Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Микробиоценоз кишечника у больных хроническим гепатитом С и его коррекция

/г

005061318

На правах рукописи

Князышна Ольга Викторовна

МИКРОБИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14.01.09 - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б и:он 2013

Москва-2013 г.

005061318

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ¡Скачков Михаил Васильевич)

доктор медицинских наук,

профессор Каган Юда Давидович

Официальные оппоненты:

Грачева Нина Михайловна Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, руководитель клинического отдела

Токмалаев Анатолии Карпович доктор медицинских наук, профессор ГБОУВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ.

Г Защита состоится «_» _2013 г. в_час. мин, на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, 3-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «__»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хронический вирусный гепатит С (ХГС) представляет одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. По данным ВОЗ, в мире вирусом гепатита С инфицировано около 200 млн. человек, ежегодно умирают от гепатита С более 350 тысяч человек (Шахгильдян И.В., 2011; Оншценко Г.Г., 2011). В России число инфицированных HCV достигает 5 млн. человек, что соответствует 3,5% населения, за последние 10 лет заболеваемость ХГС увеличилась в 3,1 раза и в настоящее время составляет 40,2 на 100 000 населения. В структуре впервые выявленных хронических вирусных гепатитов доля ХГС к 2010 году составила 75,2% (Шахгильдян И.В., 2011).

«Золотым стандартом» лечения ХГС является комбинированная терапия пеги-лированными а-интерферонами и рибавирином (Лобзин Ю.В. и соавт., 2006; Рахманова А.Г., 2006). Несмотря на эффективность этой терапии, значительное количество больных ХГС не могут её получать в основном из-за наличия противопоказаний и побочных действий лекарственных препаратов (Стельмах, В.В., 2006; Лопаткина Т.Н., 2007). Эти больные, естественно, не могут оставаться без лечения, которое у них должно заключаться в минимизации различных проявлений и осложнений хронической вирусной инфекции, в том числе дисбактериоза кишечника. При вирусных гепатитах создаются условия для изменения микробиоценоза кишечника вследствие нарушений функционального состояния печени, синтеза и транспорта желчи, морфо-функциональных расстройств желудка, кишечника, поджелудочной железы, глубоких нарушений иммунного статуса, реактивности и резистентности макроорганизма (Алиева Э.И., 2002; Бондаренко В.М. и соавт., 2004; Пятова Л.Г., 2008). Частота дисбактериоза кишечника у больных ХГС колеблется от 80 до 93 % (Дубова A.B. и соавт., 2002; Хорошилова И.А., 2005; Пятова Л.Г., 2008). Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры снижают детоксикационную функцию кишечника и увеличивают токсическую нагрузку на печень, что, в свою очередь, негативно влияет на развитие основного патологического процесса. Циркуляция эндотоксинов кишечных бактерий в организме таких больных создает дополнительную нагрузку на купферовские клетки печени, поддерживает воспалительные изменения, что затрудняет функционирование и регенерацию печени (Гранитов В.М. и соавт., 2002; Урсова Н.И., 2005). В результате уменьшения роли иммунологической функции нормальной микрофлоры снижается антителообразование, бластгрансформация В- лимфоцитов, возникает дисбаланс гуморального иммунитета, угнетается синтез различных цито-кинов: интерферонов (в первую очередь а - интерферона), интерлейкина — 1 и фактора некроза опухолей альфа (ФНО - а) (Серов В.В., Апросина З.Г., 2002; Bjoro, К., 2002).

В связи с этим включение в комплексную терапию ХГС пробиотиков является в высшей степени обоснованным. Хорошилова И.А., Гранитов В.М., Пятова Л.Г. в своих исследованиях проводили оценку клинико-лабораторной эффективности комплексной терапии вирусных гепатитов с применением пре-, пробиотиков. Пробиотик споробактерин из группы самоэлиминирующихся антагонистов активно используется для профилактики и лечения хирургических заболеваний, в гинекологии, терапии.

Получены высокие результаты при лечении споробактерином острой дизентерии, сальмонеллезов, пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии, кампило-бактериозов (Никитенко В.И., 1990, Грачева Н.М., 2004). До настоящего времени споробактерин в качестве средства коррекции дисбактериоза толстого кишечника у больных ХГС не изучался.

Цель исследования - выяснение частоты и тяжести нарушений микробиоценоза кишечника при хроническом гепатите С и оценка эффективности споробактерина в комплексной терапии хронического гепатита С.

Задачи исследования

1. Изучить состояние микробноценоза толстого кишечника у больных ХГС.

2. Выявить особенности микробиоценоза кишечника в зависимости от длительности заболевания, степени активности ХГС.

3. У больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника оценить лечебный эффект споробактерина.

4. Оценить влияние терапии споробактерином на течение ХГС и некоторые показатели иммунного статуса.

Научная новизна

Впервые обосновано включение в комплексную терапию больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника пробиотика споробактерина и доказана его клиническая эффективность.

Показано, что применение споробактерина у больных ХГС приводит к уменьшению выраженности дисбактериоза толстого кишечника.

Установлено, что споробактерин оказывает иммуномодулирующее действие, приводит к снижению вирусной нагрузки и положительно влияет на течение ХГС.

Практическая значимость

Доказана необходимость исследования микробиоценоза кишечника у больных ХГС и целесообразность коррекции его нарушений.

Внедрение в практику разработанной схемы применения споробактерина у больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника позволит улучшить течение болезни.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в работе врачей ГБУЗ «ООКИБ», кабинетов инфекционных болезней города Оренбурга, а также в ходе учебного процесса при преподавании курса инфекционных болезней в Оренбургской государственной медицинской академии. По результатам исследования издано информационно-методическое письмо «Дисбиоз кишечника у больных хроническим вирусным гепатитом С и его лечение», утвержденное Министерством здравоохранения Оренбургской области.

Личный вклад в проведенное исследование

Личное участие автора заключалось в организации всех этапов исследования: разработке критериев включения и исключения, формировании групп пациентов и групп сравнения. Автор осуществлял планирование и принимал непосредственное

участие в осмотре, анкетировании, бактериологическом, иммунологическом обследовании больных, организации лабораторно-инструментальных исследований, в назначении препарата. Лично автором проводилось регулярное наблюдение больных, получавших патогенетическую терапию. Составлена программа исследований и тактика диспансерного наблюдения за пациентами и схемы комплексной терапии. Автором лично проведена оценка клинико-лабораторных, бактериологических, иммунологических, вирусологических показателей в динамике на фоне проводимой терапии, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Апробация и реализация результатов исследования Основные положения и полученные результаты были представлены и обсуждались на VIII Межрегиональной научно-практической конференции эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов и паразитологов «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 2010); Межрегиональной научно-практичес-кой конференции эпидемиологов, инфекционистов, посвященной памяти заслуженного работника Высшей школы Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора Михаила Васильевича Скачкова «Актуальные вопросы инфекционных болезней и эпидемиологии» (Оренбург, 2011); VI Российской научно-практической конференции с международным участием «Охрана природы и здоровья человека: проблемы медицины, биологии, экологии и новые научные технологии в XXI веке» (Оренбург, 2011); I Всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 374 источника, из которых 270 - русскоязычных, 104 - иностранных. В диссертации имеется 46 таблиц и 28 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 больных хроническим гепатитом С (ХГС), которые лечились в Областном центре по лечению хронических вирусных гепатитов, но не получали противовирусную терапию. В исследование включены больные в возрасте от 19 до 64 лет, 57 мужчин и 43 женщины, 25 больных с минимальной степенью активности гепатита; 30- со слабо выраженной; 43- умеренно выраженной и 2- с выраженной степенью активности гепатита (по классификации В.В. Серова, З.Г. Апросиной, 2002).

В исследование не включались больные ХГС с тяжелой сопутствующей патологией щитовидной железы, сахарным диабетом, заболеваниями костно-суставной системы, принимающие глюкокортикостероиды, пациенты с фиброзом печени 4 ста-

дии, страдающие алкоголизмом, наркоманией. У всех обследованных пациентов не было данных за лекарственное, аутоиммунное поражение печени.

Больные, находившиеся под нашим наблюдением, не получали стандартную противовирусную терапию: 95 пациентов состоят в очереди на получение этиотроп-ных препаратов бесплатно по льготам субъектов Российской Федерации, 1 больной вынужден был в прошлом отказаться от лечения в связи с развившейся депрессией; у 4 - не был получен устойчивый вирусологический ответ. Весь период нашего наблюдения укладывался в сроки ожидания противовирусной терапии.

Всем пациентам, в соответствии со стандартами ведения больных (Приказ МЗ РФ № 260 от 23 ноября 2004г.), проводились общеклинические, биохимические (активность аминотрансфераз, ЩФ, общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции), серологические исследования с использованием общепринятых методов лабораторной диагностики.

Диагноз вирусного гепатита С (ВГС) был установлен на основании обнаружения в сыворотке крови суммарных антител класса IgM и IgG к вирусу гепатита С (anti-HCV), специфических антител к структурным и неструктурным белкам (cor, ns) в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест - систем DRG (Германия), Biochimmad (США), разрешенных к использованию в России. Кроме того, у всех больных были обнаружены РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), определено количество копий вируса в 1 миллилитре плазмы крови (использованы тест-системы «Вектор-бест» фирмы «ДНК-технология» на оборудовании real-taim «Биорапт CFX 96») и генотип вируса (на оборудовании «ДТ-322-агшарат» с использованием тест-систем фирмы «ДНК-технология»), Диагноз хронического гепатита С был установлен на основании длительности заболевания, превышающей 6 месяцев. У 16 больных длительность ХГС была 1 год, у 32 больных - от 2 до 3 лет, у 15 больных - от 4 до 5 лет, у 23 пациентов - от 6 до 10 лет, у 12 пациентов -от 11 до 15 лет и у двух больных длительность инфекции превышала 15 лет. По УЗИ органов брюшной полости (Simens Sonoline С 40, Германия, 2006) выявляли разной степени выраженности изменения печени, характерные для хронического гепатита. При эластографии печени («Фиброскан», Эхосенс, Франция, 2008) различной стадии фиброз печени обнаружен у 83 из 100 больных, у 17 больных признаки фиброза отсутствовали.

Уровень щелочной фосфатазы колебался от 23 до 679,9 Е/л и превысил норму (у женщин 42-141 Е/л, у мужчин 53-119 Е/л) в 2 раза у 24 больных; в 3 раза - у одного; в 4 раза - у одного и более чем в 5 раз - у одного больного. Активность АсАТ была в пределах нормы (до 37 Е/л) - у 35 больных. Повышение активности АсАТ в пределах 3-кратного - у 50 больных; от 3 до 5-кратного - у 12; выше 5-кратного - у 3 больных. Повышение уровня АлАТ до двух норм выявлено при первом обследовании у 25 больных; в пределах 5-кратного повышения - у 30 больных; до 10 норм - у 43 и выше 10 норм повышение уровня АлАТ было - у 2 пациентов.

У 28 из 100 больных помимо ХГС были сопутствующие заболевания: у 1 пациента -ЖКБ, хронический калькулезный холецистит; у 5 - хронический холецистит; у

8 - артериальная гипертензия 1-2 степени; у 3 - псориаз; у 4 - хронический гастрит, бульбит; у 4 - язвенная болезнь желудка; по 1 больному с хроническим гайморитом, эндометриозом, межпозвоночной грыжей поясничного отдела. Все перечисленные заболевания были вне обострения.

В динамике у всех больных были определены состояние кишечной микрофлоры и иммунного статуса. Микрофлору кишечника у больных ХГС исследовали в лицензированной бактериологической лаборатории Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы. Для проведения бактериологического анализа кала и определения степени дисбактериоза кишечника использовали отраслевой стандарт по дисбактериозу кишечника (приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта. «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»).

Для оценки иммунного статуса у больных определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета с определением числа лейкоцитов и суммарных лимфоцитов в периферической крови, субпопуляционного состава лимфоцитов (СДЗ+, СД4+, СД8+, СД19+), фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови - фагоцитарный показатель (ФП) и поглотительной способности нейтрофилов - фагоцитарный индекс (ФИ); метаболической активности нейтрофилов (тест восстановления нитросинего тетразолия - КСТ-тест), иммуноглобулинов класса А, М, в, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови на базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии.

Все больные хроническим гепатитом С методом случайной выборки были разделены на 3 группы: основная и 2 группы сравнения.

Все пациенты получали базисную терапию, которая включала в себя: диету-стол № 5, щадящий режим с ограничением физических нагрузок и инсоляций, поливитамины (компливит, теравит до 1 месяца). Из гепатопротекторов 76 пациентов (35 -основной, 21- первой группы сравнения, 19 - второй группы сравнения) из 100 принимали фосфоглив; 3 больных (2 - основной, 1- первой группы сравнения) - фос-фоглива и эссенциале; 5 больных (3 - основной, 1- первой группы сравнения, 1 -второй группы сравнения) - сочетали прием фосфоглива и урсосана, курсом до 3-х месяцев дважды в год.

Пациентам основной группы, состоящей из 50 больных ХГС, в комплексную терапию был включен пробиотик - споробактерин жидкий, зарегистрированный и разрешенный к применению на территории Российской Федерации (Р № 000792/012001). Споробактерин назначался перорально по 1 мл, два раза в день за 30 минут до приема пищи, разводя назначенную дозу в 15 мл остуженной кипячёной воды, в течение 3 месяцев. Помимо основной группы наблюдаемых нами больных были две группы сравнения: первая группа, состоявшая из 25 больных, получала вместо споробак-терина пробиотик - бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 1 месяца. Вторая группа сравнения, состоявшая из 25 больных, находилась на

патогенетическом лечении, но пробиотиков не получала. Основная группа и группы сравнения были сопоставимы по основным показателям.

Таблица 1

Основные показатели у обследованных больных ХГС

—Группы больных Признак Основная, абс. и % Первая группа сравнения, абс. и % Вторая группа сравнения, абс. и %

Пол: мужской женский 29 (58%) 21 (42%) 13 (52%) 12 (48%) 15 (60%) 10 (40%)

Средний возраст 39,92+1,58 лет 39,08+2,09 лет 38+1,81 лет

Дисбактериоз кишечника: 1 степени 2 степени 3 степени 0-1 степени 11 (22%) 13 (26%) 19 (38%) 7 (14%) 7 (28%) 6 (24%) 9 (36%) 3 (12%) 7 (28%) 5 (20%) 8 (32%) 5 (20%)

Активность гепатита: минимальная слабая умеренная выраженная 13(26%) 12 (24%) 23 (46%) 2 (4%) 6 (24%) 9 (36%) 10 (40%) 0 6 (24%) 9 (36%) 10 (40%) 0

Стадия фиброза: Е0 Р1 Р2 РЗ 7 (14%) 12 (24%) 18(36%) 13 (26%) 7 (28%) 6 (24%) 9 (36%) 3 (12%) 3 (12%) 7 (28%) 9 (36%) 6 (24%)

Средний уровень вирусной нагрузки, коп/мл 8,3x10'+3,46 11х10°±9,5 6,9х10°+4,1

Таблица 2

Клинические проявления у обследованных больных ХГС при первом обследовании

Клинические симптомы и Основная груп- Первая группа Вторая группа

синдромы па, п=50 сравнения, п=25 сравнения, п=25

Астеновегетативный синдром 42 (84%) 21 (84%) 21(84%)

Синдром правого подреберья 31 (62%) И (44%) 13 (52%)

Увеличение печени от края

реберной дуги 31(62%) 11 (44%) 11 (44%)

до 1 см 5 (10%) 3 (12%) 2 (8%)

2-3 см 24 (48%) 7 (28%) 8 (32%)

более 3 см 2 (4%) 1 (4%) 1(4%)

Увеличение селезенки 4 (8%) 1 (4%) 2 (8%)

Синдром желтухи 2 (4%) 2 (8%) 2 (8%)

Сниженный аппетит 23 (46%) 12 (48%) 8 (32%)

Тошнота 7 (14%) 3 (12%) 2 (8%)

Отрыжка 5 (10%) 1 (4%) 2 (8%)

Метеоризм 20 (40%) 9 (36%) 7 (28%)

Периодические боли в животе 26 (52%) 11 (44%) 9 (36%)

Жидкий стул 16 (32%) 5 (20%) 7 (28%)

Запор 17 (34%) 5 (20%) 3 (12%)

«Овечий кал» 3 (6%) 3 (12%) 5 (20%)

Чередование запора и поноса 4 (8%) 1 (4%) 1 (4%)

Сухость кожи и слизистых 8 (16%) 3 (12%) 3 (12%)

Оценка эффективности пробиотика споробактерина у больных ХГС проводилась одновременно по клиническим, бактериологическим, иммунологическим, вирусологическим показателям, которые определялись до начала терапии, через 1, 3 месяца после начала лечения споробактерином.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась по компьютерным программам Microsoft Excel и STATISTICA 5, применялись параметрические и непараметрические методы оценки достоверности различий средних величин с вычислением критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Вилкоксона, корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (г). Для анализа динамики изменений и сравнения показателей вычисляли среднюю величину (М) и стандартную ошибку средней величины (m), достоверность различий (р). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о развитии дисбактериоза кишечника у подавляющего большинства больных ХГС, характер и выраженность которого имели прямую достоверную зависимость от длительности заболевания и активности процесса.

При первом обследовании в период поступления дисбиотические изменения кишечника имели 85% больных, причем дисбактериоз кишечника 1 степени установлен у 25% больных, 2 степени - у 24%, 3 степени - у 36%. Они характеризовались снижением количества бифидобактерий, лактобактерий, нарушением состава кишечной палочки (табл. 3, 4), а также появлением условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций (табл. 5).

Таблица 3

Количество бифидобактерий и лактобактерий в 1 г. фекалий у обследованных боль-

ных ХГС

Количество бактерий (КОЕ) в 1 г. фекалий Количество больных с различным содержанием бактерий в 1 г. фекалий

Бифидобактерии Лактобактерии

абс. % абс. %

более 10' 2 2 1 1

10' 16 16 16 16

10ь 34 34 24 24

Ю3 43 43 40 40

104 3 3 17 17

10-* 2 2 2 2

У большинства больных отмечались изменения в составе кишечной палочки, которые проявлялись уменьшением (у 65%) или увеличением (у 3%) их содержания (табл. 4).

Таблица 4

Количество кишечной палочки в 1 г. фекалий у обследованных больных ХГС

Количество кишечной палочки в 1 г. фекалий Количество больных с различным содержанием кишечной палочки в 1 г. фекалий

абс. %

более 400 млн. КОЕ/г 3 3

300-400 млн. КОЕ/г 32 32

100-299 млн. КОЕ/г 56 56

менее 100 млн. КОЕ/г 9 9

Дефицит облигатной флоры сопровождался появлением и увеличением количе-

ства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и их ассоциаций (табл. 5).

Таблица 5

Частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов у обследованных боль-

ных ХГС

Виды УПМ Число больных ХГС, у которых выделены УПМ в количестве:

общее число больных 10-10^ ЮЧО4 105-106 10 и более

Staphylococcus aureus 5 (5%) - 2 (2%) 2 (2%) 1

Streptococcus 18 (18%) - - - 18(18%)

Клебсиеллы 7 (7%) - 2 (2%) 5(5%) -

Цитробактер 4 (4%) - - 4(4%) -

Синегнойная палочка 2 (2%) 2(2%) - - -

грибы рода Candida 10 (10%) 1 9 (9%) - -

Протеи 9 (9%) - 4(4%) 5(5%) -

Ассоциации УПМ 10(10%) - - - -

В ходе исследования удалось установить, что у больных с длительностью заболевания до 1 года дисбактериоз кишечника 0-1 и 1 степени встречался достоверно чаще, чем 2 и 3 степени, р<0,05. Среди больных с длительностью заболевания 2-3 года преимущественно выявлен дисбактериоз 1 степени - у 46,9%, р<0,05. Пациенты, у которых длительность основного процесса составила 6-10 лет и более 10 лет, превалировали выраженные нарушения микрофлоры кишечника, соответствующие 3 степени дисбактериоза, р<0,05рис. 1.

При проведении корреляционного анализа обнаружена прямая зависимость между степенью дисбактериоза и длительностью заболевания - при увеличении длительности заболевания выраженность дисбиотических нарушений в кишечнике усиливается. (г=0,35, р<0,05).

100° о

0е" 80°° и 60° о

>4 С?

О

о 40° О В

г»

Ь -0°» £

0°о

4 г- - г

31.:

1

ш 37,5

г Щё й.з|

□ дисбактериоз0-1 степени □дисбактериоз 1 степени И дисбактерноз 2 степени Идисбактериоз 3 степей»

до 1 года 2-3 года 4-5 лет 6-10 лет более 10

лет

Длительность -заболевания - достоверность различий описана в тексте

Рис. 1. Распределение обследованных больных ХГС по степени дисбактериоза в зависимости от длительности заболевания

При проведении корреляционного анализа обнаружена также прямая зависимость между степенью дисбактериоза и активностью гепатита - чем выраженнее воспалительные изменения в печени, тем сильнее дисбиотические нарушения в кишечнике (г=0,49, р<0,05). У больных с минимальной и слабо выраженной степенями биохимической активности гепатита (1 группа) дисбактериоз 0-1 степени, дисбактериоз 1 степени встречался достоверно чаще, а дисбактериоз 3 степени, наоборот, реже, чем у больных с умеренно выраженным и выраженным гепатитом (2 группа) (рис. 2).

100° о

о о

а 8о°ь -

А Я

| 60°О -

0

В 40° о

1 :о°о -

о% •

\А

В

/

"Ш: 25.45

-у

32Л1

-----------

18.2

т 23.64

о дисбактериоз 0-1 степени □дисбактериоз 1 степени 0 дисбактерноз 2 степени ■дисбактериоз 3 степени

Больные 1 группы

Больные 2 группы

* - достоверность различий сравниваемых величин Рис. 2. Распределение обследованных больных ХГС по степени дисбактериоза в зависимости от активности гепатита

В связи с этим включение в комплексную терапию ХГС пробиотиков является в высшей степени обоснованным. Наиболее часто при дисбактериозе применяются пробиотики, изготовленные из представителей облигатной микрофлоры кишечника. Однако в большинстве случаев их применение не даёт должного эффекта. Отсутствие выраженного эффекта названных препаратов можно объяснить тем, что в кишечнике

больных ХГС отсутствуют благоприятные условия для их колонизации, именно поэтому при ХГС происходит резкое уменьшение эндогенной облигатной флоры. В связи с этим мы поставили задачу выявить эффективность применения пробиотика из группы самоэлиминирующихся антогонистов - споробактерина, основу которого составляют бактерии штамма Bacillus subtillis 534. Действие этого пробиотика не основано на их колонизации, в тоже время бактерии штамма Bacillus subtillis 534 выделяют в кишечнике антибиотики белковой природы широкого спектра действия, протео-литические ферменты, ряд незаменимых аминокислот, что благоприятно влияет на местный иммунитет (Жигайлов A.B., 1998, Назарова О.П., Лобанова JI.H., 2003, Ни-китенко В.И., 2001, Стадников A.A., 2003).

Споробактерин у больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника применён нами впервые. Споробактерин оказался более эффективным по сравнению с бифидумбактерином (табл. 7, 8, 9). Через 1 месяц пробиотикотерапии споробакте-рином больше стало больных с нормальным количеством бифидобакгерий в 1 г. фекалий и достоверно меньше больных с выраженным снижением уровня лактобакте-рий в 1 г. фекалий, чем в группе, пролеченной бифидумбактерином (р<0,01) (табл. 7). У больных, принимавших бифидумбактерин, достоверно значимых изменений в распространенности УПМ не было, тогда как у больных после 1 месяца приема споробактерина статистически реже стали встречаться кокковые формы, превышающие 25% от общей суммы микробов, грибы рода Candida; исчезли - гемолизирующие кокки, протеи, золотистый стафилококк, цитробактер, синегнойная палочка, ассоциации УМП (табл. 9).

Подбирая сроки и схему лечения, учитывая также контрольные цифры снижения вирусной нагрузки и показатели иммунного статуса, мы посчитали возможным применение споробактерина длительно, в течение трех месяцев, аналогично срокам контроля при назначении противовирусной терапии, а также учитывая отсутствие противопоказаний и побочных реакций на применение споробактерина.

Применение споробактерина в течение 3 месяцев у больных ХГС дало выраженный микробиологический эффект, который заключался в уменьшении процента больных, у которых в начале обследования обнаружен дисбакгериоз кишечника, значительном снижении больных с тяжёлыми формами дисбактериоза, в полном исчезновении условно-патогенных бактерий, нормализации всех представителей облигатной микрофлоры.

Таблица 6

Дисбактериоз кишечника у обследованных больных ХГС, принимавших споробактерин, бифидумбактерин и не получавших про-

биотики

Дисбактериоз Больные, получавшие споробактерин, п=50 Больные, получавшие бифидумбактерин, п=25 Больные, без пробиотиков, п=25

до лечения через 1 месяц лечения через 3 месяца лечения до лечения через 1 месяц лечения первое обследование через 1 месяц наблюдения через 3 месяца наблюдения

1 степени 11 (22%) 15 (30%) 7 (14%) 7 (28%) 6 (24%) 7 (28%) 7 (28%) 8 (32%)

2 степени 13 (26%) 12 (24%) 7 (14%) 6 (24%) 9 (36%) 5 (20%) 5 (20%) 6 (24%)

3 степени 19 (38%) 5 (10%)* 0* 9 (36%) 2 (8%)* 8(32%) 8 (32%)ху 8 (32%)ху

0-1 степень 7(14%) 18 (36%)* 36 (72%)* 3 (12%) 8 (32%)* 5 (20%) 5 (20%) 3 (12%)

Примечание:

*- достоверность различий при сравнении полученных результатов внутри группы по отношению к исходному х- достоверность различий при сравнении полученных результатов основной и 2 группы сравнения у- достоверность различий при сравнении полученных результатов 1 и 2 групп сравнения

Таблица 7

Количество бифидобакгерий и лактобактерий в 1 г. фекалий у обследованных больных ХГС, принимавших споробактерин,

бифидумбактерин и не получавших пробиотики

Количество бактерий в 1 г. фекалий, (КОЕ/г) Больные, получавшие споробактерин, п=50 Больные, получавшие бифидумбактерин, п=25 Больные без пробиотиков, п=25

до лечения через 1 месяц лечения через 3 месяца лечения до лечения через 1 месяц лечения первое обследование через 1 месяц наблюдения через 3 месяца наблюдения

Бифидобактерии 107 и выше 9(18%) 25 (50%)* 40 (80%)* 4 (16%) 6 (24%)" 5 (20%) 4 (16%)х 3 (12%)х

105-10ь 39 (78%) 25 (50%)* 10 (20%)* 19 (76%) 18 (72%) 19(76%) 19(76%)" 18(72%)"

102-104 2 (4%) 0 0 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) 2 (8%) 4 (16%)"

Лактобактерии 107 и выше 9(18%) 21 (42%)* 38 (76%)* 3 (12%) 9 (36%)* 5 (20%) 4 (16%)>х 3 (12%)"

10*-10" 36 (72%) 29 (58%) 12 (24)* 15 (60%) 12 (48%) 13 (52%) 13 (52%) 13 (52%)х

10М04 5 (10%) 0 0 7 (28%) 4 (16%)" 7 (28%) 8 (32%)х 9 (36%)"

Примечание:

*- достоверность различий при сравнении полученных результатов внутри группы по отношению к исходному; х- достоверность различий при сравнении полученных результатов основной и 2 группы сравнения; у- достоверность различий при сравнении полученных результатов 1 и 2 групп сравнения; "- достоверность различий при сравнении полученных результатов основной и 1 группы сравнения

У больных, принимавших в течение 3 месяцев споробактерин, отмечается достоверное улучшение показателей микробиоценоза кишечника (табл. 7), так после лечения у большинства больных микробиоценоз кишечника полностью восстановился -72% (р<0,001), хотя до начала лечения в норме он был лишь у 14%. Дисбактериоз кишечника третьей степени, имевший место у 38% больных до лечения, к моменту окончания терапии отсутствовал (р<0,001) (табл.7). После завершения 3 месяцев лечения споробактерином снизилось количество пациентов, у которых была обнаружена кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами, уменьшилась частота обнаружения лакгозонегативной кишечной палочки, меньше стало больных, у которых выявлялись гемолитические формы кишечной палочки (табл. 8). Через 3 месяца лечения споробактерином у больных УПМ не определялись (р<0,05) (табл. 9).

В то же время в группе сравнения (больные, не получавшие пробиотиков) в течение того же срока наблюдения выраженность дисбактериоза, в целом, не изменилась, хотя через 3 месяца больных с дисбактериозом 0-1 степени уменьшилось с 20% до 12% (табл. 6).

Таким образом, нам впервые удалось показать эффективность споробактерина для лечения больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника.

Таблица 8

Количество кишечной палочки с измененными свойствами в 1 г. фекалий у обследованных больных ХГС, принимавших споробактерин, бифидумбактерин и не получавших пробиотики

Количество бактерий в 1 г. фекалий, % Больные, получавшие споробактерин, п=50 Больные, получавшие бифидумбактерин, п=25 Больные без пробиотиков, п=25

до лечения через 1 месяц лечения через 3 месяца лечения до лечения через 1 месяц лечения первое обследование через 1 месяц наблюдения через 3 месяца наблюдения

КП со снижен, ферментативными свойствами: 14 (28%) 9(18%) 2 (4%) 11(44%) 4(16%) 8 (32%) 10 (40%) 11 (44%)

11-40% 0 8(16%) 2 (4%) 8 (32%) 3(12%) 7 (28%) 8 (32%) 7 (28%)

выше 40% 14 (28%) 1 (2%) 0 3 (12%) 1 (4%) 1 (4%) 2 (8%) 4(16%)

из них 100% 7(14%) 0 0 1 (4%) 0 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

Лактозонегативная кишечная палочка 6(12%) 3 (6%) 0 3(12%) 1 (4%) 2 (8%) 3 (12%) 4 (16%)

Гемолитическая кишечная палочка: 19(38%) 8 (16%) 2 (4%) 10 (40%) 6 (24%) 9 (36%) 10 (40%) 10(40%)

до 40% 2 (4%) 1 (2%) 2 (4%) 5 (20%) 3 (12%) 7 (28%) 6 (24%) 6 (24%)

выше 40% 17(34%) 7 (14%) 0 5 (20%) 3 (12%) 2 (8%) 4 (16%) 4 (16%)

из них 100% 10 (20%) 0 0 3 (12%) 1 (4%) 1 (4%) 3 (12%) 3 (12%)

Таблица 9

Частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов у обследованных больных ХГС, принимавших споробакте-

рин, бифидумбактерин и не получавших пробиотики

Виды УПМ Больные, получавшие споробактерин, п=50 Больные, получавшие бифидумбактерин, п=25 Больные без пробиотиков, п=25

до лечения через 1 месяц лечения через 3 месяца лечения до лечения через 1 месяц лечения первое обследование через 1 месяц наблюдения через 3 месяца наблюдения

Кокковые формы, более 25% 12 (24%) 4 (8%) 0 4(16%) 2 (8%) 3 (12%) 4(16%) 4(16%)

Гемолизирующие кокки 5 (10%) 0 0 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

Staphylococcus aureus 2 (4%) 0 0 2 (8%) 0 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

Streptococcus 11 (22%) 3 (6%) 0 4 (16%) 1 (4%) 3 (12%) 4 (16%) 4 (16%)

Клебсиеллы 4 (8%) 2 (4%) 0 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

Цитробактер 2 (4%) 0 0 1 (4%) 0 1 (4%) 4(16%) 4(16%)

Синегнойная палочка 1 (2%) 0 0 1 (4%) 0 0 0 0

грибы рода Candida 5(10%) 2 (4%) 0 2 (8%) 0 3 (12%) 3 (12%) 4 (16%)

Протеи 4(8%) 0 0 2 (8%) 1 (4%) 3 (12%) 4 (16%) 4 (16%)

Ассоциации УПМ 4 (8%) 0 0 3(12%) 1 (4%) 3 (12%) 4 (16%) 4 (16%)

Большой интерес, по нашему мнению, заслуживают полученные нами данные о благоприятном влиянии споробактерина на клинико-лабораторные проявления у

больных ХГС.

Таблица 10

Клинические проявления у больных ХГС основной группы в динамике

Клинические симптомы и синдромы Больные основной группы, п=50

до лечения через 1 месяц лечения Р через 3 месяца лечения р

Астеновегетативный синдром 42 (84%) 23 (46%) 0,001 7(14%) 0,001

Синдром правого подреберья 31 (62%) 13 (26%) 3 (6%) 0,001

Увеличение печени от края реберной дуги до 1 см 2-3 см более 3 см 31(62%) 5 (10%) 24 (48%) 2 (4%) 25 (50%) 16 (32%) 9(18%) 0 0,02 0,001 16 (32%) 12 (24%) 4 (8%) 0 0,01

Увеличение селезенки 4 (8%) 4 (8%) 3 (6%)

Синдром желтухи 2 (4%) 0 0

Сниженный аппетит 23 (46%) 10 (20%) 0,001 2 (4%) 0,001

Тошнота 7(14%) 2 (4%) 0 0,01

Отрыжка 5 (10%) 2 (4%) 0 0,01

Метеоризм 20 (40%) 6 (12%) 0,001 0 0,001

Периодические боли в животе 26 (52%) 9(18%) 0,001 0 0,001

Жидкий стул 16(32%) 2 (4%) 0,001 0 0,001

Запор 17 (34%) 3 (6%) 0,001 0 0,001

«Овечий кал» 3 (6%) 2 (4%) 0 0,001

Чередование запора и поноса 4 (8%) 1 (2%) 0

Сухость кожи и слизистых 8(16%) 4 (8%) 0 0,01

Как видно из табл. 10, через 3 месяца лечения споробактерином наблюдается достоверно положительная динамика в клинике больных.

На фоне приема споробактерина уже через 1 месяц увеличилось количество больных с нормальным уровнем АлАТ с 22% до 54% (р<0,01), а через 3 месяца до 70% (р<0,001). В то же время снизилось число пациентов, у которых АлАТ до начала лечения достигало пяти норм (85-210 Е/л), с 32% до 14% - через 1 месяц (р<0,05), и до 12% - через 3 месяца (р<0,02), а также меньше стало больных с уровнем АлАт, превышающим норму в 5 раз. Так, до лечения у 10% пациентов АлАТ была повышена от 211 до 420 Е/л, а у 2% - уровень фермента был более 420 Е/л, то через 3 месяца приема споробактерина он не превышал 210 Е/л. Кроме того, на фоне приема споробактерина снизился и средний уровень АлАТ со 107,9+13,63 Е/л до 61+7,2 Е/л - через 1 месяц лечения (р<0,01) и до 41,3+4,65 Е/л - через 3 месяца лечения (р<0,001).

я при 1 обследовании и через 1 месяц -очерез3 месяца

вторая группа сравнения

*- достоверность различий при сравнении результатов группе по отношению к исходному; х- достоверность различий при сравнении результатов основной и 2 группы сравнения; у- достоверность различий при сравнении результатов 1 и 2 групп сравнения Рис.З.Динамика среднего уровня АлАТ у обследованных больных ХГС, принимавших споробактерин, бифидумбактерин и не получавших пробиотики

Выявлено, что на фоне приема споробактерина у больных нормализовывался и уровень АсАТ. Число пациентов с концентрацией АсАТ до 37 Е/л через 1 месяц лечения увеличилось с 36% до 62% (р<0,01), а через 3 месяца - до 78% (р<0,001). Уменьшилось количество больных, у которых АсАТ достигала 3 норм (до 111 Е/л), с 21 (42%) до 11 (22%) через 3 месяца терапии (р<0,05). Кроме того, уже через 1 месяц приема споробактерина у больных превышения уровня АсАТ выше 3 норм зафиксировано не было (р<0,05), хотя до лечения у 9 (18%) больных АсАТ превышала норму в 5 раз, а у 2 (4%) - более чем в 5 раз. На фоне приема споробактерина также достоверно снизился средний уровень АсАТ с 67,47+7,46 Е/л до 38,7+3,4 Е/л - через 1 месяц (р<0,001), и до 28,8+2,4 Е/л - через 3 месяца (р<0,001).

На фоне приема споробактерина у больных содержание ЩФ полностью нормализовалось через 3 месяца - 100% (р<0,001), хотя до лечения ЩФ в пределах нормы была у 34 (68%) больных, через 1 месяц лечения их количество возросло до 45 (90%) (р<0,02).

У больных, принимавших бифидумбактерин, также произошли изменения в клинической симптоматике. Аппетит восстановился у 7 (28%) из 12 (48%) больных, у остальных - улучшился, р<0,05. Через 1 месяц приема бифидумбактерина незначительное подгашнивание беспокоило 1 (4%) пациента, метеоризм - 3 (12%) р<0,05, жидкий стул, запор сохранялись у 2 (8%) больных, «овечий кал» - у 1 (4%) больного. Боли в животе исчезли у 7 (28%) пациентов, у 2 (8%) - значительно уменьшились. После курса терапии бифидумбактерином астеновегетативный синдром сохранялся у

16 (64%) больных, проявления синдрома правого подреберья - у 6 (24%) пациентов, но они стали менее выраженными. На фоне приема бифидумбактерина наблюдалось снижение среднего уровня АлАТ и ЩФ, но оно статистически не значимо, а средний уровень АсАТ достоверно снизился с 51,22+7,23 Е/л до 34,4+3,15 Е/л, р<0,01. Результаты исследования показали, что применение пробиотиков (споробактерина, бифидумбактерина) положительно влияет на динамику клинических проявлений у больных ХГС по сравнению с пациентами без пробиотиксггерапии, у которых симптоматика оставалась неизменной. Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о том, что после терапии споробактерином улучшение клинической симптоматики более высокое, чем бифидумбактерином.

При первом обследовании нарушения в иммунном статусе наблюдались у всех пациентов. Обращает внимание, что развивается иммунный дисбаланс со снижением числа практически всех основных субпопуляций лимфоцитов (особенно СБЗ+, СЭ4+) в сочетании со снижением процентного содержания фагоцитирующих клеток -фагоцитарного показателя (ФП), а также показателей бактерицидной функции фагоцитов (НСТ-спонтанного, НСТ-стимулированного). В ходе исследования зарегистрированы повышение содержания субпопуляций СО 19+ и повышение уровней 1§М и ^О, уровня ЦИК.

Следует отметить, что на фоне приема споробактерина отмечается выраженное восстановление показателей иммунного статуса по сравнению с бифидумбактерином. У больных ХГС на фоне приема споробактерина отмечалась положительная тенденция к снижению относительного содержания СБЗ+, произошло достоверное увеличение среднего уровня (%) С04+ с 37,03+0,87 ДО 39,54+0,81 - через 1 месяц, р<0,05, до 41,31+1,9 - через 3 месяца лечения, р<0,05; С08+ с 21,73+1,14 до 25,19±1,14 - через 3 месяца лечения, р<0,05; снижение - уровня ЦИК с 212,4+19,18 ЕД ОП до 149,56+19,33 ЕД ОП - через 3 месяца, р<0,05. На фоне приема бифидумбактерина значимых изменений в содержании этих показателей не было. Кроме того, обнаружено, что у пациентов, в течение 1 месяца принимавших споробактерин, уровень НСТ-спонтанного (5,22+0,59%), НСТ-стимулированного (10,1+1,1%) стали выше (р<0,05), чем в группе сравнения больных, принимавших бифидумбактерин (1,97+0,58%, 6,99+1,38% соответственно). Выяснилось, что после приема споробактерина количество больных с нормальным содержанием СБ 19+ (67,6% больных), ФП (44,12% больных), НСТ-спонтанного (52,94% больных) стало достоверно больше (р<0,05), чем после приема бифидумбактерина (26,7%, 13,3%, 13,3% больных соответственно).

Полученные нами достоверные данные снижения вирусной нагрузки у больных ХГС позволяют подтвердить иммуномодулирующее действие споробактерина и не исключать его противовирусный эффект.

При первом обследовании вирусная нагрузка в среднем составила у больных -8,3x106+3,46 коп/мл, то через 1 месяц лечения этот показатель достоверно снизился до 0,8x106+0,24 коп/мл (р<0,05), а через 3 месяца - до 0,094х106+0,022 коп/мл (р<0,05). После 3 месяцев лечения споробактерином (п=50) у 5 больных вирус в крови перестал определяться (РНК НСУ -), хотя до лечения у всех обследуемых больных

(р<0,05). После 3 месяцев лечения споробактерином (п=50) у 5 больных вирус в крови перестал определяться (РНК НСУ -), хотя до лечения у всех обследуемых больных РНК НСУ была положительной (р<0,05). Если до лечения в основной группе преобладали больные с вирусной нагрузкой в пределах 105-106коп/мл - 78% (р<0,001), то по завершении терапии превалировали пациенты с вирусной нагрузкой 102-104коп/мл - 70% (р<0,001). К концу 1 месяца приема споробактерина не было больных с вирусной нагрузкой, превышающей 107коп/мл, а до лечения у 4 (8%) пациентов вирусная нагрузка была высокой (р<0,05). К моменту окончания 3 месяца лечения достоверно увеличилось число пациентов с виремией в пределах 102-104коп/мл с 14% до 70% (р<0,001), а с виремией в пределах 105-106коп/мл - уменьшилось с 78% до 20% (р<0,001).

В ходе исследования удалось таюке установить, что снижение вирусной нагрузки наблюдалось у всех пациентов: через 1 месяц на Щ - у 46% больных, на 21§ -у 12%, на - у 2%, на 41§ - у 2% пациента. У остальных 38% больных количество вируса в 1 мл плазмы крови снизилось менее чем в 10 раз. Через 3 месяца лечения споробактерином снижение вирусной нагрузки на было у 32% больных, на - у 36%, на 318 - у 20%, на - у 2%, на - у 4% пациентов. У 6% больных изменение вирусной нагрузки было менее чем в 10 раз по сравнению с исходной (рис. 4).

юо° о *

И 90° О

| вО» о

1 "0% «Й ||||

I б0°о , I

щ ?0°о „ з;

§ 40° о

О -

К 30°о I ;

:о%

10° О ,

о»-» »

через 1 месяц лечения чере з 3 месяца лечения

Рис. 4. Динамика вирусной нагрузки у обследованных больных ХГС, принимавших споробактерин

У больных, принимавших в течение 1 месяца бифидумбактерин, достоверного снижения вирусной нагрузки не наблюдалось.

Так как больные помимо пробиотиков получали базисную терапию, то не исключено влияние гепатопротекторов на клинико-лабораторное состояние больных ХГС. Однако в группе больных, принимавших споробактерин и гепатопротекторы, уменьшились проявления дисбактериоза толстого кишечника, улучшились клиническая картина, некоторые биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, ЩФ, билирубин), показатели гуморального и клеточного иммунитета, а также снизилась вирусная на-

Таким образом, помимо выраженного лечебного эффекта у больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника, споробактерин оказывает непосредственное иммуномодулирующее действие и приводит к достоверному снижению вирусной нагрузки.

Подобное прямое действие споробактерина, с наибольшей долей вероятности, может быть объяснено бактериальной транслокацией бактерий штамма Bacillus subtil-lis 534 через стенку кишечника в кровь и лимфу, накоплением их в иммунокомпе-тентных клетках с выделением биологически активных веществ, стимулирующих выработку антител, клеточный иммунитет и повышающих фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов, что подтверждается другими авторами (Жигайлов А.В., 1998, Назарова О.П., Лобанова Л.Н., 2003, Никитенко В.И., 2001, Стадников А.А., 2003).

Наши исследования показали высокую эффективность споробактерина в комплексной терапии больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения микробиоценоза кишечника до лечения отмечены у 85% больных ХГС, при этом дисбактериоз кишечника 1 степени установлен у 25% больных, 2 степени - у 24%, 3 степени - у 36%. Выраженность дисбакгериоза кишечника имеет прямую зависимость от длительности заболевания и активности процесса.

2. Применение пробиотиков споробактерина и бифидумбактерина для коррекции дисбиотических нарушений при ХГС дает микробиологический эффект, более выраженный при приеме споробактерина, который заключается в восстановлении микрофлоры кишечника до 0-1 степени у большинства больных, уменьшении количества больных с 3 степенью дисбактериоза кишечника, а также улучшение клинико-лабораторных показателей, по сравнению с группой больных ХГС, не принимавших пробиотиков.

3. Лечение споробактерином больных ХГС с сопутствующим дисбактериозом кишечника оказывает иммунокорригирующее действие на клеточный и гуморальный иммунитет, стабилизирует содержание CD3+, CD4+, CD8+, снижает уровни ЦИК и IgG, а также стабилизирует показатели естественной резистентности: ФП, ФИ, НСТ-спонтанный, НСТ-стимулированный. На фоне приема бифидумбактерина значимых изменений в содержании иммунологических показателей не было.

4. Включение споробактерина в комплексное лечение ХГС на подготовительном этапе противовирусной терапии привело к достоверному снижению вирусной нагрузки более 21g при ХГС: через 1 месяц у 16%, через 3 месяца - у 62%. Значимого снижения вирусной нагрузки у больных ХГС, принимавших бифидумбакгерин, не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных хроническим гепатитом С рекомендуется определение состояния микробиоценоза толстого кишечника и при обнаружении его нарушений включение в комплексную терапию пробиотик споробактерин.

Применять споробактерин по 1 мл два раза в день перорально за 30 минут до приема пищи до 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Князькина О.В. Микробиоценоз кишечника у больных хроническим вирусным гепатитом С и его лечение / О.В. Князькина, Ю.Д. Каган, [М.В.Скачков| // Врач-аспирант. - Воронеж, 2012. - № 3.4 (42). - 579-586.

2. Князькина О.В. Эффективность применения пробиотика споробактерина при хроническом гепатите С / О.В. Князькина, Ю.Д. Каган, |М.В.Скачков | // Казанский медицинский журнал. - 2012.- Т. 93, №5. - С. 748-752.

3. Князькина О.В. Микрофлора кишечника у больных вирусными гепатитами / О.В. Князькина//Информационный Архив. -Оренбург, 2010, Т. 4, №2. С. 130-131.

4. Князькина О.В. Клиническая и эпидемиологическая характеристика больных вирусным гепатитом С в городе Оренбурге / О.В. Князькина, Г.Г. Абакумов // Информационный Архив. - Оренбург, 2010, Т. 4, № 2. С. 123-124.

5. Князькина О.В. Характеристика микрофлоры кишечника у больных хроническим гепатитом С (тезисы доклада) / О.В. Князькина // Материалы VI российской научно-практической конференции с международным участием «Охрана природы и здоровья человека: проблемы медицины, биологии, экологии и новые научные технологии в XXI веке». - Оренбург, 2011. - С. 105-106.

6. Князькина О.В. Хронический гепатит С в городе Оренбурге / О.В. Князькина, Г.Г. Абакумов // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2012. - С. 180.

7. Князькина О.В. Лечение дисбиоза кишечника у больных хроническим гепатитом С пробиотиком споробактерином / О.В. Князькина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века». - Киров, 2012. - С. 27-28.

8. Князькина О.В. Особенности иммунитета у больных хроническим гепатитом С / О.В. Князькина // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2012. - С. 312.

9. Князькина О.В. Применение пробиотика споробактерина у больных хроническим вирусным гепатитом С / О.В. Князькина // Сборник статей Ш международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - Санкт-Петербург, 2012. - Т. 2. -С. 27-30.

10. Князькина О.В. Особенности микрофлоры кишечника и некоторых параметров системного иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом С / О.В. Князь-

кина // Материалы Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 87-88.

11. Князышна О.В. Эффективность лечения дисбактериоза кишечника у больных хроническим гепатитом С (тезисы доклада)/ О.В. Князькина // Сборник материалов ! Всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА». - Оренбург, 2012. - С. 152.

12. Князькина О.В. Влияние пробиотика споробактерина на показатели иммунного статуса у больных хроническим гепатитом С / О.В. Князькина, Д.Ю. Тучков // Сборник статей IV международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». -Санкт-Петербург, 2012. - Т. 2. - С. 60-62.

Заказ № 705. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru