Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Межлестничная блокада при операциях на ключице у детей

на правах рукописи

МОРОЗОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА

МЕЖЛЕСТНИЧНАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КЛЮЧИЦЕ У ДЕТЕЙ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

□030В5534

003065534

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Степаненко Сергей Михайлович Официальные оппоненты:

докгор медицинских наук, профессор Айзенберг Владимир Львович, Российский государственный медицинский университет докгор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович, Московская медицинская академия им И М Сеченова

Ведущая организация:

Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хир\ргии Росздрава

Защита диссертации состоится ¿Ж^-^^/С^2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета К 208 072 04 при Российском государственном медицинском универсшете по адресу 117997, г Москва, ул Осгровшянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова,!

Автореферат разослан (¿С г

Ученый секретарь диссергационного Совета, д м н , профессор

Хрипун Алексей Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Операции на верхней конечности у детей преобладаю г в общем числе травматологических и ортопедических вмешательств и составляют около 68% от общего количества операций на конечностях Это делает вопрос интраоперационного обезболивания верхней конечности актуальным (Му-салатов X А, 1995, Бастрикин С Ю , 2004) Особое место в детской травматологии занимают различные варианты переломов ключицы, большая часть которых требует оперативного лечения Данный вид хирургической патологии составляет 10-15% всех переломов и встречается преимущественно у детей подросткового и старшего школьного возраста, реже у детей младшего школьного возраста (Баиров Г А , 2000) В 70% случаев хирурги прибегают к открытой репозиции отломков ключицы с остеосинтезом спицей Киршнера, которая требует проведения адекватной анестезии

До настоящего времени в детской анестезиологии анестезией выбора является тотальная внутривенная и комбинированная ингаляционная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков Перечисленные виды анестезии имеют присущие им побочные реакции и возможные осложнения и не обеспечивают послеоперационное обезболивание (Айзенберг В Л, 1998, Даленс Б , 1998, Лекманов А У , 2002) С учетом появления все новых данных фундаментальных наук о механизмах ноцицепции, о роли разнообразных нейротрансмиттеров на разных уровнях формирования и распространения болевой импульсации, очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту от операционной травмы (Айзенберг В Л , 1998, Беляевский А Д, 1988, Осипова Н А 1998, Степаненко С М , 2001, Dalens В , 2004)

На современном этапе развития методов анестезии регионарная анестезия является оптимальной при травматологических операциях (Бастрикин СЮ, 2004, Кузьменко ВВ, 1996. Al-Kaisy А, 1998, Brown D L, 1993)

Периферические блокады отвечают современным знаниям об уровнях ноцицепции и признаны ведущим методом по достижению анальгетиче-ского компонента анестезии в детской травматологии (Айзенберг В Л , 1998, Морган-мл Д Э , 1998, Bernaid D , 2000, Connolly D , 2003)

Во взрослой практике для проведения оперативных вмешательств на ключице используется периферическая блокада плечевого сплетения межлестничным доступом, при этом достигается полная интра- (не требующая

комбинации с другими анальгетиками) и длительная послеоперационная аналгезия (Наавю 1, 1990, ЬсЬит О , 1997, Магой I X , 2005)

В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии так же описана техника этого доступа, однако, большою практического применения она не нашла Большинство авторов лишь упоминают о межлестничном доступе к плечевому сплетению у детей, предпочитая на практике пользоваться над-, подключичным и аксиллярным доступами, ссылаясь на сложность выполнения блокады и возможные осложнения (Айзенберг В Л, 1998, РажевСВ ,2001)

Таким образом, неоднозначность в оценках многих авторов эффективности и целесообразности применения межлестничного доступа в детской анестезиологической практике создает предпосылки для разработки методики межлестничной блокады у детей, оценки ее эффективности и безопасности с последующим внедрением этого метода в практическую анестезиологию

Цель работы

Улучшить эффективность анестезии и послеоперационного обезболивания при оперативных вмешательствах на ключице у детей путем разработки и внедрения в клиническую практику периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом

Задачи исследования

1 Оптимизировав методику проведения периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом с применением бунивакаина (Маркаин®) при повреждениях ключицы у детей для интра- и послеоперационно1 о обезболивания

2 Определить эффективный объем и концентрацию бупивакаина при проведении межлестничной блокады при операциях на ключице у детей

3 Оценить характер влияния межлестничной блокады на основные жизненно-важные функции, на некоторые параметры центральной и периферической гемодинамики у детей

4 Провести сравнительную оценку и анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей, оперированных с использованием межлестничной блокады, и у детей, операция которым выполнялась с помощью тотальной внутривенной анестезии

5 Определить показания к применению периферической блокады п вечевого и шейного сплетений межлестничным доступом у детей, выявить побочные эффекты и возможные осложнения метода в ходе анестезии и ближайшего послеоперационного периода

Научная новизна

Изучены особенности современного метода регионарной анестезии -межлестничной блокады при проведении операций на ключице у детей С целью снижения токсического эффекта и риска возможных осложнений впервые в отечественной и зарубежной анестезиологии разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и безопасные дозировки объемов местного анестетика (бупивакаина), проведено изучение эффективности этого метода анестезии в интра- и послеоперационном периодах у детей Снижение эффективных объемов местного анестетика позволило исключить риск токсических влияний раствора бупивакаина на нервную и сердечно-сосудистую системы

Продемонстрирована безопасность выполнения методики межлестничной блокады и дозы использованного местного анестетика бупивакаина у детей Изучены и проанализированы возможные побочные эффекты, их влияние на жизненно-важные функции организма и их субъективное восприятие детьми

Использование метода, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволило исключить использование опиатных препаратов и существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде

Практическая значимость

В результате проведенной научной работы показана широкая доступность и безопасность использования межлестничного доступа у детей

Проведена сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у детей прооперированных в условиях межлестничной блокады и у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии, в результате которой были доказаны преимущества проводниковой анестезии

Разработаны практические рекомендации по применению метода обезболивания у детей с повреждениями ключицы, использованию доз местного анестетика в зависимости от массы тела детей

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению межлестничной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации Дегской областной клинической больницы и НИИ травматологии и ортопедии города Нижнего Новгорода

Основные положения, выносимые на защиту

1 Межлесгничная блокада плечевого и шейного сплетений является эффективным методом анестезии при открытых репозициях ключицы у де!ей

2 Снижение объемов местного анестетика бугшвакаина в два раза по сравнению с общепринятыми позволяет проводить эффективную анесте-шю в интра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями ключицы

3 Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания между группами детей, которым проводилась межлестничная блокада и тотальная внутривенная анестезия, статистически значимо доказала преимущества проводниковой анестезии

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, курса детской урологии и андрологии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реа-ниматолот ии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю Ф, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им Филатова Н Ф от 28 04 07г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Текст диссертации содержит 11 таблиц и 29 рисунков Указатель литературы включает в себя 67 отечественных и 141 зарубежных ис-I очника

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реанимации Областной детской клинической больницы г Нижнего Новгорода В клиническое исследование были включены 98 больных в возрасте от 12 до 17 лет с диагнозом перелом ключицы со смещением отломков, II степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР Исследование проводилось в период времени с сентября 2003 года по март 2007 года Всем

детям было проведено оперативное лечение - открытая репозиция отломков ключицы с остеосинтезом спицей Киршнера Операции проводились в экстренном порядке - в течение первых суток от момента получения травмы Длительность оперативного вмешательства составляла в среднем 62+11 7 (М+СКО) минут

Основной группе детей, в которую вошли 40 человек, оперативное лечение проводилось под сбалансированной региональной анестезией - межлестничной блокадой плечевого и шейного сплетений Контрольной группе детей, состоящей из 58 человек, операции были проведены под тотальной внутривенной анестезией У пациентов этой группы проводили сравнительное исследование течения раннею послеоперационного периода и проведенного послеоперационного обезболивания с больными основной группы

Дети из основной группы и дети из контрольной группы, принявшие участие в сравнительном исследовании послеоперационного периода, были сравнимы по характеру хирургической травмы, объему оперативного вмешательства, по полу и возрасту Средний возраст детей составлял 13 4+1 5 лет Средняя масса тела - 46 9+13 2 кг В основной и контрольной группах преобладали мальчики 12-ти лет

В соответствии с требованиями международной программы GCP (good clinical practice), все дети включались в исследования только после получения добровольного согласия родителя, а у пациентов 14 лет и старше как родителя так и самого ребенка

Критерии исключения из исследования (для основной группы)•

- возраст младше 12 лет,

- инфекция в зоне анестезии,

- нарушения свертывающей системы крови,

- пневмоторакс на стороне блокады,

- неврологические заболевания, сопровождающиеся дистрофией периферических нервных стволов,

- септические состояния,

- аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе,

- несогласие пациента

Используемые средства

Электростимулятор STIMUPLEX DIG (В BRAUN)

Одноразовые изолированные иглы STIMUPLEX 25 - 24G (В BRAUN)

Местный анестетик маркаин 0 25% (ASTRA ZENEKA)

Характеристика методов исследования

Оценке) эффективности и глубины анестезии при использовании меж-лес шичной блокады плечевого и шейного сплетений 0 25% раствором маркаина проводилась у основной группы больных Изучались такие параметры как время возникновения и качество симпатической, сенсорной и моторной блокад

Начало появления и зона распространения симпатической блокады оценивались на основании субъективных данных - ощущений пациентов, которые характеризовали их, как появление «тепла»

Начало возникновения сенсорной блокады дети описывали, как возникновение чувства «тяжести, покалывания с последующим онемением» Качество сенсорного блока оценивалось с помощью теста с одноразовой инъекционной шлой Другим тестом служило отсутствие болевых ощущений при глубокой пальпации зоны перелома и при движении в верхнем ипечевом поясе Длительность сенсорной блокады оценивалась в послеоперационном периоде и определяла эффект послеоперационного обезболивания

Моторный блок оценивался по анализу двигательной способности верхней конечности Детей просили выполнить движения надплечьем, отвести верхнюю конечность на 90 градусов, выполнить сгибание и разгибание в локтевом суставе и осуществить движения в кисти

Изучение анальгетической эффективности межлестничной блокады проводилось как в интра-, так в послеоперационном периодах В интраопе-рационном периоде аналгезия оцениватась на основании показателей гемодинамики (ЧСС, АДс, А Да, САД, МО, УО, СИ, УИ, ОПС УПС), измеренных неинвазивным способом, и дыхательной активности (частоты спонтанного дыхания) на 4-х этапах исследования

1 В палате не менее чем за час до проведения межлестничной блокады - для исключения влияния психо-эмоционального фактора

2 На первом этапе операции - разрез, доступ

3 На самом травматичном этапе операции - репозиция отломков ключицы

4 На конечном этапе операции - ушивание раны

Уровень ин граоперациомной седации определяли по 7-ми бальной шкале, предложенной Б ОаИеЙу е1 а1

0 - отсутствие эффекта

1 - появление первых лекарственных эффектов (заплетающийся язык, зевота)

2 - сонливость, дремота

3 - больной спит, отвечает на словесные команды

4 - отвечает на легкие физические стимулы

5 - отвечает только на болевые стимулы (сжимание трапециевидной мышцы)

6 - не отвечает на болевые стимулы

Оценка послеоперационной аналгезии проводилась на 5-ти этапах исследования, по 5-бальной шкале боли и на основании показателей гемодинамики (ЧСС, САД) Уровень боли и показатели гемодинамики анализировались в послеоперационном периоде каждый час после операции на протяжении первых суток Исследование проводили врач-анестезиолог, дежурный хирург-травматолог и дежурная палатная медсестра При уровне боли 2 балла проводилось в/м обезболивание комбинацией препаратов димедрол и метамизол

Этапы послеоперационного исследования

I - через 1 час,

II - через 2-4 часа,

III - через 5-8 часов,

IV — через 9-12часов,

V - при возникновении боли в течении 12-24 часов после окончания операции

( \

1 2 3 4 5

Рис 9 5-бальная шкала боли

1 балл - нет боли

2 балла - слабая боль

3 балла - умеренная, но терпимая боль

4 балла - выраженная, нетерпимая боль

5 балла - очень сильная, невыносимая боль

Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критериев Манна-Уитни и Вилкоксона В качестве инструментального средства использовался программный пакет БТАТВИСА 60

Анестезия у больных основной группы

Межлестничная блокада плечевого и шейного сплетений проводилась однократно в соответствии с оригинальной методикой предложенной и- ште тл 30-40 минут до оперативного вмешательства (рис, !). Все дети на Момеш проведения блокады и до полною се развития находились в ясном ешшшии. Всем больным перед началом оперативною вмешательства в качестве се дативного компонента внутривенно вводился ре лани ум, (диазе-пам) в диче 0.2-0.5 мг/кг. 33 ребенка (I Подгруппа) из Основной группы де-геп весь ин траоперанионный период провели в состоянии атаралгезии, под действием однократно введенною перед операцией реланиума (диазеиа-ма). уровень интрао Перациощюй с едай и и по Са1Ы1у е{ а1 составлял 2.7+0.3 Шуша.

7 пациентам (II подгруппа) в качестве сбалансированного компонента на чтапе репозиции ключицы внутривенно однократно применялся кета-мин в дозе 1мг/кг. Уровень ишраоперацнонной седации но ОаОеЙу е! а1 в ■ггоЙ под)ру[ше больных составлял 4.6+0.5 баллов, Воссгановление сознания и пробуждение больных происходило сразу же по окончании операции на онераннонном столе.

Рис. 1 Техника меж лестничной блокады по Winnie

Лнеспианя у контрольной группы больных

Всем детям ¡а 15 минут до начала оперативного вмешательства в предоперационной палате проводилась стандартная премедикация (внутривенно с I руйно): атропин - CUD1 мг/кг, супрастин — 0.3мг/кг, реланиум (диа-тенам) - 0.2мг/к1,

Via операционном столе перед обработкой операционного поля проводилась индукция В наркоз (внутривенно струй но) 5% раствором кета ми на 2.5-3 0 мг/кг с последующим поддержанием анестезии в дозе 3,5-5 мг/кг/ч. На >гапе репозиции ключицы однократно (внутривенно струйно) вводился

раствор фентанила в дозе 0 002-0 ООЗмг/кг Уровень интраоперационной седации по ваИейу е! а1 составлял 6 баллов Восстановление сознания до уровня, когда больной становился способным выполнять команды, происходило в операционной через 15 3±1 7 минут после окончания операции Дети доставлялись в палату хирургического отделения через 24 4±4 5 минут от момента окончания операции

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка эффектов 0.25% раствора маркаина

Одной из задач исследования являлось снижение токсической дозы местного анестетика и риска возможных осложнений с сохранением эффективного интра- и послеоперационного обезболивания

Использование 0 25% раствора маркаина надежно обеспечивало все эффекты регионарной анестезии - симпатический, сенсорный и моторный блоки

Начало симпатической блокады у 86% детей отмечалось на 5-6 минуте от инъекции маркаина, у 10% на 7-9 минуте, у 4% на 3-4 минуте

Начало развития сенсорного блока у 84% детей отмечалось на 8-10 минуте от введения анестетика, у 11% - на 14-15 минуте, у 4% - на 18-20 минуте, у 1% - на 5-6 минуте

Полное развитие сенсорного блока у 89% пациентов было зарегистрировано через 30 минут от проведения анестезии, у 8% детей через 35-40 минут, у 3% через 20-25 минут

Отсутствие болевой чувствительности в области предстоящего оперативного вмешательства отражало качество данного метода проводниковой анестезии и оценивалось с помощью теста с одноразовой инъекционной иглой 100% детей не чувствовали прикосновения острого конца И1~лы к коже При этом следует отметить, что у 100% детей была сохранена тактильная чувствительность, пациенты дифференцировали раздражения по типу давления и растяжения кожных покровов при отсутствии болевой чувствительности Другим тестом служило отсутствие болевых ощущений при движении в верхнем плечевом поясе, что было невозможно из-за болевого синдрома до проведения анестезии

С помощью теста с инъекционной иглой удалось выделить границы кожной анестезии при межлестничном доступе к плечевому и шейному сплетениям - над- и подключичные области, надплечье и верхняя треть плеча В 36% случаев анестезия распросгранялась на заушную, переднюю и заднюю боковую область шеи до нижней челюсти

В среднем полная блокада для проведения хирургического вмешательства развивалась через 32±4 минут после введения анестетика в пери-невральное пространство

В результате исследования моторная блокада у всех исследованных детей была оценена как неполная 30% дегей не смогли отвести конечность более чем на 70 градусов, у 64% угол отведения не превышал 45 градусов, 6% детей с трудом см01ли отвести руку на 20 градусов Двигательная ак-швность надплечья и кисти сохранялась в полном объеме у всех пациентов Затруднения при движениях в локтевом суставе испытывали 67% де-1ей

Гаким образом, были получены результат ы по времени возникновения и качеству симпагической, сенсорной и моторной блокад Взаимосвязи между >тими результатами и эффективностью межлестничной блокады в интраоперационном периоде, а так же длительностью обезболивания в послеоперационном периоде выявлено не было

Ин граопсрационман оценка показателей гемодинамики и внешнего дыхания у I подгруппы больных

На всех этапах исследования (табл 1) отмечалось стабильное снижение значений ЧСС, САД и ЧД по сравнению с изначальными показателями в палате (р<0 05) Это объяснялось в первую очередь влиянием седации и исключением психо-эмоциональнык факторов

Резкое, по отношению к ЧСС, снижение САД с другой стороны было связано со с им п атол итичес к и м эффектом маркаина, с последующей вазо-дилятацией и снижением ОПС (р<0 05)

Резкое снижение значений ОПС (р<0 05) отмечалось к началу операции, через 30-40 минут после выполнения блокады что объяснялось системным эффектом маркаина и реализацией симпатолитического эффекта Рассчитанное с учетом площади тела УПС имело тот же убывающий графический профиль, чю и ОПС, но с менее резким снижением (р<0 05)

Снижение ОПС, в свою очередь, вызывало увеличение значений УО (р<"0 05) и менее значительно МОС (р>0 05), обусловленное как барореф-лекюрным механизмом, так и прямым влиянием снижения гюстнагрузки на конечно-систолический объем желудочков

Не шачшельныи подъем УО и МОС так же регистрировался на втором этапе измерений (через 30-40минуг от выполнения блокады), с последующим более плавным ростом показателей к концу операции Рассчитанные значения УИ и СИ так же выросли ко второму этапу измерений (р<0 05)

Вся описанная выше гемодинамическая картина являлась характерной для региональной анестезии Таким образом, во время исследования гемодинамики и внешнего дыхания у данной группы больных, как способа оценки анальгетической эффективности межлестничной блокады, не было выявлено негативных изменений этих систем, что свидетельствовало о полной интраоперационной ноцицептивной защите пациентов

Таблица 1

Динамика физиологических показателей сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания I подгруппы больных на этапах исследования в сравнении с изначальным, %

Показатели Этап II (нач) Этап III (дис) Этап IV (кон)

САД -3 4 -6 0 -8 1

ЧСС -3 1 -4 6 -5 6

УО +7 6 +11 0 +12 2

УИ +7 1 +10 6 +11 8

МОС +4 0 +5 7 +5 7

СИ +3 4 +5 0 +4 9

ОПС -8 5 -12 4 -15 1

УПС -9 0 -13 0 -15 8

ЧД -2,8 -6 4 -7 0

Интраоперациониаи оценка показателей гемодинамики и внешнего дыхания у II подгруппы больных

На основании показателей центральной и периферической гемодинамики, частоты дыхания межлестничную блокаду на первом оперативном этапе - осуществление доступа, можно было признать адекватной и полной Динамика показателей на I и II этапах являлась сходной с изменениями у I подгруппы больных и имела ту же интерпретацию (табл 2) статистически значимое снижение САД ( р<0 05), и незначительное снижение показателей ЧД, ЧСС (р>0 05), связанные с седацией детей, снижение ОПС, УПС как проявление симпатической блокады с одновременным рефлекторным подъемом МОС, СИ (р<0 05) и незначительным увеличением значений УО и УИ (р>0 05)

Главные гемодинамические сдвиги огмечались на III этапе исследования (репозиция отломков ключицы), во время которой дети стали предъявлять жалобы на боль Ноцицетивные импульсы вызвали активацию симпатической нервной системы с повышением сократимости желудочков и скорости прироста внутрижелудочкого давления Было отмечено резкое повышение показателей ЧСС, САД, МОС, СИ (р<0 05) Одновременно ос-

тзвались практически стабильными показатели ОПС, УПС и незначительно снизились УО и УИ (р>0 05) Соответственно был отмечен рост ЧД (р<0 05)

Таблица 2

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания II подгруппы больных на эхапах исследования в сравнении с изначальными, %

Показатели Этап II (нач) Этап III (дис) Этап IV (кон)

САД -7 7 +9 8 -2 7

ЧСС -4 5 +19 7 +0 4

УО +14 7 +11 5 +14 1

УИ +14 2 +10 5 +13 5

МОС +9 3 +32 8 +13 9

СИ +8 6 +31 0 +12 6

ОПС -17 1 -19 5 -16 9

УПС -17 9 -21 1 -18 5

ЧД -4 3 +27 5 -5 1

IV этап измерений у этой группы больных проводился на фоне действия кетамина показатели ЧСС и САД вернулись к значениям I этапа (к показателям II этапа им не позволило вернуться действие кетамина) (р>0 0^) Показатели МОС и СИ снизились до значений II этапа (р<0 05) прежде всего за счет двойного воздействия снижения ЧСС и эффектов кетамина Показатели УО и У И оставались статистически стабильными по сравнению с II этапом измерений (р>0 05) ОПС и УДС незначительно увеличились за счет кет амиловой индукции (р>0 05) Показатели ЧД приближались к значениям II этапа (р<0 05)

Таким образом при оценке аналы етической эффективности межлестничной блокады у эюй подгруппы детей она была признана как недостаточно эффективная для проведения всех этапов операции

Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у больных основной и контрольной групп

В ходе исследования были получены следующие результаты В основной группе болевой синдром появился через 9-10 часов после операции (через 10-11 часов после выполнения блокады) и был зарегистрирован у 30% детей на уровне 2 баллов, при среднем значении 1 3±0 6 баллов (габл 3, Ь) Обезболивание в послеоперационном периоде было обеспечено продленным действием однократно введенного во время операции маркаи-на Исключением явился единственный ребенок (2 5%), у которого боль в

зоне выполненной операции появилась через 2 часа после хирургического вмешательства

Таблица 3

Показатели гемодинамики в послеоперационный период у основной группы детей (М+СКО)

Показатели I этап II этап III этап IV этап V этап

ЧСС 75+6 76±4 76+4 79+6 77+2

САД 81+3 78+3 77+1 80±4 80+2

В отличие от основной группы, 87 5% детей из контрольной группы стали предъявлять жалобы на боль уже через 2 часа после операции, средний уровень боли у них составлял 2 3±0 3 балла (табл 5) Через 5-6 часов после хирургического вмешательства еще 6% детей стали жаловаться на появление болезненных ощущений Субъективные данные детей подтверждались изменениями в гемодинамике (табл 4) Таким образом, послеоперационный болевой синдром был зарегистрирован у 93 5% детей из контрольной группы уже в первые 5-6 часов после хирургического этапа лечения

Таблица 4

Показатели гемодинамики в послеоперационный период у контрольной группы детей (М±СКО)

Показатели I этап II этап III этап IV этап V этап

ЧСС 78±5 87±6 83±4 85+6 80±2

САД 87±3 95+3 91±2 93±4 90±3

Таблица 5 Уровень боли в послеоперационный период в основной и контрольной группах, измеренный по 5-бальной шкале боли (М+СКО) (р<0 05)

Группа, М-общее кол-во I этап II этап III этап IV этап V эгап

Основная N=39 1 0 1 0 1 0 1 3+0 6 1 0

Контрольная N=58 1 0 2 3+0 3 1 8±0 5 2 1+0 7 1 4+0 4

Обезболивание после операции проводилось в обеих сравниваемых группах (рис 2) В основной группе 30% детей обезболивание в/м (димедрол + метамизол) проводилось однократно через 9-12 часов после операции (10 5-13 5 часов после блокады), исключением был 1 ребенок, которо-

му проводилось 4-кратное обезболивание В контрольной группе аналгезия (димедрол + метамизол) проводилась у 93 5% детей, из них у 87 5% через 2 часа, у 6% через 5 часов после операции Повторное использование анальгетиков понадобилось 48% де!ей из контрольной группы через 9-12 часов после операции

100% , 90% ] 80% \ 70% -| 60% -| 50% -40% 30%

20% I 10% 1

0% 1-----

Основная группа Контрольная группа

Рис 2 Использование анальгетиков в послеоперационный период

Таким образом, проводниковая анестезия позволила обеспечить положительный психо-эмоциональный фон у детей, исключив у 70% детей «болевые страдания» в первые послеоперационные сутки, а так же снизить расход анальгетиков в 4 5 раз

Осложнения и побочные эффекты

За время проведения исследования не было зары истрировано ни одного осложнения, связанного с проведением межлестничной блокады

Среди побочных эффектов у 85% детей был выявлен синдром Берна-ра-Горнера, продолжительность которого составляла 5±0 7 часов (М+СКО), но жалоб, связанных с этим, никто из больных не предъявлял

ВЫВОДЫ

1 Межлестничная блокада плечевою и шейною сплетений является эффективным методом анестезии при открытых репозициях ключицы у де^ей У 82 5% детей в инграоперационном периоде и у 70% детей в послеоперационном периоде межлестничная блокада являлась основным аналы егическим компонентом анестезии, не требующим дополнительного исполыования других анестетиков и анальгетиков

2 Эффективной концентрацией маркаина для проведения межлестничной блокады является 0 25% раствор Эффективный объем раствора

маркаина в зависимости от массы тела составляет от 8 0 до 18 0 мл Снижение объема данного местного анестетика (в 2 раза по сравнению с общепринятым), позволяет снизить вероятность развития токсического эффекта и избежать развигия специфических осложнений, сохраняя высокую эффективность анестезии и послеоперационного обезболивания

3 При использовании данного метода анестезии не выявлено негативного влияния на основные жизненно-важные функции организма и показатели центральной и периферической гемодинамики у детей в интра- и послеоперационном периодах

4 Использование данного метода, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания, позволяет исключить использование опиатных препаратов и снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у детей Межлестничная блокада, снижая риск возникновения у детей болевого синдрома в послеоперационном периоде, обладает несомненными преимуществами перед тотальной внутривенной анестезией При этом в 4 5 раза снижается расход анальгетиков для послеоперационного обезболивания

5 При соблюдении техники выполнения блокады, межлестничный доступ можно признать безопасным (отсутствие осложнений) и рекомендовать в практической анестезиологии у детей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У детей подросткового и старшего школьного возраста межлестничную блокаду рекомендуется проводить в сознании, при постоянном вербальном контакте с пациентом В таких условиях появляется возможность ранней диагностики возможных осложнений

2 Блокада должна выполняться при соблюдении всех правил протокола по проведению регионарных методов анестезии Доступ к межлестничному пространству у детей рекомендуется выполнять по оригинальной методике предложенной Winnie с соблюдением всех правил асептики

3 Поиск нервных стволов необходимо осуществлять с помощью ней-ростимулятора (параметры тока сила 0 5-10 мА, частота 1 Гр) и одноразовой изолированной «неподвижной» иглы с «коротким срезом» (рекомендуемые размеры длина 25 мм, внешний диаметр 24 G) При поиске стволов плечевого сплетения необходимо добиться сокращений мышц плеча и надплечья, без сокращений диафрагмы

4 Общая доза 0 25% раствора маркаина для проведения эффективной межлестничной блокады при операциях на ключице не должна превышать

1мг/кг Объем местного анестетика рекомендуется рассчитывать в зависимости от массы тела ребенка

масса тела (кг) 25-30 31-35 36-40 41-55 больше 55

объем анестетика (мл) 8 10 12 15 18

Средняя доза маркаина с учетом рекомендуемых в исследовании объемов в зависимости от массы тела составляет 0 68-0 8 мг/кг

5 После идентификации нужных нервных структур необходимо проводить аспирационную пробу на кровь для исключения попадания иглы в сосуд Повторение аспирационной пробы проводится через каждые 2-5 мл введенного анестетика

6 После получения отрицательной аспирационной пробы рекомендуется ввести ! мл местного анестетика, после чего мышечные сокращения должны прекратиться При сохранении сокращений необходимо осуществить более точный поиск нервных структур (игла расположена недостаточно близко к нервному волокну)

7 Вводить местный анестетик необходимо очень медленно (в течение 5 минут) при постоянном вербальном контакте с ребенком

8 Перед оперативным вмешательством необходимо проверить с помощью одноразовой инъекционной иглы наличие и границы сенсорного блока Время развития полной сенсорной блокады 30-40 минут Пациент не должен чувствовать прикосновений острого конца шлы в зоне будущего операционного поля, не должен ощущать боль при глубокой пальпации зоны перелома при сохранении тактильной чувствительности

9 Период эффективной послеоперационной аналгезии после однократного введения местното анестетика составляет у 97 5% больных 10 часов у 70% до 24 часов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

] Морозова Л Н , Межлестничная блокада при открытых репозициях ключицы у детей // Детская хирургия - 2007 -№1 -С 34-35

2 Морозова Л Н, Степаненко С М , Кадников О Ю , Заборских С В , Современная региональная анестезия при операциях на конечностях у детей // Анестезиология и реаниматология - 2007 - № 1 - С 20-23

3 Морозова Л Н, Степаненко С М , Межлестничная блокада в сочетании с блокадой поверхностного шейного сплетения при открытых репозициях ключицы у детей !< Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы 5-го Российского конгресса - 2006 - С 484

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

- S - площадь поверхности тела,

- АДс - систолическое артериальное давление,

- АДд - диастолическое артериальное давление,

- ЧСС - частота сердечных сокращений,

- САД - среднее артериальное давление,

- МО и УО - минутный и ударный объемы сердца,

- СИ и УИ - сердечный и ударный индексы,

- ОПС и УПС - общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление,

- ПОБС - послеоперационный болевой синдром,

- SaHb02 - насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсовой оксиметрии,

- ЧД - частота дыхания,

- в/м — внутримышечно,

- Mean (М) - среднее значение,

- СКО (SD, s) - среднее квадратическое отклонение

Объем 1 п л Тираж 100 экз Ризограф GR-3750

ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»

г Нижний Новгород, Верхневолжская наб , 18 Лицензия ЛР №020899 от 14 07 1999

Операции на верхней конечности у детей преобладают в общем числе травматологических и ортопедических вмешательств и составляют около 68% от общего количества операций на конечностях. Это делает вопрос интраоперационного обезболивания верхней конечности актуальным [19, 33, 60]. Особое место в детской травматологии занимают различные варианты переломов ключицы, большая часть которых требует оперативного лечения. Данный вид хирургической патологии составляет 10-15% всех переломов и встречается преимущественно у детей подросткового и старшего школьного возраста, реже у детей младшего школьного возраста [60]. В 70% случаев хирурги прибегают к открытой репозиции с остеосинтезом спицей Киршнера, которая требует проведения адекватной анестезии.

До настоящего времени в детской анестезиологии анестезией выбора является тотальная внутривенная и комбинированная ингаляционная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков. Перечисленные виды анестезии имеют присущие им побочные реакции и возможные осложнения и не обеспечивают послеоперационное обезболивание [3, 4, 26, 38, 50]. С учетом появления все новых данных фундаментальных наук о механизмах ноцицепции, о роли разнообразных нейротрансмиттеров на разных уровнях формирования и распространения болевой импульсации, очевидно, что любой вариант общей анестезии, далее при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту от операционной травмы [4, 7, 11, 12, 15, 47,48,56,85,88].

На современном этапе развития методов анестезии регионарная анестезия является оптимальной при травматологических операциях

6, 32, 53, 56, 71, 74, 79, 87, 97, 98]. Периферические блокады отвечают современным знаниям об уровнях ноцицепции и признаны ведущим методом по достижению анальгетического компонента анестезии в детской травматологии [4, 44, 78, 98, 102, 114].

Во взрослой практике для проведения оперативных вмешательств на ключице используется периферическая блокада плечевого сплетения межлестничным доступом, при этом достигается полная интра- (не требующая комбинации с другими анальгетиками) и длительная послеоперационная аналгезия [44, 133, 140, 154, 156]. В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии так же описана техника этого доступа, однако, большого практического применения она не нашла. Большинство авторов лишь упоминают о межлестничном доступе к плечевому сплетению у детей, предпочитая на практике пользоваться над-, подключичным и аксиллярным доступами, ссылаясь на сложность выполнения блокады и возможные осложнения [4, 39, 56].

Что касается осложнений межлестничной блокады, то по данным литературы [4, 16, 41, 42, 86,165, 168, 176], следует отметить, что ее нельзя отнести к безопасному методу регионарной анестезии. При нарушении техники выполнения данного вида проводниковой анестезии возможны многочисленные осложнения, в том числе жизненно опасные, что обусловлено, главным образом, близостью многих анатомически важных структур шеи к месту выполнения регионарного блока [4,44,78, 98, 131, 172].

В литературе отсутствуют данные по эпидемиологии осложнений непосредственно межлестничной блокады у детей, но приводятся данные по всем периферическим блокадам плечевого сплетения. Так Общество Франко-говорящих Детских анестезиологов предприняло годичное слепое проспективное исследование (с мая 1993г. до марта 1994г.) с целью максимально точно оценить частоту и характер возникающих осложнений.

Интересной находкой этого исследования стало заключение о том, что у 997 выполненных у детей блокад плечевого сплетения разными доступами не зарегистрировано ни одного осложнения [129].

Таким образом, неоднозначность в оценках многих авторов эффективности и целесообразности применения межлестничного доступа в детской анестезиологической практике создает предпосылки для разработки методики межлестничной блокады у детей, оценки ее эффективности и безопасности с последующим внедрением этого метода в практическую анестезиологию.

Цель работы - улучшить эффективность анестезии и послеоперационного обезболивания при оперативных вмешательствах на ключице у детей путем разработки и внедрения в клиническую практику периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом.

Задачи исследования

1. Оптимизировать методику проведения периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом с применением бупивакаина (Маркаин®) при повреждениях ключицы у детей для интра- и послеоперационного обезболивания.

2. Определить эффективный объем и концентрацию бупивакаина при проведении межлестничной блокады при операциях на ключице у детей.

3. Оценить характер влияния межлестничной блокады на основные жизненно-важные функции, на некоторые параметры центральной и периферической гемодинамики у детей.

4. Провести сравнительную оценку и анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей, оперированных с использованием межлестничной блокады, и у детей, операция которым выполнялась с помощью тотальной внутривенной анестезии.

5. Определить показания к применению периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом у детей, выявить побочные эффекты и возможные осложнения метода в ходе анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

Научная новизна

Изучены особенности современного метода регионарной анестезии - межлестничной блокады при проведении операций на ключице у детей. С целью снижения токсического эффекта и риска возможных осложнений впервые в отечественной и зарубежной анестезиологии разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и безопасные дозировки объемов местного анестетика (бупивакаина), проведено изучение эффективности этого метода анестезии в интра- и послеоперационном периодах у детей. Снижение эффективных объемов местного анестетика позволило исключить риск токсических влияний раствора бупивакаина на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Продемонстрирована безопасность выполнения методики межлестничной блокады и дозы использованного местного анестетика бупивакаина у детей. Изучены и проанализированы возможные побочные эффекты, их влияние на жизненно-важные функции организма и их субъективное восприятие детьми.

Использование метода, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволило исключить использование опиатных препаратов и существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

В результате проведенной научной работы показана широкая доступность и безопасность использования межлестничного доступа у детей.

Проведена сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у детей прооперированных в условиях межлестничной блокады и детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии, в результате которой были доказаны преимущества проводниковой анестезии.

Разработаны практические рекомендации по применению метода обезболивания у детей с повреждениями ключицы, использованию доз местного анестетика в зависимости от массы тела детей.

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению межлестничной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации; Детской областной клинической больницы города Нижнего Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Межлестничная блокада плечевого и шейного сплетений является эффективным методом анестезии при открытых репозициях ключицы у детей.

2. Снижение объемов местного анестетика бупивакаина в два раза по сравнению с общепринятыми позволяет проводить эффективную анестезию в интра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями ключицы.

3. Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания между группами детей, которым проводилась межлестничная блокада и тотальная внутривенная анестезия, статистически значимо доказала преимущества проводниковой анестезии.

Материалы диссертации доложены:

На объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, курса детской урологии и андрологии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф. от 28.04.07г. На научно-практической конференции «Актуальные вопросы проводниковой анестезии у детей» в Детской областной клинической больнице г. Нижнего Новгорода, 2006г. По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 2 научные работы, в журналах: "Анестезиология и реаниматология" (№ 1,2007), "Детская хирургия" (№ 1,2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы включает в себя 67 отечественных и 141 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Межлестничная блокада плечевого и шейного сплетений является эффективным методом анестезии при открытых репозициях ключицы у детей. У 82.5% детей в интраоперационном периоде и у 70% детей в послеоперационном периоде межлестничная блокада являлась основным анальгетическим компонентом анестезии, не требующим дополнительного использования других анестетиков и анальгетиков.

2. Эффективной концентрацией маркаина для проведения межлестничной блокады является 0.25% раствор. Эффективный объем раствора маркаина в зависимости от массы тела составляет от 8.0 до 18.0 мл. Снижение объема данного местного анестетика (в 2 раза по сравнению с общепринятым), позволяет снизить вероятность развития токсического эффекта и избежать развития специфических осложнений, сохраняя высокую эффективность анестезии и послеоперационного обезболивания.

3. При использовании данного метода анестезии не выявлено негативного влияния на основные жизненно-важные функции и показатели центральной и периферической гемодинамики у детей в интра- и послеоперационном периодах.

4. Использование данного метода, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания, позволяет исключить использование опиатных препаратов и снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у детей. Межлестничная блокада, снижая риск возникновения у детей болевого синдрома в послеоперационном периоде, обладает несомненными преимуществами перед тотальной внутривенной анестезией. При этом в 4.5 раза снижается расход анальгетиков для послеоперационного обезболивания.

5. При соблюдении техники выполнения блокады, межлестничный доступ можно признать безопасным (отсутствие осложнений) и рекомендовать в практической анестезиологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей подросткового и старшего школьного возраста межлестничную блокаду рекомендуется проводить в сознании, при постоянном вербальном контакте с пациентом. В таких условиях появляется возможность ранней диагностики возможных осложнений.

2. Блокада должна выполняться при соблюдении всех правил протокола по проведению регионарных методов анестезии. Доступ к межлестничному пространству у детей рекомендуется выполнять по оригинальной методике предложенной Winnie с соблюдением всех правил асептики.

3. Поиск нервных стволов необходимо осуществлять с помощью нейростимулятора (параметры тока: сила 0.5- 1.0мА, частота 1Гр) и одноразовой изолированной «неподвижной» иглы с «коротким срезом» (рекомендуемые размеры: длина 25мм, внешний диаметр 24G). При поиске стволов плечевого сплетения необходимо добиться сокращений мышц плеча и надплечья, без сокращений диафрагмы.

4. После идентификации нужных нервных структур необходимо проводить аспирационную пробу на кровь для исключения попадания иглы в сосуд. Повторение аспирационной пробы проводится через каждые 2-5 мл введенного анестетика.

5. После получения отрицательной аспирационной пробы рекомендуется ввести 1мл местного анестетика, после чего мышечные сокращения должны прекратиться. При сохранении сокращений необходимо осуществить более точный поиск нервных структур (игла расположена недостаточно близко к нервному волокну).

6. Вводить местный анестетик необходимо очень медленно (в течение 5 минут) при постоянном вербальном контакте с ребенком.

7. Общая доза 0.25% раствора маркаина для проведения эффективной межлестничной блокады при операциях на ключице не должна превышать 1мг/кг. Объем местного анестетика рекомендуется рассчитывать в зависимости от массы тела ребенка: масса тела (кг) 25-30 31-35 36-40 41-55 больше 55 объем анестетика (мл) 8 10 12 15 18

Средняя доза маркаина с учетом рекомендуемых в исследовании объемов в зависимости от массы тела составляет 0.68 - 0.8мг/кг.

8. Перед оперативным вмешательством необходимо проверить с помощью одноразовой инъекционной иглы наличие и границы сенсорного блока. Время развития полной сенсорной блокады 30-40минут. Пациент не должен чувствовать прикосновений острого конца иглы в зоне будущего операционного поля, не должен ощущать боль при глубокой пальпации зоны перелома при сохранении тактильной чувствительности.

9. Период эффективной послеоперационной аналгезии после однократного введения местного анестетика составляет у 97.5% больных 10 часов, у 70% до 24 часов.