Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме

Сафронов, Николай Федорович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сафронов, Николай Федорович Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме

На правах рукописи

САФРОНОВ Николай Федорович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

14.01.20 Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4840186

1 7 MAP 2011

Новосибирск -2011

4840186

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г.Ленинск-Кузнецкий

Научный руководитель:

Доктор мед.наук

Кравцов Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор мед.наук, профессор

Кохно Владимир Николаевич

(кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск)

(отдел анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», г.Новосибирск)

Ведущая организация:

ГОУ дополнительного последиплоииого образования «Новокузнецкин государственный инеппут усовершенствования врачей»

Защита состоится 30.03.2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии крообрагцения имени академика Е.Н. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.mehalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК

Доктор мед.наук, профессор

Шевченко Владимир Петрович

Автореферат разослан 28.02.2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед.наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АДц - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

МОК - минутный объем крови

011С - общее периферическое сопротивление

РЛЖ - работа левого желудочка

РЭ - расход анергии на перемещение 1л крови

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УОК - ударный объем крови

ЭКГ - электрокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

APACHE Iii (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - шкала тяжести состояния

ASA (American Society of Anesthesiologists) - Американская ассоциация анестезиологов

1PPV (Intermittent positive pressure ventilation) - принудительная вентиляция легких

ISS (Injury Severity Score) - шкала тяжести повреждений

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - синхронизированная

перемежающаяся принудительная вентиляция

SpÛ2 - насыщение гемоглобина кислородом в пульсирующем потоке крови (по данным пульсоксиметрии)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тяжелые механические травмы в настоящее время занимают первое место среди причин смерти трудоспособного населения, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [Мишнев В.Г. и др., 1998; Соколов В.А. и др., 2006]. Поэтому проблема лечения политравм в последние годы является не только медицинской, но и социальной.

Травмы опорно-двигательной системы, зачастую не являясь доминирующими повреждениями в раннем периоде политравмы, у 8,6-43,4% пострадавших приводят к инвалидности [Журавлев С.М. и др., 1997; Гришина Л.П., 2005]. Повреждения верхней конечности различной степени тяжести при политравме встречаются в 35% случаев [Кравцов С.А. и др., 2010]. Летальность и инвалидизация пациентов с политравмой обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи [Агаджапян В.В. и др., 2003; Чакина Н.В. и др., 2008]. Этим объясняется стремление к наиболее раннему, насколько позволяет состояние пациента, восстановлению анатомических соотношений поврежденных тканей.

Учитывая, что тяжесть состояния пострадавших с политравмой обусловлена стресс-шоковыми реакциями, то любой вариант афферентного блока будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы [Овечкин A.M., 2001 ; Светлов В.А. и др., 2006]. Почти полное отсутствие гемодинамических нарушений при проведении периферических блокад [Raj P.P., 2002] дает возможность их применения у пациентов с политравмой. Блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности, кроме адекватной анестезиологической защиты, уменьшают интраоперационную кровопотерю, снижают количество тромбоэмболических осложнений, улучшают микроциркуляцию в оперируемой конечности [Мигачев C.JL, Свиридов C.B., 2004]. Тем не менее, большинство операций у пациентов с политравмой проводится под общей анестезией с ИВЛ [Barach P.J., 2009]. Это связано с тем,

что не изучено влияние периферических блокад на различные системы организма при политравме [Schulz-Stubner S., 2006]. Кроме того, у данной категории пострадавших проведение блокады связано с техническими трудностями. Верифицировать положение иглы относительно нервных стволов можно тремя способами: получением парестезий, электростимуляцией и ультразвуковой визуализацией. Получить парестезию у пациентов с политравмой чаще всего невозможно из-за отсутствия продуктивного вербального контакта с ними. Электростимуляция неэффективна при повреждении основных нервов конечности, использовании миорелаксантов и не безопасна при диафизарных переломах. Ультразвуковая визуализация нервных стволов в России вообще не нашла применения [Овечкин A.M., 2008]. С этих позиций очевидна целесообразность разработки и изучения регионарных методов анестезии для обеспечения операций при политравме.

Цель исследования: повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций на верхней конечности при политравме путем применения сочетанной анестезии на основе нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения, не требующий верификации положения иглы относительно нервных стволов.

2. Изучить клинику развития и оценить эффективность нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения.

3. Изучить состояние гемодинамики у пациентов с политравмой при проведении сочетанной анестезии на основе межлестничной блокады плечевого сплетения.

4. Оценить качество анестезиологической защиты при операциях на верхней конечности при политравме по показателям уровня глюкозы и лактата периферической крови в зависимости от метода анестезии.

5. Разработать показания для проведения блокады плечевого сплетения

при операциях на верхней конечности при политравме.

Научная новизна

Предложен оригинальный способ межлестничной блокады, не требующий верификации стволов плечевого сплетения (патент на изобретение РФ № 2329070). Была доказана его эффективность при операциях на верхней конечности как у соматически здоровых пациентов, так и у пострадавших с политравмой.

Впервые было изучено влияние межлестничной блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики, а также уровень глюкозы и лактата крови на различных этапах операции на верхней конечности при политравме. Обоснована целесообразность использования уровня лактата крови как метаболического показателя выраженности операционного стресса в раннем периоде политравмы.

Впервые для определения адекватности предоперационной подготовки и возможности проведения блокады плечевого сплетения у пациентов с политравмой применялась шкала APACHE III.

Отличие полученных научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Об успешном применении периферических блокад при политравме сообщалось и ранее [Jage J., Heid F., 2006; Malchow R.J., Black LH., 2008; Grathwohl K.W., 2008]. В отличие от указанных авторов, использующих блокады для периоперационного обезболивания, в нашей работе доказана эффективность и безопасность межлестничной блокады плечевого сплетения при анестезии операций на верхней конечности в раннем периоде политравмы.

В отличие от других авторов, применяющих шкалу APACHE III для прогноза, оценки эффективности лечения и стратификация групп пациентов [Гельфанд Б.Р. и др., 2004; Ивахов Г.Б., 2006], в нашем исследовании она служила для определения сроков предоперационной подготовки и выбора метода анестезии для операций на верхней конечности при политравме.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику новый безопасный и эффективный способ межлестничной блокады плечевого сплетения для обеспечения операций на верхней конечности при политравме. Определены показания для его применения.

Использование сочетанной межлестничной анестезии для проведения операций на верхней конечности у пациентов с политравмой, в отличие от общей анестезии, не приводит к ухудшению состояния по шкале APACHE III, позволяет не менять параметры респираторной .поддержки, проводимой до операции, и избежать перехода на более «жесткие» режимы ИВЛ. Значительно снижается доза наркотических аналгетиков, вводимых в ходе операции.

Положении диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения является простым, эффективным и безопасным методом анестезии при травматологических операциях па верхней конечности.

2. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения при политравме не вызывает негативных гемодинамических изменений и может быть использован при сочетанной анестезии во время операций на верхней конечности.

3. Сочетанная межлестничная анестезия плечевого сплетения при операциях на верхней конечности у пациентов с политравмой создает более адекватную анестезиологическую защиту, чем общая анестезия.

4. Использование сочетанной межлестничной анестезии плечевого сплетения при операциях на верхней конечности у пациентов с политравмой позволяет не менять режимы респираторной поддержки, проводимые перед операцией.

5. Оперативные вмешательства на верхней- конечности при политравме с использованием межлестничной блокады плечевого сплетения при исходной тяжести пациентов по шкале APACHE III < 75 баллов не приводят к ухудшению их состояния.

Апробация работы и публикации но теме диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (17.10.2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний» (Ленинск-Кузнецкий, 11.09.2009), Ученом совете ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (19.05.2010).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 86 отечественных и 140 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 17 таблицами.

Реализация результатов исследования

Предложенный метод анестезии внедрен в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ» и МУЗ ЦГБ №1 г.Ленинска-Кузнецкого. Основные положения диссертационной работы используются для проведения занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей».

Личное участие автора

Автором проведены все анестезиологические пособия, вошедшие в исследование, обработан и проанализирован весь материал, представленный в диссертации. Получен патент на изобретение Российской федерации № 2329070.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе отделения анестезиологии и реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г.Ленинска-Кузнецкого в период с 2004 по 2009 год. Было выполнено проспективное когортное исследование, разделенное на 2 этапа.

На 1 этапе был разработан новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения, изучена его клиника и оценена эффективность у 88 соматически здоровых пациентов (I-II класс по ASA) при операциях по поводу повреждений верхней конечности. Методом простой фиксированной рандомизации были выделены 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, весу, характеру повреждений, степени анестезиологического риска, виду, объему и длительности операции (р>0,05). В 1-ю группу вошли 48 человек, которым при блокаде плечевого сплетения предложенным способом верификация положения иглы не проводилась. Во 2-й группе у 40 пациентов для поиска нервных стволов применялся электростимулятор "Stimuplex DIG" (B/Braun). В качестве местного анестетика • использовали 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида: в 1-й группе - 2,77±0,07 мг/кг; во 2-й - 2,66±0,08 мг/кг (р=0,27). В ходе операции уровень седации от анксиолизиса до сна поддерживался внутривенным дробным введением диазепама (0,14±0,005 мг/кг/час) и фентанила (1,31±0,053 мкг/кг/ч).

Сенсорный блок оценивали по тесту "pin prick" в зонах иннервации кожных ветвей основных нервов верхней конечности, моторный блок - по сохранности активных движений в суставах [Lanz Е. at al., 1983; Fuzier R. at al., 2003]. Уровень симпатической блокады определяли по градиенту кожной температуры на ладонной поверхности • предплечья оперируемой и противоположной конечности температурными датчиками мониторов SpaceLabs 90651А (США), Philips СЗ (Франция). В соответствии с выявленными признаками оценивали эффективность блокады [Светлов В.А. и др., 1984]. У всех пациентов проводился мониторинг ЧСС, неинвазивного АД, Sp02.

На 2 этапе исследования была доказана эффективность и безопасность нового способа блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности при политравме. Предоперационная подготовка пациентам проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии и носила индивидуальный характер, т.к. многообразие нарушений при политравме невозможно было свести к какой-либо схеме и предоставить единый алгоритм лечения. Оперативные вмешательства на верхней конечности проводились только после более срочных операций на других анатомических областях тела на основании концепции «damage control» [Asensio J.A. at al., 2003; Соколов В.А., 2005]. Состояние пациентов по шкапе APACHE III < 75 баллов служило критерием готовности к оперативным вмешательствам на верхней конечности.

В исследование были включены 52 пострадавших, методом блоковой рандомизации разделенные на 2 группы, по 26 человек каждая. Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести повреждения (ISS) и состояния (APACHE Ш), времени от момента травмы до начала операции, по характеру и длительности оперативных вмешательств (р>0,05). В основной группе проводилась сочетанная анестезия на основе предложенного способа блокады плечевого сплетения. Анестезии добивались болюсным введением 40 мл 0,5% раствора ропивакаина гидрохлорида с адреналином (1:200000). Регионарную анестезию сочетали с внутривенным дробным введением фентанила (1,3±0,05 мкг/кг/ч), диазепама (0,13±0,005 мг/кг/час) и ингаляционным наркозом закисью азота 0,4-0,6 МАК с кислородом через лицевую маску или эндотрахеальную трубку.

Пострадавшим контрольной группы проводилась многокомпонентная общая анестезия на основе атаралгезии с интубацией трахеи и ИВЛ закисью азота 0,4-0,6 МАК с кислородом. Средний расход фентанила составил 6,32±0,06 мкг/кг/ч; диазепама - 0,23±0,007 мг/кг/час; дроперидола - 0,11±0,01 мг/кг/час; кетамина - 0,85±0,03 мг/кг/ч; ардуана -0,036±0,0001 мг/кг/час. При проведении анестезии у пациентов обеих групп

использовали наркозные станции Primus (Drager, Германия) и Fuji Maximus (K.Takaoka, Япония).

В ходе операции и периоперационном периоде всем пациентам осуществлялся гемодинамический мониторинг ЭКГ, ЧСС, неинвазивного АД, Sp02 мониторами SpaceLabs 90651А (США), Philips СЗ (Франция). Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реографии по Кубичеку на аппаратно-программном реографическом комплексе "МИЦАР-РЕО" (Россия) у 21 пациента 1-й группы и у 20 во 2-й группе. Для обработки результатов использовалась программа регистрации и анализа реограммы "WINREO", версия 1.0. Оценивались следующие параметры: ЧСС, УОК, МОК, УИ, СИ, ОПС, РЭ, РЛЖ.

Типичные показатели хирургического стресса, такие как уровень АКТГ и кортизола, во время операций в раннем периоде политравмы мало информативны, т.к. с первых минут получения травмы они увеличиваются в 3-8 раз и на хирургическую агрессию не реагируют при любом методе анестезии. К норме же возвращаются только через 1-3 недели после травмы [Габдулхаков P.M. и др., 2006; Устьянцева И.М., Петухова О.В., 2007]. Поэтому для оценки анестезиологической защиты, кроме гемодинамических показателей, определялись уровень глюкозы крови у всех пострадавших и лактат крови у 19-ти пациентов основной и у 21-го контрольной группы. Нормой глюкозы крови считали 3,8-6,1 ммоль/л, лактата крови - 0,4-2,2 ммоль/л.

Исследование центральной гемодинамики, глюкозы и лактата крови осуществлялось на основных этапах анестезии: при поступлении в операционную, в начале операции, в наиболее травматичный момент операции и после ее окончания. В предоперационном периоде каждые 8 часов и через 2-6 часов после окончания операции оценивалось состояние пациентов по шкале APACHE III. Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе SYSMEX XT 2000i "Roche Diagnostics GmbH" (Япония). Мочевину, креатинин, общий белок, билирубин, трансаминазы определяли

энзиматическими методами на биохимическом' анализаторе "Hitachi-912" (Германия, Япония). Показатели ионограммы, КОС, газов крови, лактата и глюкозы определяли потенциометрическим методом на анализаторе критических состояний OMNI S "Roche Diagnostics GmbH" (Германия, Австрия).

Статистические методы обработки результатов Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и программы Statistica б (StatSoft Inc., USA). Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона (г), х2-кРитеР™- Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Метод выполнения блокады плечевого сплетения Пациент лежит на спине в горизонтальном положении. Руки укладываются вдоль туловища. Голова повернута в противоположную от блокады сторону на 30-45%. Маркируются две точки. Первая наносится на середине кивательной мышцы по заднему ее краю. Данная точка является проекцией выхода ветвей поверхностного шейного сплетения из поверхностной мышцы шеи. Вторая точка наносится на 1 см медиальнее середины ключицы, т.к. это наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу. Линия, соединяющая эти точки, соответствует направлению стволов плечевого сплетения. Первая точка будет являться местом вкола иглы, а линия, соединяющая обе точки, направлением для ее продвижения (рис. 1).

После вкола иглы диаметром 21-25 G длиной 5см с углом заточки 30-45° проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки 5-7 мл анестезирующего раствора. При этом блокируются ветви поверхностного шейного сплетения, иннервирующие кожные покровы и подкожную клетчатку

передней и боковой поверхности шеи, надключичной, подключичной и дельтовидной областей.

АВ - линия, проведенная через ключицу, АС - линия, проведенная через грудино-ключично-сосцевидиую мышцу, П - середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы, Е - середина ключицы, 1 - точка вкола иглы (проекция выхода ветвей поверхностного шейного сплетения), 2 - проекция стволов плечевого сплетения на ключицу, 1 -2 направление продвижения иглы при блокаде плечевого сплетения.

Рисунок 1 —, Анатомические ориентиры при блокаде плечевого сплетения

Следующим этапом иглу, под углом 30-40° к поверхности кожи, продвигают в направлении второй маркированной точки на глубину 2-3 см до появления признаков прокола фасциапьного футляра плечевого сплетения -«щелчка» и «проваливания», а затем еще на 1-1,5 см и вводят основную дозу анестетика. Для профилактики его внутрисосудистого введения проводится аспирационная проба.

Угол наклона иглы 30-40° к поверхности кожи позволяет избежать ее попадания в межпозвоночное отверстие и введения анестетика в позвоночную артерию, эпидуралыгое и субарахноидальное пространства. Значительно уменьшается вероятность блокады звездчатого узла и возвратного гортанного нерва. Продвижение иглы по ходу стволов плечевого сплетения, а не перпендикулярно им, как при других способах межлестничной блокады, увеличивает вероятность пункции фасциальиого футляра и уменьшает риск выхода конца иглы через его заднюю стенку. Поэтому получение парестезии

мы считаем необязательным, что позволяет избежать травмы нервных стволов. Блокада ветвей поверхностного шейного сплетения не только расширяет зону анестезии, но и делает дальнейшее ее проведение безболезненным. При продленной анестезии угол наклона иглы способствует введению катетера в футляр плечевого сплетения, а нахождение катетера в подкожной клетчатке шеи на протяжении 3,5-4,5см не требует его дополнительной туннелизации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика блокады

Средний уровень аналгезии по зонам иннервации чувствительных нервов верхней конечности составил в 1-й группе 1,5±0,08, во 2-й группе -1,8±0,08 баллов (р=0,048). Уровень миоплегии по двигательным нервам был 1,6±0,08 баллов в 1-й и 1,8±0,1 во 2-й группе (р=0,124).

У пациентов 1-й группы блокада была признана эффективной для проведения операций на верхней конечности в 45 (93,7%) случаях, во 2-й группе - в 39 (97,5%). Полная блокада наступила у 40 (83,3%) пациентов 1-й группы и у 36 (90%) во 2-й группе. Пациенты, регионарная анестезия у которых была признана неэффективной и операции проводились под общей анестезией, были исключены из дальнейшего исследования - 3 пациента 1-й группы и 1 из 2-й.

Более длительный латентный период в 1-й группе компенсировался коротким временем проведения блокады и поэтому не приводил к задержке оперативного вмешательства (табл. 1).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика времени проведения блокады и длительности латентного периода в мин (М±ш)

Группы Время проведения (мин) Латентный период (мин)

Аналгезия Анестезия Миоплегия

1-я (п=45) 6,4±0,4 19,3±0,6 23,6±0,6 29,0±0,8

2-я (п=39) 11,5±0,5 15,5±0,9 19,9±0,9 24,2±0,9

/-тест /КО,0001 />=0,0006 р=0,0012 р=0,0002

Продолжительность анестезии и миоплегии верхней конечности значительно превышали время оперативного вмешательства (табл. 2).

Длительная аналгезия и остаточная гипоалгезия обеспечивали удовлетворительное послеоперационное обезболивание. В течение 14-16 часов после окончания операции не потребовалось введения каких-либо аналгетиков.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика продолжительности оперативного вмешательства и эффектов блокады в мин (М±ш)

Группы Время операции Аналгезия Анестезия. Миоплегая

1-я (п=45) 79,2±6,8 622±18,1 355±9,9 28б±8,9

2-я (п=39) 92,7±7,1 663±12,7 378,5±7,0 300±6,6

/-тест р= 0,17 />=0,071 р=0,053 р=0,21

Контролируемые показатели гемодинамики, внешнего дыхания, а также уровень седации по шкале Ramsey [Ramsay М.А.Е. at al., 1974], у пациентов обеих групп на различных этапах анестезии носили однонаправленный характер и не имели статистически значимых различий между группами.

Показатели центральной гемодинамики у пациентов с политравшой Изменения показателей центральной гемодинамики в зависимости от метода анестезии в ходе операций на верхней конечности при политравме представлены в (табл. 3).

Средние гемодинамические показатели пациентов обеих групп при поступлении в операционную не имели достоверных различий и определялись симпатоадреналовой реакцией организма на политравму, которая проявлялась тахикардией, повышенным ОПС, снижением РЛЖ и объемных показателей сердечной производительности (УОК, УИ, МОК, СИ).

В ходе операции средние показатели АД и ЧСС у пациентов основной группы изменялись в меньшей степени, чем в контрольной. Снижение ОПС компенсировалось увеличением РЛЖ, УОК, УИ, МОК, СИ. Указанные изменения не приводили к клинически значимым колебаниям АД и не зависели от интенсивности хирургической травмы, о чем свидетельствовало отсутствие гемодинамического ответа на наиболее травматичный этап операции.

Таблица 3 - Гемодинамические показатели на разных этапах

анестезии в исследуемых группах (М ± ш)

Показатели Группы Должное значение До операции Начало операции Травма-тич. этап Конец операции

АДср мм рт ст Основн. 93,9±1,4 91,9±4,0 89±2,6 86,9±2,0 94,2±2,0

Контр. 93,6±1,1 93,8±3,4 85±2,4 92,2±3,0 103±2,0

Р= 0,87 0,72 0,26 0,15 0,018

ЧСС уд/ мин Основн. 70,5±1,8 92,4±3,3 84±2,0 93,4±2,4 94,0±2,3

Контр. 68,8±1,8 99,8±3,0 81 ±2,3 82±2,2 96±2,3

0,5 0,11 0,32 0,0007 0,57

УОК мл Основн. 71,8±1,7 48,6±1,7 72±1,5 69,0±1,2 70,9±1,1

Контр. 73,0±2,4 44,9±1,2 61 ± 1,3 60±1,4 56±1,3

Р= 0,96 0,14 0,0003 0,0002 0,00001

УИ мл/м" Основн. 39,1±0,9 26,5±0,9 40,0±1,1 37,9±1,2 38,9±1,0

Контр. 39,8±0,9 24,8±0,9 34±0,8 33,5±1 31,1±1

Р= 0,94 0,27 0,0007 0,011 0,00006

'кок л/мин Основн. 5,0±0,1 4,4±0,3 6,0±0,2 6,5±0,2 6,7±0,2

Контр. 4,9±0,1 4,4±0,2 4,9±0,2 4,8±0,2 5,4±0,2

р= 0,35 0,81 0,0003 0,00008 0,0004

СИ л/мип/м Основн. 2,8±0,05 2,4±0,1 3,4±0,1 3,5±0,1 3,7±0,1

Контр. 2,8±0,05 2,5±0,1 2,8±0,1 2,6±0,1 3,0±0,1

р= 0,4 0,99 0,0005 0,0009 0,0046

ОПС ус. ед. Основн. 1521±61 1759±139 1307±53 1203±51 1292±63

Контр. 1531±46 1743±118 1422±87 1558±92 1661±71

/>= 0,57 0,83 0,016 0,0001 0,0007

РЛЖ Дж Основн. 92,0±2,9 61,0±3,4 87,6±3,1 81,4±2,6 90,7±3,1

Контр. 93,4±3,7 56,9±2,1 71±2,4 74±2,5 79±2,9

р= 0,95 0,4 0,0009 0,11 0,032

РЭ Вт/л Основн. 12,5±0,2 12,2±0,5 11,9±0,3 11,6±0,3 11,5±0,4

Контр. 11,3±0,2 12,5±0,5 11±0,3 12,3±0,4 14±0,3

Р= 0,87 0,72 0,27 0,15 0,018

У пациентов контрольной группы вводный наркоз вызывал более значительное снижение ОПС, а компенсаторное увеличение РЛЖ и объемных показателей сердечной производительности было менее рыражено, чем в основной группе. Это приводило к снижению АД и относительной брадикардии. Но после травматичного этапа операции нормализация этих

параметров сменялась артериальной гипертензией, тахикардией и повышением ОПС. В конце операции оно превышало должный уровень на 8,5% (р=0,039). Такая гемодинамическая реакция расценивалась, как неадекватная антиноцицептивная защита.

Снижение ОПС, при условии нормальной преднагрузки, приводило к уменьшению сопротивления сосудистой стенки- продвижению крови. Для работы сердца создавались более экономичные условия, о чем свидетельствовало снижение РЭ. В основной группе РЭ постепенно уменьшался в ходе всей операции. В контрольной группе значительное и быстрое снижение РЭ после вводного наркоза сменялось почти столь же быстрым его подъемом, продолжающимся до конца оперативного вмешательства. Изменения средних показателей УИ и СИ в группах имели однонаправленный характер, но их повышение у пациентов основной группы было более значительным. При одинаковом уровне ЧСС это могло свидетельствовать о более высоких компенсаторных возможностях сердечнососудистой системы. В основной группе увеличение РЛЖ было достоверно выше, чем в контрольной. Если средний показатель РЛЖ у пациентов основной группы достигал нормы в конце операции, то в контрольной он составлял 85% от должного (р=0,011).

Показатели глюкозы и лактата крови у пациентов с политравмой

При политравме нарушаются все виды обмена веществ, но раньше всего страдает углеводный обмен, как наиболее мобильный. Этим объясняется исходная гипергликемия в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели глюкоза крови на этапах анестезии (М±т)

Группы До операции Начало операции Травматичн ый этап Конец операции

Основная (п=26) 7,8±0,4 7,6±0,3 7,4±0,2 7,1 ±0,2

Контрольная (п=26) 8,0±0,4 8,1±0,2 8,5±0,3* 8,6±0,3*

(-тест между группами р=0,61 Р=0,2 р=0,002 р=0,0001

Примечание: * - статистически значимое различие с исходным значением (р<0,05)

Уровень глюкозы крови у пациентов основной группы на последующих

этапах исследования постепенно уменьшался и достигал минимального значения после окончания операции. Показатели глюкозы не снижались до нормы, т.к. верхняя конечность при политравме является не единственным и, чаще всего, не основным источником афферентной ноцицептивной импульсации. В контрольной группе уровень гликемии достоверно повышался после наиболее травматичного этапа операции на 6% (р=0,04), а в конце операции на 8% (р=0,003) от исходного значения.

Повышение лактата крови может быть обусловлено не только тканевой гипоксией и усилением анаэробного гликолиза, но и воздействием адреналина на активность мембранного фермента №+К+-АТФазу, которая ускоряет аэробный гликолиз и увеличивает концентрацию молочной кислоты при сепсисе [Levy В. et al., 2005]. Увеличение лактата возможно при снижении его утилизации, например, при нарушении регионарного кровотока и дисфункции печени при полиорганной недостаточности [Торшин, В.А., 2001]. Чтобы уточнить какая из этих причин в большей степени определяла динамику лактатемии, была проведена оценка корреляционной связи показателей лактата крови с уровнем гликемии и величиной ОПС на основных этапах анестезии. К анаэробному гликолизу чаще всего приводит периферический сосудистый спазм, о чем должно свидетельствовать наличие корреляционной связи лактатемии с показателями ОПС. При усилении аэробной выработки лактата должна проявиться обратная корреляционная связь между его концентрацией и уровнем гликемии. К снижению клиренса лактата приводит дисфункция печени, при этом не будет корреляции уровня молочной кислоты ни с ОПС, ни с показателями глюкозы крови.

В обеих группах наиболее тесная связь концентрации лактата крови отмечалась с показателями ОПС (табл. 5).

Таким образом, в проведенном исследовании лактат крови в наибольшей степени характеризовал анаэробный гликолиз, а его уровень служил косвенным показателем адекватности анестезиологической защиты.

Таблица 5 - Корреляция показателей лактата крови с глюкозой крови и общим периферическим сопротивлением

Группы Коэффициент корреляции Пирсона (г)

лактат и глюкоза крови лактат крови и ОПС .

Основная 0,8 0=0,1) 0,84 (р=0,08)

Контрольная 0,32 (р=0,34) 0,95 (р=0,025)

Средние значения лактата крови у пациентов обеих групп на всех этапах анестезии находились в пределах нормы (табл. 6).

Таблица 6 - Показатели лактата крови в ммоль/л на этапах анестезии у пациентов основной и контрольной группы (М ± т)

Группы До операции Начало операции Травматичный этап Конец операции

Основная (п=19) 1,7±0,3 1,6±0,2 1,1±0,1* 1,2±0,1

Контрольная (п = 21) 1,6±0,2 1,3±0,1 1,5±0,1 1,6±0,1

итест между группами р=0,59 Р= 0,37 р=0,037 /7=0,012

Примечание:* - статистически значимое различие с исходным значением (р<0,05)

Активация симпатоадреналовой системы не превышала компенсаторных возможностей организма и не приводила к выраженным нарушениям микроциркуляции с развернутой клиникой гиперлактатемии и системного ацидоза. Достаточно высокий уровень компенсации объяснялся, как адекватной предоперационной подготовкой, так и ранним периодом политравмы, при котором еще сохранялись естественные стресс-лимитирующие реакции организма.

В основной группе после начала операции концентрация лактата постепенно снижалась. После наиболее травматичного этапа операции его уровень на 35% (р=0,03) был ниже исходного и на 17% (р=0,037) ниже, чем в контрольной группе. После окончания операции лактатемия на 29% (р=0,07) была ниже исходной и на и 25% (р=0,012) ниже, чем в контрольной группе.

Респираторная поддержка

У пациентов основной фуппы респираторная поддержка в ходе операции не менялась. В контрольной группе проводилась общая анестезия

с ИВЛ в режиме IPPV у 24-х пациентов, в режиме SIMV - у 2-х. Изменение режимов вентиляции в ходе операции в контрольной группе было статистически значимым - р= 0,016; %2=12,2; df=4. Возвращение к исходным режимам вентиляции у пациентов контрольной группы занимало 6,5±1,2 часа после окончания операции. ИВЛ является методом лечения патологических процессов, вызванных политравмой и ее осложнениями, а не следствием посленаркозной депрессии. Тем не менее, в нашем, исследовании продолжительность полностью принудительных режимов ИВЛ в основной ipynne составляла 2,5±1,0 суток, а в контрольной группе - 5,1±1,5 суток (р=0,048).

Влияния метода анестезии на тяжесть состояния пациентов

Количество баллов, определяемое по шкале APACHE III в предоперационном периоде, служило показателем готовности к отсроченному оперативному вмешательству на верхней конечности при политравме. Сравнительная оценка состояния пациентов по APACHE III в раннем послеоперационном периоде (через 2-6 часов после окончания операции) позволяла судить, насколько правильно были выбраны сроки проведения операции, объем хирургического вмешательства и метод анестезии (табл. 7).

Состояние пациентов основной группы в результате проведения операции на верхней конечности практически не менялось.

Таблица 7 - Состояние пациентов по шкале APACHE III в баллах (М±т)

Группы До операции После операции t-mecm в группе

Основная (п=26) 68±1,7 66,7±1,5 р=0,12

Контрольная (п=26) 69,3±1,5 71,1±1,2 /7=0,049

t-mecm между группами />=0,55 /7=0,02 -

В контрольной группе показатель тяжести состояния по APACHE III возрастал на 2,6±1,3% по сравнению с исходным и был выше на 6,6±1,6%, чем в основной группе. Различия было статистически значимыми. Клинически это проявлялось более выраженной артериальной гипертензией и тахикардией

по сравнению с основной группой, а также переводом на ИВЛ пациентов, находящихся в предоперационном периоде на спонтанном дыхании.

Если учесть, что пациенты основной и контрольной групп не имели статистичеки значимых различий по полу, возрасту, тяжести повреждений и исходного состояния, характеру и длительности оперативных вмешательств, то изменение их состояния можно связать только с методом проводимой анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения не требует верификации положения иглы относительно стволов плечевого сплетения, расширяет зону анестезии в области шеи и падплечья за счет блокады ветвей поверхностного шейного сплетения.

2. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения отличается высокой эффективностью — 93,7% без верификации положения иглы и 97,5% О?=0,4) при использовании электростнмулятора, а длительный латентный период (М±т) 29,0±0,8 мин компенсируется коротким временем проведения блокады - 6,4±0,4 мин.

3. Сочетанная анестезия с межлестничной блокадой плечевого сплетения при политравме приводит к снижению повышенного общего периферического сосудистого сопротивления на 23,6±1,9%, не подавляя компенсаторных гемодинамических реакций. Объемные показатели сердечной производительности в ходе операции достигают нормальных значений: ударный индекс возрастает на 39,6±2,3%; сердечный индекс на 37,5±3,7%, работа левого желудочка на 36,1±4,5%. Расход энергии на перемещение 1 л крови снижается на 3,7±1,0%.

4. Сочетанная анестезия с межлестничной блокадой плечевого сплетения, в отличие от общей анестезии, в ходе операций на верхней конечности при политравме обеспечивает более адекватную анестезиологическую защиту, подавляя гемодинамический и метаболический ответ на хирургическое вмешательство.

5. Состояние пострадавших по шкале APACHE III<75 баллов при политравме может служить показанием к проведению блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечноЬти, т.к. она не приводит к ухудшению состояния пациента. После операций под общей анестезией показатель тяжести возрастал на 2,6±1,3% (р=0,049) и на 6,6%±1,6% (/7=0,02) был выше, чем после сочетанной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Точное определение точки вкола и проведение предложенного способа блокады плечевого сплетения в строгом соответствии с описанием не потребует вербального контакта с пациентом или дополнительного оборудования для определения положения иглы относительно стволов плечевого сплетения.

2. Подкожное введение 5-7 мл местного анестетика из точки вкола расширит зону анестезии за счет блокады ветвей поверхностного шейного сплетения и сделает последующее проведение межлестничной блокады безболезненным.

3. Использование объективной верификации положения иглы относительно нервных стволов с помощью электростимулятора повышает эффективность блокады на 3,8%, а средний уровень аналгезии на 15±4,0% (р=0,048).

4. Использование при межлестничной блокаде плечевого сплетения в качестве местного анестетика 0,5% раствора ропивакаина обеспечивает как анестезию верхней конечности в ходе операции, так и длительную аналгезию в послеоперационном периоде, что позволяет отказаться от катетеризации футляра плечевого сплетения и значительно уменьшить дозу наркотических аналгетиков при операции и в послеоперационном периоде.

5. Адреналин, введенный в раствор местного анестетика в соотношении 1:200000, при политравме является важным маркером внутрисосудистого введения анестетика и ограничивает его пиковую концентрацию в плазме, позволяя избежать токсических осложнений.

6. Применение межлестничной блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности при политравме избавляет от

необходимости проводить глубокий наркоз, подавляющий компенсаторные реакции организма, уже скомпрометированные травматической болезнью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при политравме / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Политравма. - 2010. - №1. - С. 28 - 33.

2. Сафронов, Н.Ф. Влияние методов анестезии па показатели стресс-ответа при операциях на верхней конечности при политравме / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Политравма. - 2010. - №2. - С. 37 - 42.

3. Кравцов, С.А. Влияние метода анестезии на показатели центральной гемодинамики при операциях па верхней конечности в остром периоде политравмы / С.А.Кравцов, Н.Ф.Сафронов, С.В.Власов // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, №3. - С. 163 - 166.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

4. Сафронов, Н.Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Политравма. - 2008. -№2. - С. 39 - 44.

5. Сафронов, Н.Ф. Оценка эффективности нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. (23 - 26 сентября 2008 г.)-СПб, 2008.-С. 452-453.

6. Сафронов, Н.Ф. Интраоперационное применение нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения при микрохирургических операциях / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Высокие технологии в медицине. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-ти летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (10-11 сентября 2008г). -г.Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 49 - 50.

7. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний. Материалы всероссийской научно-практической конференции. 10-11 сентября 2009 г. Ленинск-Кузнецкий. - Новосибирск, 2009. - С. 185 - 186.

8. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели глюкозы и лактата крови при политравме / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: мат. III Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сент. 2010. - Ленинск-Кузнецкий, 2010.-С. 92-93.

9. Сафронов, Н.Ф. Респираторная поддержка после операций на верхней конечности при политравме / Н.Ф.Сафронов, С.А.Кравцов, С.В.Власов // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Научные тезисы. (19-22 сентября 2010 г.) - М, 2010. - С. 393 - 394.

10.Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения: пат. № 2329070 Рос. Федерация: МПК51 А 61 M 19/00 / С.В.Власов, Н.Ф.Сафронов, В.В.Агаджанян; патентообладатель Федеральное государственное лечебно-профила-ктическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». -№2006147039/14; заявл. 27.12.2006; опубл. 20.07.2008, Бюл. №20.

Полученные результаты были представлены в виде устных докладов:

1. «Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения» Заседание Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов 17 октября, 2008.

2. «Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики в остром периоде политравмы» Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний», Ленинск-Кузнецкий, 11 сентября, 2009.

Соискатель

Сафронов Н.Ф.

Подписано в печать 14.02.2011 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл.печл. 1,0. Тираж 130.

Отпечатано в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении

"Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров"

652509, Россия, Кемеровская область, гЛенинск-Кузиецкий, микрорайон 7, № 9

Оглавление диссертации Сафронов, Николай Федорович :: 2011 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

1.1. Периферические блокады нервных стволов и сплетений в современной анестезиологии.

1.2. Блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности.

1.3. Методы анестезии операций на верхней конечности при политравме.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Клиническая характеристика групп пациентов при исследовании нового способа блокады плечевого сплетения.

2.3. Клиническая характеристика групп пациентов с политравмой.

2.4. Методы исследования.

2.4.1. Методы оценки эффективности нового способа блокады плечевого сплетения.

2.4.2. Клинико-функционалъные методы исследования пациентов с политравмой.

2.5. Статистические методы обработки результатов.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НОВОГО СПОСОБА

МЕЖЛЕСТНИЧНОЙ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.

3.1. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения.

3.1.1. Теоретические предпосылки и обоснование нового способа меэюлестничной блокады плечевого сплетения.

3.1.2. Метод выполнения блокады плечевого сплетения.

3.2. Эффективность блокады плечевого сплетения.

3.2.1. Клинические показатели эффективности блокады у пациентов первой группы.

3.2.2. Клинические показатели эффективности блокады у пациентов второй группы.

3.2.3 Сравнительная оценка клинических показателей эффективности блокады у пациентов первой и второй групп.

3.3. Клиническая характеристика блокады в зависимости от метода ее проведения.

3.3.1. Латентный период и продолжительность блокады у пациентов первой группы.

3.3.2. Латентный период и продолжительность блокады у пациентов второй группы.:.

3.3.3. Сравнительная оценка латентного периода и продолжительности блокады у пациентов первой и второй групп.

3.4. Сравнительная оценка уровня седации на этапах анестезиологического пособия у пациентов первой и второй групп.

3.5. Сравнительная оценка гемодинамических показателей у пациентов первой и второй групп.

3.6. Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания у пациентов первой и второй групп.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ

ПОЛИТРАВМЫ.

4.1. Влияние метода анестезии на гемодинамические показатели у пациентов с политравмой.

4.1.1. Состояние гемодинамики у пациентов основной группы.

4.1.2. Состояние гемодинамики у пациентов контрольной группы.

4.1.3. Сравнительная характеристика параметров центральной гемодинамики у пациентов основной и контрольной групп.

4.2. Влияние метода анестезии на метаболические показатели стрессовой нагрузки у пациентов с политравмой.

4.2.1. Сравнительная оценка уровня гликемии на этапах анестезии у пациентов основной и контрольной групп.

4.2.2. Сравнительная оценка уровня лактата крови на этапах анестезии у пациентов основной и контрольной групп.

4.3. Влияние метода анестезии на параметры респираторной поддержки.

4.4. Сравнительная оценка влияния метода анестезии на состояние пациентов основной и контрольной групп.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Сафронов, Николай Федорович, автореферат

Актуальность проблемы

В течение последних лет отмечается значительный рост числа пострадавших с политравмой и увеличение степени ее тяжести [23, 52, 59]. При политравме в результате механических воздействий повреждения опорно-двигательной системы встречаются у 27-72% пострадавших [53, 74, 221]. Среди них травмы верхних конечностей занимают одно из первых мест [3, 29]. Частота переломов костей верхней конечности у жителей Российской Федерации с 1993 по 2001 г возросла с 9,3% до 10,6% [29]. По данным центра «политравмы» ФГЛПУ «НКЦОЗШ» повреждения верхней конечности различной степени тяжести при политравме встречаются в 34,9% случаев [61].

Скелетная травма, зачастую не являясь доминирующим повреждением в раннем периоде травматической болезни, приводит к инвалидности в 8,6-43,4% случаев [17, 77]. Летальность и инвалидизация пациентов с политравмой обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи. Этим объясняется стремление к наиболее раннему, насколько позволяет состояние пациента, восстановлению анатомических соотношений поврежденных тканей, которое позволяет в значительной мере уменьшить частоту и степень инвалидизации пострадавших и сократить сроки стационарного лечения [24, 52].

В настоящее время при политравме большинство операций проводится под общей анестезией с ИВ Л [52, 100, 137, 175]. Учитывая, что тяжесть состояния пострадавших с политравмой обусловлена стресс-шоковыми реакциями, то любой вариант афферентного блока (инфильтрационная анестезия, блокада отдельных нервов или сплетений, центральная нейроаксиальная блокада) в качестве основного метода или компонента сочетанной анестезии будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы [44, 70]. При операциях на верхней конечности - это блокады плечевого сплетения.

Почти полное отсутствие гемодинамических нарушений создает возможность применять периферические блокады при политравме [70, 100, 184]. Периферические блокады приводят к уменьшению операционной кровопотери, снижению тромбоэмболических осложнений, улучшению микроциркуляции в оперируемой конечности [35, 184]. Тем не менее, применение блокад плечевого сплетения при политравме носит очень ограниченный характер. Это связано с рядом причин. При проведении большинства блокад плечевого сплетения необходимо получение парестезий, т.е. требуется активное участие пациента в процессе обезболивания. Большинство же пострадавших с политравмой в связи с тяжестью состояния, черепно-мозговой травмой, проводимой ИВЛ не доступны продуктивному вербальному контакту. Использование электростимулятора для выполнения проводниковых блокад не только удлиняет время выполнения анестезии, но и не всегда возможно, например, при повреждении основных нервов верхней конечности, а также при применении миорелаксантов. Кроме того, не было проведено ни одного целенаправленного исследования, оценивающего влияние периферических блокад на центральную гемодинамику и уровень анестезиологической защиты при операциях у пациентов с политравмой [193, 194].

Задачи исследования:

5. Разработать показания для проведения блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности при политравме.

Научная новизна. Предложен оригинальный способ межлестничной блокады плечевого сплетения, не требующий верификации стволов плечевого сплетения (патент на изобретение РФ № 2329070). Была доказана его эффективность при операциях на верхней конечности, как у соматически здоровых пациентов, так и у пострадавших с политравмой.

Впервые было изучено влияние межлестничной блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики, а также уровень глюкозы и лактата периферической крови на различных этапах операции на верхней конечности при политравме. Обоснована целесообразность использования уровня лактата крови, как метаболического показателя выраженности операционного стресса.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику новый безопасный и эффективный способ межлестничной блокады плечевого сплетения для обеспечения операций на верхней конечности при политравме. Определены показания для его применения.

Использование сочетанной межлестничной анестезии для проведения операций на верхней конечности у пациентов с политравмой, в отличие от общей анестезии, не приводит к ухудшению состояния по шкале APACHE III, позволяет не менять параметры респираторной поддержки, проводимой до операции, и избежать перехода на более «жесткие» режимы ИВЛ. Значительно снижается доза наркотических аналгетиков, вводимых в ходе операции.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения является простым, эффективным и безопасным методом анестезии при травматологических операциях на верхней конечности.

5. Оперативные вмешательства на верхней конечности при политравме с использованием межлестничной блокады плечевого сплетения при исходной тяжести пациентов по шкале APACHE П1 < 75 баллов не приводят к ухудшению их состояния.

Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме"

выводы

1. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения не требует верификации положения иглы относительно стволов плечевого сплетения, расширяет зону анестезии в области шеи и надплечья за счет блокады ветвей поверхностного шейного сплетения.

2. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения отличается высокой эффективностью — 93,7% без верификации положения иглы и 97,5% (р=0,4) при использовании электростимулятора, а длительный латентный период (М±т) 29,0±0,8 мин компенсируется коротким временем проведения блокады 6,4±0,4 мин.

5. Состояние пострадавших по шкале APACHE III<75 баллов при политравме может служить показанием к проведению блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности, т.к. она не приводит к ухудшению состояния пациента. После операций под общей анестезией показатель тяжести возрастал на 2,6±1,3% (р=0,049) и на 6,6%±1,6% (р=0,02) был выше, чем после сочетанной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. Применение межлестничной блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности при политравме избавляет от необходимости проводить глубокий наркоз, подавляющий компенсаторные реакции организма, уже скомпрометированные травматической болезнью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Политравма. - 2010. - № 1. - С. 28 - 33.

1. Сафронов, Н.Ф. Влияние методов анестезии на показатели стресс-ответа при операциях на верхней конечности при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Политравма. - 2010. - № 2. - С. 37 - 42.

2. Кравцов, С.А. Влияние метода анестезии на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / С.А. Кравцов, Н.Ф. Сафронов, C.B. Власов // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - T. XVII, № 3. - С. 163 — 166.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

3. Лечение пациентки с тяжелой сочетанной травмой (описание случая) / Я.Х. Гилев, А.Ю. Милюков, Ж.А. Тлеубаев, A.A. Пронских, Н.Ф. Сафронов и др. // Политравма. - 2007. - № 1 - С. 62 - 66.

4. Сафронов, Н.Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Политравма. - 2008. -№ 2. - С. 39 - 44.

5. Сафронов, Н.Ф. Оценка эффективности нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. (23

26 сентября 2008 г.) - СПб., 2008. - С. 452 - 453.

6. Сафронов, Н.Ф. Интраоперационное применение нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения при микрохирургических операциях / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Высокие технологии в медицине. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-ти летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (10-11 сентября 2008г). -г.Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 49 - 50.

7. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний. Материалы всероссийской научно-практической конференции. 10-11 сентября 2009 г. Ленинск-Кузнецкий. - Новосибирск, 2009. - С. 185 — 186.

8. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели глюкозы и лактата крови при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Многопрофильная больница: проблемы и решения:, мат. III Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сент. 2010. — .Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 92-93.

9. Сафронов, Н.Ф. Респираторная поддержка после операций на верхней конечности при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Научные тезисы. (19-22 сентября 2010 г.) -М., 2010. - С. 393 - 394.

10. Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения: пат. № 2329070 Рос. Федерация: МПК51 А 61 M 19/00 / C.B. Власов, Н.Ф. Сафронов, В.В. Агаджанян; патентообладатель Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - № 2006147039/14; заявл. 27.12.2006; опубл. 20.07.2008, Бюл. № 20.

Полученные результаты были представлены в виде устных докладов:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сафронов, Николай Федорович

1. Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия у детей / В.Л. Айзенберг, Л.Е. Цыпин. М.: Олимп, 2001. - 240 с.

2. Анестезиология и реаниматология: Руководство / под ред. Ю.С. Полушина. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - 720 с.

3. Афанасьев, Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями : дисс. . д-ра мед. наук / Л.М. Афанасьев. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - 410 с.

4. Биохимия человека. Т. 1: пер. с англ. / Р. Мари, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родуэлл. М.: Мир, 2004. - 381 с.

5. Блокада плечевого сплетения — пути усовершенствования и перспективы применения в современной анестезиологии / В.А. Светлов, С.П. Козлов, A.B. Гнездилов, Т.В. Ващинская // Анестезиология и реаниматология. -1984.-№4.-С. 50-56.

6. Браун, Д.Л. Атлас регионарной анестезии / Д.Л. Браун ; пер. с англ. под ред. В.К. Гостищева. — М. : Рид Элсивер. 2009. — 464 с.

7. Вяткин, A.A. Сочетанная проводниковая анестезия у поражённых с травмой опорно-двигательной системы в условиях полевого многопрофильного госпиталя: дис. . канд. мед. наук / A.A. Вяткин. М., 2005.-128 с.

8. Габдулхаков, P.M. Прогнозирование выживаемости при сочетанной травме / P.M. Габдулхаков, Ф.С. Галлеев, Х.М. Мустафин // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006 . - С. 94.

9. Горобец, Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии подход к обеспечению безопасности травматичных операций / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. — 2009. — № 2. - С. 51-56.

10. Горобец, Е.С. Принципы анестезии при абдоминальныхонкологических операциях / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. — 2008.-№2.-С. 18-25.

11. Городецкий, В.К. Патофизиология углеводного обмена / В.К. Городецкий // Клиническая лабораторная диагностика. 2006. - № 2. — С. 2532.

12. Гринев, М.В. Травматический шок — травматическая болезнь (Эволюция взглядов, преемственность изучения проблемы в Институте им. И.И. Джанелидзе) / М.В. Гринев, М.П. Гвоздев // Травматичекий шок: Сб. трудов.-Л., 1991.-С. 5-10.

13. Гуманенко, Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм (клинические и патогенетические аспекты) / Е.К. Гуманенко // Клиническая медицина и патофизиология. — 1995. — № 1. — С. 9—21.

14. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин. Л.: Медицина, 1987. - 304 с.

15. Долгих, В.Т. Метаболические изменения при критических состояниях / В.Т. Долгих, А.И. Ларин, И.А. Пилипчук // Политравма. — 2007. -№ 3. С. 73-78.

16. Евдокимов, Е.А. Безопасность больного в анестезиологии / Е.А. Евдокимов, В.В. Лихванцев, В. Л. Виноградов // Анестезиология и реаниматология. 2009. — № 3. - С. 3-9.

17. Журавлев, С.М. О методических подходах к оценке качества травматолого-ортопедической помощи / С.М. Журавлев, К.А. Теодоридис // Материалы 6-го съезда травматологов и ортопедов России. — Нижний Новгород, 1997. С. 20.

18. Загреков, В.И. Неингаляционная анестезия при операциях на верхних конечностях : дис. . канд. мед. наук / В.И. Загреков. — Саратов, 1997. 154 с.

19. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? / F.M. Reis, А.

20. Ribeiro-de-Oliveira Jr, L. Machado at al. // Медицина неотложных состояний. — 2008.-№5.-С. 108-114.

21. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский // Вестник интенсивной терапии — 2004. №. 1. — С. 58-65.

22. Интенсивная терапия / перераб. и доп. пер. с англ. под ред. А.И. Мартынова. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 640 с.

23. Калви, Т.Н. Фармакология для анестезиолога: пер. с англ. / Т.Н. Калви, Н.Е. Уильяме. М. : БИНОМ, 2007. - 176 с.

24. Кашанский, Ю.Б. Особенности лечения повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений у пострадавших с политравмой и шоком : метод, рек. / Ю.Б. Кашанский, Г.М. Фролов, Г.М. Бесаев и др.. — СПб., 1992.-23 с.

25. Кичин, В.В. Использование изофлюрана при операциях с тяжелой сочетанной травмой / В.В. Кичин, И.С. Суслов // Альманах анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 3. — С. 31.

26. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, A.A. Травин. -М.: Медицина, 1983. 495 с.

27. Козлов, С.П. Оценка эффективности методов и средств для регионарной анестезии / С.П. Козлов, В.А. Светлов // Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (9-10 июня 1994 г.). — М., 1994.-С. 14-15.

28. Козлов, С.П. Регионарная анестезия и аналгезия / С.П. Козлов, В.А. Светлов, A.B. Гнездилов. М., 1987. - С. 90-94.

29. Корнилов, H.B. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / Н.В. Корнилов. СПб.: Гиппократ, 2005. — Т. 2. - С. 8-9.

30. Костюченко, A. JI. Внутривенный наркоз и антинаркотики./ A. JL Костюченко, П. К. Дьяченко. СПб.: Деан, 1998. - 240 с.

31. Крафт, Т.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии / Т.М. Крафт, П.М. Аптон. М., 1997. - С. 140.

32. Кузьменко, В.В. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях /В.В. Кузьменко, Ш.Ш. Хамраев, A.B. Скороглядов. Ташкент: Медицина, 1990. - 92 с.

33. Малрой, М. Местная анестезия : иллюстрированное практическое руководство / М. Малрой ; пер. с англ. под ред. С.И. Емельянова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.

34. Мамаева, Е.Г. Новый способ блокады плечевого сплетения / Е.Г. Мамаева, A.B. Курносов, Д. А. Шевкуленко // Анестезиология и реаниматология. 2006. — № 4. - С. 19-21.

35. Мигачев, С.Л. Осложнения блокады плечевого сплетения / С.Л. Мигачев, C.B. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение боли : темат. сб. / под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. М.; Тверь, 2004. - С. 112-120.

36. Морган-мл, Д.Э. Клиническая анестезиология. Кн. 1 / Д.Э. Морган-мл, М.С. Михаил ; пер. с англ. под ред. A.A. Бунятяна. 2-е изд., испр. - М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 2000. - 396 с.

37. Морган-мл, Д.Э. Клиническая анестезиология. Кн. 2 / Д.Э. Морган-мл, М.С. Михаил ; пер. с англ. под ред. A.A. Бунятяна, A.M. Цейтлина. М.: БИНОМ; СПб.-Невский Диалект, 2000. - 366 с.

38. Морган-мл, Д.Э. Клиническая анестезиология. Кн. 3 / Д.Э. Морган-мл, М.С. Михаил ; пер. с англ. под ред. A.A. Бунятяна, A.M. Цейтлина — М.: БИНОМ-пресс, 2004. 304 с.

39. Овечкин, A.M. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / A.M. Овечкин, C.B. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Т. 1, № 0. С. 1-15.

40. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.M. Овечкин. — М., 2000. — 42 с.

41. Овечкин, A.M. Роль и место методов регионарной аналгезии в мультимодальной схеме послеоперационного обезболивания / A.M. Овечкин // Боль в хирургии. Средства и методы защиты.— М.: Media Medica, 2006. — С. 68.

42. Овечкин, A.M. Современные местные анестетики: клиническое значение и безопасность применения: обзор литературы / A.M. Овечкин // Клиническая анестезиология и реаниматология. — 2006. Т. 3, № 1. - С. 23-31.

43. Овечкин, A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? / A.M. Овечкин // Регионарная анестезия возвращение в будущее: сб. материалов научн.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии. -М., 2001. - С. 7-16.

44. Осипова, H.A. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии / H.A. Осипова // Анестезиология и реаниматология. 1998. — № 5. - С. 11—16.

45. Осипова, H.A. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии / H.A. Осипова. Л.: Медицина, 1988.-256 с.

46. Осипова, H.A. Системная аналгезия: периферические и центральные мишени / H.A. Осипова // Боль в хирургии. Средства и методы защиты. М.: Media Medica, 2006. - С. 2-4.

47. Пасько, В Г. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности упострадавших с тяжелой сочетанной травмой : автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Пасько. М., 2007. - 46 с.

48. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок частное проявление острого периода / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, A.B. Гончаров, Э.В. Пашковский // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 6. - С. 52-56.

49. Пащук, А.Ю. Региональное обезболивание / А.Ю. Пащук. — М.: Медицина, 1987. 160 с.

50. Первый опыт использования в России наропина (ропивакаина гидрохлорида) в сосудистой и пластической хирургии / С.П. Козлов, Т.В. Ващинская, Н.Г. Саркисова и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2000. — №2.-С. 36-41.

51. Политравма / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, И.М. Устьянцева и др. Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

52. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, И.М. Устьянцева и др. — Новосибирск : Наука, 2008.-320 с.

53. Политравма. Септические осложнения / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, И.М. Устьянцева и др.. Новосибирск : Наука, 2005. - 391 с.

54. Практическое применение «Damage control» при лечении длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, П.А. Иванов, Д.А. Гараев // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005.-№ 1.-С. 3-6.

55. Пронских, A.A. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни : дис. . д-ра мед. наук / A.A. Пронских. — Новосибирск, 2001. — 300 с.

56. Рафмелл, Д.П. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, K.M. Вискоуми ; пер. с англ. под ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. -272 с.

57. Регионарная анестезия в лечении раненых и пострадавших. / В.Г. Пасько, М.И. Руденко, В.Н.Андрюшкин и др. // Регионарная анестезия и лечение боли: Темат. Сб. / под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. — М.; Тверь, 2004. С. 220-229.

58. Родионов, Е.П. Проблемы оценки тяжести повреждений у больных с политравмой / Е.П. Родионов // Интенсивная помощь: проблемы и решения : материалы II Всерос. научн.-практ. конф., Ленинск-Кузнецкий, 7-8 окт. 2004 г. -Новосибирск, 2004. С. 80-83.

59. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М.: БИНОМ, 2003.-622 с.

60. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, C.B. Власов // Политравма. 2010. - № 1 - С. 28-33.

61. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад — от седации к психоэмоциональному комфорту / В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов, А.П. Николаев // Анестезиология и реаниматология. — 2002. № 4. -С. 19-23.

62. Светлов, В.А. Возможности и перспективы регионарной анестезии в современной анестезиологической практике / В.А. Светлов, С.П. Козлов, A.M. Марупов // Анестезиология и реаниматология. — 1995. — № 2. С. 48-53.

63. Светлов, В.А. Психоэмоциональный комфорт — специальный компонент анестезии? / В.А.Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 5. С. 88-91.

64. Светлов, В.А. Регионарная (проводниковая) анестезия — новые решения старых проблем / В.А. Светлов, С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. 1996. — № 4. — С. 53-62.

65. Светлов, В.А. Регионарная (проводниковая) анестезия сегодня / В.А. Светлов // Боль в хирургии. Средства и методы защиты. М.: Media Medica, 2006. - С. 4-6.

66. Светлов, В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика / В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 4. С. 4—12.

67. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (эволюция концепции, ее теоретическое и прикладное значение) / С.А. Селезнев // Травматический шок. Сб. трудов. Л., 1992. - С. 34-41.

68. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии / H.A. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Береснев, C.B. Митрофанов // Регионарная анестезия и лечение боли: темат. сб. / под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. -М.; Тверь, 2004. С. 8-17.

69. Соколов, В.А. «Damage control» современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2005. -№ 1. — С. 81-84.

70. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

71. Соколовский, B.C. Новый метод плексусного обезболивания : дисс. . канд. мед. наук/B.C. Соколовский. Харьков, 1988. - 157 с.

72. Сторожук, П.Г. Современный взгляд и подход к применению местных амидных анестетиков / П.Г. Сторожук, И.А. Сторожук, М.И. Быков // Вестник интенсивной терапии. — 2009. — № 2. — С. 3-10.

73. Таланов, Е.В. Результаты лечения больных с политравмой в специализированном отделении / Е.В. Таланов, C.B. Першин // Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение). — СПб., 1997.-С. 110-113.

74. Торшин, В.А. Уровень лактата крови как показатель STAT-анализа / В.А. Торшин // Лаборатория. 2001. - № 4. - С. 17-19.

75. Травматическая болезнь: особенности лечебной тактики при различных вариантах течения (сообщение второе) / И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии.- 2009. Т. 6, № 4. - С. 9-15.

76. Травматическая болезнь: особенности лечебной тактики при различных вариантах течения (сообщение первое) / И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии.- 2009. Т. 6, № 3. - С. 2-8.

77. Устьянцева, И.М. Влияние сроков оперативного лечения больных с политравмой на показатели метаболизма и стресс-реактивность организма / И.М. Устьянцева, О.В. Петухова // Политравма. 2007. - № 1. - С. 48-52.

78. Устьянцева, И.М. Метаболические проявления шока / ИМ. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова // Политравма. 2009. - № 4. - С. 72-75.

79. Устьянцева, И.М. Новые представления о роли лактата при шоке (обзор литературы) / И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова // Политравма. — 2009. —2.-С. 70-73.

80. Шелохович, Ю.В. Неопиатная адренергическая проводниковая анестезия : дисс. . канд. мед. наук /Ю.В. Шелохович. — Ленинск-Кузнецкий, 1999.-125 с.

81. Штутин, А.А. Блокада плечевого сплетения в экстренной травматологии : дисс. канд. мед. наук / А.А. Штутин. — Харьков, 1990. —203 с.

82. Этюды регионарной анестезии у детей / С.В. Ражев, С.М. Степаненко, А.И. Лешкевич и др. М.: ИнтерМедЛайн: ОЛМА-ПРЕСС, 2001.- 192 с.

83. A haemorheological study of lignocaine / J.E. Orr, G.D. Lowe, W.S. Nimmo et al. // Br. J. Anaesth. 1986. - Vol. 58. - P. 306-309.

84. A retrospective comparison of interscalene block and general anesthesia for ambulatory surgery shoulder arthroscopy / J.G. D'Alessio, M. Rosenblum, K.P. Shea, D.G. Freitas // Reg. Anesth. 1995. - Vol. 20. - P. 62-68.

85. Abram, S.E. Systemic opioids do not suppress spinal sensitization after subcutaneous formalin in rats / S.E. Abram, E.E. Olson // Anesthesiology. 1994. -Vol. 80.-P. 1114-1119.

86. Acute and non acute complications associated with interscalene block and shoulder surgery: A prospective study / A. Borgeat, G. Ekatodramis, F. Kalberer, C. Benz // Anesthesiology. 2001. - Vol. 95. - P. 875.

87. Age-related cognitive recovery after general anesthesia / F. Chung, C. Seyone, B. Dyck et al. // Anesth. Analg. 1990. - Vol. 71. P. 217-224.

88. Alteration of platelet function in dogs mediated by interleukin-6 /'J. Peng, P. Friese, J.N. George et al. // Blood 1994. - Vol. 83. - P. 398-403.

89. American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status // Anesthesiology. 1963. - Vol. 24 - P. 111.

90. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? / C. Morris, A. Perris, J.

91. Klein, P. Mahoney // Anaesthesia. 2009. - Vol. 64, N 5. - P. 532-539.

92. Anterior cruciate ligament reconstruction as an outpatient procedure / G.S. Tierney, R.W. Wright, J.P. Smith, D.A. Fischer // Am. J. Sports Med. 1995. -Vol. 23.-P. 755-756.

93. Antithrombotic effects of lidocaine and related compounds on laser induced microvascular injury / V. Luostarinen, H. Evers, M.-T. Lyytikainen et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1981. - Vol. 25. - P. 9-11.

94. Asensio, J.A. Managing exsanguinations: what we know about damage control / bailout is enough / J.A. Asensio, P.O. Petrone, G. Shanaton // BUMS Proceeding. 2003. -N 16. - P. 294-296.

95. Assessing clinical outcomes: Patient satisfaction with pain management / JA. McNeill, G.D. Sherwood, P.L. Starck, C.J. Thompson // J. Pain Symptom Manage. 1998. - Vol. 16. - P. 29-40.

96. Assessment of postoperative pain management: Patient satisfaction and perceived helpfulness / R.N. Jamison, M .J. Ross, P. Hoopman et al. // Clin. J. Pain. -1997.-Vol. 13.-P. 229-236.

97. Barach, P.J. Clinical anesthesia / P.J. Barach, B.F. Cullen, R.K. Stoelting. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. - 1567 p.

98. Baranowski, A.P. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia / A.P. Baranowski, C.E. Pither // Anaesthesia. — 1990. — Vol. 45. -P.362-365.

99. Benumof, J.L. Permanent loss of cervical spinal cord function associated with interscalene block performed under general anesthesia / J.L. Benumof // Anesthesiology. -2000. Vol. 93. - P. 1541.

100. Bonica, J.J. History, current status and future of regional anesthesia / J.J. Bonica // Ann. Chirurg. Gynaecol. 1984. - Vol. 73, N 3. - P. 108-117.

101. Borg, T. Potential antithrombotic effects of local anaesthetics due to their inhibition of platelet aggregation // T. Borg, J. Modig // Acta Anaesthesiol. Scand. -1985. Vol. 29. - P. 739-742.

102. Brachial plexus anesthesia: essentials of our current understanding / J.M. Neal, J.R. Hebl, J.C. Gerancher et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. - Vol. 27. -P. 402-428.

103. Brachial plexus block using the posterior approach / P. Pippa, E. Cominelli, C. Marinelli, S. Aito // Eur. J. Anaesth. 1990. - Vol. 7. - P. 411-420.

104. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques / Q.H. De Tran, A. Clemente, J. Doan, R. J. Finlayson // Canadian Journal of Anesthesia. — 2007. Vol. 54. - P. 662-674.

105. Camerer, E. Cell biology of tissue factor: The principal initiator of blood coagulation / E. Camerer, A.-B. Kolsto, H. Prydz // Thromb. Res. 1996. - Vol. 81. -P. 1-41.

106. Chen, L. Sustained potentiation of NMD A receptor-mediated glutamate responses through activation of protein kinase C by opioid / L. Chen, L. Y. Huang // Neurol. 1991. - Vol. 7. - P. 319-326.

107. Coagulation and fibrinolytic parameters in patients undergoing total hip replacement: Influence of anaesthesia technique / R. Donadoni, G. Baele, J. Devulder, G. Roily // Acta Anaesthesiol. Scand. 1989. - Vol. 33. - P. 588-592.

108. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence / T.J. Coderre, J. Katz, A.L. Vaccarino, R. Melzack // Pain. 1993. - Vol. 52. - P. 259-285.

109. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone / M.A.E. Ramsay, T.M. Savege, B.RJ. Simpson, R. Goodwin // Brit. Med. J. 1974. - Vol. 2. - P. 656-659.

110. Cooper, K. Perceptions of side effects following axillary block used for outpatient surgery / K. Cooper, H. Kelley, J. Carrithers // Reg. Anesth. 1995. —1. Vol. 20.-P. 212-216.

111. Dalens, B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents / B. Dalens. — 2nd ed-Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 P. 127-133.

112. Davey, P.G. What is the value of preventing postoperative infections? / P.G. Davey, D. Nathwani // New Horizons 1998. - Vol. 6, Suppl. 2. - P. S.64 -S.71.

113. Desborough, J. The stress response to trauma and surgery / J. Desborough // Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

114. Desborough, J.P. The stress response to trauma and surgery / J. P. Desborough // Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

115. Dodds, C. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient / C. Dodds, J. Allison // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 81. - P. 449-462.

116. Dosquet, C. Cytokines and thrombosis / C. Dosquet, D. Weill, J.-L. Wautier//J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1995.- Vol. 25, Suppl. 2.-P. 513-519.

117. Dray, A. Agonists and antagonists of nociception / A. Dray // Proceeding of 8th Congress on pain. Seattle : IASP Press, 1996. - P. 279-292.

118. Duggleby, W. Cognitive status and postoperative pain: Older adults / W. Duggleby, J Lander // J. Pain Symptom Manage. 1994. - Vol. 9. - P. 19-27.

119. Dutton, R. Damage control Anesthesia / R. Dutton // International Trauma Care.-2005.-Vol. 10, N l.-P. 197-201.

120. Dyer, C.B. Postoperative delirium: A review of 80 primary data-collection studies / C.B. Dyer, C.M. Ashton, T.A. Teasdale // Arch. Intern. Med. -1995.-Vol. 155.-P. 461-465.

121. Effect of general anesthesia vs. interscalene block for shoulder surgery / R Greek, P Maurer, M Torjman et al. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79 :

122. Postoperative pain and neuroendocrine responses abstract. A. 814.

123. Effect of intrathecal bupivacaine on somatosensory evoked potentials following dermatomal stimulation / C. Lund, P. Selmar, O. B. Hansen, H. Kehlet // Anesth. Analg. 1987. - Vol. 66. - P. 809-813.

124. Effects of etidocaine administered epidurally on changes in somatosensory evoked potentials after dermatomal stimulation / C. Lund, O.B. Hansen, H. Kehlet et al. // Reg. Anesth. 1991. - Vol. 16. - P. 38-42.

125. Effects of fentanyl on vasopressin secretion in human subjects / R.B. Weiskopf, I.A. Reid, D.M. Fisher et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1987. - Vol. 242.-P. 970-973.

126. Effects of the extradural administration of morphine or bupivacaine on the endocrine response to upper abdominal surgery / H. Rutberg, E Hakanson, B Anderberg et al. // Br. J". Anaesth. 1984. - Vol. 56. - P. 233-238.

127. Fisher, A. Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery A pilot study / A. Fisher, Y. Meller // Anesth. Analg. - 1991.-Vol. 72.-P. 300-303.

128. Franco, C.D. 1001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: Success with a nerve stimulator / C.D. Franco, Z.E.G. Vierira // Reg. Anesth. Pain Med. 2000. - Vol. 25. - P. 41-46.

129. Fried, W. Ultrasound assisted brachial plexus anesthesia /' W. Fried, T. Fritz // Chirurg. 1992. - V. 63. - P. 759-760.

130. Fung, D. Measuring patient satisfaction with anesthesia care: A review of current methodology / D. Fung, M.M. Cohen // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 87. -P.1089-1098.

131. Gnielinski, MA. Perioperative pain therapy in trauma patients / M. Gnielinski, H.A. Adams // Unfallchirurg. 2004. - Vol. 107, N 2. - P. 92-98.

132. Grathwohl, K.W. Organizational characteristics of the austere intensive care unit: the evolution of military trauma and critical care medicine; applications for civilian medical care systems / K.W. Grathwohl, S.G. Venticinque // Crit. Care

133. Med. 2008. - Vol. 36, Suppl. 7. - P. S.275-S283.

134. Hemmer, M. Early Ventilation in Trauma Patients / M. Hemmer // The Integrated Approach to Trauma Care. The First 24 Hours I eds.: RJ. A. Goris, O. Trentz. — Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 1995. — P. 52-61.

135. Hirschel, G. Anesthesia of the Brachial Plexus for Operations on the Upper Extremity German. / G. Hirschel // Munch. Med. Wschr. 1911. - Bd. 58. -S. 1555-1556.

136. Hole, A. Epidural versus general anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients / A. Hole, T. Terjesen, H. Breivik // Acta Anaesthesiol. Scand. -1980. Vol. 24. - P. 279-287.

137. Hole, A. The effect of epidural and general anaesthesia on lymphocyte function during and after major orthopedic surgery / A. Hole, G. Unsgaard // Acta Anaesthesiol. Scand. 1983. - Vol. 27. -P. 135-141.

138. Influence of extradural morphine on the adrenocortical and hyperglycemic response to surgery / P. Christensen, M.R. Brandt, J. Rem, H. Kehlet // Br. J. Anaesth. 1982. - Vol. 54. - P. 23-27.

139. Influence of lidocaine on leukocyte function in the surgical ward / A.S. Eriksson, R. Sinclair, J. Cassuto, P. Thomsen // Anesthesiology 1992. - Vol. 77. -P. 74-78.

140. Inhibition of peritonitis by amide local anesthetics / G. Rimback, J. Cassuto, G. Wallin, G. Westlander // Anesthesiology 1988. - Vol. 72. - P. 302307.

141. Interscalene block for shoulder arthroscopy: Comparison with general anesthesia / A.R. Brown, R. Weiss, C. Greenberg et al. // Arthroscopy. 1993. -Vol. 9.-P. 295-300.

142. Interscalene brachial plexus anesthesia and analgesia for open shoulder surgery: a randomized, double-blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine / A. Casati, B. Borghi, G. Fanelli et al. // Anesth. Analg. 2003. -Vol. 96.-P. 253-259.

143. Intraoperative high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance / Y.T. Chia, K. Liu, J.J. Wang et al. // Can. J. Anaesth. 1999. - Vol. 46. - P. 872-877.

144. Jage, J. Anesthesia and analgesia in addicts: basis for establishing a standard operating procedure / J. Jage, F. Heid // Anaesthesist. 2006. - Vol. 55, N 6.-P. 611-628.

145. Jansen, T.C. Blood lactate monitoring in critically ill patients: a systematic health technology assessment / T.C. Jansen, J. van Bommel, J. Bakker // Crit. Care Med. 2009. - Vol. 37. - P. 2827-2839.

146. Kassis, J. Evidence that postoperative fibrinolytic shutdown is mediated by plasma factors that stimulate endothelial cell type I plasminogen activator inhibitor biosynthesis / J. Kassis, J. Hirsh, T. J. Podor // Blood 1992. - Vol. 80. -P. 1758-1764.

147. Kehlet, H. Controlling acute pain role of preemptive analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome // H. Kehlet // Pain. -1999.-P. 459-462.

148. Kehlet, H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // Br. J. Anaesth. 1997. - Vol. 78. -P. 606-617.

149. Kehlet, H. Multimodal strategies to improve surgical outcome / H. Kehlet, D. Wilmore // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 183. - P. 630-644.

150. Kehlet, H. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment / H. Kehlet, J.B. Dahl // Anesth. Analg. 1993. - Vol. 77.-P. 1048-1056.

151. Kulenkampff, D. Die Anesthesia des plexus brachialis / D. Kulenkampff //Zentralbl. Chir. 1911. -Bd. 38. - S. 1337-1340.

152. Labat, G. Regional Anesthesia, Its Technique and Clinical Application / G. Labat. 2nd ed. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1930. - 330 p.

153. Lanz, E. The extent of blockade following various techniques of brachialplexus block / E. Lanz, D. Theiss, D. Jancovic // Anesth. Analg. 1983. - Vol. 62. — P. 55-61.

154. Levkoff, S.E. Acute confusional states (delirium) in the hospitalized elderly / S.E. Levkoff, R.W. Besdine, T. Wetle // Ann. Rev. Gerontol. Geriatr. -1986.-Vol. 6. P. 1-26.

155. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats. Preventive effect of ketamine / E. Celurier, C. Rivat, Y. Jun et al. // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 92.-P. 465-472.

156. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly / J.T. Moller, P. Cluitmans, L.S. Rasmussen et al. // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 857-861.

157. Malchow, R.J. The evolution of pain management in the critically ill trauma patient: Emerging concepts from the global war on terrorism / R.J. Malchow, I.H. Black // Crit. Care Med. 2008. - Vol. 36, Suppl. 7. - P. S346-S357.

158. Matsuda, M. Continuous brachial plexus block for replantation in the upper extremity / M. Matsuda, N. Kato, M. Hosoi // Hand. 1982. - Vol. 14. - P. 129-134.

159. Modig, J. Effect of epidural versus general anesthesia on calf blood flow / J. Modig, P. Malmberg, G. Karlstrom // Acta Anaesthesiol. Scand. 1980. - Vol. 24.-P. 305-309.

160. Multiple-injection axillary brachial plexus block: A comparison of two methods of nerve localization — nerve stimulation versus paresthesia / S. Sia, M. Bartoli, A. Lepri et al. // Anesth. Analg. -2000. Vol. 91. - P. 647-651.

161. Nakamura, S .J. The efficacy of regional anesthesia for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction / S.J. Nakamura, A. Conte-Hernandez, M.T. Galloway // Arthroscopy. 1997. - Vol. 13. - P. 699-703.

162. Neal, J.M. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral nervous systems: neurotoxicity and neural blood flow / J.M. Neal // Reg. Anesth. Pain Med. 2003. - Vol. 28. - P. 124-134.

163. Neuroendocrine stress hormones do not recreate the postoperative hypercoagulable state / B.A. Rosenfeld, N.-D. Nguyen, I. Sung, N. Faraday // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 86. - P. 640-645.

164. Neutrophils from patients undergoing hip surgery exhibit enhanced movement under spinal anaesthesia compared with general anaesthesia / R. Erskine, P. K. Janicki, P. Ellis, M.F.M. James // Can. J. Anaesth. 1992. - Vol. 39. - P. 905910.

165. Ootaki, С Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: An alternative technique to anatomical landmark-guided approaches / C. Ootaki, H. Hayashi, M. Amano // Reg. Anesth. Pain Med. 2000. - Vol. 25. - P. 600-604.

166. Operative strategies in the treatment of upper limb fractures in polytraumatized patients / J. Blum, E. Gercek, M. Hansen, P.M. Rommens // Unfallchirurg. 2005. - Vol. 108, N 10. - P. 843-849.

167. Panchal, S.J. Блокады плечевого сплетения / S.J. Panchal // Основы регионарной анестезии / под ред. М. Ньюмена ; пер. с англ. Под ред. В.А. Корячкина. СПб., 2005. - С. 45-55.

168. Patient and surgeon satisfaction with extremity blockade for surgery in remote locations / J.H. Waters, D. Leivers, D. Maher et al. // Anesth. Analg. — 1997. Vol. 84. - P. 773-776.

169. Patient-controlled epidural analgesia results in shorter hospital stay after cesarean section abstract. / J.A. Grass, R.L. Zuckerman, H. Tsao [et al.] // Reg. Anesth. 1991. - Vol. 15, Suppl. - P. S26.

170. Patridge, B.L. Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia / B.L. Patridge, J. Kutz, K. Benirschke // Anesthesiology.-1987.-Vol. 66.-P. 743.

171. Pearl, R.G. Treatment of shock / R.G. Pearl // Anesthesia and Analgesia 1998. - Suppl. - P. 75-84.

172. Perthes, V.G. Uker Leitungsanasthesie unter zuhilfenahme elektrischer Reizung / V.G. Perthes // Munch. Med. Wochenschr. 1912. - Bd. 47. - S. 25452548.

173. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus block: Effects of digital pressure and a low volume of local anesthetic / X. Sala-Blanch, J.R. Lazaro, J. Correa, M. Gomez-Fernandez // Reg. Anesth. Pain Med. 1999. - Vol. 24.-P. 231-235.

174. Postoperative confusion after anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures / D. Berggren, Y. Gustafson, B. Eriksson t al. // Anesth. Analg. — 1987.-Vol. 66.-497-504.

175. Postoperative pain relief and hospital stay after total esophagectomy / K.G. Smedstad, W.S. Beattie, W. . Blair, D. Buckley // Clin. J. Pain. 1992. - Vol. 8.-P. 149-153.

176. Prediction of Outcome in Intensive Care Unit Trauma Patients / MJ. Vassar, F.R. Lewis, J.A. Chambers et al. // J. Trauma. 1999. - Vol. 47. - P. 324329.

177. Prevention of thromboembolic disease following total knee arthroplasty / D. Mitchell, RJ. Friedman, J.D. Baker et al. // Clin. Orthop. Rel. Res. 1991. -Vol. 269.-P. 109-112.

178. Raj, P. Continuous brachial plexus analgesia / P. Raj // Abstract Book 21st Annual Meeting American Society of Regional Anesthesia. San Diego, 1996. -P. 501-502.

179. Raj, P.P. Infraclavicular brachial plexus block — a new approach / P.P. Raj // Anesth. Analg. 1973. - Vol. 52 - P. 897-904.

180. Raj, P.P. Textbook of regional anesthesia / P.P. Raj. Churchill Living Stone (USA), 2002. - 1083 p.

181. Randomized controlled trial of physiotherapy for postoperative pulmonary complications / C.G. Morran, I.G. Finlay, M. Mathieson et al. // Br. J. Anaesth. 1983. - Vol. 55. - P. 1113-1117.

182. Regional anesthesia in trauma patients / C. Gregoretti, D. Decaroli, A. Miletto et al. // Anesthesiol. Clin. 2007. - Vol. 25, N 1. - P. 99-116.

183. Relation between muscle Na+K+-ATPase activity and raised lactate concentrations in septic shock: a prospective study / B. Levy, S. Gibot, P. Franck et al. // Lancet. 2005. - Vol. 365. - P. 871-875.

184. Rem, J. Prevention of postoperative lymphopenia and granulocytosis by epidural analgesia / J. Rem, M. R. Brandt, H. Kehlet // Lancet 1980. - Vol. 1. - P. 283-285.

185. Rosenfeld, B.A. Benefits of regional anesthesia on thromboembolic complications following surgery / B.A. Rosenfeld // Reg. Anesth. — 1996. — Vol. 21, Suppl. 6.-P. 9-12.

186. Rung, G.W. Nerve blocks in the critical care environment / G.W. Rung, W.K. Marshall // Crit. Care Clin. 1990. - Vol. 6, N 2. - P. 343-367.

187. Safar, P. Resuscitation after brain ischemia. Chapter 8 / P. Safar // Brain Failure Resuscitation / eds.: A. Grenvic, P. Safar. New York, 1981. - P. 155-184.

188. Schadel-Hopfner, M. Operative strategies for hand injuries in multiple trauma. A systematic review of the literature / M. Schadel-Hopfner, H. Siebert //' Unfallchirurg. 2005. - Vol. 108, N 10. - P. 850-857.

189. Schulz-Stubner, S. Regional analgesia in the critically ill / S. Schulz-Stubner, A. Boezaart, J.S. Hata // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 33, N 6. - P. 14001407.

190. Schulz-Stubner, S. The critically ill patient and regional anesthesia / S. Schulz-Stubner // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. - Vol. 19, N 5. - P. 538-544.

191. Scoring systems and blood lactate concentration in relation to the development of adult respiratory distress syndrome and multiple organ failure in severely traumatized patients / R.M.H. Roumen, H.R. Redl, G. Schlag et al. // J.

192. Trauma. 1993. - Vol. 35. - P. 349-355.

193. Selander, D. Catheter technique in axillary plexus block. Presentation of new method. / D. Selander // Acta Anaesthesiol. Scand. 1977. - Vol. 21, N 4. - P. 24-329.

194. Sheppard, D.G. Brachial plexus: Demonstration at U. S. / D.G. Sheppard, R.B. Iyer, M.J. Fenstermacher // Radiology. 1998. - Vol. 208. - P. 402-406.

195. Singelyn, FJ. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block / F J. Singelyn, J-M. Gouverneur, A. Robert // Anesth. Analg. 1996. - Vol. 83. - P. 1046-1050.

196. Sorenson, R.M. Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures: A meta-analysis / R.M. Sorenson, N.L. Pace // Anesthesiology -1992.-Vol. 77.-P. 1095-1104.

197. Spinal anaesthesia but not general anaesthesia enhances biocidal activity in hip arthroplasty patients / R. Erskine, P.K. Janicki, G. Neil, M.F.M. James // Can. J. Anaesth, 1994. - Vol. 41. - P. 632-638.

198. Stiller, K.R. Chest physiotherapy for the surgical patient / K.R. Stiller, R.M. Munday // Br. J. Surg. 1992. - Vol. 79. - P. 745-749.

199. Stimulating catheter as a tool to evaluate peripheral nerve function during hip rotation plasty / R. Werdehausen, S. Braun, H. Hermanns et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 2007. - Vol. 32. - P. 528-32.

200. Stimulating or conventional perineural catheters after hallux valgus repair: a double-blind, pharmaco-economic evaluation / A. Casati, G. Fanelli, G. Danelli et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. - Vol. 50. - P. 1284-1289.

201. Supraclavicular brachial plexus block using a nerve stimulator and aninsulated needle / I. Yasuda, T. Hirano, T. Ojima et al. I I Br. J. Anaest. 1980. — Vol. 52.-P. 409-411.

202. Tetzlaff, J.E. Patient acceptance of interscalene block for shoulder surgery / J.E. Tetzlaff, H.J. Yoon, J. Brems // Reg. Anesth. 1993. - Vol. 18. - P. 30-33.

203. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults / W.A. Knaus, D.P. Wagner, E.A. Draper et al.//Chest. 1991. - Vol. 100.-P. 1619-1636.

204. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic responses to surgery / A Engquist, M.R. Brandt, A. Fernandes, H. Kehlet // Acta Anaesthesiol. Scand. 1977. - Vol. 21. - P. 330-335.

205. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials / J. C. Ballantyne, D.B. Carr, S. de Ferranti et al. // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 86. -P. 598-612.

206. The economic impact of infections. An analysis of hospital costs and charges in surgical patients with cancer / D.J. Shulkin, B. Kinosian, H. Click et al. // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. - P. 449-452.

207. The effects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis / B.A. Rosenfeld, C. Beattie, R. Christopherson et al. // Anesthesiology 1993. - Vol. 79. - P. 435-443.

208. The feasibility and efficacy of short axillary catheters for emergency upper limb surgery: a descriptive series of 120 cases / R. Fuzier, O. Fourcade, V. Fuzier at al. // Anesth. Analg. 2006. - Vol. 102, N 2. - P. 610-614.

209. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium / E.P. Lynch, M.A. Lazor, J.E. Gellis et al. // Anesth. Analg. 1998. -Vol. 86.-P. 781-785.

210. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care / S.P. Baker, B. O'Neill, W. Haddon JR,

211. W.B. Long//J. Trauma. 1974. - Vol. 14. - P. 187-196.

212. Thompson, G.E. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths / G.E. Thompson, D.K. Rorie // Anesthesiology. 1983. - Vol. 59. - P. 117.

213. Tumor necrosis factor infusions have a procoagulant effect on the hemostatic mechanism of humans / K.A. Bauer, H. Gate, S. Barzegar et al. // Blood 1989. - Vol. 74. - P. 165-172.

214. Tzabar, Y. Cognitive failures after general anaesthesia for day-case surgery / Y. Tzabar, A.J. Asbury, K. Millar // Br. J. Anaesth. 1996. - Vol. 76. - P. 194-197.

215. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks / P. Marhofer, K. Schrogendorfer, T. Wallner et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23. - P. 584-588.

216. Ultrasonography and stimulating perineural catheters for nerve blocks: a review of the evidence / Q.H. De Tran, L. Munoz, G. Russo, R.J. Finlayson // Can. J. Anaesth. 2008. - Vol. 55. - P. 447-457.

217. Waydhas, Intensive medicine criteria for operability / C. Waydhas, S. Flohe//Unfallchirurg.-2005.-Vol. 108, N 10.-P. 866-871.

218. Wick, M. Epidemiologic des Polytraumas / M. Wick, A. Ekkernkampf, J. Muhr // Chirurg. 1997. - Bd. 68, N 11. - S. 1053-1058.

219. Winnie, A.P. Axillary perivascular block / A. P. Winnie // Plexus Anesthesia. Philadelphia: W.B. Saunders, 1983. - P. 58, 121.

220. Winnie, A.P. Interscalene brachial plexus block / A. P. Winnie // Anesth. Analg. 1970. - Vol. 49. - P. 455-466.

221. Winnie, A.P. The subclavian perivascular approach of brachial plexus anesthesia / A.P. Winnie, V.J. Collins // Anesthesiology. 1964. - Vol. 25. - P. 353-363.

222. Woolf, C.J. Preemptive analgesia — Treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / C.J. Woolf, M.S. Chong // Anesth. Analg. 1993. - Vol. 77. - P. 1-18.

223. Yang, W.T. Anatomy of the normal brachial plexus revealed by sonography and the role of sonographic guidance in anesthesia of the brachial plexus / W.T. Yang, P.T. Chui, C. Metreweli // A. J. R. Vol. 171. - P. 1631-1636.1. СПИСОК ПАЦИЕНТОВ

224. Оценка нового способа межлестничной блокадыплечевого сплетения1. Первая группа

225. Ф.И.О. Дата операции Возраст № истории болезни

226. К-ва Оксана Константиновна 03.01.04. 34 130

227. К-в Виктор Васильевич 23.03.04. 58 2549

228. Г-в Николай Иванович 26.03.04. 43 2662

229. М-ко Галина Ивановна 03.05.04. 52 3836

230. К-ий Владимир Алексеевич 12.05.04. 28 4046

231. К-ко Сергей Иванович 15.06.04. 42 5215

232. А-в Сергей Борисович 16.10.04. 46 9030

233. М-в Михаил Терентьевич 17,12,04. 50 11191

234. Б-ко Андрей Анатольевич 21.01.05. 32 818

235. Ж-в Вадим Викторович 21.01.05. 29 817

236. К-н Валерий Николаевич 06.06.05. 63 5498

237. К-ко Виктор Леонидович 15.06.05. 22 5791

238. П-н Евгений Владимирович 01.07.05. 25 6338

239. Ш-н Александр Александрович 15.07.05. 26 6820

240. К-н Валерий Николаевич 15.07.05. 63 6825

241. Д-ко Сергей Иванович 27.07.05. 45 7278

242. Я-а Геннадий Васильевич 15.09.05. 46 8935

243. И-ва Мария Мануиловна 20.09.05. 65 8984

244. Р-ий Олег Иванович 20.09.05. 50 9103

245. Л-в Виктор Константинович 06.10.05. 55 9674

246. Л-ко Игорь Игоревич 25.10.05. 20 10381

247. М-в Равиль Галеевич 28.10.05. 55 10490

248. Е-в Николай Иванович 25.11.05. 59 11504

249. Г-в Александр Степанович 25.11.05. 65 11509

250. М-ко Анатолий Станиславович 30.12.05. 44 84

251. К-ва Татьяна Николаевна 03.02.06. 52 1184

252. Б-на Галина Григорьевна 17.02.06. 51 1739

253. П-в Владимир Владимирович 22.04.06. 32 4073

254. П-ва Елена Анатольевна 23.04.06. 24 4087

255. Л-н Денис Анатольевич 18.07.06. 20 7096

256. Н-н Юрий Анатольевич 22.07.06. 37 7238

257. В-в Алексей Александрович 11.08.06. 15 7983

258. Ю-н Дмитрий Петрович 01.12.06. 33 12061

259. А-в Виктор Наримович 01Л2.06. 47 12071

260. К-в Иван Юрьевич 27Л2.06. 22 29

261. Б-н Юрий Васильевич 03.05.07. 52 6970

262. Ш-в Александр Анатольевич 18.08.08. 24 12586

263. А-в Вячеслав Августович 30.10.08. 47 16542

264. Л-н Дмитрий Вячеславович 31.07.09. 15 11621

265. Ж-ва Елена владимировна 03.08.09. 25 11094

266. Б-в Вячеслав Юрьевич 17.08.09. 43 11843

267. Г-н Ваган Сурикович 18.08.09. 28 12500

268. Л-в Анатолий Николаевич 18.09.09. 39 14166

269. Д-ва Ирина Николаевна 23.09.09. 35 13581

270. П-о Сергей Афанасьевич 24.09.09. 36 14503

271. О-в Александр Петрович 24.09.09. 46 1443547 3-в Сергей Николаевич 28.09.09. 34 14089

272. В-в Павел Николаевич 01.10.09. 37 142161. Вторая группа

273. Р-а Галина Викторовна 17.03.04. 32 2290

274. Ф-н Николай Иннокентьевич 17.03.04. 42 2235

275. Р-н Дмитрий Сергеевич 04.03.04. 22 1924

276. К-в Олег Васильевич 15.04.05. 48 3662

277. Т-ий Альберт Николаевич 14.07.05. 27 63036 3-н Юрий Валерьевич 09.10.05. 17 9775

278. Ц-в Батыр Магомедович 28.11.05. 24 11441

279. Д-н Геннадий Григорьевич 28.11.05. 64 11137

280. К-к Сергей Александрович 29.11.05. 22 11586

281. С-н Ирина Игореана 11.03.06. 15 2434

282. С-в Сергей Александрович 15.05.06. 18 4730

283. Н-ва Лидия Валерьевна 15.06.06. 27 5870

284. Г-о Сергей Анатольевич 02.06.06. 48 5329

285. Н-н Александр Борисович 13.06.06. 38 5793

286. К-ва Любовь Николаевна 16.06.06. 46 5878

287. Б-ва Елена Анаиольевна 20.06.06. 40 6030

288. Р-в Григорий Борисович 20.06.06. 23 6045

289. М-в Евгений Владимирович 09.06.06. 45 5700

290. К-в Александр Олегович 15.11.06. 19 10524

291. Ц-ва Ирина Юрьевна 31.01.07. 33 1111

292. С-на Ольга Эдуардовна 19.02.07. 52 1774

293. К-ва Мария Марковна 06.03.07. 63 2276

294. П-ко Андрей Александрович 27.03.07. 36 4756

295. К-ва Татьяна Николаевна 28.03.07. 53 4819

296. С-на Татьяна Алексеевна 16.03.07. 50 2174

297. М-ва Ольга Федоровна 30.03.07. 55 4699

298. Б-ва Раиса Васильевна 30.03.07. 77 2910

299. К-н Владимир Геннадьевич 17.07.07. 33 11119

300. Т-в Дмитрий Владимирович 07.11.07. 35 17385

301. Л-ва Раиса Ивановна 15.01.08. 56 582

302. Я-ч Николай Геннадьевич 14.03.08. 35 3196

303. Ф-в Александр Анатольевич 08.08.08. 29 11172

304. Д-н Георгий Васильевич 25.09.08. 55 13911

305. К-ва Анастасия Валерьевна 29.09.08. 18 12662

306. В-н Андрей Анатольевич 02.10.08. 28 13696

307. П-н Константин Борисович 03.10.08. 24 14824

308. К-ль Елена Сергеевна 08.10.08. 23 15040

309. М-в Игорь Семенович 24.10.08. 43 16129

310. Л-в Георгий Алексеевич 16.12.08. 21 191812. Пациенты с политравмой1. Основная группа

311. Ф.И.О. Дата операции Возраст № истории болезни

312. М-н Виталий Алексеевич 27.08.03. 18 6216

313. Г-ва Татьяна Дмитриевна 05.10.03. 25 7142

314. Л-ва Елена Николаевна 01.01.04. 16 105

315. В-в Александр Иванович 26.01.04. 41 790

316. У-н Владимир Викторвич 09.02.04. 40 1156

317. П-в Сергей Владимирович 22.04.04. 31 3548

318. Г-я Гога Темуриевич 16.09.04. 18 7999

319. К-в Олег Семенович 24.09.04. 38 8349

320. Б-в Валерий Константинович 02.08.05. 50 7484

321. К-н Сергей Викторович 04.03.06. 41 2229

322. К-на Елена Владимировна 22.05.06. 23 5104

323. Н-н Александр Николаевич 20.08.06. 51 8264

324. Г-х Михаил Викторович 07.10.06. 21 9943

325. К-ва Валентина Сергеевна 17.10.06. 59 10354

326. Ш-в Виктор Васильевич 24.02.07. 42 2057

327. А-в Зинатула Хузятович 02.04.07. 55 5045

328. Л-ва Ольга Александровна 24.04.07. 16 6320

329. С-на Татьяна Александровна 27.04.07. 17 6711

330. М-в Антон Георгиевич 04.05.07. 19 7056

331. У-в Павел Владимирович 09.08.07. 22 12612

332. С-д Екатерина Викторовна 24.09.07. 23 14851

333. Е-в Павел Александрович 15.02.08. 26 2540

334. С-в Геннадий Евгеньевич 02.12.08. 58 18384

335. Г-ф Иосиф Иосифович 05.12.08. 55 1526125 3-в Сергей Николаевич 25.07.09. 25 1135526 3-в Сергей Николаевич 18.09.09. 34 140891. Контрольная группа

336. Е-ов Виталий Николаевич 21.08.03. 25 6099

337. Т-ва Мавлюта Абдуладыровна 22.05.04. 33 4415

338. О-ва Тамара Владимировна 23.08.04. 50 7360

339. М-на Наталья Владимировна 22.09.04. 35 8264

340. Л-в Сергей Андреевич 29.12.04. 54 202

341. Г-н Тариел Акопович 20.01.05. 52 770

342. В-н Андрей Сергеевич 24.05.05. 25 5081

343. О-в Николай Александрович 10.07.05. 43 6611

344. П-ва Анна Викторовна 16.10.05. 38 10014

345. К-в Сергей Геннадьевич 26.10.05. 30 10401

346. Л-к Надежда Николаевна 20.06.06. 19 6112

347. Т-в Арби Ахмедович 09.08.06. 24 7923

348. А-ва Любовь Ивановна 26.02.07. 41 2173

349. А-в Владимир Алексеевич 26.02.07. 45 2175

350. С-н Андрей Александрович 04.03.07. 20 2374

351. У-в Валерий Михайлович 01.06.07. 32 8598

352. Ч-й Александр Михайлович 15.06.07. 43 9261

353. С-ко Игорь Александрович 08.07.07. 25 10645

354. П-н Михаил Николаевич 15.07.07. 39 11078

355. К-ва Ольга Александровна 17.07.07. 24 11029

356. У-ва Раиса Ивановна 07.09.07. 60 14108

357. П-в Дмитрий Александрович 13.11.07. 29 17014

358. А-к Александр Иосифович 24.11.07. 61 18547

359. Т-ва Валентина Николаевна 17.02.08. 53 2661

360. Д-ва Алена Александровна 03.09.08. 20 13229

361. Е-в Игорь Николаевич 06.09.08. 41 14805