Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика иммунодефицитных состояний у умерших детей первого года жизни в Санкт-Петербурге

ТРЕГУБОВА Елена Сергеевна

На правах рукописи

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУИОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У УМЕРШИХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 19%

Работа выполнена в Санкм -Петербургской Государственной Медицинской Академии

Научный руководитель: член-корреспондент АЕН РФ, доктор

медицинских наук профессор ЗУЕВА Л.П. Научный консультант: член-корреспондент АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор

ЦИЮЕРЛИНГ А.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессорМОСКО В Ф:С., доктор медицинских наук, профессор. ХОХЛОВ Д.Т.

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия ижС.М.Кирова

Защита состоится_ ¡996 года в_ часов на

заседании специализированного Диссертационного Совета (К.084.21.01) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова (196067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова

Автореферат разослан _1996 года.

Ученый секретарь специализированного Совета

профессор АХ.БОЙЦОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В крупных промышленных городах и в том числе в Санкт-Петербурге в настоящее время особую актуальность приобретает проблема врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний (НДС). Эти состояния наиболее значимы для детей первого года жизни. Они определяют высокий уровень легальности среди детей с тяжелыми первичными ИДС.На фоне иммунодефицитных состояний усугубляется течение практически любого заболевший, существенно нарушается состояние здоровья детей: снижаются адаптационные возможности организма к воздействию различных стрессорных и повреждающих факторов (в том числе теологического характера), увеличивается частота и длительность инфекционных заболеваний, невозможно проведение этим детям полноценной иммунопрофилактики (Вельтищев Ю.Е., 1986,1994, Шабалов Н.II, 1993).

Функционирование иммунной системы является одним из определяющих факторов состояния здоровья людей и во многом определяет будущее здоровье нации. Иммунная система обладает особой чувствительностью к воздействию средовых факторов и может выступать как показатель воздействия на организм различных факторов, то есть быть их своеобразным индикатором (Шандала М.Г.. Звиняцковский Я.И. 1988, Сачореико Г.И. и др., 1992). В экологически неблагополучных районах значительно снижен общий иммунологический потенциал населения, особенно детского ((Вельтищев Ю.Е., 1994). Следовательно, иммунная система отражает и наличие в регионе экологически неблагополучной ситуации.

Индикаторной группой, достаточно точно отражающей наследственные отклонения в иммунном статусе, а также быстрее всего реагирующей на возможные внешние воздействия, являются дети первого года жизни. Детская смертность, в том числе младенческая, структура этой смертности наиболее точно и быстрее всего отражает состояние здоровья населения (и в том числе иммунный статус) и действие на это здоровье различных неблагоприятных факторов и внешней среды (Буцггуева К.А.и др., 1979, Сидоренко Г.И. и др., 1992 ). Высокий уровень младенческой смертности служит индикатором социа-шного нездоровья и неблагополучия общества (Беляков В.Д. 1994). По мере своего развития общество стремится' компенсировать отрицательное воздействие окружающей среды на человека, и именно изменение уровня младенческой смертности отражает успехи общества в достижении этой цели. Заботясь о здоровье общества и будущих

поколений, государство обязано прилагать усилия по устранению факторов, влияющих на здоровье новорожденных и детей первого года жизни.

Одной го причин высокой заболеваемости и смертности детей, особенно до одного года, считается нарушение функционирования иммунной системы, в частности развитие ИДС. НДС, развивающиеся и проявляющиеся у детей этого возраста, как правило, были предметом исследований клиницистов, иммунологов, патоморфологов, однако эти исследования не носили популяционного характера.До настоящего времени не установлен уровень распространенности этой патологии, не известны общие закономерности ее развития.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования была эпидемиологическая оценка распространенности ИДС в популяции детей первого года жизни и создание комплекса методических приемов, позволяющих осуществить диагностику ИДС на популяционном уровне. Нами были решены следующие задачи:

- установлен истинный уровень ИДС у детей раннего возраста, умерших от различной патологии, его изменения в многолетней и внутригодовой динамике, а также структуру популяции по видам патологии, выявленным морфологическим изменениям в тимусе, полу, возрасту,

- выявлены и оценены факторы риска возникновения и проявления ИДС у детей раннего возраста, позволившие сформировать группы риска по этой патологии,

- сформирован-и апробирован комплекс приемов, позволяющий эффективно проводить диагностику ИДС.

Научная новизна

!. Впервые дана эпидемиологическая характеристика ИДС и популяции детей первого года жизни г.Санкт-Петербурга.

2. Впервые проведено сравнение эффективности различных приемов для выявления ИДС и дана оценка возможности их применения в целях популяционной диагностики.

3. Впервые доказана высокая значимость для диагностики ИДС патолого анатомического метода.

4. Впервые доказана высокая степень корреляции между фактом колонизации кожи новорожденного ребенка условно-патогенными микроорганизмами и наличием ИДС.

5. Впервые обоснованы критерии выявления групп риска проявления НДС среди летен раине! о возраста.

Теорстчсскаи и пракчпческая значимость цяйоты

Определен истинный уровень распространенности ИДС в популяции лоси первого года жизни г.Санкт-Пегербурга.

Разработаны критерии формирования |рунп риска проявления ИДС среди детей раннего возраста.

Установлена возможность использования патологоанатомического метода для выявления ИДС в различных популяциях и

последующего районирования территорий с выделением территорий с различной распространенностью ИДС.

Сформирован информативный методический комплекс, позволяющий проводить диагностику ИДС на популяпионном уровне.

По результатам работы разработано и утверждено 6 марта 1996 года Комитетом по здравоохранению мэрии г. Санкт-Петербурга информационное письмо " О распространенности иммунодефицитных состояний среди детей первого года жизни в г. Санкт-Петербурге и возможностях популяционной диагностики этой патологии". Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии медицинских вузов страны, при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов и слушателей ФУВа и ФППК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Распространенность ИДС, установле1шая в результате проведения ретроспективного эпидемиологического анализа карт вскрытий умерших детей первого года жизни, составила 293,3+18,3 на 1000 вскрытий, причем частота выявления врожденных ИДС более, чем в 3 раза превышала частоту выявления приобретенных ИДС.'

, И. Разработан комплекс приемов для диагностики ИДС у детей раннего возраста, который включает:

- определение принадлежности ребенка к группам риска развития и проявления ИДС,

- бактериологическое обследование ребенка с целью установления факта инфицирования (колонизации ) кожных покровов " грамотрицательнок микрофлороГ с учетом массивности выделения возбудителей,

- микроядерный анализ для оценки цитогенетической нестабильности генома,

- в случае смерти - пагологоа'натомическое изучение морфологии органов иммуногенеза.

Апробации работы

I. Материалы днсссрташш доложены на XXII научно-практической конференции врачей сшвнидслужбы Санкт-Петербурга "Реализация концепции развития санэиидслужбы РФ в Санкт-Петербурге" 25 ноября 1994 года, отчетных научных конференциях молодых ученых СПбГСГМИ (СПбГМА) в 1993, 1994 и 1995 годах, 1 съезде патологоанатомов РФ в ноябре 1995 года.

2. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии 27 декабря 1995 года.

Объём и структура диссертации

Основной текст работы изложен на_страницах машинописи.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 141 работу, из которых 112 отечественных и 29 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

,Материалы и методы исследования

Диссертация выполнялась в рамках НИР 035-15 и является начальным эганом проводимых па кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии исследований в области экологической эпидемиологии. Работа, посвященная проблеме эпидемиологической характеристики ИДС у умерших детей первого года жизни, выполнялась на базах детской городской больницы N 1, родильных домов NN 1 и 18 и на кафедре эпидемиологии СПбГМА. Методически исследования базировались на проведении эпидемиологической диагностики: ретроспективного эпидемиологического анализа ИДС у умерших детей и проспективного наблюдения в детском стационаре и родильных домах.

Материалом для проведения ретроспективного анализа послужили карты вскрытий умерших от различной патологии детей в возрасте до одного года за период с 1987 по 1994 год включительно. Карты были предоставлены нам главным детским патологоанатомом г.Санкт-Петербурга профессором А.В.Цинзерлингом. В 1993 году в карту вскрытия профессором А. В. Цинзсрлингом совместно с нами были внесены дополнения в виде разделов, включающих данные о состоянии органов и тканей лимфоидной системы, плаценты и о матери умершего ребенка (место жительства, патология беременности и родов). Всего нами было изучено 3491 карта вскрытия. Ретроспективный анализ проводился по традиционной схеме, включал изучение и анализ интенсивности (частоты выявления морфологических признаков ИДС), многолетней и внутригодовой динамики для новорожденных детей и детей младенческого возраста (по среднемноголетним данным с учетом даты рождения ребенка), структуры популяции по полу, возрасту, характеру выявленных морфологических изменений в тимусе, видам патологии, имевшейся у умершего ребенка, и этиологии инфекционного процесса.

Проспективное наблюдение проводилось с сентября 1994 года по ноябрь 1995 года. Для оценки иммунного статуса проводились традиционные иммунологические исследования - тесты 1 уровня : определялись уровни М, в, А, Т-лимфоцитов тотальных и активных, В-лимфоцитов. Всего доследовано 73 человека, из иих 4 посмертно. Экспресс-диагностика иммунодефицита- осуществлялась также с помощью прибора "Хелпер" и основывалась на метод** сравнительной термометрии в рефлекторно связанных с органами иммуногенеза кожных микрозонах и учаегках индифферентных зон.

Всего с помощью анализатора "Хелнер" обследовано 185 пар мать-новорожденный, 40 женщин, находившихся в дородовом отделении по поводу угрозы прерывании беременности tía разных сроках, 87 детей, находившихся на лечении в ДГБ N 1, и 26 их магерей.

Бактериологические исследования проводились с целью установления факта колонизации (инфицирования) кожных покровов детей условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) и определения биологических характеристик возбудителей и включали изучение патологического материала от больных в отделении реанимации: мокроты, промывных вод бронхов, а также желудочного и кишечного содержимого и смывов с кожных покровов (паховая, шейная и подмышечная складки), а также определение вирулентности выделенных от больных возбудителей и степень их устойчивости к дезинфектантам. Изучение вирулентности производилось в опытах на белых мышах путем впутрибрюшинного заражения взвесью исследуемой культуры. Степень устойчивости к дезинфектантам определялась по срокам выживания штаммов (в мину!ах) в расгворах аналита и сайдскса (используемых в отделении реанимации дезинфектантов). Всего бактериологически обследовано 56 детей, каждый га них 2-4-кратно.

Контаминированность объектов внешней среды отделения реанимации исследовалась путем бактериологического анализа смывов с юовезов, пеленок, внутреннего контура дыхательной аппаратуры , с рук, из носа и глотки медицинского персонала - 448 анализов.

Для выявления предрасположенности к нестабильности генома проводился микроядерный тест (модификация метода, предложенная Папснгеймом). Подсчет микроядер Осуществлялся в эритроцитах периферической крови. От кавдого обследуемого анализировали не менее 2000 эритроцитов, Всего проведено 93 исследования.

Для сбора информации по выявлению факторов риска возникновения , развития и проявления НДС была составлена карта, включающая сведения • о состоянии здоровья матери, характере протекания беременности и родов, социальных условиях жизни родителей, семейный анамнез. Всего обработано 373 карты.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ "STATGRAPH" и "QUATTRO_PRO".

I'etv.ii.Kii i.i исследований

Ннервые для оценки распространенности НДС использовался метод эпидемиологической днапюстики - ретроспективный эпидемиологический анализ карг вскрытий умерших детей. Факт наличия НДС' устанавливался но данным, полученным при паюлогоаиагомическом исследовании и нашедшим отражение п развернутом паталогоапаюмическом диагнозе. Проведенное нами исследование предполагало оценку значимости видов патологии не по конечной причине смерти (по выставленному окончательному клиническому и нагологоанатомическому диагнозам), а но наличию морфологических признаков патологии и, в том числе, НДС.

ИДС рассматривается как состояние врожденной или приобретенной аномгиии иммунной системы, клинические проявления которой весьма полиморфны. Иммунодефицитная патология имеет в своей основе мультифакториальную природу и может развиваться вследствие нарушения генетического кода или являться результатом мутагенного действия повреждающих факторов (в том числе экологических) на гаметы родителей или развивающийся плод (рис.1).

Рисунок 1

НДС

^врожденные

генетически внутриутробно

детерминированные приобретенные

врожденные

приобретенные

1. наследственные {.результат

2.результат мута- действия неблагопри-ций "de novo" ятных факторов в период

результат влияния внешних факторов на фоне наследственной предрасположенности

беременности 2.связанные с наличием патологии у матери и особенностями внутриутробного развития

первичные

в! оричкые

Важнейшее значение » оценке иммунного статуса ребенка принадлежит выявлении) структурных изменений вилочковой железы. Патологические изменения шмуса мосут быть проявлением врожденных (в том числе первичных) НДС (ВИДС) и приобретенных (вторичных) НДС (ЛИДС) (Human Thymus, 1986, Цинзерлинг А.»., 1993).

В диагностических целях дифферепциропки ВИДС на основании изучения литературных данных (Ивановская Т.Г..,1985, Катасонова Л.В..1991,3айра тьинц О.В.,1992, Цшперлиш А.В., 1993) и анализа собственных наблюдении нами были выбраны как критерии морфологические (вменения в тимусе К ним относятся.

1) днеплашя и агенезия. отмечающиеся при тяжелых комбинированных и клеточных формах НДС;

2) несвоевременный жировой метаморфоз, коррелируемый с гуморальными и фагоцитарными формами НДС;

3) гипоплазия (незрелость), отмечающаяся при иеклассифнцирусмы.ч ИДС и некоторых классифицируемых НДС;

4) врожденная тимомегалия как маркер ИДС с преимущественным дефектом клеточного звена;

5) инертный тимус.

Приобретенные ИДС, являющиеся, как правило, последствиями перенесенной или переиосимон'ннфекшш, характеризуются развитием акциденталыюй трансформации в геиотиническн полноценном тимусе, что отражает фазовые состояния адаптации организма вплоть до необратимой атрофии органа при непрекращающемся воздействии повреждающего фактора. По рекомендациям профессора А.В.Цинзерлинга мы относили к морфологическим проявлениям ПИДС IV н V фазы акцидентальной трансформации тимуса (АТТ) и атрофию тимуса (по классификации Ивановской Т.Е. и Сорокина А.Ф.,1978).

В результате проведенного ретроспективного анализа распространенности врожденных и приобретенных ИДС у умерших детей первого года жизни за восемь лет установлен уровень этой патологии - 293,63 ± 18,2 на 1000 вскрытий.

Частота выявления ВИДС во все анализируемые годы более, чем в три раза превышала частоту выявления ПИДС, что может быть объяснено как истинно более редкой встречаемостью этой патологии у детей раннего возраста (ПИДС еще не успевают сформироваться), так и меньшей частотой летальных неходов на фоне ПИДС (как более легкой паюлогии по сравнению с ВИДС). Наличие ВИДС свидетельствует о глубоких нарушениях адаптационных механизмов, что может быть отчасти обусловлено наследственной предрасположенностью.

Отмечался принципиально различный характер многолетней динамики часнпы выявлении 11ИДС сред» новорожденных и детей младенческою возраст, у лет с/1 с H НДС выявление иммунной патлогни по юлам было неравномерным в обеих нофастных группах, чередование ле1 с более высокими и низкими уровнями не имело выраженной закономерное ! и, годы подъемок и спадов у детей в разных возрастных Iруинах пс совпадали.

I !еобходимо отметить, что многолетняя динамика частоты выявления врожденных и приобретенных НДС в последние пять лет синхронна, что свидетельствует о превалирующей доле внутриутробно приобретенной иммунной патологии в сумме ВИДС, Это, вероятно, связано с действием "экологических факторов как ведущих этиологических агентов, оказывающих повреждающее воздействие в период внутриутробного развития плода и пеонаталыюго периода развития ребенка.

ВИДС является »резвычанно значимым патологическим состоянием, способствующим наступлению легальною исхода: коэффициент корреляции между уровнем общей летальности детей первого года жизни и уровнем летальности детей с ВИДС равен 0,87. Наличие ВИДС более значимо для новорожденных детей (0 - 28 суток).

Изучение распределения по месяцам частоты рождения детей с ВИДС позволяет установить, что наибольшее число детей, имевших ВИДС, были зачаты в период с копна января до начала марта, который может быть расценен как период риска. Для ПИДС время риска зачатия детей не установлено.

Ведущей патологией, определявшейся у детей с ИДС, являлась внутриутробная инфекция (ВУИ), которая могла быть как причиной ВИДС (при инфицировании на ранних сроках гестации), так и служила фактором вторичного подавления иммунной системы (при инфицировании плода на более поздних сроках гестации). .

Наиболее тсто ВИДС сочетались с множественными врожденными пороками развития (МВГ1Р) и хромосомными болезнями, которые могут быть расценены как маркеры этой иммунной патологии. Обязательным спутником ИДС являются инфекционные осложнения (1000 случаев инфекций на 1000 вскрытых детей с ВИДС и 1014 случаев инфекций на 1000 вскрытых детей с ВИДС), тогда как в целом у умерших детей частота инфекционных осложнений составляет 645,6 на 1000.

Особенностью инфекционной ..этологии у детей с ВИДС является большая частота генерализованных форм по cpannei .ю с детьми без ИДС и имевшими ВИДС. Генерализованная i нфекция у детей с ПИДС является как следствием наличия ИДС, так и пусковым фактором развития иммунодефицита.

Преобладание грамогрицагелыюи флоры и грибов рода Candida у новорожденных детей на фоне H ИДС свидетельствует о провоцирующей роли ВИДС в возникновении инфекционных состояний и значимости для этих детей даже локализованных форм инфекций, У детей младенческого возраста с ВИДС велика роль инфекционных заболевании вирусной этиологии, что является отражением неполноценности клеточного звена иммунного ответа.

У11М являлись ведущим агентом в этиологической структуре инфекционных состояний у всех детей с ИДС (как с врожденными, так к приобретенными) особенно а периоде новорожденное™. Эго связано с биологическими особенностями вогбуднтслсй, проявляющих свои потенциальные паразитические свойства в организме с выраженной иммуносуирессией.

Для проявления ВИДС иол ребенка значения не имел, но инфекционные заболевания все же чаще поражали мальчиков. Среди умерших детей с Г1ИДС доля мальчиков была больше (53%), в cTpyjcrype морфологических изменений тимуса у них преобладала AIT IV степени (84,2%), генерализованная инфекция у них развивалась реже, чем у девочек (58% и 75% соответственно), то есть они умирали от более легкой патологии. Это отражает меньшие адаптационные возможности мужского организма.

В структуре морфологических изменений в тимусе у новорожденных детей с ЛИДС ' преобладала АТГ IV степени, по-видимому, атрофия тимуса не успевала развиться под действием факторов экзогенной природы.

Таким образом чрезвычайно высокий уровень распространенности ИДС в популяции и установленные эпидемиологические особенности их распространения вынуждают вплотную подойти к вопросам диагностики и профилактики этой патологии.

С целью поиска методических приемов для диагностики ИДС у детей раннего возраста нами проводилось проспекгнвное наблюдение с сентября 1994 года по декабрь 1995 года

Было проанализировано 302 истории болезни детей, находившихся на лечении в отделениях реанимации новорожденных (больнтщ NN 1 и 17) и умерших от различной патолопш в 1993-94 годах. Под проспективным наблюдением находилось 240 детей, га них умерло 84 человека. Полным комплексом диагностических приемов было обследовано 59 человек, использованный комплекс методов позволил с высокой степенью вероятности осуществить прижизненную диагностику ИДС.

Система проспективного эпидемиологического наблюдения позволила сопоставить и оценить информативную значимость отдельных методических приемов, используемых для диагностики

иле.

Так, было установлено, что

1) использование традиционных иммунологических исследований в целях диагностики ИДС у детей раннего возраста нецелесообразно в силу высокой стоимости и недостаточной дифференцирующей способности,

2) достоверным и информативным, а также вполне доступным для клинической практики является бактериологическое обследование пациентов с установлением колонизации (инфицированное™) кожных покровов УПМ,

сопровождающейся массивным ростом возбудителя, 3) как один из методой диагностики иммунной патологии на популмционном уровне может быть использован микроядерный анализ, дающий возможность выявления цитогенетмчсской нестабильности генома, которая может быть проявлением генетически детерминированных ИДС. Проведение данного исследования может быть легко организовано в условиях любого стационара, так как оно не требует существенных материальных затрат и отличается достаточной простотой при высокой информативности.

Из 59 обследованных детей у 15 был установлен факт колонизации (инфицирования) кожных покровов УПМ. При этом наблюдался значнтелный массивный рост микроорганизмов, выделенные возбудители обладали особыми биологическими характеристиками: абсолютное большинство штаммов характеризовалось повышенной устойчивостью к дезинфектантам (используемым в отделении), многие штаммы имели показатель LD 50 равный I07 ' 10 8. У десяти детей, которые умерли, диагноз ИДС был подтвержден на аутопсии.

Однако нецелесообразно подвергать бактериологическому обследовашпо и мнкроядерному анализу, всю популяцию новорожденных. Разумно определить маркеры ИДС для первоочередного отбора тех детей, которых необходимо подвергать дальнейшему обследованию, - для формирования групп риска

Для этих целей нами была предпринята работа по выявлению факторов риска возникновения проявления ИДС.

Задача установления факторов риска возникновения ИДС у детей первого года жизни является чрезвычайно сложной, так как

иммунодефицитная патология имеет в своей основе мультифакториальную природу (рнс.2)

Рисунок 2.

ВОЗМОЖНЫЕ УРОВНИ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К ФОРМИРОВАНИЮ ИММУННОЙ ПАТОЛОГИИ.

Родители Плод Ребенок

о=©-•<

О- о О" ©-—* видс

О+О-о

0+0=0-1-¿—пидс

(2) - организм, без иммунной пагологни © • - организм с иммунной патологией | - повреждающее воздействие

Наиболее опасными с точки зрения развития иммунной патологии является повреждающее воздействие в критические периоды развития иммунной системы плода в эмбриогенезе: при оплодотворении, в эмбриональном периоде с 4 по 10 неделю и в фетальном периоде на 1112 неделях (рис.3).'

Анализ факторов риска, способных влиять на формирование органов иммуногенеза в период внутриутробного развития требует использования генетических методов (изучение родословных, установление' типа наследования, цшогенетический анализ, молекулярные исследования ДНК), знание условий течения беремености на ранних сроках ( до 12 недель). Однако эта информация труднодостуння для получения. Получение точных документальных

сведений о течении беременности возможно лишь при наличии "сквозной карты", в которой накапливались бы необходимые сведения с момента постановки женщины на учет в женской консультации до рождения ребенка.

Рисунок 3.

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ТИМУСА В ОНТОГЕНЕЗЕ.

беременность

постнзтальный период

С

эмбриональный период

3 5

фатальный период

-€Н-

9 И

неонатальный период

недели

критические периоды развития тимуса

□ -

критические периоды онтогенеза

Нами была разработана и апробирована в условиях родильных домов и детской больницы карта факторов риска возникновения и проявления НДС, позволившая установить факторы, способствующие проявлению ВИДС, приводящие к развитию ПИДС, и особенности, характеризующие развитие и состояние детей с иммунодефицитной патологией (как маркеры).

Как фактор риска возникновения ВИДС может быть расценен неблагополучный семейный анамнез (смерти новорожденных и грудных детей, выкидыши, наличие малых аномалий развития у родителей и близких родственников). Частота выявлетш неблагополучного семейного анамнеза, свидетельствующего о возможности наличия генетических детерминированных форм ИДС, у детей с ВИДС составила 23.5 + 7.4 на 100 человек и достоверно превышает таковую в группе детей без ИДС (р<0.05).

В группе детей с ВИДС с частотой 31.4 +8.2 на 100 детей отмечено наличие вредных привычек и профессиональных вредностей у родителей, то есть неблагополучный сотщально-эпидемнологический

анамнез, который так же может расцениваться как фактор риска формирования ВИДС.

Установлено, чго для проявления ВИДС у детей в раннем возрасте имеет бол ное значение патология второй половины беременности у матерей (угроза прерывания беременности, острые инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний), а гак же наличие у матери хронической патологии (хронических воспалительных заболеваний, эндокринной патологии). Частота хронической патологии у женщин, родивших детей с ВИДС составило 24.5 + 7.4 на 100, а у родивших детей без ИДС - 11.4 + 4.6 на 100 (р=0.02).

На возникновение, развитие н проявление ИДС у новорожденных влияет характер патологии плаценты: в группе детей с ВИДС явления хронической плацентарной недостаточности встречались в 2 раза чаще, а острой - в 4 раза чаще, чем в группе детей без ИДС.

Как маркер ВИДС может рассматриваться характер патологии, имеющейся у ребенка. Инфекционные осложнения были практически у всех детей - 990.6 ±56.2 на 1000, и этот показатель достоверно отличается от аналогичного в группе детей без ИДС (р<0.05), хотя частота инфекционных осложнений у детей без ИДС так же весьма велика (668.6 ± 83.5 на 1 ООО).

Хромосомные болезни являлись достаточно редким явлением в изучаемой популяции по сравнению с другими видами патологии, но практически все случаи болезни Дауна и других хромосомных аномалий сочетались с ВИДС.

Существенным маркером ВИДС являлись антропометрические данные ребенка при рождении. По показателям массы тела и длины абсолютное большинство детей с ВИДС относились к незрелым. Средняя масса детей с ВИДС по сравнению с детьми без ИДС меньше на 500 граммов. Низкая масса имела наибольшее значение как маркер ВИДС у детей с ВУИ, тогда как дети с врожденными потоками развития имели наибольшую массу среди детей с ВИДС.

Выявленные факторы возникновения ИДС могут быть сгруппированы следующим образом:

Причины, вызывающие развитие, и условия, способствующие проявлению ВИДС: наследственные факторы; неблагоприятные микроэкологические условия: хронические интоксикации родителей - курение, употребление алкоголя, профессиональные вредности; хронические заболевания матери; родоразрешение путем кесарева сечения; плацентарная недостаточность и дистрофия плаценты.

Г1ИДС могут быть следствием: незрелости ребенка при рождении; гонкой жизнеспособность ребенка; угрозы

14

прерывания беременности (как в I, так и во I! половине); оперативных вмешательств, проводимых но поводу врожденного порока развшия; родовой травмы и асфиксии; наследственной уязвимости иммунной системы.

Выявление при сборе анамнеза у матери сведений о неблагополучном семейном и социально-эпидемиологическом анамнезе, патологическом течении беременности и наличии хронической патологии , установление низкой жизнеспособности и незрелости ребенка при рождении, а также проведение ребенку оперативных вмешательств является поводом для отнесения ребенка в группу риска развшия ИДС.

В условиях клинической практики наиболее реально оценить риск проявления имчунодефшштнон патологии. Для этих целей мы считаем возможным использовать также совокупность клинических признаком, сопутствующих ИДС, расцениваемых как маркеры данной пдтологпи. К ним относятся:

- множественные врожденные пороки развития,

- хромосомные болезни (прежде всего - болезнь Дауна,,

- инфекционные осложнения, вызванные грамотрицательными УПМ, особенно в случае их генерализации.

I !аличие у ребенка какого-либо из перечисленных маркеров ИДС позволяет отнести его в группу риска проявления ИДС и в дальнейшем подвергнуть бактериологическому обследованию и микроядерному анализу.

Абсолютно достоверным диагностическим приемом выявления ИДС, который может быть использован и при проведении популяционного анализа, является посмертная оценка гистоморфологических изменений органов иммуногенеза, особенно центрального органа - тимуса.

Внедрение в практику здравоохранения предлагаемого комплекса методических приемов позволит уже в ближайшем будущем проводтггь своевременную и эффективную профилактику в группах риска.

Результаты проделанной работы (критерии формирования групп риска по ИДС и комплекс методов диагностики ИДС на популяшгонном уровне у детей раннего возраста) могут явиться основанием для создания системы мониторинга, позволяющей своевременно выявлять ИДС и оценивать территориальную распространенность этой патологии. Это будет способствовать созданию системы профилактики ИДС в группах риска, предотвращению тяжелого течения различной

патологии на фоне ИДС и снижению летальности детей с ИДС и общей младенческой смертности.

ВЫВОДЫ

1 .Частота выявления врожденных ИДС в популяции умерших детей первого года жизни составила 228,3+14,2 на 1000 вскрытий, частота выявления приобретенных ИДС - 65,0+8,4 на 1000 вскрытий.

2.ВИДС являются чрезвычайно значимыми патологическими состояниями, способствующими наступлению летального исхода.Коэффициент корреляции между уровнем смертности детей первого года жизни и уровнем летальности детей с ВИДС равен 0,87.

3.Выявлено, что маркерами ВИДС являются множественные врожденные пороки развития у ребенка, хромосомные болезни и инфекционные заболевания (осложнения), вызванные условно-патогенными грамогрицательными микроорганизмами, особенно в

■ случае их генерализации

4. Особенностью инфекционной патологии у детей с 11ИДС является ее большая генерализация, чем у детей с ВИДС и без ИДС. Генерализованная инфекция может быть как следствием наличия, так и пусковым фактором развития ПИДС.

5.Факторами риска развития и проявления ВИДС являются наследственные факторы; неблагоприятные микроэкологические условия: хронические интоксикации родителей - курение,

употребление алкоголя, профессиональные вредности; наличие хронических заболеваний у матери; патологическое течение И половины беременности; развитие плацентарной недостаточности, дистрофии плаценты.

6.Факторами риска разиития ПИДС являются- незрелость ребенка при рождении; низкая жизнеспособность ребенка; наличие угрозы прерывания беременности как В I так и во II половине беременности; оперативные вмешательства, проводимые в целях коррекции врожденных пороков развития; родовая травма и асфиксия; наследственная уязвимость иммунной системы. 7. Диагностика ИДС в популяции детей раннего возраста должна проводиться в группах риска развития и проявления ИДС с использованием методов бактериологического обследования и микроядерного анализа.

Список пабот. опубликованных но теме диссертации

1. Трегубова Е.С., Колосовская E.H. Эпидемиологическая характеристика иммунодефицитных состояний у детей первого года жизни по данным аутопсий. //Материалы научно-практической конференции Городского ЦГСЭП. Спб. 1994.-е. 14.

2. Зуева Л.П., Трегубова Е.С., Колосовская E.H. Методические подходы к изучению факторов риска возникновения иммунодефицитных состояний. //Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия насслсния.-СПб.,СПбГМА, 1994. - с.36.

3. Трегубова Е.С., Колосовская E.H. Возможности использования данных аутопсий в целях эпидемиологической диагностики иммунодефицитных состояний у детей.//Сб.тезисов докладов научно-практич. конф. "Актуальные вопросы профилактики и клинической медицш!ч".-СПб, 1994. -С.34.

4. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., Трегубова Е.С., Колосовская E.H. Актуальные вопросы иммунодефицитных состояний детей первого года жизни и современные методы их изучения.// "Клшшческая медицина. Вопросы диагностики, клиники и лечения". Т.2. - Алматы. - 1995. -с.391-396.

5. Трегубова Е.С., Колосовская E.H. Подходы к изучению факторов риска возникновения иммунодефицитных состояний у детей первого года жизни.//Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека". - Спб - 1995.