Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Миграционная активность лейкоцитов как показатель клинического течения бронхиальной астмы

На правах рукописи

БЕСПАЛОВА ИннаДавидовна

МИГРАЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙАСГМЫ

14.00.43. - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Научный руководитель: доктормедицинскихнаукпрофессор Волков Вениамин Тимофеевич Официальные оппоненты: доктормедицинскихнаукпрофессор Климов Владимир Васильевич

доктормедицинскихнаук Смирнов а Ирина Николаевна Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирская государственнаямедицинская академия Минздрава России

Защита состоится «_

2005г. в

час. на

заседании диссертационного совета Д 208.096.02. при Сибирском государственном медицинском университете (634050 г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л И Тюкалова

»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время бронхиальную астму (БА) рассматривают как хроническое заболевание воспалительной природы, имеющее тенденцию к росту. Большое количество исследований (клинических, биохимических, эндоскопических, морфологических и функциональных) показало, что воспаление является основной чертой БА и свойственная заболеванию гиперреактивность бронхов является его следствием. (Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения, 1996; Агт Ь.Р. ег а1, 1992;ВижеШЖ й а1., 1993).

Известно, что патогенез воспаления при БА очень сложен. Степень выраженности и характер изменения отдельных звеньев воспалительной реакции при этом заболевании изучены недостаточно. Между тем раскрытие основных ее закономерностей может способствовать пониманию причин активности и прогрессирования БА, способствовать улучшению контроля над симптомами заболевания.

Проблема оценки степени выраженности воспалительного процесса, как общего, так и местного, привлекает внимание исследователей давно, в том числе при хронических обструктивных болезнях легких. С этой целью рядом ученых были предложены разные критерии диагностики активности воспалительного процесса: клинические, предлагающие расчет интегральных показателей клинических симптомов (Миррахимов М.М. и др., 1983), биохимические, клинико-лабораторные (Нечаев В.И., 1980), бронхоскопические, клинико-бронхоскопические (Нечаев В.И., 1987), клинико-функцио-нальные (Овчаренко СИ. и др., 1990).

Хроническое воспаление при БА поддерживается миграцией грануло-цитов, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами, которые являются основными источниками медиаторов воспаления и цитокинов(МаянскийД.М., 1993).

В этом плане особый интерес представляет изучение функциональной полноценности форменных элементов крови, участвующих в тканевой воспалительной реакции.

Оригинальным способом изучения характера клеточной реакции в очаге экспериментального воспаления является проба «кожного окна» (I. ЯеЬиск, 1955). Возможно, особенности течения экспериментального воспаления в коже отражают индивидуальный фенотипически детерминированный клеточный иммунный ответ при асептическом повреждении ткани, и эта закономерность распространяется на очаг воспаления любой локализации.

В связи с этим патогенетическим механизмом тест «кожного окна» положительно зарекомендовал себя, как простой и информативный способ, который можно использовать для контроля за течением воспалительного процесса при разной патологии. Так, отечественными исследователями были изуче-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ны диагностические возможности этой пробы при разных патологических состояниях у детей: заболеваниях почек, деструктивных процессах в легких, ожоговой болезни и т.д. (Капелько МА и др., 1979,1980;КладоваО.В.и др., 2001), при гломерулонефрите, амилоидозе почек и СКВ (Роганова О. В. и др., 1984, Козловская Л.В. и др., 1988), лейкопениях разной этиологии (Кассир-ский И А; и др., 1974). Итальянские ученые обнаружили особенности течения асептического воспаления в коже у больных кожной формой псориаза и псориатическом артрите (Biasi D. et al., 1998), канадские исследователи изучали диагностические возможности данного лейкоцитарного теста при сепсисе и при системных заболеваниях (Ahmed N.A. et al., 1996,1999).

В настоящее время приоритетным критерием эффективности лечения бронхиальной астмы является контроль над ее симптомами. Используемые способы контроля относятся к клинико-функциональным характеристикам заболевания и не затрагивают клеточно-опосредованное патогенетическое звено заболевания. Идея применить тест «кожного окна» с целью оценки характера лейкоцитарной составляющей системной воспалительной реакции при бронхиальной астме и расширения диапазона критериев контролируемости заболевания легла в основу данной работы. При проверке информативности пробы «кожного окна» для указанной цели необходимо выяснить, как соотносятся между собой клинические проявления БА, выраженность общих и местных воспалительных изменений с особенностями цито-морфологической картины «кожного окна».

Цель исследования

Исследовать миграционную активность лейкоцитов у больных бронхиальной астмой методом «кожного окна».

Задачи исследования

1. Оценить степень выраженности общих и местных проявлений воспалительного процесса у больных бронхиальной астмой и сопоставить их с показателями функции внешнего дыхания.

2. Исследовать хемотаксис нейтрофилов и макрофагов в экссудате «кожного окна» в исследуемой и контрольной группах, изучить взаимосвязь со степенью выраженности общего и местного воспаления, степенью тяжести и патогенетическим вариантом заболевания.

3. Разработать диагностические критерии, позволяющие путем анализа цитологического состава отпечатков «кожного окна» выделить тип течения асептического воспаления в коже у больных БА, соотнести с проявлениями местного воспаления и с системными проявлениями воспалительной реакции в организме.

4. Разработать способ экспресс-диагностики течения асептической воспалительной реакции в коже (АВР), используя компьютерную технологию для анализа препаратов-отпечатков, полученных методом «кожного окна».

Научная новизна работы

Впервые установлена связь особенности течения асептического воспаления в коже у больных бронхиальной астмой со степенью активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве и степенью тяжести болезни.

Впервые выделены типы течения асептической воспалительной реакции в коже у больных бронхиальной астмой.

Практическая значимость

1. Для оценки активности воспалительного процесса и степени тяжести бронхиальной астмы предложено использовать тест «кожного окна», который дополняет характеристику заболевания показателями функциональной активности нейтрофилов и макрофагов.

2 Предложен способ экспрессной оценки особенности течения асептического воспаления в коже.

Подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка № 2003 123 140(от22.07.03).

Положения, выносимые на защиту

1. При БА особенности течения асептического воспаления в коже адекватно отражают степень активности воспалительного процесса в организме, степень тяжести болезни, но не зависят от патогенетического варианта заболевания.

2 Проба «кожного окна», наряду с клиническими и функциональными методами дополняет набор критериев для оценки контролируемости симптомов БА.

Внедрение в практику

Основные положения и результаты исследования нашли применение в практической работе терапевтического отделения Томской ЦРБ, используются в учебном процессе по пропедевтике внутренних болезней для факультета ВСМО.

Апробация работы

Отдельные материалы диссертации доложены на Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (2000 г., Томск). Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной терапии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Из них две статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 29 рисунков. Состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических

рекомендаций. Библиографический указатель содержит 195 источников, из которых отечественных - 97, зарубежных -98.

Материал и методы исследования

Обследовано 70 человек. Из них 50 больных БА и 20 практически здоровых лиц, составивших контрольную группу. Контрольная группа состояла из практически здоровых молодых людей, добровольно согласившихся участвовать в исследовании, средний возраст - 20 + 2,1 года, которые, согласно критерию ВОЗ, не имели хронических заболеваний, не были освобождены от работы по поводу острого заболевания и не имели жалоб на момент исследования (Устюжанинова Н.В. и др., 2004).

Критерии включения больных БА в исследование: группу больных составили пациенты БА в период обострения, находящиеся на стационарном лечении в возрасте от 16 до 63 лет.

Критерии исключения: из исследования исключались больные, имеющие тяжелые осложнения БА, острые воспалительные процессы и хронические воспалительные процессы в период обострения другой локализации, тяжелую сердечно-сосудистую патологию.

Распределение пациентов и здоровых по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение исследуемых по полу и возрасту (М+т)

мужчины (п=37) женщины (п=33)

возраст 33,04 ±3,06 47,39 ±2,27

Больные находились на стационарном лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней СибГМУ. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом СибГМУ.

Диагноз БА ставился на основании жалоб на характерные приступы удушья, данных анамнеза, где учитывался также аллергологический анамнез, объективных методов исследования, а также лабораторных и инструментальных методов. При формулировке диагноза использовалась Международная статистическая классификация болезней X пересмотра. Согласно ей, выделялись следующие формы БА: экзогенная (аллергическая, атопическая) эндогенная (неаллергическая) и смешанная бронхиальная астма (сочетание вышеперечисленных состояний). Характеристика больных по формам БА и стажу заболевания отражена в таблице 2. Степень тяжести БА определялась в соответствии с Гло-

бальной инициативой по лечению и профилактике БА. Распределение больных по степени тяжести заболевания отражено в таблице 3.

Таблица 2

Характеристика исследованныхбольныхпо формамБА (МА)

диагноз АБА (п=7) ЭБА (п=23) СБА (п=20)

ср. возраст 37,57 ± 6,67 48,04 ±2,99 48,8 ± 2,7

ср. стаж заб. 13,0 ±3,53 2,65 ± 0,44 7,7 ±1,34

Таблица 3

Характеристика исследованных больных по степени тяжести БА (М±т)

Степень тяжести 1-яст.(п=17) 2-я ст. (п=23) 3-я ст. (п=10)

Ср. возраст 40,41 ± 3,33 46,65 ± 2,95 58,40 ± 2,23

Ср. стаж забол. 2,74 ± 0,64 7,15 ± 1,61 9,50 ±1,51

В соответствии с целями и задачами исследования при расспросе и объективном исследовании больных выделялись и анализировались параметры, в значительной степени отражающие степень активности местного и общего воспалительного процесса и тяжесть обострения заболевания. К этим параметрам были отнесены следующие: частота и тяжесть приступов удушья, выраженность одышки, интенсивность кашля, физические свойства мокроты, наличие таких симптомов как, слабость и потливость, производилась оценка основного дыхательного шума и дополнительных дыхательных шумов при аускультации. Каждый клинический признак оценивался в баллах. Для интегрирующей оценки выраженности клинических симптомов рассчитывался индекс воспаления клинический (ИВк), по собственной методике с учетом ранее разработанных методик (Миррахимов М.М. и др., 1983; Овчаренко и др., 1990). Все клинические симптомы анализировались в стандартных условиях в утренние часы, до использования бронхолитиков. Для количественной оценки симптомов была разработана диагностическая таблица.

Для вычисления ИВк баллы всех симптомов суммировались, и сумма делилась на количество оцениваемых признаков. Анализ клинических симптомов и подсчет ИВк на достаточном клиническом материале позволили определить диагностические критерии для оценки активности воспаления в организме у больных БА (получено свидетельство на интеллектуальный

продукт № 72200400081 от 11 ноября 2004 г. под названием «Клиническая оценка активности воспалительного процесса при БА»). Так, значение интегрального клинического показателя до 1,24 балла соответствует нулевой активности воспаления и наблюдается у больных со стойкой ремиссией. Значение ИВк от 1,25 до 2,49 балла соответствует умеренной активности воспаления, значение от 2,5 и выше-выраженной активности воспаления.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, биохимическое исследование крови включало определение неспецифических маркеров воспаления (белковых фракций, общего белка, СРБ, серомукоидов, фибриногена). При этом биуретовым способом определяли содержание общего белка и методом бумажного электрофореза его фракции, расчитывали отношение альбуминов к сумме ах и а2-глобулинов (A/at+a2), содержание фибриногена изучали по Рутберг, серомукоиды - методом Хирша, СРБ определяли в баллах (Нечаев В.И., 1997; Меньшиков В.В., 1982).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на плетизмо-прессографе постоянного объема (Erich Jaeger, Германия) в отделении функциональной диагностики клиник СибГМУ, врачом отделения функциональной диагностики Дубаковым А.В. На спирограммах анализировались ЧД, ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ, (брались лучшие из трех маневров). Пневмотахография включала запись кривых поток-объем выдоха с расчетом ПОС, М0С25, МОС50, МОС75. С помощью плетизмографии определяли ВГО на уровне функциональной остаточной емкости легких (усредненной из 5 маневров), Rawtot (усредненное из 5 петель). Зная ВГО, РО выдоха и ЖЕЛ, получали ООЛ и ОЕЛ, процентное отношение ООЛ к ОЕЛ. Показатели ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, ВГО, ООЛ, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ выражали в процентах к должным величинам.

Бронхофиброскопия (БФС) проводилась 20 больным с их добровольного согласия, с соблюдением всех необходимых условий, гибким фиброб-ронхоскопом натощак в утренние часы, в условиях эндоскопического кабинета клиник СибГМУ врачом-эндоскопистом Еникеевым P.P. На основании бронхологической картины формировали эндоскопический диагноз (Лу-комский Г.И. и др., 1973). Визуально при БФС производилась оценка выраженности следующих признаков воспаления: отека, цвета слизистой бронхиального дерева, характера и количества бронхиального содержимого, степени трахеобронхиальной дискинезии. Количественная оценка эндоскопических симптомов также проводилась в баллах. С помощью таблицы диагностической значимости симптомов высчитывался индекс воспаления эндоскопический (ИВэ). (Нечаев В.И., 1987;ОвчаренкоС.И.идр., 1990).

Проба «кожного окна» проводилась по методике J. Rebuck и J. Crowly (1955).

Исследование проводилось всем пациентам и добровольцам из контрольной группы с их согласия.

Больным БА проба проводилась на 2-й - 6-й дни поступления в стационар, однократно. В день исследования пациентам производился общий и биохимический анализ крови. Мазки со скарифицированной поверхности кожи снимали через 3, 6, 12, 24 часа. Фиксировали метанолом и окрашивали по Нохту. Для цитологического исследования окрашенных препаратов применяли светооп-тический бинокулярный микроскоп. Просмотр проводили под иммерсией. Оценивали следующие показатели:

• хемотаксис-активность поступления в ранку макрофагов и нейтрофилов на каждом этапе асептической воспалительной реакции (АВР), т.е. их процентное соотношение; подсчитывали от 100 до 500 клеток в препарате;

• морфологические параметры клеток - размер, форму, степень сегментации ядер, наличие псевдоподий и вакуолей, а также пикноз на каждом этапе (АВР);

• наличие в отпечатке фибробластов, волокон и тканевого детрита.

С целью сокращения времени исследования, повышения экологичности и безопасности способа, получения более точных и достоверных данных был предложен способ «экспрессной оценки реактивности организма» (приоритетная справка №2003 123 140 от22.07.03.).Сущностьегосостоялавтом,что все отпечатки далее сканировали на SKAN JET, и полученные изображения мазков, увеличенные в 10 раз на компьютере, анализировали посредством использования программы Adobe Photoshop 5.0. с целью преобразования информации, содержащейся в изображениях (Михалевич B.C., 1989 г.; Петров М.Н.; 2002). По компьютерной программе цветовых моделей определялась интегральная яркость для выделенной площади стекла. Далее в автоматическом режиме строили гистограмму- график, отображающий распределение пикселов изображения по яркости. Максимальное значение яркости, полученное при этом со снятого изображения «кожного окна», является количественным показателем, отражающим физико-химические и оптические свойства отвердевшего на стекле экссудата, то есть информационного носителя о реактивности организма человека. По полученным данным значений яркости строили таблицы для каждой группы исследуемых и графики, отражающие динамику распределения значений яркости мазков во времени.

Полученные кривые сравнивали с эталонными данными здоровых людей и делали заключение об особенностях течения асептического воспаления в коже у больных бронхиальной астмой. Прямое сканирование препаратов позволило получить более достоверную информацию, поскольку оценивали всю площадь поверхности препарата, и это дало возможность наблюдать изменение картины воспаления во времени и получить более полную картину по сравнению с хемотаксисом, отображающим лишь клеточный компонент воспаления.

Сокращение времени исследования достигнуто путем исключения микроскопии, подсчета клеток на каждом этапе асептической воспалительной реакции, так как анализ препаратов произведен путем определения яркости и ее изменения во времени и, следовательно, не требовал специальной подго-

товки исследователя. Отсутствие контакта с иммерсионными маслами позволило быть исследованию более безопасным и экологичным. Объективность предлагаемого способа обусловлена тем, что результат не зависит от самого исследователя, его выбора и его навыков, так как измеряемый параметр, а именно яркость всего изображения, определяется с помощью прибора.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных проведена путем создания электронной базы данных с использованием пакета Microsoft Excel 2000 и последующей обработкой на компьютере с применением пакета программ STATISTICA 6.0 for Windows. Для оценки значимости различия показателей в группах применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни, так как исследуемые выборки не соответствовали закону нормального распределения. Количественные данные представлены в виде M + т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего. Разницу значений считали значимой при Р < 0,05.

Для определения взаимосвязи изучаемых показателей проводился корреляционный анализ Спирмана.

1. Клиническая характеристика больных

Исследования показали, что при сравнении клинических показателей в группах больных, выделенных по патогенетическому варианту были обнаружены достоверные отличия между эндогенной и смешанной формами БАпо аускрь-тативной картине, частоте приступов удушья, потребностивингаляцииР2-агони-стах короткого действия и ИВК. Так, у пациентов с эндогенной БАчастота приступов удушья и, следовательно, суточная потребность в ингаляциях ß •-агонисгов была меньше. Частота приступов удушья у больных смешанной и экзогенной БА отличалась несущественно, однако потребность в ингаляциях ß ■-ашнисгов у пациентов смешанной БА была больше. Этот факт позволяет думать о меньшей эффективности данной группы препаратов при этом патогенетическом варианте заболевания. Аускультативная картина при смешанной БА в сравнении с другими формами отличалась большим изменением основного дыхательного шума в сторону ослабленного везикулярного дыхания, большим количеством хрипов. Вместе с тем такие показатели, как интенсивность кашля, количество и характер мокроты, выраженность одышки, общей слабости, потливости и, главное, интегрального показателя (ИВк) достоверно не отличаются (Р> 0,05).

Наибольшие отличия в выраженности клинических проявлений обнаружены при сравнении групп больных, выделенных по степени тяжести течения БА. То есть, чем больше степень тяжести, тем ярче проявляли себя изучаемые клинические показатели. Выявлены достоверные отличия между практически всеми клиническими симптомами, за исключением интенсивности кашля, количества и характера мокроты. Это можно объяснить тем, что эти симптомы в меньшей степени зависят- от течения заболевания и в большей степени от активности местной воспалительной реакции в данный момент.

Данные предположения подтверждаются сопоставлениями показателей в группах с разной степенью активности воспаления. Из всех изучаемых показателей только интенсивность кашля не имела достоверных различий, балльные же значения других клинических симптомов увеличивались прямо пропорционально активности воспаления в организме (табл. 4).

Таблица 4

Клинические симптомы у больных БА при разной степени активности воспалительного процесса (М±т)

Показатели (баллы) группа 1 (п=24) группа 2 (п=26) Р

Кашель 2,96 ± 0,19 3,31 ± 0,16 > 0,05

Кол-во мокроты 1,63 ± 0,10 2,19 ± 0,11 < 0,001

Хар-р мокроты 0,75 ± 0,14 1,31 ± 0,14 < 0,01

Одышка 2,17 ± 0,10 2,96 ± 0,09 < 0,001

Слабость 1,03 ± 0,12 1,86 ± 0,10 < 0,001

Потливость 1,23 ± 0,14 1,78 ± 0,12 < 0,001

Осн. дых. шум 2,21 ± 0,12 2,88 ± 0,06 < 0,001

Хрипы 1,96 ± 0,13 3,23 ± 0,14 < 0,001

Частота приступов 1,38 ± 0,19 3,96 ± 0,34 < 0,001

Ингаляций в сутки 2,92 ± 0,25 5,96 ± 0,37 < 0,001

ИВк 1,99 ± 0,19 3,21 ± 0,09 < 0,001

Примечание:

1-я группа - пациенты сумеренными признаками воспалени;,

2-я - пациенты с выраженными признаками воспалительнойреакции.

2. Оценка лабораторных показателей, отражающих выраженность об-

щей воспалительной реакции у больных БА

Анализ лабораторных показателей в исследуемых группах пациентов показал, что при разном патогенетическом варианте заболевания достоверных различий практически нет. Отсутствие достоверных различий между средними значениями эозинофилов при разной форме БА только подтверждает одно из положений США о том, что информативность эозинофилии крови как диагностического критерия БА в условиях эндемии описторхоза снижается. Максимальные различия лабораторных показателей у больных с разной степенью тяжести БА обнаружены между средними значениями эозинофилов, серомукоидов и СРБ пациентов с легкой и тяжелой астмой.

Наибольшая разница значений лабораторных маркеров воспаления обнаружена в группах больных с разной степенью активности воспаления. Так, достоверно различаются следующие показатели: СОЭ, лейкоциты, эозинофи-

лы, серомукоиды и СРБ. Причем СОЭ, лейкоциты, серомукоиды и СРБ с увеличением активности воспаления имели тенденцию к закономерному нарастанию, эозинофилы - к уменьшению. Уменьшение процентного содержания эозинофилов крови можно объяснить феноменом перераспределения этих клеток в организме в очаг воспаления, главным образом, в легкие и бронхи, что согласуется с результатами, полученными другими исследователями (табл. 5).

Таблица 5

Лабораторные показателиу больныхБА приразной степени активности воспалительного процесса (М+т)

Показатели 1-я гр. (п=24) 2-я гр. (п=26) Р

СОЭ (мм/час) 10,82 ± 1,88 14,65 + 2,36 <0,01

Лейкоциты (109/л) 6,16 ± 1,12 7,40 ± 1,33 <0,05

Эозинофилы (%) 4,33 ± 2,38 2,27 ± 0,84 <0,05

Об. белок (г/л) 70,75 ± 0,80 70,92 ± 0,89 >0,05

Альбумины (%) 53,02 ± 0,78 53,09 ± 0,88 >0,05

с(|-глобулины (%) 3,30 ± 0,66 3,87 ± 1,53 >0,05

а2-глобулины (%) 10,09 + 0,68 10,12 + 0,59 >0,05

Р-глобулины (%) 14,62 ± 0,60 15,16 ± 0,67 >0,05

у-глобулины (%) 19,24 ± 0,54 17,77 ± 1,09 >0,05

БК 1,12 ± 0,23 1,15 ± 0,26 >0,05

Серомукоиды (ед.) 0,19 + 0,09 0,22 ± 0,13 <0,05

СРБ (баллы) 0,42 ±0,15 0,96 ± 0,12 < 0,001

Фибриноген (г/л) 3,21 ± 0,29 3,49 ± 0,50 >0,05

Примечание:

1-я группа - больные сумеренными проявлениями воспалительнойреакции;

2-я группа - больные с выраженными проявлениями воспаления

3. Оценка функциональных показателей больных БА

При сравнении функциональных показателей здоровых и больных, выделенных по патогенетическому варианту БА, обнаружено, что у больных, в отличие

от контроля, наблюдаетсяувеличение ООП, ВГО, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ. Это свидетель-

ствует об эмфиземе, закономерном исходе бронхиальной обструкции. Умень-

шениетакихпоказателейвенталяцидакОФВ^ИТ^ПОС^МОСу х иувеличе-

ние бронхиального сопротивления иллюстрируют нарушение функции внеш-

него дыхания по обструктивному типу. Отсутствие значимых различий между

функциональными показателями групп с разными патогенегическими вариантами, равно как между клиническими и лабораторными, указывает на отсутствие взаимосвязи основных проявлений заболевания с формой.

При сравнении этих же показателей в группах, выделенных по степени тяжести, обнаружены достоверные различия. Так, с утяжелением течения БА ОФВ1, ИТ, ПОС, MOC25Л75 уменьшаются, а ООЛ, ВГО, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ и Raw увеличиваются, то есть с увеличением тяжести течения заболевания нарастают проявления бронхиальной обструкции и эмфиземы легких. А снижение ЖЕЛ у больных тяжелой астмой свидетельствует о наличии еще и рестриктивных расстройств первой степени, которые по всей вероятности являются следствием пневмофиброза- одного из осложнений БА.

Функциональные показатели групп с разными степенями активности воспалительного процесса также сравнивались между собой (табл. 6).

Таблица б

Функциональные показатели у больных БА, выделенных по степени активности воспаления (М±т)

Показатели 1-я группа 2-я группа Р

ОЕЛ % 119,08 ± 1,12 118,44 ± 1,60 >0,05

ВГО % 122,88 ± 2,55 130,36 ± 2,78 >0,05

ООЛ % 156,40 ± 3,17 168,74 ± 3,27 >0,05

ООЛ/ОЕЛ % 129,34 ± 2,19 138,41 ± 2,16 >0,05

ЖЕЛ % 101,92 ± 1,28 93,27 ± 2,12 >0,05

ФЖЕЛ % 97,75 ± 1,80 83,16 ± 2,28 >0,05

ОФВ, % 76,85 ± 2,71 54,82 ± 2,54 <0,01

ит% 78,02 ± 1,79 63,00 ± 1,64 <0,001

ПОС % 78,64 ± 3,16 54,46 ± 2,80 <0,001

МОС25% 51,21 ± 5,77 26,41 ± 3,20 <0,01

мос50% 35,98 ± 5,12 16,24 ± 2,12 <0,001

мос75% 27,60 ± 5,11 14,15 ± 1,94 <0,001

мод % 110,13 ± 2,47 107,73 ± 2,30 >0,05

Raw tot % 137,86 ± 5,91 293,73 ± 20,07 <0,01

Примечание:

1-я группа - больные сумереннымипроявлениями воспалительнойреакции,

2-я группа - больные с выраженнымипроявлениями.

Отсутствие достоверных отличий показателей ОЕЛ, ООЛ, ВГО, ООЛ/ОЕЛ в группах свидетельствует о том, что их повышение обусловлено стойкими необратимыми изменениями при БА, а именно хронической эмфиземой легких.

Вентиляционные показатели, характеризующие обструктивный тип НВЛ -ОФВ,, ИТ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, - имели достоверные отличия. Эти показатели уменьшались с увеличением выраженности воспалительного процесса, а ^^ возрастало.

4. Бронхоскопическое исследование выявило у большинства больных диффузный катаральный эндобронхит. Это согласуется с данными других исследователей (Овчаренко С И. и др., 1992). При сравнении эндоскопических симптомов в группах по патогенетическому варианту и степени тяжести заболевания достоверные различия не обнаружены. По всей вероятности, симптомы эндобронхита являются неспецифическим проявлением болезни и не взаимосвязаны как с формой, так и со степенью тяжести БА, возможно, повлияла малочисленность групп. Наибольшие отличия обнаружены в группах больных, выделенных по степени активности воспаления в организме (табл. 7).

Таблица 7

Интенсивность признаков эндобронхита и индекс воспаления эндоскопический (ИВ^у больных сразной степенью активности воспалительного процесса (М±т)

Признаки эндобронхита (баллы) 1-я гр. (п=8) 2-я гр. (п=12)

Отек слизистой 1,29 ± 0,18 1,42 ± 0,51

Цвет слизистой 1,29 ± 0,18 1,50 ± 0,37

Бронхиальное содержимое 1,29 ± 0,18 1,83 ± 0,28

Характер секрета 0,86 ± 0,14 1,17 + 0,39

ТБД 0,86 ± 0,34 1,67 ± 0,98

ИВ, 1,11' ± 0,15 1,52' ± 0,29

Примечание: * статистически достоверное отличие Р < 0,05.

Так, у больных с умеренно выраженной воспалительной реакцией бронхологическая картина характеризуется умеренным отеком слизистой, бледно-розовым цветом или слегка гиперемированной с небольшим

количеством содержимого в бронхах слизистого характера, нормальной двигательной функцией или с трахеобронхиальной дискинезией 1 степени. У больных же с выраженной степенью активности воспаления эндоскопическая картина бронхиального дерева характеризовалась умеренным отеком, гиперемией слизистой с умеренным или обильным бронхиальным секретом слизистого или слизисто-гнойного характера, трахеоброн-хиальной дискинезией 1 или 2-й степени. Однако в группах с разными степенями активности воспалительного процесса самым чувствительным эндоскопическим показателем оказался интегральный эндоскописеский показатель - индекс воспаления (ИВэ) (Р < 0,05).

Таким образом, проведенное исследование показывает, что каждый рассмотренный метод характеризует прямо или косвенно активность воспалительного процесса, но вместе с тем не позволяет оценить местную воспалительную реакцию и ее динамику с позиций непосредственного участия в этом процессе клеток-эффекторов.

5. Оценка провоспалительной активности лейкоцитов способом «кожного окна».

Эти обстоятельства позволили нам изучить диагностические возможности теста «кожного окна» и предложить его как относительно нетрудоемкий, безопасный д ля пациента и высокоинформативный способ для оценки активности клеточно-опосредованной воспалительной реакции при бронхиальной астме.

Исследования, проведенные в группе контроля, показали, что в течение асептической воспалительной реакции в коже четко прослеживаются три фазы: нейтрофильная (на 6 часов) АВР, смены клеточных фаз (на 12 часов) и макрофагальная (на 24 часа). Это согласуется с результатами других исследователей (Щуренкова А.И., 1962; I. ЯеЬиск, 1955). По нашим данным, к 6 часам в экссудате «кожного окна» преобладали нейтрофилы (80,54 + 1,83 %), макрофаги соответственно составляли 19,46 +±1,83 %), к 12 часам соотношение клеток практически выравнивается (Нф 12 - 50,21 ±1,51 %, Мф 12 - 49,79 ±1,51 %), на 24 часа АВР в экссудате преобладают макрофаги (71,19± 2,56 %), а нейтрофилов соответственно -28,81 ± 2,56 %.

У больных БА, в отличие от здоровых, обнаружены особенности течения асептической воспалительной реакции в коже. При сравнении показателей хемотаксиса клеток у больных с разными патогенетическими вариантами заболевания между собой и с группой контроля установлено отсутствие достоверных отличий. Этот факт позволяет думать, что особенности цитоморфологи-ческой картины КО не взаимосвязаны с патогенетическим вариантом БА.

Представляет интерес статистический анализ показателей хемотаксиса лейкоцитов «кожного окна» в группах больных, выделенных по степени тяжести заболевания и контролем. У больных с легким течением БА на всех этапах АВР обнаружены отличия: некоторое угнетение нейтрофилыюй фазы, задержка смены клеточных фаз и угнетение макрофагальной фазы (табл. 8). Отсутствие же статистически достоверных различий с группой здоровых

свидетельствует о том, что описанные изменения в течение асептического воспаления в коже у больных с легкой астмой умеренные.

Таблица 8

Показатели хемотаксиса нейтрофилов имакрофагов в контрольной группе и группах больныхБА сразной степенью тяжести заболевания (М+т)

Признаки Здоровые (п=20) Легк. ст. (1) (п=17) Средн. ст. (2) (п=23) Тяжел, ст. (3) (п=10)

Нф 3 ч. (%) 75,84 + 2,73 71,08 + 8,95 48,35'+9,91 76,50 + 13,50

Мф 3 ч. (%) 24,27 + 2,73 28,92 + 8,95 51,65 +9,91 23,50 + 13,50

Нф 6 ч. (%) 80,54 + 1,83 67,33 +2,87 63,90* + 5,82 76,18 + 3,67

Мф 6 ч. (%) 19,46 + 1,83 32,67 + 2,87 36,10* +5,82 23,82 + 3,67

Нф 12 ч. (%) 50,21 + 1,51 58,36 +5,94 59,45* + 5,13 66,00* + 7,30

Мф 12 ч. (%) 49,79 +1,51 41,64 +5,94 40,55* + 5,13 34,00* + 7,30

Нф 24 ч. (%) Мф 24 ч (%) 28,81 + 2,56 71,19 + 2,56 35,02 + 4,08 64,98 + 4,08 38,18 + 6,45 61,82 + 6,45 43,27* + 7,68 56,73* + 7,68

Примечание: статистически достоверныеразличия (Р< 0,05).

При сравнении показателей здоровых с группой больных среднетяже-лой астмой обнаружены достоверные различия в клеточном составе КО на 6 часов АВР, что соответствует более выраженному угнетению нейтрофиль-ной фазы и на 12 часов АВР,- это свидетельствует о значительной задержке смены клеточных фаз. Однако наиболее значимые изменения ЦМК «кожного окна» наблюдаются у больных с тяжелым течением БА. Характерным является отсутствие явного угнетения нейтрофильной фазы, выраженная задержка смены клеточных фаз и значительное угнетение макрофагальной фазы. Об этом свидетельствуют статистически достоверные различия в клеточном составе экссудата КО на 12 и 24 часа.

То есть с увеличением степени тяжести заболевания замедление смены клеточных фаз и угнетение макрофагальной фазы выражены больше.

Дальнейшей задачей исследования было установить наличие взаимосвязи особенностей течения АВР в коже со степенью активности воспаления в организме больных БА и таким образом определить диагностические возможности способа «кожного окна» в отношении контроля за качеством обострения данного заболевания. Сравнительный анализ обнаружил, что у больных с умеренно выраженными признаками воспаления отмечаются достоверные различия с группой контроля в клеточном составе экссудата КО на 6 часов АВР, которые соответствуют угнетению нейтрофильной фазы. Наблюдаются также замед ление смены клеточных фаз и угнетение макрофагальной фазы, но отсутствие статистически значимых различий в течение этих фаз у здоровых позволяет считать эти изменения незначительными. У больных с выраженными при-

знаками воспаления нейтрофильная фаза угнетена меньше (Р < 0,05), а замедление смены фаз и угнетение макрофагальной фазы проявляют себя больше. Об этом свидетельствуют достоверные различия клеточного состава экссудата КО на 12 и 24 часа АВР с группой контроля (табл. 9).

Таблица 9

Показатели хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов в контрольной группе и группах больных БА сразной степенью активности воспалительного процесса (М±т)

Показатели Здоровые (п=20) 1 группа (п=24) 2 групш(п=26)

Нф 3 ч. (%) 75,84 ± 2,73 56,08* ± 9,06 63,70 ± 9,23

Мф 3 ч. (%) 24,27 ± 2,73 43,92* ± 9,06 36,30 ± 9,23

Нф 6 ч. (%) 80,54 ± 1,83 65,63* ± 2,28 70,63 ± 5,72

Мф 6 ч. (%) 19,46 ± 1,83 34,37* ± 2,28 28,37 ± 5,72

Нф12ч.(%) 50,21 ± 1,51 57,78 ± 4,40 62,56* ± 5,50

Мф 12 ч. (%) 49,79 ±1,51 42,22 ± 4,40 37,44* ± 5,50

Нф 24 ч. (%) 28,81 ± 2,56 32,35 ± 3,61 42,88* ± 6,22

Мф 24 ч. (%) 71,19 ± 2,56 67,72 ± 3,56 57,12* ± 6,22

Примечание: статистически достоверныеразличия (Р< 0,05).

1-я группа больных-сумеренно выраженными признаками воспаления,

2-я группа-с выраженными признаками воспаления

Корреляционный анализ между показателями хемотаксиса лейкоцитов в экссудат «кожного окна» на каждом этапе АВР и ИВк обнаружил достоверные взаимосвязи: прямую с нейтрофилами на 6,12,24 часа (г = 0,368, Р < 0,05, г = 0,309, Р < 0,05 и г = 0,459, Р < 0,05 соответственно) и обратную с макрофагами на 24 часа (г = - 0,333, Р < 0,05). Обнаружены взаимосвязи также эндоскопического индекса воспаления (ИВэ) с нейтрофилами на 12 (г=0,588, Р < 0,05) и 24 часа АВР (г=0,624, Р < 0,05).

По особенностям изменения клеточного состава мазков во времени были выделены критерии, соответствующие активности воспалительного процесса в бронхах, определенной клинически. Так, увеличение клеточного соотношения в пользу нейтрофилов на 12 часов асептической воспалительной реакции от 52 до 59,9 % и на 24 часа от 32 до 39,9 % соответствует первой степени активности воспалительного процесса. Увеличение содержания нейтрофилов в мазке на 12 часов асептического воспаления в коже от 60 % и больше, а на 24 часа - от 40 % и больше - соответствует

второй степени активности воспаления. Подана заявка на изобретение «Способ оценки активности воспаления при БА» (приоритетная справка № 2004 132 303 от 4 ноября 2004 г.). Преимуществом данного способа является его безопасность для пациента- он малонвазивен и поэтому его можно проводить неоднократно независимо от фазы заболевания, он не требует предварительной подготовки в отличие от эндоскопических методов того же назначения, нетрудоемок для исследователя.

Изучая миграционную активность лейкоцитов, мы не могли оставить без внимания тот факт, что часть пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания в течение длительного времени получали системную корти-костероидную терапию. Поскольку одним из фармакологических эффектов глюкокортикоидов является их способность подавлять клеточную воспалительную реакцию вследствие ограничения миграции фагоцитов в очаг воспаления, нельзя исключить возможное влияние системной кортикоте-рапии на течение асептического воспаления в коже. С целью изучения системного действия ПС на функциональную полноценность лейкоцитов, все пациенты были разделены на две группы: 1-я - пациенты, не получающие СГК, и 2-я - пациенты, получающие СПС. Группы сравнивали с контролем и между собой. У больных, не получающих СГК, как и у больных с умеренными симптомами воспаления, отмечались значительное угнетение нейтрофильной фазы (Р < 0,05), незначительная задержка смены клеточных фаз и угнетение макрофагальной фазы (Р > 0,05). Интересным является тот факт, что у всех больных, получающих СПС, мазки снятые, через 3 часа, не содержали клеток. Это можно объяснить тем, что при тяжелом хроническом воспалительном процессе на фоне системной кор-тикотерапии повреждение ткани, обусловленное скарификацией кожи, является недостаточным хемотаксическим стимулом для лейкоцитов. Хорошо выраженная нейтрофильная фаза задерживается до 12 часов. Клеточный состав мазков, снятых через 24 часа, характеризует угнетение макро-фагальной фазы. При сравнении групп между собой обнаружены достоверные отличия в клеточном составе препаратов, снятых через 12 часов АВР. Это свидетельствует о том, что задержка смены клеточных фаз является наиболее чувствительным показателем системного действия глюкор-тикоидов у больных БА.

Однако объяснить это явление только действием СГК сложно, так как у больных второй группы отмечалось тяжелое течение БА с яркими клиническими симптомами воспаления по сравнению с больными первой группы.

6. Результаты экспрессной оценки реактивности организма

Отсканированные и увеличенные на компьютере изображения мазков, анализировались посредством определения интегрального физического параметра яркости всего изображения. При сопоставлении полученных средних значений яркости во времени в группах больных, выде-

ленных по степени активности воспалительного процесса, и группы контроля был обнаружен ряд особенностей (табл. 10, рис. 1).

Таблица 10

Значенияяркости (усл. ед.) сканограмм наразныхэтапах АВР у больных БА и в контрольной группе (М±т)

Группа 3 часа 6 часов 12 часов 24 часа

Здоровые 177,98 ± 1,22 177,53 ± 1,22 176,81 ± 1,71 161,24' ± 1,62

1-я группа 177,43 ± 2,00 175,04 ± 2,19 174,28 ± 1,14 165,06* ± 2,12

2-я группа 177,04 + 2,94 174,25 ± 2,72 174,50 ± 2,79 169,06* ± 2,92

Примечание: статистически достоверныеразличия (Р< 0.05);

1-я группа - больные су меренной активностью воспалительногопроцесса;

2-я группа - с выраженной активностью воспаления.

3 180 О

§ 175

Ig 165

; 1бо

S

¡ 155

S 150

здор. 1 гр. 2 гр.

S3 часа Н 6 часов ЕЭ12 часов ■ 24 часа

Рис. 1. Динамика значений яркости сканограмм во времени.

И в группе контроля, и в обеих группах больных с течением времени отмечается тенденция к снижению значения яркости. Однако диапазон значений яркости имеет групповые особенности. Максимальная скорость уменьшения значения яркости с течением АВР наблюдается в группе здоровых, средняя - в группе больных БА с умеренной активностью воспаления, минимальная - в группе больных с выраженными признаками активности воспаления.

Данные обстоятельства позволили выделить диагностические критерии изменения реактивности организма. Уменьшение яркости в течение всей АВР на 15-12,1 усл. ед. соответствует первой степени, при уменьшении на 12-8,1 усл. ед. - второй степени, при уменьшении на 8 усл. ед. и меньше -третьей степени.

Таким образом, скорость изменения яркости во времени при соблюдении стандартных условий окраски и обработки, можно считать количественным показателем реактивности организма человека, что не требует прове-

дения микроскопического исследования. Изложенные обстоятельства заставляют нас думать, что это экспрессно и потому представляет промышленный интерес для медицинской диагностики.

Выводы

1. Течение асептического воспаления в коже у больных БА характеризуется угнетением нейтрофильной фазы, задержкой смены клеточных фаз и угнетением макрофагальной фазы.

2 Степень задержки смены клеточных фаз и угнетение макрофагальной фазы коррелирует со степенью активности воспалительного процесса и степенью тяжести заболевания и не зависит от патогенетического варианта.

3. Длительная терапия системными глюкортикоидами оказывает влияние на течение асептического воспаления в коже - способствует замедлению смены клеточных фаз и угнетению макрофагальной фазы.

4. Динамика значений яркости сканограмм отпечатков «кожного окна» во времени отражает особенности течения асептической воспалительной реакции в коже.

Практические рекомендации

1. Для клинической оценки активности воспалительного процесса при БА рекомендуется использовать таблицу диагностической значимости симптомов и систему подсчета интегрального клинического показателя.

2. Для оценки активности воспалительного процесса при бронхиальной астме рекомендуется использовать тест «кожного окна» как малоинва-зивный, относительно нетрудоемкий и достаточно информативный.

3. Для экспресс-анализа отпечатков «кожного окна» рекомендуется компьютерная технология оценки значений яркости сканограмм препаратов.

Список сокращений

АБА - атопическая бронхиальная астма

АВР - асептическая воспалительная реакция

Б А - бронхиальная астма

ВГО - внутригрудной объем

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВк-индекс воспаления клинический

ИВэ - индекс воспаления эндоскопический

КО - «кожное окно»

Мф - макрофаги

МОД - минутный объем дыхания

МОС - максимальная объемная скорость

Нф-нейтрофилы

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

СБА - смешанная бронхиальная астма

СПС- системные глюкокортикоиды

СРБ - С- реактивный белок

ТБД- трахеобронхиальная дискинезия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЦМК - цитоморфологическая картина

ЧД - частота дыхания

ЭБА - эндогенная бронхиальная астма

Эф - эозинофилы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тканевое трение в структуре общего неэластического сопротивления у больных бронхиальной астмой // Научная молодежь на пороге ХХ1-го века. Науки о человеке / Сборник статей молодых ученых и специалистов. -Томск, 2000.-С. 124-125.

2. Ассоциированность бронхолегочных заболеваний с хроническим описторхозом на фоне эозинофилии крови // Сборник статей. -Сургут, 1999. - С. 15-16. - Соавт.: Черногорюк Г.Э., Рослякова Е.П., Песняк В. В.

3. Эозинофилия как фактор риска при заболеваниях легких ассоциированных с хроническим описторхозом; Сборник резюме. Пульмонология 2000 / Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Москва, 2000. - С. 1001.- Соавт.: Черногорюк Г.Э., Рослякова Е.П.

4. Тканевое трение в структуре общего неэластического сопротивления: Сборник резюме. Пульмонология 2000 / Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Москва, 2000. - С. 1144. - Соавт.: Тете-нев Ф.Ф., Черногорюк Г.Э., Месько П.Е., Шутенкова Е.Г.

5. Клинико-функциональные параллели при бронхиальной астме: Сборник резюме. Пульмонология 2001 / Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - С. 10. - Соавт.: Карзилов А.И., Петрова М.Ю., Алексеев Д.В., Абдрашитов Р.Ф.

6. Влияние оптимально подобранных ингаляционных бронхолитиков на характер дыхания у больных с бронхиальной астмой: Сборник резюме. Пульмонология 2001 / Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - С. 40. - Соавт.: Карзилов А.И.., Алексеев Д.В., Петрова М.Ю., Абдрашитов Р.Ф.

7. О возможном участии эозинофилов в развитии патологии внутренних органов при хроническом описторхозе // Материалы межрегиональной

научно-практической конференции, посвященной 80-летию Омского НИИПИ. - Омск, 2001. - С. 233-235. - Соавт.: Черногорюк Г.Э., Рослякова Е.П., Песняк В.В., Ахметзянова О.В.

8. Антигельминтная эозинофилия и ее влияние на ассоциированность заболеваний легких и желудка с хроническим описторхозом // Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии: Материалы международной конференции. - Томск, 2001. - С. 51. - Соавт.: Черногорюк Г.Э., Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Рослякова Е.П., Песняк В.В.

9. Влияние ингаляционных бронхолитиков на характер дыхания у больных с бронхообструктивным синдромом // Современные аспекты биологии и медицины: Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории. -Томск, 2002. - С. 72-74. - Соавт.: Карзилов А.И., Алексеев Д.В., Петрова М.Ю.

10. Течение острого асептического воспаления в коже здоровых лиц: Сборник резюме. Пульмонология 2002 / XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - ЬХ. 005. - Соавт.: Карзилов А.И., Баранник СВ., Перова А.В., Шутенкова Е.П

11. Цитоморфологическая картина «кожного окна» у больных бронхиальной астмой: Сборник резюме. Пульмонология 2002/Хп Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Москва, 2002. -VII. 015. -Соавт.: Карзилов А.И., Баранник СВ., Перова А.В., Шутенкова Е.Г.

12. Цитоморфологическая картина «кожного окна» у больных бронхиальной астмой в зависимости от выраженности клинических проявлений: Сборник резюме. Пульмонология 2002 / XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2002, - VII. 016. - Соавт.: Карзилов А.И., Баранник СВ., Перова А.В., Шутенкова Е.Г.

13. Особенности асептического воспаления в коже у больных бронхиальной астмой, получающих стероидные противовоспалительные препараты: Сборник резюме. Пульмонология 2002 / Двенадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - ЬХ. 004. - соавт.: Карзилов А.И., Баранник СВ., Перова А.В., Шутенкова Е.Г.

14. Цитоморфологическая картина «кожного окна» у больных бронхиальной астмой // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2003. - Том 39.-№ 4. - С. 31-34. - Соавт.: Волков В.Т.

15. Особенности цитоморфологической картины «кожного окна» у больных бронхиальной астмой, получающих системную кортикостероидную терапию // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2004. - Том 43. -№2. -С. 35-37.

16. Клиническая оценка активности воспалительного процесса при бронхиальной астме - интеллектуальный продукт, свидетельство № 72200400081 от 11 ноября 2004 г. - Соавт.: Черногорюк Г.Э., Волков В.Т., Мишенина Г.И.

Отпечатано в типографии ООО «Аграф-Пресс». Издательский дом «Тандем-Арт».

Тел/факс(382-2)45-23-72. Подписано в печать: 17.12.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Тираж ЮО.Усл.печ.л. 1.5. Заказ 115.

f -1 о 8 Ъ

В настоящее время бронхиальную астму (БА) рассматривают как хроническое заболевание воспалительной природы, имеющее тенденцию к росту. Большое количество исследований (клинических, биохимических, эндоскопических, морфологических и функциональных) показало, что воспаление является основной чертой БА, и свойственная заболеванию гиперреактивность бронхов является его следствием (Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения, 1996; Arm L.P., et al., 1992; Busse W.W. et al., 1993).

Известно, что патогенез воспаления при БА очень сложен. Степень выраженности и характер изменения отдельных звеньев воспалительной реакции при этом заболевании изучены недостаточно. Между тем раскрытие основных ее закономерностей может способствовать пониманию причин активности и прогрессирования БА, способствовать улучшению контроля над симптомами заболевания.

Проблема оценки степени выраженности воспалительного процесса, как общего, так и местного привлекает внимание исследователей давно, в том числе при хронических обструктивных болезнях легких. С этой целью рядом ученых были предложены разные критерии диагностики активности воспалительного процесса: клинические, предлагающие расчет интегральных показателей клинических симптомов (Миррахимов М.М. и др.,1983), биохимические, клинико-лабораторные (Нечаев В.И., 1980), бронхоскопические, клинико-бронхоскопические (Нечаев В.И., 1987), клинико-функциональные (Овчаренко С.И. и др., 1990).

Хроническое воспаление при БА поддерживается миграцией гранулоцитов, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами, которые являются основными источниками медиаторов воспаления и цитокинов (Маянский Д.М., 1993).

В этом плане особый интерес представляет изучение функциональной полноценности форменных элементов крови, участвующих в тканевой воспалительной реакции.

Оригинальным способом изучения характера клеточной реакции в очаге экспериментального воспаления является проба «кожного окна» (J. Rebuck, 1955). Возможно, особенности течения экспериментального воспаления в коже отражают индивидуальный фенотипически детерминированный клеточный иммунный ответ при асептическом повреждении ткани, и эта закономерность распространяется на очаг воспаления любой локализации.

В связи с этим патогенетическим механизмом тест «кожного окна» положительно зарекомендовал себя, как простой и информативный способ, который можно использовать для контроля за течением воспалительного процесса при разной патологии. Так, отечественными исследователями были изучены диагностические возможности этой пробы при разных патологических состояниях у детей: заболеваниях почек, деструктивных процессах в легких, ожоговой болезни и т.д. (Капелько М.А. и др., 1979, 1980; Кладова О.В. и др., 2001), при гломерулонефрите, амилоидозе почек и СКВ (Роганова О.В. и др. 1984; Козловская JI.B. и др., 1988), лейкопениях разной этиологии (Кассирский И.А. и др. 1974). Итальянские ученые обнаружили особенности течения асептического воспаления в коже у больных кожной формой псориаза и псориатическом артрите (Biasi D. et al., 1998), канадские исследователи изучали диагностические возможности данного лейкоцитарного теста при сепсисе и при системных заболеваниях (Ahmed N. A. etal., 1996, 1999).

В настоящее время приоритетным критерием эффективности лечения бронхиальной астмы является контроль над ее симптомами. Используемые способы контроля относятся к клинико-функциональным характеристикам заболевания и не затрагивают клеточно-опосредованное патогенетическое звено заболевания. Идея применить тест «кожного окна» с целью оценки характера лейкоцитарной составляющей системной воспалительной реакции при бронхиальной астме и расширения диапазона критериев контролируемости заболевания легла в основу данной работы. При проверке информативности пробы «кожного окна» для указанной цели необходимо выяснить, как соотносятся между собой клинические проявления БА, выраженность общих и местных воспалительных изменений с особенностями цитоморфологической картины «кожного окна».

Цель исследования

Исследовать миграционную активность лейкоцитов у больных бронхиальной астмой методом «кожного окна».

Задачи исследования:

1. Оценить степень выраженности общих и местных проявлений воспалительного процесса у больных бронхиальной астмой и сопоставить их с показателями функции внешнего дыхания.

2. Исследовать хемотаксис нейтрофилов и макрофагов в экссудате «кожного окна» в исследуемой и контрольной группах, изучить взаимосвязь со степенью выраженности общего и местного воспаления, степенью тяжести и патогенетическим вариантом заболевания.

3. Разработать диагностические критерии, позволяющие путем анализа цитологического состава отпечатков «кожного окна» выделить тип течения асептического воспаления в коже у больных БА, соотнести с проявлениями местного воспаления и с системными проявлениями воспалительной реакции в организме.

4. Разработать способ экспресс-диагностики течения асептической воспалительной реакции (АВР) в коже, используя компьютерную технологию для анализа препаратов-отпечатков, полученных методом «кожного окна».

Научная новизна работы:

Впервые установлена связь особенности течения асептического воспаления в коже у больных бронхиальной астмой со степенью активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве и степенью тяжести болезни.

Впервые выделены типы течения асептической воспалительной реакции в коже у больных бронхиальной астмой.

Практическая значимость:

1. Для оценки активности воспалительного процесса и степени тяжести бронхиальной астмы предложено использовать тест «кожного окна», который дополняет характеристику заболевания показателями функциональной активности нейтрофилов и макрофагов.

2. Предложен способ экспрессной оценки особенности течения асептического воспаления в коже.

Подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка № 2003 123 140 (от 22.07.03).

Положения, выносимые на защиту:

1. При БА особенности течения асептического воспаления в коже адекватно отражают степень активности воспалительного процесса в организме, степень тяжести болезни, но не зависят от патогенетического варианта заболевания.

2. Проба «кожного окна», наряду с клиническими и функциональными методами дополняет набор критериев для оценки контролируемости симптомов БА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (2000 г., г. Томск). Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной терапии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в журналах рекомедованных ВАК РФ - 2 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 29 рисунков. Состоит из введения и глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 195 источников, из которых отечественных 97 и зарубежных 98.

ВЫВОДЫ

1. Течение асептического воспаления в коже у больных Б А характеризуется угнетением нейтрофильной фазы, задержкой смены клеточных фаз и угнетением макрофагальной фазы.

2. Степень задержки смены клеточных фаз и угнетение макрофагальной фазы коррелирует со степенью активности воспалительного процесса и степенью тяжести заболевания и не зависит от патогенетического варианта.

3. Длительная терапия системными глюкортикоидами оказывает влияние на течение асептического воспаления в коже -способствует замедлению смены клеточных фаз и угнетению макрофагальной фазы.

4. Динамика значений яркости сканограмм отпечатков "кожного окна" во времени отражает особенности течения асептической воспалительной реакции в колее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинической оценки активности воспалительного процесса при БА рекомендуется использовать таблицу диагностической значимости симптомов и систему подсчета интегрального клинического показателя.

Для этого в стандартных условиях (в утренние часы и до использования бронходилататоров) оцениваются клинические симптомы в наибольшей степени, отражающие активность воспалительной реакции в организме больных БА. Такие как: частота и тяжесть приступов удушья, выраженность одышки, интенсивность кашля, физические свойства мокроты, наличие таких симптомов как слабость и потливость, характеристика основного дыхательного шума и дополнительных дыхательных шумов при аускультации. Каждый клинический признак оценивается в баллах. Для количественной оценки симптомов разработана диагностическая таблица (табл. 4), где отражены диагностические коэффициенты (ДК), соответствующие градациям каждого оцениваемого признака.

С целью интегрирующей оценки выраженности клинических симптомов воспаления используется индекс воспаления клинический (ИВК). Для его вычисления баллы всех симптомов суммируются, и сумма делится на количество оцениваемых признаков.

Значение клинического индекса воспаления до 1,24 балла соответствует нулевой активности воспаления и наблюдается у больных БА со стойкой ремиссией. Значение клинического индекса воспаления от 1,25 до 2,49 баллов соответствует умеренной активности воспаления, значение от 2,5 и выше соответствуют выраженной активности воспалительного процесса в организме.

2. Для оценки активности воспалительного процесса при БА рекомендуется использовать тест "кожного окна" как малоинвазивный, относительно нетрудоемкий и достаточно информативный.

Для чего на ладонной поверхности предплечий скарифицируют эпидермис на площади около 0,5 см2, поверх участков скарификации кладут и закрепляют кусочки стерильного предметного стекла, отмечают время наложения, затем последовательно снимают через 3, 6, 12, 24 часа, полученные отпечатки фиксируют метанолом и окрашивают по Нохту, микроскопируют с иммерсией и подсчитывают число нейтрофилов и макрофагов на каждом этапе асептической воспалительной реакции, подсчитывая от 100 до 500 клеток в каждом препарате и при увеличении клеточного соотношения в пользу нейтрофилов через 12 часов асептической воспалительной реакции от 52 до 59,9 % и через 24 часа от 32 до 39,9 % определяют первую степень активности воспалительного процесса, а при увеличении содержания нейтрофилов в препарате через 12 часов асептического воспаления в коже от 60 % и больше, а через 24 часа — от 40 % и больше, определяют вторую степень активности воспаления.

3. Для экспресс-анализа отпечатков "кожного окна" рекомендуется компьютерная технология оценки значений яркости сканограмм препаратов.

Для этого полученные методом "кожного окна" препараты, стандартно зафиксированные и окрашенные, сканируют в программе Adobe photoshop 5.0. Далее производят преобразование формата полученного изображения, путем десятикратного его увеличения. Преобразованное изображение сохраняют. Затем выбирают команду «изображение», из его меню «гистограмму». В диалоговом окне «гистограммы» выделяют канал — «яркость» - интегральный физический показатель для выделенной площади стекла. Далее в автоматическом режиме строится гистограмма — график, отображающий распределение пикселов изображения по яркости и получают численное значение яркости для изучаемого изображения -сканограммы. Максимальное значение яркости, полученное при этом со снятого изображения «кожного окна» является количественным показателем, отражающим физико-химические и оптические свойства отвердевшего на стекле экссудата. По полученным данным значений яркости строият таблицы для каждой группы исследуемых и графики, отражающие динамику распределения значений яркости изображений во времени. Уменьшение яркости в течение всей асептической воспалителной реакции на 15 - 12,1 усл. ед. соответствует первой степени активности воспалительного процесса, при уменьшении на 12 - 8,1 усл. ед. — второй степени, при уменьшении на 8 усл. ед. и меньше — третьей степени.