Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированное лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев с применением излучения бетатрона 7 Мэв

р Г Б ОД

2 1 М1?

на правах рукописи

СКИДАНЕНКО ВАСИЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИЗЛУЧЕНИЯ БЕТАТРОНА 7Мэв.

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1997 г.

Работа выполнена в Сибирском Государственном медицинском

университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЗадорОЖНЬШ A.A. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор. Член-корр. РАЕН.,

Альперович ЕМ.

кандидат медицинских наук Мшпасов В. Я.

Ведущее учреждение: Новосибирский медицинский институт

Защита состоится " " 1997 года в час на заседании

диссертационного совета Д084.28.02 Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан

1997 года

Ученый секретарь диссертационного Совега доктор медицинских наук профессор

Бражникоеа H.A.

Актуальность YSÄibi

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти является одной из главных задач хирургии. Удельный вес воспалительных заболеваний в хирургической практике высок. Более 40% амбулаторного хирургического приема составляют больные с гнойно-воспалительными процессами кисти и пальцев. По данным М.Ф.Мазурик и соавторов (1979), Е.В.Гулевич, Т.П.Жудинова (1975) больные с гнойными заболеваниями пальцев и кисти на амбулаторном приеме составляют 62%. Частота этой патологии в основном наблюдается у лиц наиболее трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет. При относительно большом сроке лечения в более, чем 25% наблюдений оно заканчивается выполнением калечащих операций: ампутаций, экзартикуляций ( И.К.Рыкалкин, В.П.Шехов, 1972 ). С возникновением антибиотиков резко возросла эффективность лечения этих заболеваний. В последние годы чаще в литературе появляются сообщения об осложнениях антибиотикотера-пии. Широкое, не всегда обоснованное применение последних привело к появлению нечувствительных к антибиотикам микроорганизмов, а микробы, считавшиеся сапрофитами, стали приобретать патогенные свойства. Участились случаи возникновения аллергических реакций, кандидомикоза, дисбактериоза, авитаминоза, изменилось течение клинической картины гнойно-воспалительных процессов.

Основным возбудителем заболеваний на кисти и пальцах является стафилококк. По данным многих авторов он встречается от 68,5% до 99,5%, обладая при этом высокой чувствительностью к пенициллину, стрептомицину (Ю.С. Бабенко, Б.А. Щербатов, Е.Ф. Григорьев, 1973, A.A. Карпов , Л.И. Липский, Н.Н.Соколов, 1978, А.Я. Яремчук, В.Б. Короленко,1985, Л.И. Липский, 1985 и другие ).

Одним из путей решения этой проблемы является применение лучевой терапии в комбинации с другими видами лечения. В 1966 году

еостоялся 2 Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов, на котором намечены пути дальнейшего развития лучевой терапии воспалительных заболеваний, были определены показания и противопоказания к применению данного метода, намечены пути дальнейшего внедрения и методики лечения малыми дозами.

В настоящее время наиболее распространенной теорией механизма противовоспалительного действия ионизирующей радиациии является мнение, что лучевая терапия воздействует на нервную и сосудистую системы. Лучевое лечение способствует усилению эксудации и значительному увеличению лимфатического оттока.

Анальгезирующий эффект при лучевой терапии связан как с прямым воздействием радиации на болевые нервные окончания, сенсибилизированные серотонином и продуктами белкового распада в очаге воспаления, так и с ослаблением воспалительных изменений (внутритканевого давления, ацидоза, повышенной концентрации ионов К), вызванных облучением.

Клиника им. А.Г.Савиных имеет значительный опыт в применении бетатрона при лечении злокачественных заболеваний в предоперационном и послеоперационном периоде. Хирургами и радиологами был отмечен выраженный местный противовоспалительный эффект после облучения в области основного процесса.

В доступной литературе мы не встретили указаний на применение бетатрона для лечения гнойных осложнений на кисти и пальцах.

Учитывая особенности строго локальной направленности лучей бетатрона через каллиматоры, мы применили его для лечения гнойно-воспалительных процессов на кисти и пальцах.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев применением комбинированного лечения ( сочетанием лучевого, хирургического и медикаментозного лечения ).

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в практику комбинированный метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев.

2. Дать оценку эффективности комбинированного лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев.

3.Выявить некоторые звенья механизма действия лучевого компонента при комбинированном лечении на течение гнойно-воспалительного процесса на кисти и пальцах.

Научная новизна:

1. Впервые при лечении гнойно-воспалительных процессов на кисти и пальцах применяется комбинированный метод лечения с применением излучения бетатрона мощностью 7 Мэв.

2. Проведена сравнительная оценка результатов лечения комбинированного и традиционного методов лечения гнойно-воспалительных процессов кисти.

3. Проведено сравнительное цитологическое и гистологическое исследование гранулирующих ран при этих методах лечения.

4. Для ранней диагностики воспалительного процесса в мягких тканях и кости применена трехэтапная остеосцинтиграфия с 99мТС-технофором, 67Са-цитратом, 111!п-цитрином.

Практическая значимость.

Комбинированный метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев, включающий в себя использование, наряду с традиционными методами, лучевого компонента применяется в госпитальной хирургической клинике им. А.Г.Савиных Сибирского медицинского университета.Все стационары и поликлиники города имеют связь и направляют постоянно больных на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количество гнойно-воспалительных заболеваний кисти за последние 15 лет не уменьшилось, исходы лечения не улучшились, участились случаи возникновения аллергических реакций, развития кан-дидомикоза, дисбакгериоза.

2. Увеличилось количество заболеваний со стертой клинической формой, до развития необратимых изменений в тканях, что затрудняет диагностику и назначение лечения.

3. Для ранней диагностики в неясных случаях целесообразно своевременно назначать радионуклидное исследование, которое является наиболее информативным в ранней стадии заболевания.

4. Следует считать, что до настоящего времени не выработаны четкие показания к комбинированному лечению гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев.

5. Необходимо дальнейшее изучение основных причин неудовлетворительных исходов лечения гнойно - воспалительных заболеваний кисти и пальцев.

6. Требует дальнейшего изучения влияние ионизирующего излучения на воспалительный процесс.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Томского областного общества хирургов ( 1993, 1995 г. ), на У1, УИ, УШ отраслевом совещании " Проблемы и перспективы развития Томского нефтехимического комбината (ТНХК)", ( Томск, 1991, 1992, 1993 гг.), на Всероссийской конференции в Новосибирске (1994 ), на межвузовской конференции " Раневой процесс в хирургии ", Саратов , 1996 г.

Публикации.

Опубликовано 6 статей по теме диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 126 отечественных и 31 иностранных источника литературы. Весь материал, представленный в диссертации, получен, статистически обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы.

Работа выполнена на материалах обследования и лечения 144 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти и пальцев различной локализации и этиологии в госпитальной хирургической клинике им. А.Г.Савиных Сибирского медицинского университета, на кафедре хирургических болезней N 1 за период с 1985 по 1995 год. Женщин было 56, мужчин - 88.

Больные разделены по методам лечения на две группы: основную и контрольную. В первую группу вошло 6-3 человека с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти и пальцев, во вторую -81. В основной группе больные подвергались наряду с общепринятыми хирургическим и медикаментозными методами, лучевому воздействию на воспалительный очаг в процессе лечения. В контрольной группе проводилось лечение по общепринятым методам.

Основной причиной возникновения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев является травма. Бытовая травма составила 60,4 %, а 39,6 % - производственная. Гнойно - воспалительными заболеваниями кисти и пальцев чаще страдают люди от 20 до 50 лет (57,6%). Правая кисть поражалась у 82 человек ( 56,9% ), левая - у 62 (43,1%).

В таблице N 1 представляет характер патологии, находившихся на лечении больных.

Таблица 1. Характер заболеваний обследованных больных.

ВИД ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

(панацирии, флегмоны) контрольная основная Всего

1. костный 17 26 43

2. суставной 3 14 17

3. сухожильный 4 1 5

4. пандалактилит 11 1 12

5. подкожный 25 12 37

6. подногтевой 1 3 4

7. флегмоны 20 6 26

ВСЕГО: 81 63 1

Костный панариций был у 43 пациентов ( 29,9% ), подкожный у 37 (25,7%). Реже встретились флегмоны: у 26 ( 18% ) и суставной панариций у 17 (11,8%) больных. Пандактилит был у 12 больных (8.3%). Сухожильным панарицием стрздали 5 ( 3,5% ) пациентов и подногтевым 4 (2,8%).

При появлении первых признаков заболевания в первые три дня обратились за медицинской помощью только 17 человек (11,8%), в течение 7 дней - 49 пациентов (34%), до двух недель обратилось 25 человек (17,4%), и основная часть больных - 53 пациента (36,8%) пришли на прием к врачу позднее двух недель. Таким образом большинство больных обращаются за медицинской помощью через две недели и более после появления первых признаков воспалительного заболевания ( 54,2% ). Это не противоречит данным Е.В.Усольцевой, К.И.Машкара ( 1986 ), А.А.Кирова, Л.И.Липского, Н.Н.Соколова (1978).

Применялось бактериологическое исследование с использованием стандартных дисков.

Цитологический анализ раневых отпечатков производился по методу М П..Покровской и М.С.Макарова.

Проводилось морфологическое исследование грануляционной ткани с окраской гематоксилин-эозином, гематоксилин-пирофуксином по методу Ван-Гизона. В диагностически неясных случаях выполнялось ра-дионуклидное исследование с применением 99Тс-технофором, 67Са-цитратом,1111пцитрином.

Остеосцинтиграфия отражала увеличение регионарного кровотока в зоне поражения и выполнялась на гамма-камере через 10 минут и через 2,5 часа после инъекции внутривенно 270-300 мБк 99тТс-технофора в локтевую вену. Для индикации очага внутрикостной гнойной инфекции и определения фазы воспаления использовалось иссле-

дование с 67Са-цитратом и 11 Ип-цитрином. Сцинтиграфия осуществлялась через 24 часа после введения в периферическую вену 85 мБк б7Са-цитрата и 70 мБк 1111п-цитрина.

Статистическую обработку материала проводили по критерию Стьюдента.

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой методике. Со стороны заболевшего участка изучали степень воспалительных изменений окружающих тканей, характер отделяемого, сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, время появления грануляций, начало эпителизации, функциональное состояние органа.

Комбинированный метод лечения заключается в применении для лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев наряду с хирургическим и медикаментозным в комбинации с лучевым.

Комбинация методов лечения включает в себя ряд мероприятий, не исключающих, а дополняющих друг друга и обеспечивающих раннее выздоровление, улучшение функциональных результатов. Для решения вопроса об оперативном лечении мы пользовались общепринятой тактикой. Оперативное вмешательство проводилось, в основном, при появлении признаков нагноения в очаге воспаления. Хотя, у нас сложилось впечатление, что гнойно-воспалительный процесс на кисти не терпит активно - выжидательной тактики и хирургическое вмешательство не повредит в стадии серозной инфильтрации без нагноения. Пользуясь наиболее адекватными методами обезболивания, а это чаще внутривенный наркоз (кетамин, калипсол), мы считаем, что только при этом методе возможна полноценная ревизия и обработка очага деструкции. Хирургическое пособие осуществлялось под жгутом. Во время него мы придерживаемся щадящей тактики, то есть, удалялись явно нежизнеспособные ткани. Мы не применяли острые ложечки типа фолькмана.

Источником ионизирующего излучения служит бетатрон мощностью 7 Мзв. который является ускорителем электронов, где используется вихревое электрическое поле, которое индуцируется магнитным потоком, переменным во времени. Кроме того, в бетатроне создается управляющее магнитное поле, которое заставляет двигаться по круговой орбите электроны, инжектируемые в него генератором напряжения. В результате вращения электронов по орбите они получают приращение энергии за каждый оборот. Сделав достаточно большое количество витков, электроны достигают заданной энергии. Для того, чтобы заставить электроны вращаться по круговой орбите, управляющее магнитное поле должно быть вдвое меньше средней напряженности магнитного поля внутри орбиты. Для смещения ускоренных электронов на мишень в электромагните предусмотрена специальная обмотка смещения, в которую в нужный момент времени подается импульс тока (от импульсного генератора), такой величины, чтобы закон 1 к 2 был справедлив не для заданного радиуса орбиты ускорения, а для радиуса орбиты, на которой располагается мишень. Для вывода ускоренных электронов из бетатрона используются, так называемые, секторные витки, которые располагаются в определенных секторах над и под ускорительной камерой. В заданный момент времени в секторные витки подается импульс тока от импульсного генератора, в связи с чем, форма орбиты ускорения электронов искажается и создается колебательный процесс, в течение которого ускоренные электроны выходят наружу через специально предусмотренное окно в ускорительной камере.

Лучевая терапия начинается сразу же после оперативного лечения у больных в фазе деструкции, или без операции, у больных в серозно-инфильтративной фазе. Больным в течение одной минуты посредством каллиматоров различной площади подается лучевая нагрузка на один сеанс около 40-50 рад (0,4-0,5 Гр). Проводится 6- 8 сеансов облу-

чения. Интервал между сеансами составляет 2-3 дня. Разовая доза зависит от остроты процесса. Чем острее процесс, тем меньшая доза необходима для его купирования, и наоборот, для длительно текущих воспалительных процессов необходима большая разовая доза. При острых процессах разовая доза составляет 0,3-0,4 Гр. При длительно текущем воспалительном процессе разовая доза составляет 0,4-0,5 Гр.

Рентгенологическое исследование проводилось по показаниям на аппарате ТУР-Д-800.

Результаты собственных исследований

В процессе нашего лечения мы проанализировали чувствительность микрофлоры к антибиотикам в основной и контрольной группе. Бактериологическое исследование проводилось до лечения и в процессе лечения у 63 человек. Основным возбудителем гнойного воспаления является стафилококк в монокультуре (67%).

Резистентность микрофлоры гнойных ран пальцев и кисти до лечения и в процессе лечения представлена в таблице 2.

Из таблицы видно,что выделенная микрофлора до лечения обладает наибольшей устойчивостью к пенициллину и стрептомицину (89,8% и 76,1%), менее устойчива к эритромицину (64,2%), ристамицину (55,3%), карбенициллину (36,5%). Выделенные штаммы оказались высокочувствительными к гентамицину (93,2%), тетрациклину (92,8%), канамицину (65,7% ), левомицетину ( 65,1 %). В процессе лечения комбинированным методом выявлено снижение резистентности микрофлоры к антибиотикам : от 2,5% - к стрептомицину до 21,4% - к гентамицину ( р < 0,01 ), но к пенициллину сохраняется высокая устойчивость. Подводя итог бактериологическому исследованию можно сказать, что основную роль в развитии гнойно- воспалительных процессов на кисти играет стафилококк, обладающий высокопатогенными свой-

ствами и выраженной устойчивостью к антибиотикам. Применение лучевого компонента способствует снижению антибиотикоустойчивости вегетирующей флоры.

Таблица 2. Резистентность микрофлоры к антибиотикам.

Резистентность микрофлоры к антибиотикам

основная контрольная

ВИД ВОЗБУДИТЕЛЯ до лечения в процессе лечения

Пенициллин 89,8 88,9 89,5

Ампициллин 77,3 65,6 76,8

Стрептомицин 76,1 54,7 75,9

Эритромицин 64,2 49,7 63,5

Ристамицин 55,3 39,4 46,3

Карбенциллин 36,5 21,6 35,8

Левомицетин 34,9 20,2 34,7

Канамицин 34,3 17,9 33,9

Тетрациклин 7,2 3,7 7,1

Гентамицин 6,8 2,1 6,5

Результаты бактериологического исследования показывают, что в основной группе с применением излучения бетатрона 7 Мэв значительно уменьшается резистентность основных микробных штаммов к 10 применяемым антибиотикам.

На основании гистологического исследования препаратов гранулирующей раны, можно сделать заключение, что при комбинированном лечении больных с гнойно-воспалительнными заболеваниями кисти и пальцев репаративные процессы протекают значительно быстрее. Заполнение раны грануляциями, прорастание сосудами, эпителизация наступает на 4 дня раньше, чем в контрольной группе ( Р < 0,05 ).

Радиоизотолное исследование в ранние ( 10-15 суток ) сроки, пока нет деминерализации кости дает возможность поставить диагноз, выявить локализацию патологического процесса в кости и мягких тканях, установить фазу воспалительного процесса, и, наметить рациональную тактику лечения.

Результаты лечения больных

Результаты лечения больных основной группы с гнойно-воспалительными процессами кисти представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты лечения обследованных больных ос-

новной группы.

Заболевание Кол-во Дни нетр-ти Ампутации Осложнения

1. Подкожный панар 12 12,2 - -

2. Подногтевой 3 13,0 - -

3. Костный 26 23,0 1 3

4. Суставной 14 20,2 - 5

5. Сухожильный 1 24,8 - -

6. Пандактилит 1 24 - 1

7. Флегмоны 6 19,2 - -

ВСЕГО: 63

Из таблицы 3 видно, что комбинированному лечению гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев было подвергнуто 63 человека. Отмечено, что при применении данного метода лечения была выполнена только одна калечащая операция- экзартикуляция фаланги. При лечении появились осложнения у 9 больных. У 3 с костным панарицием тугоподвижность межфаланговых суставов, которая после

применения лечебной физкультуры купировались. При суставных формах панариция у 4 больных развилась тугоподвижность в межфалан-говых суставах и у одного-анкилоз. Причиной этих осложнений послужила длительная иммобилизация суставов на догоспитальном этапе. Тугоподвижность удалось устранить с помощью ЛФК, а анкилоз у больного остался.

Результаты лечения больных в контрольной группе представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты лечения больных контрольной группы.

Заболевание Кол-во Дни нетр-ти Ампутации Осложнения

1. Подкожный 25 14,3 - -

2. Подногтевой 1 15,6 - -

3. Костный 17 30,1 14 11

4. Суставной 3 25,2 1 2

5. Сухожильный 4 26,0 1 3

6. Пандактилит 11 27,0 11 11

7. Флегмоны 20 20,7 - 3

ВСЕГО: 81

Оценивая результаты лечения больных в контрольной группе, можно сказать, что основной патологией здесь, как и в предыдущей группе, явились такие формы панариция , как подкожный и костный. Отмечено, что в этой группе больных выполнено большое количество калечащих операций : ампутаций, экзартикуляций - 27 (33,3%), (р < 0,001 ). Выявлено достаточно высокое количество осложнений тугоподвижности, анкилозы межфаланговых суставов ( 37% ) . При костном панариции развились анкилозы межфаланговых суставов у 8 больных, тугоподвижность - у 3 пациентов. Из 17 человек по поводу анкилоза межфа-

лангового сустава 4 пациентам была выполнена ампутация различных сегментов кисти и пальцев.

При суставных панарициях у 2 пациентов был анкилоз межфаланго-вого сустава, по поводу чего и были произведены ампутации фаланг пальцев.

У 2 пациентов из 4 с сухожильными панарициями функция пальца страдала в значительной степени, движения практически отсутствовали. Одному больному было предложено ампутировать палец и он согласился. Другая больная отказалась от операции, ее дальнейшая судьба не известна.

Всем пациентам с пандактилитом были выполнены ампутации фаланг или пальцев.

Из 20 больных с флегмонами у 3 лечение осложнилось ограниченными Рубцовыми контрактурами. При помощи физиолечения и ЛФК удалось избежать реконструктивных вмешательств.

Результаты лечения больных.

Кожный панариций.

В основной группе было 3 человека с кожным панарицием. Группу составили две женщины и один мужчина. Процесс у всех был в стадии нагноения. Причиной этого заболевания у всех наших больных послужила удаленная заусеница. Подногтевой панариций в данном случае был вторичным. Все больные обратились в клинику позже 7 суток от момента заболевания.

Лечение заключалось в удалении ногтевой пластинки с последующим назначением трех сеансов лучевой терапии с интервалом 2-3 дня и традиционным лечением. Больным проведено по 3 сеанса лучевого лечения.

В контрольной группе бып 1 человек с подногтевой формой кожного пэнариция. Причиной заболеваний послужили заусеницы. Б згой группе так жг проводилось лечение зкягочзющее в себя удаление ногтевых пластнок ( процесс бып ч стадии нагноения ) и медикакестсзком местном лечении антисептиками и антибактериальными препаратами. Общая противомикробная терапия не применялась в обеих группах.

Количество дней нетрудоспособности в основной группе составило 13,0, а в контрольной -15,6 ( Р > 0,05 ).

Подкожный панариций.

Подкожный панариций являлся предшественником тяжелых осложненных форм панарициев. У 37 человек с подкожным панарицием изучены отдаленные результаты. Из них 25 вошли в контрольную группу и 12 в основную.

Чаще патологический процесс локализовался на ногтевой фаланге (28 человек - 75,7%). У 6 пациентов воспалительный процесс располагался на средней фаланге, и у 3 - на основной. На ладонной поверхности процесс выяелен у 29 больных, на тыльной-у 8. В стадии серозной инфильтрации было 7 больных.

Основной причиной патологических процессов служили микротравмы. Заболевание у 11 больных ( 32,4%) протекало с повышением температурь! и ухудшением общего состояния.

В стадии серозной инфильтрации в основной группе (4 больных) назначалась противовоспалительная терапия, включающая тетрациклин 0,1 г х 4 раза в день, димедрол 0,05 г 2 раза в день и проводилась лучевая терапия 0,4 Гр на сеанс. Проводилось еще 2 сеанса лучевой терапии с интервалом в 2-3 дня.

У 21 больного в основной группе диагностирована гнойно-некротическая стадия воспалительного процесса. У 9 больных, под

внутривенным обезболиванием проведено оперативное лечение. В тот же день или на следующий назначался первый сеанс лучевой терапии 0,4 Гр. В дальнейшем еще 3-4 сеанса с интервалом в 2 - 3 дня до полного очищения и грануляции ран.

Средние сроки нетрудоспособности у больных с подкожным панарицием в основной группе составили 12,2 дня, в контрольной - 14,3 Дня.

Таким образом, мы можем сказать, что комбинированное лечение, включающее в себя применение лучевого компонента для лечения подкожного панариция позволяет ускорить течение воспалительного процесса и сократить сроки нетрудоспособности на 7,7% по сравнению с контрольной группой больных.

Костный панариций.

Под нашим наблюдением находилось 43 больных с костным панарицием. Основную группу составили 26 человек, в контрольную вошли 17 больных. Правая кисть поражалась у 29 человек, левая у - 14. Патологический процесс локализовался на концевой фаланге - у 32 больных.

В сроки до 7 дней с момента начала заболевания обратилось за квалифицированной медицинской помощью 3 пациента, до двух недель^, и 28 человек в сроки позднее двух недель с момента появления первых признаков заболевания.

Краевая секвестрация наблюдалась у 31 больных ( 72,1 %), центральная - у 9 ( 20,9% ), тотальное поражение фаланги - у 3 пациентов (7 %).

Оперативное вмешательство проводилось под общим внутривенным обезболиванием и обескровливанием под резиновым жгутом. На средней и основной фалангах производили средне - боковые разрезы.

На ногтевой фаланге - полуовальный разрез для улучшения дренирования. Удалялись только явно нежизнеспособные ткани. После оперативного вмешательства назначалось от 6 до 9 сеансов облучения на фоне медикаментозного общего и местного лечения. Интервал между сеансами составил 2-3 дня.

Количество дней нетрудоспособности в контрольной группе составило 30,1 дня, в основной группе - 23 дня ( Р < 0,01 ). Особо следует отметить, что лучевая терапия позволила значительно сократить число ампутаций. Из 28 человек основной группы больных лишь у одного произведена ампутация пальца, что составило 3,6 %. В контрольной группе из 17 человек ампутации и экзартикуляции произведены у 14 человек (82,4 %). Сравнивая эти цифры, видим,что количество калечащих операций произведено в контрольной группе в 22,9 раза больше, чем в основной ( р < 0,01 ). Количество дней нетрудоспособности в основной группе на 7,1 дня в среднем меньше, чем в контрольной. Это, несмотря на то, что наши больные, лечившиеся комбинированным методом, находились в клинике до эпителизации ран, а в контрольной группе после ампутации или экзартикуляции, после снятия швов, на 7 -9 сутки выписывались из клиники, некоторое время еще оставались нетрудоспособн ы ми.

Суставной панариций.

С суставным панарицием у нас лечилось 17 человек, что составило 11,8 % от числа всех больных с гнойно-воспалительными процессами кисти. Из них в основной группе было 14 человек и 3 - в контрольной. Все больные - мужчины.

В основной группе с остеоартритом выделено 5 пациентов, у остальных 9 поражения суставных поверхностей не было выявлено. Высокая температура тела, лимфангит, лимфаденит, интоксикация, от-

мечены у 3 пациентов. У одного больного определялась крипитация в суставе. У 5 больных были свищи на месте выполненных ранее разрезов. Рентгенологически определялся остеопороз, деструкция костей. Чаще всего определялось уменьшение суставной щели.

Применяя лучевой компонент в лечении гнойно-воспалительных процессов на кисти и пальцах, удалось сохранить орган или его сегмент в удобном физиологическом положении. Основная функция пальца, хватательная, сохранялась в достаточном объеме.

Количество дней нетрудоспособности в основной группе составило 20,2 дня, в контрольной - 25,2 дня (Р < 0,01).

Сухожильный панариций.

Причиной развития сухожильных панарициев являлась, в основном, травма поверхностных сухожилий. Второй, по частоте, причиной сухожильных панарициев служит осложненное течение других видов панариция, таких как : костный, суставной, подкожный панариции и флегмоны кисти.

На долю сухожильного панариция из всех видов гнойно-воспалительных заболеваний кисти приходится небольшой процент. Под нашим наблюдением находилось пять больных с сухожильным панарицием, это 3,5 % от всего числа больных. В основной группе оказался один пациент с сухожильным панарицием 111 пальца правой кисти. В контрольной группе находилось 4 человека : у одного было поражено сухожилие сгибателя II! пальца правой кисти, у двоих больных II пальца правой кисти, и еще у одного-поражение сгибателя I пальца; отмечено, что поражены чаще сухожилия сгибателей правой кисти. Из всех пациентов 4 - мужчины и 1 женщина. Возраст больных от 23 до 41 года. От момента заболевания на третьи сутки обратилось двое боль-

ных, на 4-е сутки один больной, на шестые сутки с момента появления клинических признаков - один, и на седьмые один пациент.

В контрольной группе у одного больного, как осложнение тендоваги-нита I пальца правой кисти, развилась флегмона пространства Пиро-гова. Выполнялись неоднократные оперативные вмешательства. Заболевание протекало на фоне декомпенсированного сахарного диабета и больной пришлось удалить I палец, так как развился костно-суставной панариций. Остальные больные лечились без калечащих операций.

Флегмоны кисти.

Нами наблюдалось 26 больных с разными видами флегмон. В основную группу вошли 6 больных и в контрольную 20. Мужчин было 15, женщин -11. На ладонной поверхности гнойно - воспалительный процесс встречался у 21 больного, на тыльной - у 5. Причиной развития фпегмон послужили: мозольный абсцесс, травмы, инородные тела, ожоги, ушибы, осложненное течение различных форм панариция.

Наиболее частой локализацией флегмон являлась область тенара -10 пациентов, комиссуральные, причиной которых служили чаще всего мозольные абсцессы, встретились у 7 больных, у 2 - флегмоны располагались в области гипотенара, у 5 - флегмоны тыла кисти, у одного -У образная флегмона, один больной был с флегмоной срединного ладонного пространства.

Процессы у всех больных были в стадии абсцедирования. Выполнялись оперативные вмешательства, под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде назначались антибиотики, сульфаниламидные препараты, обезболивающие,гипосенсибилизирующие средства. Со второго дня проводилась лучевая терапия, выполнялось 3-4 сеанса лечения с интервалом в 2-3 дня. Разовая доза 0,3-0,4 Гр.

Средние сроки нетрудоспособности составили в основной группе 19,2 дня, в контрольной - 20,7 дня.

Пандактилит.

У нас лечилось 12 больных с пандактилитом. В основную группу вошел только один больной, в контрольную - 11. Причиной развития заболевания были : у 8-костный панариций, у 2 -суставной, у одного -укус человека, и у одного - травма (открытый перелом). В основной группе у одного больного причиной явился костный панариций.

Все больные госпитализировались в клинику спустя две недели после появления первых клинических признакоз заболевания, они до обращения неоднократно подвергались разного рода оперативным вмешательствам в условиях других стационаров и поликлиник.

Клиническая картина пандактилита не представляет трудностей для диагностики. В результате позднего обращения или неадекватного лечения быстро прогрессировало заболевание и процесс распространялся на все ткани. Объективно обращает на себя внимание, что палец резко утолщен, деформирован на всем протяжении, кожа темно-синюшнего цвета, как обычно, имелись свищи с гнойным отделяемым, гипергрануляции, движения в суставах отсутствовали.

Все больные оперированы по общехирургическим принципам. Больной в основной группе получил лучевую терапию 6 сеансов по 0,5 Гр с интервалом 3 дня.

Сроки нетрудоспособности у больных с пандактилитом в основной группе у одного больного составили 24 дня, а в контрольной - 27 дней. При этом, в контрольной группе из 11 человек у 5 произведены ампутации пальцев и у 6 экзартикуляции. У одного больного из основной группы удалось купировать воспалительный процесс без каких - либо калечащих операций. И, хотя, в функциональном плане палец остался'

неполноценным, но все же частично хватательная функция сохранена. Объективно оценить наши данные не корректно, так как в основной группе был всего один больной. Но, даже то, что процесс у него купировался без ликвидации сегмента пальца, может говорить об эффективности предлагаемого метода лечения даже при таком грозном заболевании.

ВЫВОДЫ:

1. По данным госпитальной хирургической клиники им. А.Г.Савиных, Сибирского медицинского Университета, количество неблагоприятных исходов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев составило 14%.

2. Применение комбинированного метода лечения позволяет сократить сроки лечения и нетрудоспособности больных с гнойно-воспалительными процессами на кисти и пальцах.

3. Основными причинами глубоких, осложненных форм панарициев и флегмон являются:

а) поздняя обращаемость больных за квалифицированной медицинской помощью (75,2%).

б) врачебные ошибки на догоспитальном этапе ( 23,7% ).

в) тяжелые повреждения, сопутствующие заболевания ( сахарный диабет, атеросклероз и т.п. ( 1,1% ).

4. Применение для диагностики высокоинформативного радионук-лидного метода исследования позволяет на раннем этапе диагносци-ровать стадию воспалительного процесса и своевременно назначить рациональное лечение.

5. Выявленное специфическое противовоспалительное действие на раневой процесс бетатрона 7 Мэв требует дальнейшего изучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Количество гнойно - воспалительных заболеваний кисти и пальцев за последние 10 лет не уменьшилось, исходы лечения не улучшились, увеличилось количество заболеваний со стертой клинической картиной и формой, и число осложнений. Все это необходимо учитывать при диагностике и лечении этой патологии.

2. В диагностически неясных случаях, у больных со стертой клинической картиной заболевания следует применять радионуклидные методы исследования, которые позволяют уточнить стадию воспалительного процесса до развития необратимых изменений в тканях кисти и пальцев.

3. Причиной неудовлетворительных результатов лечения гнойно-воспалительных процессов в 23% случаев явились врачебные ошибки.

4. Комбинированное лечение с применением бетатрона 7 Мэв позволяет в абсолютном большинстве случаев сократить сроки лечения и нетрудоспособности, сохранить сегмент конечности с полным или частичным сохранением функции.

Список опубликованных работ по теме исследования:

1. Скиданенко В.В., Тун В.Г., Задорожный A.A. Обоснование применения комбинированного метода лечения панарициев. // Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1989,- Ч.1.- 275 с.

2. Задорожный A.A., Скиданенко В.В. Влияние локального лучевого воздействия на регенерацию ногтевой фаланги пальцев кисти. // Тезисы докладов 5-го отраслевого совещания " Проблемы и перспективы развития ПО " Томский нефтехимический комбинат ".- Томск, 1991. -С. 127-128.

3. Скиданенко В.В. И Комбинированное лечение костного панариция кисти,- В кн Актуальные вопросы современной лучевой диагностики.-Сборник научных трудов,- Томск, 1991 г., С.132.

4. Завадовская В.Д., Бородулин В.Г., Задорожный A.A., Скиданенко В.В. Сочетанное применение Ga-цитрзта и 99Тс-технофора в диагностике остеомиелита,- Вестник хирургии,- N 4,- 1994,- С.130-133.

5. Завадовская В.Д., Бородулин В.Г., Дамбаев Г.Ц., Ермолицкий Н.М., Скиданенко В.В. Диагностика остеомиелита с помощью 67Ga-цитрата. И Хирургия.-1995,- N2,- С.40-42.

6. Скиданенко В.В., Завадовская В.Д., Задорожный A.A. Ранняя диагностика гнойных заболеваний кисти. ¡1 В кн.: Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвузовский сб.научн.трудов.- Саратов.- Изд-во Сарат.ун-та.- 1996,- С.141-142.