Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение последствий ушитых прободных гастродуоденальных язв

$311 9 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ордена ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

УДК 616.33—002.45—089+616.342.45—089/084

На правах рукописи ПЛЕШКОВ Владимир Григорьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ УШИТЫХ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 — хирургия

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Смоленском государственном медицинском институте.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, с. н. с. Г. В. Пахомова;

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Доросевич.

доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии Ю. А. Нестеренко;

доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов;

доктор медицинских наук, профессор В. В. Чумаков.

Ведущая организация — Московская медицинская Академия имени И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 15 декабря 1992 г. в 14 часов на заседании специализированного ученого совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: ул. Вучетича, д. 10а.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д. 20/1.

Автореферат разослан « » ноября 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. В. ЯРЕМА

;ИЬЛИОТЕКА

Актуальность проблемы.. Язвенная болезнь Еолудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря ка продолжительный период интенсивного изучения и разработки новых методов лечения, остается одним из чаотих я трудноизлечимых заболеваний аодудочно-киаечного тракта. Эта проблемы резко уоугубляетоя при развития перфорация язви. Надеады, возлагаемые на ониаенпа частоты этого гизпеопас;;аго осло&нония о внедрением новых терэпевтичеоких воздействий и фармакологических препаратов пока еще не оправдгтлиоь. Более того, в пооледниэ года отмечено повышение лвтзльноота от прободных язв в сравнении о предыдущими деоятилзтяямя, что объясняется увеличением среднего возраотз больных, наличием у них тяжело:'; оопутотвущоа патологии я сочетанием перфорация о другими оолоанениямз язвенной болезни. Несмотря ка то, что при лечении прободных язв апробированы и пепользухтоя практически вое известные в хирургии аелудка вмешательства, основной экстренной операцией при этом осложнения оотаотся ушванио перфорационного отворотил в язве. Эга операция выполняетоя от -40 до 80$. Неудовлетворительные отдаленный результаты отой операции, неоднократно изученные и описанные предыдущим поколением хирург.в, создают новув проблему ушитой прободной язвы, так как до 80$ больных з последующем подвергается повторил операциям.

Анализ литературы овндетельотвует, что многие вопросы патогенеза развития поздних осложнений уштых язв, их лечение я хя-рургзчеокая тактика при них остаются далеко нэресеннымя и дискуссионными. .Недостаточно полныо представления о клинике-морфологических особенностях тэчеаия уимтых язв, а таклэ критериях ах прогноза объясняет многочисленные противоречия в подходах к консервативному я оперативному лечении этой категории больных. В ро -зультатэ большинство больных о' поздними ослоанениямя усттых язз

подвергаются повторным операциям уде при развитии ах или даае в екотренном порядка (повторная перфорация,кровотечение). Нерешенными вопрооами в проблеме ушитых прободных язв на сегодня оота-ютоя: определение сроков выполнения повторных вмешательств, без чего нельзя ооущеотвять известный принцип "операция впереди осложнения". Отсутствует единые подхода к систематизации поздних осложнений, четкие представления об их морфологической гарактерястике, оообеннр изменениях в нейро-эндокринном аппарате аел^дка, что затрудняет аргументированное обооновавие показаний к плановому повторному хирургическому леченив и выбору споооба операции. Это особенно отало ваяным в овязи о появлением сторонников втолнения ваготомив у часта больных о последствиями ушитых пилородуоденаль-ных язв. Изучение ыорфлогичеоких изменений в ушитой язве и нерв-но-ендокринном аппарате аедудка и двенадцатиперотпй кишки по -зволят решить, на ваш взгляд, ве только теоретические задачи,но будут иметь важное прикладное значение.

Несмотря на то, что резекция желудка остается ооновнш мето • дои оперативного лечения поздних осложнений ушитых язв, многие элемента втой операции решаются по разному. В первую очередь ато относится к выбору способа резекции. Нестандартные ситуации в условиях рубцовоспаачннх изменений, оообеяво в пилородуоденальной области к пеыетрацив язв по мнение многих является причиной развития интра- к послеоперационных ооломеннй, влияет на исход операции. В овязи о етиы остро вотает вопроо о необходимости поиока новых подходов к технический приемам операции, упрощаквдх выход кз ооздавшейоя оитуации V ониаахщих её травнатичяоеть. В етом направлении нам предо гавляэтая необходимым дальнейшее совершенствование технических приемов резекции желудка, применяемых швов и инструментов для её выполнения. Новые возмозшооти, на наш взгляд,

открывает применение плазменного скальпеля в хирургия повторных вмешательств ца желудке.

Таим образом, неомотря на назревшую необходимость до настоящего времени практически отсутствуют работы,доотоверно и полно освещающие клииико-морфологячеокп;" особенности поздних осложнений Уегтых прободных язв и достаточно всесторонне оценивающие их хирургическое лечение, объективный-анализ которых несомненно- тлеет научное и практическое значение.

Цель иоаледования: определять основные кля-няко-морфологические особенноотя развития поздних оолоанеиий ушитых прободных гаотродуоденальных язв и пути улучшения результатов их харургичеокого лечения.

Для реализации поставленной целя было предусмотрено решение оледуыг "х задач:

1. На основании анализа лечения прободных гаотродуоденэльных язв по материалам Смоленской области определить их частоту, основные факторы, вляякдие на выбор операции и непосредственные походы.

2. Изучить клинические особенности развития поздних осложнений язвенной болезни посла ушвзяпя перфоративных язв я на-основании этого разработать хлэооифякацив возможных доходов уштой язвы.

3. Оценить о применением математичеоких методов возможности кл!тичеокого прогнозирования неблагоприятного похода поолэ ушивания перфорации язвы. На основании прогноотичеоких критериев определить дифференцированные показания к плановым повторным вмэоз -тольствам до рззватия возможных осложнений уизтых язв.

4. Проследить морфологичеокио изменения в желудка я двенадцатиперстной кишка, их яеПро-'эндокриниом аппарате при развитии

различных оолохнений ушитых язв. Уотановпть возмогшие причины неблагоприятного точения язвенной болезни у больных пооле ушивания прободной язвы.

5. Изучить результаты резекции желудка у бальных о поздними осложнениями ушитых прободных язв, разработать новые технические приемы её выполнения в условиях рубцово-спаечного процесса в бркш-ной полости, отличащиося меньшей травматичноотьа и проототой исполнения, а также онижавдие возможность развития послеоперационных ооложнений.

6. /пробировать возмоанооти применения плазменного окальпеля при резекции жвлудка и создать необходимые инструменты, облегчающие его использование.

7. Усовершенствовать технику прямого гаоцэодуоденального оо-уотья при пенетрдрующих язвах двенадцатиперстной кишки, её Рубцовых изменениях и нестандартных оятуациях.

'8, С цель» профилактики анаотомозитов, нарушений эвакуации из желудка и воспалительных изменений олязистой по линии швов .изучить возможность применения однорядных оерозно-мышечных-под-слизиотых швов при резекции желудка у этой категории больных."

Нручная новизна, В результате проведенных доследований установлено, что снижении чиола прободных язв может способствовать соблюдение принципа "операция впереди осложнения", т.е. своевременное хирургичеокое лечение хронических форм язвек-«ой болезни. Снижение же чиола больных о ушитыми язвами можно достигнуть при расширении показаний к радикальным вмешательствам 7 больных о прободными язвами« что возможно у 2/3 из них.

На оонованзи изучения клинических оооб'енноотей развития поздних осложнений у питых язв предлагаете их классификация. Бариакга иохода уши их язв могут быть следующими: I - стойкая

ремиооия; 2-незааиваая после ушивания язва; 3-рэцидив ушитой язвы; 4 - к о в а я локализация язвы; 5-мноаеотвенные язвы; 6 - развитие рубцового о т е н о з а привратника без обострения язвенной болезни.

Математическая оценка прогностических критериев, достоверно отражающих развитие осложнений ушитых язв, позволила дифференцированно определить овоевременные-показания к повторной операции при них до развития тяаелых осложнений. Показания к операции в связи о этим разделены на ранние плановые, э т о р о -ч а ня ые, плановые и экстренные.

Изучение морфологических особенностей уштых прободных язв позволяло установить трааду морфологических признаков,оопутотвуи-щих перфорации язвы и её агрессивному течении при развитии оолоа-нений, - именно: фибриноиднов набухание коллагеновых волокон, упеличенное количеотво дегранулирующих тучных клеток и гаотрин-клето ч н у ю гиперплазии. Шявлен-ные изменения в интрамуральной нервной оиотеме желудка и двенадцатиперстной киыкя в виде деотрукции 'ганглиев, нарушений их инт-раорганных и афферентных овязей и образования невром разнокалиберного характера вокруг и.в отдалении от язвы оввдатальотвувт о необратимых нарушениях регуляций транокапиллярного обмена вокруг нее. Выявленные морфологические изменения в иктраорганном нервном аппарате желудка у больных о ушитыми язвами и их необра-тишй характер лишают патогзнетичеокоа ооновы копсервативнув терапию и эффективность операции ваготошш у этой категория больных. Всем больным о осложненным течением язвенной болезни поодз усивания перфорации язвы показано оперативное лечение. Операцией выбора у них следует очитать резекции аэлудка.

Снижения травматичности резекции желудка г уоловиях ыежорган-ЕЫ1 сращений и опаечных перивиоцеральных изменений споооботвуат новые технические приемы и инструменты для её выполнения: инструмент для ступенчатой резекция желудка; пересечение желудка к дуо-денум, остановка паренхиматозного кровотечения плазменным скальпелем; инструменты для его применения; способ наложения прямого гаотродуоденального анастомоза без выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки у больных о низкими пенетрируюциш язвами. Разработаны: новый однорядный оерозночмышечно-подолизистый шов (положительноа решение по заявке на изобретение от 13.09.91 г. К 4912192Д4-15852), операция по восстановлению проходимости общего желчного и вироунгова протоков при их случайном повреждении (авторское свидетельство & 1558395), использование которых ониаа-ет риск интра- и послеоперационных оолоннений и опоооботвует улучшении результатов резекции желудка у больных о пооледотвзями ушитых прободных язв.

Практическая ценность работы. На основании анализа клинического материала изучены основные причины неблагоприятных исходов ушитых прободных язв. Разработана их клаооифик 1йя в дифференцированные показания для повторных оперативных вмешательотв. Исследования нервно-эндокринного аппарата желудка у больных о ослоавзЕИЯУИ ушитых язв обооновывакт необходя- -мооть плановой резекции желудка при прогнозируемом неблагоприятном течении язвенной болезни. В клиническую практику внедрены': инструменты для ступенчатой резекции желудка, пересечения его плазменным скальпелем; способ наложения гаотродуоденального соуотья без выделения задней отенки дуоденум при пенетрирувдих язвах; оригинальный оерозно-ыышечно-подолизиотый шов; опособ вооотановления проходимооти общего желчного и вироунгова протоков при их случайном пересечении.

Внедрение в практику. По .результатам исследования изданы методичеокио рекомендации для хирургов "Хирургическое лечение ооложнений ушитых гастродуоденальннх перфоративных язв", утвержденные Министерством здравоохранения РСФСР (1991 г.), тиражом ЬОО экземпляров. Издано информационное письмо "Диспансеризация и показания к плановому хирургическому лечении больных о ушитыми прободными гаотродуоденалышмя язвами" (1991 г.) тиражом 200 экземпляров. Они распространены по областным,научным библиотекам и лечебным учреждениям Российской Федерации. Резуль'-тш работы такие, как практическое выполнение резекция желудка о использованием плазменного скальпеля, наложение новых однорядных швов, инструментов, обоснование преимущества резекции желудка перед вагото-мяей у больных с последствиями ушитых язв, предпочтение первой модификации Бильрота у них иопользуютоя в преподавании на кафедре общей хирургии лечебного факультета и ФУВ для врачей курсантов и клинических ординаторов. По результатам работа в практику здравоохранения внедрено 7 рационализаторских предложений, опубликовано 17 научных работ, получено одно авторское свидетельство и одно положительное решение по заявке на изобретение. Практические рекомендации исследований применяются в абдоминальном хирургическом отделения облаотной клинической больницы г.&юлзнока.

На защиту вынооятоя оледувциз положения:

1) классификация исходов ушятых прободных язв;

2) прогноотичеокие критерии Факторов риока для определения возможного варианта течения язвенной болезяя после ушивания перфорации язвы и дифференцированные показания к повторным вмешзтзль -отвзм;

3) морфологические критерии осложненного течения ушитых прободннх язв к их патогеннтяческоз значение;

4) преимущества прямого гзогродуоденального ооуотья перед ушиванием культи двенадцатиперстной киаки в условиях рубцовых изменений её стенок и перивисцеральных сращений;

5) применение плазменного окальпеля и нового однорядного серозно-мшаечно-подслизиотого шва при резекции желудка.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссия по гастроэнтерологии при Смоленском медицинском институте в I98&-I992 годах; заседаниях областного на-учно-практичеокого общеотва хирургов Смоленской области им. Н.И. Пирогова в 1988,1989 г.г.; Всеоовзной проблемной комиссии по неотложной хирургии научного Совета по хирургии при Президиуме АШ СССР в 1988 г.; пленумах правления ШОГ в 1990,1991 г.г.; Смолен-оком научно-практическом областном обществе гастроэнтерологов в I9SI г.; научном проблемном центре (ПНЦ й 20) по неотложной хирургии в 1990 г.; Смоленском облаотном научно-практическом обществе патологоанатомов,оудмедэкопертов и гистологов в I9SI году.

Публикации. По теме днсоертации опубликовано IV работ, получено авторское свидетельство на изобретение и положительное реше-се по заявке на изобретение.

Объем и огруктура диссертации. Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста (собственно текста 217 отраняц), содержит 27 рисунков, I график, 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, вкличавдкх 5 глав, обсуждения результатов, раздела "Внедрение в практику", выводов, практических рекомендаций и описка литературы, содержащего 236 отечественных и 118 иностранных ноточ-ааков. В приложении вклвчены кетодичеокие рекомендации, документы, подтверждаете внедрение в практику. Веоь материал, представлен-

пый в диссертации получен, отработан я проанализирован лично авторш.

СОДШШШЕ РАБОТЫ

Научная работа представляет ообой клиническое исследование. Для реализации цели и задач исследования были изучены материалы по лечении прободных гас'тродуоденальных язв по Смоленской облаоти за 1976-1988 годы (2222 больных)'. Подробного анализу из них подверглись 1132 истории болезни и протоколов операции. Клиначеокие особенности различных вариантов поздних осложнений „литых язв изучены по материалам 267 повторно оперированных и 2?5 анкетированных больных. Дифференцированному математическому анализу у них под -вергнутн 42 градации клинических факторов риока, позволивших определить отепень достоверности связи последних о неблагоприятным исходом операции ушивания перфорации. Для этих целей применен математический метод Еайеса и корреляционный анализ. Морфологические особенности ушитых прободных язв и нойро-эндокринный аппарат ае-лудка и двенадцатиперстной кишки изучены у 83 больных на материале резпцированных аелудков. £!икропрепараты окрашивались гематоксилином. и эозином, по Взя-Гязон, тионином Зрлиха по Нкоола, гастрян-продуцирующие клетки выявляла методом Гримелиуса. й.ярзгнзцяя срз-зов проводилась серебром по Бзльиовокому-Гроо в модификация Б.И. Лаврентьева, Еучные ¡щетки определялись окраской по Цубичу я тио-н.таом Эрлаха, интенсивность васкуляризацпя (кровеносное руоло) по Габ-Дыбану.

Пря повторных вмепательотвах по поводу последствий унятых прободных язв применен плазменный скальпель производства Олодон-ского автозавода (СУПР.702610.ООО ПС). Основные параметра скальпеля: напряжение 380 вольт,чаотота 50 герц.иоцкость 4 киловатта. Рабочий газ установки- гелий, его давление в шазиатрове

0,05-0,35 кгс/сы^, Охлаждение плазмотрона от центрального водопровода. Параметры плазмотрона - температура плазменной отруи от 1000 до 20000°С, диаметр плазменной струи I мм, длина от 3 до 20 км. Плазменным скальпелем осуществлялось пересечение желудка и двенатяатиперотной кшпкй,остановка паренхиматозного кровотечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩШИЕ

Анализ литературы и собственные исследования показала,что проблема прободных гаотродуоденальных язв и ах последствий, связанных о ушиванием перфорации, остается одной из актуальных в хирургии язвенной болезни. Несмотря на появление новых терапевтических возможностей в лечении язвенной бодозкл сохраняетоя частота прободений язв, которая по нашм данным соотввдяет от 12 до 14 на 100000 наоелеиия. В последние годы четко наметалась тенденция к увеличений среднего возраста больных с 39,^0,1 г. до 41,6+0,2г., числа наблюдений этого ооложнеаия у женщин (9,4% от всех больных), летальности о 3,01$ до 5,03$ (Р<;0,05). Перфорацией в ооновном ооложнявтоя хронические язвы. Лишь 1% больных при развитии осложнения не имели язвенного анамнеза, ЪТ% отмечали длительность отрадания язвенной болезнью от года до пяти лет, а овыаз " пяти ле:. То есть показания к плановому хирургичеокому лечению у значительной части больных о хроническими язвами отставали от развития етого акзнеопаоного осложнения. Снижение числа перфораций язв можно достигнуть при определении своевременных показаний к плановому хирургичео№*у лечении больных язвенной болезни,что в современных уоловиях возможно при прогнозировании её исхода (В.Н;Сацукевич,1987; А.Ю.Еарановокий,1988).

Наши данные подтвердили, что ооновным прогностически неблагоприятны»; ректорам, оквзшшищшоя на иоходе прободных язв является зреш! выполнения операции. Так,из 1399 больных, оперирован-

них в перше 12 чаоов от развитая осложнения, умерло 12 (леталь-нооть 0,85$). При увеличении ороков хирургичеокой помощи от 12 до 24 часов из 612 оперированных умерло 23 (летальность 3,75,2). Из 211 больных, которым операция выполнялаоь опуотя оутки о момента перфорации, умер 41 (летальность выроола до 19,43$). Анализ причин /лдержки с оперативным лечением свыше 12 чаоов от перфорации показал, что ооновными были диагностические ошибки - у 25;' больных на догоспитальном этапе и у 10$ они-возникали в стационаре. Более того у 117 (5,26;1) оперированных диагноз прободной ~звы был установлен во время выполнения аппэцдэктомии.

Другой причиной ¡¡¿своевременной госпитализации болыг::.: в стационар было позднее обращение за медицинской помощью, что отмечено у 31$ из них. Оно в основном было связано о самолечением я в ряде случаев о алкогольны:.! опьянением. Организационные причины, обусловленные несовершенством организация окотренноИ помощи в ряде районных больниц, привели к задержке о операцией на 4-8 чзоов у 4% больных. У 24,7/5, поотупивиих спуотя 12 чаоов от начала осложнения, причины позднего поступления в стационар нам уотзновить не предотавилось возможным. Таким обрззом, в оптимэлышэ орокя до 12 часов в области оперировано 62,9;» больных, в орокя от 12 до 24 часов - 27,5/5 и более суток - 9,5$.

Более чем столетняя история хирургии прободных язв показала, что при оказании хирургичеокой помощи этим больным должны решаться две проблемы: первая - это опасение жизни больного, вторая -возможность при этом ликвидации причины осложнения, т.е. выполнения операции, направленной на излечение от язвенной болезни. Именно такой подход позволяет избавить значительную чаоть больных от дальнейших страданий и осложнений этого заболевания. Еотоотвев-но, что операция,направленная на излечение от него, не долякз .

быть самоцелью в условиях экстренной хирургии, ио и отказ от нее в показанных случаях не долаен иметь место. Несмотря на то, что при лечении прободных язв апробированы и иопользувтоя практически вое известные на келудке вмешательства, основной операцией остает-оя ушивание перфорации (А.И.Горбвшко и соавт.,1986;

& е1 Я и.Л ад.

Проведенный анализ объема оперативных вмешательств за 12 лет в Смоленской области показал, что у 90,СЙ больных была выполнена операция ушивания прободного отверстия язвы. Такой подход к оперативному лечению обусловил резкое увеличение числа поздних осложнений ушитых язв и количество повторных операций при них. Возникающие :при отом медицинокие, социальные и деонтологпческие проблемы заставлял? оценивать целесообразность операции ушивания как в свете непооредотвенкых, так и отдаленных результатов. Имеющиеся на 8тот счет сведения однозначно показывает, что лучшим вариантом профилактики поздних осложнений ушитых язв являетоя выполнение резекций аелудка или ваготолши, что возможно у 2/3 больных в. перше 12 чаоов развития осложнения (В.С.Савельев,1968; Д.И.КривицкиЙ с ооавт.,1983; ¿■ОтЬ&Ч.СС ¿//1985).

Пряг"тип "каадому .больному овоя операция" несомненно позволит улучшить как непосредственные,так и отдаленные результаты хирургического лечения прободных язв. Следует подчеркнуть, что операция ушивания не язляетоя безопасным и надежным вмешательством у значительной части болышх. Именно отказ от резекции аелудка у 17 больных поолв ушивания перфорации стал основной причиной летального вохода (кровотечение из ушитой язвы хелудка,несостоятельность швов га фоне отеноза), а у 18- ущвалаоь язва-рак. Основным слабым моментом операции ушивания являетоя развитие поздних осложнений. Изученные и многократно описанные неудовлетворительные ре»

зультаты после ушявакя убедительно показали, что эта операция оо-здзет новую проблему - упитой прободаой язвы.

По полученным наш сведениям не менее Ю% лиц с ушитыми прободными язвами в последующем подвергаются повторным оперативным вмэшатвльотвем по поводу различных оолоанеяий язвенной болезни. Емевдиеся разночтения у терапевтов и хирургов по тактика лечения этих больных оталя основной причиной отставания плановых повторных операций от развития осложнений. Больные, нуждакдиеоя в повторных вмешательствах, поступали в хирургический отацигяар поолз длительного, неоднократного лзченяя, а 12,?,5 из них по экстренным показаниям.

Основными показаниями к повторной операции у наших больных были: хроническиз пенегрирувдиэ язвы-у 40,5$, рубцово-язвенные стенозы выходного отдела келудка- у 44,2$, кровотечение из язвы-у 9$, повторная перфорация- у 3,7$, пептичаокиэ язвы гаотроэнторо-аяаотомоза- у 3,7А О длительности страдания и хроническом рецзд,т-вирувдем точения язвенной болезни посла ушивания перфорация свидетельствовали онижениэ и а осы тела на 10,6±0,2 кг у 69,5 больных, пенетрацяя язз у 62,9$, .длительность язвенного анемязза свыше 5 лет- у 70,1$.

Так,та образом, несмотря па длительную аоторин хирургия ушитых язв, до сих пор четких показаний к повторным операциям у больных о их осложнениями нат. Без решения этой задача нельзя ооущеот-вить оптимальный принцип в хирургии "операция'впереди осложнения*. В этом направлении несомненно обосновано выделение возможных ио- • ходов ушитых язв и их прогнозирование. Оценка результатов евезх иооледовакай позволила нам клаооисЕвдировать исходы утытоЭ язвы на б возможных вариантов: I - стойкая ремиссия поола уюзвзная прободной язвы; 2 - незажившая язва; 3 - рецидивная язез; 4 - яавая

локализация язвы; 5 - образованна множественных язв; 6 - развитие стеноза выходного отдела желудка без клиники и обострения язвенной болезни после ушивания. Предлагаемая классификация позволяет дифференцированно подходить к задачам консервативного и оперативного лечения этих больных.

Незажившие язвы набладаляоь у 60 (25,5$) больных и характеризовались отсутствием светлого промежутка после операции, когда оякштош язвенной болезни оотавалиоь прежними или принимали более интенсивный характер. Полииорфнооть клинически проявлена!! и субъективных оздщений больных, особенно в первые 2-3 меояца после ушивания, у зтих больных обьяснявтоя присоединением спазчной болезни и перивиоцерита. Продолжение страданий и развитие осложнений стала основанием для показаний оперативного лечения на первом году после ушивания у 3? больных этой группы. На основании наших данных незажившие после ушивания перфорации язвы является плохими в прогностическом и терапевтическом плане. При этом варианте похода ушитой язвы рано присоединяется жизнеопаоные осложнения, а язва имеет толерантность к консервативному лечении.

Рецидив уштой прободной язвы наблюдался у 72 (26,9$) больных у характеризовался наличием светлого промежутка (не менее 6 месяцев), когдз они не отмечали симптомов язвенной болезни. Рецидивные язвы оклонкы к быотрому развитию осложнений. Так,из 72 больных этой группы 20 оперированы по экстренным показаниям (повторная перфорация,кровотечение), 18 - о пилородуодензльным отеио-3QU и 34 - с пенетрируздиыи язвами. Рецидивные язвы являатся неблагоприятными з плане развития осложнений, что оледует учитывать пра их диагностике п определении показаний к оперативному лечении.

Новая локализация язвы наблвдалаоь у 59 (22,1%) больных. Тая же, как в для рецидивной, для этих язв характерно наличие

овэтлого промежутка пооле первой операции. Появление новой язш оопроводдаетоя типич!ыми оямптомамя обострения язвенной болезни. Основными показаниями к повторным операциям у этих больных были: рубцово-язвенный отеноз привратника- у 29, пенатрируюдие язвы-у 25, перфорация новой язвы- у I, кровотечение- у 5. Таким образом, характер осложнений у этой категории больных был таким ае.как я в предыдущих группах. Однако,в отлична от них.у этих больных возможно проведение коноервативной терапия. При а§ безуопеинооти оле-дует наотойчяво предполагать оперативное лечение. П^и кратковре -менном успехе от консервативной терапия операция такае являетоя единственным выходом по избавлении больного от язвенной болезни и предупревденив её осложнений.

Мноааотвонные язш, отмеченные нагл у 36 (13,6^) больных, характеризовались особой тяжесть» я попытки их консервативного лечения были безуспешными. Патогенетически ш их рассматриваем двояко: во-первых - это не обнаруженная вторая'язва во время ушивания перфорация одной из них (13 больных)} во-вторых - появление второй язвы новой локализации (23 больных). Ретроспективная оценка больных о двойной локализацией язв я пептячеокя-ми язвами гаотроэнтероанаотомоза показала, что данный вариант исхода операция ушивания прободной язвы наиболее неблагоприятен я у этой категории больных оперативное лзченяо додано быть показанным оразу пооло установления диагноза.

Одним яз вариантов течения ушитой язвы являетоя разлитие руб-цового пилородуоденального стеноза без клинических проявлений я обострения язвенной болезни. Это оолоаненяо мы наблюдали у 40 (15$) больных, для которых было характерно отсутствие болевого синдрома вплоть до появления признаков пнлородуоденального стеноза. Нарушение эвакуация у них развивалось или на первом году после

операции (13 наблюдений) или опуотя 5 лет пооле нее (27 наблюдений). При выполнении повторных вмешательств у этих больных во время раооечения перивисцеральных сращений, подшитого сальника,спзек, стенок желудка и двенадцатиперстной кишки смалывалось впечатление, что сановной причиной отеноза была техника ушивания прободной язвы, так как язвенного дефекта ни в одном наблюдении ш не нашли.

В анамнезе у воех больных производилось ушивание пилородуодэ-нальных язв двухрядным швом о применением оальника. На такую возможность развития непроходимости указывали ряд хирургов 1970; V/. ,1986), которые наблюдали вти осложнения пооле

ушивания хроничеоких язв. В связи с этим вотает вопроо о целесообразности ушивания прободных язв пилородусденальной локализации двухрядными ива'.а, дополняя операцию подшиванием сальника. Действительно, известные свойства сальника при травме и пилотировании выделять фибрин и формировать спайки уже в первые часы дают основание хирургам попользовать его для укрепления линяя швов. Вследствие етого быстро образуется опайки и рубца, интимно сращенные со отенкаии желудка и двенадцатиперстной кишки. Прогресоирование рубцово- паечпого процесса становится в последующем причиной развития непроходимости или отеноза. В то же время правомочность укрепления пвов сальником ставят под сомнение имекщяеоя сведения {£ои1псЩс1.£. ,1973) о том, что это не уокоряет заживления анастомоза, не улучшает его ваокуляризацизз, в происходят ли полноценное приживление сальника в уоловиях инфицирования бришпой полости, еще не доказано.

Нашими иооледованиями показано, что различные варианты похода ушитой язвы деланы учитыватьоя при определении своевременных показаний к повторной операции. Дифференцированный подход при втом

возможен только с учетом объективной оценки кляничеокпх особенностей заболевания у конкретного больного. Пооледнзе отало возможным при прогнозировании точения заболевания пооле операции ушивания перфорации язвы. Согласно полученным данным ооковное неблагоприятное значение в прогнозировании язвенной болезни у этих больных имели оледукщие градации глпнических факторов риска: возраот больных при ушивании прободной язвы свыше 30 лет, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, наличие первой группы крови и наследственной предрасположенности к заболеванию язвенной болезны:, употребление алкоголя и курение; посла операции - короткий светлый промежуток или его отсутствие, patine присоединение болевого синдрома и диспеп-тичеоких рзсотройотв, снижение массы телз, выраженные проявления гаотрита, дуоденита, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и прязпки нарушения эвакуации из желудка. Суммарный прогностический коэффициент у больных о неблагоприятным исходом после ушивания прободной язвы равнялся от 1,2 до 3,7. У практически здоровых лиц, перенесших в анамнезе ушивания перфорации язвы, он оо-отавил 0,15-0,65. Достоверная овязь о предполагаемым походом была при значения%Й , равных Ее менее 1,1. Математический анализ простых клинических факторов риска позволяет о определенной степенью достоверности ориентироваться в прогнозе течения язвенной болззни. Они позволяют объективно опроделчть своевременные показания к повторной операции у больных о последствиями ушитых язв. Так, коррелятивная овязь о развитием осложнений ушитой язвы 10 и.более неблагоприятных градаций клинячеоклх признаков была выше 0,9 (Р < 0,02). Яеоткая овязь оотзвалаоь о плохим заходом, еоля у больного тлелось от 7 до 10 неблагоприятных градаций факторов риска (коэффициент корреляция у нях был от 0,5 до 0,7), что ооотвотство-вало отепени достоверности Р<:0,05. Меньшее сочетание пеблэгопрз-

ятных признаков было не достоверным (коэффициент корреляции рав-нялоя 0,2 при значениях Р> 0,05).

Согласно расчетам наиболее благоприятное значение имели следующие градации клинических признаков: возраот моложе 30 лет, отсутствие язвенного анамнеза, наличие 2-4 группы крови, отсутствие семейной предрасположенности к заболеванию, отягощающих факторов -курения и прием алкоголя; после операции длительный светлый промежуток, отсутствие болевого синдрома, дяопепгичеохих расстройств, сохранение маооы тела, эндоскопически и рентгенологически отсут -отвие признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки и нарушения эвакуации из желудка.

Понимая, что математические расчеты обременительны,в их применение в клиничеокой практике тлеет относительное значение, нами па основании комплексной оценки всех клинических признаков и факторов риока, основанных на математичеоких расчетах, показания к плановому оперативному лечению у больных с ушитыми прободными язвами были разделены на: ранние плановые, отсроченные, кданогие и экстренные (см.схему).

Естественно, прогнозирование течения ушитой . язвы не решает всех просеем наблйдения в лечения, но оно позволяет избежать разночтений у терапевтов и хирургов к определении своевременных, показаний к повторному оперативному лечению этих больных, что позволит -из практике применить принцип "операция впереди ооложнения".

После определения показаний к повторному вмешательству у больных о последствиями ушитых язв встает вопрос о выборе метода операции и её объеме. Появление сообщений о применении вагото-кии прв лечении.ооложнений ушитых пилородуоденальных язв (С.Г.Зей-валоа,1988; В.Л.Маневнч о ооавт.,1990; Уо%с1С1П Р. ,1985) заотав- ' ляе« обратиться кггеоретвчеокоыу обоснованию способа операции с точки ареная современных представлений о нейро-эндо-

Схема

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМ/ ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЕЭДС С УШЛЫМИ ПРОВОДНЫМ ЯЗВАШ

Эффект от консервативного леченяя

Контроль, через 3,6 и ¿2 месяцев

Стойкая рёмиооия

Операции показаны

7 • *

Окот^едще^. повторная перфорация, кровотечения л

Рецядив язвенной болезни'

,£адяде„лдадовые: ушитые хронические язвы халудка,подозрение на язву рак.

Отороченды^! незаживающая в теченио 3 месяцев язва аелудка, б месяцев язва 12-та-перотной кишяя.

¡Ьгаяовне:.

Рецидив ушитой язвы. Новая локализация, множественные язвы. При -знаки формирования отенозз.

кранном аппарате желудка и его взаимосвязи о кислотопродуцирув-щей функцией.

Полученные нами результаты морфологических исследований при прободении язвы и развитии поздних оолониений ушитых язв показали, что операцией выбора при повторных вмешательствах у этих больных является резекция желудка. Б пользу этой операции говорили выявленные грубые изменения в структуре коллагеновых волокон соединительной ткани, оооудах е соботвенном инотрамурэльном нервном аппарате желудка, которые по мере увеличения длительности страданий все больше приобретали необратимый характер. Так, уае при перфорации язв, оообенно при повторных перфорациях, нами отмечена метахрома-эия коллагеновых волокон, что свидетельствовало об их глубокой деструкции типа фибриноидного набухания и фибриноидного некроза. На этом фоне отмечалось большое скопление эозинофилышх лейкоцитов, что вместе взятое отражало проявление признаков фоне гипер-чувогБЯтельнооти тканей близкой к немедленному типу (А.И.Струксв., 1972). Деструктивные процессы в ооедикительной ткани сочетались о гаотрянклеточной гиперплазией и увеличением числа тучных зашдок в отадаи дегразуляции. То еоть во .¡время ¡перфорации язвы .мы живили триаг ' гистологических признаков» .-^редшествукщих деструктивному цроцеасу в язве - фибриноидное ¡напухание коллегановых волокон, скопление гаотринцродувдрувщих я лузных кпеток .в дризнакаии дегра-нуляции. Повышенное количество -лунных гметск, -узавгвузвдих непосредственно s регуляция функции яа®дка„ авид&г&шзгвовало об активности процеооав деструкции з içpasx ярободной язвы z склонности -его к зцпифеооярованию. Лак .извввано« хао.тринкле.точная гиперплазия — шоноэдая ¡причина ^рецидива лав .после загозюмаи {ChllstE-tlSên l.£Î ûtt. Шри атом хшюргаоз^зкещя .при перфорации

язв ¿йЛШрылявакиаД382) 'лвадетельсвдует -а .рзоотрййатве регули-jyraaa Секции ¡нервно-.ЕКДокрзнного зштрата ХД.М«Когут,1935).

Изменение элементов интрамурального нервного аппарата желудка при перфорации язвы вблизи и в отдалении от её краев характеризовались деструктивными, дегенеративными и диотрофичеакимя изменениями, крайней отепеньи выраженности которых являлооь очаговое появление патологической регенерации и образование типичных невром, состоящих из разнокалиберных волокон. Эти изменения в элементах интрамурального нервного аппарата желудка свидетельствовали о необратимых нарушениях чиото физиологических взаимоотношений нервной регуляции как автономной, так и центральной нервной оиотемы (Ч.Е.Ярыгин, В.Н.Ярыгин,1973; Г.Н.Кржановакий,1978). Характерной особенностью изменений в оооудах вблизи и в отдалении от краев прободения язвы были выраженные проявления склероза и облитерации их просвета, связанные о утолщением их отенок. Облитерирувдиэ изменения в оооудах бито более выражены при повторной перфорации, что позволяет рассматривать их как один из ведущих патогенетических механизмов хронизации язвы. Тем более, что оооудиотому фактору в язвообразо-взяяи в пооледние года придается вое большее значение (Н.М.Кузия, и соавт.,1990; В.Ф.Саенко и ооавт.,1990).

Суммируя полученные результаты морфологичеоких исследований при прободении язвы, можно засвидетельствовать, что это осложнение язвенной болезни происходят на-фоне выраженной гаотринклзточяой гиперплазия, окоплении тучных клеток, грубых изменениях в соединительно-тканных структурах, собственном нервном аппарате желудка, сосудах, йлеотэ взятые,они отражают крайяш отепень дезинтеграции тканевого метаболизма в основном за очет раоотройотвз никроцирку-ляции и транокапиллярного обмена (АЛ.Черяух,1979), что опоообот-вует снижению защитных овойотв слязиотой оболочки (В.Л.1Лакевяч и ооавт.,1990; 0\'азка а£С.,1Э89).

В дальнейии.1 при осложненном течении язвенной болезни ваяв-

ленные при перфорации морфологические изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке принимали более распространенный характер и прогрессировали. Так, ври незаживающих язвах у больных в области язвы п периульцеральной зоне увелзчивалиоь склеротические изменения воех отенок желудка, которые распространялись на 5 и даже более ом от края язвы. Облитерируюдив изменения в сосудах были закономерными, больше выявлялось артериовенозных шунтов, свидетельствующих о попытке компенсации кровообращения вокруг язвы. Во всех олучаях незанившаа язвы характеризовались гастринклеточной гиперплазией, увеличенным количеством тучных клеток и фиЗриноидным набуханием коллагеновых структур. Прогрессировали и принимали более распространенный характер патологические изменения в интрамураль-ной нервной системе желудка, которые проявлялись дистрофическими изменениями в ганглиях, патодогичеокой рогонерацией и образованием типичных невром. В ооповном неврош образовывались из чувствительных зкстрамуральных нервных волокон. Интегрированные процеосы иннервации и васкуляризации находилиоь в значительной отепени насушенными, что к способствовало у.роническо1$у течению яззы. Расотрой-отво нервно-эндокринной регуляции тканевого метаболизма в условиях нарушенного кровообращения становится причиной уотойчивооти к консервативному лечению при незажившей язве и поэтому её выявление должно быть показанием для хирургического лечения.

Ыорфолсгичеокие изменения при рецидивных,новых и множественных язвах нооили однотипный характер и сопровождались выраженным окдарозом вокруг язв, ызтахромоззей коллагеновых волокон в язве, облитерацией крупных оооудов. У возх больных отмечалась гаотрин-кдеточная гиперплазия и умеренное повышение количества тучных клеток. Такае выявлялись неврош, разрушения пптраорганных нервных стволов, почти полное опустошение нервных клеток и замещение их соединительной тканью и оаттэлитами. Несомненно,эти изменения оо-правоздаиуся комбинированным характером расстройств интегральных

механизмов нейро-эндокршшой регуляции как тканевого обмена, так л функции яедудка как органа нейро-эндокрашюй системы Ш.А.Ооад-чук, 1990).

Изменения в нейро-эндокрчнном аппорате аолудка у больных о рецидивом язз дуоденальной локализации голо ля некоторые осибенно-оти, но в целом носили тот ¡?.е характер. При ото:.; патологическая регенерация и образованно невром по удалении от язви значительно уменьшались, но полной нормализации структурной картины интрэму -рального нервного аппарата не было ни в одном олучэз. Склеротические изменения вокруг язвы была менее вырзаены, но склероз и облитерация сосудов были такжа аз, как я у больных с незажившими язвами. При наличии флбриноидного набухания выявлялось значительное количество тучных клеток о признаком дегрзнуляцпи. У больных, у которых признаки фабрянондного набухания отсутствовали, чаче встрочзляоь тучше клетки, которые окрашивались более интенсивно, ядрз в них были неразличимы, зернистость отсутствовали. Количество лкмфсцнтов в краях язвы и вокруг нее было незначительным, что вмо-сте взятое косвенно свидетельствовало еб угнетении регенераторных процессов вследствие хронического течения заболевания.

Выявленные изме пенля при гистологическом исследовании аелуд-ка а двенадцатиперстной кишки у больных о рецидивом дуоденальных язв показали, что у пах возникает такио нарушения интрзорганной иннервации вагусной п симпатической нервной окотс-ш, которые ставят под сомнение возможность теплпевтяческого эффекта от консервативного лечения п ваготомии. Взготомия у таких болышх, из наш взгляд, основана лишь но технических возможностях её выполнения у части из них. 13 пользу резекции свидетельствует и тот факт, что взготомня д-зае при неосложненних язвах приводит к значительно;,у проценту ггх рецидива (ГЛ.Гатнер и ооавт.ДУЭО; В.Ц.Трофимов и ооавт.ДЗОО). Н:з ? коей мере не противопоставляя взготомше, п ре-

аекцию келудка как метода лечения пилородуоденальных язв вообще, мы считаем, что при повторной операции надо отремитьоя к тому, чтобы 0№ была последней. Этой задаче на сегодня отвечает резекция желудка, так как она, как правило, уотраняет но только источник язвообразования, предупреждает развитие тяжелых осложнений язвенной болезни, но и уотраняет порочный круг дезинтеграции тканевой регуляции в органе, который помимо функции пищеварения обладает выраженной эндокринной функцией, раоотройотво которой в конечном итоге и может привеоти к язвосбразованию Ш.А.Осадчук, 1990).

При развитии рубцового стеноза без признаков обострения язвенной болезни основные морфологические изменения в желудке окладыва-лиоь проявлениями гипертрофии мышечных волокон, умеренным склерозом мышечной оболочки, лимфоцитарной инфильтрацией всех олоев желудка. Для них было характерным умеренное количеотво гаотрипроду-цирукпих и тучных клеток, что можно рассматривать как благоприятный морфологический тест по отношении возможности заживления язвы. Для этого'варипнта иохода ушитой язвы так же, как и в предыдущих группах, изменения в интрамуральной нервной системе проявлялись деструктивными изменениями, патологической регенерацией и умеренным количеством певром. Выявленные у больных этой группы морфологические изменения свидетельствовали о дезинтеграции тканевого метаболизма, однако она не доотигала той степени, когда язвообразо-вание становилось следствием этих изменений.

Значительные технические труднооти повторных вмешательств, их большая травматичнооть сопровождаются увеличением чиола послеоперационных осложнений и летальности, достигандей 6,9$ (Г.И.Дуденко и соавт.,1938). Наш опыт операций у 267 больных о последствиями ушитых прободных язв показал, что они являются наиболее трудными

вмешательствами на органах брюшной полости. Вое ато диктует необходимость оптимизации выбора показаний к ним, их своевременность, а также совершенствование технических приемов, способствующих снижению травматичности операции, и повышению её надежности. Выполнение резекции после разделения сращений желудка мы начинали о перевязки левой желудочной артерии, 2-3 коротких по большой кривизне. Этим приемом в значительной степени уменьшалась кровопотеря при последующих этапах операции. С целью гемостаза из повреждений паренхимы печени и спаек веоьмз положительный эффект отмечен при применении плазменного скальпеля. С его использованием отпадает необходимость ооупявзть кровоточащую поверхность, повышается асеп-тичнооть операции. После перевязки сосудов производилось пересечение желудка, о наложением на удаляемую часть жома Пайрэ. Поело этого производилось ушивание малой кривизны культи желудка двухрядным (у 257 больных), механичеоким (у 3) и однорядны;.! швом (у 7). Пересечение желудка перед его выделением позволяло под контролем глаза рассекать сращения и безопасное отхождение от ме-ота пенетрации, что сводило к минимуму травму тканей я органов, подлежащих к нему. Пооле выделения подлежащей удалении 2/3 желудка определялся способ выполнения резекции. Основываясь на значительном опыте нашей клиника (Б.П.Ладшзк,1972,1988; А.П.Гольцов, 1984) ь литературных дзнных преимущество отдавали первому способу Бальрота. Более нормальные анатомо-фазиологические взаимоотношения и лучшие отдаленные результаты двлзю? его преимущества неоспоримыми и признании,® во воем миро. Однако он не получил распространения при повторных операциях на желудке в применяется лишь немногими хирургами. Основными противопоказаниями для его выполнения по мнению ряда хирургов являзтея рублевые изменения начальных отделов двенадцатиперстной кишки (С.С.£&ян,1955; А.А.Оглоблин, 1959). Наш опыт показал, что страх перед наложением прямого гасг-

родуоденальиого ооуотья в уоловиях Рубцовых изменений её не сов-оем обоснован. Для наложения анаотомоза желудка о двенаддатиперот-ной кишкой достаточно выделения 4-5 ш отенок последней, что менее травматично, чем выделение их при оозданаи надежной культи. Весьма многочисленные предложения по профилактике её несостоятельности в условиях рубцовых иаменений отенок кишки, на наш взгляд, олож -ней и менее надежны. Опасность развития рубцового стеноза после создания прямого желудочно-дуоденального ооуотья, которого опасались сторонники выполнения второго способа Бильрота у этих больных, такае преувеличена, так как ни в одном наблюдении посла их выполнения такого осложнения мы не отметили. Непременным условием надеанооти задней губы гаотродуоденального анаотомоза в уоловиях минимального выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки является захват в шов брюшинного покрова поджелудочной железы. Этот прием позволяет перитонизировать и герметизировать швы. В пользу этого свидетельствует тот факт, что несоотоятельноота задней губы анаотомоза при выполнении первого опоооба Ейльрота у наших больных мы не набл дали. Наложение прямого желудочно-дуодеаального анаотомоза избавляет от необходимости ушивания культи двенадцатиперстной кишки, самого ответственного этапа операции в случаях руЬцовых изменений её отенок и пенетрации язв. Основными противопоказаниями для выполнения первого способа Бйльрота у наших больных были: стеноз на большом протяжении двенадцатиперстной кишки у 7 из них, явления дуоденоотаза - у 17, кольцевидная поджелудочная железа - у 7, низкие залуковичные дуоденальные язвы- у 28. Иятеро больных не оперированы первым опоообом в овязя о подозрением на злокачеотвенный характер язв антральной локализации.

Наш опыт резекции желудка у больных, перенесших в анамнезе ушвание прободной язвы, показал, что по время их выполнения нередко возникает нежелательные момента, устранение которых облег-

чает выполнение вмешательства и они&ает риок интра- и послеоперационных осложнений. Так,при выраженной деформации и укорочений малой кривизны желудка, когда возникает необходимость ступенчатой резекций, нами был применен модифицированный шом Пайра о изогнутыми браншамя (рационализаторское предложение БРИЗ СГЩ й 937, 1988 г.). Он накладывается на удаляемую часть аедудка после перевязки левой желудочной артерия и 2-3 коротких сосудов по больной кривизне. Жом позволяет без дополнительь"™ инструментов в рано выделять из оращений удаляемую чаоть аелудка в асептичных условиях. Изменяя конфигурации и угол бранш в .другой модяфшеация аома (рационализаторское предложение БРИЗ СЗЖ Я 1089, 1990 г.), ступенчатую резекций аелудка ысано упростить при любых размерах последнего.

Неаолательного кровоиатечеяяя при пересечении делудкг и дзе-надцатипероткой кяикя нам удалооь избеаать при пересечении их плазменным скальпелем, который был применен для этих целзй у 25 больных. Шоокая температуры плазмы и мощное ультрафиолетовое излучение позволили выполнить этот этап операции практически бео -кровно и зеептично. Зона оаоговой кайлы на стенках гелудка не превышала 2-4 мм, а коагуляционного некроза - 2 мм. При ушпзания налой кривизны культя аелудка, наложении анастомоза снизалась опасность инфицирования нитей, отпадала необходимость гемостаза я ооу-шяваняя раны от крови. Отмеченные в эксперименте преимущества пересечения плазменным скальпелем стенок аелудка я кишки (А.И.Нечай и ооавт.,1989) подтвархдавтея нашим клинический опытом. Осложнений от плазменного скальпеля мы не наблкдалп. Однако для его клиняче-окого применения необходимы инструменты, позволяющие проводить на-дванув защиту от термичоокого поранения прилеаащях тканей. С этой целью нами были созданы и применены два новых инструмента для пересечения аелудка плазменным скальпелем (рационализаторское пред-; лсаение КРИЗ СПИ Ч 1088 я 1101, 1390 г.). Их применение поз_о -

лило одним инструментом производить герметизации удаляемой чаоти желудка, предупреждение ожога плазмой подлежащих к нему тканой и самого органа.

Доотаточно надежный гемостаз и аоеп.тичнооть пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки создали благоприятные уоловия для внедрения при резекции однорядных кишечных швов. Извеотные преимущества однорядных швов показали, что о их применением в зна-. чятельной ыеро ониаается число послеоперационных осложнений как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах (К.И.Мышкин и ооавт.,1991). Однако ряд их недостатков отал основной причиной, удерадваицвй хирургов от пх более широкого применения. В результате теоретической разработки нами был предложен однорядный серозно-мышечно-подолизиотый шов (положительное решение по заявке на изобретение от 13.09.91 г. в 4912192/15852), Цельв изобретения ява-лооь упрощение техники наложения и повышение надежности шва за ■ очег его герметичности, гемоотатичяооти ш уменьшения вероятности инфицирования нитей. Поставленная цель была достигнута тем, что проведение шт.-' под углом 45° к краям сшиваемых органов позволяет накладывать отежкя о обычным интервалом между ниш (7-8 ил) и на таком ае раоотоянии от края разреза. При этом просвета мэаду стеж-к£шя но остается воледотвио того, что последующий иов перекрывает предыдущий. Таким образом достигается полный герметизм в облаоти анастомоза (ооздаетоя эффект "жалвзей"). Разработанный опособ позволил достичь следующих положительных овойотв: иоклзчаетоя необходимость дополнительного гемостаза по ходу разреза из подслизи-стого слоя, в два раза уменьшается число лигатур в анастомозе и расход шовного материала, отпадает необходимость частого наложения отеаков, происходит хорошая адаптация кишечной отенки, на гофрируется линия анаотомоза, в просвете органа не оотаетоя-шовного материала. Для применения шва не требуется дополнительных a one-

- о! ~

циальных инструментов, шовного материала и навыков хирурга.

С использованием предложенного шва в клинике выполнена резекция желудка у 28 больных, из них у 7 о ушитыми прободными язвами. Осложнений и технических трудностей во время ушивания малой кривизны культи желудка и накладывании гзстродуоденального или гаотро -еюнального соустья этим швом мы не отметили. Все оперированные о однорядным кяшечнш серозно-мншечно-подолизиоткм швом выписаны по выздоровления, что позволяет рекомендовать его для широкого знедрения в клиническую практику.

Однорядные швы были применены также у 6 больных с низкими пе-нетрирупзимя язвами при невозможности выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки во время формирования гаотродуоденального соустья. 1^гбцовые изменения задней стенки двенадцатиперстной кишки у них исключали любую возможность её выделения из-за опасности повреждения протоков поджелудочной железы, ветвей панкреатодуоде-иальной артерий и ретродуодепальной части общего желчного протока. 3 такой ситуации создание "надежной" культи двенадцатиперстной г-сишкя не представлялось возможным. В отличие от описанного в таких случаях опоооба наложения гаотродуоденального соустья двухрядными швами (А-.В.Спыну и ооавт.,1990) мы заднюю губу анастомоза ушивали однорядным швом, который захватывал стенку желудка,брюшинный поиров поджелудочной железы и выколом через дно язвы в слизистую двенадцатиперстной кишки. При этом хорошо адаптироваляоь край желудка, задней отенкя двенадцатиперстной кишки, о слизистая же -лудка укрывала ков. Однорядный шов позволил уменьшить чиоло проколов желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшить кровоснабжение задней губы анастомоза и повысить возможности его заживления. Данное предложение (рационализаторское предложение ЬйЗ СШ1 й 1122, 1391 г.) позволило избежать необходимости решения задачи формирования культ двенадцатиперстной кишки, упроотять выход из

трудной ситуации и улучшить результаты операции. Вое оперированные таким образом больные выздоровели и -послеоперационный период у них протекал иез осложнений. Перопективнооть формирования прямого га-стродуодснальиого соустья в уоловаях рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки, пенетрации язв находит подтверждение в литературе. Так, отказ от второго способа при резекции желудка по поводу рецидивных поотваготомных язв в пользу резекции по первому опоообу позволял избежать смертельных иоходов и улучшить результаты операции (В.З.Бахидов и ооавт.,1388).

Травматичноеть операции в уоловиях органных оращений и спаек в значительной море объясняется необходимостью выполнения оочетан-ных операций. На 267 резекций нам пришлооь выполнить 33 сочетаниях вмешательств, при этом у 16 больных они планировались, а у 20 -возникли вследствие ятрогенкых причин. Если плановые сочетаннне вмешательства (грыжесечение,резекция тонкой кшшг.холецистэктомия и др.) сущеотаеннш образом не усложняли операнда а не оказались на сё результатах, то ятрогенные значительно усложняли ход оперативного пособи... Наибольшую оласнооть представили ранения общего желчного и вирсунгова протоков, одновременное пересечение которых произошло:/у 2 наших больных. Эго оолохнение, наблюдаемое не так уа'редко (В.Т.Зайцев и ооавт.,1984), сопровождается значительной летальностью, достигающей 60-70$, В такой ситуации ш предложили способ восстановления проходямоота пересеченных общего желчного и вирсуягова протоков (а.о. й 1558395). Согласно нашему предложении при случайном пересечении обоих протоков они дренируютоя окры-■шш дрецаааш и после выделения передней отенки двенадцатиперстной кишки и отсечения её от желудка укрывактоя"капЕшоном"из передней стенка двенадцатипероткой кишки путем подшивания её двухряд-кц:;а аваг/д к бркшийноыу покрову поджелудочной железы и гепатодуо-

деиальной овязки. Операция технически проста, не требует специального инструментария и шовного материала, навыков хирургов. Стенки пересеченных протоков не травмируются инструментом, шовным материалом, тем самим снижается опасность развития послеоперационных стриктур и конкрементов. Сохраняется естественный пассаж желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Рззекщю желудка в таких случаях заканчивают по второму способу. Надежность способа подтвердили результаты его применения у 6 больных в наше:! клинике, пятеро из которых выздоровели, в том чиоле и двое,оперированных по поводу осложнений ушитых прободных язв.

Несмотря на повышенную травматичность операции в условиях повторного вмешательства послеоперационный период у больных прово -дилоя по принятой в клинике методике. При неоолоаненном течении послеоперационного периода поить больных начали о третьего дня, кормить о четвертого. Во время резекции желудка и после нее кровь и её компоненты мы не переливали, за исключением 24 больных,оперз-роЕЗнных по поводу кровотечения из язвы. Средний объем инфузяи в олучзях неооложненного течения послеоперационного периода составил 1,5-2,5 литра. Антибиотики назначали только больным,опериро -ванным по поводу повторной перфорация язвы, кровотечении из нее, повреждения полого органа во время вмешательства. Лрофилактиче -ское щиялененпо антибиотиков после операции у больных с ушитыми язвами несомненно оправдывалось возможным наличием у них латентной микрофлоры, микроабсцеооов я рубцах я спайках, а также большой травматичноотью операции. И тем не менее у 92 (34,4$) больных антибиотики после операции не назначались. Лшйные осложнения после операции возникли лишь у 4 (4,3/') из них. Таким образом, наши данные подтверждают, что в основе профилактики гнойных осложнений должны лежать атравматичнооть операции, тцателышй гемоотаз, со-

блвдение аоептики и антисептики, адекватное дренирование. Нежелательные оолоанения антибактериальной терапии заставят дифференцированно подходить к их профилактическому назначение.

У 171 больного наш был применен трубчзтый дренаа через до -полнягельный разрез в правом подреберье. У больных, когда необходимости в дренировании бркшной полооти не возникает, о целью страховки и своевременной диагностики возможного осложнения моано ио- . пользовать предложенный нами способ контроля за ззаивлением ана -стомозз (рационализаторское предложений БН13 СГМИ В 922,1988 г.). Для его осуществления необходимо перед ушиванием лапоратомной раны провести тонкий катетер через передшег бртьуа отенку к зоне анастомоза. Герметичный катетер позволяет в аоептичных условиях производить забор оодераимого из брашной полооти и по его характеру ориентироваться в течения процесса заживления анастомоза. При не-ослоаненном течении через 2-3 дня оодераимого получить не удаетоя, посевы отерильны. По катетеру в необходимых случаях возможно подведение растворов антибиотиков в верхний этаж брашной полооти.

Иопользоеэнныо нами технические приемы выполнения резекции аелудка в условиях повторных Бмешательотв позволили в радо случаев избегать жизнеопасных осложнений или значительно снизить их количество. Так,на 267 резекции желудка послеоперационные оолоанения наблвдалиоь у 35 (13,1$) больных. При этом у 20 (7,5%) из них потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство, в том числе пелапоротошя у II (4,1$), Наши результаты более благоприятны, чем они отмечалиоь у других авторов (В.А.Марийко,1987; С.Г.Зейна-лов,1988). Наиболее опасными были оолоанения в виде несостоятельности швов, которую мы наблюдала у 4 (1,5$) больных. У троих из них произошло раохоадение швов культи двенадцатиперстной кишки, у одного - передней губи гаотродуодеЕ :льного ооуотья. Всем т. про-

ведена дополнительное ушивание деффекта и дренирование по H.H. Капитану (IS85). Наблюдение отграниченного перитонита при несостоятельности швов показало, что при выполнения повторного вмешательства на аелудке не следует стремиться разделять вое оргэшшо сращения и спайки. Разделение их следует ограничивать достаточной необходимостью для резекции аелудка. Кровотечение в бллаапже часы пооле операция наступило у 3 больных (1,1;1), из них у двоих в просвет аелудка, одного - в брюшную полость. Во время ролапоротогпи кровотечение остановлено я больные выписаны по выздоровления.

Послеоперационный панкреатит был диагностирован у 5 (1,8,1) больных. Довольно редкое наблюдение этого осложнения мы объясняем тем, что выделение и мобилизацию удаляемой части аелудка памп производилось пооле предварительного его ^пересечения и выполнялось под визуальным контролем, что в значительной степени сняаало опасность травмирования санторяняева протока, ветвей пэнкрезтодуаде-нальной артерии я ткана подкелудочной железы.

Нарушения эвакуации из культи аелудка наблюдались у 6 (2,2/0 больных. Они возникли вследствие развития анаотомозита (5 наблюдений) и ущемления гастроеюнального анастомоза з брыаеГзсе поперечно-ободочной кишки (I). Ранпяя спаечная непроходимость развилась у одного больного. Довольно редко ослоанение в виде флегмоны культя аелудка и последующего её некроза у больного о "гигантской" язвой малой кривизны аелудка и периульцеральными изменениями его стенок.

Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 4 (1,5£) больных, абсцеосы брюшной полоотя у 3 (1,1%), поолеоперациопная пневмония у 6 (2,2^), алкогольный психоз у 2 (0,75;1). Эти оолоанения удлиняли послеоперационный период на 2-3 неделя.

Осложнения в бдпаэЕшеы послеоперационном периоде паблвдалясх. чпяе у больных,оперированных вторым споообом Бильротз (25,5$),

в то время как при первом способе они возникла у 8,8/,. Более значительный процент ослог." -няй после операции по второму способу нельзя оиьяокить особой тя&еотыо больных или отбором их к первому способу.

Приведенные дзшше свидетельствуют о предпочтительности первого способа резекции желудка у больных с оолознешшмл ушитых прободных язв (при отсутствии противопоказаний к ней). По первому способу было оперировано 203 (76,1) из 267 больных. После резекции желудка в клинике умерло 3 больных и послеоперационная летальность составила 1,12/1. При этом после 236 плановых резекций умерло двое (летальность 0,84/2). Из 31 экстренно оперированных больных у1.:ер один (леташюоть 3,22,'). Наименьшая летальность была у больных, оперированных первцм способом Бильрога. Из 203 больных умер один (0,5$), а из 64, оперированных по второму споообу- двое (3,1$).

Меньшее количество осложнений и неблагоприятных неходов при первом способе делают эту операции методом выбора у данной категории больных. Отработанные и внедренные нами отдельные приемы резекции желудк в условиях рубцово-спзечного процесса и органных сращений позволили добиться вполне удовлетворительных результатов лечения. Об этом также свидетельствует результаты резекции желудка последние 4 года, когда ш не тлели ня одного летального исхода (оперировано 87 больных), о оолоннения после операции изблздз-лпсь у 7 из них, что составило от всех оперированных.

ВЫВОДЫ

I. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются в 12-14 олучэев на 100 ООО населения и остаются наиболее опаепш осложнением язвенной болезни, сопровождаясь высокой летальность]; (5,03,1), и не амект тендегдаи к снижение. Основицгл методом их хирургического лечения остается уишвание прободного от-

веротия (90$). В последующем 70$,перенесших это вмешательство, нуждаются в повторных операциях по поводу развития осложнений язвенной болезни.

2. С целью дифференцированного лечения последствий ушитых язв наш предлагаотоя их следующая классификация: I - стойкая ремисоия пооле ушивания перфорации (30$ оперированных); 2 - незажившая язва (25,5$ от всех больных о неблагоприятным походом); 3 - рецзднв ушитой язвы (26,9$); 4 - новая локализация язвы (22,1$); 5 - множественные язвы (13,6$); 6 - развитие рубцового стеноза выходного отдела желудка без признаков обоотрения язвенной болезни (15#). Согласно предлагаемой классификации систематизируется подход к ранней диагностике возможных осложнений ушитых язв, выбор времени и показаний к повторному оперативному вмешательству.

3. Клинико-математическое прогнозирование возможных иоходов ушитых прободных язв позволяет рекомендовать разделение показаний к повторным вмешательствам на ранние плановые, отсроченные, плановые я экстренные. Такое определение показаний оперативного лечения при последствиях ушитых язв предупреждает развитие жизнеопаоных осложнений и онижает количество экстренных операций,сопровождающихся высокой летальностью.

4. Оонозным материальным суботратом морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке при перфорации язв являются фпбриноидное набухание коллагеновых волокон, облитерация оосудов, очзги оклероза, диотрофия интпяоргзкпых нервных волокон, образование невром, замещение ганглиев сателлитами и ооединительной тканью, гастриклеточная гиперплазия и большое скопление тучных клеток.

5. Фябриноидное набухание коллагеновых волокон, гастриклеточная гиперплазия и одновременное увеличение количества дегранули-рующнх тучных клеток - морфологическая триада неблагоприятного те-

- за -

чения пооле ушивания перфоративной язвы, что необходимо учитывать при исследовании гаотробиопоии. Выявление указанной триады свидетельствует об агреооивнооти течения язвенной болезни и является критерием для обоснования её оперативного лечения.

6. Гастриклеточная гиперплазия, увеличенное количество туч -ных клеток в фазе дегрануляции, деструктивные изменения в интра -органшх пврвтх волокнах, некротические изменения в интрачураль-ных ганглиях, патологическая их регенерация и образование невром исключают патогенетическую основу ваготоыии у болышх о пилородус-де-нальными локализация:.!:! ушитых язв и операцией выбора у них оле-дует считать резекцию желудка.

7. Спаечный процесс и рубцовые изменения в пилородуоденаль-ной области у больных с последствиями ушитых язв не являются противопоказанном для резекции аелудка по первому опособу Бкльрота, который выполним у 76/о из них. Применение этого способа резекции желудка онижает травматичнооть операции, устраняет необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки, улучшает непосредственные и отда. шные результата, снимет послеоперационную летальность.

8. Внедрение плазменного скальпеля при резекции желудка позволяет бескровно и аоептично производить пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки, снижает кровопотерю при операции, улучшает условия ушивания малой кривизны культи желудка и формирование желудочно-кишечного анастомоза.

9. Предложенный новый кишечный серозно-шаечно-подслязаотай шов устраняет недостатки ранее описанных однорядных швоэ. Его применение при резекции желудка ускоряет время операция, сокращает число проколов отопок аелудка я кишки, расход шовного материала, уотрзняет необходимость использования кетгута, уменьшает'тканевой

вал при ушивании культи аелудка и формировании анаотомозов, снижает возможность развития анаотомозита. Одновременное применение плазменного скальпеля и предлоаенного шва упрощает основные этапы резекции аелудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основой профилактики повторных вмешательств по поводу ослоннений уиитых прободных язв являетоя своевременность оперативного пособия при них и раоширение показаний к резекции аелудка и ваготомии, что возмоано у 2/3 этих больных.

2. Все больные пооле ушивания прободения язвы должны подлегать консервативному противорецидивному лечении и контролю через 3,6 и 12 меояцев в первый год наблюдения.

3. Достоверными неблагоприятными прогностическими критериями при определении исхода ушитой язвы является сочетание 7 и более оледуыщх признаков: возраот при перфорации язвы отарше 30 лет, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, наличие первой группы крови, семейной предрасполоаенности к заболеванию, злоупотребление алкоголем и курение; после операции - короткий светлый про-меаутск, уопленпе болевого оиндрома, оохранение или присоединение дпопептичеохих раоотройотв, снижение массы тела, вырааенные проявления гаотритз, дуоденита, выявление при эндоскопическом и рентгенологическом обследовании деформация луковица двенадцатиперстной кишки и признаков нарушения эвакуации из аелудка.

4. С учетом варианта исхода ушитой язвы повторные операции необходимо рекомендовать:

1 - ранЕИО плановые всем больным о ушитыми хроничеокими язвами аелудка, подозрений на злокачеотвенный характер язвы в первые 2-3 меояца после ушивания перфорации;

2 - отсроченные вмешательотва больным, у которых пооле ушивания

не рубцуетоя язва желудка в течение 3 меояцев, двенадцатиперстной кишки - 6 меояцев;

3 - плановые всем больным при диагностике рецидива язвы, выявления новой её локализация, появления второй и множественных язв, признаках нарушения эвакуации из желудка;

4 - экстренные показания возникают при развитии'кровотечения из язвы, повторной перфорация.

5. Своевременному установлению показаний к плановой повторной операции и прогнозированию исхода увитой язвы могут способствовать результаты гаотробиопсии из краев язвы. Триада признаков: фибряноидноо набухание коллагеновых волокон, гаотринклеточная гиперплазия и увеличенное коллчеотво тучных клеток о признаками де-грануляции язляютоя плохими прогностичеокями признаками и таким больнш следует рекомендовать оперативное лечение.

6. При выполнении резекции аелудка у больных о осложнения!® ушитых язв преимущество имеет первая модификация Бильрота, так как она менее травматична, сопровождается меньшим количеством осложнений и с. эвнительно меньшей летальноотью. Рубцовые изменения пллородуоденальной области не являются противопоказанием для прямого гастродуоденалзного соуотья, для выполнения которого достаточно выделения 4-5 мм стенок двенадцатиперстной кишки, а

в ряде олучэев даже без выделения её задней стенки. Противопоказаниями для выполнения операции по первому способу являются -явления дуоденостаза, сужение двенадцатиперстной кишки на большом протяжении и язвы, расположенные в поотбульбариом отделе.

7. Операцию резекции желудка следует начинать о перевязки левой желудочной артерии, 2-3 коротких сосудов по большой кривизне, о последующим пересечением его и ушиванием малой кривизны культи, что даст возмоанооть мобилизовать и выделять удаляемую часть под

визуальным контролем, снимет травматичнооть и кровопоторц на этом этапе операции.

8. Меньшей трааматичности операции способствует применение плазменного скальпеля при пересечении желудка, двенадцатиперстной кишки, оотановке кровотечения из шварт, ткани печени. Пересечение плазменным скальпелем происходит а минимальной травмой краев ран желудка и двенадцатиперстной кишки, что снижает кровопотер;:, повышает асептичность пересечения, делает дальнейший этап операция бескровным. Положительный эффект от применения плазменного скальпеля позволяет рекомендовать при ушивании малой кривизны культи аелудка я формировании анастомозов однорядный оерозно-шшечно-подолизпотый шов. Его применение ускоряет время операции, сопровождается меньшим чиолом проколов стенок сшиваемых органов, экономит шовный материал.

9. Во время разделения спаек и органных сращений при мобилизации желудка не надо отрематьоя к их полному разрушению. Ограничиваться следует лишь той мерой необходимости, которзя достаточна для выполнения резекции. Сохраненные спайки достаточно надежно отграничивают верхний этаж брюшной полости и в олучэе развития ооложнения - распространение перитонита.

10. Во всех случаях осложненной резекции, разделении массивных сращений, оообепио при повреждении полых органов следует производить дренирование верхнего этажа брюшной полости через дополнительный разрез в правом подреберье. Профилактическое назначение антибиотиков следует ограничить случаями, когда операция выполнялась на фоне кровотечения, соматического неблагополучия, хронических заболеваний легких, сахарном диабете.повреждении полых органов, селезенки. При неооложненной рвзекцип назначение антибиотиков не сказывается на частоте послеоперационных осложнений.

СШКХЖ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЫЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зарудина Н.В.,Плешков В.Г. Некоторые показатели иммунологического отатуоа у больных язвенной болезнью аелудка // Тр.ин-та/ Смоленский мед.институт. Вопросы клиничео.кой и экспериментальной иммунологии / Под ред.В.В.Зарудина,Е.А.Фсдо ова.- Смоленск,1986.-С. 33-97.

2. Плешков В.Г. Показания к хирургическому 'лечению при рецидиве язвенной болезни у больных, перенесших ушивание прободной язвы // Теоретические, экологичеокие, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии: Тез.докл. Правления Всесоюзного общеот-ва гастроэнтерологов, 18-20 мая 1989 г.- Смоленск,1989.- С.85-86.

3. Ладнкк Б.П..Тимофеев Ю.И..Плешков В.Г. Споооб вооотановле-ния общего делчного и вироудгова протоков при их случайном пересечения во время резекции аелудка // Актуальные вопрооы сердечно-оо-судяотой систеш и отдельных облаотей: Тез.докл. 16 конф.хирургов БАССР.- Уфа, 1989.- С. 87-88.

4. Плешков В.Г.,Зарудина Н.В. Оообеннооти эндоокопичеокой диагностики оолоанений язвенной болезни у больных, перенесших в анамнезе ушивание прободных язв // Актуальные вопрооы сердечно-сооуди-сто" оистеш и отдельных облаотей: Тез.докл. 16 конф. хирургов БАССР.- Уфа, 1989.- С. 65-66.

5. Плешков В.Г. Прогнозированне течения ушитых прободных язв аелудка и двенадцатиперстной кишки // Казуиотика,диагностические

и лечебные ошбкл, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Тез.докл. Правления Всесоюзного общеотва гастроэнтерологов,17-19 мая 1990 г.- 0,юленок,1990.-С.' 177-178.

6. Плешков В.Г. Оценка применения антибиотиков в профилактика оолоанений пооле резекции аелудка по поводу ушитых прободных язв// Казуиотика,диагностические и лечебные ошябки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Тез. докл. Прзвления Всесоюзного общеотва гастроэнтерологов,17-19 мая I9SO г.- Шоленок, 1990,- С. 173-180.

7. Ладнкк Б.П..Плешков В.Г.,Гольцов А.Ц.,Афанасьев В.Н. 1000 резекций аелудка по Бильрот-I по поводу оолоанений язвенной болезни.- М.,1990,- 7о.- Деп.в ШО "Союзмединформ" ВШМШ.

й Д-20300. Реф.в ЫРЕДЭОО.- раздДУ.- 15 12.- публ. -3092.

8. Плешков В.Г.,Зарудина Н.В. Взаимосвязь регенераторных процессов я иммунных клеточных инфильтратов в ушятых перфоративных

язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Тр. ин-та /Смоленский мед.ин-т.Иммунопатология и проблемы прогнозирования/Под ред.проф. A.C. Шеввле ва. -Смоленск, 1990. -С. til-bo.

9. Илешков В.Г. Использование профильной анкеты для наблюдения за больными после операции на желудке // 1У Всесоюзн.сьезд гастроэнтерологов: Тез. докл. -Ы.-Jl. ,I99U.- Т.1.-С.4Ъ7-4с8.

10. Нлешков В.Г..Зарудин В.В. Ыорфологические изменения итра-муральной нервной системы желудка и двенадцатиперстной кишки после ушивания прободных гастродуоденальных язв.-М.,1991.-9 с,-Деп. в liilO В1ШШ Ib.0I.9l г.№20841.

11. Нлешков В.Г.Афанасьев В.Н. Лспользование плазменного скальпеля в хирургии желудка //Нсихолого-деонтологические аспекты и ноЕые направления а гастроэнтерологии.Поиски.Решения:Тез.докл. Правления Всесоюзного общества гастроэнтерологов.-Смоленск-Москва, 1991.-С.392-393.

12. Нлешков В.Г..Зарудина Н.В. Прогнозирование риска перфорации хронических гастродуоденальных язв //психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии.Поиски.Решения.-Смоленск-йосква.-1991.-С.143-144.

13. Нлешков В.Г. Диспансеризация н показания к плановому хирургическому леченио больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами:Инфори.письмо.Утв. 11НЦ № П"Скорая медицинская помощь"

ЫЗ POiCP 02.04.1991 г.-Смоленск,1991.-8 с.

14. Нлешков В.Г. Хирургическое лечение осложнений уштых гастро-дуоденальных пейоративных язв : Метод, рекоменд. ,Утв. U3 PCiCP 02.04.199I г. -Смоленск,IS9I.-18 с.

15. Нлешков В.Г. .Ладнюк Б.II. .Забросаев B.C. Анализ летальности при прободных гастродуоденальных язвах // Вестн. хирургии,- 1991.-№ 3.-C.II-I3.

16. Плешков В.Г. ,Ладшок Б.11. Резекция желудка поело ушкзания прободных язв // Хирургия .-1992.-№ 2.-С.2о-28.

17. Нлешков В.Г. Классификация исходов ушитых прободных гасгродуоценальных язв // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазин: Труд. конф.-Смоленск-Москва,1992.-С.272-274.

IB.Лазарев А.Н..Плэиков В.Г. Одномоментная резекция желудка и пищевода по поводу пенетрируюцей стенозирующей язвы желудка и рака нижней трети пищевода// Вестн. хирургии.-1992.-С.38.

Изо б, ретени

X. А.о. СССР, й 1558395, й 61 В 17/00. CSnoooö вооотановления общего жол*чого и Бироунгова протоков при их. случайном повреждении в во время операции / Ладнкк £.П..Тимофеев Ю.И.,Шишков В.Г.

/СССР/.- 2 о.: ил. 2. Положительное решение по заявке на изобрьхение от 13.09.91 г. U 49I2I92/I4-I5852. Сероэно-мышечно-подолизяотый однорядный шов /Афанаоьев В.Н. .Ллешков В.Г. .Ладшск Б.П./.

Рационализаторокие предложения

1. Рац.предл. БЕИЗ СШИ К 954 от 07.02.89 г. Раздавливающий жом для ступенчатой резекции желудка /Плешков В.Г./.

2. Рац.предл. БРИЗ СГМЯ )2 1089 от 12.11.90 г. Регулируеьмй аом для ступенчатой резекции желудка /Плешков В.Г. .Савкин В.А./.

3. Рац.предл. БРИЗ СШИ W 1088 от 12.11.90 г. ^дяфицированный жом Нанра для пересечения нолудка плазменным окльпелем /Плешков В.Г., Савкин В,А./. 1

4. Рац.предл. БРИЗ СШИ й IIOI от 26.11.90 г. Инотрумент для пересечения желудка плазменным окальпелем /Плешков В.Г..Савкин В.А./.

5. Рац.предл. БРИЗ СШИ й 922 от 28.09.88 г. Способ контроля заживления- анастомоза в брашной полооти пооле резекции желудка /Плешков В.Г./.

6. Рац.предл. '""ИЗ СШИ В 1091 от 14.II.90 г. Одномоментная резекция нижней трети пищевода и желудка по поводу оочетанной патологии /йлеиков В.Г. .Лазарев А.И./.

7. Рзц.предл. БШЗ СИЛ 1» 1092 от 14.II.30 г. Способ наложения одно' рядного оерозно-мышечно-подолиззотого кишечного ива /Афанасьев

В.Н..Плешков В.Г.,Ладнкк Б.П./.

8. Рац.предл. БРИЗ СШИ К 1122 от 18.03.91 г. Споооб наложения шва при гаотродуоденальном анаотомозе /Плесков В.Г. .Афанасьев

В.Н./.