Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов

Остапенко, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Остапенко, Ольга Александровна Воронеж 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов

_ На правах рукописи

4В4

Остапенко Ольга Александровна

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14.00.05 - внутренние болезни

Воронеж - 2004

На правах рукописи

Остапенко Ольга Александровна

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14.00.05 - внутренние болезни

Воронеж- 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академии им. Н. Н. Бурденко (ГУВ и ППО «ВГМА им. Н Н. Бурденко)».

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никитин Анатолий Владимирович, кандидат медицинских наук, Белов Владислав Николаевич

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

. ¿¿0

Защитадиссертации состоится <«/£/_» 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 009 02 при ГУБ и ППО «ВГМА им Н Н Бурденко по адресу 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «ВГМА им Н Н. Бурденко»

« ¿Г»

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л В Ульянова

| РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] БИБЛИОТЕК*

I С-ПстцАрГ .¡¿& 5

; о» \

Актуальность проблемы.

Хронические неспецифические заболевания (ХНЗ) в России, как и в других индустриально развитых странах, являются основной причиной смертности населения (Р.Г. Оганов, 2002). Наиболее распространенными ХНЗ являются артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД), которые часто сочетаются друг с другом и имеют одни и те же органы-мишени, что утяжеляет патологию. Так, ИБС при АГ встречается в 3 раза чаще, чем в ее отсутствии, при СД 2 типа в 70 - 80% случаев выявляется АГ. Сочетание этих заболеваний несет в себе угрозу преждевременной инвалидиза-ции и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, при СД 2 типа риск ИБС и инсульта повышается в 2 - 3 раза, риск почечной недостаточности - в 15

- 20 раз. При присоединении к СД АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2

- 3 раза. В Воронежской области церебро-васкулярные болезни занимают первое место как причина инвалидности, ИБС - как причина смертности населения.

Профилактика острых сердечно-сосудистых осложнений при различных ХНЗ основана на выявлении факторов риска (ФР), то есть таких факторов, которые могут иметь причинную связь с острыми сосудистыми катастрофами. Показано, что при сочетании ФР смертность от сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 5 раз.

В связи с этим, изучение распространенности АГ и других важнейших факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, неблагоприятная наследственность) у населения Воронежской области является актуальным.

В последнее время были обнаружены новые ФР сердечно-сосудистых осложнений при ХНЗ.

Микроальбуминурия - повышение экскреции альбумина с мочой - ассоциируется с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, Dinneln и Gerstein, 1997, показали, что наличие МАУ у больных СД 2 типа

сопровождается увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2 - 4 раза по сравнению с больными, у которых экскреция альбумина с мочой была в пределах нормы. В исследовании Samuelson et al., 1985, показано, что повышение экскреции альбумина с мочой сопровождается увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ мужского пола приблизительно в 3 раза.

При наличии МАУ ИБС встречается в 4 раза чаще не только у больных АГ, но и у лиц с «пограничным» АД (Jensen J.S. et al., 2000). На группе из 8358 человек (Harada et al., 1999) показана более высокая смертность больных при наличии МАУ.

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе связи между МАУ и сердечно-сосудистыми осложнениями, остаются неясными.

Обсуждается ряд гипотез:

1. МАУ - маркер нарушения клубочковой функции почки, независимо от основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, коллагенозы и

др.).

2. МАУ - следствие генерализованной вазопатии, ведущей к повышенной смертности от поражений сердца и сосудов, к прогрессирующей почечной недостаточности (Parving, 1974).

3. МАУ - независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у больных как с СД, так и без него (Nygard О. Et al., 1997, Stehonwer С. Et al., 1999)

В связи с вышеизложенным, актуальными являются попытки выявить корреляционные связи МАУ с другими ФР, а также с основными гемодинамиче-скими, реологическими, метаболическими параметрами при АГ, ИБС, СД, что поможет в изучений патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития сердечно-сосудистых осложнений и в разработке более патогенетически обоснованной терапии.

Цель работы.

Оценить изменения уровня микроальбуминурии при артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и выявить значимость этого показателя в оценке тяжести течения этих заболеваний.

Задачи работы.

1. При скрининге населения одного из районов г. Воронежа изучить распространенность АГ и факторов риска ХНЗ и оценить эффективность гипотензивного лечения у больных АГ.

2. Сформировать опытную группу больных с различными механизмами повреждения почек (АГ, ИБС, СД) и определить у них уровень МАУ.

3. Выявить корреляционные связи между уровнем МАУ и некоторыми гемоди-намическими, метаболическими, реологическими параметрами, характеризующими течение болезни у изучаемой группы больных.

4. Оценить влияние гипотензивной терапии на уровень МАУ и клиническое течение АГ.

5. Определить целесообразность использования МАУ как критерия тяжести течения заболевания у больных АГ, ИБС, сахарным диабетом 2 типа и критерия эффективности гипотензивной терапии.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлено, что распространенность АГ по данным скрининга в одном из районов г. Воронежа значительно выше, чем по обращаемости (33% и 6% соответственно).

Показано, что уровень микроальбуминурии не является независимым фактором риска сосудистых осложнений, а служит неспецифическим проявлением поражения органов-мишеней при сердечно-сосудистых заболеваниях (АГ, ИБС) и при сахарном диабете 2 типа.

Выявлена взаимосвязь уровня микроальбуминурии с суточным ритмом и вариабельностью АД у больных артериальной гипертонией, что, вероятно, от-

ражает особенности клинического течения АГ при поражении органов-мишеней.

Показана целесообразность определения микроальбуминурии в клинической практике как критерия эффективности гипотензивной терапии Практическая значимость работы.

Выявленная высокая распространенность АГ и факторов риска у населения г. Воронежа требует проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Недостаточная эффективность гипотензивного лечения больных АГ требует повышения информированности населения и совершенствования подготовки врачей.

Целесообразно определение уровня микроальбуминурии в клинической практике в системе стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и для оценки эффективности лечения АГ, ИБС, сахарного диабета 2 типа Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе кардиологического и эндокринологического отделений Воронежской областной клинической больницы № 1.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н Бурденко

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях» в г. Воронеже, 2002 г.; Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в г. Саратове в 2002 г; на научно-практической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно--сосудистых заболеваний" в г. Москве, 3-4 июня 2003г; на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной тера-

пии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики ФУВ ВГМА, терапии №1 ФУВ ВГМА, врачей областной клинической больницы №1 18 декабря 2003 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 16 таблицами, 53 рисунками. Список литературы включает 79 отечественных и 137 зарубежных источников.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.-Данное исследование состояло из трех этапов.

1. Скрининг населения для выявления распространенности АГ, факторов риска и изучения эффективности лечения больных АГ.

2. Формирование групп больных АГ, ИБС и сахарным диабетом 2 типа и изучение корреляционных связей уровня МАУ с гемодинамическими, метаболическими, реологическими параметрами.

3. Оценка динамики МАУ и частоты сердечно-сосудистых осложнений при достижении у группы больных АГ целевого уровня АД

Этап 1. Скрининг населения для выявления распространенности АГ, факторов риска и изучения эффективности лечения больных АГ.

Для изучения распространенности артериальной гипертонии в одном из районов г.Воронежа на базе поликлиники №4 был открыт скрининговый кабинет. В течение 6 месяцев в кабинете работали два врача-терапевта и две медицинские сестры 6 дней в неделю с 9 00 до 19 00. Всем обратившимся в кабинет измеряли артериальное давление (сидя, дважды с перерывом в 3 минуты, на левой и правой руке), заполняли анкету, в которой отмечали основные известные факторы риска: курение, употребление алкоголя, сердечно-сосудистые заболевания у родственников до 60 лет, уровень общего холестерина сыворотки крови, наличие сахарного диабета, индекс массы тела Для лиц, страдающих АГ, отмечали длительность заболевания и проводимое лечение Уровень АД оценивали в соответствии с критериями ВОЗ. При выявлении у пациента уровня АД 140/90 мм рт ст и выше, а также сахарного диабета 2 типа, назначали обследование: общий анализ крови, мочи, исследование глазного дна, ЭКГ, при возможности - ЭХО-КГ, и предлагали повторную явку через 2 недели Для больных с артериальной гипертонией, находящихся на гипотензивной терапии, оценивали результаты лечения: лечение считали эффективным, если при обращении АД было ниже 140/90 мм рт.ст. При неэффективном лечении проводили его коррекцию и назначали повторную явку через 2 недели. Распространенность ФР (курение, употребление алкоголя, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, гиперхолестеринемия, ожирение) изучалась по анкетам отдельно у лиц с нормальным и повышенным АД. Всего в скрининговый кабинет обратились 952 человека Структура обратившихся представлена в таблице Г У 48 человек отмечалось наличие в анамнезе данных о заболевании АГ, однако они получали регулярную гипотензивную терапию и на момент обследования уровень АД у этих больных был ниже 140/90 мм рт ст. Тем не менее, при подсчете распространенности АГ и факторов риска эти лица были отнесены в группу больных АГ

Структура обратившихся в скрининговый кабинет поликлиники № 4 г. Воронежа

АД<140/90 АД > 140/90 - 264 человек

1 степень 2 степень 3 степень

Всего - 952 человека 688< 137 99 28

Из них с СД 2 типа 44 21 13 5

Этап 2. Формирование опытных групп больных АГ, ИБС и сахарным диабетом 2 типа и изучение корреляционных связей уровня МАУ с гемодина-мическими, метаболическими, реологическими параметрами.

Формирование опытных групп больных проводили по протоколам, предусматривающим исключение тех больных, у которых повышенный уровень альбумина в моче мог быть связан с первичным поражением почек. Также из исследования исключались больные, регулярно принимавшие гипотензивные препараты или страдающие сопутствующими заболеваниями, лечение которых могло повлиять на уровень МАУ. Формирование опытных групп больных АГ и сахарным диабетом 2 типа проводили из контингента больных, явившихся на повторную явку, а также из больных кардиологического и эндокринологического отделений ОКБ. Помимо данных анкетирования, важным критерием для включения в опытные группы было наличие повышенного уровня микроальбуминурии. Уровень МАУ определялся у всех больных, явившихся на повторную явку, в утренней порции мочи с использованием тест-полосок фирмы «Вое-hringer Ingelheim». Биохимическое исследование крови больных опытных

групп включало определение следующих параметров уровень общего холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы, АСАТ, АЛАТ,

общего белка, билирубина, церулоплазмина, серомукоидов, РФМК, сиаловых кислот, гликозилированного гемоглобина, показателей свертывающей и проти-восвертывающей систем.

Повышенный уровень МАУ был обнаружен у 72 больных АГ (23% от количества выявленных лиц с повышенным АД) и у 47 больных СД 2 типа (56,6% от количества больных сахарным диабетом) Вышеуказанным критериям соответствовали 60 больных АГ, из которых и была сформирована опытная группа Всем больным артериальной гипертонией, включенным в опытную группу, проводили общеклиническое обследование, электрокардиографию, эхокардио-графию, ультразвуковое исследование почек.

Половине больных опытной группы (30 человек) проводили суточное мони-торирование артериального давления с помощью системы «Кардиотехника-4000 АД» (фирма «ИНКАРТ», п Санкт-Петербург), зарегистрирован МЗ РФ за № 95/311-51.

Кроме того, всем больным, включенным в опытную группу, проводили контрольное определение уровня экскреции альбумина с мочой фотометрическим методом с использованием полуавтоматического биохимического анализатора «ЕР0ГГ-20». Повышенный уровень МАУ (выше 30 мг/сут) был подтвержден у 49 больных. У 11 больных при использовании фотометрического метода исследования уровень МАУ оказался нормальным, хотя при использовании тест-полосок этот показатель был повышенным. Тем не менее, эти больные также были включены в опытную группу, так как задачей данной работы было изучение корреляционных связей биохимических и инструментальных параметров при максимально широком спектре значений МАУ у больных АГ.

Среди больных сахарным диабетом 2 типа критериям протокола соответствовали 40 больных, из которых и была сформирована опытная группа с проведением объема исследований, как в группе больных АГ. Суточное мониториро-вание артериального давления проводили половине больных опытной группы (20 человек)

Третья опытная группа была сформирована из больных кардиологического и коронарного отделений Воронежской областной клинической больницы № 1 и санатория им, М Горького. В группу были включены 40 больных ИБС, нестрадающих АГ и СД, у которых был обнаружен повышенный уровень МАУ при исследовании утренней порции мочи с использованием тест-полосок.

Всем больным ИБС, включенным в опытную группу, также проводился полный набор описанных выше исследований.

Этап 3. Оценка динамики МАУ и частоты сердечно-сосудистых осложнений при достижении у группы больных АГ, целевого уровня АД.

В исследование были включены 30 больных АГ, разделенных на две группы по 15 больных. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, наличию факторов риска, уровню артериального давления и продолжительности заболевания артериальной гипертонией Важным критерием включения больных в исследование являлось наличие у них микроальбуминурииЛюльные, вошедшие в опытную группу, получали активное лечение по нижеприведенной схеме Больные, вошедшие в контрольную группу, продолжали лечение гипотензивными препаратами, назначенными ранее («рутинная терапия») Продолжительность исследования составила 60 недель. Группа 1 (опытная) находилась на следующем лечении:

1 этап - 4 недели терапии пролонгированным антагонистом кальция..

2 этап—4 недели терапии комбинацией антагониста кальция и ингибитора АПФ

3 этап - 4 недели 3-х компонентной терапии (антагонист кальция, ингибитор АПФ и диуретик)

4 этап - 4 недели 4-х компонентной терапии (антагонист кальция, ингибитор АПФ, диуретик и бета-блокатор)

При достижении целевого уровня АД больной продолжал терапию, на которой оно было достигнуто, до завершения исследования. Если целевой уровень АД не достигался, больного переводили на следующий эгшх лечения.

Группа 2 (контрольная) получала лечение ранее назначенными препаратами (адельфан, клофелин, дибазол, папаверин, атенолол, эналаприл, нифедипин). Дополнительных рекомендаций по лечению больные этой группы не получали.

• Больным обеих групп измерение АД проводилось во время каждого визита (1 раз в месяц), проводился ЭКГ-контроль, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. В начале и конце лечения фотометрическим методом определялся уровень микроальбуминурии.

В качестве конечных точек оценивали следующие события:

1. Достижение целевого АД, как систолического, так и диастолического,

2. Смерть больного,

3. Острое нарушение мозгового кровообращения любого генеза,

4. Инфаркт миокарда,

5. Острая почечная недостаточность,

6. Любые состояния, требующие немедленной госпитализации; связанные как с основным заболеванием, так и с выявлением скрытых сопутствующих заболеваний,

7. Случаи вызова скорой медицинской помощи на повышение АД, гипертонические кризы, боли в области сердца,

8. Количество дней временной нетрудоспособности по поводу сердечнососудистых заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью лицензионной программы «Biostat ver. 4,03». Для изучения статистических связей между случайными величинами использован корреляционный анализ. Оценивались значимые коэффициенты корреляции, для которых отношение значения самого коэффициента корреляции к своей ошибке не превосходило критического значения при заданном уровне значимости, принятом 95%.

1. Результаты скринингового исследования населения г. Воронежа. По анкетам изучали распространенность основных факторов-риска отдельно в каждой из выявленных групп обследуемых (лица с нормальным АД и с АГ

1, 2, 3 степеней) Распространенность ФР в этих группах представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Распространенность факторов риска по результатам скрининга (п = 952)

Пол Курение Употр. Наслед. сд Гипер- Ожире-

алкоголя поССЗ холест. ние

АД в пре- 162 48 132 44 109 53'

делах 25,3% 7,5% 20,5% 6,8% 17,1% 8,2%

нормы

АГ 1 сте- 46 26 30 21 27 16

пени 33,6% 18,9% 21,9% 15,3% 19,7% 11,6%

АГ 2 сте- 16 8 24 13 38 18

пени 16,2% 8,1% 24,2% 13,1% 38,4% 18,2%

АГ 3 сте- 6 3 6 5 5 5

пени- 21,4% 10,7% 21,4% 17,9% 17,9% 17,9%

Группа лиц, страдающих АГ и получающих постоянную эффективную гипотензивную терапию, составила 48 человек - 18 мужчин (37,5%) и 30 женщин (62,5%) В наибольшем проценте (83,3%) среди обратившихся были лица в возрасте от 41 до 60 лет.

Обращает на себя внимание, что если у лиц с нормальным АД сочетание двух и более факторов риска имело место у 22,6% обследованных, то при артериальной гипертонии подобное сочетание выявлено у 44,1% (табл 3)

В целом в группе лиц с нормальным АД распространенность факторов' риска составила 70%, с повышенным - 91%

Таким образом, у больных АГ, в сравнении с лицами, имеющими нормальное АД, увеличена распространенность таких ФР, как гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ожирение, что согласуется с концепцией «Метаболического синдрома при АГ» В группе лиц с повышенным АД отмечена более высокая частота отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и употребления алкоголя.

Также в ходе скрининга изучалась эффективность лечения больных АГ

Количество больных с факторами риска (в %) в группах с нормальным и повышенным АД.

Обследованные лица БезФР Один ФР ДваФР ТриФР Четыре ФР

Лица с нормальным АД 29,6 47,5 20,0 2,0 0,6

Лица с повышенным АД 9,9 46,2 34,0 9,0 1,1

Лишь 48 больных из 312 получали регулярную и эффективную гипотензивную терапию (15,4% от количества выявленных больных АГ) Из остальных больных АГ 32% не получали гипотензивную терапию, а лечились лишь в моменты гипертонических кризов Независимо от тяжести АГ, большинство больных (48%) получали монотерапию. Комбинированное лечение двумя гипотензивными препаратами получали 14% больных, тремя - 6%

Таким образом, исследование, проведенное в скрининговом кабинете 4-й поликлиники г. Воронежа, позволило сделать следующие выводы.

1. Распространенность АГ в г. Воронеже значительно выше, чем регистрируется по обращаемости, и составляет 33,8 % в популяции

2. Выявлена высокая распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний у жителей г. Воронежа (от 70 % у лиц с нормальным АД до 91 % у лиц с повышенным АД).

3 Значительная часть больных (32%) даже с умеренной и тяжелой АГ не принимают-гипотензивных препаратов, несмотря на информированность о наличии у них заболевания,

4. Эффективность (достижение АД < 140/90 мм рт ст.) лечения АГ крайне низкая (15,4%). Основная причина неэффективности лечения. а) большая частота назначения больным АГ короткодействующих препаратов центрального действия и стандартных комбинированных (адельфан, трирезид и

др.), не обеспечивающих ни длительного контроля АД, ни кардио- и вазопро-текции; б) применение недостаточных доз препаратов, курсовое их назначение, редкое использование пролонгированных гипотензивных препаратов ;

2. Микроальбуминурия при артериальной гипертонии.

Повышенный уровень МАУ был обнаружен у 72 из 312 больных, имеющих повышенное АД, что составляет 23 % и согласуется с литературными данными.

В исследование-были включены 60 больных с АГ, у которых определялись биохимические, инструментальные, реологические, метаболические параметры, отражающие степень тяжести АГ и поражения органов-мишеней (см. «Материалы и методы»). В ходе-данного исследования были-изучены корреляционные связи между уровнем МАУ и 22-мя различными параметрами у больных АГ. Результаты этого исследования объединены в таблице 4.

Таким образом,-в группе больных АГ наиболее высокий уровень корреляции (коэффициент корреляции > 0,7) выявлен между уровнем МАУ и величиной и вариабельностью дневного САД, а также проявлениями гипертрофии миокарда левого желудочка. Это согласуется с литературными данными о значении МАУ как проявления поражения органов-мишеней АГ.

Также характерна высокая отрицательная корреляция МАУ и величиной суточного индекса как систолического, так и диастолического АД, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии на почки недостаточного ночного снижения АД. Несколько меньшая, но также значимая корреляция обнаружена и синдексом V Е/А, то есть с проявлением диастолической дисфункции ЛЖ, что также подтверждает взаимосвязь уровня МАУ с поражением органов-мишеней.

Кроме высокой (0,72) корреляции между МАУ и вариабельностью дневного САД, и другие проявления вариабельности суточного АД (сигмы ночного систолического и дневного диастолического АД) также показали хотя и меньшую, но достоверную корреляцию с МАУ (коэффициенты корреляции 0,37 и 0,33 соответственно).

Коэффициенты корреляции уровня МАУ с некоторыми параметрами у

больных АГ(п = 60), а также с показателями вариабельности суточного

АД (п = 30).

Показатель Коэффициент корреляции - Показатель Коэффициент корреляции

САД 0,84 ИМТ 0,41

мжп 0,78 САДНИВ 0,4

зслж 0,78 * САДН вар 0,37

САДД вар. 0,72 КСР 0,35

ФИБРИНОГЕН« 0,65 - ДАДДвар 0,33

САД СИ -0,6 САДД ИВ 0,31

ДАДСИ -0,58 ДАДДИВ 0,2

ОБЩ. ХОЛ. 0,57 КДР 0,13

РФМК 0,53 ДАД 0,07

ДАДНИВ 0,49- ДАДНвар- 0,07

VE/A • - 0,49 ФВ 0,06

Из биохимических показателей выявлена достаточно высокая корреляция МАУ с величиной общего холестерина, фибриногена и РФМК сыворотки крови. Если зависимость между уровнем МАУ и уровнем общего холестерина описана в ряде литературных источников, то высокая корреляция МАУ с уровнем фибриногена и РФМК оказалась неожиданной и требует дальнейшего объяснения.

3. Микроальбуминурия при ИБС.

В исследование были включены 40 больных с ИБС, у которых определялись биохимические, инструментальные, реологические, метаболические параметры, отражающие степень тяжести ИБС и поражения органов-мишеней (см. «Материалы и методы») В ходе данного исследования были изучены корреляционные связи между уровнем МАУ и 12-ю различными параметрами у больных ИБС. Результаты этого исследования объединены в таблице 5.

Коэффициенты корреляции уровня МАУ с некоторыми параметрами у больных ИБС (п = 40).

Показатель Коэффициент корреляции Показатель Коэффициент' корреляции

ФВ -0,6 УЕ/А -0,41

ФИБРИНОГЕН 0,59 РФМК 0,33

КСР 0,55 ДЛИТЕЛЬН. 0,17

КДР 0,53' имт 0,04

ТРИГЛИЦЕР. 0,5- зслж 0,02

ОБЩ. ХОЛ. 0,45 МЖП -0,01

Таким образом, наиболее тесная корреляция степени МАУ у больных ИБС выявлена с величиной фракции выброса ЛЖ (коэффициент отрицательной корреляций -0,6), уровнем фибриногена сыворотки крови (коэффициент корреляции 0,59), а также такими показателями функции левого желудочка, как КСР (0,55) и КДР (0,53). Несколько меньшая корреляция обнаружена между уровнем МАУ и биохимическими показателями у больных ИБС; триглицеридами и общим холестерином сыворотки крови (коэффициенты корреляции 0,5 и 0,45 соответственно). Достоверная отрицательная корреляция выявлена также с индексом V Е/А, отражающим состояние диастолической дисфункции ЛЖ (коэффициент корреляции -0,41). Незначительный уровень корреляции (0,33) обнаружен между МАУ и РФМК сыворотки крови. В данном исследовании мы не обнаружили значимой корреляции величины МАУ с длительностью заболевания ИБС (коэффициент корреляции 0,17), индексом массы тела (0,04), толщиной задней стенки ЛЖ (0,02) и МЖП (-0,01).

4. Микроальбуминурия при сахарном диабете 2 типа.

В исследование были включены 40 больных с СД 2 типа, у которых определялись биохимические, инструментальные, реологические, метаболические параметры, отражающие степень тяжести СД и поражения органов-мишеней (см. «Материалы и методы»). В ходе данного исследования были изучены корреляционные связи между уровнем МАУ и 21-м параметром у больных СД 2

типа, в том числе с показателями суточной вариабельности АД. Результаты этого исследования объединены в таблице 6.

; » ■ Таблица 6.

Коэффициенты корреляции уровня МАУ с некоторыми параметрами у больных СД 2 типа-(п~ 40) и с показателями суточной вариабельности

АД(п = 20).

Показатель Коэффициент корреляции Показатель Коэффициент. корреляции •

ДЛИТЕЛЕН. СД 0,82 ФИБРИНОГЕН 0,59

ТРИГЛИЦЕР. 0,75 УЕ/А -0,53

ДАД СИ -0,74 ОБЩ. ХОЛ. 0,44

САД 0,7 САДД вар. 0,41

ЗСЛЖ 0,68 САДНИВ 0,32

МЖП 0,66 САДН вар. 0,29

САД СИ -0,66 ДАДДвар- - 0,19

ДАДНИВ 0,65 ДАДДИВ 0,15

ДАД 0,63 ДАДН вар. 0,07

имт 0,62 САДД ИВ 0,03

ГЛИК. ГЕМОГ. 0,61

Таким образом, в группе больных СД 2 типа наиболее высокий уровень корреляции (коэффициент корреляции > 0,6) выявлен между уровнем МАУ и длительностью заболевания сахарным диабетом, величинами систолического и диастолического АД, суточными индексами САД и ДАД, индексом массы тела, уровнем гликозилированного гемоглобина, а также проявлениями гипертрофии миокарда левого желудочка, Несколько меньшая, но также значимая корреля-ция-обнаружена и с индексом V Е/А, то есть с проявлением диастолической дисфункции ЛЖ.

Корреляция между МАУ и проявлениями вариабельности суточного АД (сигмы ночного и дневного систолического АД) показали хотя и меньшую, но достоверную корреляцию (коэффициенты корреляции 0,29 и 0,41 соответственно)

Из биохимических показателей выявлена достаточно высокая корреляция МАУ с величиной общего холестерина, гликозилированного гемоглобина, фибриногена и триглицеридов сыворотки крови.

5. Динамика микроальбуминурии и частота сердечно-сосудистых осложнений в ходе гипотензивной терапии.

В опытную группу были включены 15 больных (7 мужчин и 8 женщин), больных АГ, длительностью заболевания от 3 до 15 лет (по первому обращению в связи с повышением АД).

Уровень систолического артериального давления различался от 150 до 190 мм.рт.ст., в среднем - 166,3 +/- 8,2. Уровень диастолического давления - от 95 до 115 мм.рт.ст., в среднем - 99,3 +/- 4,8. Уровень микроальбуминурии (МАУ) составил от 57 до 126 мг/сут., средний уровень МАУ 88,4 +/- 14,4 мг/сут.

В контрольную Бруту были включены 7 мужчин и 8 женщин, больных АГ, рандомизированных с больными опытной группы. Длительность заболевания составила от 2 до 20 лет (по первому обращению в связи с повышением АД).

Уровень систолического артериального давления различался от 145 до 182 мм.рт.ст;, в среднем - 167,5 +/-11,2. Уровень диастолического давления - от 90 до ПО мм.рт.ст., в среднем - 97,0 +/- 7>5. Уровень микроальбуминурии (МАУ) составил от 52 до 146 мг/сут., средний уровень МАУ 90,2 +/- 16,4 мг/сут.

В течение первого этапа лечения больные опытной группы получали терапию препаратом Кордипин ХЬ. Лишь у трех больных был достигнут целевой уровень артериального давления - 140/90 мм.рт.ст. У 12 больных опытной группы произошло снижение АД на 10% - 20% от исходного уровня.

На второй этап гипотензивной терапии были переведены 12 больных опытной группы, которым назначалась комбинация препаратов Кордипин ХЬ и энап-20 мг. В течение одного месяца лечения 3 больных (20%) достигли целевого уровня АД и продолжили терапию комбинацией двух препаратов до конца лечения. У остальных 9 больных произошло снижение систолического АД в среднем на 15% и составило 148,9 +/-10,7 мм рт.ст. Диастолическое АД снизилось в

среднем на 5% и составило 91,8 +/- 6,1 мм.рт.ст., при этом у трех больных в ходе второго этапа лечения снижения АД практически не произошло.

Девять больных АГ были переведены на третий этап терапии и получали комбинацию препаратов Кордипин ХЬ и энап Н. В течение месяца у б больных (40%) уровень АД достиг целевых значений, в связи с чем, эти больные продолжали получать терапию 3-его этапа до конца исследования. Лишь у 3 больных (20%) в ходе 3 этапа не был достигнут целевой уровень АД - 147/92,159/88 и 155/88 мм.рт.ст.

Эти больные были переведены на 4-й этап лечения с добавлением препарата Метопролол, что позволило достичь целевой уровень АД - 134/82 мм.рт.ст. у одного больного, 139/88 у второго и 138/90 мм.рт.стг у третьего.

Таким образом, применение нашего протокола исследования позволило в течение 3-х месяцев достичь целевого уровня АД у 80% больных АГ, и в течении 4-х месяцев - у 100% (рис. 1,2).

На протяжении последующих 44 недель больные опытной группы регулярно принимали назначенные препараты, при ежемесячных визитах артериальное давление регистрировалось на целевом уровне или ниже: систолическое АД -от 125 до 140 мм рт.ст., в среднем 134,9 +/- 4,1 мм.рт.ст., диастолическое АД -от 80 до 90 мм рт.ст., в среднем 83,9 +/- 4,7 мм.рт.ст.

Больные; включенные в контрольную группу и получавшие «рутинную» терапию, как правило, целевого уровня АД не достигали. Лишь у 4 больных (27%) при ежемесячных визитах периодически регистрировался целевой уровень АД, однако при последующих визитах у этих больных вновь регистрировался повышенный уровень АД. При этом достижение или недостижение целевого уровня, даже на короткий срок, не зависело от того, какие препараты применялись (рис. 1,2).

При анализе конечных точек в опытной группе у двух больных были зафик-

180 170 160 150 140 130 120 110 100

—♦—Опытная группа Контроль —■Контроль |

1 визит 2 визит 3 визит 4 визит 5 визит 6 визит 7 визит

Рисунок 1. Динамика систолического АД в опытной и контрольной группах в процессе лечения (п ■ 15).

I Г ♦ Опытная I группа

—ф—- Контроль

1 визит- 2 визит 3 визит 4 визит-5 визит 6 визит 7визит

Рисунок 2. Динамика днасталического АД в опытной и контрольной группах в промессе лечения (п= 15).

сированы гипертонические кризы во время 2-го этапа лечения, которые были самостоятельно купированы приемом клофелина и нифедипина короткого действия, без вызова бригад скорой медицинской помощи. Количество дней временной нетрудоспособности в связи с кризами составило 3 дня для одного больного и 5 дней для второго. За 60 недель исследования в опытной группе не было случаев смерти больного, острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, а также эпизодов острой почечной недостаточности. У одного больного - плановая госпитализация по поводу обострения ИБС.

Средний уровень МАУ у больных опытной группы уменьшился после 60 недель лечения с 88,4 +/-14,4 мг/сут до 51 +/- 8,6 мг/сут, то есть на 42%. При этом у 4 больных (27%) уровень МАУ нормализовался - ниже 30 мг/сут.

В контрольной группе количество конечных точек было значительно больше. У одного больного на 50-й неделе наблюдения был диагностирован острый инфаркт миокарда, у одного больного (на 52-й неделе) - транзиторное нарушение мозгового кровообращения (больные были исключены из исследования). У 6 больных отмечались гипертонические кризы, у четверых из них -дважды за время исследования, у двоих - трижды. Общее количество дней временной нетрудоспособности по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в контрольной группе составило 72 - в 9 раз больше, чем в опытной группе. Средний уровень МАУ у больных контрольной группы не изменился.

Таким образом, достижение целевого уровня АД и поддержание его в течении 60 недель сопровождается значительным-снижением уровня МАУ и уменьшением сердечно-сосудистых событий в сравнении с контрольной группой, что может рассматриваться как истинная эффективность лечения.

Однако небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы.

Выводы.

1. В г. Воронеже имеет место низкая выявляемость АГ (6% по обращаемости и 33,8% при скрининге).

2. Лица с повышенным АД, в большинстве, по сочетанию с другими ФР могут быть отнесены к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Микроальбуминурия является признаком сочетанного ,поражения органов-мишеней у больных АГ, ИБС, СД 2 типа.»

4. МАУ может рассматриваться как маркер неблагоприятного в прогностическом отношении течения АГ, ИБС, СД 2 типа.

5. Определение уровня МАУ должно быть включено в первичное обследование' лиц с повышенным АД как простой и доступный метод стратификации сердечно-сосудистого риска.

6. Динамика уровня МАУ может быть использована для оценки эффективности' гипотензивной терапии/

Рекомендации по практическому использованию результатов исследования.

1. Необходимо перейти от регистрации больных АГ по обращаемости к проведению активных мероприятий скринингового характера для выявления лиц с повышенным АД и наличием факторов риска.

2. Необходимо проведение активных мероприятий по повышению информированности населения о проблеме АГ и профилактике факторов риска.

3. Определение уровня МАУ может использоваться в оценке тяжести течения ряда заболеваний внутренних органов (АГ, ИБС, СД 2 типа) и применяться в системе стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.

4. Определение уровня МАУ может использоваться при оценке эффективности гипотензивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микроальбуминурия как один из критериев стратификации риска сосудистых осложнений /Л.В. Бондарцов, О.А.Середа,Н.И Бабенко и др //Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: артериальной гипертонии: Материалы 3 межрегиональной конференции . - Воронеж; 2002. С. 23-25.

2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Воронежской области/Э.В.Минаков, Л.В. Бондарцов, О.А. Середа и др. //

Профилактическая кардиология: Материалы Второй Всероссийской конференции. — Саратов ,2002.- С. 43 - 44.

3. Микроальбуминурия - предиктор поражения почек или независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений?/ Л.В. Бондарцов, А.И. Бобков, ОАОстапенко и др.// Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Материалы 3 межрегиональной конференции. - Воронеж, 2002.-С. 57-60.

4.' Бондарцов Л.В. Структура и динамика кардиологической смертности лиц молодого

возраста в Воронежской области /Л.В.Бондарцов, ОАОстапенко // Пути снижения заболеваемости1 и смертности от сердечно-сосудистых заболеванишСборник работ научно- практической конференции. - М.„ 2003.- С. 56.

5. Минаков Э.В. Анализ факторов риска заболеваемости населения региона с учетом

микроальбуминурии /Э.ВМинаков, ОАОстапенко //Проблемы, передачи, обработки и защиты информации в технических, биологических и социальных система: Материалы конференции.-Воронеж, 2003.- С. 172 -174.

6. Минаков Э.В. Микроальбуминурия как маркер рисков смертности и стойкой утраты

трудоспособности для населения Воронежской области / Э.В.Минаков, ОАОстапенко //Проблемы передачи, обработки и. защиты, информации в технических, биологических и социальных системах: Материалы конференции. -Воронеж, 2003.- С. 177 - 178.

7. Минаков Э.В. Информационные аспекты учета уровня микроальбуминурии для

стратификации рисков сердечно-сосудистых заболеваний в регионе / Э.В.Минаков, О.А.Остапенко // Проблемы передачи, обработки и. защиты информации в технических, биологических и социальных системах: Материалы конференции. -' Воронеж,2003.-С.188.

8. Бурлачук В.Т. Информационно-аналитический аспект деятельности семейного врача

как компонент социально-экономической безопасности региона / В.Т. Бурлачук, ОА Середа, О.Д.Морева и др. // Информация и безопасность. - Воронеж„1999.- С. 77-79.

9. Середа ОА К вопросу о постановке задачи управления рисками при лечении

кардиологических больных / ОА Середа, Е.И. Воробьева, В.Т. Бурлачук и др.// Информация и безопасность. - Воронеж, 2000.- С. 96.

10. 10. Достижение целевого уровня артериального давления у больных артериальной гипертонией - роль в профилактике сосудистых осложнений /Э.В. Минаков, ОАОстапенко, Г.И.Фурменко, Л.В.Бощгарцов > II Вопросы реабилитации« и санаторно-курортного лечения: Сборник научных трудов посвященный 75-летию санатория им. Дзержинского. - Воронеж ,2003.- С. 119-122.

11. Микроальбуминурия как маркер риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний /Э.В.Минаков, ОА Остапенко, Г.И.Фурменко, Л.В. Бондарцов //Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях:Научно-медицинского вестника Центрального Черноземья: Спецвыпуск. -Воронеж, 2003.-С.78-86

Бумага для множительных аппаратов

Усл. п.л. 1,40. Тираж 100 экз. Заказ №30- Форм. бум. 60x84 1/16. Отпечатано в типографии ГУ «Воронежский ЦНТИ» 394730, г. Воронеж, пр-т Революции 30.

»-4459

Оглавление диссертации Остапенко, Ольга Александровна :: 2004 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ . 6-

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ . 12

1.1.1. Концепция факторов риска . 12

1.1.2. Основные факторы рискаХНЗ . 14

1.2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ - ГЛАВНЫЙ ФАКТОР РИСКА ХНЗ . 17

1.2.1. Распространенность артериальной гипертонии . 17

1.2.2. Факторы риска развития АГ . 18

1.2.3. Прогностическое значение показателей АД (систолического, диастолического, пульсового давления, суточного ритма, вариабельности АД). . 21

1.2.4. Поражение органов-мишеней при АГ . 27

1.3. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ АГ И СД - ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ХПН. ПОНЯТИЕ «КАРДИОРЕНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ». * . 29

1.4. МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ - СИМПТОМ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ИЛИ МАРКЕР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПРИХНЗ? .36

1.4.1. Методы определения МАУ . 3 6

1.4.2. Клиническое значение МАУ при сахарном диабете . 3 8

1.4.3. Клиническое значение МАУ при АГ . 41

1.4.4. МАУ и риск сердечно-сосудистых осложнений . 43

1.5. ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. РОЛЬ МАУ КАК КРИТЕРИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ . 47

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . 50

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ г. ВОРОНЕЖА . 61

ГЛАВА 4. КОРРЕЛЯЦИЯ УРОВНЯ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ С НЕКОТОРЫМИ БИОХИМИЧЕСКИМИ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМИ ПАРАМЕТРАМИ У БОЛЬНЫХ АГ, ИБС И СД 2 ТИПА. 69

4.1. МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ .69

4.1.1. Микроальбуминурия и функция левого желудочка. . 74

4.1.2. Микроальбуминурия и показатели суточного мониторирования артериального давления у больных АГ . 84

4.2. МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ ПРИ ИБС . 9.9

4.3 МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ . 116

4.3.1. Микроальбуминурия и показатели суточного мониторирования артериального давления у больных СД 2 типа . 125-139 4.4. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ МАУ И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДОСТИЖЕНИИ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ АД У ГРУППЫ БОЛЬНЫХ АГ . 140

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ .146

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Остапенко, Ольга Александровна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Хронические неспецифические заболевания (ХНЗ) в России, как и в других индустриально развитых странах, являются основной причиной смертности населения (Р.Г. Оганов, 2002). Наиболее распространенными ХНЗ являются артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД), которые часто сочетаются друг с другом и имеют одни и те же органы-мишени, что утяжеляет патологию. Так, ИБС при АГ встречается в 3 раза чаще, чем в ее отсутствии, при СД 2 типа в 70 - 80% случаев выявляется АГ. Сочетание этих заболеваний несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, при СД 2 типа риск ИБС и инсульта повышается в 2 - 3 раза, риск почечной недостаточности - в 15-20 раз. При присоединении к СД АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2 - 3 раза. В Воронежской области церебро-васкулярные болезни занимают первое место как причина инвалидности, ИБС - как причина смертности населения.

Профилактика острых сердечно-сосудистых осложнений при различных ХНЗ основана на выявлении факторов риска (ФР), то есть таких факторов, которые могут йметь причинную связь с острыми сосудистыми катастрофами. Показано, что при сочетании ФР смертность от сердечнососудистых осложнений увеличивается в 5 раз.

В последнее время были обнаружены новые ФР сердечно-сосудистых осложнений при ХНЗ.

Микроальбуминурия - повышение экскреции альбумина с мочой -ассоциируется с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так. Dinneln и Gerstein, 1997, показали, что наличие МАУ у больных СД 2 типа сопровождается увеличением риска смерти от сердечнососудистых осложнений в 2 - 4 раза по сравнению с больными, у которых экскреция альбумина с мочой была в пределах нормы. В исследовании i

Samuelson et al., 1985, показано, что повышение экскреции альбумина с мочой сопровождается увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ мужского пола приблизительно в 3 раза.

Именно прогностическое значение микроальбуминурии представляет в настоящее время наибольший интерес. Литературные данные по этому вопросу расходятся. По данным S. Agewall и соавт. В группе больных с макроальбуминурией смертность от сердечно-сосудистых причин была значительно выше, чем у больных с микроальбуминурией и больных с нормоальбуминурией. Таким образом, макроальбуминурия (но не микроальбуминурия!) сочетается с повышенной смертностью от сердечнососудистых причин и частотой сосудистых осложнений. К иному заключению пришли R. Bigazzi и соавт. (163) при ретроспективном анализе результатов семилетнего наблюдения за 141 больным АГ, из которых у 54 была микроальбуминурия. За время исследования серьезные сердечнососудистые осложнения наблюдались у 20,4% больных АГ с микроальбуминурией, но лишь у 2,3% больных без микроальбуминурии. Что дало основание авторам рассматривать микроальбуминурию как независимый фактор риска развития фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений у больных АГ.

Обсуждается ряд гипотез:

1. МАУ - маркер нарушения клубочковой функции почки, независимо от основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, коллагенозы и др.).

3. МАУ - независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у больных как с СД, так и без него (Nygard О. Et al., 1997, Stehonwer С. Et al., 1999).

В связи с вышеизложенным, актуальными являются попытки выявить корреляционные связи МАУ с другими ФР, а также с основными -гемодинамическими, реологическими, метаболическими параметрами при АГ, ИБС, СД, что поможет в изучении патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития сердечно-сосудистых осложнений и в разработке более патогенетически обоснованной терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

3. Выявить корреляционные связи между уровнем МАУ и некоторыми гемодинамическими, метаболическими, реологическими параметрами, характеризующими течение болезни у изучаемой группы больных.

4. Оценить влияние гипотензивной терапии на уровень МАУ и клиническое течение АГ.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые выявлено, что распространенность АГ по данным скрининга в одном из районов г. Воронежа значительно выше, чем по обращаемости (33% и 6% соответственно).

Выявлена взаимосвязь уровня микроальбуминурии с суточным ритмом и вариабельностью АД у больных артериальной гипертонией, что, вероятно, отражает особенности клинического течения АГ при поражении органов-мишеней.

Показана целесообразность определения микроальбуминурии в клинической практике как критерия эффективности гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявленная высокая распространенность АГ и факторов риска у населения г. Воронежа требует проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам выполненных исследований опубликовано 11 печатных работ в центральной и местной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях» в г. Воронеже.

2002 г.; Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в г. Саратове в 2002 г; на научно-практической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний"в г.Москве, 3-4 июня 2003 г.; на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики ФУВ ВГМА, терапии №1 ФУВ ВГМА, врачей областной клинической больницы №118 декабря 2003 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 53 рисунками. Список литературы включает 216 источников, из которых 79 отечественных и 137 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов"

выводы

1. В г. Воронеже имеет место низкая выявляемость АГ (6% по обращаемости и 33,8% при скрининге).

3. Микроальбуминурия является признаком сочетанного поражения органов-мишеней у больных АГ, ИБС, СД 2 типа.

5. Определение уровня МАУ должно быть включено в первичное обследование лиц с повышенным АД как простой и доступный метод стратификации сердечно-сосудистого риска.

6. Динамика уровня МАУ может быть использована для оценки эффективности гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Определение уровня МАУ может использоваться при оценке эффективности гипотензивной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Остапенко, Ольга Александровна

1. Агеев Ф.Т. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности / Ф.Т.Агеев, В.Ю.Мареев //Кардиология.-1998.- Т.5, №11.- С. 4-12.

2. Артериальная гипертония и профилактика инсульта : Пособие для врачей / Е.В.Ощепкова, Ю.Я.Варакин, Л.Арабидзе и др. 1999., 42 с.

3. Арутюнов Г.П. Рациональная нефропротективная терапия у больных сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и сахарным диабетом /Г.П.Арутюнов //Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4, №1.-С. 47-48.

4. Ахметели М.А. Артериальная гипертония как фактор риска ИБС /М.А.Ахметели,Д.Б.Шестов //Эпидемиология и факторы риска ИБС.-М.: Медицина, 1989.- С. 79-97.

5. Белоусов Ю.Б. Классы гипотензивных препаратов: Стратегия и тактика выбора первого препарата /Ю.Б.Белоусов, Э.В.Тхостова //Сердце: Журналдля практикующих врачей.- 2002.- Т.1, №5.-С. 220-226.

6. Верещагин Н.В. Регистры инсульта в России: Результаты и методологические аспекты проблемы /Н.В.Верещагин, Ю.Я.Варакин //Инсульт.- 2001.- №1.-С. 34-40.

7. Галустьян Г.Э. Механизмы изменения вариабельности артериального давления у крыс с экспериментальной почечной гипертензией /Г. Э. Галустьян, К.Г.Гавриков //Тер.архив.- 1997.- Т.69, №1.-С. 7-8.

8. Гогин Е.Е. Неинвазивная инструментальная диагностика центрального, периферического и мозгового кровообращения при гипертонической болезни /Е.Е.Гогин, В.П.Седов //Тер. архив.- 1999.-Т.71,№4.-С. 5-10.

9. Гороховская Г.Н. Метопролол при артериальной гипертонии, сопутствующей истинной полицитемии / Г.Н.Гороховская,

10. A.И.Завьялова, А.И.Мартынов //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- №3.- С. 25-30.

11. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно- сосудистыхзаболеваний /И.И.Дедов //Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4, №1.-С. 15-16.

12. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 /Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, JI.A. Лобанова и др.// Артериальная гипертензия.- 2003.- Т.9, Ж2.-С. 59-63.

13. Добронравов В.А. Морфологические и клинические признаки в оценке прогноза хронического идиопатического гломерулонефрита/

14. B.А.Добронравов // Нефрология.- 1997.- Т.1, № 4.-С. 32-39.

15. Елисеев О.М. Сердечно- сосудистые заболевания и новые возможности профилактики инсульта /О.М.Елисеев, Е.В.Ощепкова // Тер. Архив.- 2002.- Т.72, № 8.-С. 1-8.

16. Есаян A.M. Антигипертензивная терапия и прогрессирование почечной недостаточности / А.М.Есаян //Consilium medicum.- 2002.-Т.З, №10.-С. 488-491.

17. Жаров Е.И. Длительное мониторирование артериального давления /Е.И.Жаров, А.Л. Верткин, В.В.Соловьев //Кардиология.- 1990.-№6.-С. 118-122.

18. Значение сердечно- сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России /Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, С.А.Шальнова, А.Д.Деев //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья .-2002.-№2.-С. 3-7.

19. Иммуноглобулин А нефропатия: Клинико- морфологические параллели / С.А.Орлов, И.К.Клемина, Ю.А.Никогосян, И.Г.Каюков //

20. Нефрология.- 2002.- Т.б, №4.-С. 34-43.

21. К здоровой России: Политика укрепления здоровья и профилактика заболеваний: Приоритет- основные неинфекционные заболевания /Под ред. Р.Г.Оганова.- М., 1994.-С.23.

22. Кальченко Е.И. Многофакторная и интегрированная профилактика. Болезни системы кровообращения и органов пищеварения /Е.И.Кальченко.-СПб, 1993.- С. 144.

23. Карпов Ю.А. Новые подходы к профилактике осложнений цереброваскулярных заболеваний /Ю.А.Карпов //Русс. мед. журн.-2002.- Т.10, №1.-С. 4-6.

24. Карпов Ю.А. Профилактика развития повторного нарушения мозгового кровообращения новая область применения ингибиторовангиотензинпревращающих ферментов /Ю.А.Карпов //Практический врач.- 2001.- Т.2, №20,- С. 34-38.

25. Киракозов Д.А. Вариабельность сердечного ритма м суточные колебания АД у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа при лечении антагонистами кальция и ИАПФ : Автореф. дис. канд. мед. наук / Д.А.Киракозов.- Волгоград, 2002., 22 с.

26. Кобалава Ж.Д. Мониторирование АД / Ж.Д.Кобалава, О.В.Козловская //Методические аспекты и клиническое значение.- М., 1999.- 234с.

27. Кобалава Ж.Д. Новое во взглядах на артериальную гипертонию /Ж.Д.Кобалава //Лечащий врач.- 2001.-№2.-С.4-14.

28. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии //Лечащий врач.- 2002,- №3.- С. 18.

29. Комаров Ф.И. Влияние курения и употребления кофе на показатели артериального давления при суточном мониторировании /Ф.И.Комаров, Л.И.Ольбинская, Б.А. Хапаев //Клиническая медицина.-1995.-Т.73.-С. 46-48.

30. Концепция факторов риска. Редакционная статья // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - Т. 11, №3. - С. 2 - 7.

31. Копыт Н.Я. Злоупотребление алкоголем и сердечно- сосудистые заболевания /Н.Я.Копыт //Здравоохранение РФ,- 1982.-№5.-С. 14-17.

32. Кушаковский М.С. Хроническая сердечная недостаточность /М.С.Кушаковский.- СПб, 1997.- 300с.

33. Лазебник Л.Б. Систолическая АГ у пожилых / Л.Б.Лазебник, И.А.Комиссаренко //Русский медицинский журнал.- 1997.- Т.5, № 20,-С. 1306-1316.

34. Линчак P.M. Структурная организация гена рецепторов ангиотензина 2 при АГ у лиц молодого возраста /P.M.Линчак //Кардиология 21 века: Материалы всерос. конф. .-СПб, 2001.- С. 29-31.

35. Литвин А.Ю. Влияние нифедипина , амлодипина, эналаприла и их комбинаций на динамику суточного профиля артериального давления и микроальбуминурии у больных гипертонической болезнью: Автореф.дис. канд. мед. наук/А.Ю.Литвин.-М., 1997.-35с.

36. Литвин А.Ю. Гипертоническая ьолезнь и микроальбуминурия / А.Ю.Литвин //Кардиология. -1996.- Т.36, №9.-С. 74-81.

37. Мазур Е.С. Использование суточного мониторирования АД для оценки тяжести АГ /Е.С.Мазур, Д.А. Гнедов, Е.К.Богданова //Кардиология.-1999.- №5.-С. 25-27.

38. Мартынов А.И. Современные аспекты диагностики и лечения артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом /А.И.Мартынов, Н.Е.Шаркова // Практикующий врач.- 2003.- №2.- С. 10-12.

39. Микроальбуминурия у больных с сердечной недостаточностью /А.Н.Шишкин, Е.Н.Бирюкова, Т.В.Гупалова и др. //Нефрология.- 2002.-Т.6,№4.-С. 70-73.

40. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение .4.1. /Д.В.Преображенский, А.В.Маренич, Н.Е.Романова и др. //Рос. кардиол. журн.- 2000.- №3 (23).-С. 56-59.

41. Микроальбуминурия: ■ диагностическое, клиническое и прогностическое значение.Ч.2./ Д.В. Преображенский , А.В. Маренич,Н.Е.Романова и др. // Рос. кард, журн.- 2000.- №4 (24).-С. 7884.

42. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение. Ч 3. /Д.В.Преображенский, А.В.Маренич, Н.Е.Романова и др. // Рос. кард, журн.- 2000.-№5 (25).-С. 49-54. .

43. Микроальбуминурия: Клинические аспекты и пути медикаментозной коррекции /Г.П.Арутюнов, Т.К. Чернявская ,Т.И.Лукичева и др. // Клиническая фармакология и терапия.- 1999.- Т.8, №3.-С. 23-28.

44. Моисеев B.C. Кардиоренальный синдром / В.С.Моисеев, Ж.Д.Кобалава //Клиническая фармакология и терапия.- 2002.- Т.31.-С. 16-18.

45. Мониторинг микроальбуминурии как критерий эффективности коррекции "мягкой" артериальной гипертонии /А.С.Мелентьев, Г.П.Арутюнов, Т.К.Чернявская и др. // Топ медицина.- 1999.- №5.-С. 33-36.

46. Небиеридзе Д.В. Контроль мягкой артериальной гипертензии-важнейшая задача практического врача / Д.В .Небиеридзе //Кардиология.- 1998,- №i 1.-С. 59-65.

47. Некрасова А.А. Почка как орган мишень при гипертонической болезни / А.А.Некрасова //Атмосфера. Кардиология: Журнал для практикующих врачей.- 2003.- №1.- С. 12-14.

48. Оганов Р.Г. Вклад сердечно- сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова //Сердце: Журнал для практических врачей.- 2003. -Т. 2.-№2.-С. 58-61.

49. Оганов Р.Г. Распространенность ИБС и факторов риска ИБС среди населения /Р.Г.Оганов, И.С.Глазунов //Тер. Архив.- 1985.- №1.- С. 3641. '

50. Ольбинская Л.И. Артериальная гипертензия / Л.И.Ольбинская. М.: Медицина, 1998.- С. 46-80.

51. Ольбинская Л.И. Хронофармакология и артериальная гипертензия /Л.И. Ольбинская, Б.А.Хапаев //Топ медицина.- 1995.- №4.- С. 9-11.

52. Органопротективное действие препарата гтлендил (фельдинин) на больных с мягкой артериальной гипертензией /Г.П.Арутюнов, Т.К.Чернявская, А.А. Вершинин и др. // Моск. мед. журнал.- 1999. -№6.-С. 10-13.

53. Ощепкова Е.В. Вариабельность артериального давления ( по данным 24- часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии /Е.В.Ощепкова, А.Н.Рогоза, Ю.А.Варакин //Тер. архив,- 1994.- №8.-С. 70-75.

54. Ощепкова Е.В. Возможности нефропротекции при артериальной гипертонии /Е.В.Ощепкова //Атмосфера. Кардиология.- 2003.- №1.-С. 15-18.

55. Палагнюк В.Г. Разработка тест-систем рецепторно- ферментного анализа для определения микроальбуминурии: Дис. канд. мед. наук /В.Г.Палагнюк.- СПб, 2001.- 164 с.

56. Плоткин В. JI. Один из возможных механизмов развития прогрессирования хронического гломерулонефрита /В.Л. Плоткин //Тер. архив,- 1988,-Т.60, №б.-С. 19-24.

57. Поздняков Ю.М. Профилактика заболеваний сердечно- сосудистой системы / Ю.М.Поздняков, В.С.Волков .-М., 1997.- С.9.

58. Прогнозирование развития артериальной гипертонии ( на примере рабочих материалов) /М.Ф.Лемесев, Е.В.Ползук, В.А.Саитов и др. //Здравоохранение РФ.- 1987.- №11 .-С. 23-26.

59. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в РФ: Клинические рекомендации //Клиническая фармакология и терапия.- 2000.- №9.-С. 5-30.

60. Резник М. Применение методов оценки эластичности стенок артерий и скорости распространения пульсовой волны в клинической практике /М.Резник // Материалы Европейской конференции по АГ, 11-15 июня 1999,-Милан (Италия), 1999.-С. 2-4.

61. Рябов С.И. Функциональная нефрология /С.И.Рябов, Ю.В.Наточин.-СПб,1997,-300с.

62. Сторжаков Г.И. Профилактика повторного мозгового инсульта /Г.И.Сторжаков// Сердечная недостаточность.- 2003.- №1,- С. 35.

63. Суточное мониторирование артериального давления. Суточное мониторирование : Метод, вопросы /А.Н.Рогоза, В.Л.Никольский, О.В.Ощепкова и др. -М., 1997.

64. Тареева И.Е. Тубулоинтерстициальные поражения почек в нефрологической клинике /И.Е.Тареева, Н.А.Мухин, А.В.Потапова //Клинич. медицина.-1994.- №1.-С. 64-69.

65. Терещенко С.Н. Кардио-ренальный синдром при ХСН /С.Н.Терещенко // Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4,№1.-С. 35-36.

66. Терещенко С.Н. Почечная функция при хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста /С.Н.Терещенко, И.В.Демидова //Сердце: Журнал для практикующих врачей.- 2002.- Т.1, №5.-С. 251-256.

67. Фомин И.В. Современное состояние проблемы профилактики АГ в Нижегородской области: Автореф. дис.д-ра мед. наук /И.В.Фомин.2000.- 22 с.

68. Частота развития микроальбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа /В.А.Добронравов, И.А.Карпова, И.Г.Ковалева и др.//Нефрология.- 1999.- Т.3,№3.-С. 41-42.

69. Чучалин А.Г. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика ХОБЛ, вызванной курением табака: Методические рекомендации. / А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова, К.Ю.Новикова // М.: МЗ РФ, НИИ пульмонологии , 2002.- 21 с.

70. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете:

71. Эпидемиология, патогенез и стандарты лечения //Consilium medicum.-«2001.-Т.З, №2.- С.83-86.

72. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия, эволюция представлений о механизмах развития. Профилактика и лечение / М.В .Шестакова //Consilium Medicum.- 2001,- Vol.3, N 1 l.-C. 541-543.

73. Шестакова М.В. Почка как орган- мишень при артериальной гипертонии и сахарном диабете /М.В .Шестакова //Новые возможности органопротекции у пациентов с АГ и СД: 10 юбилейный Рос. нац.конгресс Человек и лекарство, 7-11 апреля 2003,- М.,2003.- С.6-7.

74. Activation of tissue factor- induced coagulation and endothelial cell dysfunction in non- insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria / K.Kario, T.Matsuo, H.Kobayashi et al.// Arterioscl. Thromb. Vase. Biol.- 1995,- Vol.15.-P. 1114-1120.

75. Agerelated changes in blood pressure /S.Landahl, C.Bengtsson, J.A.Siqurdsson et al.//Hypertension.- 1986.- V0I.8.-P. 1044-1049.

76. Agewall S. Usefulness of microalbuminuria in predicting cardiovascular mortality in treated hypertensive men with and without diabetes mellitus / S.Agewal, J.Wikstrand, S.Ljungman //Cardiol.- 1997.- Vol.80, N2.-P. 164169.

77. Albuminuria and poor glycemic control predict mortality in NIDDM / M.A.Gall, K.Borch- Jonhsen, Hougaard et al. //Diabetes.- 1995.- Vol.44.-P. 1303- 1309.

78. Albuminuria in normotensive and hypertensive individuals attending offices of general practitioners /D.Homer, D.Fliser, H.Klimm et al. //J.Hypertension.-1996.- Vol.14.-P. 655-660.

79. Albuminuria reflects widespread vascular damage /The Steno hypothesis /T.Deckert, B.Feldt- Rasmussen, K. Borch- Johnsen et al.// Diabetologia.-1989.- Vol.32.-P. 219-226.

80. Alcohol consumption and hight density lipoprotein cholesterol in marathon runners /W.Wihett, C.M.Hennekens, A.J.Siagel et al.//N.Engl. J. Med.1980.- Vol.303.-P. 1159-1161. «

81. Alcohol consumption, cardiovascular risk factors and mortality in two Chicago epideologic studies /A.R.Dyer, J.Stamler, Paulo et al.//Circulation.-1977.-Vol.56.-P. 1067-1074.

82. Alderman M.H. Distribution and determinants cardiovascular events during 20 years of successful antihypertensive treatment /M.H.Alderman, H.Cohen, S.Madhavan //J.Hypertens.- 1998.- Vol.16.- P. 761-769.

83. Ambulatory blood pressure monitoring /D.Clement, F.Carardyer, L.Packert et al. //Newport Beach, Calif.- 1983.- P. 21-2

84. Anderson E.A. The vasodilator action of insulin . Implications for the insulin hypothesis of hypertension /E.A.Anderson, A.L.Mark //Hypertension.- 1993.- Vol.21.-P. 136-143.

85. Atherosclerotic risk factors are increased in clinically healthy subjects with microalbuminuria /J.S. Jensen, K.Borcle-Johnson, G.Jensen, B.F. Rasmussen//Atherosclerosis.- 1995.- Vol.112.-P. 245-252.

86. Benetos A. Pulse pressure. A predictors of long-term cardiovascular mortality in a French mole population/ A. Benetos, M.Safar et al. //Hypertension.- 1997.- Vol.30.-P. 1410-1415.

87. Binding of aggregated in 2- microglobulin to streptococci of serological A,B,C and G /J.S.Dutra, G.S.Clihatwal , H.Blobel //Bacteria and the host .-Praque: Avicenus Crechoslovak Medical Press.- 1989.- P. 107-109.

88. Bjorntorp P. Portal adipose tissue as generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes / P. Bjorntorp //Arterioscler. Thromb.-1990.-Vol.10.-P. 493-499.

89. Blan E.B. Glomerular sialic acid and proteinuria in human renal disease / E.B. Blan, J.E. Haas //Lab. Invest.- 1973,- Vol.28.-P. 477- 481.

90. Blood pressure and end -stage renal disease in men / M.J.Klag, P.K.Whelton, B.Randall et al. //N. Engl. J.Med.- 1996.- Vol.334.-P. 13-18.

91. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease . Part 1. Prolonged differences in blood pressure. Prospective observational studies corrected forregression dilution bias /S.Mac Mahon, R.Peto, J.Cutler et al. //Lancet.-1990.- Vol.335 P. 765-774.

92. Brevetti G. 24 -hour blood pressure recording in patients with orthostatic hypotension /G.Brevetti //Clin. Cardiol.-1985.- Vol.8, N 7.-P. 406-412.

93. Burt V.L. Prevalence of hypertension in the US adult population . Results from the Third National Health and Nutrition Examination survey / V.L.Burt, P.Wheeton, E.L. Roccella //Hypertension.- 1995.- Vol.25.-P. 305313.

94. Cameron J.S. Proteinuria and progression in human glomerular disease/ J.S.Cameron//Amer. J. Nephrol- 1990.- Vol.10, suppl.l.-P. 81-87.

95. Cardiovascular complications in renal failure /S.G. Rostand, J.D.Brunzell, R.O. Cannon, R.G.Victor //J.Amer. Soc. Nephrol.- 1991.- N2.- P. 10531058.

96. Carella M.J. Early diabetic nephropathy. Emerging treatment opions /M.J.Carella, V.V.Gossain, D.R. Rovner // Arch. Intern. Med.- 1994.-Vol.154, N6.-P. 625-630.

97. Cheng Т.О. Systolic and diastolic blood pressure and urinary sodium excretion in mainland China /T.O.Cheng //Q.J.Med.- 2000.- Vol.93 ( correspondence).-?. 557-558.

98. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension / G.Schuillaci, P.Verdecchia , Porcellati et al. // Hypertension.- 2000.- Vol.35.-P. 580-586.

99. Devereux R.B. Hypertensive cardiac hypertrophy: pathophysiologic and clinical characteristics / R.B.Devereux, M.J.Roman //Pathophysiology, diagnosis and management .-NewYork.-1995.- P. 409-424.

100. Diabetic nephropathy / H.H.Parving, R.Osterby P.W.Anderson et al. // The kidney.-Philadelphia, 1996.-P. 1864-1892.

101. Dinneen S.F. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes ' mellitus. A systematic overview of the literature/ S.F .Dinneen, H.C.Gerstein //Arch. Intern. Med.- 1997.- Vol.157.-P. 1413-1418.

102. Diurnal variations of blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension /S.Bianchi, R.Bigazzi, G.Baldari et al. //Amer. J. Hypertens.-1994.- Vol.7.-P. 23-29.

103. Dyer.' A.R. Alcohol , cardiovascular risk factor and mortality /A.R.Dyer, J. Stamler,P. Oglesby //Circulation.-1981.- Yol.64.-P.l 112011127.

104. Dyer A.R. Alcohol intake and blood pressure in.young adult /A.R.Dyer, G.R. Cutter, K.Liu // J.Clin. Epidemiol.- 1990.- Vol.43.-P. 1-13.

105. Early predictor of 15-years end-stage renal disease in hypertensive patients / M.Perry, P.Miller, J.Fornoff et al. //Hypertension.- 1999,- Vol.25,parti.-P.587-594.

106. Echocardiographic , doppler and clinical findings predict survival on the elderly /A.M.Livanainen,M.Lindroos,R.Tilvis et al. //Cardiol. Elderly.-1996.- V0I.4.-P. 213-218.

107. Effect of 14 years of antihypertensive treatment on renal function and urinary albumin excreation in primary hypertension /A.Siewert- Delle, S.Ljungman, M.Hartford, J.Wikstrand //Amer. J.Hypertens.- 1996.- Vol.9.-P. 841-849.

108. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers: A case control study /S.L.Mann, G.D.James, R.S.Wang et al. /ЯАМА.-1991.- Vol.265.- P. 2226- 2228.

109. Evaluation of a dipstick test for microalbuminuria in the three different clinical settings, including the correlation with urine albumine excretion rate

110. P.L.Poulsen, B.Hansen, T.Amby et al. //Diabetes Metab.- 1992.- Vol.18, N2.- P. 394-400.

111. Factors in predicting blood pressure change / D.Sparrow, A.Garvey,B.Rosner, E. Thomas //Circulation.- 1982.- Vol.4.-P. 78-94.

112. Franklin S. Hemodynamic patterns of age -related changes in blood pressure / S.Franklin, W.Gustin //Circulation.- 1997.- Vol.96.-P. 308-315.

113. Franklin S. Is pulse pressure useful in predicting risk of coronary heart-disease? /S.Franklin //Circulation.- 1999.- Vol.100.-P. 354-360.

114. Gatling W.G. Microalbuminuria in diabetes: A population study of the prevalence and a assessment of three screening test / W.G.Gatling, C.Knight, M.A. Mullee //DiabetMed.- 1988.- Vol.5.-P. 343-347.

115. Hall J.E. Dahl memorial lecture. Renal and cardiovascular mechanisms of hypertension in obesity /J.E.Hall, K.Louis //Hypertension.-1994.- Vol.23.-P. 381-394.

116. Hall W.D. Abnormaities of kidney function as a cause of cardiovascular disease / W.D. Hall //Med. Sci.- 1999.- Vol.317.-P. 176-182.

117. Hans L. Renal function and survival in patients with CHK / L.Hans, R.Arman //Nephrology.- 1999.- Vol.17.- P. 334- 339.

118. Heart rate and cardiovascular mortality.The Framingham Study /W.B.Kannel, C.Kannel,R.S.Paffenbarger, L.A.Cupples //Amer.Heart J.-1987.-Vol.113.-P. 1489-1494.

119. Herbert P. Recent evidence of drug therapy of mild to moderate hypertension and decreased risk of CHD /P.Herbert, M.Moser //Arch. Intern. Med.- 1993,- Vol.153.- P. 578-581.

120. Hot study group. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the hypertension

121. Optimal treatment (HOT) randomized trial //Lancet.- 1998.-Vol.351. -P. 1755-1762.

122. Increased left ventricular mass and hypertrophy as associated with increased risk for sudden death / A.W.Haider, M.G. Larson.E.S.Benjamin, D.Levy //J.Amer. Coll. Cardiol.- 1998.-Vol.32.-P. 1454-1459.

123. Increased plasma fibronectin concentration in diabetic patients with microalbuminuria /L.A.De Giorgio, G.Batolomei, A.Gironi et al. // Diabetes Care.- 1988.- Vol.1 l.-P. 527-530.

124. Increased urinary albumin excretion rate in benigh essential hypertension /M.H.Parving, C.E.Mogensen, H.AJensen et al.// Lancet.- 1974.- N1.-P.l190-1192.

125. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension. The Framingham study /M.W. Gillman, W.B.Kannel, A.Belanger, R.B.D'Agostino //Amer. Heart J.-1993.- Vol.125.-P. 1148-1154.

126. Insulin resistance, hypertension and microalbuminuria in patients with type 2 ( non-insulin-dependent) diabetes mellitus /L.Goop, C. Foestlan, A.Ekstrand et al. //Diabetologia.- 1993,- Vol.36.-P. 642-647.

127. Is microalbuminuria part of the prediabetic state? The Mexico City Diabetes Study / S.M.Haffner, C.Gonzales, R.A. Valdez et al. //Diabetologia.- 1993.'-Vol.36.-P. 1002-1006/

128. Is screening and intervention for microalbuminuria worthwhile in patients with insulin-dependent diabetes /K.Borch-Johnsen, H.Wenzel, G.B. Viberti, C.F. Mogenstein// Brit. Med. J. 1993. - Vol. 306. - P. 1722-1725.

129. Jager А. Выявление ранних признаков высокого риска сердечнососудистых осложнений у больных при наличии и отсутствии сазхарного диабета /А. Jager, C.D.A. Stehouwer //Сердце и метаболизм.-2000.- ^.-С. 3-11.

130. Johnston G.I. Progression of renal disease: involvment of AT 1 receptor / Johnston G.I. //Reception Card.disease.- 2001.- Vol.5,N3.-P. 6-8.

131. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-VI)//Arch. Intern. Med.- 1997.- Vol.157.- P.2413-2446.

132. Kannel W. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham study /W.Kannel //Amer. J.Hypert.-2000.- Vol.13, pt.2.-P. 310.

133. Kannel W. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease.The Framingham study / W.Kannel, T. Gordon, M.Schwartz //Amer. J.Cardiol.-1971.-Vol.27.-P. 335-346.

134. Kannel W.B. Population implications of electrocardiograph left ventricular hypertrophy /W.B .Kannel, A.L.Dannenberg,D.Levy //Amer.J. Cardiol.-1987.-Vol.60.-P.851-931.

135. Kaplan N.M. Management of Hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus: guidelines based on current evidence / N.M.Kaplan //Ann. Intern. Med.- 2001.- Vol.1,N35.-P. 1075-1083.

136. Kronig B. Results and evaluation of long- term blood- pressure monitoring / B. Kronig B. //Ztschr. Kardiologue.- 1994.- Bd.83, N 2.-S. 107-115.

137. Landsberg L. Hyperinsulinemia: possible role in obesity- induced hypertension /L.Landsberg //Hypertension.- 1992.-Vol.19, suppl.-P. 161166.

138. Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort. The Framingham Heart Study / D. Levy,R.J.Garrisson, D.D.Savage et al. //Ann.Intern.Med.-1989.- Vol.110.-P. 101-107.

139. Left ventricular mass and risk of stroke in an elderly cohort. The Framingham Heart Study / M.Bikkina, D.Levy, J.C.Evans et al. //JAMA.-1994.- Vol. 272.-P. 33-36.

140. Lian C. L'alcoholiste cause d'hypertension arterielle /C.Lian //Bull. Acad. Nat.Med. (Paris).- 1915.-Vol.74.-P. 525-528.

141. Ljungman S. Microalbuminuria in essential hypertension /S.Ljungman //Amer. J. Hypertens.- 1991.- Vol.4.-P. 291-296.

142. Lown В. Neural activity and ventricular fibrillation /B.Lown, R.L. Verrier //N.Engl.J.Med.- 1976.-Vol.294.-P. 1165.

143. Luft F.C. Microalbuminuria as a predictive factor for cardiovascular events /F.C.Luft, B.Agrawal //J.Cardiovasc. Pharmacol.- 1999.- Vol33, suppll.-P. 11-15.

144. Luis Ruilope. Артериальная гипертензия и болезни почек /Ruilope Luis //Артариальная гипертензия и сопутствующие заболевания /Под ред. L.Hansson.- 1999.-С. 28-31.

145. Management of the hypertensive patients who smokers / H. Pardell, R. Tresserras, E.Salto et al. //Drugs.- 1988.-Vol.56.-P. 177-187.

146. Mathiesen E.R. The natural course of microalbuminuria in insulin-dependent diabetes. A 10 year prospective study /E.R.Mathiesen, B.Ronn, B.Storm //Diabet.Med.- 1995.- Vol.12.-P. 482-487,

147. Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in proteinuria in insulin dependent diabetes mellitus / G.C. Viberti, R.D.Hill, R. Jarrett et al.//Lancet- 1982.- Vol.l.-P. 1430-1432.

148. Microalbuminuria as predictor of increased mortality in elderly people /E.M.Damsgaard, A.Froland, O.D.Jorgensen, C.E.Mogensen //Br. Med.J.-1990.- Vol.300.-P. 297-300.

149. Microalbuminuria in nondiabetic adults / M.Cirillo, L.Senigalliesi, M.Laureuzi et al. //Arch. Intern. Med.- 1998,- Vol.158, N 17.-P. 1933- 1939.

150. Microalbuminuria in normotensive with genetic risk of hypertension /J.P.Fauvel, A.Haji-Aissa, M.Laville et al. //Nephron.- 1991.- Vol.57.-P. 375-376.

151. Microalbuminuria in patients with essential hypertension /S.Bianchi, R.Bigazzi, G.Baldar//Amer. J.Hypertens.- 1994.- Vol.7.-P.801-807.

152. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension / R.Pontremoli, C.Nicolella, F.Viazzi //Amer. J. Hypertens.-1998.- Vol.11,N4.-P. 430-438.

153. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension /R.Bigazzi, S.Bianchi, D.Baldari , V.M.Campese//J.Hypertens.- 1998.-Vol.16, N9.-P. 1325-1333.

154. Microalbuminuria reflects a generalized transvascular albumin leakiness in clinically healthy subjects /J.S. Jensen, K.Borch- Johnsen, G.Jensen, B.Feldt-Rasmussen//Clin. Sci.- 1995,-Vol.88.-P. 629-633.

155. Mogensen C.E. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients /C.E.Mogensen, C.K.Christensen //N.Engl.Med.- 1984.- Vol.311.-P. 89-93.

156. Mogestein C.E. Management of early nephropathy in diabetic patients:with emphasis on microalbuminuria / C.E.Mogestein // Ann. Rev. Med.- 1995.-Vol. 46.-P. 79-94.

157. Moritz A.R. Arteriolar sclerosis in hypertensive and non-hypertensive individual / A.R.Moritz, M.R.01dt // Amer. J. Pathol.- 1963.- Vol.43 .-P. 273-299.

158. Obesity as an independents risk factor for cardiovascular disease:A 26-year follow-up of participants on the Framingham Heart Study /H.B.Hubert, M.Feinleib, P.T.Mc Namara et al. //Circulation.- 1983.- Vol.67.-P. 968-977.

159. Oganov R.G. Cardiovascular disease mortality in the Russian Federation during the second half of the 20 century /R.G.Oganov, G.Ya Maslennikova //CVD Prevention.-1999.-Vol.2, Nl.-P. 37-43.

160. Parving M.H. Microalbuminuria in essential hypertension and diabetes mellitus / M.H.Parving //J.Hypertension.- 1996.- Vol. 14, suppl. 2.-P. 89-94.

161. Physiological inhibitors of blood coagulation and prothrombin fragment Fl+2 in type 2 diabetic patients with normoalbuminuria and incipient nephropathy / A.Mormile, M.Veglio, G.Gruden et al. //Acta Diabetol.1996.- Vol.33.-P. 241-245.

162. Plasma homocysteine concentration predicts mortality in non- insulin-dependent diabetic patients with and without microalbuminuria /C.D.A. Stehouwer, M.A. Gall, P. Hougaard et al. //Kidney. Int.- 1999.- Vol.55.-P. 308-314.

163. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease / O. Nygard, J.E.Nordrehaug, H.Refsum et al. // N.Engl. J.Med.1997.- Vol.337.-P. 230-236.

164. Polymorphism of (a- adducin in involved in non-dipper hypertension and related to nephrosclerosis in Japanese / Satou, T.Joshida, M.Sone et al. //J. Hypertens.- 1998.- Vol.16, Suppl.2.-P. 553.

165. Prevalence and clinical correlares of microalbuminuria in essential hypertension: The Magic study /R.Pontremoli, A.Sofia, M.Ravere et al. //Hypertension.- 1997.-Vol.30.-P. 1135-1143.

166. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D.Levy, R.S.Garrison, D.D.Savage et al. //N.Engl. J.Med.- 1990.-Vol.322.- P. 1561-1566.

167. Prognostic value of 24-hour pressure variability / A. Fratolla, G. Parati, C. Cuspidi et al. //J. Hypertens.- 1993,- Vol.1 l.-P. 1133- 1137.

168. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function /N.B.Shulman, C.E.Ford, W.D.Hall et al.//Results from the Hypertension Detection and Follow-up program hypertension.- 1989.- Vol.13,suppl.-P. 1-79.

169. Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality follow-up study of Multiple Risk Factor Intervention T(MRFIT) / M.Domanski, G. Mitchell, M.Pfeffer et al. //JAMA.- 2002.- Vol.287,N2.-P. 2677-2683.

170. Rahn K.H. Vessel wall alteration in patients with renal failure /K.H.Rahn, M.Barenbrock, M.Hansberg //Hypertens. Res.- 2000,- Vol.23.-P. 3-6.

171. Relationship of 24- hour blood pressure mean and variability and severity of target- organ damage in hypertension / G.Parati, J.Pompidossi, E. Albini et al. //J. Hypertens.- 1987.- N5.-P. 93-98.

172. Renal function reserve and microalbuminuria in offsprings of hypertensive patients /B.Grunfeld, E.Perelstein, B.Simolo et al //Hypertension.- 1990.-Vol.15.-P. 257-261.

173. Risk factors for coronary heart disease in the prospective Dulbo study of Australion elderly /L.A.Simons, J.Frieldlander,J.Mc Callum, J. Simons

174. Atherosclerosis.-1995.- Vol.l 17.-P. 107-118

175. Ritz E. Hypertension in diabetic nephropathy: prevention and treatment / E.Ritz//Amer. Heart J.- 1993,-Vol.125.-P. 1514-1519.

176. Samuelsson O. Hypertension in middle- aged men:management,morbidity and prognostic factors during long-term hypertensive care /О.Samuelsson //Acta Med. Scand.- 1985.- Vol.702, suppl.-P. 1-79.

177. Schillaci G. High -normal serum creatinini concentration is a predictors of cardiovascular risk in essential hypertension / G.Schillaci, G.Reboldi, P.Verdeckia //Acta Intern. Med.- 2001.- Vol.161.-P. 886-891.

178. Schmitz A. Microalbuminuria^ major risk factor in non- insulin dependent diabetes /A.Schmitz, M.Vaeth //Diabetic Med.- 1988.- Vol.5.-P. 126-134.

179. Schwab S.J. Screening for microalbuminuria .A comparison of single sample methods of collection and techniques of albumin analysis

180. S.J.Schwab, F.L. Dunn, M.N.Feinglos //Diabetes care.- 1992.- Vol.15.-P. 1381-1384.

181. Screening and management of microalbunuria in patients with diabetes mellitus / P.H. Bennett, S.Haffner, B.L. Kasiske et al. //Amer. J.Kidney Dis.-1995.-Vol.25, N2.-P. 107-112.

182. Seedat G.K. Improvement in treatment of hypertension has not reduced incidence of end-stage renal disease /G.K. Seedat //J.Hum. Hypertens.-1999,- Vol.13, N11.-P. 747-751.

183. Serum homocysteine level and protein intake are related to risk of microalbuminuria: the Hoorn Study / E.K. Hoogeveen, P.J.Kostense, A Jager et al. // Kidney Int.- 1998.- Vol.54.-P. 203- 209.

184. Skeletal muscle blood flow. A possible link between insulin resistance and blood pressure /A.D.Baron,G.Brechtel- Hook, A.Johnson, D.Hardin //Hypertension.- 1993.- Vol.121.-P. 129-135.

185. Smoking cessation and severity of disease.The Coronary Artery smoking intervention study /J.Ockene, J.L. Kristeller, R.Goldberg et al. //Health Psychol.- 1992.- Vol.11.-P. 119-126.

186. Sorensen K.M. Increased total mortality and decreased functional capacity are associated with low systolic blood pressure among elderly women /К.Н.Sorensen, T.Hilden //Scand.J.Prim. Health Care.- 1988.- V0I.6.-P. 105110.

187. Staessen J. Obesity and hypertension /J.Staessen, R.Fagard, A.Amery //Acta Cardiol.- 1998.- Vol.29, Suppl.-P.37-44.

188. Stampler J. Blood pressure, systolic and diastole and cardiovascular risk /J. Stampler, R. Stampler, J.Neaton //Arch. Intern. Med.- 1993.- Vol.153.-P. 598-615.

189. Stehouwer C.D. Microalbuminuria in essential hypertension: of limited value as an indicator with a high risk for complications /C.D.Stehouwer, A.Jager, A.J. Donker//Ned. Tijdschr. Geneeskd.- 1997.- Vol.141.-P. 1649

190. Stender S. Transfer of plasma lipoprotein components and of plasma proteins into aortas of cholesterol-fed rabbits. Molecular size as a determinant of plasma lipoprotein influx /S. Stender, D.B.Zilversmit //Arteriosclerosis.- 1981.-Vol.1.-P. 38-49.

191. Steven M. Haffher. Metabolic predictors in hypertension /M.Haffher Steven //J. Hypertension.- 1999.- Vol.17, Suppl.3.-P. 23-28.

192. Systolic blood pressure arterial rigidity and risk of stroke. The Framingham study /W.Kannel,P.Wolf, D.Mc Gee et al. //JAMA.- 1981.- Vol.245.- P. 1225-1229.

193. The DASH- sodium collaborative research group/Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) /F.M.Sacks, L.P.Svetkey, W.M. Vollmer et al. //Diet. N. Angl. J. Med.- 2001.- Vol.344.-P. 3-10.

194. The prognostic role of left ventricular hypertrophy in patients with or without coronary artery disease / J.K.Chali, G.Liao, B.Simmons et al. // Ann. Intern. Med.- 1992.- Vol.117.- P. 831-836.

195. The relation of blood pressure with glucose, insulin, heart rates free fatty acids and plasma Cortisol levels according to degree of obesity in middle ages men / J. Filipovsky, P.Ducimetiere, E.Eschwege et al. //J.Hypertens.-1996.- Vol.14.-P. 229-235.

196. UK-TIA Study -Group TheUnited Kingdom transient ischaemic attack UK-TIA) aspirin trial results //J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-1991.-Vol.54.-P. 1044-1054.

197. Urinary albumin excretion, cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non- insulin- dependent diabetes mellitus / C.D.Stehouwer, J.J. Nauta,G.C. Zeldenrust et al.//Lancet.- 1992.- Vol.340.-P. 319-323.

198. Usefulness of microalbuminuria in predicting cardiovascular mortality in treated hypertensive men with and without diabetes mellitus / S.Agewall, S.Wikstrand, S.Ljungman et al. //Amer. J.Cardiol.- 1997,- Vol.80, N2.-P. 164-169.i

199. Validation of the Spacelabs 90202 ambulatory blood pressure recorder /O'Brien, J.Sheridan, T. Browne //J.Hypertens.- 1989.- Vol.7, N6.-P. 388389.

200. Whelton M. A prospective study of blood pressure and incidence of end-stage renal disease in 352 men /М.Whelton //N.Engl. J. Med.- 1996.-Vol.334.-P. 13-18.

201. Which method for quantifying microalbuminuria in diabetics / O.Giampietro, G. Penko, A. Clerico et al. //Acta diabetol.- 1992.- Vol.28.-P. 238-245.

202. Yudkin J.S. Microalbuminuria as predictor of vascular disease in non-diabetic subjects /J.S.Yudkin, C.A.Jackson, R.D.Forrest //Lancet.- 1988.- ii.-P. 530-533.