Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы лечения хирургических больных с синдромом взаимного отягощения злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета

и и 6 з I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах, рукописи ЕРЛОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

УДК 616-006-089:616.379-008.64(004)'

МЕТОДЫ ЛЕЧЕ1Ш ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ с синдромом : ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И САХАРНОГО ДОАБЕГА

14.00.27 - хирургия

.Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1992

Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии лечебного . факультета и патологический анатомии педиатрического факультета Саратовского орцена Трудового Красного, Знамени государственного " медицинского института (ректор- доктор медицинских наук, профессор Киричук В.$.)

J/.4

Научные руководители: .кандидат медицинских наук, доцент Дубошина Т.Б.

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор .Степанов С.А.

■. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кудряшов В.К.

доктор медицинских наук, профессор Вельский A.B. ;

Ведущая организация - МОШКИ им. 'Владимирского

Зашита состоится.

cliM ■> 1992 года на заседании Специализированного Совета Д.084.37.02 при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском инсти-

'Адрес: ГСП,410700, г.Саратов,'ул.Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, (ул.Волжская, 36).

4( ■

Автореферан разослан и //" апреля 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета,

■доктор медицинских наук, профессор

П.А.Беляев

- з -•

Актуальность проблемы. Повсеместно отмечаемый рост заболевае-■ , мости ^злокачественными новообразованиями побуждает к дальнейшему совершенствованию способов их хирургического лечения, снижения послеоперационной летальности. Наиболее распространены опухоли желудочно-кишечного тракта. На их долю приходится до 60$ всех раковых заболеваний ( Шалимов А.А.,Саенко В.ф., 1987). Особое место ■ среди больных раком занимают лига, страдающие сахарным диабетом. В мире более 60 миллионов человек больны сахарным диабетом, и приблизительно столько же случаев недиагноетировано ( Доклад -...ВОЗ, Женева, 1987). Частота сахарного диабета среди онкологических больных колеблется от 5% (Frúб С.LP, , 1972) до 17% (Kirsch J.J. , 1985). Метаболические расстройства, присущие опухоли как хроническому стрессорному фактору, а такае хирургический стресс с метаболическими сдвигами, сопутствующие операции и наркозу, могут привести к стойкой утрате контроля за течением диабета. В свою очередь сахарный диабет в значительной степени снижает физиологические резервы организма, сопротивляемость его к операционной траЕме ( Кулешов Е.В.,1986; Мазовенкий А Г., 1987 и др.).

В совеременной литературе недостаточно сведений об особенностях взаимного влияния рака и сахарного диабета, отсутствуют данные о состоянии гормонального гомеостаза в этой группе больных, характере адаптации их к операционной травме; методы подготовки к оперативному Лечения крайне разноречивы.

Актуальны-вопросы изучения причин послеоперационных осложнений, прогнозирования течения послеоперационного периода для рационального планирования лечебной программы до- и после операции с целью снижения летальности, осложнений, торможения процессов мета-етазирования.

Цель работы. Целью данной работы является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком органов •желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом.

Задачи исследования:

¡.Изучение особенностей клинического течения рака органов .

желудочно-кишечного тракта при сопутствующем сахарном диабете; особенностей течения опухолевого процесса и сахарного диабета у этих- больных; выявление Основных механизмов синдрома взаимного отягощения,.

2. Изучение гормонального гомеостаза, реакции эндокринной системы на операционный стресс у больных с различными локализациями рака в органах желудочно-кишечного тракта.

3. Разработка принципов рационального ведения этой группы больных в предоперационном периоде с учетом основных механизмов синдрома взаимного отягощения, эндокринно-метаболических сдвигов.

4. Выявление гистофункииональных особенностей эндокринного аппарата поджелудочной железы при опухолевом процессе экстрапанк-роатических локализаций.

5. На основании савокупности факторов, характеризующих состояние больного, особенности опухолевого процесса, сахарного диабета, объем хирургического вмешательства прогнозировать течение послеоперационного периода с помощью методов математического анализа. Разработать на этой основе систему профилактических мер для снижения числа гнойно-септических послеоперационных осложнений. ; ; ' ;

Нопизна работы. Вскрыты и описаны основные механизмы синдрома взаимного отягощения рака и сахарного диабета. Впервые произведено широкое исследование гормональных реакций в пред- и послеоперационном периоде;; их особенностей при разных локализациях опухоли. Установлен характер адаптации к.операционной травме. Выявлена функциональная недостаточность щитовидной железы у; и на ерновании этого предложен новый способ профилактики после- . операционного метастазирования, ^улучшения течения раневого процесса. у ■ /■, / у;'-■ - ^ Д ^ : ! '

■Установлено, что;опухолевый процесс приводит к снижению

гистофункциональной активности эндокринного аппарата поджелудочной железы. У больных сахарным диабетом это проявляется в усугублении признаков инсулиновой недостаточности.

Выявлены основные факторы, оказывающие влияние на течение послеоперационного периода, позволяющие прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений с высокой степенью точности.

Практическая ценность. Разработана программа ведения онкологических больных с сопутствующим сахарным диабетом в пред- и послеоперационном периоде, учитывающая факторы взаимного отягощения, эндокринно-метаболические сдвиги, причины развития псслеопераии-онных осложнений. Предложены принципы коррекции имеющихся нарушений. Прогнозирование течения послеоперационного периода позволяет снизить летальность.

Положения, которые выносятся на защиту:

1. Рак органов желудочно-кишечного тракта у больных сахарным диабетом характеризуется стремительным ростом опухолей, склонностью их к генерализации-, распаду, раннему метастазированип. Часто отмечаются осложнения в клиническом течении рака ка фоне суб- и декомпенсации углеводного обмена.

2. На 1-П стадиях опухолевого процесса отмечается стабильное течение сахарного диабета. На Ш-1У стадиях синдром взаимного отягощения приводит к лабильности сахарного диабета, склонности его к суб- и декомпенсации, что является следствием усугубления инсулиновой недостаточности за счет снижения гистофункциональ

ной активности эндокринного аппарата поджелудочной железы.

3. У больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом имеются выраженные нарушения гормонального баланса, усиливающиеся под влиянием операционной травмы. Они характеризуются значительным напряжением стрессреализугсщих механизмов, нарушением центральной го-меостатической регуляции,, функциональной недостаточностью щитовидной и поджелудочной желез. Выявлена корреляционная зависимость

- б -

между дефицитом трийодтиронина и онкологической природой заболевания и отсутствие корреляционной связи между гормонами гипофиза и периферическими эндокринными железами.

4. Опухолевый процесс. приводит к снижению гистофункциональ-ной активности эндокринного аппарата поджелудочной келеза, проявляющейся уменьшением островкев в размере, их деформацией; выраженностью дистрофических процессов в цитоплазме альфа- и бета-клеток, снижением уровня обмена рибонуклеотидов в них и уменьшением общего числа инсулоштов.

5. Профилактика послеоперационных осложнений должна быть направлена на норыализапию обмена углеводов, коррекцию анемии и белковых расстройств, уменьшение воспалительных изменений в зоне опухоли, дезинтоксикацию; коррекцию нарушений-водно-солевого и кислотно-основного обг«енов; уменьшение стрессорной напряжен: -ости

и метаболической иммунодепрессии; профилактику метагтязирования.

Апробация работы. Апробация диссертации произведена на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета и патологической анатомии педиатрического и стоматологического -факультетов Саратовского, медицинского института; на заседании Облг-стного научного общества хирургов. -

Внедрение в практику. Методы лечения применяются в стационарах г.Саратова'и области. Изданы методические рекомендации, которые внедрены в учебный процесс. Фрагменьы работы опубликованы в центральной-периодической, печати. Получено 2 удостоверения на рационализаторские изобретения, подана заявка на изобретение.

Объем работы. Работа выполнена на 166 страницах машинописного текста, из которых.34/ страницы аанимает указатель литературы из 176 отечественных источников и 1?9 иностранных. Диссертация состоит из:б Глав,.введения,/заключения, выводов и практических' рекомендаций. Иллюстрирована 33 таблицами,® рисунками,3 примерами

Клинические наблюдения и методы исследования.

К исследованию привлечен архивный материал и собствешше клинические наблюдения за 163 больными злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом, находившимися на лечении в факультетской хирургической клинике СШ с 1980 по 1991 годы. Из них 123 человека оперированы. У 27 диагноз сахарного диабета был впервые поставлен в клинике.

Всем больным до операции определяли содержание глюкозы крови орто-толуидиновым методом натощак. А в первые 5 суток после операции и при суб- и декомпенсации - каядые 2-4 часа.Одновременно определяли глюкозурическиЯ профиль,контролировали наличие кетоновых тел в моче. Выраженность ангиопатни оценивали по протеинурии, офтальмоскопии и по клиническим данным.

Наряду с общепринятыми клинико-яабораторно-инструментальными исследованиями оценивали состояние гормонального статуса с -помощью радиоиммуньгх методов с использованием стандартных наборов. Для определения уровня гормонов кровь забирали утром натощак при поступлении, в день операции,в 1-е,3-й,5-е и 9-е послеоперационные сутки.

В таблице I представлены данные о распределении больных по локализации опухолевого процесса, типу сахарного диабета.

Морфологическомуисследованию подвергали аутопсийный материал, взятый у 19 умерших от рака экстрапанкреатических локализаций, из головки,тела,хвоста поджелудочной железы. В качестве сравнения использовали аналогичный материал у 12 лиц тех же возрастных групп,умерших от заболеваний неэндокринной и неопухолевой природы Помимо традиционных гистологических окрасок (гематоксилин-эозин, азур-эозин,по ван-Гизон) применялись гистохимические окраски: по Фельгену, Брал1е, толуидиновым синим, импрегнация азотнокислым серебром по Гримеллиусу, альдегид фуксином по Гомори в модификации Н.П.Дыбана. Морфометрическое исследование включало в себя

Таблица I.

Распределение больных по локализации опухоли,возрасту, типу сахарного диабета

! Локализация опухол^.. ! ! Всего! ! _в_том_ ыужч. числе___ ! кенщ. 4„ша_ей_____ { ИНСД ! изсд

Рак прямой и ободочной кишки 93 '.' 37 56 91 2

Рак желудка 27 II 16 27 -

Рак поджелудочной железы 27 13 14 22 5

Рак печени 7 2 ■ 5 7

Рак инепеченочных желчных протоков 6 ■ - 6 6

Рак пищевода 3 3 - 3 ■ -

ИТОШ: 163 бб 97 156 7

в себя измерение диаметра островков,их количество;обцее число пльфа- я бета-клеток в островках Лавгерганса, их соотношение.

Результаты обработаны с помощью методов математической статистики с применением средних велич'ин (с использованием коэффициента Стьюдента), коэффициентов парной корреляции и дискриминантно-регресизного анализа. \

*

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

При анализе полученных данных установлено, что на 1-11 стадиях опухолевого процесса взаимоотягощение рака и сахарного диабета выражено незначительно. Сахарный диабет имеет"стабильное течение, компенсирован. Иногда отмечается незначительное "смягчение" углеводных нарушений, обусловленное гипогликемическим давлением опухоли.

В более поздних стадиях рака гистофункииональная активность эндокринного аппарата поджелудочной железы снижается. Уменьшаются ; размеры островков Лангерганса, часто они деформированы:за счет процессов диффузного'склероза.: В-цитоплазме эндокринных клеток имеет место разной степени выраженности дистрофические процессы,

наблюдается снижение уровня рибонуклеотидов с цитоплазме и ядрах эльфа- и бета-клеток, что свидетельствует о снижении уровня обменных процессов в них. При морфомегрическом исследования установлено общее снижение инсулоиитоз,"увеличение соотношения между альфа-и бета-клетками.Снижение Гистофункшональной активности островко-вого аппарата поджелудочной железы происходит в условиях наруиен-ного транскапилляряого обмена, о чем свидетельствует структурная перестройка стенки капилляров, уплотнение и коллагенизация аргиро-фильных волокон. У больных сахарным диабетом снижение гкстофуяк-пиональной активности эндокринных клеток находит подтверждение в усугублении признаков инсулиновой недостаточности, увеличении потребности в инсулине. Сахарный диабет на Ш-1У стадиях характеризуется лабильностью течения, склонностью к суб- и декомпенсации. Особенно ярко это проявляется у больных с опухолевым поражением поджелудочной железы при длительности диабета более 2-х лет.

Только у 19,из 163 больных диагностирована■1-П стадия рака, у 39 - третья, у Г05 выявлен 'генерализованный опухолевый процесс. Это свидетельствует об особенно бурном росте опухолей при диабете.

Синдром взаимного отягощения рака и сахарного диабета проявляется также возрастанием общего числа осложненных форм опухолей. У 146 больных выявлены различные осложнения в клиническом тече- • нии рака, в большинстве своем они носят сочетанный характер. 30 человек поступили в стационар с острыми осложнениями опухолевого ■процесса: у 13профузное кровотечение, у 6 - перфорация опухоли, у II - острая обт.урапионная кишечная непроходимость. У 57 больных выявлена анемия, и только у 4 из них отмечалась истинная постгеморрагическая анемия.У 54 человек опухоль прорастала окружающие органы и ткани, у 26 воспалительный процесс в зоне новообразования.

Существенным компонентом синдрома взаимного отягощения является эндокринный дисбаланс. До операции в разных группах больных выявлены неоднозначные горомнальные нарушения. Наиболее общими

для всех локализаций рака представляются: активация гипофизарно-нядпочечниковой системы, нарушения центральной гомеостатической регуляции, повышение стрессорной напряженности,сникение корреляционной связи между содержанием гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез, сникение уровня трийодтиронина.

В первые трое суток после операции у больных раком толстой кишки отмечается дальнейшее возрастание стрессорной напряженности, повышение содержания в крови уровня кортиэола и глюкагона несмотря на торможение адренокортикотропных структур гипофиза. Снижается функциональная активность инсулярного аппарата годпелудочной келе-зы, щитовидной железы. Содержание С-пептида и трийодтиронина остается низким до кониа исследования. На фоне снижения активности центральных регулптсрных структур повышение уровня кортиаояа и глюкагона, обладаюпих контринсулярным действием, сникение С-пептида ведет к неадекватности обеспечения энергетических процессов,потенциальному риску развития декомпенсации углеводного обмена. Сникение активности гипсфизарных структур на фоне резкого возрастания стрессорной напряженности можно расценить как проявление крайне низкого резерва адаптации в этой группе больных. .

При локализации опухоли в гепатобилиопанкреатодуоденальной области реакция эндокринной системы в ответ на хирургический стресс выражается в неадекватном снижении активности всех ее звеньев. В первые три дня после операции снижается и стрессорная напряженность Лить на 4-5-день отмечается.некоторое повышение активности гипо-физэрно-надпочечникового:комплекса несмотря на продолжающееся торможение активности других эндокринных структур.-Только к 9-м суткам незначительно возрастает.уровень глюкагона, тироксина,С-пептида. Дегиитеграпионная деятельность эндокринной системы в ответ на хирургический стресс в условиях выраженного гормонального дисбаланса связана о резким.снижением резервов адаптации как проявление анергии. У всех больных,этой группы отмечены осложнения опухолево-

го процесса, длительная билирубинемяя.прояйления полиорганной недостаточности. Даже небольшие по объему паллиативные операции оказались мощнейшим стрессорным фактором.

У больных раком желудка и сахарным диабетом дооперационный гормональный фон незначительно отличался от показателей группы сравнения (больных с хроническими заболеваниями неопухолевой природы и сахарным диабетом) умеренной, активацией гипофизарно-надпо-чечниковой системы. Реакция на хирургический стресс в этой группе больных в 1-е сутки после операпга была чрезмерной и характеризовалась значительным повышением уровня АЮТ,кортизола,глюкагона, снижением уровня С-пептида,трийодтиронина. Однако на 4-5 день исследования уровень АКТГ.кортизола.глтакягона снижается, повышается содержание С-пептида,а на 9-е послеоперационные сутки отмечается разрешение. стрессорной ситуации. Клинически это находит подтверждение в снижении числа послеоперационных осложнений в данной группе,более благоприятном течении послеоперационного периода.Сохраняется и слабея корреляционная связь между содержанием гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез, что также свидетельствует о сохранении резервов адаптации несмотря на сниженный их потенциал.

Анализ коэффициента стрессорной напряженности и гормоналго« реакций показал, что наибольшие изменения в эндокринной системе у больных.раком желудка и сахарным диабетом отмечаются в 1-е послеоперационные сутки; при раке толстой кияки - на 5-е; при опухолпс гепатобилиопанкреатодуоденальной области - на 3-й сутки.Естественно считать, что эти дни являются критическими в плане возможного срыва адаптационно-компенсаторных возможностей при неадекватной коррекции метаболических расстройств. В эти дни наиболее часто отмечаются осложнения послеоперационного периода,как со стороны раны; так и органные, связанные с прогрессированием полиорганкой недостаточности. 1

Особое значение имеет снижение уровня трийодтиронина, Известно,что в условиях недостатка тиреоидных гормонов активизируются процессы опухолевой генерализации и -метастазирования, нарушается процесс заживления ран. По&тому включение трийодтиронина в дозе 10-20 мкг два раза в сутки-за 4-5 дней до операции и в течении 7-9 дней после нее будет способствовать не только улучшению течения раневого процесса, но и тормозить процессы метастазирования.

Прогрессирующие расстройства метаболизма и микроциркуляции, морфологическим субстратом которых является диабетическая микро- * ангиопатия,неизбежно ггриводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности. У 108 больных выявлены различные проявления поли-органиой недостаточности: нарушения гемодинамики по гипо- и гипер- • динамическому типам; послеоперационный респираторный дисстресс-синдром; печеночно-почечная недостаточность;нарушения со стороны ЦНС,тромбогеморрагические расстройства.Скрыто протекащие проявления синдрома полиорганной недостаточности прогрессируют в послеоперационном периоде, особенно при развитии осложнений.

Выбор и объем оперативного вмешательства зависит от локализации и стадии рака.Учитываетея и возраст больных,степень полиорганной недостаточности,характер осложнений опухоли,наличие сопутствующей патологии. Взаимное влияние рака и сахарного диабета побуждает к выполнению радикальных хирургических вмешательств, ибо только полное удаление опухоли способно снять хроническое стрессорное

напряжение. Но даже и паллиативные операции в значительной степе*

ни снижают степень стрессорного напряжения.

Из 123 оперированных больных у 43' операции носили радикальный характер, 60 больным выполнены паллиативные вмешательства. У 30 человек в ранем послеоперационном периоде отмечались осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы,органов^дыхания,ЦНС,печени, почек, сррзадные.как правило,с прогрессироваг-ем г.олиорганной недостаточности.

о

У 38 больных послеоперационный период ■ сглезкт.тлся гнойно-септическими ослокнениями. У 16 человек они послужили причиной смерти.

Профилактику послеоперационных осложнений у больных раком желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом следует начинать еще до операции. Она включает в себя ,по-возмокнссти,полную компенсацию эндокринно-метаболичсских и функциональных расстройств, лечение сопутствующих заболеваний. Основными задачами плп-новой предоперационной подготовки являются:нормализация углеводного обмена,коррекция анемии и белковых расстройств; уменьшение воспалительных' изменений в зоне опухоли,коррекция нарушений водно-солевого и кислотно-основного обменов.уменьшение стрессорной напряженнос-ии и метаболической иммунодепрессии,профилактику метастазирования. При экстренных хирургических вмешательствах операция показана при любом уровне гликемии. Ближайшей задачей в послеоперационном периоде является профилактика или дйс виддиия нетоаиидоза и дегидратации.

Принципиальным является вопрос нормализации углеводного обмена.У бодыялс 1-П стадий рака энцокринно-метаболические расстройства компенсированы, сахарный диабет имеет стабильное течение.Допустимо ведение этой группы больных с применением таблетированных сахлоо-знижающих средств,тем более,что известно об иммуномодулирукндем зоздействии этих препаратов. Больные Ш-1У стадий рака независимо >т предшествующей коррегирутацай терапии переводятся сразу ке на ючение простым инсулином по методике малых доз.

Нами разработана схема предоперационной подготовки больных, I зависимости от выявленных расстройств применены конкретные сред-тва их компенсации, предложены критерии эффективности лечебных ероприятий.

Болькое значение отводится коррекции белковых расстройств, бязательнш является внутриввенные инфуэиА плаз4,ы, протеина, льбумина;парентарчльное.питание с использованием аминокислотных «есей, 101? раствора глюкозы с инсулином,анаболических гормонов, '

витаминов.Широко использовали гемотрансфузии.Соответственно корре-гировались нарушения водно-солевого и кислотно-основного обменов. Считаем обязательным всем больным назначение иммуномодуляторов: левамизола,тималина,гамма-глобупина. Больным раком толстой кишки при наличии воспалительных осложнений со стороны опухоли назначали антибактериальные средства за 4-5 дней до операции, обязательно в сочетании с нистатином и трихополоы. Больным раком поджелудочной железы(осложненным механической желтухой,до операции проводили сеансы плазмофереза.

С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений наш разработан метод математического прогнозирования течения послеоперационного периода. На основании изучения савокуп-ности факторов: Х^-показатели белкового обмена,Х^-показатели эрит-ропоэза, Х^-стадия рака, Х^-радикалиэм операции, Х§-локализация опухоли, Х£~возраст больных, Х^-гистологические характеристики опухоли, Х^-характер осложнений опухоли, Хд-уровень послеоперационной гликемии; с помощью многомерного дискриминантного анализа получено уравнение', позволяющее прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений в первые сутки после операции с высокой степенью точности ( р < 0,00000001):

У=8,П-0,8ХГ0,29X2-0,29X3-0,97X4+0,42X5-0, ОД-0,23Х7-1;44Х8-0,4Х9

Отрицательное значение У после подстановки данных в уравнение свидетельствует о высоком риске развития гнойно-септических осложнений, положительное - й благоприятном течении послеоперационного периода.

При анализе данных,, полученных при проведении дискриминантно-регрессионного анализа установлено, что наибольшее влияние на течение послеоперационного периода оказывают показатели белкового обмена, радикализм выполняемой операции,наличие осложнений со сто-

ч.

роны опухоли,уровень послеоперационной гликемии.

Применение дополнительных профилактичесК"х мер больным с высоким риском развития гнойно-септических процессов позволит в значительной степени снизить риск их развития.

С учетом прогнозирования послеоперационного периода,разработанной комплексной терапии в предоперационном периоде мк добились снижения органьг-х и системных осложнений с 32,15? на 1986 год до 9,3?. ( с 1987 по 1991 годы), а гнойно-септических - с 37,045ь до 19,04^ за эти яе годы. Летальность снизилась с 29,63?» до 4,762!, что несомненно, в значительной степени улучкпет эффективность хирургического лечения больных раком желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом, и является отражением усиления интенсивности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Синдром взаимного отягощения'злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета на 1-П стадиях рака имеет минимальные клинические проявления.Сахарный диабет компенсирован,имеет стабильное течение. На Ш-1У стадиях синдром взаимного отягощения проявляется склонностью сахарного диабета к суб- и декомпенсации, лабильностью течения.Со стороны опухоли это проявляется увеличением общего числа генерализованных,осложненных форм рака,, ранним метастазированием,склонностью к распаду.

2. При сочетании злокачественных новообразований желудочно-

ктечиога тракта и сахарного диабета нарушается эндокринный статус, проявляющийся достоверным'-повышением уровня АКГГ.кортизола,снижением трийодтиронина, повышением стрессорной напряженности, недостаточность,?) центральной гоиеостатической регуляции.Операционный стресс приводит к дальнейшему возрастанию стрессорной напряженности,снижению функциональной активности щитовидной и поджелудочной желез, отсутствию корреляционной связи между гормонами гипофиза и периферическими эндокринными железами. Это свидетельствует о значительном снижении резерва адаптации у.онкологических больных с сопутствуютм сахарнымдиабетом. .

- 3. Цели .предоперационной подготовки направлены на нормализа-

пип углеводного обмена; коррекция анемии и белковых расстройств, уменьшение воспалительных изменений в зоне опухоли, дезинтоксикация; коррекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-основного обменов; уменьшение метаболической иммунодепрессии и стрессорной напряженности, профилактику метаетазирования. Разработанная комплексная программа инфузионно-трансфузионной предоперационной' подготовки и предложенные критерии эффективности лечебных мероприятий позволяют снизить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.

4. У онкологических больных снижается гистофункииональная , активности -^тровкового аппарата поджелудочной железы за счет

уменьшения островков в размере,их деформации,развития дистрофичес- ' \ ких процессов в альфа- и бетта-клетках,склероза в островках Лан-' герганса,уплотнения и коллагениэации аргирофильных волокон и капиллярных мембран, сникенпР уровня обменных процессов в эндокринных клетках,общего уменьшения числа инсулоцитов. У больных сахарным диаоегсм описанные структурные изменения островков клинически проявляются усилением инсулиновой недостаточности, изменением течения сахарного диабета.

5 С помощью дяскриминантно-регрессионного анализа установлено, что наибольшее влияние на течение послеоперационного периода оказывают показатели белкового обмена, радикализм операции, нали- * чие осложнений в клиническом течении рака, уровень послеоперационной гликемии. Разработано математическое уравнение, позволяющее прогнозировать течение послеоперационного периода с высокой .степень»-точности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РККимИДОЩИИ.

I Для компенсации нарушения углеводного обмена у больных 1-П клинических Групп рака допустимо применение таСлетированных СБхаргснижающих препаратив г.ри условии стабильного течения сахар-

ного диабета,норгликемии.У больных Ш-1У клинических групп рэка' необходимо применять инсулин по методике малых доз.

2. Целесообразно применение трийодтиронина в дозе 10-20 мкг два раза в сутки за 5-7 дней до операции ив течении 7-10 дней после операции с иелыо профилактики послеоперационного, метастазирования, улучшения течения раневого прогесся

3. Профилактика послеоперационных осложнений строится на основании коррекции имевшихся зндокринно-метаболических сдвигов,полиорганной недостаточности;причин,приводящих к развитию осложнений и включает в себя: нормализацию углеводного обмена, коррекцию анемии и белковых расстройств,снятие воспалительных изменений в зоне опухоли, коррекция нарушений водно-солевого и кислотно-основного обменов, уменьшение метаболической иммунодепрессии и стрессорной напряженности,профилактику метастазирования. Лечебные мероприятия дифференцированы от локализации и стадии опухоли,характера осложнений.

4. Наиболее частыми являются гнойно-септические послеоперационные осложнения. Возможность прогнозировать их развитие, проведение дополнительных профилактических мероприятий позволяют непосредственно улучшить результаты хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ даССЕРТАЦЙИ.

1. Клинические особенности взаимного отягощения сахарного диабета и злокачественных новообразований.-В кн.Сахарный диабет.-1990.-С.64-67. (Соавт.Дубинина Т.Б.).

2. Синдром взаимного влияния рака поджелудочной железы и сахарного диабета. -Клин.хирургия.-1991.-Ю. -С.14-17. (Соавт. Дубогаи-на Т.Б.). ■. "'.. ,'..■

3. Рак щитовидной железы и сахарный диабет:Кликико-гормональ-ный гомеостаз.-В кн.Всесоюзный симпозиум по хирургической эндокринологии: Заболевания щитовидной железы и паращитовидных желез.-1991.-Харьков.-20с. (Соавт.Дубошина Т.Е. ,Амирова Н.М.).