Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы оптимизации лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти

Солтанов Эльдар Идрисович

МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

14 00 27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11111«11||1

003166194

СТАВРОПОЛЬ 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им X М Бербекова Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Канцалиев Леон Борисович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Вафин АльбертЗакирович

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущее учреждение

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится « Р 2008 г в 10 00 часов на заседании

диссертационного совета Д-208 09§ 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира 310)

Автореферат разослан » Л*-*?/*/17*? 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д-208 098 01, доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова А.С.

Список сокращений

АИА - антиинтерфероновая активность

АКА - антикомплементарная активность

АЛА - антилизоцимная активность

АЛфА - антилактоферриновая активность

ДПС - дренажно-промывная система

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ИЛ-6 - интерлейкин-6

КА - каталазная активность

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

СЛП - срединное ладонное пространство

СММ - средние молекулярные массы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Проблема лечения панариция и флегмон кисти остается сложной и актуальной, несмотря на современные достижения медицинской науки В последние годы отмечается рост гнойно-воспалительных заболеваний кисти (В П Дейкало, 1990, AM Волкова, 1996, А А Любский, 2001, ГД Никитин, 2002, АП Чадаев и соавт, 2005, С П Глянцев, 2007, Barbieri R А , 1998, Freeland А Е , 2000) Только за последние 5 лет больные пандактилитом составили 20 % среди всех пациентов с различными формами панариция (А П Чадаев и соавт, 2005) Ампутация пальца ограничивает трудоспособность пациента, а в ряде случаев наносит тяжелую моральную травму (Р Кош, 1996) Гнойные заболевания пальцев и кисти занимают первое место по частоте среди всех гнойных процессов От всех первичных больных обращающихся к хирургу, пациенты с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31 % (В И Стручков, 1991, Dellinger Е Р , et al 1988) В большинстве случаев это пациенты с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти (Н А Бубнова, 1995, Г Д Никитин, 2002) Результаты традиционного хирургического лечения нагноившихся, открытых переломов фаланг пальцев и кисти, нельзя признать удовлетворительными из-за частых повторных операций (17,1 %), ампутаций пальцев (7,1 %) и неблагоприятных функциональных и эстетических исходов (А П Чадаев и соавт , 2005) По данным В И Юхтина (1988) повторные операции в 23-37,6 % наблюдений приводят к инвалидности у 8,0-8,8 % больных У 17-60 % больных костным панарицием выполняются ампутации фаланг (J1 К Куджаев, С А Божефатова, 1976, ИЕ Михайлевич, 1978) Неудовлетворительными остаются результаты лечения сухожильного и суставного панариция, процент контрактур пальцев при сухожильном панариции достигает 72,6 %, а развитие анкилоза установлено у 20,5 % (Е В Усольцева, 1989) Повреждения кисти составляют около 1/3 всех травм опорно-двигательного аппарата, достигая в некоторых областях промышленности до 70 % (X М Аббуд, 1995) Сроки временной нетрудоспособности при развитии гнойных осложнений пальцев и кисти на фоне перелома достигают до 6-8 мес и более (X М Аббуд, 1995, Freeland А Е , 2000) При лечении больных в стационаре частота ампутаций фаланг составляет от 10 до 33,3 % (В К Ого-новокий, 1986, Б Ф Борисов, 1989, Stern Р , Kastrup J , 1988)

В последние годы внимание многих исследователей привлекают перспективы использования озона в лечении различных гнойных процессов, в том числе и гнойных ран пальцев и кисти Основой тому послужили экспериментально-клинические исследования, выявившие разнообразные эффекты озонотерапии (К Н Конторшикова, 1995, А Г Куликов и соавт, 1998, Siemsen С , 1995)

Однако мало изученными остаются вопросы динамики в цитокиновом звене иммунной системы, цитологии гнойных ран, токсико-резорбтивного синдрома при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти под

воздействием озонотерапии Недостаточно четко определены персистентные характеристики возбудителей данной патологии

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет искать новые пути к достижению более благоприятных результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти

Цель исследования - улучшение функциональных и эстетических результатов хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями пальцев и кисти сочетанием оперативных вмешательств с озонотерапией Задачи исследования:

1 Изучить результаты лечения острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти в Кабардино-Балкарской Республике за 2003-2007 годы

2 Оценить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти с применением озонотерапии в сравнении с традиционными методами

3 Изучить влияние комбинированной озонотерапии на состояние ци-токинов и параметры эндотоксикоза у больных с острыми гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями пальцев и кисти

4 Изучить динамику цитологических и морфологических изменений в тканях раневой зоны при воздействии озонотерапии и без применения физических факторов

5 Изучить экономический эффект применения озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти

Научная новизна исследования. Уточнены оптимальные концентрации озона, методы озонотерапии и количество сеансов при панарициях и флегмонах кисти

Впервые изучены факторы персистенции основных штаммов микроорганизмов высеваемых из раневого экссудата при панарициях и флегмонах, их антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная, каталазная и лактоферри новая активности

Проведена «in vitro» оценка эффективности озонированного 0,9 % раствора хлорида натрия для санации гнойных ран пальцев и кисти

Впервые достоверно установлено благотворное влияние озонотерапии на цитокиновое звено иммунной системы при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти

Установлено влияние озонотерапии на показатели эндотоксикоза при гнойной патологии пальцев и кисти

Практическая значимость исследования. Разработанный комплексный метод активного хирургического лечения глубоких форм панариция и флегмон кисти в сочетании с озонотерапией позволяет более чем в 2 раза сократить сроки лечения больных и финансовые расходы, в несколько раз

снизить частоту повторных операций, значительно улучшить функциональные и эстетические результаты

Систематизированы и разработаны вопросы хирургической тактики при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти

Результаты экспериментальных исследований «in vitro» по воздействию озонированного 0,9 % раствора хлорида натрия, дает высокий бактерицидный эффект при воздействии на основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти

Использование общей и местной озонотерапии в ближайшем послеоперационном периоде ускоряет процесс восстановления функциональных расстройств организма, улучшает показатели эндогенной интоксикации, активирует иммунную систему, способствует скорейшему заживлению гнойных ран пальцев и кисти

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 При исследованиях «in vitro» установлено, что озонированный 0,9 % раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/мл обладает выраженным бактерицидным эффектом

2 Применение комбинированной озонотерапии при панарициях и флегмонах кисти обеспечивает выраженный лечебный эффект и улучшает результаты комплексного лечения

3 Применение местной и общей озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти, уменьшает количество повторных операций, число ампутаций, сокращает койко-дни и финансовые расходы

4 Озонотерапия приводит к быстрой нормализации показателей эндо-токсикоза, цитокинового звена иммунной системы, ускорению процессов регенерации в ранах

5 На основании микробиологических методов исследований установлены высокие персистентные свойства основных видов возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти, что является показанием к применению дополнительных методов губительного воздействия на микроорганизмы

6 Применение первичного шва в сочетании с адекватной некрэктоми-ей и дренажно-промывной системой является оптимальным методом лечения панарициев и флегмон кисти

Внедрение в практику Методы озонотерапии внедрены в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы МЗ KEP, ЛПУ г Нальчика и широко используются при лечении острой гнойной хирургической инфекции Результаты исследования влияния озонотерапии в комплексе с хирургическими методами лечения на клинико-лабораторные показатели у больных с панарициями и флегмонами кисти используются в научных разработках кафедры общей хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (КБГУ) Материалы работы включены в лекционный курс по общей и факультетской хирургии, а также в практические занятия для студентов медицинского факультета КБГУ и методические рекомендации для врачей-хирургов

Публикации и апробация работы: по теме диссертации опубликовано 7 работ из них 1 в журнале, внесенном в список рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для размещения работ для защиты кандидатских диссертаций «Уральский медицинский журнал» Материалы исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвя щенной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Пер-спектива-2004» (Приэльбрусье, 2004), III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону-Анапа, 2005), научно-практической конференции «Хирургия, травматология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов (Пятигорск, 2005), региональной (ЮФО) научно-практической конференции хирургов (Нальчик, 2006), научно-практической конференции хирургов, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовской ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской университетской научно-практической конференции хирургов (Тула, 2006), ежегодных научных конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (Нальчик, 2005-2007), заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля КБР (Нальчик, 2004-2007), Всероссийской университетской научно-практической конференции хирургов (Тула, 2007) Международной научной конференции (Хорватия, 2007) Материалы исследований включены в методические рекомендации для врачей-хирургов (Нальчик, 2006)

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедр факультетской - эндоскопической, госпитальной и общей хирургий Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, декабрь 2007)

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа изложена на 184 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, 23 рисунков, 6 фото и 5 схем Указатель литературы включает в себя 365 источников, в том числе 274 отечественных и 91 зарубежных

Диссертационное исследование выполнялось в период с 2005 по 2007 гт на базе кафедры общей хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета в соответствии с темой исследования «Озонотерапия в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции» Номер государственной регистрации - 01 20 02 11837

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований В основе работы лежит анализ результатов лечения 186 больных с глубокими, осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти, находившихся в хирургическом отделении №3 Республиканской клинической больницы МЗ КБР (на

базе кафедры обшей хирургии медицинского факультета КБГУ) Все пациенты были разбиты на две группы

Первую основную группу составили 102 больных, которые лечились по комплексной, активной хирургической тактике, включавшей в себя традиционную радикальную хирургическую обработку раны, закрытие ее первичными швами в сочетании с дренажно-промывной системой Больным этой группы после адекватной некрэктомии раны обильно промывали озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия В послеоперационном периоде ежедневно в дренажно-промывные системы вводили озонированный физиологический раствор При флегмонах кисти и глубоких, распространенных формах панариция, местное применение озона сочетали с внутривенным введением озоннасыщенного 0,9 % раствора хлорида натрия

Во вторую контрольную группу были включены 84 больных, сопоставимых с основной группой по характеру заболевания, объему выполненных операций, полу, возрасту и другим показателям и получавших в послеоперационном периоде традиционное лечение, без применения озонотерапии

Распределение больных по возрасту и полу в сопоставляемых группах представлено в табл 1

Таблица 1

Возрастной и половой состав больных основной и контрольной групп

Возраст Основная группа Контрольная группа Всего

мужчины женщины мужчины женщины

абс % абс % абс % абс % абс %

До 20 лет 5 4,9 1 0,9 3 3,6 1 1,1 10 5,4

21-30 16 15,7 5 4,9 14 16,6 4 4,8 39 20,9

31-40 17 16,7 4 3,9 15 17,9 3 3,6 39 20,9

41-50 14 13,8 5 4,9 И 13,1 4 4,8 34 18,3

51-60 13 12,8 8 7,9 10 11,9 6 7,1 37 19,9

61-70 4 3,9 5 4,9 3 3,6 5 5,9 17 9,2

71 и более 1 0,9 4 3,9 1 1,2 4 4,8 10 5,4

Итого 70 68,7 32 31,3 57 67,9 27 32,1 186 100

Как видно из таблицы 1, в основную группу наблюдаемых больных вошли 70 (68,7 %) мужчин и 32 (31,3 %) женщины в возрасте от 17 до 72 лет В контрольной группе мужчин было 57 (67,9 %), женщин - 27 (32,1 %) Возраст больных колебался от 20 до 81 года Существенно преобладали мужчины - 127 (68,3 %), женщин было всего 59 (31,7 %) Лица трудоспособного возраста (20-60 лет) составили- 149 пациента (80,1 %)

Частота различных форм панарициев и флегмон кис,ти у мужчин и женщин в сопоставляемых группах представлена в табл 2

Таблица 2

Частота глубоких форм панарициев и флегмон кисти в сопоставляемых группах

Форма гнойного процесса

Основная группа

>л х я

з-*

%

X

я 3 ж

<и

Контрольная группа

ж

X 3*

N

>>

г

ас я 3 ж

<и

Костный

Сухожильный

Суставной

Костно-суставной

Пандактилит

20 7 4 6 6

29 (46,8 %) 12(19,4%)

5 (8 %) 9 (14,5 %) 7(11,3%)

19 8 2 7 4

28 (47,5 %) 12(20,3%)

4 (6,8 %) 10(16,9%)

5 (8,5 %)

Всего

43

19

62 (100%)

40

19

59(100)

ж о

и.

е

Области тенара Области гипотенара Межпальцевые Срединного ладонного пространства Тыла кисти Ц-образные_

5(12,5%) 7 (17,5 %) 12(30%)

6 (15 %) 8 (20 %) 2 (5 %)

3 (12%)

4 (16%) 8 (32%)

3 (12%)

5 (20 %) 2 (8 %)

Всего

27

13

40(100)

17

25(100)

Итого

70

32

102(100)

57

27

84(100)

Как видно из табл 2, в основной группе с осложненными формами панариция было 62 (50,8 %) пациента, в контрольной - 59 (70,2 %) больных Среди больных с панарициями в обеих группах, костным панарицием было 57 (47,1 %) пациентов, сухожильным панарицием 24 (19,8 %), костно-суставным панарицием - 19 (15,7 %) Больных с флегмонами кисти в основной группе было 40 (39,2 %) пациентов, в контрольной группе 25 (29,8 %) больных Среди пациентов обеих групп межпальцевая флегмона диагностирована у 20 (30,8 %) больных, флегмона тыла кисти - у 13 (20 %) и флегмона области гипотенара - у 11 больных (16,9 %)

В 67,6 % случаев причиной возникновения панарициев и флегмон кисти были раны (колотые, резаные, укушенные и ушибленные 27,9 %, 17,8 %, 8 % и 13,9 % соответственно)

В течение первых трех суток от начала заболевания поступило 8,6 % пациентов Начиная с 4-7 суток от начала заболевания, отмечается резкий рост обращаемости, достигающий максимума в течение второй недели 68 (36,6 %) пациентов После 2-х недель поступило 26 (13,9 %) больных, свыше 3-х недель - 20 (10,8 %), свыше 1 месяца - 11 (5,9 %)

В то же время не обращались за медицинской помощью 77 (41,3) больных, амбулаторное лечение получали 94 (50,5 %) больных из них консервативное лечение проводилось 25 пациентам, амбулаторно были оперированы - 52 (55,3 %) больных, 8 (15,3 %) пациентам было произведено по 2 операции, 5 (9,1 %) больным по 4 операции Непосредственно в экстренном порядке поступило 92 (49,5 %) больных

Таким образом, контрольная и основная группы сопоставимы для анализа результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти

Кроме общеклинических, биохимических, рентгенологических и инструментальных методов исследований, также определяли содержание интер-лейкина-6 и интерлейкина-10 в сыворотке крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я Я Капьф-Калифу (1945), уровень средних молекулярных масс, цитологическую картину мазков-отпечатков методом поверхностной биопсии по М Ф Камаеву, морфологическую картину гнойных ран и микробиологические характеристики высеянных штаммов

Методики проведения озонотерапии. Озонотерапию проводили с помощью аппарата «Квазар», создающего озоно-кислородную газовую смесь с концентрацией озона от 0,5 до 50 мг/л В данной работе исследовалось влияние озонотерапии на течение и исход глубоких форм панариция и флегмон кисти в следующих схемах

При флегмонах кисти и тяжелом течении панарициев (распространенном панариции с поражением нескольких анатомических структур пальца), ежедневно производили быстрое (в течение 15-20 минут) внутривенное капельное введение 200,0 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия, предварительно защищенного от разложения на свету темным пакетом, с концентрацией озона на выходе 5 мг/л с прекращением барботирова-ния на время внутривенного введения раствора Продолжительность курса составляла в среднем 5-6 дней и зависела от показателей интоксикационного синдрома, уровня интерлейкина-6, интерлейкина-10 в сыворотке крови и цитологической картины ран

В ходе операции после некрэктомии гнойную полость промывали 5080 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 4-6 мг/л В послеоперационном периоде через ДПС в раны вводили 50-80 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 3,3-4 мг/л

При флегмонах кисти на раны воздействовали озоно-кислородной смесью с концентрацией озона на выходе аппарата 3 мг/л через ДПС Обработка ран озоно-кислородной смесью, проводилась в течение I фазы раневого процесса ежедневно, а затем через день при переходе во II фазу Всего на курс выполнялось от 3 до 7 обработок Длительность экспозиции газового потока на рану зависела от объективных характеристик раневого процесса и составляла в среднем 5-10 мин

По стиханию воспалительного процесса, перед удалением дренажно-промывной системы в рану вводили 2-3 мл озонированного облепихового масла с концентрацией озона 4 мг/л.

Результаты микробиологических исследований

Для определения видовой структуры микробиоценозов раневого отделяемого их чувствительности к антибиотикам, а также персистентных свойств нами было исследовано 114 штаммов микроорганизмов, полученных из ран больных обеих групп.

Качественный состав микрофлоры раневого отделяемого при панарициях и флегмонах кисти представлена на рис. 1.

Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeroginosa Staphylococcus epidermidis Serratia marcencens Staphybcoccus aureus

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44

%

Рис. 1. Качественный состав микрофлоры раневого отделяемого при панарициях и флегмонах кисти

В 42,1 % из ран высевался Staphylococcus aureus. Интересен факт высокой частоты высеваемости Serratia marcencens в раневом экссудате больных с гнойной паталогией пальцев и кисти до 20 (24,6 %) штаммов. Staphylococcus epidermidis составлял 20 (17,5 %) штаммов. В 10,5 % случаев высевался Pseudomonas aeroginosa - 12 штаммов. Streptococcus pyogenes встречался в 5,3 % посевов -6 штаммов. В 2,3 % имела место смешанная микрофлора, в частности, ассоциации Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis (1,8 %), Staphylococcus aureus + Serratia marcencens (0,5 %). Сравнивая полученные результаты с литературными данными можно отметить некоторое снижение удельного веса стафилококков и, возрастание роли других микроорганизмов.

Определение чувствительности возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти к антибиотикам

Полученные штаммы в целом проявляли различную степень чувствительности к антибиотикам. Результаты исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам, при гнойной инфекции пальцев и кисти к антибиотикам представлены на рис. 2.

11 I I 1 ),5 5 5 42,1

—1—1—1—Г '

-1-,-г—,-1-Г".

--г-,-,-,-,-,-,--,-

Гентамицин Ципрофлоксацин Рифампицин Цефазолин Оксациллин Левомецитин Линкомицин Нитрофураны Эритромицин Тетрациклин Нечувствительны

О 5 10 15 20 25

%

Рис. 2. Частота чувствительности возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти к антибиотикам

Как видно из рис. 2, среди всех 114 штаммов, большая часть - 24,6 % оказались чувствительны к аминогликозидам (гентомицин), к фторхинолонам (ци-профлоксоцин) в 19,3 %, рифампицину - в 14 %, цефалоспоринам (цефазолин) в 12,3 % случаев, левомицетину 7 %, реже - линкозаминам (линкомицин) - в 5,3 %, полусинтетическим пенициллинам (оксациллин) - в 8,8 %, нитрофуранам (фурагин) - в 1,8 % наблюдений, макролидам (эритромицин) и тетроциклину миктофлора в 99 % случаев была устойчива. В 5,3 % наблюдений микрофлора была нечувствительна к исследуемому спектру антибиотиков.

Результаты исследования персистентных характеристик возбудителей гнойных процессов пальцев и кисти

По современным представлениям, основной причиной низкой чувствительности бактерий к защитному действию иммунной системы является способность продуцировать вещества, ингибирующие продукцию или активность факторов иммунитета (О.В. Бухарин, 1996; Agarval D.K., 1991; Clements М.О., 1999; Hampton М.В., 1996). К таким факторам относятся ан-тилизоцимная (АЛА), антиинтерфероновая (АИА), антикомплементарная (АКА), каталазная (КА) и антилактоферная (АЛфА) активность высеянных штаммов. Общая частота встречаемости факторов персистенции и инвазии исследуемых штаммов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота встречаемости факторов персистенции и инвазии у возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти

Виды микроорганизмов АЛА АИА AKA AK АЛфА

% % % % %

Staphylococcus aureus 30,5* 27 28 42 82

Staphylococcus epidermidis 37 22 19 38 61

Serratia marcencens 15 12 19 12 -

Streptococcus pyogenes 32 18 17 37 29

Pseudomonas aeroginosa 19 22 21 24 -

* - % от всех выявленных штаммов данного рода и вида

Из полученных нами данных следует, что все выделенные штаммы обладают значительными персистентными свойствами, которые более выражены у Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pyogenes, что свидетельствует о значительной устойчивости данных видов бактерий к компонентам иммунной системы макрооргантизма и требует применения дополнительных факторов губительного воздействия на данные микроорганизмы

Влияние озона на бактериальные культуры

Учитывая высокие вирулентные свойства высеянных микроорганизмов их низкую чувствительность к основным группам антибиотиков, данные виды микроорганизмов были подвергнуты воздействию «m vitro» медицинского озона и 0,1 % раствора диоксидина В качестве контроля использовали физиологический раствор хлорида натрия

Так, при обработке бактериальных культур «in vitro» озонированным 0,9 % раствором хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/л происходило снижение уровня колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) в 1 мл бульона с 5x108 до 5x102 КОЕ/мл (р<0,001), а при воздействии 0,1 % раствором диоксидина лишь до 5x106"7 (р<0,05), что свидетельствует о высоком бактерицидном эффекте озона «in vitro», являющееся показанием к ее применению при гнойных процессах пальцев и кисти

Определение цитокинового профиля и показателей интоксикационного синдрома у здоровых лиц

Для определения нормальных величин использованных методик в наших исследованиях и в целях минимизации влияния случайных факторов, нами исследована кровь 70 здоровых доноров отделения переливания крови Республиканской клинической больницы в возрасте от 20 до 60 лет Исследование включало в себя определение уровня цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 в плазме крови (табл 4) и показателей эндегенного токсикоза (СММ, ЛИИ) табл 5

Таблица 4

Нормальные показатели цитокинового профиля у здоровых лиц

Исследуемый показатель п М1Т1|П-Мтах М±т

Интерлейкин-6 (ИЛ-6) (пкг/мл) 35 17-34 25,5±0,8

Интерлейкин-10 (ИЛ-10) (пкг/мл) 35 10-21 15,5±0,4

Таблица 5

Нормальные показатели интоксикационного синдрома у здоровых лиц

Исследуемый показатель п Мт|п-Мтах М±т

ЛИИ (усл.ед.) 35 0,9-1,4 1,2±0,2

Средние молекулярные массы 35 0,20-0,28 0,24±0,02

Влияние озонотерапии на токсико-резорбтивный синдром при острых гнойных процессах пальцев и кисти

Чтобы иметь достаточно полную информацию о течении воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии мы изучали динамику показателей интоксикационного синдрома в течение первых 7 суток.

Динамика средних молекулярных масс (СММ) в сравниваемых группах приведена на рис. 3.

□ контрольная группа Шосновная группа □ норма

Рис. 3. Динамика СММ в сравниваемых группах

Как видно из рис. 3, в I сутки госпитализации - до начала лечения - уровень СММ в основной и контрольной группах соответствовал значениям 0,338±0,046 и 0,341±0,038 усл.ед., (р<0,001) соответственно (норма 0,24±0,02 усл.ед.).

Наши исследования показали, что под воздействием озонотерапии показатель СММ в основной группе в течение 7 суток статистически достоверно снижался с 0,338±0,046 до 0,246±0,032 усл.ед., (р<0,001), за тот же промежуток времени уровень СММ у больных в контрольной группе уменьшился с 0,34!±0,038 лишь до 0,283±0,026 усл.ед., (р<0,05) все еще оставаясь выше

нормы Аналогичные данные были получены Г А Бояриновым (1992), отмечающий, что непосредственное воздействие озона и его производных на не-доокисленные продукты тканевого метаболизма (лактат, пируват, ацетальде-гид, мочевина, креатинин, токсические липиды, среднемолекулярные соединения) способствует быстрой их утилизации

Также, несмотря на изначально высокие показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в основной группе больных до начала лечения, снижение ЛИИ в динамике на фоне проводимой озонотерапии происходило более интенсивнее и на 3 сутки значения ЛИИ снизились до 2,3±0,3 уел ед, (р<0,05), достигнув нормальных показателей на 7 сутки (р<0,001) В то же время в контрольной группе показатели на 3 сутки все еще оставались высокими - 3,1±0,2 уел ед при статистически недостоверных значениях (р>0,05) и превышали нормальные показатели ЛИИ на 7 сутки более чем в 2 раза (р<0,05)

Лейкоцитоз в основной группе с 11,8±0,8х 109/л снизился на 7 сутки до 6,4+0,3 х109/л (р<0,001), в контрольной группе за тот же промежуток времени уровень лейкоцитов снижался с 13,2±0,08 х109/л лишь до 9,8±0,4 х109/л (р<0,05)

Признаком эффективности применяемых методов лечения при эндогенном токсикозе являлось также снижение температуры тела до нормальных значений Температура тела у больных в обеих группах в 1 сутки достигала 38°С, однако в основной группе этот показатель в течение 3 суток статистически достоверно уменьшался до 36,8±0,4°С (р<0,001), те к нормальным значениям, тогда как в контрольной группе температура тела уменьшалась до 36,7±0,3°С (р<0,05) лишь на 7 сутки

Таким образом, в основной группе больных показатели эндогенной интоксикации снижались интенсивнее и на 7 сутки были в пределах нормальных величин По-видимому, это связано с активацией микросомальной системы гепатоцитов и усилением почечной фильтрации под влиянием озона как это отмечено в работах С Н Горбунова (1998), А Д Лелянова (1999) В работах В П Сажина (1989), А И Корабельникова (1998) отмечено, что в почках озон интенсифицирует процессы утилизации глюкозы, лактата, пиру-вата при сохранении повышенной резистентности мембран нефроцитов

Влияние озона на цитокиновый профиль иммунной системы

Для характеристики состояния цитокинового звена иммунной системы у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти нами произведено определение активности интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейки-на-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови

Наши исследования показали, что до начала лечения, уровень Интерлейкина-6 в обеих группах был повышен и составлял 67,8±1,6 пкг/мл (р<0,001) в контрольной и 61,3±1,26 пкг/мл (р<0,001) - в основной, что в среднем в 2,5 раза выше нормы Уровень интерлейкина-10 в обеих группах

был снижен и составлял 1 1,8±0,5 пкг/мл (р<0,001) в контрольной и 12,1 ±0,3 (р<0,001) пкг/мл - в основной. Динамика уровня интерлейкина-6 в сравниваемых фуппах представлена на рис. 4.

□ контрольная группа Ш основная группа □ норма

Рис. 4. Динамика уровня интерлейкина-6 в сравниваемых группах

Как видно из рисунка 4, в 1 сутки происходило закономерное повышение уровня ИЛ -6. На 3 сутки уровнь ИЛ - 6, у больных контрольной группы был в 2 раза выше нормы, достигая уровня 58,4±1,2 пкг/мл при статистически недостоверных значениях (р>0,05) по сравнению с данными полученными в основной группе 48,3±1,9 пкг/мл (р<0,05). На 7 сутки было отмечено снижение уровня ИЛ-6 в основной группе до нормальных значений - 26,4±0,3 пкг/мл (р<0,001), в то время как в контрольной все еще отмечались высокие показатели ИЛ-6 до 44,2±0,8 пкг/мл (р<0,05) при норме 24±0,8 пкг/мл.

Аналогичные результаты были выявлены в исследованиях В.И Булы-нина (1995), К.Н. Конторщиковой (1992), которые отмечают, что под воздействием озона изменяются физиологическая активности фагоцитирующих клеток, ускоряется хемотаксис, активируется переваривающая способность фагоцитов, достоверно снижается изначально повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов.

Динамика интерлейкина-10 в сравниваемых группах представлена на рис. 5. Как видно из рисунка, показатель ИЛ-10 до начала лечения в обеих группах был в среднем на 23 % (р<0,001) ниже нормы.

Рис. 5.

1 сут 3 сут 7 сут

□ контрольная группа И основная группа □ норма Динамика интерлейкина-Ю в сравниваемых группах

В контрольной группе на 3 сутки проводимой терапии концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови возрастала, несущественно а значения были статистически не достоверными и оставалась ниже нормы на 7 сутки при значениях 13,1 ±0,69 пкг/мл (р<0,05). В основной же группе уровень ИЛ-10 повышался быстрее и уже на 3 сутки статистически достоверно достигнув значений 14,2±0,4 пкг/мл (р<0,05), при норме 15,5±0,4 пкг/мл и максимальных значений на конец недели, когда его показатели достигли 15,8±0,6 пкг/мл (р<0,001).

С.А. Кетлинский (1992) отмечает, что наибольшее значение в регуляции воспалительной реакции, а так же регуляции репаративных процессов в ране имеет сеть цитокинов, секретируемых макрофагами, нейтрофилами, моноцитами.

Влияние озона на цитологический состав гнойных ран

Наши исследования показали, что до начала лечения (I сутки исследования) в обеих группах в мазках-отпечатках подавляющая часть клеточного состава состояла из нейтрофильных лейкоцитов. Динамика количества ней-трофилов в цитограммах сравниваемых групп представлена на рис. 6.

90 80 70 60 50

%

40

30 20 10 0

—♦—Неизмененные (основная группа) —А— Дегенеративные (основная группа) —■—Неизмененные (контрольная группа) —•— Дегенеративные (контрольная группа)

Рис. 6. Динамика нейтрофилов в цитограммах сравниваемых групп

84,1

83,2 V х _^_:

»68,2 \

>54.1 ч /

56,3

45,3

Ж 31, ЗХ-

-44

13,4

\ 12,5

1 сут 3 сут

7 сут

Как видно из рис/ 6, через 3 суток, уменьшилось количество дегенеративных форм нейтрофилов до 54,1 ±2,4 % (р<0,001). В контрольной группе к этому времени показатель уменьшался незначительно, а значения оставались статистически недостоверными. На 7 сутки в основной группе отмечалось увеличение неизмененных нейтрофилов до 56,3±3,2 % (р<0,001), и лишь до 45,3 % (р<0,05) в контрольной группе, что свидетельствует об иммуностимулирующих свойствах озонотерапии и усилении фагоцитарной активности нейтрофилов у больных в основной группе (в 3 раза).

Динамика количества фагоцитов в цитограммах сравниваемых групп представлена на рис. 7.

14 12 10 8

%

6 4 2

0

—д— Моноцитарные (контрольная группа) —в— Макрофаги (основная группа) —■— Моноцитарные (основная группа) —♦— Макрофаги (контрольная труппа)

Рис. 7. Динамика фагоцитов в цитограммах сравниваемых групп

Как видно из рис. 7, на фоне проводимой озонотерапии содержание моноцитарных фагоцитов на 3 сутки в основной группе увеличилось до 4,25=0,3 % (р<0,05), в контрольной группе были получены идентичные результаты 4,2±0,8 %, при статистически недостоверных значениях (р>0,05), причем в основной группе отмечалось статистически достоверное увеличение зрелых макрофагов до 5,6±0,4 % (р<0,05), а в контрольной - лишь до 1,4±0,3 % (р>0,05).

На 7 сутки после начала озонотерапии в экссудате, по данным цитологических исследований некротический детрит практически полностью отсутствовал. Макрофаги в этот срок уже составляли П,6±0,6 % (р<0,001), в

]ПТб

/

/

/ 7,6

/ Г

/

-—

о.зСО.Ч' 4,4_

1 сут 3 сут 7 сут

группе сравнения - 7,6±0,4 % (р<0,05). В целом это свидетельствовало о том, что уже на 3 сутки цитограммы больных основной группы переходили от некротически-воспалительных, к воспалительно-регенераторным типам.

Динамика количества фибробластов в цитограммах сравниваемых фупп представлена на рис. 8.

— «— Юные формы (основная группа)

—и— Зрелые фибробласты (основная группа) —*— Юные формы (контрольная группа)

— •— Зрелые фибробласты (контрольная группа)

Рис. 8. Динамика фибробластов в цитограммах сравниваемых групп

Как видно из рис. 8, в ходе проводимой озонотерапии содержание зрелых фибробластов на 3 сутки доходило до 3,1±0,8 % (р<0,05), хотя имелись еще незрелые формы - 1,5±0,4 % (р<0,05). В мазках начали появляться фиброциты до 1,2±0,2 % (р<0,05), в отличие от мазков - отпечатков больных контрольной группы, у которых к этому времени фиброциты не выявлены.

На 7 сутки после начала озонотерапии зрелые фибробласты в экссудате уже составляли 12,1 ± 1,4 % (р<0,001) а их количество в контрольной группе было в 6,7 раз ниже (1,8±0,4 % р<0,05), уменьшилось число юных форм до 1,2±0,3 % (р<0,05) в то время как в контрольной количество незрелых форм достигало - 3,2±0,8 % (р<0,05), а зрелых форм лишь до 1,8±0,4 %, что свидетельствует о более чем в 6 раз активнее протекающих процессах регенерации у больных, получавших озонотерапию.

Аналогичные данные получены К.В. Липатовым, 2001, Аль - Зубери, 2001, отмечающих значительную стимуляцию репаративных процессов в гнойных ранах у больных, при местной озонотерапии.

Влияние озона на морфологический состав ран

На фоне проводимой озонотерапии морфологическая картина ран у больных основной группы претерпевала значительные изменения по сравнению с конрольной группой. Так, через 7 суток фибринозно-лейкоцитарный слой, у большей части больных основной группы в отличие от группы сравнения был очень тонок, а раневой дефект к этому сроку у большинства больных основной группы заполнен грануляционной тканью. Еще одним важным отличием гнойных ран в основной группе от группы сравнения на этот срок явилось резкое уменьшение или полное исчезновение таких признаков гнойного воспаления, как отек, диффузная нейтрофильная инфильтрация, микроабсцессы и очага некрозов, а также признаков нарушенной микроциркуляции. В краевых участках раневого дефекта в отличие от группы сравнения у большинства больных отмечалась краевая регенерация эпителия, идущая из регенераторных почек эпидермиса кожи. Все это свидетельствовало о значительном очищении раневой поверхности под влиянием озонотерапии. Аналогичные результаты получены К.В. Липатовым (2001), который отмечает, что при гнойных заболеваниях, озонотерапия способствует более быстрому очищению раневой поверхности от некротического детрита.

Влияние озонотерапии на непосредственные результаты хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти

Сравнительный анализ данных обеих групп в наших исследованиях показал, что под действием озонотерапии происходило значительное, иногда в несколько раз, сокращение продолжительности стационарного лечения при всех формах панариция и флегмон кисти.

Сроки стационарного лечения больных с панарициями в сравниваемых группах представлены на рис. 9.

Пандактилнг

Костно-суставной панариций

Суставной панариций

Сухожильный панариций

Костный панариций -'-1 ^

I 1 '---

О 10 20 30 40 Койко-дж

□ Контрольная группа □ Основная группа

Рис. 9. Сроки стационарного лечения больных с панарициями в сравниваемых группах

I I

Ц35,'

И 32,4

1)27,2

□ 18,2

Как видно из рис. 9, длительность лечения больных с панарициями, получавших озонотерапию в среднем на 13,2 койко-дней ниже (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. В контрольной фуппе наиболее длительным было лечение больных с пандактилитом, костно-суставной формой панариция (35,4±3,4; 32,4±2,2 и дня соответственно). В основной группе при этих же формах гнойно-воспалительного процесса пальцев и кисти продолжительность стационарного лечения была ниже на 8,5±0,8; 22,2±0,4 дня соответственно.

Сроки стационарного лечения больных с флегмонами кисти в сравниваемых группах представлены на рис. 10.

Ь'-образная флегмона

Тыла кисти

Флегмона СЛП

Межпальцевого промежутка Области гипотенара

Области тенара

О 5 1« 15 20 25 30 Койко-дни

□ Контрольная группа □ Основная группа

Рис. 10. Сроки стационарного лечения больных с флегмонами кисти в сравниваемых группах

Как видно из рис. 10, длительность лечения больных при флегмонах кисти на 8,4 койко - дней ниже (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Применение озонотерапии в основной группе позволило снизить сроки стационарного лечения при флегмонах области тенара в 2,13 раза, области гипотенара - 1,74; СЛП - 2 раза; и-образной флегмоне - 2,3 раза.

Применение при панарициях активной хирургической тактики с наложением дренажно-промывной системы, первичных швов, в сочетании с озонотера-пией позволило нам в 6,9 раза сократить количество операций, завершившихся ампутацией пальца на том или ином уровне. Применение активной хирургической тактики в сочетании с озонотерапией в основной группе больных позволило максимально сократить количество таких калечащих операций как ампутации и экзартикуляций пальцев, уменьшив этот показатель до 3,2 %, в то время как в контрольной фуппе количество ампутаций при панарициях составляло (22 %). Экзартикуляция пальца в контрольной фуппе была произведена 3 больным -

""110,8

^25,9

-^ 5,9 I

112,8

1 -им |

117,3

' ] Л2 I

114,6

-V I

111,7

—Ьм I

115,8

(5,1 %), в основной фуппе экзартикуляция пальца не производилась По данным В А Попова и В В Воробьева (1986) из 34 больных ампутация пальца была выполнена у четырех ЕВ Усольцева и К И Машкара (1986) приводят данные о лечении 174 больных пандактилитом со следующими результатами в 34,8 % случаев развилась контрактура пальцев и кисти, в 25 % - сформировался анкилоз сочленений, частичная или полная ампутация пальца выполнена в 14,5 % наблюдений, у 25,7 % пациентов имело место сочетание нескольких видов неблагоприятных последствий заболевания

Другим не менее важным критерием оценки проводимой терапии мы считаем количество повторных операций Сравнительный анализ повторных оперативных вмешательств в обеих группах показал, что у больных получавших озонотерапию количество повторных операций было в 8,7 раз ниже

Повторные оперативные вмешательства в контрольной группе выполнены у 43 (51,2 %) пациентов При этом в контрольной группе повторно однократно оперированы - 18 (21,4 %), дважды - 19 (22,6 %), трижды - 5 (5,9 %) больных Среди пациентов с панарициями повторное оперативное вмешательство потребовалось 31 (52,5 %), из них однократно повторно оперированы - 11 (18,6 %), дважды -14 (23,7 %), трижды - 5 (8,5 %) больных Наибольшее количество повторных оперативных вмешательств произведено больным с костным панарицием - у 14 (32,7 %), сухожильным панарицием - у 7 и костно-суставным панарицием - у 5

В то же время в основной группе из 102 больных, повторные оперативные вмешательства выполнены лишь у 6 (5,9 %), из них однократно -5 (4,9 %), дважды - 1 больному

Экономический эффект озонотерапии

Наши исследования показали, что использование местной и общей озонотерапии, позволило снизить дни пребывания хирургического больного на больничной койке

С учетом вышеуказанных осложнений и повторных операций продолжительность пребывания одного больного основной группы в стационаре до момента выписки составила в среднем 10,6±1,8 койко-дней С учетом стоимости 1 койко-дня в стационаре равной 878 руб, финансовые расходы, на лечение одного больного в основной группе больных составили 9306,8±1580,4 рублей (по стоимости 1 койко-дня без учета расходов на лекарственные средства)

Продолжительность лечения больных контрольной группы в стационаре до момента выписки составила в среднем 21,4±2,4 койко-дней, финансовые расходы на одного пациента в контрольной группе больных составили 18789±2107 рублей, (без учета расходов на лекарственные средства) те на 9308,8+526,6 руб меньше

Влияние озонотерапии на ближайшие результаты хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальиев и кисти

Проведение оценки ближайших результатов ранее 5 месяцев после хирургического лечения панариция и флегмон кисти нецелесообразно, так как до этого времени продолжаются процессы формирования рубцов, (Ю.Т. Кочетков, 1980).

Ближайшие результаты лечения панарициев в сравниваемых группах представлены на рис. 11. Как видно из рис. 11, хорошие функциональные и эстетические результаты с полным сохранением функции пальцев и кисти, наличием движений в полном объеме, наличием мягких рубцов, отсутствием визуально заметных отличий пальца и кисти, продолжительностью амбулаторного лечения до 10 койко-дней были получены у 80,6 % пациентов в основной группе, что в 2,3 раза больше по сравнению с контрольной группой.

□ Основная группа П Контрольная группа

Рис. 11. Ближайшие результаты лечения панарициев в сравниваемых группах

Удовлетворительным результат лечения был признан в 13,9 % случаев в основной фуппе, в контрольной же группе в 32,4 % случаев, у которых отмечалось, некоторое ограничение движений пальцев (на 20-30 %), имелись грубые рубцы, отечность тканей, умеренно выраженная парестезия, эстетически палец визуально несколько отличался от остальных изменением окраски кожи, отеком, продолжительность амбулаторного лечения достигало 20 койко-дней.

Неудовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения в основной группе были получены в 5,5 % случаев, в то время как в контрольной группе у 32,3 % пациентов, у которых отмечалось снижение функции пальцев и кисти более чем на 50 %, наличие контрактуры с потерей трудоспособности, имелись болезненные деформирующие рубцы, резкое отличие пораженного пальца от остальных и длительностью амбулаторного лечения более 30 дней.

Ближайшие результаты лечения флегмон кисти в обеих группах представлены на рис. 12.

Неудовлетворительный

Удовлетворительный

Хороший

О 20 40 60 80

%

□ Основная группа □ Контрольная группа

Рис. 12. Ближайшие результаты лечения флегмон кисти в сравниваемых группах

В контрольной фуппе больных с флегмонами кисти, функциональные и эстетические показатели признаны хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными у 47,6 %; 28,6 % и 23,8 % пациентов, соответственно. В основной группе больных показатели признаны хорошими у 26 пациентов, удовлетворительными у 6, и неудовлетворительными у 2 (76,5 %; 17,6 %; 5,9 % соответственно). В результате анализа ближайших результатов лечения острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти обеих групп было отмечено, что в основной группе, наличия сгибательной контрактуры пальцев выявлено не было. Грубые деформирующие рубцы выявлены лишь у 5 (7,1 %), цианоз кожи в области рубцов - у 3 (4,3 %) больных. Снижение кожной чувствительности отмечали 2 (2,8 %), гиперестезию - 3 (4,3 %) пациентов.

Деформирующие рубцы в контрольной группе были выявлены у 14 пациентов (25,4 %), цианоз кожи в области рубцов - у 12 (21,8 %), гиперестезия - у 9 (16,3 %), снижение кожной чувствительности - у 10 (18,1 %). В контрольной группе сгибательная контрактура пальцев отмечена у 7 (12,8 %) человек.

ВЫВОДЫ

1. Результаты традиционного метода хирургического лечения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти в Кабардино-Балкарской Республике за 2003-2007 годы нельзя признать удовлетворительными из-за продолжительных сроков лечения (в среднем 21 ±2,4 койко -дней), высокого процента повторных операций (51,2 %), значительного количества ампутаций фаланг и пальцев (22 %), развития контрактур (12,8 %), а также неблагоприятных эстетических исходов до 25 %.

2. Применение озонотерапии в послеоперационном периоде способствовало сокращению в 2 раза сроков стационарного лечения, в 8,7 раза снижению количества повторных операций и в 6,9 раза количества ампутаций, что позволило добиться хороших функциональных и эстетических результатов

|*23,8 |_Ю 5,9

РН7Тб

«шшшшиш

У У У У ,

лечения по сравнению с традиционными методами лечения острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти

3 При острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях пальцев и кисти озонотерапия способствует быстрейшему восстановлению показателей цитокинового звена иммунной системы за счет раннего восстановления баланса между интерлейкином-6 и интерлейкином-10 в сыворотке крови, а также снижению показателей эндотоксикоза проявляющемуся ранней нормализацией уровня средних молекулярных масс, лейкоцитарного индекса интоксикации, лейкоцитоза и температуры тела

4 На фоне озонотерапии происходил более ранний (на 3-сутки) переход цитограмм от некротически-воспалительных к воспалительно-регенераторным типам с появлением фиброзного слоя, уменьшением отека и гиперемии

5 Применение озонотерапии при лечении острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти снижало финансовые расходы в среднем на 9306,8±527 руб на одного больного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Озонотерапия более эффективна при включении в комплекс лечебных мероприятий с первых дней госпитализации

2 При осложненных формах панарициев и флегмонах кисти показано внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе не превышающей 600-800 мкг/мл

3 У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти через дренажные трубки рекомендуется вводить 50-80 мл, озонированного 0,9 % хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/мл, экспозицией 10-15 мин

4 При глубоких формах панариция и флегмонах кисти рекомендуется воздействовать на раны озоно-кислородной газовой смесью с концентрацией озона на выходе аппарата 3 мг/л через дренажно-промывную систему, длительность экспозиции газового потока на рану не менее 5-10 мин

5 После этапа некрэктомии рекомендуется полость промывать 40-60 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 4-6 мг/л экспозицией 10-15 мин

6 По стиханию воспалительного процесса, перед удалением ДПС в рану рекомендуется вводить 2-3 мл озонированного облепиховое масла

7 При лечении панарициев и флегмон кисти рекомендуется придерживаться следующих принципов лечение глубоких форм панариция и флегмон кисти должно проводиться в условиях хирургического стационара, разрезы должны быть оптимальными для обеспечения адекватной некрэктомии, обеспечить сохранность важных анатомических структур, адекватность обезболивания и полного обескровливания, применять миниатюрные инструменты и атравма-тический шовный материал, закрытие раны первичными швами Тщательная некрэктомия и рациональное дренирование - обязательные этапы операции Гипсовая иммобилизация кисти и предплечья - важнейшее условие лечения

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Каниалиев Л Б Озонотерапия и динамика цитокинов при флегмонах кисти / Л Б Канцалиев, Э И Солтанов, А А Теувов // Уральский медицинский журнал -2007 -№10 -С 13-18

2 Канцалиев Л Б Микробиологическое обоснование озонотерапии при гнойно - воспалительных заболеваниях пальцев и кисти / Л Б Канцалиев, Э И Солтанов, А А Теувов // Фундаментальные исследования - 2007 -№8 - С 53-55

3 Влияние озона на заживление гнойных ран / Л Б Канцалиев, А А Теувов, Э И Солтанов, Б А Бижева//Материалы научно-практической конференции посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского ГМУ - Ростов-на-Дону, 2006 - С 190-193

4 Воздействие озона на цитологический состав первично-гнойных ран / А А Теувов, Э И Солтанов, А А Хуранов, Б А Бижева // Тезисы докладов V Всероссийской университетской научно-практической конференции - Тула, 2006 - С 248-249

5 Озон в лечении запущенных гнойных хирургических заболеваний пальцев и кисти / А М Базиев, Э И Солтанов, А А Теувов, Г Б Каиров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов Актуальные проблемы неотложной хирургии - Пятигорск, 2005 - С 249-251

6 Солтанов, Э И Озонотерапия и персистентные характеристики возбудителей панарициев / Э И Солтанов, А А Теувов П Материалы VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2007 - С 224-225

7 Канцалиев, Л Б Гнойные хирургические заболевания пальцев и кисти / Л Б Канцалиев, Э И Солтанов // Методические рекомендации для врачей-хирургов - Нальчик, 2006 - С 51

В печать 03 03 2008 Тираж 100 экз Заказ № 5319

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г Нальчик, ул Чернышевского, 173

Актуальность проблемы. Проблема лечения панариция и флегмон кисти остается сложной и актуальной, несмотря на современные достижения медицинской науки. В последние годы отмечается рост гнойно-воспалительных заболеваний кисти (Е.В. Усольцева и соавт., 1986; В.И. Юхтин и соавт., 1986; H.A. Бубнова и соавт., 1989 С.С. Копенкин, 1988; В.П. Дейкало 1990; A.M. Волкова, 1996; R.A. Barbieri, 1998; А.Е. Freeland, 2000; A.A. Любский, 2001; Г.Д. Никитин, 2002; А.П. Чадаев и соавт., 2005; С.П. Глянцев, 2007). Только за последние 5 лет больные пандактилитом составили 20% среди всех пациентов с различными формами панариция (А.П. Чадаев и соавт., 2005). Утрата пальца ограничивает трудоспособность пациента, а в ряде случаев, наносит тяжелую моральную травму (Bunnell S., 1970; Р. Кош, 1996). Гнойные заболевания пальцев и кисти занимают первое место по частоте среди всех гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, больные с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31% (И.Д. Косачев, 1975; Э.В. Луцевич и соавт., 1982; М.И. Лыткин, В.И. Юхтин и соавт., 1989; В.И. Стручков, 1991; Dellinger Е.Р., et al 1988). В большинстве случаев это пациенты с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти (H.A. Бубнова, 1995; Г.Д. Никитин, 2002). Результаты традиционного хирургического лечения нагноившихся, открытых переломов фаланг пальцев и кисти, нельзя признать удовлетворительными из-за частых повторных операций (17,1%), ампутаций пальцев (7,1%) и неблагоприятных функциональных и эстетических исходов (А.П. Чадаев и соавт., 2005). По данным В.И. Юхтина (1988) повторные операции в 23-37,6% наблюдений приводят к инвалидности у 8,0-8,8% больных. У 17-60% больных костным панарицием выполняются ампутации фаланг (Л.К. Куджаев, С.А. Божефатова, 1976; И.Е. Михайлевич, 1978). Неудовлетворительными остаются результаты лечения сухожильного и суставного панариция, процент контрактур пальцев при сухожильном панариции достигает 72,6%, а развитие анкилоза установлено у 20,5% (Е.В. Усольцева, 1989). Повреждения кисти составляют около 1/3 всех травм опорно-двигательного аппарата, достигая в некоторых областях промышленности до 70% (Х.М. Аббуд 1995). Сроки временной нетрудоспособности при развитии гнойных осложнений пальцев и кисти на фоне перелома достигают до 6—8 мес и более (Х.М. Аббуд, 1995; А.Е. Freeland, 2000). Отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения осложненных форм панариция.

При лечении больных в стационаре частота ампутаций фаланг составляет от 10 до 33,3% (В.К. Огоновокий, 1986; Б.Ф. Борисов, 1989; Stern Р., Rastrup J., 1988). Вероятно, это связано с многими негативными факторами социально-экологической обстановки современной жизни. По данным отечественной и зарубежной литературы, трудности лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти связаны с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, необоснованно длительным консервативным лечением, неправильным или недостаточно радикальным первичным хирургическим вмешательством, что предопределяет рост числа больных с осложненными формами заболевания.

Мутагенное действие антибиотиков на патогенную микрофлору привело к изменению, как этиологической структуры гнойной хирургической инфекции, так и биологических свойств микробной клетки с появлением антибиотико-резистентных штаммов (З.Ф. Нельзина, 1980; A.B. Каплан и соавт., 1985; В.В. Кузьменко и соавт., 1989; D.P. Green, 1998; А.Е. Freeland, 2000; А.П. Чадаев и соавт., 2005). Следствием этого явилось прогрессирующее снижение эффективности антибиотикотерапии (В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский, 1997; H.H. Малиновский и соавт, 1997; Degreef HJ., 1998; Fleischraann W., et al 1998; Day M.R., et al 1998; Wolff H. et al 1999). Ухудшение результатов лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти вследствие прогрессирующего снижения бактерицидного действия антибиотиков на микробную клетку определило развитие нового направления в гнойной хирургии, основанного на широком применении физических методов воздействия на раневой процесс. Поэтому особую актуальность приобретает поиск современных методов повышения эффективности хирургической обработки гнойных ран пальцев и кисти с применением физических методов антисептики.

Значительный прогресс в изучении клеточных и молекулярных основ развития и функционирования иммунной системы позволил существенно изменить представления о роли иммунных механизмов в патогенезе многих заболеваний, в том числе и при ОГХЗПиК. В заживлении раны участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: эндотелиацитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками. В связи с этим, применение методов контроля за состоянием звеньев иммунной системы в регуляции раневого процесса пальцев и кисти приобретает важное значение.

Поэтому особую актуальность приобретает поиск современных методов повышения эффективности хирургической обработки гнойных ран пальцев и кисти с применением физических методов антисептики.

В последние годы внимание многих исследователей привлекают перспективы использования озона в лечении различных гнойных процессов, в том числе и гнойных ран пальцев и кисти. Основой тому послужили экспериментально-клинические исследования, выявившие разнообразные эффекты озонотерапии (К.Н. Конторщикова, 1995; А.Г. Куликов и соавт., 1998; S. Rilling, 1993; С. Siemsen, 1995).

В то же время мало изучены вопросы, динамики в цитокиновом звене иммунной системы, цитологии гнойных ран, токсико - резорбтивного синдрома при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти под воздействием озонотерапии. Недостаточно четко определены персистентные характеристики возбудителей данной патологии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет искать новые пути к достижению более благоприятных результатов лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти.

Цель исследования

Настоящая работа выполнена с целью улучшения функциональных и эстетических результатов хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями пальцев и кисти сочетанием оперативных вмешательств с озонотерапией.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения острых гнойно — воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти в КБР за 2003-2007 годы.

2. Оценить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти, с применением озонотерапии в сравнении с традиционными методами.

3. Изучить влияние комбинированной озонотерапии на состояние цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10 и параметры эндотоксикоза у больных с ОГХЗПиК.

4. Изучить динамику цитологических и морфологическиех изменений в тканях раневой зоны при комбинированной озонотерапии и без применения физических факторов.

5. Изучить экономический эффект применения озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.

Научная новизна исследования

1. Уточнены оптимальные концентрации озона, методы озонотерапии и количество сеансов при панарициях и флегмонах кисти.

2. Впервые изучены факторы персистенции основных штаммов микроорганизмов, высеваемых из раневого экссудата при панарициях и флегмонах кисти, их антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная, катал аз ная и лактоферриновая активности.

3. Проведена «in vitro» оценка эффективности озонированного 0,9% раствора хлорида натрия для санации гнойных ран пальцев и кисти.

4. Достоверно установлено благотворное влияние озонотерапии на цитокиновое звено (ИЛ-6, ИЛ-10) иммунной системы при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.

5. Установлено влияние озонотерапии на показатели эндотоксикоза (СММ, ЛИИ) при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях пальцев и кисти.

Практическая значимость

Разработанный комплексный метод активного хирургического лечения глубоких форм панариция и флегмон кисти в сочетании с озонотерапией позволяет более чем в 2 раза сократить сроки лечения больных и финансовые расходы, в несколько раз снизить частоту повторных операций, значительно улучшить функциональные и эстетические результаты.

Систематизированы и разработаны вопросы хирургической тактики при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.

Результаты экспериментальных исследований «in vitro» по воздействию озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, дает высокий бактерицидный эффект при воздействии на основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.

Использование общей и - местной озонотерапии в ближайшем послеоперационном периоде ускоряет процесс восстановления функциональных расстройств организма, улучшает показатели ЭИ, активирует иммунную систему, способствует скорейшему заживлению гнойных ран пальцев и кисти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При исследованиях «in vitro» установлено, что озонированный 0,9% раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/мл обладает выраженным бактерицидным эффектом.

2. Применение комбинированной озонотерапии при панарициях и флегмонах кисти обеспечивает выраженный лечебный эффект и улучшает результаты комплексного лечения.

3. Применение местной и общей озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти, уменьшает количество повторных операций, число ампутаций, сокращает койко-дни, оказывает экономический эффект.

4. Озонотерапия приводит к быстрой нормализации показателей эндотоксикоза, цитокинового звена иммунной системы, ускорению процессов регенерации в ранах.

5. На основании микробиологических методов исследований установлены высокие персистентные свойства основных видов возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти, что является показанием к применению дополнительных методов губительного воздействия на микроорганизмы.

6. Применение первичного шва в сочетании с адекватной некрэктомией и ДПС является оптимальным методом лечения панарициев и флегмон кисти.

Внедрение в практику

Методы озонотерапии внедрены в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы МЗ КБР, ЛПУ г. Нальчика и широко используются при лечении острой гнойной хирургической инфекции. Результаты исследования влияния озонотерапии в комплексе с хирургическими методами лечения на клинико-лабораторные показатели у больных с панарициями и флегмонами кисти используются в научных разработках кафедры общей КБГУ. Материалы работы включены в лекционный курс по общей и факультетской хирургии и практические занятия для студентов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета и методические рекомендации для врачей-хирургов.

Апробация работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на:

Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвещенной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Перспектива-2004» (Приэльбрусье, 2004), III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону — Анапа, 2005), научно-практической конференции «Хирургия, травматология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвещенной 60-летию научного общества хирургов (Пятигорск, 2005), региональной (ЮФО) научно-практической конференции хирургов (Нальчик, 2006), научно-практической конференции хирургов, посвещенной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовской ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской университетской научно-практической конференции хирургов (Тула, 2006), ежегодных научных конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (Нальчик, 2005-2007), заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля КБР (Нальчик, 20042007). Всероссийской университетской научно-практической конференции хирургов (Тула, 2007). Международной научной конференции «Фундаментальные исследования в медицине» (Хорватия, 2007).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедр факультетской - эндоскопической, госпитальной и общей хирургий Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, декабрь 2007).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 23 рисунков, 6 фото и 5 схем. Указатель литературы включает в себя 365 источников, в том числе 274 отечественных и 91 зарубежных.

выводы

1. Результаты традиционного метода хирургического лечения гнойно — воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти в КБР за 2003-2007 годы нельзя признать удовлетворительным из-за большой продолжительных сроков лечения (в среднем 21±2,4 койко - дней), высокого процента повторных операций (51,2%), значительного количества ампутаций фаланг и пальцев (22%), развития контрактур (12,8%), а также неблагоприятных эстетических исходов до 25%.

2. Применение озонотерапии в послеоперационном периоде оказывало выраженный лечебный эффект и способствовало сокращению в 2 раза сроков стационарного лечения, в 8,7 раз снижению количества повторных операций и в 6,9 раза количества ампутаций что позволило добиться хороших функциональных и эстетических результатов лечения по сравнению с традиционными методами лечения ОГХЗПиК.

3. Методы озонотерапии способствует быстрейшему восстановлению показателей цитокинового звена иммунной системы за счет раннего восстановления баланса между ИЛ-6 и ИЛ-10 а так же снижению показателей эндотоксикоза проявляющееся ранней нормализацией уровня СММ, ЛИИ, лейкоцитоза и температуры тела у больных с ОГХЗПиК.

4. На фоне озонотерапии происходил более ранний (на 3-сутки) переход цитограмм от некротически-воспалительных к воспалительно-регенераторным типам, морфологически проявляющееся, быстрым очищением ран, уменьшением отека, гиперимии, появлением грануляционной ткани с фиброзным слоем.

5. Применение озонотерапии при лечении ОГХЗПиК снижало финансовые расходы в среднем на 9306,8±527руб. на одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Озонотерапия более эффективна при включении в комплекс лечебных мероприятий с первых дней госпитализации.

2. При осложненных формах панарициев и флегмонах кисти показаны внутривенные инфузии ОФР с концентрацией озона в растворе не превышающей 600-800 м кг/мл.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями через дренажные трубки рекомендуется вводить 50-80 мл, озонированного 0,9% хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/мл, экспозицией 10-15 мин.

4. При флегмонах кисти рекомендуется воздействовать на раны озоно-кислородной смесью с концентрацией озона на выходе аппарата 3 мг/л через ДПС, длительность экспозиции газового потока на рану не менее 5-10 мин.

5. После этапа некрэктомии рекомендуется полость промывать 40-60 мл. озонированного физиологического раствора с концентрацией 4-6 мг/л. экспозицией 10-15 мин.

6. По стиханию воспалительного процесса, перед удалением ДПС в рану рекомендуется вводить 2-3 мл озонированного облепиховое масла.

7. При лечении панарициев и флегмон кисти рекомендуется придерживаться следующих принципов: лечение глубоких форм панариция и флегмон кисти должно проводиться в условиях хирургического стационара, разрезы должны быть оптимальными для обеспечения оптимальной некрэктомии, обеспечить сохранность важных анатомических структур, адекватность обезболивания и полного обескровливания, применять миниатюрные инструменты и атравматический шовный материал, закрытие раны первичными швами. Гипсовая иммобилизация кисти и предплечья - важнейшее условие лечения, тщательная некрэктомия и рациональное дренирование - обязательные этапы операции.