Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Методы спектрально-временного картирования и дэкартографии в оценке электрической нестабильности желудочков у больных ишемической болезнью сердца

2 4 ПАР 1397

На правах рукописи Потапова Наталья Петровна УДК (616.124.2-008.313.3:616.12-005.4) - 073.7

МЕТОДЫ СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОГО КАРТИРОВАНИЯ И ДЭКАРТОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА-

14.00.06 - Кардиология

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Геннадий Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Стажадзе Леван Лонгинозович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович. Доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевна.

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифософского.

Защита диссертации состоится "_" _ 1997 года

в _ часов на заседании диссертационного Совета Д 084.08.01

в Московском медицинском стоматологическом институте (103473 Москва, Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского медицинского стоматологического института (ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан "_" _ 1997 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.Л.Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной кардиологии является прогнозирование электрической нестабильности сердца (ЭНС). Возможности современных инструментальных методов прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий имеют определенные ограничения. В связи с этим имеется объективная необходимость в разработке новых методов прогнозирования нарушений ритма сердца (НРС). С развитием в последнее время компьютерных технологий появились новые возможности цифровой обработки ЭКГ. Одним из таких методов является ЭКГ высокого разрешения ( ЭКГ BP ), позволяющая анализировать частотно-волновой спектр электрокардиографического сигнала. С его помощью можно выделять высокочастотные, низкоамплитудные сигналы в конце комплекса QRS и начале сегмента ST, так называемые поздние желудочковые потенциалы - метод Симеона (ПЖП). Для выявления ПЖП используется методика усреднения 150-300 сердечных циклов с усилением сигнала и его фильтрацией в частотном диапазоне 25-250 Гц. Многочисленньми исследованиями установлено, что эти потенциалы являются маркером желудочковых нарушений ритма, в первую очередь желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), возникающей на фоне постинфарктного кардиосклероза (ПИК). ПЖП отражают наличие зон замедленного проведения возбуждения по миокарду желудочков, которые могут служить субстратом желудочковых аритмий, возникающих по механизму re-entry. Однако, как показал накопленный опыт использования метода Симеона, анализ только конечной части комплекса ORS не позволяет выявить всех сложных изменений высокочастотных составляющих спектра, которые имеют место на протяжении всего комплекса. В связи с этим необходимо дальнейшее усовершенство-

вание метода ЭКГ ВР с целью использования его для прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий ( Kubo М. и соавт.,1995; Vazguez R. и соавт.,1995; Reinhardt L. и со-авт., 1996).

Кроме того, в настоящее время усиливается интерес к другим методам оценки динамики хода возбуждения по желудочкам. К таким методам, в частности, относится метод дэкартографии, позволяющий оценить ряд показателей, характеризующих процесс деполяризации в желудочках сердца ( Л.И.Титомир. 1985 ). Однако, в доступной нам литературе данных об использовании этого метода для выявления задержки деполяризации и выделения групп больных со склонностью к развитию потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий не обнаружено.

Другим важным фактором, которому так же придается большое значение в оценке ЭНС является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), исследованию которой в последнее время уделяется все большее внимание. Этот метод достаточно широко применяется в качестве самостоятельного маркера НРС, но его использование в комплексе с другими методами прогнозирования ЭНС изучено недостаточно ( Gamedahl P.E.,1996).

Таким образом, на сегодняшний день такие компьютерные методы прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий, как ЭКГ ВР, дэкартография и исследование ВСР приобретают все большее значение. Однако, назрела необходимость дальнейшего усовершенствования этих методов, а так же изучения диагностической ценности их комплексного использования. В связи с этим нами проведено исследование прогностического значения вышеперечисленных методов и их сочетания.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное изучение прогностической ценности методов спектрально-временного картирования (СВК) фильтрованного комплекса QRS, дэкартографии и ВСР у больных с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характерные признаки спектрально-временных карт у здоровых лиц и провести их сравнительный анализ с группой больных с ПИК с желудочковыми нарушениями ритма.

2. Проанализировать возможности метода дэкартографии для выделения группы больных ИБС с ЖТ и ФЖ.

3. Оценить изменения показателей ВСР в обследованных группах больных.

4. Изучить взаимосвязь параметров временного анализа ЭКГ BP, спектрально-временного картирования, дэкартографии и ВСР. а так же клинических данных ( возраст больного, фракция выброса левого желудочка).

5. Определить диагностическую ценность ( чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность положительного и отрицательного результата ) временного анализа ЭКГ BP, спектрально-временного картирования, метода дэкартографии и вариационной пульсометрии. Провести многофакторный анализ для выявления параметров, наиболее тесно связанных с наличием ЖТ и ФЖ у больных с ПИК.

Научная новизна. У больных с ЖТ на фоне ПИК впервые выявлены особенности спектрально-временных карт и дэкартограмм и

определены важные диагностические критерии для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных ИБС с ПИК. Проведено сравнение диагностической ценности этих методов для выделения групп больных с высоким риском потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий после перенесенного ИМ. Установлено преимущество анализа частотного спектра всего комплекса ОЯБ по сравнению с анализом лишь его конечной части (ПЖП), а так же выявлена более высокая диагностическая ценность сочетания показателей ПЖП, спектрально-временных карт и дэкартограмм для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных, перенесших ИМ.

Практическая ценность. Установлено, что метод спектраль^" но-временного картирования имеет более высокую диагностическую ценность по сравнению с методом временного анализа ЭКГ ВР для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных ИБС с ПИК. Выявлено, что для стратификации больных с ЖТ и ФЖ наиболее ценным является сочетание временного анализа ЭКГ ВР, спектрально-временного картирования, дэкартографии и анализа ВСР.

Полученные данные могут использоваться в повседневной практике для выделения групп больных с высоким риском развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Спектральные и временные характеристики фильтрованного комплекса СЦй существенно отличаются у больных ИБС, ПИК с ЖТ и ФЖ от аналогичных характеристик больных с ПИК без НРС и здоровых лиц.

2. Спектрально-временные карты больных с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями имеют диагностически значимые особенности по сравнению с картами больных без наруше-

ний ритма в постинфарктном периоде.

3. Метод дэкартографии позволяет выявить задержку хода волны возбуждения у больных с постинфарктным кардиосклерозом и НРС.

4. Имеется значительное отличие показателей вариабельности сердечного ритма у больных с ЖТ и ФЖ на фоне постинфарктного кардиосклероза.

5. Комбинация параметров временного и спектрального анализа, спектрально-временного картирования, дэкартографии и вариабельности сердечного ритма имеют большее диагностическое значение, чем показатели каждого из вышеперечисленных методов в отдельности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования были внедрены в практику работы кардиологического отделения и палаты интенсивной терапии городской клинической больницы N 68. Методы спектрально-временного картирования, дэкартографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма использовались для прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий у больных, перенесших ИМ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 7 февраля 1997 года на совместном заседании кафедр скорой помощи, клинической фармакологии и анестезиологии и реаниматологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, 5 тезисов, из них 1 - в зарубежном сборнике.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 17 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и результатов собственного исследо-

вания, а так же обсуждения результатов, заключения и выводов.

Библиография включает 145 источников, из них - 22 отечественных и 123 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В обследование включено 124 больных различными формами ИБС, которые разделены на 3 группы:

1 группа - 52 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и с устойчивой желудочковой тахикардией (15 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 44 до 72 лет.

2 группа - 12 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, перенесших ФЖ в остром периоде ИМ ( 3 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 51 до 68 лет.

3 группа - 60 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом без потенциально опасных нарушений ритма ( 21 женщина и 39 мужчин) в возрасте от 42 до 76 лег.

4-ю группу составили 35 человек без признаков поражения сердца и нарушений ритма по данным расспроса, физических и инструментальных методов обследования ( измерение АД, ЭКГ, ЭХОКГ, велоэргометрия), в возрасте от 17 до 29 лет.

Всем больным проводилось ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрия.

Система для записи ЭКГ BP представляет собой электрокарди-оанализатор Российско-Шведского предприятия "Geolink Electronics", состоящий из IBM совместимого компьютера и аппаратной части, предназначенной для ввода электрокардиографической информации в компьютер.

Регистрация ЭКГ проводилась в ортогональных отведениях по Франку: X - 4 межреберье по среднеподмышечной линии справа и слева; Y - задняя поверхность шеи; Z - 4 межреберье слева от грудины и противолежащая ей точка на спине.

С помощью 12-разрядного аналого-цифрового преобразователя ЭКГ-сигнал переводился в цифровой вид.

Для регистрации ПЖП и построения спектрально-временных карт применяли оригинальные программы, разработанные в Лаборатории компьютерных технологий в медицине Факультета Фундаментальной Медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Для этих целей в первую очередь необходимо значительное усиление ЭКГ сигнала, регистрируемого на поверхности тела и разделение высокочастотных составляющих и низкочастотных. Выделить их можно только с помощью методики усреднения исходного сигнала во времени.

Усреднению подвергались комплексы с коэффициентом корреляции 0,99. Затем проводилась фильтрация УС ЭКГ двунаправленными цифровыми фильтрами Баттерворта 4-го порядка и суммация сигналов трех ортогональных отведений по формуле\|х2+ у2 + zf Если уровень шума не превышал 0,8 мкВ, результаты считались интерпретируемыми.

Для выявления ПЖП использовались следующие общепринятые критерии:

1. fQRSd - продолжительность фильтрованного комплекса QRS ( в норме - не более 120 мс). 2. LAS40 - продолжительность низкоамплитудных сигналов ( менее 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS ( в норме - не более 39 мс). 3. RMS40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс филь-

трованного комплекса (ШЭ ( в норме - не менее 19мкВ). Наличие ПЖП считается доказанным при отклонении от нормы по крайней мере двух из трех вышеперечисленных критериев.

Кроме классического временного анализа в работе использовались другие методы оценки спектра фильтрованного ЭКГ сигнала на основе быстрого преобразования Фурье - в частности определение спектральной плотности и соотношения высоких и низких частот в исследуемом спектре. При этом оценивались следующие пока-

г

затели: 1.общая спектральная плотность (ОСП)(мВ/Гц). 2. спект-

г

ральная плотность высокочастотных компонентов (СПВЧ)(мВ/Гц).

3. спектральная плотность низкочастотных компонентов 2

(СПНЧ)(мВ/Гц). 4. отношение плотности никочастотных компонентов к плотности высокочастотных (СПНЧ/СПВЧ).

Проводилось построение двух- и трехмерных карт с автоматическим выделением полученных локальных максимумов амплитуд частот и количественной оценкой их значений ( в микровольтах), времени расположения от начала зубца Ц ( в миллисекундах) и частоты ( в Герцах). Выполняли так же последующее усреднение (суммацию) сформированных паттернов распределения максимумов по частоте и по времени с целью определения наибольшей встречаемости полученных максимумов. Для сопоставимости полученных результатов в группах с разным числом наблюдений встречаемость выделенных максимумов представлена в процентах относительно наибольших значений в каждой выборке.

Так же проводилась оценка параметров ВСР у больных исследованных групп и здоровых лиц. С этой целью производилась запись ЭКГ ВР в утренние часы после 15-минутного отдыха в положении лежа на фоне отмены нитратов, антагонистов Са и антиаритми-

ческих препаратов, больные так же воздерживались от курения за час до исследования. ЭКГ ВР регистрировалась в течение 8 минут, затем производился подсчет и оценка следующих показателей: 1.среднее значение интервала И-й ( И-Еср) 2. среднеквадратичное отклонение интервала И-Н ДОврИ-Ю 3.максимальный интервал ( 1Ыгтах) 4. минимальный интервал ( М!ш1п).

Еще один метод, используемый в работе - это метод дэкар-тографии ( дипольная электрокардиотопография), который представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основании ортогональной ЭКГ. Метод базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. В каждый момент времени фронт деполяризации спроектирован на сферический квазиэпикардиум ( сфера с центром в геометрическом центре желудочков, охватывающая сердце) в виде сферического сегмента. При этом площадь поверхности этого сегмента пропорциональна модулю вектора. Тогда в каждый момент времени радиус проекции фронта деполяризации вычисляется по моментному модулю вектора сердца.

Это распределение состояний на сфере отображения в заданный момент времени отражается на моментной ■ карте возбуждения или моментной дэкартограмме ( рис.1).

Данные, представленные в виде дэкартограмм, поддаются как визуальному, так и математическому анализу - то есть извлечению различных количественных параметров, отражающих процесс возбуждения желудочков. Используемый набор параметров включает следующие: 1. площадь активации ( ПА) 2. дополнительная площадь акти-

щ if'iH

iH» <¡®1 ¿1155»

lo^jl щ Пив» C> lijb»

iljjp

20^-rrí 4U||j iös»1

щр isf>

inn-Rest F7~~l-act рЩ-Dep

Рис.1, серия моментных дэкартограмм комплекса QRS.

- и -

вации ( ДПА) 3. площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью выработки критериев, наиболее значимых для выявления больных, склонных к жизнеугрожаемым аритмиям на фоне ПИК, мы провели сравнение всех исследуемых параметров временного и спектрального анализа ЭКГ ВР, характеристик дэкартограмм и ВСР у больных с ЖТ и ФЖ и группами контроля.

Результаты временного анализа ЭКГ ВР существенно отличаются в группах больных с ЖТ и ФЖ и без таковых, а так же в группе контроля. Наблюдаются значительные, статистически достоверные различия результатов временного анализа ЭКГ ВР между группами больных с и без НРС. У больных с ЖТ в анамнезе наблюдается тенденция к увеличению значений ГОДЗй и ЬА540 и снижению ИМБ40 по сравнению с группой больных ИБС без НРС и группой контроля. У больных с ФЖ в анамнезе так же наблюдается аналогичная тенденция изменений всех трех показателей временного анализа усредненного ЭКГ сигнала.

Нами так же определены показатели чувствительности и специфичности временного анализа ЭКГ ВР для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных ИБС. При использовании вышеуказанных критериев наличия ПЖП ( отклонение от нормы не менее 2 из 3 ) чувствительность составила 61%, а специфичность - 64%. Предсказывающая ценность положительного результата оказалась равной 56%. отрицательного - 78%. Общая предсказывающая ценность, определенная для ПЖП, составила 71%.

Результаты спектрального анализа так же значительно отличаются у больных с ЖТ и ФЖ и без НРС в анамнезе. Так, при оценке общей спектральной плотности, наблюдается ее значительное снижение в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой и группой контроля. Так же значительно отличается спектральная плотность высокочастотных компонентов. В группе контроля она составила 58+4 мВ/Гц, в 3-й группе - 29 ± 12 мВ/Гц, в группе больных с ЖТ - 15 ± 7 мВ/Гц и в группе больных с ФЖ - 19 ± 8 мВ/Гц ( р1-4 < 0,001, р2-4 < 0,001). Кроме того, отмечено незначительное снижение спектральной плотности низкочастотных компонентов у больных с НРС, и в результате всех этих изменений, наблюдается существенное повышение соотношения низко- и высокочастотных компонентов комплекса ОЕЗ у больных с ЖТ и ФЖ по сравнению с группой больных без НРС и здоровыми лицами ( с 4,9 ± 3 в группе здоровых до 14,6 + 3 в группе больных с ЖТ; р1-4 < 0,01, р2-4 < 0,005).

Таким образом, показатели спектрального анализа наряду с временным так же имеют существенные различия в группах больных с НРС и без таковых.

Значительные отличия выявлены нами при сравнении усредненных спектрально-временных карт групп контроля и группы больных с ЖТ на фоне ПИК. Так, на интегральной карте усредненных спектрально-временных карт больных 1 группы наблюдается увеличение времени регистрации частотных максимумов ( 65-100 мс против 40-55 мс в группе здоровых и 40-65 мс в группе больных с ПИК)(рис.2). При этом амплитуды пиков на всем протяжении временного интервала 65-100 мс встречаются не реже, чем в 60%. Отмечается так же появление частотных экстремумов в диапазоне

(о го зо чо 5гс со ъо во $а юа

/о 10 30 40 50 £0 7О

го

90 /00 НО 120 Ш МГЦ

Рис

10

10 ?/

35

ю

г г ¡1

чо гч 30 35

?г

40 50

Л \ , юь: 40

50

\\\

15

зе ¡а

: во . \

ч/ ч\4 ■ : ?о\ \

55

60 5!

43

мс

10

С( : 36

72"

7и $

31

5У

■60 V л

\

7<7

ч *»

II

16

и

2. Усредненная двухмерная спектрально-временная карта группы здоровых лиц.

160-170 Гц на 50-65 мс и экстремумов в частотном диапазоне 145-160 Гц в конце комплекса QfîS и начале сегмента ST ( 95-110 мс ). Кроме того, в отличие от контрольных групп, появились 2 области в высокочастотном диапазоне спектра в начале комплекса QRS - 75-85 Гц и 90-100 Гц на 10-20 мс ( частота встречаемости каждого не менее 60% ). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженной фрагментированности частотного спектра, появлении отдельно расположенных локальных частотных максимумов на протяжении комплекса QRS у больных с ЖТ в анамнезе (рис.3).

С целью определения диагностической и прогностической значимости наблюдаемых изменений спектрально-временных карт у больных с ЖТ и групп контроля, мы выделили диагностические критерии СВК, которые на наш взгляд наиболее характерны для больных, склонных к ЖТ на фоне ПИК. К этим критериям нами были отнесены следующие особенности спектрально-временной карты больных 1 группы:

- 2 высокочастотных ( в диапазонах 75-85 и 90-100 Гц) максимума в начале комплекса QRS ( 10-20 мс).

- самый высокочастотный пик ( в диапазоне 160-170 Гц) на 60-70 мс комплекса QRS.

- экстремум с частотой 145-160 Гц в конце комплекса QRS и начале сегмента ST ( 95-110 мс).

Использование вышеописанных критериев позволило провести оценку показателей чувствительности, специфичности и предсказывающей ценности этого метода.

При комбинации всех трех критериев чувствительность составила 48%, специфичность - 91%, предсказывающая ценность положительного результата - 76%, предсказывающая ценность отрицатель-

Рис.3. Усредненная двухмерная спектрально-временная карта больных ИБС с ПИК, ЖТ.

ного результата - 61% и общая предсказывающая ценность - 72%. Таким образом, использование выделенных нами критериев высокой ЭНС для спектрально-временных карт позволяет с достаточно высоким уровнем специфичности и предсказывающей ценности положительного результата прогнозировать ЖТ у больных с ПИК.

Анализ параметров дэкартографии так же выявил значительные различия основных вычисляемых параметров у больных контрольных групп и больных с ЖТ и ФЖ.

Выявлены значительные отличия ПА, ДПА и ПОДА, а так же времени их регистрации. Временные интервалы, в которых регистрировались максимальные значения ПА в группах больных с НРС и без таковых практически не перекрываются между собой ( 45-60 мс в 1-й группе, 45-55 мс во 2-й группе, 35-50 мс в 3-й группе и 35-45 мс в 4-й группе).

Те же тенденции наблюдаются и при анализе времени достижения максимальных значений ДПА ( 35-50 мс в 1-й группе, 35-45 мс во 2-й группе, 30-40 мс в 3-й группе и 25-35 мс в 4-й группе).

Выраженную тенденцию к замедлению хода возбуждения выявляет анализ ПОДА. В 1-й группе наблюдается увеличение значений площади активации с большей ее длительностью по сравнению с группами контроля ( так, площадь области с длительностью активации более 40 мс в 1-й группе составляет 37% против 18% во 2-й группе, 9% - в 3-й и 0% - В 4-й, р1-4 < 0,001, р2-4 < 0,001, р1—3 < 0,001, р2-3 < 0,05). То есть, мы можем констатировать, что у больных с ЖТ и ФЖ в анамнезе на фоне ПИК имеется тенденция к замедлению хода фронта волны деполяризации по сравнению с аналогичными значениями у больных без НРС и здоровыми лицами. В меньшей степени эта тенденция характерна для больных с ФЖ в

анамнезе, но замедление хода возбуждения наблюдается и у этих больных.

Оценка ВСР так же выявила существенные различия между больными исследуемых групп. Так, среднее значение интервала R-R меньше у больных с НРС ( 856 + 21 мс в 1-й группе и 837 + 19 мс во 2-й группе против 971 ± 23 мс в 3-й группе и 995 ±15 мс в 4-й группе), но эти различия недостоверны ( р = нд во всех случаях) .

Наибольшие различия мы обнаруживали при оценке среднеквадратичного отклонения - его значение последовательно уменьшается от 112 ± 17 мс в 4-й группе до 42 ± 6 мс в 1-й и 19 ± 4 мс во 2-й группе. Максимальная ВСР наблюдается в группе здоровых лиц, а минимальная - в группе больных с ФЖ в анамнезе. При этом ВСР достоверно меньше в группах больных с НРС по сравнению с больными контрольных групп. Среднеквадратичное отклонение у больных с ЖТ на 266%, а у больных с ФЖ на 589% меньше, чем у здоровых лиц.

С целью уточнения предсказывающей ценности исследованных нами параметров ЭКГ BP и дэкартографии нами был проведен диск-риминантный анализ. Вычисленные коэффициенты стандартизованных дискриминантных функций отражали степень вклада каждого из изученных параметров в идентификацию больных с НРС. Наиболее значимыми для разделения больных с и без НРС были следующие показатели: LAS40, RMS40, fQRSd, амплитуда и время регистрации высокочастотного экстремума в конце комплекса QRS ( 90-110 мс), время регистрации самого высокочастотного экстремума ( в диапазоне 140-160 Гц), площадь области с длительностью активации более 40 мс, а так же уменьшение среднеквадратичного отклонения

Л-И интервалов более чем на 200% по сравнению с группой здоровых лиц.

Были так же определены показатели чувствительности, специфичности и предсказывающей ценности для каждого из этих методов и для их сочетания.

Сравнение результатов временного анализа ЭКГ ВР и спектрально-временного картирования показало, что полученные результаты этих методов достоверно отличаются в исследуемых группах. При этом чувствительность СВК меньше, а специфичность значительно больше, чем у временного анализа. Так же метод СВК имеет намного большую предсказывающую ценность положительного результата.

Более низкая чувствительность СВК, связанная с большим числом ложноотрицательных результатов, возможно объясняется большой вариабельностью расположения частотных пиков на протяжение комплекса СЖБ у больных с ЖТ, что в свою очередь может быть связано с выраженной фрагментацией волны возбуждения в миокарде желудочков на фоне ПИК с высокой ЭНС. Сравнительно более высокая частота ложноположительных результатов при временном анализе ПЖП, влияющая на показатель специфичности, объясняется, вероятно, тем фактом, что высокочастотные компоненты могут присутствовать в частотном спектре (Ж3 так же и у больных ИБС с ПИК без НРС и у здоровых лиц, и, следовательно, анализа только конечной части комплекса ОЯБ явно недостаточно для выявления лиц, склонных к НРС на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Высокая предсказывающая ценность отрицательного результата временного анализа ЭКГ ВР делает этот метод ценным для определения группы больных с невысоким риском НРС, и, следовательно,

не нуждающимся в проведении инвазивных вмешательств и антиаритмической терапии. Высокая специфичность и предсказывающая ценность положительного результата метода СВК позволяет использовать этот метод для выявления больных, имеющих риск развития ЖТ и ФЖ на фоне ПИК.

Таким образом, эти два метода взаимно дополняют друг друга и их сочетанное использование может значительно улучшить диагностическое значение ЭКГ ВР для прогнозирования ЖТ и ФЖ.

В нашем исследовании дэкартография впервые была применена для выявления особенностей проведения возбуждения у больных с НРС на фоне ПИК. Нами выявлены диагностически значимые вычисляемые параметры дэкартограмм, наиболее специфичные для ЖТ и ФЖ у больных с ПИК. К ним относятся временные интервалы, в которых регистрируются максимальные значения площади активации, время достижения максимальных значений дополнительной площади активации, а так же площадь областей с определенной длительностью активации. Так, время достижения максимальной ПА и ДПА у лиц с НРС смещено к концу комплекса №3, кроме того, у этих же групп больных увеличено значение площадей активации с большей ее длительностью. Изменения всех этих параметров отражают тенденцию к замедлению хода возбуждения у больных с ЖТ и ФЖ на фоне ПИК по сравнению с больными ИБС, перенесшими ИМ без НРС в анамнезе и здоровыми лицами.

Наиболее диагностически значимый критерий дэкартографии -наличие областей с площадью активации более 40 мс. При невысоких показателях чувствительности и предсказывающей ценности отрицательного результата, специфичность, предсказывающая ценность положительного результата и общая предсказывающая цен-

ность этого критерия достаточно велики.

Метод дэкартографии может быть полезен для выявления тенденции замедления хода волны возбуждения в миокарде желудочков, и, следовательно, наличия очагов, являющихся субстратом для re-entry. Выявление непосредственной локализации этих очагов возможно на основе моделирования процесса возбуждения, применяемого в дэкартографии, с использованием большего количества отведений (многоканальный меппинг). Данное направление в исследовании значения метода дэкартографии в прогнозировании НРС представляется нам наиболее перспективным.

Совместное использование методов временного анализа, СВК и дэкартографии позволяют значительно улучшить прогнозирование НРС в постинфарктном периоде. Отклонение от нормы всех этих трех методов позволяет с высокой степенью вероятности предсказать развитие ЖТ и ФЖ у больных с ПИК, отсутствие же этих отклонений дает возможность выделить группу больных с невысоким риском ЖТ и ФЖ в постинфарктном периоде. Таким образом, использование новых методов неинвазивной диагностики НРС, таких как метод спектрально-временного картирования и дэкартографии позволяет значительно улучшить прогнозирование риска ЖТ и ФЖ у больных, перенесших ИМ.

ВЫВОДЫ.

1. При спектральном анализе комплекса QRS у больных ИБС, ПИК с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями отмечается снижение общей спектральной плотности и спектральной плотности высокочастотных компонентов по сравнению с аналогич-

ными данными у больных ИБС с ПИК без НРС и здоровыми лицами.

2. Спектрально-временные карты больных с ЖТ на фоне ПИК существенно отличаются от таковых у больных ИБС с ПИК без НРС и здоровых лиц. что проявляется в расширении временного диапазона регистрации отдельно расположенных паттернов частотных максимумов (65-100 мс) и наличии пиков в высокочастотном диапазоне ( свыше 130 Гц), а это в свою очередь позволяет прогнозировать высокую степень риска развития ЖТ у больных, перенесших ИМ.

3. Метод дэкартографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ и ФЖ выявил задержку хода волны возбуждения, проявляющуюся в более позднем достижении максимальной площади активации (к 35-50-ой мс комплекса (Ж5)и увеличении площадей с продолжительностью активации более 40 мс (до 37%). что дает возможность с высокой степенью вероятности прогнозировать потенциально опасные и угрожающие жизни аритмии у больных с ПИК.

4. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с ЖТ и ФЖ после перенесенного ИМ достоверно меньше, чем у больных без НРС и здоровых лиц, при этом наиболее диагностически значимым является показатель среднеквадратичного отклонения R-R интервалов.

5. Метод спектрально-временного картирования обладает меньшей чувствительностью (48% против 61%), но большей специфичностью (91% против 64%) по сравнению с методом временного анализа в прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий.

6. По данным многофакторного анализа комбинация параметров, включающая результаты временного анализа, спектралъно-вре-менного картирования и дэкартографии обладает наибольшей диаг-

ностической ценностью для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных, перенесших ИМ по сравнению с результатам каждого из этих методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Поскольку метод временного анализа имеет более высокую чувствительность и предсказывающую ценность отрицательного результата, но меньшую специфичность и предсказывающую ценность положительного результата по сравнению с методом спектрально-временного картирования, первый целесообразно использовать при отборе группы больных с невысоким риском НРС в постинфарктном периоде, а второй - для выявления больных, у которых риск НРС достаточно велик и которым целесообразно проведение инва-зивных методов исследования и антиаритмической терапии.

2. Так как сочетание методов временного анализа, спектрально-временного картирования и дэкартографии имеет наибольшую диагностическую ценность, рекомендуется совместное использование всех этих методов для более точной стратификации больных на группы риска и распознавания склонности к ЖТ и ФЖ в постинфарктном периоде.

3. Выявление больных с высоким риском развития ЖТ и ФЖ на фоне ПИК с использованием результатов исследованных нами методов позволяет корригировать лечебную тактику у больных, перенесших ИМ при необходимости проведения обезболивания и интенсивной терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иванов Г.Г., Сметнев A.C., КовтунВ.В., Простакова Т.е., Потапова Н.П., Елеулов А.У., Охлопкова Т.Г., Титомир Л.И. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с парок-сизмальной формой мерцательной аритмии.// Кардиология. - 1995 -35 - N 1 - С. 57-62.

2. Иванов Г. Г., Ковтун В. В., Сметнев А. С., Титомир Л. И., Куламбаев Б.Б., Потапова Н.П. Спектрально-временное картирование комплекса ÜRS у больных с угрожающими жизни аритмиями. // Кардиология. - 1996 - 36 - N 7 - С.20-26.

3. Потапова Н.П., Иванов Г.Г., Буланова H.A. Современные методы неинвазивной оценки и прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития.// Кардиология. - 1997 - 37 - С.

4. Иванов Г.Г., Буланова Н.А., Попов В.В., Александрова М.Р., Потапова Н.П., Простакова Т.С., Елеулов А. У. ЭКГ ВР в анализе поздних потенциалов предсердий у больных с пароксиз-мальной формой мерцательной аритмии.// Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С.Розанова. Москва -1996 - С. 190.

5. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Простакова Т.С., Потапова Н.П., Елеулов А.У., Попов В.В. Параметры вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения при использовании усреднения по Р и R зубцу ЭКГ у больных различными формами ишемической болезни сердца.// Вариабельность сердечного ритма: теоретичес-

кие аспекты и практическое применение. Тезисы международного симпозиума. Ижевск - 1996 - С.34-35.

6. Иванов Г.Г., Дворников,В. Е. ,1 Каджо М., Цыганок А.В., Простакова Т.С., Александрова М.Р., Потапова Н.П., Охлопкова Т.Г. Поздние потенциалы предсердия и желудочков сердца у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий. // Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии. Москва - 1996 - С.156-162.

7. Иванов Г.Г., Елеулов А.У., Буланова Н. А., Потапова Н.П. Диагностика электрической нестабильности миокарда у больных различными формами ишемической болезни сердца.// Реаниматология на рубеже 21 века. Материалы Международного симпозиума, посвященного 60-летию Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН. Москва - 1996 - С.35-37.

8. Potapova N. Р., Ivanov G.G. Spectral temporal mapping in patients with life threatening arrhythmias.// Research and Technology Transfer in Computerized Electrocardiology. 21st Annual Conference. USA, Sheraton San Marcos - 1996 - P.7.