Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы озонотерапии в лечении больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами

На правах рукописи

БУДРИН Владимир Анатольевич

МЕТОДЫ ОЗОНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УШИТЫМИ ПРОБОДНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук

Лелянов Аркадий Дмитриевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

кандидат медицинских наук профессор Забросаев Валерий Степанович

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_ 200_года в _ на заседании

диссертационного совета Д.208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л. В. Тихонова

'ШЩ

Z9cxf?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Высокая распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (8-10% населения России), а также неуклонный рост количества больных с осложненными формами заболевания определяют непреходящий интерес к данной проблеме (А.Н.Алимов, 1991; В.Х.Василенко, А.Л. Гребенев, А.А.Шептулин, 1987; К.Н.Мовчан, 1997; В.Т. Ивашкин, 2002). Одним из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, встречающаяся у 10-15% больных (В.Г.Плешков, 1991, Н.М.Кузин, 1997; А.А.Курыгин и соавт., 2001, В.В.Рыбачков, 2005) Наиболее распространенным хирургическим пособием при этом остается ушивание перфоративной язвы (С.О.Опарин с соавт., 2000; М.И. Кузин, 2001). Вместе с тем, несмотря на внедрение в клиническую практику блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы, а также современных антихеликобактериальных препаратов, у 70-85% больных в ближайшие 2-3 года наступает рецидив язвы, более половины из них нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (Ю.М. Панцырев с соавт., 2003). Такие неблагоприятные результаты связывают с недостаточной эффективностью у этих пациентов стандартной антисекреторной терапии, наличием антибиотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori (Hp) (С.В.Лохвицкий 1998, Л.В.Поташов, 2000, Н.А. Май-стренко с соавт., 2000). Высокая стоимость современных противоязвенных препаратов ограничивает их доступность малообеспеченным пациентам. Включение в схемы лечения антибиотиков широкого спектра действия повышает риск развития различных осложнений - аллергизации организма, дисбактериоза кишечника, развития грибковых заболеваний (В.Е. Артамонов, 2000; Я.С. Циммерман, 2001).

Все это побуждает к поиску новых методов реабилитационной послеоперационной терапии ушитых прободных гастродуоденальных язв, в том числе немедикаментозных. В последние годы появились сообщения об универсальном бактерицидном и биостимулирующем действии озона (А.Г. Куликов, В.А. Максимов, 2000). Озонотерапия (ОТ) в виде перораль-ного и внутривенного введения растворенного и газообразного озона, кишечных инсуфляций, аутогемоозонотерапии, аппликаций на язву озонированного масла используется в лечении неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, хронического колита (А.Д. Лелянов, 1997; Н.Е. Чернеховская с соавт., 1999; С.Д. Каратаев, 2000).

Вместе с тем, в литературе не отражены вопросы о влиянии озона на гастродуоденальную моторику, гистоморфологическую динамику заживления язв и эрадикацию озонотерапии.

Отсутствуют сообщения о применении методов озонотерапии в лечении больных после ушивания прободной гастродуоденальной язвы. Существующие методики не позволяют создать достаточно высокую концентрацию лечебных форм озона в зоне ушитой язвы.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами путем использования методов регионарной озонотерапии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику периульцерозного подслизистого введения озонированного физиологического раствора для повышения эффективности озонотерапии.

2. Сформировать протокол комплексного лечения ушитых перфоративных язв, включающий озонотерапию

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения с использованием комплекса методов регионарной озонотерапии и стандартного противоязвенной терапии больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами.

4. Сформулировать практические рекомендации по использованию регионарной озонотерапии в лечении ушитых перфоративных гастродуо-денальных язв.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена и доказана высокая эффективность комплекса методов озонотерапии в лечении больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами.

2. Установлено, что сочетанное применение в послеоперационном периоде методов регионарной озонотерапии способствует более раннему и полноценному восстановлению структуры слизистой оболочки: уменьшению выраженности и активности воспаления, отека и расстройств микроциркуляции в периульцерозной зоне и антральном отделе желудка.

3. Выявлено выраженное антихеликобактериальное действие комплексного использования различных лечебных форм озона: газообразного, растворенного и озонированного масла.

4. Доказано, что сочетанное использование методов озонотерапии способствует снижению частоты рецидивов язвообразования в отдаленном периоде после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв

Практическая значимость исследования

1. Разработанная методика подслизистого введения озонированного физиологического раствора в зоне ушитой язвы повышает эффективность озонотерапии.

2. Комплексное применение методов регионарной озонотерапии оказывает антисекреторное, репаративное и выраженное антихеликобактериальное действие, что позволяет исключить из схемы лечения антихеликобактери-альные препараты.

3. Использование методов озонотерапии по разработанному алгоритму способствовало сокращению сроков заживления ушитых перфоративных язб и снижению риска рецидива язвообразования.

4. Внедрение в клиническую практику методов регионарной озонотерапии позволило улучшить результаты лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами и уменьшить стоимость лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стандартное лечение больных с ушитыми перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно эффективно в связи с высокой агрессивностью кислотно-пептического фактора у этих пациентов, резистентностью к общепринятой антисекреторной терапии, наличием анти-биотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori.

2. Регионарная озонотерапия, включающая применение газообразного и растворенного озона, озонированного масла, а также разработанную методику периульцерозных инъекций озонированного физиологического раствора улучшает репаративные процессы в слизистой оболочке желудка- и двенадцатиперстной кишки и позволяет ускорить заживление ушитых гастродуо-денальных язв.

3. Использование в комплексном лечении больных с ушитыми прободными язвами методов регионарной озонотерапии обеспечивает эффективную эрадикацию Helicobacter pylori, снижает стоимость лечения и частоту рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования Разработанный алгоритм комплексного лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами внедрен в практику работы 2-го и 4-го хирургических отделений КБСМП г. Смоленска

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на 25 Всероссийской конференции гастроэнтерологов "Проблемы излечимости в гастроэнтерологии. Решенные и нерешенные' клинические загадки" (Смоленск, 1997), 48-й конференции молодых ученых (Смоленск, 1996), 26 Всероссийской конференции гастроэнтерологов "Патогенетические, диагностические и лечебные аспекты поражения билиарной системы и поджелудочной железы.

Казуистика" (Смоленск, 1998), 50-й конференции молодых ученых (Смоленск, 1998), 30-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1999), 31-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Смоленск-Москва, 2003), 55-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2003), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Н.Новгород, 2003), 32-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2004), 56-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2004), 6-й Всерос-сийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Н.Новгород, 2005), заседании Смоленского областного научного областного общества хирургов им. Н.И.Пирогова (2005), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатоми". анестезиологии и реаниматологии, пропедевтики внутренних болезней Смоленской государственной медицинской академии (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликована 15 печатных работ: 2 - в местных, 13 - в центральных печатных изданиях.

Объем и струстура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 18 рисунков, 50 таблиц. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список содержит 230 источников (отечественных — 154, иностранных -76). Диссертационное исследование выполнялось с 1999 по 2005 г. на базе кафедры госпитальной Хирургии Смоленской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии. Номер государственной регистрации ВНТИЦ 01200312685.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 152 больных, оперированных в клинике госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии в 1996-2004 гг. по поводу перфора-тивной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Возраст пациентов варьировал от 16 до 70 лет, средний возраст - 42,2+5,3 года.

Длительность язвенного анамнеза на момент поступления в стационар составила: до 1 года - 67 (44,1%) из 152 больных, от 1 года до 3 лет - 24 (15,8%), от 4 до 5 лет - 29 (19,1%), от 6 до 10 лет - 16 (10,5%), от 11 до 15 лет - 9 (5,9%), свыше 16 лет - у 7 (4,6%) пациентов. Наследственная предрасположенность имелась в 54 (35,6%) наблюдениях.

С учетом различий в лечении больные были разделены на 2 группы:

- 1-я - основная группа - 87 больных, в комплексном лечении которых, наряду с базисной терапией ингибиторами протонной помпы (Омепразол -20 мг 2 раза в день), применили методы регионарной озонотерапии;

- 2-я - контрольная группа - 65 пациентов, получавших стандартное комплексное лечение, включающее ингибиторы протонной помпы (Омепразол -20 мг 2 раза в день) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (Де-Нол-120 мг 4 раза в день) и антибактериальными препаратами (кларитро-мицин - 250 мг 2 раза в день и амоксициллин 500 мг 4 раза в день).

Локализация перфоративных язв в основной группе больных была следующей: двенадцатиперстная кишка (ДПК) - 49 (56,3%) больных, пилориче-ский канал - 36 (41,4%), препилорический отдел желудка-2 (2,3%). В контрольной группе язва с локализацией в ДПК выявлена у 40 (61,5%) больных, язва пилорического канала - у 24 (36,9%), язва препилорического отдела - у 1 (1,5%) пациента.

Отчетливый язвенный анамнез имелся у 78 (51,3%) пациентов, а у 43 (28,3%) - "желудочные" жалобы в анамнезе не выявлялись (преимущественно у лиц моложе 40 лет). У 54 (35,5%) больных за 4-7 дней до перфорации язвы отчетливо определялся предперфоративный синдром, проявлявшийся в появлении болей в эпигастрии, изжоги и других диспепсических явлений.

Ушивали перфоративные язвы, используя видеолапароскопическую технику - у 30 (34,5%) больных основной группы и у 25 (38,5%) группы контроля, либо применяли лапаротомию - у 57 (65,5%) и 40 (61,5%) пациентов соответственно. Размеры перфорации варьировали от 0,1 до 1,0 см, средний размер в основной группе составил 0,45+0,11 см, в контрольной -0,42+0,09 см.

В работе использовали озонокислородную газовую смесь (ОКС), озонированную дистиллированную воду (ОДВ) или физиологический раствор (ОФР), которые получали с помощью озонатора «УOTA 60-01» фирмы "Ме-дозон" (г. Москва) а также масло «Озонид». Больным основной группы на 5-6-е сутки после операции выполняли лечебно-диагностическую фиброга-стродуоденоскопию, во время которой, после взятия биоптатов и пристеночной рН-метрии, под контролем эндоскопа в просвет желудка и ДПК вводили ОКС с концентрацией озона 20-25 мг\л в объеме 600-1000 мл. После обработки ОКС под слизистую периульцерозной зоны через эндоскопическую иглу вводили озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 3-4 мг\л по 2-4 мл из 4 точек, а ушитую язву прицельно покрывали слоем масла "Озонид'". Сеансы лечебной ФГДС повторяли с интервалом 2-3 с} гок (обычно 3-4 сеанса). ОКС вводили ежедневно через ниппельный хлорвиниловый назогастральный зонд. Кроме того, больные основной группы принимали перорально ОДВ по 200-300 мл 2 раза в день, начиная со 2-х

суток после операции. Курс лечения озоном проводили до полного заживления язвы, нормализации макро- и микроскопических показателей.

Клиническую эффективность лечения оценивали по времени купирования диспептических явлений, динамике эндоскопических и морфологических изменений, нормализации кислотопродуцирующей функции желудка, эффективности эрадикации Hp и срокам заживления язв.

На 5-6-е сутки после операции всем больным выполняли ФГДС с биопсией слизистой антрального отдела и тела желудка, а также периульцероз-ной зоны, оценивали функцию кардиального и пилорического сфинктеров, состояние слизистой пищевода, желудка и ДПК, проводили интрагастраль-ную пристеночную рН-метрию. Согласно данным литературы и собственным наблюдениям, выполнение исследования в указанные сроки совершенно безопасно и хорошо переносится пациентами. Контрольные ФГДС с биопсией проводили на 10-12-е, и 21-25-е сутки.

При выполнении эндоскопического исследования оценивали следующие показатели: наличие язвенного дефекта, отека и гиперемии слизистой в области ушивания, наличие эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке, хронических язв с локализацией в желудке и луковице ДПК, не диагностированных во время операции, наличие дуоденогастрального рефлюкса с примесью желчи и эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Морфоструктурное состояние слизистой оболочки желудка изучали при исследовании биопсийного материала, взятого прицельно во время ФГДС в области ушитой язвы, из участков слизистой антрального отдела и тела желудка с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек). Биоптаты фиксировали 10% р-ром формалина и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Романовскому-Гимзе. С образцов биопсийного материала делали мазки-отпечатки (1—2 и более) на предметные стекла. Для морфологического исследования' использовался световой микроскоп. Гистоморфологические препараты консультированы старшим преподавателем кафедры патологической анатомии СГМА к.м.н. A.C. Новиковым.

Степень бактериальной обсемененности определяли по числу бактерий в поле зрения согласно метода Аруина Л. И. и соавт. (1988): 1 (+) - слабая степень (до 20 бактерий в поле зрения), 2 (++) - умеренная степень (от 20 до 60 бактерий в поле зрения) и 3 (+++) - выраженная степень (более 60 бактерий в поле зрения). Морфологические, тинкториальные свойства и подвижность Helicobacter pylori оценивали по окрашенным по Граму мазкам-отпечаткам микроскопией с иммерсией и обычным способом.

Выраженность уреазного теста оценивали по шкале от " +++ ", до "-": "++-*-"— резко положительная уреазная активность (реакция в течение 30 минут) — значительная инфицированность Helicobacter pylori.

" ++ " — положительная уреазная активность (реакция до 2 часов) — умеренная инфицированность Helicobacter pylori.

" + " — слабоположительная уреазная активность (реакция до 24 часов) — незначительная инфицированность Helicobacter pylori.

Если окрашивание происходило в более поздние сроки, результат считался отрицательным "-".

Эффективность эрадикации оценивали через 1-1,5 месяца после окончания курса лечения, а также при контрольных обследованиях по результатам морфологического метода и уреазного теста.

Уровень продукции Соляной кислоты оценивали, проводя интрагаст-ральную пристеночную рН-метрию: 2-х-часовую - аппаратом АГМ-01 или 24-часовую - ацидогастрометром "Гастроскан - 24" производства ГНПП «Исток-Система», (г. Фрязино, Московской обл.). Для проведения суточного мониторинга под контролем рентгеноскопии устанавливали 3-х-электродный назогастральный рН-метрический зонд так, чтобы рабочие электроды располагались в антральном отделе, теле желудка и н/3 пищевода (на 5 см выше розетки кардии). Референтный электрод с помощью лейкопластыря закрепляли на коже пациента в надключичной области. Вывод анализируемой информации по каждому пациенту осуществляли по окончании исследования на компьютере в графическом и текстовом режимах.

Для оценки эффективности лечения и статистической обработки данных были выбраны следующие показатели:

- эндоскопические: наличие или отсутствие видимого язвенного дефекта в зоне ушивания, наличие язв другой локализации, сопутствующих эрозивного гастрита, эрозивного дуоденита, гастроэзофагеального и дуоденогаст-рального рефлюксов;

- морфологические: наличие и степень воспаления, активности гастрита, атрофии и кишечной метаплазии слизистой желудка;

- бактериологические: наличие и степень хеликобактериалной обсеме-ненности слизистой по Аруину и соавт. (1988 г.);

- показатели интрагастральной рН-метрии.

Первоначально определялся характер распределения переменных. При непараметрическом распределении пользовались критериями Крускала-Уол-лиса, Данна, Фридмана. Корреляционный анализ проводился по критерию Пирсона.

Достоверность изменения показателей проверялась с использованием знакового Т-критерия Вилкоксона, Достоверность различий оценивали путем вычисления показателя соответствия (х-квадрат).

Статистический анализ полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением пакета программ Statgraphics Plus for Windows Version 5.5.

Результаты собственных исследований

Ранний послеоперационный период у больных после ушивания перфо-ративной язвы характеризовался значительным угнетением перистальтитки, болевым синдромом, явлениями желудочной диспепсии, астеновегетатив-ными нарушениями.

При первичном эндоскопическом осмотре в раннем послеоперационном периоде (5-6-е сутки после операции) наблюдали картину ушитой язвы: деформацию стенки органа, выраженный отек и гиперемию слизистой, покрывающей шовный материал, грязно-серый или бурый налет в зоне язвы.

Следует отметить, что шовный материал при эндоскопическом исследовании на 5-6-е сутки после операции, как правило, не визуализровался вследствие отека и «врезания» нитей в слизистую оболочку. Язвенный дефект в области ушивания выявлен у 65 (74,7%) больных основной группы и у 49 (75,4%) пациентов группы контроля. Средний размер язвенного дефекта в зоне ушивания у больных основной группы составил 0,6+0,13 см, в группе контроля - 0,55+0,14 см. Размеры деформации в зоне язвы у 47 (54%) больных основной группы и у 45 (69,2%) больных контрольной группы составляли 2,5-4,5 см, что связано со значительным отеком в зоне ушивания.

Язвенному процессу у 45 (51,7%) больных основной группы и у 44 (67,7%) больных контрольной группы сопутствовала макроскопическая картина гастрита с наличием эрозий, отека и разрыхления слизистой. В 53 (60,9%) и в 54 (83,1%) наблюдениях соответственно эрозии выявлялись и в двенадцатиперстной кишке. Следует отметить, что у 14 (16,1%) больных основной группы и у 11 (16,9%) больных контрольной группы при эндоскопическом исследовании выявлены хронические язвы (от 1 до 3) с локализацией в желудке или луковице ДПК, не диагностированные при операции.

Дуоденогастральный рефлюкс с примесью желчи наблюдали у 15 (17,2%) пациентов основной группы и у 21 (32,3%) пациентов группы контроля. Кроме того, у 16 (18,4%) и у 17(26,1%) больных (соответственно) отмечали эрозивный рефлюкс-эзофагит с выраженной гиперемией и отеком слизистой терминального отдела пищевода и явлениями функциональной недостаточности кардиального сфинктера.

Анализ полученных данных свидетельствует, что частота выявления у-эрозивного гастрита, эрозивного дуоденита, гастроэзофагеального и дуоде- -ногастрального рефлюксов у больных основной группы в раннем послеоперационном периоде была значительно ниже, чем у больных группы контроля, что можно связать с применением лечебных форм озона. Использование ОДВ способствовало также уменьшению местных воспалительных явлений в виде гиперемии и отека слизистой в области ушитого язвенного дефекта. У больных основной группы, как правило, отмечались начальные признаки

эпителизации язвенного дефекта, очищение дна язвы от фибрина и появление грануляций.

Морфогистологическое исследование зоны ушивания выявляло разной степени выраженности инфильтрацию слизистой нейтрофилами, большинство которых были либо некротизированы, либо дегенеративно-дистрофически изменены. На фоне расширенных сосудов, полнокровия и отека имелись отдельные участки геморрагии и некроза. Установлено, что проведение лигатур через слизистую вызывает дистрофические, некробио-тические и воспалительные изменения, что ухудшает условия заживления ушитых гастродуоденальных язв.

Морфологическая оценка выраженности и активности воспаления ан-трального отдела и тела желудка, степени атрофии и кишечной метаплазии слизистой была проведена согласно Сиднейской классификации (1990).

В целях объективизации анализа полученных данных проводили количественную оценку морфологических изменений слизистой оболочки, а также обсемененности Нр и показателей кислотности по системе баллов (табл.1).

Таблица 1. Комплексная балльная оценка ушитых язв на 5-6-е сутки после операции

Критерии оценки Группа больных

1 -я гуппа (п=87) 2-я группа (п=65)

Воспаление 2,04+0,06* 2,21+0,08

Активность 1,72+0,12* 2,12+0,14

Атрофия 1,43+0,09 1,58+0,1

Кишечная метаплазия 2,64+0,11 2,52+0,14

Обсеменен-ность Нр 0,64+0,08 0,67+0,09

Показатель кислотности 1,58+0,13 1,67+0,15

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контролем

Таким образом, данные эндоскопического и морфологического исследований, проведенных на 5-6-е сутки после ушивания перфоративной гастродуо-денальной язвы, свидетельствуют об отсутствии значимых различий основной и контрольной групп больных по показателям кислотопродуцирующей функции желудка, наличию и степени хеликобактериальной обсемененности, степени атрофии и кишечной метаплазии слизистой. Выраженность и активность воспаления в эти сроки у больных контрольной группы оказалась достоверно выше, чем у больных основной группы, что с большой

степенью вероятности можно связать с противовоспалительным эффектом озонотерапии.

Применение предлагаемой схемы ОТ способствовало не только более быстрому купированию болевого синдрома, но и устранению явлений желудочной диспепсии, а также нормализации моторной функции кишечника.

У пациентов основной группы аускультативно отмечены достоверно (р<0,05) более ранние сроки восстановления перистальтики (34,3+2,3 часа), чем у пациентов группы контроля (58,2+2,1 часов).

Использование ОТ способствовало раннему началу процессов репара-тивной регенерации желудочного и тонкокишечного эпителия. На 5-6 сутки после операции в 66,7% наблюдений (58 больных) отмечена очаговая эпителизация язвенного дефекта. В контрольной группе у 40 (61,5%) больных признаков эпителизации не наблюдалось.

На 10-11-е сутки после операции у 59 (67,8%) больных основной группы язвенный дефект был полностью эпителизирован. В контрольной группе только в 1 (1,5%) наблюдении отмечена полная эпителизация дефекта.

У больных основной группы на 10-11-е сутки в зоне ушитой язвы наблюдали резкое уменьшение воспалительных явлений, интенсивности ней-трофильной инфильтрации и восстановление структуры гранулоцитов. Вместе с тем появлялись межэпителиальные лимфоциты и скопления фиб-робластов. Эти позитивные изменения свидетельствуют о цитопротектив-ном и иммуномодулирующем эффектах ОТ.

У большинства больных основной группы на 10-11-е сутки после операции преобладало воспаление слабой степени, оно было выявлено в 82,8% наблюдений (72 больных) в антральном отделе и в 54% случаев (47 больных) в теле желудка. В группе сравнения преимущественно находили умеренное воспаление, которое наблюдалось у 54 больных (83,1%) в антральном отделе, и у 49 больных (75,4%) - в теле желудка.

При контрольном эндоскопическом исследовании, проведенном на 21-22-е сутки после операции, у всех 87 (100%) больных основной группы обнаруженные при первичном осмотре язвенные дефекты полностью эпи-телизировались с образованием нежного линейного рубца с незначительной деформацией стенки органа без сужения его просвета; отек и гиперемия слизистой луковицы ДПК сохранялись лишь у 2 (3,2%) больных.

В контрольной группе полная эпителизация дефекта отмечена только в 48 (73,9%) наблюдениях, у 6 больных (9,2%) к 21-м суткам не завершилась эпителизация язвенных дефектов вне зоны ушивания; отек и гиперемия слизистой сохранялись у 16 больных (24,6%), в связи с чем наблюдалась выраженная деформации стенки органа в области ушитой язвы - у 12(18,5%) больных (рис. 1,2).

Рис. 1. Эндофото. Полная эпителизация язвенного дефекта с незначительной деформацией стенки ДПК у больного основной группы (21-е сутки после операции).

Рис.2. Эндофото. Неполное рубцевание язвы с выраженной деформацией пилоробульбарной зоны у больного контрольной группы (21-е сутки после операции). Сохраняется гиперемия и отек слизистой в области ушитой язвы.

Количественная оценка морфологических изменений слизистой оболочки по системе баллов представлена в таблица 2. Таблица 2. Сравнительная оценка морфологических признаков воспаления

Морфологический признак Группа больных

Основная(п=87) Контрольная(п=65)

5-6 сут 21-22 сут 5-6 сут 21-22 сут

Воспаление 2,04+0,06 0,62+0,12* 2,21+0,08 1,64+0,11

Активность 1,72+0,12 0,32+0,08* 2,12+0,14 0,83+0,12

Атрофия 1,43+0,09 1,12+0,06 1,58+0,1 1,23+0,09

Кишечная метаплазия 2,64+0,11 1,85+0,1 2,52+0,14 1,71+0,09

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контролем

Таким образом, на 21-22-е сутки после операции значимых различий основной и контрольной групп больных по показателям степени атрофии и кишечной метаплазии слизистой не было. Выраженность и активность воспаления в эти сроки у больных контрольной группы оказалась достоверно выше, чем у больных основной группы. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что с уменьшением степени воспаления исчезают или значительно уменьшаются явления атрофии слизистой оболочки желудка и ДПК, что свидетельствует о начале восстановления морфо-функционального состояния слизистой оболочки вследствие уменьшения воспалительного процесса (рис 3,4).

Результаты бактериологического контроля показали, что уже на 10-11-е сутки комплексного лечения с использованием всех предлагаемых методов регионарной ОТ сопровождалось достоверным снижением степени колонизации слизистой Нр. В основной группе частота исчезновения Нр на 10-11-е сутки после ушивания язвы составляла 95,4% (83 больных). В контрольной группе в те же сроки после операции частота исчезновения Нр составляла только 87,7% (57 больных). На 21 сутки после операции Нр выявили только у 2 (2,3%) больных основной группы и у 5 (7,7%) пациентов группы сравнения.

На 10-11 сутки лечения показатели кислотообразующей-функции желудка, согласно данным интрагастральной рН-метрии, нормализовались у большинства больных основной и контрольной групп. Однако у 5 (5,8%) больных основной группы и у 4 (6,2%) пациентов группы контроля на 10-

11-е сутки после операции сохранялось гиперацидное состояние, г На 21-е сутки после операции у большинства больных основной и кон-

трольной групп определялось нормацидное и гипацидное состояние слизистой желудка.

Рис. 3. Микрофото. Слизистая антрального отдела желудка. Окраска гематоксилин-эозином, х160. Слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация у больного основной группы (21-е сутки после операции).

Рис. 4.' Микрофото. Слизистая в области ушитой язвы. Окраска гематоксилин-эозином, хЮО. 21-е сутки после операции. У больного контрольной группы сохраняется умеренная нейтро-фильная инфильтрация (стрелкой ' показано скопление лейкоцитов).

Таким образом, полученные нами непосредственные результаты показали, что применение в комплексном лечении больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами методов озонотерапии способствовало быстрому купированию болевого синдрома, устранению явлений желудочной диспепсии и нормализации функций кишечника, позволило ускорить заживление как язвенных дефектов в области ушивания, так и симультанных язв желудка и ДПК и эрозий слизистой, сократить сроки пребывания больных в стационаре. В основной группе больных наблюдалось более раннее и полноценное восстановление структуры слизистой оболочки: уменьшение степени тяжести и активности воспаления, атрофии и дисплазии эпителия*, отека и расстройств микроциркуляции в периульцерозной зоне и антральном отделе желудка. Анализ клинических и морфологических данных показал, что устранение явлений язвенной диспепсии и активизация репаративных процессов в ушитой язве, как правило, сопровождалось достоверным снижением степени колонизации слизистой Нр. Следует отметить, что частота и степень бактериальной контаминации слизистой в репрезентативной контрольной группе пациентов в те же сроки была соответственно в 3,3 раза выше, чем у больных, леченных с использованием озоновых технологий. К достоинству ОТ также следует отнести хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов и экономическую выгоду.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 5 лет изучены у 82 (93,1%) больных основной группы и у 59 (89,4%) больных контрольной группы, выписавшихся из стационара после ушивания перфоративной язвы. Эти сроки для оценки результатов лечения являются вполне достаточными, так как основные осложнения как органического, так и функционального характера появляются, как правило, в течение первых трех лет после операции. Для изучения результатов лечения больные были обследованы в поликлинических условиях и стационаре путем активного вызова.

Эффективность используемого лечебного комплекса оценивали по клиническим данным и результатам специальных методов исследования: фиб-рогастродуоденоскопии, интрагастральной пристеночной рН-метрии. по показаниям выполняли рентгеноскопию, гистоморфологическое исследование биоптатов, микробиологический контроль.

Пациентам основной группы при наличии жалоб на периодические боли, проявления желудочной диспепсии 1 -2 раза в год проводили профилактические курсы ОТ, включающие интрагастральное введение ОКС - 3-4 сеанса через 1-2 дня и пероральный прием ОДВ по 200-300 мл 2 раза в день в течение 8-10 дней за 30 минут до приема пищи. При выявлении гиперацид-ного состояния слизистой желудка назначали прием Н:-блокаторов. В группе сравнения использовали стандартную противоязвенную терапию.

Оценка отдаленных клинических результатов проводилась по модифицированной Ю.М. Панцыревым и соавторами шкале \nSIK.

Отличные и хорошие результаты отмечены у 44 (53,6%) пациентов основной группы и лишь у 16 (27,1%) пациентов группы контроля (табл. 38).

Удовлетворительные результаты в констатированы у 33 (40,2%) больных, в контрольной - у 29 (49,2%) пациентов. В этом случае отмечались жалобы на нерезко выраженные диспепсические расстройства, периодические боли в эпигастрии, при ФГДС и рентгеноскопии выявлялась незначительная деформация пилородуоденальной зоны без нарушения моторно-эвакуаторной функции. При этом коррекция диспепсических нарушений у пациентов 1-й группы была достигнута методами ОТ. Неудовлетворительные результаты лечения, к которым мы относили рецидив язвы, отмечены у 5 (6,1%) больных основной группы. Двум из них (2,4%) была выполнена резекция желудка, у трех (3,7%) пациентов после курса лечения с использованием ОТ было достигнуто рубцевание язвы с отсутствием рецидива в течение последующих 3 лет. В контрольной группе рецидив язвы наблюдали у 14 (23,7%) больных, 12 (20,3%) из них были оперированы.

Скрининговое эндоскопическое исследование, проведенное через 3 года после операции, у большинства (79,3%) больных контрольной группы выявило значительные воспалительные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде гиперемии и отека слизистой.

Макроскопическая картина гастрита с наличием эрозий в этой группе обнаружена у 25 (42,4%) больных, эрозивного дуоденита - у 27 (45,8%) пациентов. Дуоденогастральный рефлюкс с примесью желчи наблюдали у 9 (15,3%) пациентов группы контроля. Кроме того, у 7 (11,9%) больных отмечали эрозивный рефлюкс-эзофагит с выраженной гиперемией и отеком слизистой терминального отдела пищевода и явлениями функциональной недостаточности кардиального сфинктера. Язвенный дефект слизистой ДПК при исследовании обнаружен у 5 (8,5%) пациентов

У больных основной группы явления гастрита и дуоденита либо отсутствовали, либо были слабо выражены - у 22 (26,8%) пациентов. Эрозивный гастрит обнаружен у 13 (15,9%) больных, эрозивный дуоденит - у 12 (14,6%). Наличие язвенного дефекта слизистой ДПК на момент осмотра зафиксировано у 2 (3,3%) пациентов основной группы.

Деформация пилородуоденальной зоны у 78 (95,1%) больных при проведении ФГДС и рентгенологического исследования расценена как «слабая», у 4 (4,9%) больных выявлена «умеренная» деформация.

Анализ полученных результатов показывает, что у больных основной группы частота выявления эрозивного гастрита, эрозивного дуоденита, гаст-роэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов была значительно ни-

же, чем у больных группы контроля. Использование ОТ способствовало также уменьшению местных воспалительных явлений в виде гиперемии и отека слизистой в области ушитого язвенного дефекта

В отдаленном периоде после операции важным критерием оценки эффективности лечения является степень деформации пилоробульбарной зоны. Частота выявления умеренной и выраженной деформации в основной группе больных оказалась в 2,3 раза ниже, чем в группе контроля, что мы связываем с более благоприятным течением репаративных процессов при использовании методов ОТ.

При гистоморфологическом исследовании биоптатов, проведенном через 3 года после операции, выявлены значительные патологические изменения слизистой у больных группы контроля, у больных основной группы воспалительные явления были менее выражены (табл. 3).

Таблица 3. Комплексная балльная оценка ушитых язв через 3 года после операции

Критерии оценки Группа больных

1-я гуппа (п=32) 2-я фуппа (п=24)

Воспаление 0,77+0,16* 1,84+0,23

Активность 0,46+0,1 * 0,98+0,15

Атрофия 0,87+0,18 1,25+0,24

Кишечная метаплазия 1,35+0,23 1,83+0,32

Обсеменен-ность Нр 0,42+0,08* 1,09+0,1

Показатель кислотности 2,19+0,47 2,68+0,55

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контролем

Исследование эффективности эрадикации Нр через 3 года после операции показало, что частота и степень хеликобактериальной контаминации слизистой желудка в основной группе была в 2,6 раза ниже, чем у пациентов группы контроля, что мы связываем как с недостаточной эффективностью стандартной схемы противоязвенного лечения у данной категории пациентов, так и с выраженным антихеликобактериальным действием методов регионарной озонотерапии.

Таким образом, предлагаемая схема использования методов регионарной озонотерапии обеспечивает эффективн^то стойкую эраликацию Helicobacter pylori к нормализацию секреторной функции -кетулка улучшает ре-паративные процессы в ушитой язве и гастрсдусденальнон слизистой, что в

совокупности способствует значительному снижению риска рецидива язво-образования.

Выводы

1. Ушивание перфорации остается наиболее распространенным хирургической пособием при прободной гастродуоденальной язве, при этом рецидив язвенной болезни возникает у 23,7% оперированных больных.

2. В раннем послеоперационном периоде у 16,5% больных при выполнении фиброгастродуоденоскопии выявляются симультанные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

3.Сочетанное применение в послеоперационном периоде методов регионарной озонотерапии способствует более раннему и полноценному восстановлению структуры слизистой оболочки: уменьшению выраженности и активности воспаления, отека и расстройств микроциркуляции в периульце-розной зоне и антральном отделе желудка.

4. Регионарная озонотерапия ушитых прободных гастродуоденальных язв обеспечивает эффективную эрадикацию Helicobacter pylori, что позволяет исключить антихеликобактериальную терапию.

5. Разработанный алгоритм методов озонотерапии позволяет в 1,3 раза сократить сроки заживления ушитых перфоративных гастродуоденальнх язв и снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в антисекреторных и антибактериальных препаратах.

6. Изучение непосредственных и отдаленных результатов свидетельствует о высокой эффективности озонотерапии в лечении ушитых прободных гастродуоденальных язв и предупреждении рецидивов язвообразования.

Практические рекомендации

1. После ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показана фиброгастродуоденоскопия для исключения множественных гастродуоденальных язв и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

2. В лечении больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами целесообразно использовать разработанную схему озонотерапии, что позволяет в 1,3 раза сократить сроки заживления ушитых перфоративных гастродуоденальнх язв и снизить количество рецидивов язвообразования.

3. Выраженный антибактериальный эффект, полученный при регионарном использовании сочетания различных лечебных форм озона, позволяет исключить из схемы лечения антихеликобактериальные препараты и улучшить результаты лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лелянов А.Д., Будрин В.А., Ивлиев Н.В., Журавлева И.А., Кирсов П.П. Клиническая эффективность озона в терапии язвенной болезни // Гастро-бюллетень. 2001. - №2-3. - С. 49.

2. Лелянов А.Д., Будрин В.А., Ивлиев Н.В. Диагностика и озонотерапия рефлюкс-эзофагита // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 30-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск, 2002. - С. 238-242.

3. Лелянов А.Д., Будрин, В.А., Гусева Е. Д., Кирсов П.П. Влияние озона на язвенноподобную диспепсию и на результаты лечения язвенной болезни // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - .№4. - С. 8-9.

4. Лелянов А. Д., Будрин В.А., Ивлиев Н.В. Регионарная озонотерапия в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Гастроэнтерология. -3.002. - №2-3. - С. 74..

5. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Будрин В.А., Сергеев A.B., Буянов А.Л., Кирсов П.П. Местная комбинированная озонотерапия прободных гастродуо-денальных язв // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конф.. - Н.Новгород, 2003. -

С.179-181.

6. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Будрин В.А., Сергеев A.B., Покусаев Б.А., Гусева Е.Д.. Озонотерапия в реабилитации больных после ушивания перфо-ративных гастродуоденальных язв // Вестник Смоленской медицинской академии,- 2003.- №2.- С. 26-29.

7. Будрин В.А., Ивлиев Н.В., Новиков А. С. Динамика морфологических и бактериологических изменений при озонотерапии ушитых прободных гастродуоденальных язв // Труды 32-й конференции молодых ученых и 56-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2004. - С. 44-49.

8. Будрин В.А., Лелянов А.Д., Ивлиев Н.В., Гусева Е.Д., Кирсов П.П. Регионарная озонотерапия в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Санкт-Петербург Гастро-2004: Материалы научного медицинского форума. - СПб., 2004. - С. 38-39.

9. Лелянов А.Д., Будрин В.А., Ивлиев Н.В., Гусева Е.Д., Кирсов П.П. Перспективы озонотерапии в лечении ушитых перфоративных язв // Гастроэнтерология. - 2004. - №2-3. -С. 79.

10. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Будрин В.А., Сергеев A.B., Кирсов П.П. Регионарная комбинированная озонотерапия прободных гастродуоденальных язв // Материалы 24-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск, 2004. - С.78-80.

11. Будрин В.А., Лелянов А.Д., Новиков A.C., Гусева Е.Д., Кирсов П.П. Морфологическая и бактериологическая оценка озонотерапии в лечении ушитых гастродуоденальных язв // Труды 32-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск, 2004. - С. 164-169.

12. Будрин В.А. Отдаленные результаты озонотерапии ушитых перфора-тивных гастродуоденальных язв // Сборник материалов 33-й конференции молодых ученых и 57-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2005.-С.21.

13. Лелянов А. Д., Будрин В. А., Новиков А. С. Проблемы использования озона в комплексном лечении гастродуоденальных язв // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. - №3. - С. 28-31.

14. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Будрин В.А., Сергеев A.B., Гусева Е.Д., Кирсов П.П. Эффективность методов озонотерапии в лечении ушитых гастродуоденальных язв // Озон в биологии и медицине: Материалы 2 Украинско-Русской научно-практической конференции. - Одесса, 2004. - С. 46-47.

15. Касумьян С.А., Лелянов А.Д., Будрин В.А., Новиков А. С., Сергеев A.B., Кирсов П.П. Отдаленные результаты озонотерапии ушитых прободных гастродуоденальных язв // Озон в биологии и медицине: Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2005. -С. 88-90.

Дата сдачи в печать: 7. 12. 2005 г.

Формат 60x84 ''1б Тир.ЮО. 3ак.362. Печ.л. 1,0 Отпечатано в типографии ООО «Универсум» 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, д. 2

N2261 15

РНБ Русский фонд

2006-4 29084

Актуальность исследования определяется высокой распространенностью язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (8-10% среди мужского населения), а также неуклонным ростом количества больных с осложненными формами заболевания [9, 47, 30, 98, 128]. Рост заболеваемости связывают с продолжающейся урбанизацией, нерегулярным питанием, загрязнением внешней среды. До сих пор в РФ ежегодно от тяжелых осложнений язвенной болезни умирают около 6 тыс. человек, в США - около 2 тыс. человек, в Европе более 8 тысяч [65, 83, 215]. Число больных осложненными формами язвенной болезни не снижается, несмотря на внедрение в клиническую практику блокаторов Н2-рецепторов гиста-мина и ингибиторов протонной помпы, влияющих на кислотно-пептический фактор, а также современных антихеликобактериальных препаратов [27, 31, 67, 73. 177, 203]. Несмотря на то, что в последние годы количество плановых операций значительно уменьшилось, число экстренных операций возросло в 2,5-3 раза, послеоперационная летальность увеличилась на 20-25% [16, 26, 67, 69, 154].

Перфоративные гастродуоденальные язвы в настоящее время встречаются у 15-20 % больных язвенной болезнью, и количество их увеличивается [5, 40, 69,97, 98, 110, 189]. Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на более чем столетнюю историю, остается актуальной проблемой клинической хирургии [58, 99, 100, 120, 133, 168]. Ушивание перфоративной язвы при отсутствии язвенного анамнеза и признаков периульцерозной инфильтрации привлекает хирургов технической простотой и малой травматичностью, а также низкой частотой послеоперационных осложнений [65, 86, 95, 97, 199, 200, 217]. Однако простое ушивание язвенного дефекта — операция, не влияющая на патогенез язвообразо-вания, поэтому в течение 2-3 лет после ее выполнения рецидив язвы возникает у 35-85% больных [47, 98]. При этом более половины больных в течение первых 2-3 лет после ушивания нуждаются в повторных оперативных вмешательствах в связи с возникновением различных осложнений. Такие неблагоприятные результаты исследователи связывают с сохраняющейся высокой агрессивностью кислотно-пептического фактора у этих пациентов, резистентностью их к стандартной антисекреторной терапии, наличием ан-тибиотикоустойчивых штаммов Hp [75, 82, 108, 111, 188]. Хроническое течение заболевания, сопровождающееся сезонными обострениями, приводит к временной утрате трудоспособности, а иногда, и к инвалидности наиболее работоспособной части населения, что определяет социальный характер заболевания [30, 43, 51, 82, 147].

Вопросы этиологии и патогенеза перфоративной гастродуоденальной язвы продолжают оставаться дискуссионными. Если ранее господствовала схема ульцерогенеза как результата нарушения равновесия между защитными свойствами слизистой оболочки желудка и агрессивными свойствами желудочного сока [30, 74, 128], то сейчас все большее число исследователей одной из главных причин язвообразования считают спиралевидный микроорганизм - Helicobacter pylori [36,41,42,43,82]. Колонии этих микробов поселяются как в поверхностных, так и в глубоких слоях слизистой, межклеточных пространствах, т. е. местах, труднодоступных действию антибиотиков.

Несмотря на внедрение в клиническую практику блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы, а также современных антихе-ликобактериальных препаратов, выбор оптимальной терапии язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, у значительной части больных не удается достичь стойкой ремиссии или предупредить развитие осложнений [16,26,67,69,154]. Высокая стоимость современных противоязвенных препаратов ограничивает их доступность малообеспеченным пациентам. Включение в схемы лечения антибиотиков широкого спектра действия повышает риск развития различных осложнений — аллергиза-ции организма, дисбактериоза кишечника, грибковых заболеваний [75, 82, 108, 111, 188].

Вышеуказанными обстоятельствами обусловлен непрекращающийся поиск новых методов терапии язвенной болезни, в том числе и немедикаментозных. В последние годы появились сообщения об универсальном лечебном действии озона. Установлено, что озон в терапевтических дозах действует как бактерицидное, фунгицидное, антивирусное, иммуномодулируюшее и анальгезирующее средство, а также улучшает метаболические и репаративные процессы [7, 60, 68, 88, 104].

Озонотерапия в виде перорального и внутривенного введения растворенного и газообразного озона, большой и малой аутогемоозонотера-пии, кишечных инсуфляций, аппликаций на язву озонированного масла используется в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта: неос-ложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, хронического колита [68, 162, 126, 156, 157,207].

Вместе с тем, в публикациях недостаточно отражены вопросы о влиянии озона на гастродуоденальную моторику, гистоморфологическую динамику заживления язв и эрадикацию Hp под воздействием регионарной озонотерапии. Отсутствуют сообщения о применении методов ОТ в лечении больных после ушивания прободной язвы желудка и ДПК, не выработан алгоритм использования наиболее эффективных методов регионарной озонотерапии у данной категории больных. Существующие методики не позволяют создать достаточно высокую концентрацию лечебных форм озона в зоне ушитой язвы.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами путем использования методов регионарной озонотерапии.

Задачи исследования

1. Разработать методику периульцерозного подслизистого введения озонированного физиологического раствора для повышения эффективности озо-нотерапии.

2. Сформировать протокол комплексного лечения ушитых перфоративных язв, включающий озонотерапию.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения с использованием комплекса методов регионарной озонотерапии и стандартной противоязвенной терапии больных с ушитыми прободными гастродуоденаль-ными язвами.

4. Сформулировать практические рекомендации по использованию регионарной озонотерапии в лечении ушитых перфоративных гастро-дуоденальных язв.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена и доказана высокая эффективность комплекса методов озонотерапии в лечении больных с ушитыми прободными гастродуо-денальными язвами.

2. Установлено, что сочетанное применение в послеоперационном периоде методов регионарной озонотерапии способствует более раннему и полноценному восстановлению структуры слизистой оболочки: уменьшению выраженности и активности воспаления, отека и расстройств микроциркуляции в периульцерозной зоне и антральном отделе желудка.

3. Выявлено выраженное антихеликобактериальное действие комплексного использования различных лечебных форм озона: газообразного, растворенного и озонированного масла.

-95. Доказано, что сочетанное использование методов озонотерапии способствует снижению частоты рецидивов язвообразования в отдаленном периоде после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв

Практическая значимость исследования

1. Разработанная методика подслизистого введения озонированого физиологического раствора в зоне ушитой язвы повышает эффективность озонотерапии.

2. Комплексное применение методов регионарной озонотерапии оказывает антисекреторное, репаративное и выраженное антихеликобактериаль-ное действие, что позволяет исключить из схемы лечения антихеликобак-териальные препараты.

3. Использование методов озонотерапии по разработанному алгоритму способствовало сокращению сроков заживления ушитых перфоративных язв и снижению риска рецидива язвообразования.

4. Внедрение в клиническую практику методов регионарной озонотерапии позволило улучшить результаты лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами и уменьшить стоимость лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартное лечение больных с ушитыми перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно эффективно в связи с высокой агрессивностью кислотно-пептического фактора у этих пациентов, резистентностью к общепринятой антисекреторной терапии, наличием ан-тибиотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori.

2. Регионарная озонотерапия, включающая применение газообразного и растворенного озона, озонированного масла, а также разработанную методику периульцерозных инъекций озонированного физиологического раствора улучшает репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и позволяет ускорить заживление ушитых га-стродуоденальных язв.

3. Использование в комплексном лечении больных с ушитыми прободными язвами методов регионарной озонотерапии обеспечивает эффективную эрадикацию Helicobacter pylori, снижает стоимость лечения и частоту рецидивов заболевания.

-11 -Глава 1

выводы

1. Ушивание перфорации остается наиболее распространенным хирургическим пособием при прободной гастродуоденальной язве, при этом рецидив язвенной болезни возникает у 23,7% оперированных больных.

2. В раннем послеоперационном периоде у 16,5% больных при выполнении фиброгастродуоденоскопии выявляются симультанные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

3. Сочетанное применение в послеоперационном периоде методов регионарной озонотерапии способствует более раннему и полноценному восстановлению структуры слизистой оболочки: уменьшению выраженности и активности воспаления, отека и расстройств микроциркуляции в периульцерозной зоне и антральном отделе желудка.

4. Периульцерозное подслизистое введение озонированого физиологического раствора в сочетании с аппликацией ушитой язвы маслом «Озо-нид» усиливает лечебный эффект озонотерапии и тем самым способствует ускорению репаративных процессов в язве.

5. Регионарная озонотерапия ушитых прободных гастродуоденальных язв обеспечивает эффективную эрадикацию Helicobacter pylori, что позволяет исключить антибактериальную терапию.

6. Разработанный алгоритм методов озонотерапии позволяет в 1,3 раза сократить сроки заживления ушитых перфоративных гастродуоденальных язв и снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в антисекреторных и антибактериальных препаратах.

7. Изучение непосредственных и отдаленных результатов свидетельствует о высокой эффективности озонотерапии в лечении ушитых прободных гастродуоденальных язв и предупреждении рецидивов язвообразования.

- 106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показана фиброгастродуоденоскопия для исключения множественных гастродуоденальных язв и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

2. В лечении больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами целесообразно использовать разработанную схему озонотера-пии, что позволяет в 1,3 раза сократить сроки заживления ушитых перфоративных гастродуоденальнх язв и снизить количество рецидивов язвообразования.

3. Выраженный антибактериальный эффект, полученный при регионарном использовании сочетания различных лечебных форм озона, позволяет исключить из схемы лечения антихеликобактериальные препараты и улучшить результаты лечения больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами.