Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Методы восстановительной психокоррекции при синдроме раздраженного кишечника с запорами

На правах рукописи

ПАХОМОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ПСИХОКОРРЕКЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003168662

Работа выполнена ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Айвазян Татьяна Альбертовна Научный консультант

кандидат медицинских наук Гусакова Елена Викторовна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Серебряков Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Корабельникова Елена Александровна

Ведущее учреждение Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу г Москва, Борисоглебский пер, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу Москва, Борисоглебский пер, 9

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Фролков В К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Целесообразность применения психологических методов восстановительной коррекции больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) обусловлена высокой распространенностью нарушений психического статуса - тревожные, депрессивные и другие невротические расстройства отмечаются у 70-90% больных с СРК [Златкина А Р , 2000, Иванов С В , 2000, Марилов ВВ, 1993, Cole J А еа, 2007, Enck Р, Wienbeck M, 1993] Эти расстройства приводят к нарушению саморегуляции симпато-адреналовой системы, что вызывает нарушение двигательной активности кишечника При этом выраженность психопатологической симптоматики оказывается взаимосвязанной с особенностями течения СРК [Elsenbruch S еа , 2001, Lembo Т еа , 1996, Orr W С еа, 2000], а коррекция психологического статуса больных способствует восстановлению здоровья, качества жизни и повышению резервных возможностей организма [Разумов А H , Бобровницкий И П и соавт, 2005, Разумов А H , Пономаренко В А , Пискунов В А , 1996]

В многочисленных исследованиях показана роль психологических факторов в развитии СРК [Логинов АС и соавт, 2000, Серебряков С H и соавт, 2005, Филимонов Р M , 2005, Эфендиева M Т , 2007, Blomhoff S еа , 2000, Faresjo А еа , 2007, Luscombe F А , 2000] Большинство исследователей рассматривают СРК как психосоматический симптомокомплекс [Златкина А Р, 2ООО, Коркина M В, Марилов ВВ, 1995, Heaton К W, 1992, Monnikes H еа, 2001] Современные этиопатогенетические концепции СРК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств [Иванов С В, 2000, Drossman D еа , 1998]

Синдром раздраженного кишечника является одним из наиболее распространенных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта Распространенность СРК в большинстве стран мира варьирует от 9 до 48%, составляет в среднем 20-30% населения [Ивашкин ВТ, 1993, Парфенов АИ, Ручкина И H , 1993, Шептулин А А , 1997] Большую часть больных СРК составляют пациенты с запорами

Анализ исследований, посвященных применению психотерапии при лечении СРК, показал противоречивость полученных данных Одни исследователи [Blanchard ЕВ еа, 1993, Drossman D А еа, 2003, Guthrie Е еа, 1993, Науее В еа, 2007]

выявили уменьшение выраженности болевых ощущений и кишечных расстройств у больных с СРК на фоне психотерапии и рассматривают психотерапию как один из основных методов лечения СРК Другие [Brandt еа, 2002] не выявили значимого влияния психотерапии на эффективность лечения больных СРК, и считают, что лечение СРК в первую очередь должно быть направлено на нормализацию кишечной флоры и моторики желудочно-кишечного тракта Следует отметить, что подавляющее большинство исследований посвящено применению психотерапии у больных СРК с преобладанием диареи Лишь в единичных работах рассматривается эффективность психокоррекции у больных с запорами [Spanier JA, еа, 2003, O'Malley Р G , еа , 2000]

Среди многочисленных методов психотерапии, применяемых при лечении больных СРК, чаще других используются когнитивно-поведенческая психотерапия и гипносуггестия Однако существуют более простые для использования в практике здравоохранения методы психотерапии, в частности методы психологической релаксации, аутогенная тренировка (AT), эффективность которых у больных с СРК изучена не достаточно Не изучалась и возможность прогнозирования эффективности психотерапии при восстановительном лечении больных с СРК с запорами

При лечении СРК достаточно широко используется психофармакотерапия (ПФТ) В ряде исследований показана эффективность применения транквилизаторов [Осипенко М Ф , 2005], антидепрессантов [Маев И В , Черемушкин С В , 2006, Osterberg Е , 2000, Tabas G еа , 2004] и нейролептиков [Маев И В и соавт, 2006, Овсянников С А , 2003, Осипенко М Ф, 2005] при лечении больных с СРК Выявлено, что наряду с нормализацией психологического статуса, ПФТ приводит к уменьшению выраженности основных симптомов СРК и нормализации тонуса кишечника Однако большинство исследований проведено на материале больных с преобладанием диареи, в ряде исследований указывается на трудности применения антидепрессантов и нейролептиков у больных СРК с запорами, поскольку одним из побочных действий препаратов этих групп является усиление запоров [Шептулин АА, 1997, O'Malley Р G еа, 2000, Tabas G еа, 2004] Единичные данные о применении психотропных препаратов у больных с СРК с запорами весьма противоречивы и не позволяют определить показания для назначения психофармакотерапии у этих больных

Цель исследования Научное обоснование применения метода комплексной восстановительной психокоррекции больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами на основе сочетанного применения аутогенной тренировки и психофармакотерапии

Задачи исследования

1 Оценить психологические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами

2 Разработать модифицированный вариант метода аутогенной тренировки для больных СРК с запорами

3 Оценить эффективность применения аутогенной тренировки в изолированном виде и в сочетании с психофармакотерапией у больных с СРК

4 Выделить предикторы эффективности используемых методов восстановительной психокоррекции и разработать дифференцированные показания и противопоказания к их применению у больных с СРК с запорами

Научная новизна Впервые на основе комплексного клинико-психологического исследования изучены взаимосвязи клинических проявления СРК с запорами и психологических характеристик больных Установлено, что практически у всех больных СРК с запорами выявляется нарушение психологической адаптации, при этом в психологическом статусе больных преобладают депрессивные, ипохондрические и тревожные расстройства различной степени выраженности Получены данные о наличии клинически значимых депрессивных расстройств (выраженной депрессии) у 40% больных с СРК с запорами Выраженность депрессивных расстройств взаимосвязана с выраженностью запоров и болевого синдрома

С учетом выявленных психологических особенностей больных с СРК с запорами научно обоснованы подходы к восстановительной психокоррекции Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, включающая следующие основные элементы суггестия, релаксация, визуализация, управляемое воображение Изучение эффективности разработанной модификации аутогенной тренировки показало возможности ее использования для улучшения как психологического, так и соматического статуса больных

Впервые было установлено, что у больных с СРК с запорами уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне АТ происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств, что позволяет уточнить механизмы действия психотерапии с использованием АТ у больных с СРК с запорами

Впервые выделены предикторы эффективности методов восстановительной психокоррекции при лечении больных с СРК с запорами Аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств Психофармакотерапия, назначаемая с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации состояния пациентов как с выраженными ипохондрическими и депрессивными расстройствами, так с высоким уровнем напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, то есть больных с СРК, у которых другие методы восстановительного лечения недостаточно эффективны

Практическая значимость работы Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, применение которой позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных Показана высокая эффективность сочетанного применения аутогенной тренировки и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцированно с учетом ведущего психопатологического синдрома у больных с СРК с запорами

На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного применения различных методов восстановительной психокоррекции у больных с СРК с запорами При отсутствии психопатологических изменений или легкой степени нарушений психологической адаптации показано применение восстановительного лечения с использованием физических факторов При выявлении умеренно выраженных нарушений психологической адаптации и тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий аутогенной тренировки При выявлении у больных выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств, выраженного нарушения психологической адаптации, а также напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, целесообразно сочетанное применение аутогенной тренировки и психофармакотерап ии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Основные клинические проявления СРК с запорами (выраженность запоров, болевого синдрома) взаимосвязаны с выраженностью ипохондрических, депрессивных и тревожных расстройств, степенью нарушения психологической адаптации больных

2 Разработанная с учетом психологических особенностей больных с СРК с запорами модификация АТ приводит к улучшению соматического и психологического статуса больных Уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне АТ коррелирует со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств

3 Сочетанное применение разработанной модификации АТ и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцировано с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации психологического статуса больных, увеличению частоты стула, значительному уменьшению выраженности болевого синдрома Нормализация частоты стула у больных с СРК на фоне ПФТ взаимосвязано с уменьшением выраженности депрессивных расстройств и напряженности, а уменьшение болевого синдрома - с уменьшением выраженности тревожных, ипохондрических и депрессивных расстройств

4 Применение аутогенной тренировки более эффективно при восстановительном лечении больных с СРК с запорами, отличающихся умеренно выраженными тревожными тенденциями Сочетанное применение АТ и малых доз психотропных препаратов более эффективно у пациентов с выраженными нарушениями психологической адаптации, клинически значимыми депрессивными и ипохондрическими расстройствами

Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» Материалы диссертации представлены также на IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007), 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной

Федерации Водолечения и Климатотерапии ФЕМТЕК (Италия, 2007), 9-м Всероссийском научном форуме РеаСпоМед (Москва, 2008)

Структура и объем диссертации Работа изложена на 115 страницах машинописного текста Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 21 рисунками Список литературы включает 130 источников (53 отечественных и 76 зарубежных)

Публикации и внедрения По теме диссертации опубликовано 8 научных работ Результаты диссертационной работы внедрены в практику в отделе медицинской психологии и Реабилитационном комплексе ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», а также в ЛПУ «Санаторий «Дорохово» Разработанные методики и практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения

Материал и методы исследования В исследование включено 90 больных с СРК с запорами (женщин, в возрасте 19-55 лет, средний возраст 35,1+1,1 лет), поступивших для восстановительного лечения в отделение реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения Реабилитационного комплекса ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Всем больным в отделении назначалось восстановительное лечение физиотерапия (СМТ, БИМП) - 21 (23%), нормофлорины и/или другие препараты, влияющие на функцию желудочно-кишечного тракта (мотилиум, мезим) - 34 (38%) больных, а также ЛФК и йодо-бромные ванны, которые назначались всем больным

Больные обследованы до начала (фоновое обследование) и после основного курса лечения (спустя 3-4 нед) После фонового обследования методом случайного отбора больные были разделены на три группы 1) АТ - 30 больных, которым проводилась аутогенная тренировка в разработанной нами модификации, 2) ПФТ -29 больных, которым проводилась АТ в сочетании с психофармакотерапией, 3) контрольная (КГ) - 31 больная, которым психотерапия не проводилась До начала психотерапии группы были сопоставимы по возрасту, выраженности клинических проявлений СРК, назначенному лечению, психическому статусу и психологическим показателям по данным СМОЛ

Методы исследования Использовались следующие методы оценки состоянии больных 1) клиническая оценка основных проявлений СРК - выраженность запоров, наличие и выраженность метеоризма и болевого синдрома (проводилась врачами отделения реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения), 2) оценка выраженности болевого синдрома с помощью Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), 3) клиническая оценка психического статуса с использованием критериев Клинической шкалы для оценки психического статуса, 4) психодиагностика проводилось с помощью тестов СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), САН («Самочувствие-Активность-Настроение»), «Цветовой тест Люшера» (ЦТЛ), STA! и Шкала Депрессии Бека ШДБ)

Методы психокоррекции AT в разработанной нами модификации включала в себя следующие основные элементы 1) вербальные формулы суггестии (внушения) для достижения ощущение релаксации, тепла и легкости в области лица, шеи, рук, спины, живота, ног, всего тела, а также ощущения покоя, 2) визуализация -пациентам предлагалось запоминать не формулы внушения, а приятные ощущения, которые возникают в состоянии релаксации и покоя, и связать эти ощущения с цветом внутри себя (начиная с области живота), 3) управляемое воображение -усиление релаксации и ощущения наполненности цветом, ассоциированным с ощущением релаксации, 4) обратная связь - устанавливалась связь ощущения релаксации и визуальных представлений с хорошим состоянием здоровья, расслаблением в области живота, отсутствием болевых ощущений Занятия проводились в группах по 3-5 человек, в положение больных сидя в кресле в позе релаксации Занятия проводились через день, длительность одного сеанса - 45 мин, курс состоял из 10-12 сеансов При самостоятельных занятиях пациентам рекомендовалось вызывать ощущение расслабления и покоя, возникающее во время сеанса психотерапии, используя принцип визуализации

ПФТ - психофармакотерапия назначалась на фоне AT с учетом ведущего психопатологического синдрома 13 больным с ведущим депрессивным синдромом назначался антидепрессант Тианептин (Коаксил, Coaxil) в дозе 25-37,5 мг/сутки, 10 пациенткам с синдромом тревоги - транквилизатор Феназепам (Phenazepam) в дозе 0,5-1 мг/сутки, 6 больным с преобладанием ипохондрической симптоматики -нейролептик Тиоридазин (Сонапакс, Sonapax) в дозе 10-30 мг/сутки Курс лечения

составлял 4-8 недель, с последующей постепенной отменой препарата (пациенткам давались соответствующие рекомендации по снижению дозы и отмене препарата)

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ STATYISTICA 6 0 (Win) При анализе материала были использованы приемы математической статистики для каждого признака были вычислены основные характеристики - среднее, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп, и множественного Т-критерия Бонферрони, когда число сравниваемых групп было более двух Для изучения связи между признаками использовались методы аналитической сопряженности, отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию хи-квадрат Пирсона При анализе корреляций рассчитывался коэффициент корреляции (г) и коэффициент множественной корреляции (R) При оценке динамики показателей в сравниваемых группах рассчитывался показатель Д (М+m) по разности показателей повторного (в конце наблюдения) и фонового (до начала лечения) обследований Отрицательные значения Д свидетельствовали о снижении (уменьшении значения) оцениваемого показателя, а положительные - о его повышении

Оценка эффективности психокоррекции проводилась на основе сравнительного анализа динамики (за период наблюдения) состояния больных, которым проводилась психотерапия и больных контрольной группы

При изучении предикторов эффективности лечения в каждой группе к концу месяца наблюдения были выделены две подгруппы а) больные, у которых к концу наблюдения произошла нормализация состояния (нормализовался стул, отсутствовал болевой синдром и метеоризм), б) больные, у которых к концу наблюдения отмечено улучшение состояния (уменьшилась выраженность запоров, болевого синдрома и метеоризма), и проведен сравнительный анализ фоновых показателей выделенных подгрупп

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Психологические особенности больных с СРК с запорами Клинически психопатологические синдромы различной степени выраженности выявлены у всех

больных, включенных в исследование В качестве ведущих синдромов выделены ипохондрический - у 23,3%, тревоги - 33,3% и депрессивный - 43,3% больных Обследование больных с помощью теста СМОЛ подтвердило и дополнило полученные клинические данные По данным СМОЛ различная степень психологической дезадаптации выявлена у 86 (96%) больных, при этом более чем у половины пациенток отмечена умеренно выраженная и выраженная психологическая дезадаптация Усредненный профиль СМОЛ больных превышал пределы статистической нормы по 1-й, 2-й 7-й шкалам, что подтверждает клинические данные о преобладании ипохондрических, депрессивных и тревожных тенденций у больных с СРК с запорами

Анализ распределения больных по результатам ШДБ показал, что у 10 (11%) больных депрессия отсутствовала, а у 36 (40%) больных отмечалась умеренная и тяжелая депрессия

Для изучения клинико-психологических соотношений у больных с СРК проведен сравнительный анализ психологических особенностей больных в зависимости от выраженности основных клинических симптомов заболевания -выраженности запоров, болевого синдрома и наличия метеоризма

У пациенток с выраженными запорами (стул 1 и менее раз в неделю) выявлены достоверно более высокие, чем у пациенток с менее выраженными запорами, показатели по 2-й шкале СМОЛ (61,1+2,54 и 56,2+1,51 Т-баллов, р<0,05), и индекса «2-9» СМОЛ (11,4+0,92 и 3,3+0,78 Т-баллов, р<0,01), отражающего выраженность депрессивных расстройств По данным Шкалы депрессии Бека у пациенток с выраженными запорам также выявлены более высокие показатели (20,1+1,32 и 17,7+0,93 баллов соответственно, р<0,05), отражающие большую степень депрессивных расстройств У пациенток с выраженными запорами отмечены и более высокие показатели по шкале «реактивная тревожность» теста STAI (58,2+1,28 и 54,9+1,49, р<0,05) и шкале «индекс тревожности» ЦТЛ (4,5+0,51 и 3,7+0,27 баллов соответственно, р<0,05) Тем самым, выраженность запоров у больных с СРК оказалась взаимосвязана с выраженностью депрессивных и тревожных расстройств

Одним из основных симптомов СРК является боль, которая отмечалась у 85,6% обследованных больных Анализ интенсивности болевых ощущений выявил, что показатели по ВАШ колебались в диапазоне от 0 до 97 баллов (в среднем

38,8+2,63 баллов), при этом у 41% больных показатели по шкале располагались в диапазоне 60 баллов и выше, что свидетельствовало о наличии выраженного болевого синдрома почти у половины обследованных больных

Усредненный профиль СМОЛ пациенток с выраженным болевым синдромом отличался от профиля пациенток без болевого синдрома и слабо выраженным болевым синдромом, достоверно более высокими показателями по 1-й (61,2+1,71 и 55,3+2,51, р<0,01), 6-й (55,8+1,36 и 46,5+2,26, р<0,05) и более низкими показателями по 9-й шкале (47,2+1,82 и 53,7+2,74, р<0,05) Индекс «2-9» теста СМОЛ, отражающий выраженность депрессивных тенденций, у больных с выраженным болевым синдромом также был достоверно (р<0,001) выше Таким образом, пациентки с СРК с выраженным болевым синдромом отличались повышенным уровнем ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью, депрессивными тенденциями

Корреляционный анализ выявил высокую степень корреляции показателей по ВАШ с показателями по 9-й шкале СМОЛ (г = -0,42, р<0,01) и по ШДБ (г = 0,46, р<0,01) Эти данные свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого синдрома у больных СРК со степенью депрессивных расстройств Проведение факторного анализа выявило, что повышение показателей по ВАШ прямо связано с сочетанным повышением показателей СМОЛ по 1-й и 6-й шкалам (R=0,54, р<0,001), отражающим повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к формированию ипохондрических фиксаций

Таким образом, практически у всех больных с СРК с запорами выявляется нарушение психологической адаптации В психологическом статусе пациенток преобладают депрессивные, ипохондрические и тревожные расстройства различной степени выраженности У 40% больных с СРК с запорами выявлены клинически значимые депрессивные расстройства Выраженность депрессивных расстройств оказалась взаимосвязанной и с основными клиническими проявлениями заболевания выраженностью запоров и болевого синдрома Это может быть связано со сходностью некоторых патогенетических механизмов депрессии и СРК с запорами, в частности дисбалансом нейротрансмиттерных систем По данным различных авторов механизмы СРК связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника, в возникновении которых ведущую роль играет изменение чувствительности серотониновых рецепторов (5-

гидроокситрипаминовых-НТ), которые играют ведущую роль и в формировании депрессивных расстройств

Согласно данным проведенного исследования, болевые ощущения при СРК взаимосвязаны не только с выраженность депрессии, но и с сочетанием ипохондрических тенденций и ригидности, склонности к формированию различного рода фиксаций По всей видимости, при подобных сочетаниях повышенное внимание к различным ощущениям и склонность к фиксациям на них, приводят к повышению чувствительности по отношению к имеющимся болям и влияют на интенсивность болевого синдрома

Анализ эффективности разработанной модификации АТ проведен на основе оценки динамики состояния больных за период наблюдения по сравнению с КГ Согласно полученным данным к концу курса лечения в обеих группах клинически отмечено улучшение состояния больных уменьшение выраженности запоров, метеоризма и болевого синдрома Выраженность запоров уменьшилась у всех больных в обеих группах, хотя на фоне АТ чаще (у 21 больной) отмечалась нормализация стула (стул 4-6 раз в неделю), чем в КГ (у 16 больных, %2 = 4,89, р<0,05) Анализ динамики болевого синдрома выявил, что снижение показателей по шкале ВАШ было достоверно (р<0,05) более выраженным в группе АТ, чем в КГ (табл 1) При этом уменьшение выраженности болевого синдрома за период наблюдения выявлено у 24 (80%) больных группы АТ и у 17 (54,8%) больных КГ (%2 = 4,38, р<0,05)

К концу курса АТ отмечено и более выраженное улучшение психологического статуса больных По данным СМОЛ (табл 1) к концу курса АТ выявлено достоверно более выраженное, чем в КГ, снижение показателей по 1-й (р<0,01) и 2-й (р<0,01) шкалам, и уменьшение индекса «2-9» (р<0,01) Эти данные отражают уменьшение уровня тревожности, напряженности, фиксации внимания на своих ощущениях, повышение активности и настроения на фоне АТ Достоверно более выраженное (р<0,001) снижение уровня тревожности к концу курса АТ по сравнению с КГ выявлено и с помощью теста БТА1 Показатели по ШДБ (см табл 1) снизились в обеих группах, хотя на фоне АТ это снижение было более выраженным (р<0,01) По данным САН в группе АТ у всех больных к концу наблюдения выявлено повышение показателей по шкале «Самочувствие», в то время как у 4 больных КГ отмечено

снижение показателей по этой шкале [%2 = 4,44, р<0,05) По шкале «Активность» снижение показателей отмечено у 1 больной группы АТ и 11 больных КГ (у2 = 10,86, р<0,001)

Табл 1 Динамика показателей психологических тестов (АМ±т, в баллах) за

период наблюдения в сравниваемых группах

Группы

Тесты ПФТ (п = 29) АТ (п = 30) КГ (п = 31)

ВАШ (%) -81,8+5,3 -37,1+4,1 -24,1+4,4

СМОЛ (шкалы)

1 -16,8+2,20 -8,8+1,92"" -2,2+1,98"*

2 -15,6+2,22 -9,7+2,20" -1,2+1,68"*

3 -10,4+1,66 -4,7+2,44" -1,6+1,27*"

4 -5,5+2,74 -0,9+1,85 -0,6+2,39

6 -6,2+1,95 -2,9+2,26 -0,9+1,06"

7 -13,3+3,24 -7,3+2,57 -3,9+1,44*

8 -0,8+2,11 -0,3+2,14 -0,4+1,82

9 +3,5+2,59 +1,5+2,49 +0,3+1,90

индекс «2-9» -12,1+2,29 - 8,2+2,21 0,9+2,02"

САН (шкалы)

Самочувствие +3,08+0,10 +2,30+0,18"" +0,78+0,11*"

Активность +2,05+0,09 +1,70+0,17 +0,40+0,15*"

Настроение +2,29+0,08 +1,52+0,18"" +0,43+0,15***

ЭТА1 (шкалы)

Личностная -15,5+1,08 -6,2+1,36""" -0,3+0,55***

Реактивная -22,7+2,53 -16,9+1,90" -4,9+0,71***

ЦТЛ (шкалы

Индекс тревоги -3,3+0,37 -2,3+0,48" -0,6+0,36*"

Отклонение от нормы -6,7+0,92 -5,8+1,13 -1,3+0,97"*

Вегетативный коэффициент +0,5+0,12 +0,4+0,12 +0,4+0,13

Индекс нарушения -4,2+0,68 -3,1+0,69"" -0,6+0,56"*

работоспособности

Шкала депрессии Бека -14,6+1,23 -8,5+1,34""" -2,6+0,57***

Обозначения достоверность различий между ПФТ и АТ С р<0,05,** р<0,01, *** р<0,001), достоверность различий между ПФТ и КГ (* р<0,05, **р<0,01, р<0,001)

Анализ динамики показателей ЦТЛ (табл 1) также выявил различия между группами к концу наблюдения в группе АТ выявлено достоверно более выраженное чем в КГ, снижение по шкалам «ИТ» (р<0,05), «СОН» (р<0,01) и «ИНР» (р<0,01), что

отражает более выраженное уменьшение тревожности, утомляемости, напряженности, повышение работоспособности и активности на фоне АТ По шкале «ВК» повышение показателя, отражающее повышение уровня активности, выявлено у 9 больных группы АТ и лишь у 3 больных КГ = 4,07, р<0,05)

Изучение взаимосвязи динамики показателей психологического статуса и клинических симптомов СРК выявило в группе АТ, в отличие от контрольной группы, корреляции динамики показателей по 2-й шкале СМОЛ и шкале «реактивная тревога» теста ЭТА! с изменением показателей ВАШ (г = +0,42, р<0,05 и г = +0,38, р<0,05), то есть уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне АТ происходило параллельно со снижением уровня тревоги Изменение частоты стула за период наблюдения в группе АТ коррелировало с динамикой показателей по 9-й шкале СМОЛ (г = +0,43, р<0,05) и Шкале депрессии Бека (г = -0,48, р<0,01), что свидетельствовало о взаимосвязи нормализации состояния больных СРК с уменьшением выраженности депрессивных расстройств

Таким образом, к концу курса АТ выявлено достоверное улучшение соматического и психологического и статуса, снижение уровня тревожности, напряженности, уменьшение фиксации внимания на своих ощущениях, повышение активности и настроения Впервые установлено, что у больных с СРК с запорами уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне АТ коррелирует со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств Этот фа кг подтверждает высказанное ранее предположение о взаимосвязи некоторых патогенетических механизмов депрессии и СРК с запорами

Следует отметить, что в отличие от стандартных методов АТ, применение которых сопровождается снижением уровня тревожности, разработанная нами модификация метода способствовала также уменьшению выраженности ипохондрических фиксаций По все видимости у больных с СРК с запорами, особенно у пациентов со склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, более оправдано применение разработанной нами модификации АТ

Анализ эффективности ПФТ проведен на основе оценки динамики состояния больных за период наблюдения по сравнению с контрольной группой, а также с группой АТ

За период наблюдения ни у одной больной группы ПФТ не отмечено негативных последствий применения психотропных препаратов К концу наблюдения на фоне ПФТ выявлено более выраженное улучшение состояния больных, чем в КГ и группе АТ Нормализация стула к концу наблюдения отмечена у 28 (96,5%) больных группы ПФТ, то есть достоверно чаще, чем в КГ - у 16 (51,6% больных, %2 = 13,26, р<0,01) и в группе АТ - у 21 (70% больных, %2 = 5,59, р<0,05) Выраженность метеоризма уменьшилась у всех больных, хотя в группе ПФТ к концу наблюдения метеоризм отсутствовал у большего числа больных - 27 (93,1%), чем в КГ - у 19 (61%) и в группе АТ - у 20 (67%) больных Анализ динамики болевого синдрома выявил, что снижение показателей по шкале ВАШ было достоверно (р<0,001) более выраженным в группе ПФТ, чем в КГ и в группе АТ (табл 1)

Анализ динамики психологического статуса больных с помощью теста СМОЛ (табл 1) выявил к концу курса ПФТ достоверно более выраженное, чем в КГ, снижение показателей по 1-й (р<0,001), 2-й (р<0,001), 3-й р<0,001), 6-й р<0,01) и 7-й р<0,05) шкалам и индекса «2-9» (р<0,01) Тем самым, применение ПФТ приводит к уменьшению тревоги, напряженности, ипохондрической настроенности, фиксации внимания на своих ощущениях, повышению уверенности, оптимистичности, активности и настроения пациенток Снижение показателей по шкалам невротической триады (1-й, 2-й и 3-й) в группе ПФТ оказалось достоверно более выраженным и по сравнению с группой АТ, что отражало большее влияние ПФТ на выраженность ипохондрических и депрессивных расстройств по сравнению с изолированным применением АТ

По данным БТА1 (табл 1) на фоне ПФТ выявлено снижение по шкалам реактивной и личностной тревоги, достоверно более выраженное, чем в КГ и в группе АТ Снижение показателей по ШДБ (табл 1) на фоне ПФТ также оказалось достоверно (р<0,01) более выраженным, чем в группе АТ и в КГ Кроме того, в начале наблюдения по данным Шкалы депрессии Бека, депрессия отсутствовала у 3 (10,3%) больных групп ПФТ, 4 (13,3%) больных группы АТ и 3 (9,7%) больных КГ К концу наблюдения депрессия отсутствовала у всех (100%) больных группы ПФТ, 14 (46,6%, хг = 18,57, р<0,001) больных группы АТ и больных 7 (22,6%, %2 = 31,25, р<0,001) КГ Согласно полученным данным применение ПФТ позволяет добиться нормализации психологического статуса больных, в основном за счет уменьшения

выраженность ипохондрических, тревожных и депрессивных расстройств При этом применение ПФТ, в отличии от других методов коррекции, приводит к нормализации показателей по ШДБ у всех больных с СРК, включенных в исследование

В группе ПФТ отмечена и более позитивная оценка больными своего состояния к концу курса лечения По данным САН в группе ПФТ отмечено достоверно (р<0,001) более выраженное, чем в КГ, повышение всем шкалам (табл 1) По сравнению с группой АТ выявлено достоверно (р<0,001) более выраженное повышение по шкалам «Самочувствие» и «Настроение» (см табл 1) Согласно полученным данным у больных с СРК к концу курса ПФТ отмечалось повышение самооценки, улучшение самочувствия, повышение работоспособности, оптимистичности, уверенности в себе, энергичности, что согласуется с данными обследования с помощью других психологических тестов Анализ динамики показателей ЦТЛ (табл 1) также выявил различия между группами в группе ПФТ выявлено достоверно (р<0,001) более выраженное чем в КГ, снижение по шкалам «ИТ», «СОН» и «ИНР» Снижение по шкалам «ИТ» и «ИНР» в группе ПФТ было достоверно более выраженным и по сравнению с группой АТ Таким образом, применение ПФТ приводило к более выраженному, по сравнению с другими оцениваемыми методами коррекции, уменьшению тревожности, повышению работоспособности и активности

Изучение взаимосвязи динамики показателей психологического статуса и клинических симптомов СРК выявило в группе ПФТ, в отличие от КГ, что уменьшение интенсивности болевых ощущений по данным ВАШ на фоне ПФТ происходило параллельно со снижением показателей по 1-й (г = +0,58, р<0,01), 2-й (г = +0,48, р<0,01) и 6-й (г = +0,44, р<0,05) шкалам СМОЛ, по Шкале депрессии Бека (г = +0,69, р<0,001) и шкале «Реактивная тревога» теста ЭТА! (г = +0,44, р<0,05), то есть с уменьшением выраженности депрессивных, тревожных и ипохондрических тенденций, склонности к различного рода фиксациям В отличии от группы АТ динамика показателей по ВАШ в группе ПФТ коррелировала с изменением показателей по 1-й и 6-й шкалам СМОЛ и ШДБ

Увеличение частоты стула за период наблюдения в группе ПФТ, в отличии от КГ, коррелировало со снижением показателей по 6-й (г = +0,48, р<0,01) и 9-й (г = +0,54, р<0,001) шкалам СМОЛ, Шкале депрессии Бека (г = -0,44, р<0,05) и шкале «Вегетативный коэффициент» ЦТЛ (г = +0,41, р<0,05), то есть с уменьшение

выраженности напряженности, ригидности, повышением активности и настроения пациенток В отличии от группы АТ нормализация частоты стула на фоне ПФТ коррелировала со снижением показателей по 6-й шкале СМОЛ и шкале «Вегетативный коэффициент» ЦТЛ

Таким образом, сочетанное применение ПФТ и АТ у больных СРК с запорами приводит к достоверно более выраженному как по сравнению с КГ, так и по сравнению с изолированным применение АТ, уменьшению интенсивности болевого синдрома и увеличению частоты стула Нормализация стула у больных с СРК на фоне ПФТ коррелирует с уменьшением выраженности депрессивных расстройств, напряженности, склонности к фиксациям По всей видимости, уменьшение выраженности депрессивных расстройств на фоне психотерапии в сочетании с антидепрессантом, и уменьшение выраженности ригидности под влиянием нейролептика, воздействует на разные звенья патогенеза СРК Уменьшение выраженности депрессии может позитивно влиять на двигательную функцию кишечника за счет нормализации чувствительности серотониновых рецепторов на фоне приема антидепрессанта Уменьшение напряженности и ригидности на фоне ПФТ в сочетании с АТ могло влиять на другой механизм запоров - уменьшение спастического компонента и антиперистальтического гиперкинеза кишечника Это предположение подтверждают и данные литературы о взаимосвязи повышенной напряженности и сензитивности с нарушением реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, ведущим к спастическим сокращениям мышечных волокон

Выраженность болевых ощущений на фоне ПФТ уменьшалась параллельно с уменьшение выраженности тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств Среди механизмов действия применяемых психотропных препаратов и психотерапии в виде АТ на уменьшение выраженности болевого синдрома можно рассмотреть взаимосвязь снижения уровня тревожности с уменьшением мышечного гипертонуса, нормализацией симпато-адреналовой системы, уменьшением вазоконстрикции Уменьшение выраженности ипохондрических расстройств способствует уменьшению фиксации внимания на своих ощущениях, в том числе на негативных ощущениях в области живота Кроме того, нейролептики, влияя на дофаминергические системы, повышают порог болевой чувствительности, что особенно важно, учитывая висцеральную гипералгезию, выявляемую у больных с

СРК Влияние антидепрессантов на уменьшение выраженности болевого синдрома изучено достаточно подробно механизмы противоболевого действия антидепрессантов связывают как с уменьшением выраженности депрессивных расстройств, одним из симптомов которых является болевой синдром, так и с потенцированием действия экзогенных и эндогенных анальгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов, а также со стимуляцией нисходящих влияний антиноцицептивных (в основном серотонинергических) систем мозга

В нашем исследовании выявлено, что ПФТ наиболее позитивно влияет и на динамику психологического статуса больных к концу курса ПФТ выявлено уменьшение тревоги, напряженности, ипохондрической настроенности, фиксации внимания на своих ощущениях, повышение уверенности, работоспособности, оптимистичности, жизнерадостности, активности и настроения Особо следует подчеркнуть, что только сочетанное применение АТ и ПФТ приводило к ремиссии депрессивных расстройств у всех больных, включенных в исследование, а выраженность ипохондрических и тревожных изменений на фоне ПФТ уменьшалась в достоверно большей степени, чем при изолированном использовании АТ

Таким образом, можно думать, что сочетанное применение психотерапии и малых доз психотропных препаратов, назначаемых в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, оказывает позитивное воздействие как на психологический статус, так и на основные патологические процессы, лежащие в основе СРК, приводя к нормализации психологического статуса пациентов и к значительному уменьшению выраженности основных симптомов заболевания

С целью разработки показаний и противопоказаний к применению разработано модификации АТ в изолированном виде и в сочетании с ПФТ при восстановительном лечении больных с СРК с запорами, нами проведено изучение факторов, связанных с эффективностью этих методов

Для выделения предикторов эффективности АТ сравнивались фоновые (до начала лечения) показатели 19 (63,3%) больных, у которых к концу курса АТ произошла нормализация состояния, и 11 (36,7%) больных, отмечено улучшение состояния Согласно полученным данным легкая и умеренная степень психологической дезадаптации (оцениваемая по результатам СМОЛ) до начала лечения выявлялась у всех больных с нормализацией состояния на фоне АТ и у 6

больных с улучшением состояния (х2 = 7,35, р<0,05) Усредненный профиль СМОЛ больных с нормализацией состояния был достоверно ниже, чем в группе с улучшением, по 6-й (48,1+3,24 и 56,8+2,77, р<0,05) и несколько выше по 2-й (57,3+2,85 и 51,3+3,74) и 7-й (54,4+3,87 и 49,6+3,31 Т-баллов соответственно) шкалам Дополнительный анализ показал, что зависимость динамики состояния больных на фоне АТ от психологических особенностей больных носит нелинейный характер В подгруппе с меньшей терапевтической эффективностью АТ, умеренное повышение по 2-й шкале СМОЛ до начала лечения выявилось у 2 (18,2%) больных, у остальных больных значения по этой шкале располагались в диапазоне ниже 50 Т-баллов (то есть ниже средних популяционных значений) или в диапазоне 65 Т-баплов и выше (то есть выше средних популяционных значений на 1,5 среднеквадратичные отклонения) В подгруппе же с нормализацией состояния больных на фоне АТ умеренное повышение по 2-й шкале СМОЛ (в диапазоне 51-64 Т-баллов) до начала лечения отмечалось достоверно чаще - у 12 (63,2% больных, у2 = 3,99, р<0,05) Достоверные различия между подгруппами выявлены и по данным ШДБ у всех больных в подгруппе с меньшей эффективностью АТ и лишь у 1 больной с нормализацией состояния (х2 = 22,23, р<0,001) выявлена умеренная и тяжелая депрессия (показатели по ШДБ более 20 баллов) до начала лечения

Таким образом, более выраженное позитивное влияние на соматический статус больных с СРК на фоне АТ происходит у больных, отличающих умеренным повышением уровня тревожности При выраженных тревожных тенденциях АТ оказывается менее эффективной (также как и у пациентов с низким уровнем тревожности) Менее эффективна АТ и при выраженности таких особенностей, как ригидность, упрямство, напряженность, склонность к фиксациям, а также у пациенток с умеренными и выраженными депрессивными расстройствами

Для изучения предикторов эффективности ПФТ сравнивались фоновые показатели 24 (82,8%) больных с нормализацией и 5 (17,2%) больных с улучшением соматического состояния к концу курса лечения Достоверных различий между подгруппами выявлено не было, что может быть связно и недостаточным числом пациентов с меньшей эффективностью ПФТ Удалось выявить психологические факторы, позволяющие прогнозировать уменьшение выраженности запоров и болевого синдрома у больных с СРК на фоне ПФТ Согласно полученным данным

увеличение частоты стула на фоне ПФТ (в отличие от группы АТ и КГ) коррелировало с фоновым повышением по 6-й (г = +0,41, р<0,05) и снижением по 9-й (г = -0,38, р<0,05) шкалам СМОЛ, то есть с выраженностью напряженности, ригидности, склонности к фиксациям и депрессивных расстройств до начала лечения Снижение показателей по ВАШ на фоне ПФТ (в отличие от группы АТ и КГ) оказалось взаимосвязанным с фоновыми повышением по 1-й шкале СМОЛ (г = +0,37, р<0,05) и ШДБ (г = +0,44, р<0,05), то есть с выраженностью ипохондрических и депрессивных расстройств Тем самым, ПФТ в большей степени влияла на динамику нарушений стула и болевых ощущений у больных, отличающихся повышенным уровнем ипохондрической настроенности, ригидности, напряженности, снижением активности и настроения

С целью выделения психологических факторов, влияющих на эффективность базового лечения больных с СРК с запорами, проведен сравнительный анализ фоновых показателей 16 (51,5%) больных с нормализацией и 15 (48,4%) больных с улучшением соматического состояния за период наблюдения в КГ Анализ полученных данных выявил достоверные различия между выделенными подгруппами Усредненный профиль СМОЛ больных с нормализацией состояния отличался от профиля больных с меньшей эффективностью лечения достоверно более низкими фоновыми показателями по 1-й (52,7+2,6 и 60,1+2,4, р<0,05), 2-й (53,4+2,9 и 62,8+2,8, р<0,001) и более высокими по 9-й шкале (55,2+2,8 и 48,7+2,7, р<0,05) Повышение показателей по 6-й шкале выше 60 Т-баллов, отражающее наличие напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, отмечалось у 8 больных подгруппы с улучшением и ни у одного больного подгруппы с нормализацией состояния (х2 = 8,94, р<0,01) Тем самым, эффективность восстановительного печении с использованием физических факторов ниже у пациентов, отличающихся повышенным уровнем тревожности, ипохондрической настроенности, напряженности, депрессивными тенденциями

Кроме того, умеренно выраженная и выраженная психологическая дезаптация (оцениваемая по результатам СМОЛ) до начала лечения выявлялась у всех больных с меньшей эффективностью восстановительного лечения с использованием физических факторов и лишь у 19% {%2 = 17,88, р<0,001) больных с высокой эффективностью

Более выраженные тревожные и депрессивные расстройства у больных с недостаточной эффективностью восстановительного лечения выявлены также с помощью тестов STAI и ШДБ в подгруппе с улучшение отмечены достоверно более высокие, чем в подгруппе с нормализацией состояния, показатели по шкалам реактивной (62,2+2,5 и 50,7+3,2, р<0,05) и личностной (53,4+1,8 и 48,2+2,1, р<0,05) тревожности STAI и по Шкале Бека (22,4+1,4 и 11,8+1,6 баллов соответственно, р<0,01) Тем самым, восстановительное лечение с использованием физических факторов приводит нормализации состояния больных с СРК с отсутствием психопатологических изменений У больных же, отличающихся выраженными нарушениями психологического статуса, фиксацией внимания на своих ощущениях, ригидностью, напряженностью, наличием ипохондрических, тревожных и депрессивных расстройств, восстановительное лечение с использованием только физических факторов было менее эффективным

Таким образом, эффективность разработанной модификации AT выше у больных СРК с легкой и умеренной степенью нарушения психологической адаптации, отличающих умеренным повышением уровня тревожности (табл 2) Применение же ПФТ, напротив, было эффективно у пациентов с ипохондрическими, депрессивными и выраженными тревожными расстройствами Более того, выраженность ригидности, напряженности, склонности к фиксациям и степень депрессии оказались предикторами позитивного влияния ПФТ на нормализацию стула у больных СРК, а выраженность ипохондрических тенденций - предиктором уменьшения болевого синдрома на фоне ПФТ Эти данные еще раз подтверждают участие психологических факторов в патогенезе СРК и указывают не необходимость включения ПФТ в комплексное восстановительное лечение больных с СРК с выраженными депрессивными, ипохондрическими, тревожными расстройствами, а также больных, отличающихся повышенной напряженностью, раздражительность, склонностью к фиксациям Следует подчеркнуть, что назначение психотропных препаратов в малых дозах и с ведущего психопатологического синдрома, позволяет избежать побочных действия ПФТ и существенно повысить эффективность лечения больных с СРК с запорами

Табл 2 Предикторы эффективности различных методов восстановительного лечения у больных с СРК с запорами

Группы Динамика состояния

нормализация улучшение

АТ > повышенная тревожность > умеренное нарушение психологической адаптации > выраженные нарушения психологического статуса > ипохондрические фиксации > депрессивные расстройства > ригидность

ПФТ > ипохондрические тенденции > депрессивные расстройства > ригидность, напряженность > отсутствие психопатологических изменений

КГ > отсутствие психопатологических изменений > легкое нарушение психологической адаптации > ипохондрические тенденции > тревожно-депрессивные расстройства > ригидность > напряженность

Анализ психологических предикторов восстановительного лечения больных с СРК с использованием физических факторов показал, что это лечение приводит к нормализации состояния у тех больных, которые до начала лечения отличались незначительными изменениями психологического статуса, наличием легкой степени нарушения психологической адаптации При умеренно выраженных и выраженных психопатологических изменениях эффективность восстановительного лечения с использованием физических факторов существенно снижается

В связи с этим, для повышения эффективности восстановительного лечения больных с СРК с запорами, необходима клиническая оценка их психологического статуса и психодиагностическое обследование, проводимая до начала лечения В зависимости от результатов этого обследования в терапевтические комплексы целесообразно включать соответствующие методы психокоррекции при выявлении умеренно выраженных нарушений психологической адаптации и тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий аутогенной тренировки При выявлении у больных выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств, выраженного нарушения психологической адаптации, а также напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, целесообразно

применение ПФТ, включающей назначение психотропного препарата в малых дозах с учетом ведущего психопатологического синдрома

Поскольку ни у одной пациентки на фоне проводимого лечения не зарегистрировано ухудшения состояния, появления или усиления негативных ощущений, выделить противопоказания для применения оцениваемых методов при восстановительном лечении больных с СРК с запорами, не представлялось возможным

Выводы

1 Изменения психического статуса, проявляющиеся в виде депрессивных, ипохондрических и тревожных расстройств различной степени выраженности, выявляются у 96% больных с СРК с запорами Клинически значимые депрессивные расстройства выявляются у 40% больных

2 Выраженность депрессивных расстройств взаимосвязана с основными клиническими проявлениями СРК - выраженностью запоров и болевого синдрома Интенсивность болевых ощущений взаимосвязана также с повышенным уровнем ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью

3 Применение разработанной для больных с СРК с запорами модификации аутогенной тренировки позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных на 11,8%, приводя к улучшению психологического и соматического статуса больных Уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне аутогенной тренировки коррелирует со снижением уровня тревоги

4 Сочетанное применение аутогенной тренировки и минимальных доз психотропных препаратов, назначаемых в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных с СРК с запорами на 31,3%, приводя к нормализации психологического статуса и значительному улучшению соматического статуса больных Нормализация частоты стула и уменьшение болевых ощущений на фоне комплексной психокоррекции взаимосвязано с уменьшением выраженности депрессивных, ипохондрических и тревожных расстройств

5 Выделены предикторы эффективности методов восстановительной психокоррекции и разработаны показания к их применению при лечении больных с

СРК с запорами Аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств Психофармакотерапия, включающая назначение малых доз психотропных препаратов, приводит к нормализации состояния пациентов как с выраженными ипохондрическими и депрессивными расстройствами, так и с высоким уровнем напряженности, ригидности, склонности к фиксациям

Практические рекомендации

1 Учитывая влияние психологических факторов на эффективность восстановительного лечения больных с СРК с запорами, целесообразно до начала лечения проводить клиническую оценку психологического статуса больных и психодиагностическое обследование (включающее тест СМОЛ) и при выявлении психологических изменений включать в терапевтические комплексы соответствующие методы психокоррекции

2 При выявлении умеренно выраженных тревожных изменений целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий модификации аутогенной тренировки, разработанной для больных с СРК с запорами При выявлении ипохондрических, депрессивных и выраженных тревожных расстройств показано сочетанное использование аутогенной тренировки и малых доз психотропных препаратов, назначаемых в зависимости от ведущего психопатологического синдрома

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пахомова И В Эффективность новой модификации аутогенной тренировки, разработанной для больных синдромом раздраженного кишечника // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» М , 2007, с 131

2 Пахомова ИВ, Айвазян ТА, Зайцев ВП, Гусакова ЕВ, Молина ЛП Психологические особенности больных при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации) -2007 -№ 3-4 -С 30-32

3 Гусакова Е В , Разумов А Н , Эфендиева М Т, Молина Л П , Пахомова И В , Русенко Н И Физиотерапия в комплексе с симбиотиками в лечении больных с

синдромом раздраженного кишечника (СРК) // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» М , 2007, с 100

4 Гусакова Е В , Разумов А Н , Эфендиева М Т , Молина Л П , Пахомова И В , Русенко Н И Мезодиэнцефальные модуляции в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) II Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» М, 2007, с 100-101

5 Пахомова И В , Айвазян Т А, Зайцев В П , Гусакова Е В , Молина Л П Психосоматические соотношения при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров II Материалы международной научной конференции 60-я сессия Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатотерапии (ФЕМТЕК) Италия, 6-13 октября 2007, с 116-117

6 Пахомова И В , Айвазян Т А , Зайцев В П , Гусакова Е В , Молина Л П Эффективность аутогенной тренировки в восстановительном лечении больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК -2008 -№ 1 -С 24-27

7 Пахомова И В, Айвазян Т А , Зайцев В П , Гусакова Е В Психологические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед 2008 М, 2008, С 210

8 Пахомова И В , Айвазян Т А, Зайцев В П , Гусакова Е В , Молина Л П Эффективность сочетанного применения аутогенной тренировки и психофармакотерапии в восстановительном лечении больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Вестник восстановительной медицины -2008 -№2 -С 55-59

Заявка на патент № 2007115163/14 «Способ лечения синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров» (соавт Айвазян Т А, Зайцев В П , Гусакова Е В , Молина Л П)

Список сокращений

AT - аутогенная тренировка

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ВК - вегетативный коэффициент ЦТЛ

ИНР - индекс нарушения работоспособности ЦТЛ

ИТ - индекс тревоги ЦТЛ

КГ - контрольная группа

ПФТ - психофармакотерапия

САН - Самочувствие, Активность, Настроение

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

СОН - суммарное отклонение от нормы ЦТЛ

СРК - синдром раздраженного кишечника

ЦТЛ - Цветовой тест Люшера

ШДБ - шкала депрессии Бека

STAf - State Trait Anxiety Inventory (тест Спилбергера для оценки тревожности)

Заказ № 286. Объем 1 п.л Тираж 100 эт.

Отпечатано в ООО «Петрор>т». г Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 vnvw.postator.ru

Актуальность проблемы. Целесообразность применения психологических методов восстановительной коррекции больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) обусловлена высокой распространенностью нарушений психического статуса - тревожные, депрессивные и другие невротические расстройства отмечаются у 70-90% больных с СРК [Златкина А.Р.,

2000, Иванов С.В., 2000, Марилов В.В., 1993, Cole J.A. еа., 2007, Enck P., Wienbeck М., 1993]. Эти расстройства приводят к нарушению саморегуляции симпато-адреналовой системы, что вызывает нарушение двигательной активности кишечника. При этом выраженность психопатологической симптоматики оказывается взаимосвязанной с особенностями-течения СРК [Elsenbruch S. еа.,

2001, Lembo Т. еа., 1996, Огг W.C. еа., 2000], а коррекция психологического статуса больных способствует восстановлению здоровья, качества жизни; и повышению резервных возможностей организма [Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. и соавт., 2005, Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А., 1996].

В многочисленных исследованиях показана роль психологических, факторов в развитии СРК [Логинов А.С. и соавт., 2000, Серебряков С.Н. и соавт., 2005, Филимонов P.M., 2005, Эфендиева М.Т., 2007, Blomhoff S. еа., 2000, Faresjo А. еа., 2007, Luscombe F. А., 2000]. Большинство исследователей рассматривают СРК как психосоматический симптомокомплекс [Златкина А.Р:, 2000, Коркина М.В., Марилов В.В., 1995, Heaton K.W., 1992, Monnikes Н. еа., 2001]. Современные этиопатогенетические концепции СРК основаны на взаимодействии, генетически и психогенно обусловленных патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств [Иванов С.В., 2000, Drossman D. еа., 1998].

Синдром раздраженного кишечника является одним из наиболее распространенных функциональных расстройства желудочно-кишечного тракта. Распространенность СРК в большинстве стран мира варьирует от 9 до 48%, составляет в среднем 20-30% населения [Ивашкин В.Т., 1993, Парфенов А.И., Ручкина И.Н., 1993, Шептулин А.А., 1997]. Большую часть больных СРК составляют пациенты с запорами.

Анализ исследований, посвященных применению психотерапии при лечении СРК, показал противоречивость полученных данных. Одни исследователи [Blanchard Е.В еа., 1993, Drossman D.A. еа., 2003, Guthrie Е. еа., 1993, Науее В. еа., 2007] выявили уменьшение выраженности болевых ощущений и кишечных расстройств у больных с СРК на фоне психотерапии и рассматривают психотерапию, как один из основных методов лечения СРК. Другие [Brandt еа., 2002] не выявили значимого влияния психотерапии на эффективность лечения больных СРК, и считают, что лечение СРК в первую очередь должно быть направлено на нормализацию кишечной флоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что подавляющее большинство исследований посвящено применению психотерапии у больных СРК с преобладанием диареи. Лишь в единичных работах рассматривается эффективность психокоррекции у больных с запорами [Spanier J.A., еа., 2003, O'Malley P.G., еа., 2000].

Среди многочисленных методов психотерапии, применяемых при лечении больных СРК, чаще других используются когнитивно-поведенческая психотерапия и гипносуггестия. Однако существуют более простые для использования в практике здравоохранения методы психотерапии, в частности методы психологической релаксации, аутогенная тренировка (AT), эффективность которых у больных с СРК изучена не достаточно. Не изучалась и возможность 5 прогнозирования эффективности психотерапии при восстановительном лечении больных с СРК с запорами.

При лечении СРК достаточно широко используется психофармакотерапия (ПФТ). В ряде исследований показана эффективность применения транквилизаторов [Осипенко М.Ф., 2005], антидепрессантов [Маев И.В., Черемушкин С.В., 2006, Osterberg Е., 2000, Tabas G. еа., 2004] и нейролептиков [Маев И.В. и соавт., 2006, Овсянников СЛ., 2003, Осипенко М.Ф., 2005] при лечении больных с СРК. Выявлено, что наряду с нормализацией психологического статуса, ПФТ приводит к уменьшению выраженности основных симптомов СРК и нормализации тонуса кишечника. Однако большинство исследований проведено на материале больных с преобладанием диареи, в ряде исследований указывается на трудности применения антидепрессантов и нейролептиков у больных СРК с запорами, поскольку одним из побочных действий препаратов этих групп является усиление запоров [Шептулин А.А., 1997, O'Malley P.G. еа., 2000, Tabas G. еа., 2004]. Единичные данные о применении психотропных препаратов у больных с СРК с запорами весьма противоречивы и не позволяют определить показания для назначения психофармакотерапии у этих больных.

Цель исследования. Научное обоснование применения метода комплексной восстановительной психокоррекции больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами- на основе сочетанного применения аутогенной тренировки и психофармакотерапии.

Задачи исследования.

1. Оценить психологические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

2. Разработать модифицированный вариант метода аутогенной тренировки для больных СРК с запорами.

3. Оценить эффективность применения аутогенной тренировки в изолированном виде и в сочетании с психофармакотерапией у больных с СРК.

4. Выделить предикторы эффективности используемых методов восстановительной психокоррекции и разработать дифференцированные показания и противопоказания к их применению у больных с СРК с запорами.

Научная новизна. Впервые на основе- комплексного клинико-психологического исследования изучены взаимосвязи клинических проявления. СРК с запорами и психологических характеристик больных. Установлено, что практически у всех больных СРК с запорами выявляется нарушение психологической- адаптации, при этом, в психологическом статусе больных преобладают депрессивные, ипохондрические и тревожные расстройства различной степени выраженности. Получены, данные о наличии'клинически значимых депрессивных расстройств (выраженной депрессии) у 40% больных с СРК с запорами. Выраженность депрессивных расстройств, взаимосвязана с выраженностью запоров и болевого синдрома.

С учетом выявленных психологических особенностей больных с СРК с запорами научно, обоснованы подходы к восстановительной психокоррекции. Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, включающая следующие основные элементы:' суггестия, релаксация, визуализация, управляемое воображение. Изучение эффективности разработанной модификации аутогенной тренировки показало возможности ее f s использования для улучшения как психологического, так и соматического статуса больных

Впервые было установлено, что у больных с СРК с запорами уменьшение, выраженности болевого синдрома на фоне AT происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств, что позволяет уточнить механизмы действия психотерапии с использованием AT у больных с СРК с запорами.

Впервые выделены предикторы эффективности методов восстановительной психокоррекции при лечении больных с СРК с запорами. Аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств. Психофармакотерапия, назначаемая с учетом * ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации состояния пациентов как с выраженными» ипохондрическими и депрессивными расстройствами, так с высоким уровнем напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, то есть больных с СРК, у которых другие методы восстановительного лечения недостаточно эффективны.

Практическая значимость работы. Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, применение которой позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных. Показана высокая эффективность сочетанного применения аутогенной тренировки и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцированно с учетом ведущего психопатологического синдрома у больных с СРК с запорами.

I На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного применения различных методов восстановительной психокоррекции у больных с СРК с запорами. При отсутствии психопатологических 8 изменений или легкой степени нарушений психологической адаптации показано применение восстановительного лечения с использованием физических факторов. При выявлении умеренно выраженных нарушений психологической адаптации и тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий аутогенной тренировки. При выявлении у больных выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств, выраженного нарушения психологической адаптации, а также напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, целесообразно сочетанное применение аутогенной тренировки и психофармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основные клинические проявления СРК с запорами (выраженность запоров, болевого синдрома) взаимосвязаны с выраженностью ипохондрических, депрессивных и тревожных расстройств, степенью нарушения психологической адаптации больных.

2. Разработанная с учетом психологических особенностей больных с СРК с запорами модификация AT приводит к улучшению соматического и психологического статуса больных. Уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне AT коррелирует со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств.

3. Сочетанное применение разработанной модификации AT и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцировано с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации психологического статуса больных, увеличению частоты стула, значительному уменьшению выраженности болевого синдрома. Нормализация частоты стула у больных с СРК на фоне ПФТ взаимосвязано с уменьшением выраженности, депрессивных расстройств и напряженности, а уменьшение болевого синдрома - с уменьшением выраженности тревожных, ипохондрических и депрессивных расстройств.

4. Применение аутогенной тренировки более эффективно при восстановительном лечении больных с СРК с запорами, отличающихся умеренно выраженными, тревожными тенденциями. Сочетанное применение AT и малых доз психотропных препаратов более эффективно у пациентов с выраженными нарушениями психологической адаптации, клинически значимыми депрессивными и ипохондрическими расстройствами.

Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава». Материалы диссертации представлены также на IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007), 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатотерапии ФЕМТЕК (Италия, 2007), 9-м Всероссийском научном форуме РеаСпоМед (Москва,1 2008).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 21 рисунками. Список литературы включает 130 источников (53 отечественных и 76 зарубежных).

Выводы.

1. Изменения психического статуса, проявляющиеся в виде депрессивных, ипохондрических и тревожных расстройств различной степени выраженности, выявляются у 96% больных с СРК с запорами. Клинически значимые депрессивные расстройства выявляются у 40% больных.

2. Выраженность депрессивных расстройств взаимосвязана с основными клиническими проявлениями СРК - выраженностью запоров и болевого синдрома. Интенсивность болевых ощущений взаимосвязана также с повышенным уровнем ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью.

3. Применение разработанной для больных с СРК с запорами модификации аутогенной тренировки позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных на 11,8%, приводя к улучшению психологического и соматического статуса больных. Уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне аутогенной тренировки коррелирует со снижением уровня тревоги.

4. Сочетанное применение аутогенной тренировки и минимальных доз психотропных препаратов, назначаемых в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных с СРК с запорами на 31,3%, приводя к нормализации психологического статуса и значительному улучшению соматического статуса больных. Нормализация частоты стула и уменьшение болевых ощущений на фоне комплексной психокоррекции взаимосвязано с уменьшением выраженности депрессивных, ипохондрических и тревожных расстройств.

5. Выделены предикторы эффективности методов восстановительной психокоррекции и разработаны показания к их применению при лечении больных с СРК с запорами. Аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств. Психофармакотерапия, включающая назначение малых доз психотропных препаратов, приводит к нормализации состояния пациентов как с выраженными ипохондрическими и депрессивными расстройствами, так и с высоким уровнем напряженности, ригидности, склонности к фиксациям.

Практические рекомендации.

1. Учитывая влияние психологических факторов на эффективность восстановительного лечения больных с СРК с запорами, целесообразно до начала лечения проводить клиническую оценку психологического статуса больных и психодиагностическое обследование (включающее тест СМОЛ) и при выявлении психологических изменений включать в терапевтические комплексы соответствующие методы психокоррекции.

2. При выявлении умеренно выраженных тревожных изменений целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий модификации аутогенной тренировки, разработанной для больных с СРК с запорами. При выявлении ипохондрических, депрессивных и выраженных тревожных расстройств показано сочетанное использование аутогенной тренировки и малых доз психотропных препаратов, назначаемых в зависимости от ведущего психопатологического синдрома.