Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Методы исследования и комплексная немедикаментозная реабилитация часто и длительно болеющих детей

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.4

ЗАДАЧИ.„„.4-5

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.5

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.«.„ .5

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.5-6

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.„6-7

ВЫВОДЫ.

Изменение материнской полиции по отношению к ребенку', Исходно основными типами родительских отношений в обеих гру ппах были отвержение, симбиоз, позиция «маленького неудачника». После психохоррехнронных занятий мы можем нэблзодвть уменьшение выраженности этих факторов, что выступает доя нас положительным результатом. У матерей ЧБД достоверно уменьшилось проявление отвержения, менее значимой стало требование социальной желательности поведения, наметилась тенденция к снижению % симбиотическнх святей и отношения к ребенку как к «маленькому неудачнику». Можно говорить о тенденции к уменьшению значимости пошипи «маленького неудачника», за СЧСт которой стало недостоверным их различие с матерями здоровых детей.

Изменение внутренней картины болезни. Исхощто основные -трудности были связаны с представлением о болезни It отношением к itefl. Мы предполагаем, что это тесно взаимосвязано с материнской позицией Фиксации матери на болезни ребенка автоматически диктует ему определенную модель поведения: ОСОЗивние себя больным, неспособным к каким-то действиям, несчастным, После курса реабилитации мы отметили изменение в негативном отношении к ряду факторов внутренней картины болезни: представление о ней. Orllotileinie к болезни, госпитализации. V ЧБД достоверна реже стали отмечаться негашиные переживания но поводу здоровья, болезни и госпитализации

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том» что отношение к ребёнку у матери связано с его болезнь». У матерей здоровых детей преобладает сммбттнчеспя связь к авторитарная гипсрсопнализаиня. Это взаимосвязано с высоким уровнем внимания принятия при достаточном внимании к социальному статусу ребенка. У матерей ЧБД выражены факторы «отвержения» и «маленький неудачник», при jtom достаточно представлен н фактор симбиотмчесхнх взаимоотношений, Такая конфликтность позиций (с одной стороны, симбнотнчсскис взаимоотношения, с другой - отвержение), на наш взгляд может являться чертой, специфичной для этой группы матерей н свидетельствовать о внутреннем конфликте матери больного ребенка и свидетельствовать об определенном социальном стандарте и навязыванию ребенку модели поведения Мы предполагаем, что опвдкняе к ребенку как 1 лтлленькому неудачнику» взаимосвязано с постоянным оцениванием и неудовлетворенностью им. Полученные дойные демонстрируют различные отношения в ребенку, которые связаны с нозологической формой и внутренней конфликтностью матери, что может быть связано с высокой тревожностью матери На основании полученных данных мы вправе предполагать, что личности тревожность матери можег быть фактором, указывающим на наличие внутреннего конфликта и. следовательно, неосознанное моделирование определенного типа отношений с ребенком. . Результаты исследования уровня утомляемости свидетельствовали, что в группе ЧБД чаше встречается высокий уровень утомляемости, чем РБД (32,9%, !5% при р<0.05) Низкий уровень утомляемое™ достоверно чаще встречался только в группе здоровых детей (15%), ЧБД испытывают больше негативных переживаний, чем РБД

В социометрическом обследовании ЧБД в 32% случаев попали в группу «принимаемых» и в 4]% - в "отвергаемые*, 8 6% попали в группу «изгои». Здоровые дети распределялись В !% - группа «звезды», 68% ■ «предпочитаемые». принимаемые». 2 5%- йпкрпшыо и 1.1% - «изгои» ЧБД по шкалам -'хороший-плохой» н «умный-глупый» оценивают ссб* достоверно ниже (рп0.005). чем РБД По школе «красивый-некрасивый» ниже, чем все остальные группы, оценивают себя ЧБД, также, как и по школе илдоровьсФ. ЧБД по данным социомсгрни в половине случаев относпа в «отвергаемыми-^1 % н «нзговм»-8.б%, среди пик нет детей в группе лвбзды», н они имеют низкую самооценку по всем шкалам в отличие от здоровых и РБД (р<0.05),

Мы получили рад факторов, позволяющих рассматривать частые эпизоды ОРВН в качестве маркера высокого риска по развитию хронической патологии При анализе связи между частотой заболеваний и формированием хронической патологии было обнаружено, что хронюкекая патология формируется у 36% ЧБД (р<0.05), тогда как у детей группы cpaiueam ттв им фра составляла 4 6% (р<0.05). Как полагал анализ амбулаторных карт, к 15 голам одно хроническое заболевание имели 13% ЧБД и 7.2% РБД. 2 н более хронических заболеваний к 15 годам отмечались у 7% ЧБД н 2% группы сравнения. По структуре заболеваем ост у ЧБД на I месте была патология лор-оргаиоа - 67.8%, на 2 - 54.2% - ашкрпгческнс заболевания, на 3 - патология дыхательной системы - 26.4% Представленные данные катамнсетичсскнх исследований подтверждают необходимость провеления целе направленной реабилитации хронической цитологии у ЧБД. Отагощёмность генеалогического аннииеи у ЧБД была достоверно выше, чем у РБД Группа риска по генеалогическому анамнезу была выше у ЧБД - 66,4% (р<0,05Х чем у детей группы сравнения - 12,5%{р<0,05),

В подгруппе ЧБД, ках и в контрольной, присутствовали различные варианты вегетативных реакций. Однако среди ЧБД значительно чаше отсутствовала реакция со стороны систолического и дивстолического давления, что отражало ригидность сегментарных вазомоторных механизмов У ЧБД чаще, чем у здоровых отмечалось повышение ЧСС, обусловленное, скорее всею, однонаправленной динамикой амплитуды симпатических влияний. В группе ЧБД отмечалась более низкая реактивность гемолииамнчсскнх показателей и избыточная по сравнению с контролем реактивность ЧД, что мажтю квалифицировать как респираторный тип реагирования. Таким образом, результаты исследования вегетативной реактивности у ЧБД показали, что наряду с исходной у них имеется и функциональная недостаточность сегментарных вегетативных механизмов, которая компенсируется активацией нодссгментарного звени Избыточная активация центрального контура регуляции в покое и се усиление при предъявлении небольшой Гемодзшамичсской нагрузки свидетельствует о высоком напряжении вегетативной регуляции О снижении адаптивных возможностей может свидетельствовать и респираторный тип реагирования

В неврологическом статусе ЧБД отличали» от мировых ис столько тяжестью мозговой дисфункцией, сколько сё направленность», приводящей к днзрегуляшш ко р ково-подшрко в ы х взаимоотношений. С учётом характера жалоб, свидетельствующих. прежде всего о дисфункции активанионных систем мозга, особенности неврологического статуса у ЧБД могут указывать на дисфункцию и «специфических подкорковых структур мозга, что подтверждается наличием вегетативных нарушений.

Объективным критерием функционального состояния дншемнп аппарата считались данные ЭНМГ При ЭМГ дыхательных чинш был установлен параллелизм между степенью обструкции бронхов в активностью дыхательной мускулатуры. Патологических изменений периферического нейромоторного аппарата т>е было выявлено. В группе больных с применением физических факторов отмечено возрастание М-ответа с диафрагмы на 20% -25-30%. .Нами установлено, что у 78% пациентов, получавших комплексную терапию, прошходнт не только восстановленне нормальных показателей М-ответа с дыхательных мыши, но н исчезает его изменение после нагрузочных тестов В группе с применением физических методов реабилитации хотя и происходит увеличение М-ответа с диафрагмы, но вместе с тем, после проведения нагрузочных проб происходит снижение М-ответа с диафрагмы на 28-36% и увеличение его с межреберных и грудкм-кяючиадю-сосиевншых на 18-26%. >по расценивалось как отрицательная динамика, так как не происходило восстановление адекватного типа дыхания. Данные ЭНМГ подтверждаются клинической картиной. Так, несмотря на восстановление показателей, отражающих обструктивиый компонент процесса, пациенты предъявляли жалобы на одышку, дискомфорт нш затруднение дыхания. что подтвержаст литературные данные

68.2% из группы ЧБД имели магодагичижи измененную почву а виде резндудльно-органической недостаточности головного мозги, обусловленной патологией беременности (66.3%) и родов (42.4%), недостаточностью грудного вскармливания (32,8%). а также неблагоприятным постнатваьным периодом (74.1%) с частой заболеваемостью. Личностные особенности выявлены у 38,6% родителей, в основном, у матерей, и представлены чаще тревожной мнительностью, нетероидностьш. Отрицательное психосоциальное воздействие у 48.2% обследованных детей и подростков связало, в основном, с неправильным воспитанием по типу кумира и птеропВкн.

В результате сеансов в НСК удалось добиты*: снижения агрессивного и беспокойного поведения (32%), улучшения эмоциональною состояния (87%), снятия стресса (44%), снижения тревожности (34%), разлития спонтанности (3,2%), повышения порога сенсорно!) чувствительности (12%), создания ощущения покоя и безопасности (42%), Улучшались показатели неврологического статуса по результатам исследования моторики, координационной сферы и психологического тестирования е применением психологических тестов.

ПСГ-нселсдоваиня коиош: пациенты с заболеваниями легких могут иметь нарушения дыхания во сне Наиболее типична ппювентшшшя во время сна, но встречались также н кашель, хриплое дыхание, одышка, особенно у пацненюв е обструкттшшми заболеваниями легких Приступы БА могли возникать или усиливаться во время сна. Распространенность бессимптомных нарушений лыхиии* во время сив у детей колебалось от 1,6 до 9,7 %. Чаше у мальчиков в 2,4 раза, У ЧБД чаще всего выявлялись неспецифическне нарушения сна и виде удлинений времени засыпания, уменьшения глубины сна, увеличение количества пробуждений и активаций- Нарушения сиа встречались достаточно часто, разнообразны по иозологиям и также связаны с патологией беременности и особенностями течения ролов у матери, так и состоянием здоровья ребенка раннего возраста.

Наряду с проявлениями разного вида нарушений сна у пациентов обследованной группы отмечался парциальный характер когнитивного дефекта с преимущественным нарушением восприятия, внимания, сеисомоторной деятельности и тонкой двигательной сферы. При этом значительная часть отклонений находилась на пограничном уровне.

Клинические и злектрофизиологнческие исследования дают основание полагать, что у ЧБД с инсомиией имеет место дисфункция системы, регулирующей реакции активации коры, что препятствует нормальному течению сна Установлено, что у пациентов с инсомиией увеличен уровень бета-активности иа ЭЭГ или в начале сна или NRLM - стадии сна Повышенная беп-актпвность ассоциировались с плохим качеством сна- Сравнительный анализ ЭЭГ у пациентов с инсомиией п у здоровых показал, что у ЧБД, особенно с первичной инсомиией, отмечались более выраженные проявления бега- и гамма-активности в начале сна и в течение всех стадий NREM - сна

В ходе проводимой реабилитации улучшение состояния здоровья детей в основной группе проявилось в повышении работоспособности (у 51%) и успеваемости (у 41%),

Представленные результаты свидетельствуют о том, что у ЧБД уже в дошкольном возрасте формируются иейрорегуляторные и психологические особенности, которые

IMJ

Ihirf модификациями, ЛФК и массажа; контроль эффективности после проведенного курса; анализ полученной информации. В исследование были включены дети от 3 до IS лет, наблюдающиеся в группе ЧБД а сравнения с РБД На основании проведанных исследований определено:

1. Перинатальная неврология требует творческого подхода, так как она может манифестировать в различные сроки, приводя к отдаленным последствиям, при этом декомпенсация происходит по мере возрастания предъявляемых требований в процессе развития ребенка. Особенно »то относится к натальиой патологии, тик как оиа в <к>щ.нкй степеия ивингт от человеческого фактора (мастерства ахушера) и потому подлежит регулированию. Состояние ЦНС ребенка играет важную роль в формировании реактивности растущего организма. Кок правило, у таких детей нарушим адаптация к агрессивным фактором внешней среды, отмечается дябнд ьность терчорстуляии и, особенно на фойе ОРВИ, приводящая к длительным субфебрилитетам I («благоприятные факторы перинатального периода (недоношенность. МФН. ШЩПС, нарун^ннс толерантиости к питанию, анемия, рахит, искусственное вскармливание), влекут за собой дефекты иммунной системы, приводящие к высокой подверженности ОРВИ с раннего возраста и снижению иммунитета. Лндцрузошее место среди иислСго'шых этнологическим факторов раз&1гтил психосоматических нарушений занимают ППЦНС и их последствия у новорожденных и детей раннего возраста, поражения центральной и периферической нервной системы, травмы черепа н шейного отдела позвоночника, нарушения мозгового кровообращения, метаболические комы, экзогенная шгтокенкаиия

2 Психологический статус во многом определяет течение и исход соматических заболеваний, во многом определяет течение и исход соматических заболеваний Недостаточный учет этих факторов ведет к снижению тффектишюстн лскния. В связи с этим практические запросы клнннкн требуют одновременного исследования соматических и нервно-психических компонентов болезни.

3, Вегетативный тонус и реактивность у детей носит разноплановый характер. У ЧБД избыточная активация центрального контура регуляции в покое и ее усиление при предъявлении небольшой гсмодннамнчсской нафузки свидетельствует о высоком напряжении вегетативной регуляции.

4, У ЧБД чаше встречаются иеспецнфическис нарушения сна к парциальный характер когнитивного дефекта с преимущественным нарушением восприятия. внимания, сенсомоторной дсятслыюстн При этом значительная часть отклонений находится на пограничном уровне

5, ЧБД отличались от РБД не столько тяягестью мозговой джфужпнсЛ, сколько с« внрнашнпм, приводящей к дюрвгулхцигн юрково-ноджорковых взаимоотношений Особенности неврологического статуса у ЧБД могут указывать на лисфункмию неснсинфкческих подкорковых структур мозга, что подтверждается наличием вегетативных нарушений.

6, По данным ЭНМГ признаки ткредиероговой активности и корешковой дисфункции на уровне С-2-б указывают на снижение функциональной активности дыхательных мышц, что может лежать в основе респираторной дисфункции наравне с бронхиальной обструкцией, При этом ЭМГ обусловлена компенсаторным возрастанием процессов синхронизации разрядов ДЕ за счет реинвацнонното процесса. При етнмуляциоииой ЭНМГ исследовании патологических изменений периферп'кехото нейромоторного аппарата не выявлено. Данные ЭНМГ в динамике покатывают эффективность терапии, про водимой с учетом ссгментарио-рсфлсКториых особенностей Метод поверхностной ЭНМГ можно считать объективным для определения функционального состояния дыхательных мышц в группе ЧБД

7, Наиболее эффективно применение процелур на аппаратурном комплексе •гАутпрелакс» а группе ЧБД S-б И МО лет; в большинстве случаев положительная динамика определялась уже после 2-ого сеанса

S. Проведение комплексной нейрореабшштаиии в виде индивидуальной и групповой коррекции в условиях НСК с ЧБД и их родителями позволяет повысить а целом копштнпные функции, оптимизировать и доже тиснить родительскую позицию, что очень важно. В результате отмечалась как положительная динамика характеристик эмоционально-личностной сферы, так и комплекса нейрофизиологических алгоритмов. Пснхокоррекционную работу, направленную на преодоление психосоматических порочных кругов Целесообразно проволзгть в группах ЧБД непременно вместе с родителями для стимуляции защитных мсхшеизмов, улучшения обмена и репарации, повышения в целом адаптационного потенциала организма.

Связанные с нервно-психическими расстройствами нарушения респираторной системы у детей и подростков имеют склонность к рецидивирующему течению, могут отличаться терапевтической резистентностью в отношении симптоматической терапии, однако поддаваться психотерапевтическому воздействию. Отрицательные эмоции характеризуются длительным последействием и суммонией, способностью переходить в форму так называемого застойного эмоционального возбуждения, которое может сохраняться в ЦНС даже после устранения соответствующей ситуации н оказывать патогенное влияние на функции головного мозга, способствовать снижению сопротивляемости организма, нарушениям обмена веществ, возникновению психосоматических заболеваний, которые предеттаыявлт собой наиболее распространенную форму соматической патологии Повышение устойчивое™ к сгреесогениым раздражениям может быть достигнуто мероприятиями «поведенческой медицины", согласно которой используются нелекарственные методы лечения, особенно исходя на того, что мощным птгтистрессорным фактором являются положительные эмоции, что подтверждает высказывание: «Лечебные мероприятия, направленные на воссталокпелие гомеосгазп. без соответствующего анализа и коррекции социальных условий будут носить паллиативный характер» | Коновалов В Ю, 2004) В связи с этим профилактика н лечение патологических последствий респираторных расстройств должны нровод1тться с учетом золотого iгранила нормы»: периоды эмоционального напряжения даже в самых острых ситуациях не опасны для здоровья, если они завершаются периолаии активного отдыха, расслабления, положительными эмоциональными ощущетгаами. Проводимая комплексно* реабилитация с использованием альтернативных немедикаментозных методов, предполагала поиск внутренних резервов организма и потому включала не только методы, направленные на коррекцию нарушений бронхолего'пюго аппарата. Ho it нейропенхологн'мские. Постоянное накопление негативных пережэтвлннй, кратковременные и тяжелые стрессы могут, нарушив иммунитет, сделать организм детей беззащитным перед лицом внешних вредностей либо принести к болезням адаптации (психосоматическим расстройствам).

Педиатр, умеющий управлять психологией детей, может использовать этот важный терапевтический инструмент в борьбе с лснхосомапгчсскнм заболеванием

Проведенные процедуры «Ауторелаксп. а также психологическая помощь в виде индивидуальной и групповой коррепин в условиях Нейросеисорной комнаты с ЧБД н их матерями позволяет повысить в целом когнитивные функции, оптимизировать родительскую позицию Й результате отмечалась положительная динамика характеристик эмоционально-личностной сферы, так и комплекса нейрофизиологических алгоритмов