Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Алгоритм ранней диагностики поражения почек при длительно текущем ревматоидном артрите и амилоидозе

ИИ4603732

На правах рукописи

тишко

Анна Николаевна

АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И

АМИЛОИДОЗЕ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 июл 2010

Санкт-Петербург - 2010

004608732

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Тотолян Арег Артемович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Хирманов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук

профессор Карпищенко Анатолий Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «8» июля 2010 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан «7» июня 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

у////

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Амилоидоз является системным заболеванием, которое характеризуется внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях и неуклонно ведет к нарушению функции органа. В зависимости от белка-предшественника фибрилл амилоида различают несколько типов амилоидоза. Наиболее часто встречаются АА-амилоидоз, AL-амилоидоз и ATTR-амилоидоз. Встречаемость всех типов системного амилоидоза в популяции составляет 5-13 случаев на миллион населения в год (В.Р. Hazenberg, 2007).

Амилоидоз сложно диагностировать на ранних стадиях развития заболевания из-за длительного бессимптомного течения. Более чем у 80% пациентов с АА-амилоидозом на момент постановки диагноза уже имеется поражение почек (R. Janowski, 2005). Пятилетняя выживаемость при АА-амилоидозе составляет около 43% и зависит от ранней диагностики и своевременно назначенного лечения (С.P. Jaroniec, 2004). Основной причиной смерти (40-60%) при АА-амилоидозе являются осложнения терминальной фазы почечной недостаточности.

Известны группы риска развития амилоидоза, среди которых выделяются пациенты с длительно текущим ревматоидным артритом (РА) (до 10%) и миеломной болезнью (до 15%) (S.M. Haffner, 1990).

Ранним признаком поражения почек при различных заболеваниях является микроальбуминурия (МАУ). Диагностическая значимость микроальбуминурии хорошо изучена при сахарном диабете (P.L. Poulsen, 1999; J.L. Gross, 2005) и сердечно-сосудистой патологии (A.A. Eddy, 2004). Исследования уровня альбумина в моче при ревматоидном артрите и развивающемся амилоидозе не проводились. Актуальность таких исследований определяется необходимостью раннего выявления поражения почек и возможностью использования различных лабораторных методов для измерения концентрации альбумина в моче (R.T. Gansevoort, 2006), в том числе методами прикроватной диагностики.

Диагноз амилоидоза основывается на гистологическом исследовании биоптата вовлеченного органа или ткани и иммуногистохимиче-ском исследовании, которое позволяет определить тип амилоидоза. Чаще всего показанием к проведению биопсии служит клиническая картина заболевания. Таким образом, выявляются только те пациенты, у которых есть выраженное поражение органов и нарушение их функций. В сравнении с биопсиями почки, печени, сердца и желудочно-кишечного

тракта биопсия подкожно-жировой клетчатки является простой, удобной и безопасной процедурой. Она обладает высокой диагностической точностью: специфичность составляет 100%, а чувствительность -52-92% (I.I. van Gameren, 2006). Несмотря на это, она мало распространена в нашей стране, а ее результаты не сопоставлены с другими лабораторными методами.

В настоящее время существует много показателей, с помощью которых можно оценить функцию почек, однако в последние годы было установлено, что более чувствительным маркером нарушения функции почек по сравнению с креагинином является цистатин С (CysC) (T.L. Nickolas, 2008). Опыт его клинического использования, в том числе для ранней диагностики поражения почек при амилоидозе, невелик, а лабораторные методы для практической работы окончательно не отработаны.

Ранняя диагностика амилоидоза позволяет своевременно начать специфическую терапию и замедлить прогрессирование болезни, что делает исключительно актуальным разработку лабораторных методов, которые позволят выявлять амилоидоз на начальных этапах его развития. Круг этих методов окончательно не определен, информативность в сравнении со стандартной гистологической диагностикой не рассчитана, и алгоритмы их использования не отработаны.

Цель исследования:

Определение информативности лабораторных методов оценки функции почек и разработка алгоритма ранней диагностики амилоидоза у больных при длительном течении ревматоидного артрита.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты встречаемости диагностированного амилоидоза у больных многопрофильного стационара в группах риска - при ревматоидном артрите и миеломной болезни.

2. Изучить встречаемость микроальбуминурии при длительно текущем ревматоидном артрите и миеломной болезни без признаков почечной недостаточности. Оценить возможность использования теста на микроальбуминурию для раннего выявления асимптомати-ческого амилоидоза у больных с длительно текущим ревматоидным артритом.

3. Оценить диагностическое значение определения цистатина С в сыворотке крови для ранней диагностики поражения почек у больных с длительно текущим ревматоидным артритом.

4. Разработать анкету-опросник для пациентов групп риска развития амилоидоза с целью оценки их симптоматического статуса. Сопоставить результаты опроса больных групп риска с результатами лабораторного обследования.

5. Оценить информативность гистологического теста на выявление отложений амилоида в биоптатах подкожной жировой клетчатки в сравнении с иммуногистохимическим исследованием био-птатов почки.

6. Разработать алгоритм диагностики асимптоматического амилоидоза у больных с длительным течением ревматоидного артрита.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые показана диагностическая значимость выявления микроальбуминурии с использованием иммунотурбидиметрического метода и лиганд-рецепторного анализа дпя ранней диагностики асимптоматического амилоидоза при длительном течении ревматоидного артрита. Впервые установлена информативность исследования цистатина С в сыворотке крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации по цистатину С для ранней диагностики поражения почек у больных с ревматоидным артритом. Впервые разработана тестирующая программа опроса больных групп риска развития амилоидоза. Впервые на основании проведенного исследования сформированы алгоритмы ранней диагностики амилоидоза при длительно текущем ревматоидном артрите.

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностики асимптоматического амилоидоза у больных с длительным течением ревматоидного артрита. Показана возможность определения микроальбуминурии иммунотурбидиметри-ческим методом (прикроватная диагностика) и методом лиганд-рецепторного анализа у больных с длительно текущим ревматоидным артритом. Гистологическое исследование препаратов подкожно-жировой клетчатки для выявления отложений амилоида у больных групп риска развития амилоидоза внедрено в практику работы лабораторной службы города, и это малоинвазивное исследование впервые сделано доступным для пациентов стационаров г. Санкт-Петербурга.

Выполнена адаптация коммерческих наборов определения цистатина С к биохимическому анализатору с открытой аналитической системой. Показаны аналитические характеристики лабораторного исследования цистатина С на адаптированном оборудовании.

Положения, выносимые на защиту

1. Низкая встречаемость амилоидоза среди больных групп риска многопрофильного стационара зависит от трудности его диагностики, особенно на ранних асимптоматических стадиях развития.

2. Микроальбуминурия может рассматриваться, как скрининго-вый тест для выявления поражения почек в группах риска развития амилоидоза, и имеет высокую отрицательную прогностическую значимость при диагностике данного заболевания. Использование алгоритма на основании последовательного применения лабораторных методов позволяет повысить выявляемость амилоидоза при длительном течении ревматоидного артрита.

3. Содержание цистатина С в сыворотке крови у больных с ревматоидным артритом повышено. Определение цистатина С в этой группе пациентов может использоваться вместе с расчетом скорости клубочковой фильтрации по цистатину С и имеет преимущества перед креатинином в ранней диагностике поражения почек.

4. Малоинвазивный гистологический метод выявления отложений амилоида в подкожной жировой клетчатке должен быть использован для окончательной верификации диагноза амилоидоза и включен в алгоритм обследования больных групп риска.

Апробация н внедрение результатов исследования

Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах ЬХХ научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -2009» (апрель 2009 г.), XIII Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (июнь 2009 г.), научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (сентябрь 2009 г.) и на научно-практической конференции «Мечниковские чтения 2010» (апрель 2010).

Разработанные и апробированные в работе методики лабораторного обследования используются в образовательном процессе на курсе

клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И. Мечникова. Тесты и алгоритм диагностики амилоидоза в группах риска внедрены в работу лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний, гематологического и нефрологических отделений СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Городской больницы №25 - Городского ревматологического центра (СПб), ревматологического и нефрологического отделений Ленинградской областной клинической больницы (СПб).

Личный вклад автора в разработку темы

Данные, представленные в работе, получены лично автором. Все этапы метода гистологического исследования подкожной жировой клетчатки, а также его стандартизация, выполнены лично автором. Автором было выполнено измерение содержания альбумина в утренней моче и цистатина С в сыворотке крови. Автором была разработана анкета-опросник. Стандартное лабораторное обследование пациентов и получение клинических данных производилось сотрудниками отделений ревматологии Городской больницы №25 - Городского Ревматологического Центра (СПб), ревматологического и нефрологического отделений Ленинградской Областной Клинической больницы (СПб), гематологического и ревматологического отделений ФЦСКиЭ им. A.B. Алмазова, гематологического и нефрологических отделений СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Автором был выполнен анализ и статистическая обработка полученных данных.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 работ, в том числе 1 публикация в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, список сокращений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 159 источников (12 отечественных и 147 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материал исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами в исследование было включено 602 пациента.

Анализ встречаемости диагностированного амилоидоза у больных в группах риска включал 336 больных и проходил по электронной базе данных пациентов, находившихся на лечении в клиниках СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с января 2008 года по июль 2009 года.

Подробному клинико-лабораторному обследованию подверглись пациенты с длительным течением ревматоидного артрита без ранее известного заболевания почек (п=176), пациенты с миеломной болезнью (п=26) и пациенты с различными заболеваниями почек и развившимся нефротическим синдромом (п=30). В группу с длительно текущим ревматоидным артритом были включены больные с длительностью течения заболевания более 5 лет; диагноз выставлялся согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (F.C. Arnett, 1988). Критериями исключения для этой группы служили сахарный диабет, беременность и любые ранее диагностированные заболевания почек. Характеристика обследованных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп по полу и возрасту

Пол Возраст

Мужчины Женщины Мужчины | Женщины

I. Анализ встречаемости амилоидоза в группах риска (п=336)

1. Ревматоидный артрит 34 157 52,4±16,7 60,1±13,8

2. Миеломная болезнь 41 67 58,7±10,7 59,3±10,3

3. Амилоидоз 17 20 58,2±10,1 60,5±10,3

II. Клинико-лабораториое исследование (п=232)

1. Длительно текущий ревматоидный артрит 27 149 56,4±14,8 5 8,4± 11,7

2. Миеломная болезнь 9 17 63,1±10,1 62,7±9,6

3. Различные заболевания почек с развившимся нефротическим синдромом 13 17 54,8±14,7 63,1±14,3

Дополнительно в исследование были включены 19 практически здоровых лиц группы контроля для определения концентрации циста-тина С в сыворотке крови и 15 пациентов для проведения сравнения результатов измерения микроальбуминурии с помощью иммунотурбиди-метрического и нефелометрического методов.

Методы исследования. Общая клинико-лабораторная оценка включенных в исследование пациентов выполнялась стандартизированными лабораторными методами. Определялись показатели клинического анализа крови (лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин, скорость оседания эритроцитов) и биохимического анализа крови (мочевина, креати-нин, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин). Количество пациентов, обследованное использованными в исследовании методами, представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных в соответствии с использованными лабораторными методами (чел.)

Группы пациентов Методы обследования

Определение альбумина в моче Определение нистатин С в сыворотке крови Гистологическое исследование подкожной жировой клетчатки Заполнение анкеты-опросника

Длительно текущий РА 176 27 17 17

Миеломная болезнь 26 0 26 26

Заболевания почек с развившимся нефротиче-ским синдромом 0 8 30 30

Концентрацию альбумина определяли в утренней порции мочи. Исследование выполнялось иммунотурбидиметрическим методом на приборе прикроватной диагностики HemoCue Albumin 201 (HemoCue, Швеция) с использованием микрокювет фирмы HemoCue (Швеция) и с помощью метода гетерогенного твердофазного одностадийного конкурентного рецепторного анализа. Положительным считалось значение содержания альбумина в моче более 20 мг/л.

При выявлении микроальбуминурии пациентам выполнялась биопсия и проводилось гистологическое исследование подкожно-жировой клетчатки (В.Р. Hazenberg, 2007). Результаты оценивались с помощью светового микроскопа с поляризующим фильтром (Axiolab Pol, Cari Zeiss, Германия).

Для самооценки состояния больных и течения болезни была разработана анкета-опросник, которую заполняли все пациенты перед выполнением биопсии подкожной жировой клетчатки. Опросник включал субъективную оценку симптомов с ответами «да-нет», шкалу активности болезни и расчет суммарного количества баллов за ответы.

Исследование цистатина С в сыворотке крови проводилось наборами компании Alfresa (Япония) на биохимическом анализаторе KONELAB-20. Референсные интервалы, предлагаемые производителем реагентов, составляли 0,63 - 0,95 мг/л для мужчин и 0,56 - 0,87 мг/л для женщин без разделения по возрасту.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали гремя методами:

1. по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease):

СКФМо№= 186 x [Cr : 88,4]'1'154К x A"0'203,

где К = 0,742 для женщин и К=1 для мужчин, Сг - креатинин сыворотки крови (мкмоль/л), А - возраст;

2. по формуле Cockroft-Gault (CG) (К. Karstila, 2008):

СКФсо= [(140-A) x W] / [Сг х К],

где К = 0,8 для мужчин и К = 0,95 для женщин, А - возраст, Сг - креатинин сыворотки (мкмоль/л), W - вес (кг);

3. с учетом уровня цистатина С (A. Larsson, 2004):

СКФСу5С= 94,652 x Cys С -1'2478,

где Cys С - цистатин С сыворотки крови (мг/л).

Полученные данные обрабатывались с помощью статистической программы STATISTICA (версия 8.0). Для описания качественных данных использовался частотный анализ, сравнение групп качественных признаков проводилось тестом хи-квадрат. Для описания количественных признаков использовались стандартные показатели дескриптивной статистики (среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, размах, минимум и максимум). Сравнение двух независимых переменных с нормальным распределением проводилось с помощью Т-теста Стьюдента. Для сравнения малых выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, использова-

лись методы непараметрической статистики: дне группы независимых переменных сравнивались и-тестом Манна и Уитни, две группы зависимых переменных сравнивались с помощью теста Уилкоксона. Для изучения связи между двумя переменными использовались методы корреляционного анализа. Различия между выборками считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ встречаемости диагностированного амилондоза у больных в группах риска. Прицельный анализ групп пациентов с ревматоидным артритом и миеломной болезнью по базе данных СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова до использования алгоритма лабораторной диагностики показал, что амилоидоз при выписке из стационара был диагностирован у 7 человек: у 4 пациентов с ревматоидным артритом (2,09%) и 3 пациентов с миеломной болезнью (2,7%). По данным различных авторов встречаемость амилоидоза у больных с РА составляет от 3 до 10% (Е.А. Козырева, 1994; Т.М Е1 Мапэоигу 2002), при миеломной болезни - 10-15% (в.А. Натега, 2004). Таким образом, наш анализ показал невысокую выявляемость амилоидоза у больных групп риска (ревматоидный артрит и миеломная болезнь) по сравнению с литературными данными.

По результатам сквозного поиска по базе данных пациентов с амилоидозом было выявлено, что за 1,5 года с таким диагнозом из клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова было выписано 37 человек, из них 2 случая (5,4%) были с летальным исходом. При этом с уточненным диагнозом амилоидоза поступили в стационар только 18 пациентов (46%). Остальным 19 больным диагноз амилоидоза был поставлен впервые. Диагнозы при поступлении (в соответствии с существующими в МКБ-10 блоками) были представлены нарушением обмена веществ (амилои-доз) (46%), гломерулярными болезнями (27%), системными поражениями соединительной ткани (5,4%), тубулоинтерстициальными болезнями почек (2,7%), злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (2,7%). Наличие амилоидоза у больных с ревматоидным артритом существенно влияло на длительность пребывания больных в стационаре и увеличивало количество койко-дней в среднем на 32% (р<0,05), но не влияло на данный показатель у больных с миеломной болезнью. У больных в группах риска количество госпитализаций не зависело от подтвержденного диагноза амилоидоза.

-п -

Микроальбуминурия при ревматоидном артрите и миеломной болезни без признаков почечной недостаточности. Исследование на микроальбуминурию было проведено у 202 пациентов: 176 больных с РА и 26 пациентов с миеломной болезнью. Среди пациентов с РА микроальбуминурия была выявлена у 11 пациентов (6,3%)- Достоверно чаще (13,8% больных) повышение концентрации альбумина более 20 мг/л отмечалось у пациентов с длительностью течения ревматоидного артрита более 20 лет (табл. 3). Микроальбуминурия не была связана с наличием у пациентов артериальной гипертензии.

Таблица 3

Встречаемость микроааьбуминурии у пациентов в зависимости от дли-

тельности течения ревматоидного артрита

Показатели Длительность течения ревматоидного артрита (лет) Всего

5-9 п=93 10-20 и=54 >20 п=29

Концентрация альбумина в моче (мг/л) <20 88 (94,6%) 52 (96,3%) 25 (86,2%) 165 (93,7%)

20-200 2 (2,2%) 2 (3,7%) 1 (3,4%) 5 (2,8%)

>200 3 (3,2%) 0 (0%) 3 (10,3%) 6 (3,4%)

Всего больных с микроальбуминурией 5 (5,4%) 2 (3,7%) 4 (13,8%)* 11 (6,3%)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентами с более коротким течением РА

Таким образом, проводя скрининговый анализ на микроальбуминурию, мы вправе ожидать положительного результата у 6-7 пациентов на каждые 100 обследованных больных с ревматоидным артритом. Этих пациентов необходимо включать в дальнейшую программу оценки функционального состояния почек и поиска отложений амилоида.

В группе пациентов с миеломной болезнью микроальбуминурия встречалась в 15,4% случаев (4 пациента). Зависимости наличия микроальбуминурии от длительности заболевания выявлено не было.

Пациентам с РА с микроальбуминурией была выполнена биопсия подкожной жировой клетчатки (п=8). В группу сравнения вошли 9 пациентов с длительным течением РА и с отсутствием микроальбуминурии, сопоставимых по возрасту и длительности течения болезни. При проведении биопсии подкожной жирозой клетчатки в 75% случаев у пациентов с микроальбуминурией были выявлены амилоидные отложе-

ния в подкожной жировой клетчатке. Среди больных без микроальбуминурии получен один положительный результат гистологического исследования биоптата подкожной жировой клетчатки (табл. 4). Так как уровни креатинина сыворотки крови у данного пациента были повышены, а скорость клубочковой фильтрации снижена, результат исследования микроальбуминурии рассматривался, как ложноотрицательный.

Таблица 4

Результаты морфологического исследования подкожной жировой клетчатки у больных с ревматоидным артритом в зависимости от наличия или отсутствия микроальбуминурии (иммунотурбидиметрический метод)

Отложения амилоида в Микроальбуминурия Микроальбуминурия

подкожной жировои отсутствует, выявлена,

клетчатке п=9 п=8

Выявлены 1 6

Не выявлены 8 2

Примечание: х2—7,14; р=0,007.

Чувствительность теста на микроальбуминурию с использованием иммунотурбидиметрического метода составила 85%, специфичность — 80%, положительная прогностическая значимость - 75% и отрицательная прогностическая значимость - 88%. Чувствительность теста на микроальбуминурию с использованием лиганд-рецепторного анализа составила 100%, специфичность - 71,4%, положительная прогностическая значимость - 57,1%, отрицательная прогностическая значимость -100%. Информативность тестов рассчитывалась при значении «cut-off» 20 мг/л. Таким образом, определение данного показателя у пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом может быть включено в алгоритм лабораторной диагностики в качестве скринингового теста на начальном этапе обследования. Отсутствие повышения концентрации альбумина в моче снижает вероятность выявления амилоидоза и позволяет избежать проведения инвазивных процедур.

Цистатин С в сыворотке крови у больных с ревматоидным артритом. Исследование цистатина С наборами компании Alfresa (Япония) было адаптировано к биохимическому анализатору открытого типа KONELAB-20. Полученные результаты у здоровых лиц составили 0,622±0,079 мг/л или 0,40-0,84 мг/л, то есть со смещением нижней границы относительно референсного интервала, рекомендуемого производителем (0,56-0,87 мг/л для женщин без разделения по возрасту), что не имело клинического значения в оценке функции почек. По результатам

проведенного исследования среднее значение нистатина С в группе РА составило 1,47±0,91 мг/л и находилось выше верхнего референсного предела у 75% обследованных. Доля патологических результатов по уровню креатинина составила только 33,3%- Была выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем цистатина С и креатинина (г=0,88; р<0,05).

Концентрация цистатина С сыворотки крови и остальные показатели почечной функции оценивались у пациентов с длительно текущим РА в соответствии с наличием или отсутствием МАУ (табл. 5).

Таблица 5

Показатели функционального состояния почек у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от наличия микроальбуминурии

Показатель Микроальбуминурия выявлена, п=11 Микроальбуминурия отсутствует, п=15 Р

Креатинин, мкмоль/л 105,6±37,0 85,5±14,0 0,47

Цистатин С, мг/л 2,65±1,25 0,85±0,19 0,0001

СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) М1ЖО 64,9±25,6 67,2±11,8 0,89

се 77,7±33,0 85,7±49,8 0,74

СуяС 48,2±32,5 116,2±37,5 0,036

При оценке биохимических показателей в зависимости от результатов гистологического исследования подкожно-жировой клетчатки наибольшие различия были получены для креатинина и цистатина С (табл. 6).

Таблица 6

Показатели функционального состояния почек у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от наличия или отсутствия амилоидоза по результатам биопсии подкожной жировой клетчатки

Показатель Амилоид при биопсии выявлен, Амилоид при биопсии не выяв- Р

п=6 лен, п=6

Креатинин, мкмоль/л 121,6±33,5 76,3±11,4 0,05

Цистатин С, мг/л 2,89±1,42 1,27±0,49 0,05

СКФ МБМ) 57,1±22,1 74,3± 11,6 0,29

(мл/мин/ 1,73 м2) СС 76,3±36,6 84,4±21,6 0,71

СуяС 45,9±34,4 95,8±45,0 0,12

Значения уровня нистатина С у пациентов с почечной патологией, у больных с длительно текущим РА в зависимости от наличия или отсутствия амилоидоза и в группе контроля представлены на рисунке 1.

га ^ ^

§ У 3,5 -----------

н Е *

5 я 3 ------- V, -------------------------------- ------- -----------------

0 в

§ | 2,5--------------- .. .------------

1 | 1,5--------------'----------------------------

I § 1---- -, Ш -Г -------

к О 0,5 1----* . '' :---- ■------- . :------1 -

5 ю

* о I---1----т............ — 1-------; ----П

заболевания почек биопсия + (п=6) биопсия - (п=6) группа контроля с развившимся НС 2,89±1,42м I 1,27±0,49 мг/л (п=19) 0,82±0,18 (п=8) 4,17±1,53 мг/л мг/л

Рисунок 1. Концентрация цистаггина С в сыворотке крови пациентов с заболеваниями почек и развившимся нефротическим синдромом, ами-лоидозом и без при длительно текущем РА в сравнении с группой контроля. * - различия достоверны по сравнению с группой контроля при р<0,05.

Чувствительность теста на цистатин С для выявления поражения почек при амилоидозе составила 83%, специфичность - 50%, положительная прогностическая значимость - 27%, отрицательная прогностическая значимость - 90%.

Выявление отложения амилоида в подкожной жировой клетчатке. Для определения информативности биопсии подкожной жировой клетчатки результаты ее гистологического исследования сравнивались с результатами биопсии почки. При расчете показателей лабораторной информативности было показано, что чувствительность гистологического исследования биоптата подкожной жировой клетчатки составляет 90%, специфичность - 100%, положительная прогностическая значимость - 100%, отрицательная прогностическая значимость — 80%.

В группе пациентов с длительно текущим РА без клинических проявлений поражения почек отложения амилоида были выявлены у 7 пациентов (3,9%). Отмечалась положительная корреляция количества отложений амилоида в биоптате с уровнем микроальбуминурии (р<0,05) и уровнем креатинина крови (р<0,05). Анализ зависимости наличия амилоидоза от длительности течения ревматоидного артрита по

результатам биопсий подтвердил, что чем: дольше течение ревматоидного артрита, тем больше вероятность развития амилоидоза (рис. 2).

5-9 лет (п=9) 10-19 лет (п=2) более 20 лет

(п=6)

Рисунок 2. Встречаемость амилоидоза в группах с различной длительностью течения ревматоидного артрита: АМ(+) - в подкожной жировой клетчатке выявлены отложения амилоида; АМ(-) - в подкожной жировой клетчатке отложения амилоида не выявлены.

Среди больных с миеломной болезнью биопсия подкожной жировой клетчатки была выполнена у 24 больных. Положительный результат на наличие отложений амилоида был получен у 5 пациентов, что составило 20,8%. Взаимосвязи развития амилоидоза с длительностью течения миеломной болезни и с наличием МАУ обнаружено не было.

Использование анкеты-опросника при диагностике амилоидоза в группах риска. При анализе результатов заполнения анкеты-опросника и сравнении групп пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом с амилоидозом и без амилоидоза не было выявлено различий в количестве баллов за опросник в целом. При анализе отдельных вопросов достоверно чаще в группе с амилоидозом встречались жалобы на хронические инфекции мочевыводящих путей (р<0,05) и сильное сердцебиение, возникающее в покое (р<0,05).

В группе пациентов с миеломной болезнью сумма баллов по отдельным вопросам при наличии и отсутствии амилоидоза также не отличалась. Достоверно чаще в группе с амилоидозом встречалось развитие ортостатических реакций (р<0,05) и потери сознания (р<0,05).

В группе пациентов с заболеваниями почек при доказанном ами-лоидозе достоверно чаще встречались симптомы, связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы (р<0,05), жалобы на потери сознания (р<0,05), отечность голеней (р<0,05), раннее насыщение при приеме пищи (р<0,05), и тошноту, не связанную с приемом пищи

(р<0,05). На основании полученных данных анкета-опросник была включена в алгоритм диагностики в качестве дополнительного критерия.

Алгоритм обследования иациеитов в группах риска развития амилоидоза. На основании проведенного исследования и определенных взаимосвязей в результатах лабораторных исследований нами разработан алгоритм диагностических лабораторных процедур по выявлению амилоидоза на ранних стадиях развития у больных с длительно текущим ревматоидным артритом (рис. 3).

Рисунок 3. Алгоритм обследования госпитализированных пациентов в группах риска развития амилоидоза.

Для амбулаторных пациентов алг оритм может быть упрощен и реализован при однократном посещении врача (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм обследования пациентов в группах риска развития амилоидоза во время амбулаторного приема.

Использование данных алгоритмов с включением гистологического исследования биоптатов подкожно-жировой клетчатки привело к улучшению диагностики амилоидоза у больных с длительно текущим ревматоидным артритом и повысило выявляемость амилоидоза с 2,09% до 3,9% (р<0,05), что согласуется с литературными данными о встречаемости амилоидоза при ревматоидном артрите.

ВЫВОДЫ

1. Использование специального алгоритма диагностики амилоидоза у больных с длительно текущим ревматоидным артритом позволяет повысить выявляемость амилоидоза с 2,09% до 3,9% (р<0,05).

2. Встречаемость диагностированного амилоидоза у больных групп риска (ревматоидный артрит, миеломная болезнь) многопрофильного стационара со специализированными отделениями при отсутствии целенаправленной программы лабораторного обследования на амилоидоз составляет 2-3 человека на 100 госпитализированных. Наличие у пациента с ревматоидным артритом амилоидоза увеличивает количество койко-дней, проведенных в стационаре, в среднем на

32%, но не влияет на длительность пребывания у больных с миелом-ной болезнью. Количество госпитализаций в группах риска не зависит ог подтвержденного диагноза амилоидоза.

3. Микроальбуминурия выявляется у 6,3% больных с ревматоидным артритом и у 15,4% больных с миеломной болезнью без признаков поражения почек. Определение микроальбуминурии с использованием иммунотурбидиметрического метода прикроватной диагностики и лиганд-рецепторного анализа у больных с ревматоидным артритом показывает высокую чувствительность (85% и 100%, соответственно), специфичность (80% и 71,4%, соответственно) и отрицательную прогностическую значимость (88% и 100%, соответственно). Измерение концентрации альбумина в моче с помощью прибора HemoCue Albumin 201 и лиганд-рецепторным методом может быть использовано в группах риска развития амилоидоза для скринингово-го выявления поражения почек.

4. У пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом в 75% случаев выявляется повышенный уровень цистатина С в сыворотке крови. При наличии микроальбуминурии частота патологических результатов цистатина С увеличивается до 87,5%. Определение цистатина С и рассчитанной на его основе скорости клубочковой фильтрации информативно для ранней диагностики поражения почек у больных с ревматоидным артритом.

5. Малоинвазивный гистологический метод выявления отложений амилоида в подкожной жировой клетчатке информативен у больных групп риска при окончательной верификации диагноза амилоидоза и должен быть включен в алгоритм диагностики на завершающем этапе. Чувствительность гистологического исследования биопсии подкожной жировой клетчатки составляет 90%, специфичность - 100%, положительная прогностическая значимость - 100%, отрицательная прогностическая значимость - 80%.

6. Разработанная анкета-опросник может быть использована в группах риска развития амилоидоза для оценки симптоматического статуса пациента и может служить дополнительным критерием оценки поражения органов при амилоидозе, но не имеет самостоятельного диагностического значения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования предназначены для использования специалистами лабораторной службы, врачами-ревматологами, врачами-гематологами и врачами-нефрологами медицинских учреждений.

1. Для лабораторной диагностики асимптоматического амилои-доза при длительном течении ревматоидного артрита должен быть использован алгоритм, включающий скрининговое обследование на микроальбуминурию, определение цистатина С и гистологическое исследования биопсии подкожной жировой клетчатки.

2. Определение микроальбуминурии в утренней порции мочи должно быть использовано в качестве скринингового метода выявления нарушения функции почек у пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом.

3. Гистологическое исследование подкожной жировой клетчатки должно быть использовано в качестве метода диагностики амилоидо-за в группах риска развития данного заболевания.

4. Разработанная тестирующая программа (анкета-опросник для больных ревматоидным артритом) рекомендуется для оценки симптоматического статуса пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК

1. Тишко А.Н. Цистатин С и его значение в диагностике поражения почек у больных с длительно текущим ревматоидным артритом // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - №1. - Стр. 74-79.

Тезисы конференций

1. Методы ранней диагностики амилоидоза при длительном течении ревматоидного артрита / А.Н. Тишко, М.К. Некрасова, C.B. Лапин, A.A. Тотолян, Е.П. Иливанова, Т.Г. Шемеровская, А.Л. Маслянский // Медицинская иммунология. -2009. - Т.П. - №4-5. - Стр.373-374.

2. Тишко А.Н. Разработка алгоритма диагностики АА-амилоидоза / А.Н. Тишко, C.B. Лапин // В сб. «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Тезисы докладов LXX научно-практической конференции». - 2009. - Стр.61.

3. Определение диагностической значимости цистатина, как маркера поражения почек у пациентов с длительным течением ревматоидного артрита / А.Н. Тишко, М.К. Некрасова, Т.В. Вавилова Л.Б. Гайковая, А.А. Тотолян, Е.П. Иливанова, Т.Г. Шемеровская, А.Л. Маслянский // В сб. «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года. Труды научно-практической конференции». - 2009. - Стр.349.

4. Тишко А.Н. Разработка метода оценки клинического течения ревматоидного артрита с целью ранней диагностики АА-амилоидоза / А.Н. Тишко, М.К. Некрасова, С.В. Лапин // В сб. «К 160-летию академика И.П. Павлова. III Международный молодежный медицинский конгресс "Санкт-Петербургские научные чтения -2009". Тезисы докладов». -2009.-Стр.119.

5. Тишко А.Н. Медико-социальное значение амилоидоза и метод его ранней диагностики / А.Н. Тишко // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: сборник научных трудов / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., профессора Н.И. Вишнхкова и к.м.н. Б.В. Эпельмана. - СПб.: Изд-во «ВВМ». - 2009. - Стр.206-207.

6. Early diagnostics of kidney damage in longstanding rheumatoid arthritis and amyloidosis / A. Tishko, S.V. Lapin, T.V. Vavilova, A.A.TotoUan//Amyloid.-2010.-Vol. 17.-No. Sl.-P.123.

ДЛЯ ЗАМЕТОК