Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Микробный биоценоз кишечника у больных ВИЧ-инфекцией и способ его коррекции

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА Ндйля Равкаювна

МИКРОБНЫЙ БИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА У БО ПЪНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПОСОБ ЕГО КОРРЕКЦИИ

14 00 10 - Инбекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2008

Москва-2008

003446986

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальное развитию Российской Федерации»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Скачков Михаил Васильевич

Нал чнын консл тьтант

доктор медицинских наук, профессор Никптенко Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук

Ермак Татьяна Ннкнфоровна

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ

JI\ чшев Владислав Иванович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию л

Защит диссертации состоится «10» октября 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета (Д 208 114 01) при Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт чпи дамиочогии Федеральной стужбы но надзору в сфере защигы прав потребитечей и очатгетчия человека» по адресу 111123, г Москва, ул Новогиреевская За

С диссертацией молено ознакомиться в бибчиотеке Федерального госу дарственною учреждения науки «Центральный научно-иссчедоватечьский инстигм -щидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты нрав гютребитечей и бчагополучия чечовеха» (111123, г Москва у т Новогиреевская, За)

Ав гореферат разослан «08» сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских нал к,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность гкмы

В настоящее время важнейшей медико-социальной проблемой в Российской Федерации остается ВИЧ- инфекция (Покровский В И , Онищсшсо Г Г, 2002)

Как известно, имеет место тесная взаимосвязь иммунной системы и микрофлоры кишечника (Псрстц Л Г , 1955) По данным Российской Академии медицинских наук, почти 90% населения России в юи или иной степени страдают дисбактертюзоч Дисбактериоз кишечника считается вторичным проявлением или осложнением какого-либо заболевания (Шептулин А А, 1999, Mitsuoka Т, 1988) В свою очередь, выраженные дисбиотичские изменения ухудшают течение основного заболевания и результаты лечения и могут стать патоюнегичеешм фактором функциональных и морфологических нарушений в организме человека (Билибин А Ф, 1970) При развитии дисбактсриоз.1 происходит снижение колонизационной резистентности, ушетение иммунной системы организма, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям Пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника, даже при оюугствии клинических проявлений, рассматривают как группу риска возникновения функциональных рассфойсгв желудочно-кишечного трама (Корвякова F Р, 2000, Бондарепко В М с соант , 2003, ЛобзинЮ В ссоавт 2003)

Микрофлора выполняет в организме защитную функцию, стимулируя его имму но roíическую реактивноегь Нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника оказывает негативное влияние на защшцешюс1Ь организма от инфекций и состояние место го иммунитета Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции в наибольшей степени связан с нарушением функции иммуноцигои Известно, что основное действие ВИЧ направлено на одну из субпопуляций Т-лимфоцитов, а именно CD4+ Г-лимфоцигы Характерным для ВИЧ-инфекции является возрастающее истощение с\бпонуляции CD4+, которое нужно рассма трипат ь как выражение нарастающей деструкции иммунной системы и се морфоло! ических CTpyKiyp (PantalcoG ct al, 1993)

По данным М Ledemian (2007) и Т Brenchley (2007) одной из причин этого являются бактериальные продукт (нептидоглюкап и бактериальный сегмент 16зДНК), уровень которых коррелирует со стенепыо иммунной активности Т клеток и уровнем CD4+ лимфоцитов

Значительное уменьшение CD4+ клеток при ВИЧ-инфекции усиливает процесс микробной транслокации Вирус ВИЧ повреждает целостность слизистого эпшелия, тем самым создает условия для развития дисбактериоза толе го i о кишечника (Brenchley Т, 2007)

Г? Оренбург содап препарат «епоробактерин» (Никитенко ВИ, 1986), содержащий живые баюерии штамма ВасШиь зиЬиЬэ 534, который испочыммон с \ciic\om при коррекции дисбактериоза кишечника различного происхождения (Никшенко В И и др, 1986, Грачева Н М и др, 1994, Мазанкова Л М и др , 1996, Осипова И Г и др , 1996, Фазылова А А и др, 1996 Треп.яковА А 1998, Рсииов В К идр,2001) До настоящего времени епоробактерин и качение средства коррекции дисбат ериоза толстого кишечника > ВИЧ- инфицированных пациентов не начался Вообще имеется мачо данных об изменениях микробиоценоза кишечника у ВИЧ -инфицированных нацист он Ото послужило основанием для выполнения данной рабо|Ы

Цын> 1к с III-дон \ппя - оцени 1ь изменения микробиоценоза толстого кишечника \ бочьпых ВИЧ-инфекцией и обосновать применение у них пробно Iика сноробак1ерипа дчя совершенствования комплексной терапии ВИЧ-инфекции

Д]Я ЧО< ПЫчМШЯ ) I ОП Ц1' III1ЮС I МЕЧЕНЫ СЧЬДУЮЩНГ !ДДАЧ11

1 Из\чшь еоеюяние микробиоцепоза толегого кишечника \ больных ВИЧ-ипфекииеи

2 Сопоскничь оспспь дисбактериоза кишечника и параметры кюточного иммушпеы (кочичеетво СЭ4+ кчеток и имчунорегучяторный кооффипиенО \ ВИЧ-инфицированных

3 Оценшь гшияпие применения споробакгсрина

а) иа выраженное II. изменений микробиоцено ¡а голстого кишечника,

б) на динамик пока шечей клеточного иммунитета п течение года путем их сравнения \ бочьпых ВИЧ-инфекциеи, почучающих и не получающих епоробенстерин

н) на пирует ю илр\ ¡ку

Н ЧН 451 НОВИ IIIЛ РЛГСОТЫ

I (отучены новые данные об изменениях микробиоценоза толстого кишечника \ больных ВИЧ-инфекцией Впервые установлена возможность \,мепыпепия выраженноеш диебакгериоза юлеюго кишечника у ВИЧ-инфицированных п\ 1ем применения проб йот ика споробакюрина

Дока шю, чю прием пробиошка споробакгсрина V больных ВИЧ-ипфскциси приводи! к временному увеличению количества С04+ клеток и еинистчески достоверному уменьшению вирусной нагрузки

Помученные данные потолили обосновать целесообразность курсового применения еноробаюерина у бочьных ВИЧ-инфекцией с цечью коррекции

дисбактсриоза толстого кишечника, клеточного иммунитета и вируснои нагрузки

Получена приоритетная справка №2007136579 от 02 октября 2007 года «Способ лечения ВИЧ-инфицированных больных*)

Ирак гпчг скля шачнмос гь глбо гы

На основании полученных данных рекомендуется исследовать у больных ВИЧ-ипфскцией микробиоценоз толстого кишечника, изменения которого оказывают влияние на показатели клеточного иммунитета

Доказана эффективность курсового применения у больных ВИЧ-инфекциеи пробиотика епоробактерина для коррекции дисбактериоза толстого кишечника, параметров клеточного нммунигсга и вирусной нагрузки

Внедрение результатов iicc ледованпя

Полученные данные используются в работе врачей ГУЗ «Оренбургский областной цешр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения ог 24 апреля 2007 г), ГУЗ «Новотроицкии центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 26 апреля 2007 г), ГУЗ «Орскии центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 26 апреля 2007 г), в работе медицинской службы УФСИН России по Привотлсскому федеральному окру 17 в Оренбургской области (ак1 внедрения oí 12 июля 2007 г), в работе Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы (акг внедрения от 24 июня 2008 г)

Результаты иссчедовапия включены в учебную программу преподавания раздела «ВИЧ - инфекция» на кафедрах эпидемиотогии и инфекционных болезней на лечебном, педиатрическом факультетах, а также на кафедре инфекционных болезней ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (акт внедрения от 05 сентября 2007 i )

Апробация работ ы

Основные результаты проведенных исследований были представлены и обсуждены на областном совещании врачей - инфекционистов ЛПУ области «Актуальные вопросы инфекционной патологии и организации профилактики ВИЧ-инфекции» (Оренбург, 2005), па VII, X юбилейном Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт- Петербург, 2005, 2008), на VIT, VIII Всероссийской научно- практической конференции врачей Приволжско-

Уральскою военного окр\1с) (Оренбург, 2006, 2007), на научно- практической конференции дермаговенерологии (Москва, 2007), на международно!! научно-нриктической конференции дерматовенерологии (Астана, 2007), на Всероссийской научном конференции посвященной 210-й годовщине основания Воеино-меднципскои академии (Саша- Петербург 2008), на II конференции но вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центра 1ьной Л щи (Москва 2008)

Публикации

По машриалам выполненных исследований 0пyбJШK0вalI0 II научных работ, в юм числе 3 рабош в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации

оьькм ii (11'ук'1 ура диссертации

Диссертация изложена на 124 сграницах машинописного текста и состоит ич введения, об юра литературы, описания материала и методов исследования, двух шан собс1 венных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы Диссертация иллюстрирована 26 шб чипами, 7 рисунками Библиограс^ический указатель вкчючае) 222 нсгочника, и» которых 131 опубчиковлн в отечес1венной и 91 в ¡арубежиои ни юрат\гре

Диссер] анионная рабо1а выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская I осу да рс! венная медицинская академия Федерального апмкмва по здравоохранению и социальному развитию» в соответствии с планом научпо-исечедова1елъекои раСчм ы (№ шоу даре гвешюй риистрации 01 20 02 15178)

Рабой выполнена в диснансерно - поликлиническом отделении ГУЗ <<( )ренбургокий обчаснюй ценф по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными ¡аболевапиячи» (игавныи врач - кандидат медицинских наук В Г- 1 ерасимов) и бакгериолотческои лаборатории муниципальной городской клинической нифекциошюи больницы (игавный врач - кандидат медицинских памсВФ Прусс)

ОПЮШН.И' по нолсшня, выносимые ил чащшл

1 У всех ВИЧ-инфицированных пациентов с III - 1У-А стадиями процесса имее|ся дисбакюржг! толстого кишечника, выраженность которого шачшелыю уменьшатся под вчиянием курсовок коррекции нробиотиком споро баыершюч

2 У бочьпых ПИЧ-нпфекцисй применение споробактерина проявляется «ременным с 1 а 1 ист ически досговерным увеличением количества СБ4+ клеток

3 У больных ВИЧ-инфекцией целесообразно проведение курсов коррекции дисбактериоза кишечника пробиотиком сиоробактерином

Содержание pai.o гы

Материал и меюды исследования

В исследование включено 150 больных с III - IV-Д стадией ВИЧ-инфекции Диагноз был установлен на основании эпндемиотогичсского анамнеза, клинических данных и подгвержден обнаружением специфических аитшел к ВИЧ в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) и в реакции иммунного блогипга (ИБ) Все пациенты состояли на учете в Оренбургском обтастном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в 1ечение 3-7 лет с момента выявления заболевания

Все больные ВИЧ-инфекциеи обследованы на ВИЧ, параметры клепочного иммунитета, вирусную нафузку в соответствии с приказом № 170 Министерства здравоохранения Российской Федерации ог 18 04 1996 года «О мерах совершенствования профилактики ВИЧ-инфекции» и методическими рекомендациями но ВИЧ-инфекции от 2002 года

При определении стадии ВИЧ-инфекции использовали классификацию В И Покровского (2001)

В число обследованных вошло 130 больных, не принимавших антпрстровирусных препаратов, и» коюрых 80 получали пробиотик споробактерин (основные группы), а 50, не получавших этого препарата, составили контрольные группы В одну основную группу вошло СО бочьных получающих споробактерин, на которой бы то проведено сопоставление микробного биоценоза кишечника, стадии ВИЧ-инфекции, состояния клеючного иммуншета, а также в динамике подробно изучалось влияние споробактерина на показатели микробною биоценоза юле того кишечника и иммунные клетки (CD4+) В качестве контроля для этой группы испониовано 30 аналогичных больных, не получающих споробакгерина

Другую основную группу составили 20 больных, получивших споробактерин, у коюрых проводилось сопоставление влияния курса споробакгерина на те же показатели (микробиоценоз кишечника, иммунные клетки) и вирусную нагрузку Для этой группы кошроль составили 20 аналогичных больных, не получивших споробакгерина

В число этих 130 больных намеренно (с целью изучения влияния споробакгерина) бычи включены пациенты, не принимавшие антиретровирусные препараты Из 130 больных прием аширетровирусных

препаратов бы 1 показан 3 1 пациенту в связи с низким количеством (<350 мкл) СЛ)4+ к imок Однако все нацисты от ЛРВГ отказались

Кроме Ю10, специашю было отобрано 20 больных, получавших высокоактивную аширсфовирусную терапию комбивир

(лачиву дипЛидову дин) и калыру (лопинавир/ритонавир), у которых прием последней сопровождался выраженными побочными "эффектами со стороны шнцеварительного факта периодическими болями в животе (2-3 раза в сутки), жидким стулом (Ol 2 до 5 раз в сутки), запорами (длительностью 3-4 суток), метеоризмом, тошнотой Для купирования побочного действия ка Петры у 10 больных был использован споробакгерин, а 10 больных, получавших вместо споробактерина имодиум, явились группой сравнения У больных обеих групп \ читыиаласъ ыкже выраженпосп, дисбактериоза кишечника

Основные и контрольные группы больных были сопоставимы по полу, вофаслу сищиям ВИЧ-инфекции, путям заражения, социальному статусу

Так, в основных ipy ппах из 80 больных с ВИЧ-инфекцией, получивших споробакгерин было 38 (47,5%) мужчин и 42 (52,5%) женщины Возраст больных колебался oi 18 до 45 лег В возрасте 18-25 лет было 40 больных (50%), oi 26 до 35 iiei - 29 ботьпых (36,3%), от 36 до 45-11 пациентов (13,7%)

В копфольпых группах было обследовано 50 человек, из них 26 (52%) женщин и 24 (48%) мужчин, в возрасте от 18 до 25 лет было 22 больных (44%), oi 26 до 15 jiei-23 (46%) человека и в возрасте от 36 до 45 лет-5 (10%) чепоиск

У всех 97 (74,6%) больных па III субклинической стадии (основные и кошропып.ю группы) единственным клиническим проявлением заболевания являлась «персистирующая генерализованная лимфоаденопатия» (ПГЛ), характеризующаяся увеличением лтднешейных, затылочных, и подмышечных лимфатических узпов Харакюрно было двухстороннее симмегричное их \ печичинио oi 10 до 2-Зсм в диаметре, они были эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью и кожа над ними пе была изменена

У 33 (25 4%) нацистов на IV-A клинической стадии, в фазе спонтанной ремиссии ш (|юпе отсутствия ЛРВ1 в анамнезе отмечались вторичные ¡аботювапия, ыкие как опоясывающий лишай, простой рецидивирующий герпес, кандидоз слизниых оболочек полости рга

Опоясывающий лишай (Holpes Zoster) отмечался у восьми пациентов (24,2%) Вначале заболевания предшествовала продромальная боль в области пораженного дерматома где через несколько дней появлялись типичные незику печные высыпания по ходу ветвей воспаленного нерва Диагноз устанавливался на основании типичного внешнего вида высыпаний У всех пациентов был отмечен болевой синдром После разрешения высыпаний у

больных формировались рубцы Больные получачи ацикловир по 800 п^ 5 раз в сутки курсом 10 дней Клиническое улучшение наступало на 7-10 сутки

Простой рецидивирующий герпес (Негрев slmplex) был отмечен у двенадцати бочьных (36,4%) Клинически проявлялся продромальными симптомами (жжением, зудом, покатыванием в области пораженного участка), длительным течением, герпетическими высыпаниями Морфологические элементы эволюционировали в соответствии папула-пузырек-эрозия-корочка и локализовались на губах, щеках Пациенты принима ш ацикловир по 200 ггщ 5 раз в день в сутки курсом 10 дней до разрешения очагов поражения Клиническое улучшение наступало в течение 5-7 дней

Кандидоз слизистых оболочек полости рта отмечался у тринадцати пациентов (39,4%) Поражение капдидозной природы слизистой рта (молочница) проявлялось темно-красной окраской слизистых, затем появля шоь налеты белого цвета на языке, дсснач, щеках, внутренней поверхности зева Налеты легко снимались шпателем, а после удаления определялись эрозии Больные получали фтуконазол но 100 ггщ в сутки внутрь в течение 7-10 дней до разрешения очагов поражения Клиническое у^чшение наступало п течение 710 дней

В рамках клинических испытаний для коррекции дисбактерио юв пациентам основных групп назначался пробно гик спорбактсрин 2 раза в сутки по 1 мл через рот за 30 минут до приема пищи в течение 30 дней

Дополнительная группа больных из 20 человек на III (субклинической) у IV-А (вторичных заболеваний) стадиях, получавшая высокоактивную антирстровирусную терапию комбивир (ламивудип/зидовудин) и калетру (лопинавир/ритонавир), состояла из 13 женщин (65%) и 7 мужчин (35%) В возрасте от 18 до 25 лет было 9 больных (45%), от 26 до 35 лет-6 (30%) человек и в во!рас1е 01 36 до 45 лег-5 (25%) человек 10 больных, получавших пробиотик споробактерин в течение 10 дней, и 10 больных, не получивших споробактерина, были сопоставимы по выраженности у них побочных эффектов калетры (тошноты, рвоты, метеоризма, диареи и боли в животе) Со стороны легких и сердца патологии не было выявлено, печень и селезенка были не увеличены Дополнительно пациентам были проведены клинический, биохимическии анализы крови, общий анализ мочи Все показатели были в пределах нормы Наблюдение длилось до исчезновения у них побочного действия

Для определения вирусспецифических антител в сыворотке периферической крови использовали методы иммуноферментного анализа и иммунного блотинга в соответствии с прилагаемыми к тест-системам

инструкциями, также исспьдовали параметры клеточного иммунитета и вирусную naip\ зку

Дчя изучения иммунного ciaiyca проводилась проточная лазерная цитофлюрометрия на приборе FACSCahbur производства Becton Dickinson Испочьзовачись грехцнешые флуоресцентные pcaieiiTbi, содержащие CD3+/CD4+/C/t45+ и CD3+/CD8+/CD45+ антитела, и специализированные пробирки ^luCOUNI, позволяющие идентифицировать и определить процентное и абсолютное содержание зречых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хслперов (CD3+, CD4+) и Г-лимфоцитов (CD3+,CD8+) в цельной крови человека При использовании пробирок TruCOUNT и специализированною программного обеспечения MultiSET возможно определить абсолютное число >|и,\ популяций в одной пробирке В норме количество CD4+ клеток ог 570 до 1100 » мкл сыворотки кропи, CD8+ клеток от 450 до 850 в мкл сыворотки крови, и\ иммуинорегуляюрный индекс (CD4+/CD-8+) от 1,0 до 1,7

С испопьзоваиием 1ест-систем на оборудовании производства «Хофман Ля-Рош» опредепячи кочичеаво ВИЧ в крови человека (вирусная нагрузка) При рабою с Amplicoi 11IV-1 MONITOR Test использовалась технология полимера июи цепной реакции (11ЦР) для выявления очень малого количества leneimecKoio Mciiepnaia (PIIK), содержащегося в вирусах иммунодефицита четовека Меюды исследования проводили в иммунологической шцешировашюи лабораюрии Оренбургского областного центра по профилактики и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по иандаршым методикам

Бак1ериоло1ическое исследование ВИЧ-инфицированных включало клчсс!венное и количсс1 венное определение состава микрофлоры толстого кишечника Микрофлору кишечника у ВИЧ-инфицированных больных исследовали в лицензированной бактериологической лаборатории Оренбургской муниципальной городской клиническои инфекционной бочышцы

Ьиоцено! кишечника ВИЧ-инфицироваипых пациентов исследовали в cootbctci вии с приказом МЗ РФ № 231 от 09 Об 2003г «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных Дисбактериоз кишечника» Количественным методом определяли бифидобактерии, бактероиды, кишечные папочки, стрептококки, знтерококки, стафилококки, дрожжеподобные 1рибы рода Candida Идентификацию бактерий до уровтш рода и вида проводили с использованием общепринятых методик и схем Бактериологическое исследование проводилось дважды (до и после коррекции), а исследование параметров клеточного иммунитета проводилось до печения, через 1 месяц, через 3 месяца, через б месяцев и через 10 месяцев носче коррекции спорообрлзу ющим пробно гиком епоробактерином

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились на ПЭВМ IBM PC- Pentium-З с помощью программного комплекса Windows, Word и Excel, STADIA и STATISTICA 6 0с использованием метода вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стыодента, а при количестве наблюдений менее 20 применялся непараметрический метод Вилкоксоиа для независимых совокупностей В ряде случаев для оценки статистической значимости различий использован критерий знаков (AM Мерков, JIE Поляков, 1974) Для характеристики вариационного ряда использовались средняя величина (М), ошибка средней величины (т), достоверность (р) и чисто исследований (п)

Результаты собственных нссшдовашш

В первом разделе работы проведено сопоставление микробного биоциютл ки шечника и состояния клеточного иммунитета у 60 больных ВИЧ-инфекцией (45 больных на III стадии и 15 больных на 1V-A стадии) Анализ полученных данных показал нарушение микробиоценоза кишечника у всех обследованных У 93,3% больных отмечалось значительное снижение количества бифидобактерий (Ю2-Ю6КОЕ/г), а у 91,7% проявляюсь снижение лактобактерий (Ю2-Ю6КОЕ/г) Дефицит облигатной микрофлоры компенсировался увеличением чиста условно-патогенных микроорганизмов

На фоне количественного дисбаланса микрофлоры кишечника отмечались значительные изменения ее качественного состава, которые прежде всего проявлялись снижением ферментативной активности кишечной палочки, появлением эшерихий с гемолитической активностью (20%), а также обнаружением лак гозонегативных эшерихий в количестве 105 КОЕ/г со слабовыракенными ферментативными свойствами

На основании принятой классификации (приказ МЗ РФ № 231 or 09 06 2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных Дисбактериоз кишечника»»), дисбактериоз толстого кишечника установлен у всех больных, из них дисбактериоз 1 степени - у 10% больных, 2 степени - у 56,6%, 3 степени - у 33,4% У подавляющего большинства больных (76 и) 80) дисбактериоз кишечника проявлялся клинически умеренными нарушениями функций желудочно - кишечного тракта периодическими болями в животе (2-3 раза в сутки), жидким стулом (от 2 до 5 раз в сутки), запорами (длительностью 3-4 суток), метеоризмом, тошнотой

Степень дисбат ериоза кишечника у больных была сопоставлена со стадиен ВИЧ-инфекции и наличием изменений основных параметров клеточного иммунитета (табл 1)

Бочи na данном > I line развития ВИЧ-инфекции дисбактериоз толстого кишечника имен месю v всех больных, то показатели клеточного иммунитета у част Hi них еще пе были понижены Так, при III стадии ВИЧ-инфекции основной пока mi ель иммуншеш - количество CD44 клеток у трети больных (|5 из 45) еще оставалось в пределах нормы, но у большинства (41 ботыгой из 45) уже было повышено количеств CD8+ клеток и ИРИ бьы ниже нормы При IV-A сuiдни ВИЧ-инфекции у подашгяющего большинства больных было уменьшено кодичест» CD4+ клеток (13 из 15 больных) и увеличено копичесшо С 1)8+ клеток (14 больных)

При сопосывчепии ыенени дисбактериоза кишечника со стадией ВИЧ-инфекции су ihcci венных различий п выраженности изменении микробиоценоза кишечника при 111 и IV-A сшдиих выяшпь не удалось

Степень диоб.иисриоы кишечника была ткже сопоставлена с члеютой развития HMMVHOJIOIичееких сдвигов (те, процентом бочьных, имеющих снижение количеспы CD4+ клеюк) и выраженностью этих сдвигов При этом быпо выявчепо, чю основной покашель клеточного иммунитета (количество CD4+ кчеюк в 1 MKJ] сыворошт крови) был ниже нормы при первой степени дисбаюерио)^ кишечника > 66,6% больных, при второй степени - у 70,5%, а при греп.еи ыепепи - у 75%

Средние шачепия обоих показателей клеточного иммунитета при всех степенях дисбак!сриоза ючетого кишечника бьыи ниже нормы (количество CD4+ icieioK < 570 ИРИ < I 0) Однако различия в величине эшх показателей в зависимой» от cieiienii дисбактериоза кишечника не имечи статистической досI оперное I и (р>0,05)

Таким образом на данном напе развития (III и IV-A с;адиях) ВИЧ-ипфисции и при данной выборке не удалось установить связи между степенью диебаюериок) кишечника и выраженностью иммунологических сдвигов, частота паепплепия коюрых несколько увеличивалась при нарастании степени дисбакюриом

Во тором ращеле работы шучадось влияние иробиотиьа споробактерина у бочьных ВИЧ-инфекцией на микробиоценоз толстого кишечника, показатели имжншект и вирусную нагрузку Основная часть этого раздел? проаиали шровлпа па ¡руине ш 60 больных, изученных в первой часш работы, у коюрых подробно (в динамике) сопоставлялось влияние споробактерина на 1|окашечи микробиоценоы кишечника и иммунные клетки

Таблица 1

Распределите больных по степени /щсбактериоза кишечника, стадиям ВИЧ- инфекции и параметрам клеточного имм} нитега

Степень днебиоза Иммунологические параметры

III стадия ВИЧ-инфекции (п=45) 1\'-А стадия ВИЧ- инфекции (п = 15)

Количество больных Кошчесшо СП41 клеток Коэффициент С04+/СТ>8+клеток Количество больных Количество С1)4+клсюк Коэффициент С1)4+/СВ8+кле гок

Норма (570-1100) Меньше нормы (<570) Норма (1,0-1,7) Меньше нормы (<1,0) Норма (5701100) Меньше нормы (<570) Норма (1,0-1,7) Меньше нормы (<1,0)

1 степень (п=6) 3 (6,6%) 2 I 0 3 3 (20%) 0 3 0 3

2 степень(п=34) 26 (57,8%) 9 17 3 23 8 (53 3%) 1 7 0 8

3 степень (п=20) 16 (35,6%) 4 12 1 15 4 (26 7%) 1 3 1 3

Всего больных 45 (100%) 15 30 4 41 15 (100%) 2 13 1 14

Кроме 60 больных, получающих споробакгерин, в эюй части работы в качестве кош роля использовано 30 больных, не получающих споробамерина

Проведено сопоставление влияния курса сноробактерина на те же показа гели (микробиоцепоз кишечника, иммунные клетки) и вирусную нагрузку Дчя ною использована другая группа больных - 20 человек, получивших споробактерин, и в качестве контроля 20 аналогичных (сопоеынимым по основным параметрам) больных, не получивших сноробактерина

13 основной час|ц нош раздела установлено, что курс пробиогика опоробак1ерипа длшелыюсп.ю 30 дней (по 1 мл 2 раза в день рег оя) все 60 больных перенесли без побочных реакций После курса споробактерина у больных ошечалось скписшчески достоверное уменьшение клинических прояапепий дисбактериоза, улучшение состава микрофлоры толстого кишечника, зпачшечьпое снижение частот выделения >словно-патогенной мик[х)флоры (р<0,001)

У 8 нацистов и» 60 (13,4%) микробиоценоз кишечника полностью нормали зовался, из них у 4 до лечения была 1 степень дисбактериоза, а у 4 - вюрая У 43 больных (71,5%) степень дисбактериоза уменьшилась, причем V 13 значшелыю (с трепней степени до первой), у трех больных 3 степень дисбаюсрио за перешла во шорпо, у 27 больных - вторая степень в первую

У 9 больных (15%), у которых степень дисбактериоза осталась после лечения прежней (1 степень - у двух больных, 2 степень - у трех больных и 3 еюнень - V че1ырех пациентов), выраженность изменении микрофчоры кишечника все же уменьшилась в процессе курса сноробактерина

Следоваюлыю, под влиянием лечения опоробактерином биоценоз кишечника \ 13,4%) нормализовался, 1 степень выраженности дисбактериоза участилась с 10% до 70%, а вторая и третья степени снизились с 56,6% до 10% и е 33,3%) до 6,6%) соо! вотывспно (рис 1)

Коррекция споробаюерином приводила не только к значшелыюму \ тучшепию микробиоценоза юлоюи кишки, но и к некоторому уменьшению процсша ботьпых, имеющих снижение количества СГ)4+ клеток ниже нормы, до начала коррекции таковых было 71,4%, сразу после окончания курса епоробакюрипа - 58,1%

Сравнение показаюлей клеточного иммунитета до и после коррекции слоробакюрином при разных степенях дисбактериоза толстого кишечника показа гю что количеспзо С1)4+ клеюк и иммунорегу ля горный индекс (ИРИ) достоверно не ра зличакнея в зависимости от степени дисбактериоза

Рис.1 Сравнение степени дисбакгериоза кишечника у ВИЧ -инфицированных больных до и после курса лечения споробактерином

Частота 3/меньшения количества С04+ клеток ниже нормы так же не была связана со степенью дисбакгериоза кишечника при небольшой его выраженности, и только при 3 степени дисбакгериоза процент больных, имеющих снижение количества С04+ клеток, увеличивался до 75 при 50-62% таких больных при меньших степенях нарушения кишечной микрофлоры

Динамика параметров клеточного иммунитета была изучена на протяжении 11 месяцев у больных, получивших один курс споробактерина (30 человек), два курса споробактерина (21 человек) и у репрезентативной группы пациентов, не получавших этого препарата (контрольная группа из 30 человек).

У больных, получивших один курс споробактерина (первая основная подгруппа), количество С1~)4+ клеток в процессе лечения статистически достоверно увеличилось по сравнению с исходным количеством (с 424±25,5 до 530±31,4; р<0,05) и держалось на таком же уровне в течение трех месяцев (539±38), а затем снова снизилось и через 6 и 10 месяцев после курса споробактерина оставалось примерно на исходном уровне (417±32 и 416±46,2 соответственно). ИРИ в процессе лечения и в течение трех месяцев после него незначительно увеличился, а затем снова уменьшился.

Во вторую основную подгруппу больных, получивших второй курс споробактерина через б месяцев после первого курса, вошло 14 больных, у которых после первого курса количество СБ4+ клеток было ниже нормы, и 7 человек, попросивших продолжить лечение в связи со значительным

улучшением сосгоянпя (уменьшение клинических проявлений дисбактериоза кишечника) после первого к\реа

У ной когорш больных количество CD4+ клеток после первого курса сгюробактсрина увеличитесь еще недостоверно (с 402±49,9 до 500±55,5, р>0,05), а через 6 месяцев, ге перед вторым курсом, снизилось до исходного уровня (397±51,6), только после второго месячного курса споробактерина котичесгво CD4+ клеток (568±57,5) достоверно увеличилось по сравнению с показателями и перед первым (402±49,9), и перед вторым (397^51,6) курсами (р<0,05) Чере< 10 месяцев носче первого курса количество CD4+ клеток у больных, ноц\ чивших два курса споробактерина, было несколько больше, чем у больных, получивших один курс споробактерина (468±57,7 и 416±46,2 uioiBCTLiценно), ни данные спиде ючьствугот о целесообразности проведения повтрных курсов споробактерина каждые 6 месяцев

Подтверждение благоприятного влияния споробактерина на параметры клеючного иммунитет ВИЧ-инфицированных больных было получено при сравнении динамики количества CD4+ клеток на протяжении 11 месяцев у бочыгых, нол\чивших один или два курса этого препарата и не получающих его Кош рольная группа была сопоставима с основной но возрасту, полу больных и емдии ВИЧ-иш|>скции Исследования параметров клеточного иммушпета проводичись у больных основной и контрольной групп в одни и те же сроки первое исследование перед курсом споробаюерина у больных основной фуппм, второе - спустя 4 месяца после первого исследования и rpcibc - спустя 11 месяцев после первого

При первом иссчедовании количество CD4+ клеток и ИРИ достоверно не различались (р>0,01) у бочьных контрольной группы (CD4+ клетки - 415±17, ИРИ - 0,5±0,03) и у получивших в дальнейшем один курс (CD4+ клетки -424±25,5 ИРИ - 0,53±0,04) и два курса (CD4+ клетки - 402±49 9, ИРИ -0,5±0 07) споробактерипа

Дальнейшая динамика клеточного иммунитет у ВИЧ-инфицированных бочьных, не получавших споробактерина, была отрицательной количество CD4+ клеток стагиешчески достоверно снижалось с 415±17 до 360±15 через 4 месяца и до Ч01±1б через 11 месяцев (р<0,05), ИРИ досюверно снизился через 4 месяца (с 0,5±0,03 до 0,4±0,04 р<0,05) и в дальнейшем еще больше снизился (0 35±0,03), по \жс недостоверно (р>0,05) При этом показатели клеточного имм\ inri ста у ВИЧ-инфицированных больных, не получивших споробактерина, сыповились ештисшчсеки досюверно ниже, чем у больных, получивших этот npenapai Так, через 11 месяцев после первого исследования у больных контрольной фуппы количсс1во CD4+ клеток 301±16, ИРИ - 0,35±0,03, что достоверно ниже (р<0,05), чем у больных получивших и один курс споробактерина (CD4+ клетки - 416±46, ИРИ - 0,45±0,05), и два курса (CD4+ клетки - 468±57,5. ИРИ - 0,5±0,0б) (табл 2)

Таблица 2

Сравнение динамики параметров клеточного иммунитета у больных, получивших и не получивших споробактерин

\ Грушга \ больных Сроки \ исстедо- \ ваиия \ 1 основная под! руппа (1) 2 основная подгруппа (2) Контрольная группа (К) Достоверность различий

CD4 + ИРИ CD4+ ИРИ CD4+ ИРИ

Исходные данные 424125,5 0,53±0,04 402А49.9 0,5-t0,07 415±17 0,5±0,03 PIK >0,05 Р2к>0,05

Через 11 месяцев 416-46 0,45*0,05 468i57 5 0,5i0,06 Ч01±16 0,1910,03 Р,к<0 05 Р; к <0,05

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р>0 05 р^-0,05 р--0,05 Р-.'0,05

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных больных использование споробактерина способствовало временному достоверному увеличению количества CD4+ клеток в 1 мкл сыворотки крови, и на протяжении почти года (через 1! месяцев) их количество оставалось на исходном уровне после одного курса лечения и несколько превышало исходный уровень (468±57,5 и 402±49,9 соответственно, р>0,05) после двух курсов споробаюсрипа, ИРИ достоверно не изменялся, между тем как у ВИЧ-инфицированных больных, не получивших споробактерина, п этот период обмечалось дальнейшее статистически достоверное уменьшение количества CD4+ клеток и ИРИ

Выявленный ^¡хрект пробно гика споробакюрина, по-видимому, является следствием действия компонентов бактерий штамма Bacillus subtilis 534 на уровень CD44- лимфоцитов, в отличие от действия патогенных микроорханизмов, как указывают последние исследования JBrenchley (2007) и М Lederman (2007)

В дополнительной части этого раздела на другой группе ВИЧ-инфицировапных (20 человек), получивших споробактерин, было изучено его влияние не только на микробиоценоз толстого кишечника и иммунные клетки, но и на вирусную нагрузку До курса споробактерина у всех 20 больных был диагностирован дисбактериоз толстого кишечника, в том числе 1 степени у 5 человек 2 степени у б больных и 3 степени у 9 человек Количество CD4+

к пето к было ниже нормы у двух больных из 20 и в среднем составило 454±43, ИРИ в среднем еоситил 0,5±0,06 Вирусная нагрузка колебалась от 1080 до 682000 копии в мл крови и в среднем составила 70108±<í 938 копий вмл крови

Пошорпое иссчсдовапие, проведенное сразу после месячного курса епоробакюрина, подпзердичо данные, почученпые у основной группы из 60 ВИЧ-инфицированных нацистов, о значительном улучшении состояния микробиоцсноя юпсгого кишечника под влиянием сноробактерина Кроме юго, бычо установлено, что среднее количество CD4+ клеток после курса сморобактерииа у веничилось с 454±43 до 570±52, но различия ото пе достигает егатиыичеекой доеговерносш (1=1,7), вирусная нагрузка статистически досюверпо умепыиипась (с 7()108±11938 до 43205±5425 копий в мл крови р<0.05)

Для лой ipy нпы в качеспю кош роля обследовано 20 больных ВИЧ-инфекцией (17 больных па П1 стадии и 3 человека на IV-A стадии), не почучивших еноробакюршт, у коюрыч исходные данные сопоставимы с больными получившими споробактерип У больныч, не получивших егюробактерипа, при ношорном исследовании микробиоценоз толстого кишечника не ишенипся в течение этого месяца количество CD4+ клеток достоверно у меньпшчоеь (с 604±49 до 452±34, р<0,05), а вирусная нагрузка спписшчески досюверпо увеличилась (с 37935±8508 до 85410±21430, р<0,05)

Сравиепие динамики изучаемых показателей у больных ВИЧ-инфекцией основной и коитрочыюи грунн свидетельствует о выраженном благоприятном птиянии курса споробактсрина на показатели вирусной нафузки и кпеточного иммуншета па фойе явного коррш ир-у ющего влияния на дисбактериоз толстого кишечника

В енпирефовирусной юрагши, применяемой у ВИЧ-ипфицированныч больныч, наиболее >ффск) явными являются препараты комбивир (ламииудип/шдовудип) и капетра (чопипавир/ритонавир) Существенный псдостанж последнего - его побочное действие, чаще всего проявляющееся Ю1ННОЮИ рвогой мегеоризуюм, жидким стулом, которое порой достигает шачнгсчыюй сюпепи и приводит к необчодимости отмены препарата

В процессе практической работы мы обратили внимание, что добавление епоробакюрина к курсовому приему калетры (лопипавир/ротонавир) снимает указанные побочные )ффек!ы последней В связи с этим было проведено сравнение сосюяпия двуч групп больныч (по 10 человек каждая), у которых кате фа вызвача выраженные расстройства пищеварительного тракта, начиная с нервыч дней приема препарат У больныч обеих ipyim быч выражен дисбакюрио) голы oí о кишечника у большинства (9 человек) 3 степени, у 6 человек - 2 сюпепи и у 5 чеповек - 1 степени Больные основной группы кроме канетры получали пробиотик споробактерип 2 раза в сутки по 1 мл через

рот за 30 минут до приема нищи в течение 7-Ю дней Контрольная группа вместо споробактерина получала имодиум по 2 капсулы 3 раза в день в течение 7-10 дней

Наблюдения за больными подтвердили благоприятное влияние пробчотика споробактерина у всех больных побочное действие калетры (лолинавир/ритонгвир) быстро прекращалось и не возобновлялось Дисбактериоз голсюго кишечника значительно уменьшался третья степень у трех ботьных перешла в первую, ) двух во вторую, а второй степени у двух больных - в первую Из 10 ботьных, получавших имодйум, только у двух человек побочные эффекты калетры почти исчезли через 2-3 дня, у пятерых они продолжались в течение 10-14 дней, а у трех не прекратились и к этому сроку и привели к необходимости замены другим антиретровирусным препаратом Клинические и лабораторные признаки дисбактериоза толстого кишечника у этих десяти больных не уменьшились

Нами была установлена целесообразность комплексного применения калетры и пробиотика споробактерина

1аким образом, в результате проведенной работы мы установили не только корригирующее действие споробактерина на дисбактериоз толстого кишечника у больных ВИЧ-инфекцией, но и замедляющее влияние на депрессию иммунитета и снижение уровня вируснон нагрузки

Выводы

1 У вссх обследованных больных с III - IV-A стадиями ВИЧ-инфекции выявлен дисбактериоз толстого кишечника различной степени у большинства 2 степени (56,6%), реже 3 степени (33,4%) и еще реже 1 степени (10%) и проявляется дефицитом облигатпой микрофторы, значительными изменениями се качественного состава и увеличением числа условно-патогенных микроор1анизмов У подавляющею большинства больных дисбактериоз сопровождается клинически умеренными нарушениями функции пищеварительного тракта

2 У больных ВИЧ-инфекцией с дисбактериозом кишечника средние значенчя обоих параметров клеточного иммунитета (CD4+, ИРИ) ниже нормы Частота развития иммунных сдвигов несколько увеличивается при нарастании степени дисбактериоза котичество CD4+ клеток снижается при первой степени дисбактериоза кишечника у 66,3% больных, при второй степени - у 70,5% больных, а при третьей степени - у 75% больных

3 Под влиянием курса пробиотика споробакюрина микробиоценоз юлстого кишечника значительно улучшается он полностью нормализуется у 13,4% больных, а у 71,5% степень его выраженности уменьшается

4 В процессе лечения споробактерином увеличивается процент больных, не имеющих снижения количества CD4+ клеток с 20,6% (перед лечением) до 42,9% Пос ie первою HjIH второго курса споробактерина у большинства 6ojii>in>rx временно сташстически достоверно \величивается уровень CD4+ клеюк 1аким образом, споробакчерин замедляет протрессировапие иммунодефицита

Стюробактерии 1акже способствует статистически достоверному снижению ВИЧ в крови (вирусной тпрузки)

5 CiiopooaKiepnii купирует выраженные упорные расстройства пищеваршельного факта, возникающие у ряда больных при приеме аширетровир^ciioiо препарата калегры (лопинавир/ригонавир), что позволяв] рекомендован, применение споробактерина в комплексной терапии ВИЧ-инфекции

ПРАК111ЧКСК111. РЕКОМЕНДАЦИИ

У ВИЧ-инфицированных больных необходимо определять состояние микробиоценоза тчетого кишечника и проводить его коррекцию пробиогиком сноробакюрином

Курсовое применение споробактерина каждые б месяцев 2 раза в сутки по 1 мл 4epespoi м 30 MHiiyi до приема пищи в течение 30 дней целесообразно ироводшь \ ВИЧ-ипфицировапиых с III - IV-Л стадиями процесса для кшедаепия депрессии клеточного иммунитета и уменьшения вирусной иагр> зки

Список работ, опубликованных lio icmc диссертации

1 Михайлова Н.Р. Состояние микрофлоры толстой кишки у ВИЧ-инфицированных бо!ьны\ /Михайлова HP, Михайлов СГ1, Миронова АР /Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург -Гастро-2005», Санкт-1 Гстсрбург, 2005 - С 92

2 Михайлова Н.Р. Распространенность дисбактериоза кишечника у больных с ВИЧ-П0)Юл<ительным статусом /Михайлова Н.Р , Скачков MB, Михайлов СП //Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральскот о военного окру i а «Актуальные вопрос ьоеннон и практической медицины» (в 2-х томах) Оренбург, 2006, -1 il С 703 - 704

3 Скачков MB Взаимосвязь вюричныч заболеваний кожного покрова у ВИЧ-ипфицировтннггх с сосюянием микробного биоценоза кишеччика /Скачков М В , Михаилов;» Н Р , Михайлов С П //Сборник трудов юбилейной научно-пракгическои конференции «Актуальные вопросы и особенности дермаговенеро юпш в детском возрасте Проблемы и перспективы» Москва, 2007 - С 21-23

4 Сьачков MB К вопросу о микробном биоценозе кишечника у ВИЧ-инфицированных больных с кандидозом слизистых оболочек /Скачков MB Mitvaií юна Н.Р, Михайлов С ¡ 1 /Л езпсы научных работ «Возрастные аспекты дерчатокосметоло1 ии и дерматовенерологии» Астана, 2007 -С 212-213

5 Скачков MB Роль микробного биоценоза кишечника у ВИЧ-инфицированных больных с кандидозом гладкой кожи и слизистых оболочек /Скачков М В, Михайлова Н.Р, Михаилов С П //Материалы VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей в Оренбурге «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (в 2-х г омах) Оренбург, 2007 - 1оч 1,С' 45

6 Скачков MB Взаимосвязь проявлений туберкулеза у ВИЧ-шгфицировангьгч с состоянием микробного биоценоза кишечника /Скачков MB, Михайлова Н.Р,, Михайлов CII //Материалы VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей в Оренбурге «А.стуа гытые вопросы военной и практической медицины» (в 2 х томах) Оренбург, 2007 -Том 1, С 45 -46

7 Скачков М В Микробным биоцено! кишечника у ботьных с ВИЧ-инфекциеи /Скачков М.В, Михайлова Н.Р, Михаилов С П. //НПЖ «Эпидемиологии н вакцнноирофилактикд», Москва, 2007, -№ 6 (37), -С. 14 -16.

8. Михайлова Н.Р. Псрспскшпа использования нробнотика <'cnopo6aiacpuii жидким» к терапии днебактерноы кишечника на стадии вторичных заболевании ВИЧ-инфицированных больных /Михайлова ПР., Ми\<шлов С.П, Скачков MB. //Beelник Российской воешю-меднцинскон академии «Тсорс гичсскнс основы эпидемиологии Современные лшдемнологичсскис и профилактические аспекты

ппфскцнопных и массовых псннфскционных заболеваний» (о 2-х частях), Слнк-1- Петсрбур!, 2008, Ч.1.,- С.136-137.

9 Михайлова Н Р. Характеристика микробного биоценоза кишечника у больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и его коррекции нробношком «споробантернн жидкий» /Михайлова Н Р., Михайлов С П., Скачков М.В //Вестннк Российской военно-медицинской академии «Теоретические основы эпидемиологии. Современные нтдемиологнчсскне и профилактические аспекты инфекционных и массовых неппфекционных заболевании» (в 2-х частях), Санкт- Петербург, 2008, Ч.Н , - С.452

10 Мнханлова Н.Р. Коррекция микробиоценозл кишечника пробиотиком «спороб,1К1ерин жидкий» V больных с ВИЧ-инфекцией /Михайлова ИР, Михайлов СП, Скачков МВ //Сборник материалов XV Российского национально! о конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2008 -С 230

11 Михайлова Н Р Изменение микрофлоры кишечника у ВИЧ-инфицированных больных на субклинической стадии и перспектива использования пробиотика «споробактерип жидкий» /Михайлова НР Михайлов С 11 Скачков М В //Сборник тезисов Второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Воаочной Рвропе и Центральной Азии (ЕЕСААС 2008),Москва,2008 -С Н1

12 Пикшенко В И Способ лечения ВИЧ-инфицированных больных /Никиюнко НИ, Скачков МВ, Михайлов СП, Михайлова Н Р//Приоритетная справка №2007136579 на изобретение Москва, 02 10 2007, 9с

Принятые сокращения

АРВТ - aiггирстровир) сная тераши

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВИЧ - инфекция - заболевание, вызываемое ВИЧ

ИБ - иммунный блотинг

ИРИ - иммунорегулягорный индекс

ИФА - иммунофермептный анализ

КОЕ - кочонеобразукяцая единица

CD-3+ - Т - лимфоциты

CD-4+ - Т - хопперы

CD-8+ - Т - супрессоры

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ЖКГ - желудочно- кишечный тракт

МИХАЙЛОВА Найля Равкаговна

МИКРОБНЫЙ ЬИОЦБНОЗ КИШЬЧНИКА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПОСОБ ЕГО КОРРЕКЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на\к

Лицеи шя № ЛР020716 от 02.11 98.

Подписано в печать 3 09 2008 г Формат 60x84 V,6 Бумага писчая Ус i печ тистов 1,0 Тираж 100 Заказ 295

ИПК ГОУ ОГУ 460018, г С >ренб\рг. ГСП, цр Победы, 13, Гос\ дарственное образовательное учреждение «()ренб\ ргский 1хзс\ дарственный \ ниверситет»

Актуальность темы

В настоящее время важнейшей медико-социальной проблемой в Российской Федерации остаётся ВИЧ-инфекция (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2002).

Как известно, имеет место тесная взаимосвязь иммунной системы и микрофлоры кишечника (Перетц Л.Г., 1955). По данным Российской академии медицинских наук, почти 90% населения России в той или иной степени страдают дисбактериозом. Дисбактериоз кишечника считается вторичным проявлением или осложнением какого-либо заболевания (Шептулин A.A., 1999; Mitsuoka Т., 1988). В свою очередь, выраженные дисбиотические изменения ухудшают течение основного заболевания и результаты лечения и могут стать патогенетическим фактором функциональных и морфологических нарушений в организме человека (Билибин А.Ф., 1970). При развитии дисбактериоза происходит снижение колонизационной резистентности, угнетение иммунной системы организма, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника, даже при отсутствии - клинических проявлений, рассматривают как группу риска возникновения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (Корвякова Е.Р., 2000; Бондаренко В.М. с соавт., 2003; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003).

Микрофлора выполняет в организме защитную функцию, стимулируя его иммунологическую реактивность. Нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника оказывает негативное влияние на защищённость организма от инфекций и состояние местного иммунитета. Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции в наибольшей степени связан с нарушением функции иммуноцитов. Известно, что основное действие ВИЧ направлено на одну из субпопуляций Т-лимфоцитов, а именно CD4+ Тлимфоциты. Характерным для ВИЧ-инфекции является возрастающее истощение субпопуляции CD4+, которое нужно рассматривать как выражение нарастающей деструкции иммунной системы и ее морфологических структур (Pantaleo G. et al., 1993).

По данным M.Lederman (2007) и J.Brenchley (2007) одной из причин этого являются бактериальные продукты (пептидоглюкан и бактериальный сегмент 16sДНК), уровень которых коррелирует со степенью иммунной активности Т-клеток и уровнем CD4+ лимфоцитов.

Значительное уменьшение CD4+ Т-клеток при ВИЧ-инфекции усиливает процесс микробной транслокации. ВИЧ повреждает целостность слизистого эпителия, тем самым создавая условия для развития дисбактериоза толстого кишечника (Brenchley J., 2007).

В Оренбурге создан препарат «споробактерин» (Никитенко В.И., 1986), содержащий живые бактерии штамма Bacillus subtilis 534, который используется с успехом при коррекции дисбактериоза кишечника различного происхождения (Никитенко В.И. и др., 1986; Грачева Н.М. и др., 1994; Мазанкова JI.M. и др., 1996; Осипова И.Г. и др., 1996; Фазылова A.A. и др., 1996; Третьяков A.A., 1998; Есипов В.К. и др., 2001). До настоящего времени споробактерин в качестве средства лечения дисбактериоза толстого кишечника у больных ВИЧ-инфекцией не изучался. Вообще имеется мало данных об изменениях микробиоценоза кишечника у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования - оценить изменения микробиоценоза толстого кишечника у больных ВИЧ-инфекцией и обосновать применение у них пробиотика споробактерина для совершенствования комплексной терапии ВИЧ-инфекции.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние микробиоценоза толстого кишечника у больных ВИЧ—инфекцией.

2. Сопоставить степень дисбактериоза кишечника и параметры клеточного иммунитета (количество СП4+ клеток и иммунорегуляторный коэффициент) у ВИЧ-инфицированных.

3. Оценить влияние применения споробактерина а) на выраженность изменений микробиоценоза толстого кишечника, б) на динамику показателей клеточного иммунитета в течение года путем их сравнения у больных ВИЧ-инфекцией, получающих и не получающих споробактерин, в) на вирусную нагрузку.

Научная новизна

Получены новые данные об изменениях микробиоценоза толстого кишечника у больных ВИЧ-инфекцией. Впервые установлена возможность уменьшения выраженности дисбактериоза толстого кишечника у ВИЧ-инфицированных путем применения пробиотика споробактерина.

Доказано, что прием пробиотика споробактерина у больных ВИЧ-инфекцией приводит к временному увеличению количества СБ4+ клеток и статистически достоверному уменьшению вирусной нагрузки.

Полученные данные позволили обосновать целесообразность курсового применения споробактерина у больных ВИЧ-инфекцией с целью коррекции дисбактериоза толстого кишечника, клеточного иммунитета и вирусной нагрузки.

Получена приоритетная справка №2007136579 от 02 октября 2007 года «Способ лечения ВИЧ-инфицированных больных».

Практическая значимость

На основании полученных данных рекомендуется исследовать у больных ВИЧ-инфекцией микробиоценоз толстого кишечника, изменения которого оказывают влияние на показатели клеточного иммунитета.

Доказана эффективность курсового применения у больных ВИЧ-инфекцией пробиотика споробактерина для коррекции дисбактериоза толстого кишечника, параметров клеточного иммунитета и вирусной нагрузки.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в работе врачей ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 24 апреля 2007 г.), ГУЗ «Новотроицкий центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 26 апреля 2007 г.), ГУЗ «Орский межрайонный центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 26 апреля 2007г.), в работе медицинской службы УФСИН России по Приволжскому федеральному округу в Оренбургской области (акт внедрения от 12 июля 2007г.), в работе Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы (акт внедрения от 24 июня 2008 г.).

Результаты исследования включены в учебную программу преподавания раздела «ВИЧ - инфекция» на кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней на лечебном, педиатрическом факультетах, а также на кафедре инфекционных болезней ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (акт внедрения от 05 сентября 2007 г.).

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований были представлены и обсуждены на областном совещании врачей - инфекционистов ЛПУ области «Актуальные вопросы инфекционной патологии и организации профилактики ВИЧ-инфекции» (Оренбург, 2005); на VII, X юбилейном Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2005, 2008); на VII, VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2006, 2007); на научно-практической конференции дерматовенерологии (Москва, 2007); на международной научно-практической конференции дерматовенерологии (Астана, 2007); на Всероссийской научной конференции посвященной 210-й годовщине основания Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008); на XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); на II конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2008).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У всех ВИЧ-инфицированных пациентов с III - IV-A стадиями процесса имеется дисбактериоз толстого кишечника, выраженность которого значительно уменьшается под влиянием курсовой коррекции пробиотиком споробактерином.

2. У больных ВИЧ-инфекцией применение споробактерина проявляется временным статистически достоверным увеличением количества CD4+ клеток.

3. У больных ВИЧ-инфекцией целесообразно проведение курсов коррекции дисбактериоза кишечника пробиотиком споробактерином.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 222 источника, из которых 131 опубликован в отечественной и 91 в зарубежной литературе.

Выводы

1. У всех обследованных больных с III - 1У-А стадиями ВИЧ-инфекции выявлен дисбактериоз толстого кишечника различной степени: у большинства 2 степени (56,6%), реже 3 степени (33,4%) и еще реже 1 степени (10%) и проявляется дефицитом облигатной микрофлоры, значительными изменениями ее качественного состава и увеличением числа условно-патогенных микроорганизмов. У подавляющего большинства больных дисбактериоз сопровождается клинически умеренными нарушениями функции пищеварительного тракта.

2. У больных ВИЧ-инфекцией с дисбактериозом кишечника средние значения обоих параметров клеточного иммунитета (С04+; ИРИ) ниже нормы. Частота развития иммунных сдвигов несколько увеличивается при нарастании степени дисбактериоза: количество С04+ клеток снижается при первой степени дисбактериоза кишечника у 66,3% больных, при второй степени - у 70,5% больных, а при третьей степени - у 75% больных.

3. Под влиянием курса пробиотика споробактерина микробиоценоз толстого кишечника значительно улучшается: он полностью нормализуется у 13,4% больных, а у 71,5% степень его выраженности уменьшается.

4. В процессе лечения споробактерином увеличивается процент больных, не имеющих снижения количества СБ4+ клеток с 20,6% (перед лечением) до 42,9%. После первого или второго курса споробактерина у большинства больных временно статистически достоверно увеличивается уровень СБ4+ клеток. Таким образом, споробактерин замедляет прогрессирование иммунодефицита.

Споробактерин также способствует статистически достоверному снижению количества ВИЧ в крови (вирусной нагрузки).

5. Споробактерин купирует выраженные упорные расстройства пищеварительного тракта, возникающие у ряда больных при приеме антиретровирусного препарата калетры (лопинавир/ритонавир), что позволяет рекомендовать применение споробактерина в комплексной терапии ВИЧ-инфекции.

Практические рекомендации

У больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется определять состояние микробиоценоза толстого кишечника и проводить его коррекцию пробиотиком споробактерином.

Курсовое применение споробактерина каждые 6 месяцев 2 раза в сутки по 1 мл через рот за 30 минут до приема пищи в течение 30 дней целесообразно проводить у ВИЧ-инфицированных с III - 1У-А стадиями процесса для замедления депрессии клеточного иммунитета и уменьшения вирусной нагрузки.

Больным, с упорными расстройствами пищеварительного тракта, получающих в составе АРВТ препарат калетра (лопинавир/ритонавир), рекомендуется назначение пробиотика споробактерина.