Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Методы хирургической реконструкции при злокачественных опухолях грудной стенки

На правах рукопни

Илюшин Андрей Леонидович

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГРУДНОЙ СТЕНКИ. 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008г.

003460163

Работа выполнена в отделе общей онкологии (руководитель - академик РАМН, д. профессор М.Д.Алиев) ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РА РАМН, д.м.н., профессор М.И.Давыдов)

Научные руководители: академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор М.И. Давыдов

доктор медицинских наук В.А. Соболевский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В.В. Тепляков

кандидат медицинских наук, профессор Б.И. Поляков

Ведущее учреждение: ФГУ Российский Научный Центр Рентгенрадиолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится « С 200З года на заседании Диссертационно

Совета по защите докторских диссертаций (Д.001.17.01) ГУ Российского онкологическо научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478 Каширское шоссе,24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Автореферат разослан года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы: Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко. Поражение грудины составляет около 3,1%, новообразования ребер и ключицы наблюдается у 10,1% от общего числа больных опухолями костей всех локализаций (Трапезников H.H., Цуркан A.M. 1990г.). Наиболее часто опухоли костей передней грудной стенки представлены: хондросаркомой 27%, остеосаркомой 22%, фибросаркомой 22% (Давыдов .И., Алиев М.Д. 2003г.). Согласно данным некоторых авторов (Зацепин С.Т. 2001г. и др.) о 30% опухолей грудины являются метастазом рака из других органов.

Стандартным подходом к лечению первичных и вторичных злокачественных опухолей грудной стенки является комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия), адикальное хирургическое вмешательство с соблюдением строгих требований ирургической онкологии продолжает оставаться наиболее значимым вариантом лечения ри большинстве сарком грудной клетки. Саркомы, локализующиеся в костях передней удной стенки (грудина, ключица, ребра) могут вовлекать в процесс органы средостения, аренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения (Carbognani Р. 2001г., Kuntz А. 1998г.). Поэтому проведение радикального удаления опухоли должно проводится в реждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых, астических хирургов и онкоортопедов (Чаклин В.Д. 1974г., Incarbone М. 1997г.)

Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к озникновению сквозного проникающего дефекта в плевральную полость или средостение, о само по себе представляет угрозу жизни больного. Это требует надежного устранения ефекта, включая герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса удной клетки, сохранение физиологического объема средостения и восстановление окровных тканей.

Ликвидация дефектов каркаса грудной стенки, образующихся при резекции трех и олее ребер на переднебоковой стенке, субтотальной резекции грудины или тотального ее даления, а также дефектов, превышающих 100 см2 на боковой или подлопаточной бластях, необходима для предотвращения кардиореспираторных нарушений (Чиссов В.И. 994г., Raphael E.Pollock 2002г., Granone Р. 1997г., Yokote К., 1996г.).

Для замещения послеоперационных дефектов применяются как собственные ткани, ак и синтетические материалы. Для реконструкции дефекта собственными тканями спользуют перемещенные лоскуты большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, рямой мышцы живота, трапецевидной мышцы, лоскут большого сальника. В

реконструктивных целях используются реберные аутотрансплантаты с подлежащим лоскутом широчайшей мышцы спины, аутотрансплантат из подвздошной кости, лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bobin J.Y. et al., 1998г.; Heller L., USA 2002r.; Geliert К. с соавт., Германия 1995г.).

Ряд авторов после субтотальной резекции грудины и тотального ее удаления применяют перемещенные лоскуты широчайшей мышцы спины и больших грудных мышц, при этом не используют синтетические материалы для восстановления каркаса грудной стенки (Avital S. с соавт. 2004г. и Cohen M. 1991г.).

Другие авторы для реконструкции дефекта используют не только собственные ткани, но и синтетические сетки Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс, викрил, пролен (Premnath N. С соавт., Malaysia 2002г.; Chapelier A.R. с соавт., France, 2004г.) Для замещения дефектов ребер, грудины и ключицы можно использовать эндопротезы из углеродсодержащего материала «остек», фторопластовые протезы, никелид-титановые пластины (А.А.Адамян 1994г.; В.А.Тарасов с соавт. 2000г. ).

Некоторые авторы используют для реконструкции передне-латеральных отделов грудной стенки «сэндвич» марлекса с метилметакрилатом, пластиной из акрила или сеткой из нержавеющей стали (Mansour КА, с соавт., Атланта, 2002г.; Soysal О, Putnam JB с соавт. Houston, USA. 1995г.; Carbognani Р. с соавт., Parma, Italy 2001г.; Haraguchi S. с соавт., Kanagawa, Japan 2004г.; Briccoli А. с соавт., Болония, Италия 2003г.).

Таким образом, на сегодняшний день не существует единого подхода в выборе показаний для использования того или иного метода реконструкции при замещении различных дефектов грудной стенки.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с опухолями грудной стенки за счет расширенных оперативных вмешательств с одномоментной реконструкцией дефекта.

Задачи работы

1. Изучить современные достижения в реконструктивной хирургии трудной стенки и выбрать наиболее применимые варианты в онкологической практике.

2. Разработать алгоритм обследования больных опухолями грудной

стенки, позволяющий планировать объем предстоящего хирургического вмешательства.

3. Разработать показания для различных вариантов замещения дефекта грудной стенки в зависимости от их размера, локализации и характера дефекта.

4. Оценить непосредственные функциональные и отдаленные онкологические езультаты.

Научная новизна

В настоящее время существуют различные варианты пластики дефекта грудной тенки. Однако, не существует определенного стандарта для использования того или иного етода реконструкции при различных дефектах грудной стенки.

Впервые на базе РОНЦ проанализированы результаты лечения больных с местно аспространенными опухолями грудной стенки, которым одномоментно с удалением пухоли выполнялся реконструктивный этап операции.

Впервые, в настоящей работе разработан и внедрен в клиническую практику метод омбинированной реконструкции обширных сквозных дефектов грудной стенки, озникающих после тотального удаления грудины за счет комбинации полипропиленовой ки с костным цементом в сочетании с перемещенным кожно-мышечным лоскутом ирочайшей мышцы спины. Данный метод позволяет моделировать синтетический атериал в соответствии с размером и формой дефекта непосредственно в ране и еспечивает надежное восстановление каркасной функции грудной стенки.

Выработаны показания для применения конкретных методов реконструкции в исимосги от размеров и локализации дефекта грудной стенки.

Научно-практическое значение

Внедрение в онкохирургическую практику одномоментных реконструктивных-ераций позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных, ее считавшихся неоперабельными вследствие местной распространенности опухолевого оцесса.

Радикальное удаление опухоли с резекцией грудной стенки в сочетании с следующей реконструкцией дефекта позволило достигнуть хороших функциональных зультатов.

Настоящая работа позволила оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у льных с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями грудной енки, находящихся на лечении в отделе общей онкологии. НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. охина РАМН и хирургическом отделении опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ иГ ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Предполагаемые результаты и Формы внедрения в медицину и практику здравоохранения

Предполагается, что результаты данной работы помогут расширить показания к проведению радикальных операций больным с местно- распространенными опухолями костей и мягких тканей грудной стенки.

Использование одномоментного реконструктивного этапа после удаления злокачественных опухолей грудной стенки позволит повысить функциональные результаты у данной группы пациентов. Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и НИИ ДОиГ ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Апробация результатов Диссертация апробирована 23 сентября 2008 года на совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения хирургического торакального НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, хирургического отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОиГ ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации Диссертационная робота состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Объем работы составляет 133 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 55 рисунками и схемами, б графиками. Указатель литературы содержит 124 источника. Работа выполнена в отделе общей онкологии (руководитель - академик РАМН, профессор М.Д. Алиев) НИИ КО (директор - академик РАН и РАМН, проф. М.И. Давыдов) ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Содержание работы Материалы и методы исследования Данная работа основана на анализе результатов лечения 64 пациентов с местно-распространенными опухолями грудной стенки. Все больные находились на стационарном лечении в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина с 1990 г. по 2007 г.

Мужчины составили 64 % (41 пациент), женщины- 36% (23пациента). Возраст-пациентов колебался от 10 до 78 лет.

При изучении гистологических вариантов злокачественных опухолей грудной стенки наиболее часто встречается хондросаркома- 32 пациента (50%) (таблица №1). Из них в 29 случаях 1 или 2 степень анаплазии, в трех случаях 3 степень анаплазииг

У 10 больных (15,6%) диагностирована остеосаркома, у 9 пациентов (14%) саркома Юинга. Во всех случаях остеосаркомы и саркомы Юинга устанавливалась высокая степень злокачественности. Злокачественная фиброзная гистиоцитома выявлена у 5 пациентов (7,8%).

Синовиальная саркома мягких тканей с поражением ребер диагностирована у 2 пациентов (3,1%), злокачественная шваннома у 1 больного, злокачественная мезенхимальная опухоль в 1 случае, лейомиосаркома у 1 пациента и экстраабдоминальный десмоид в 1 случае.

В наше исследование включено 2 пациента с метастатическим поражением грудной стенки: метастаз рака почки и метастаз злокачественной опухоли в мягкие ткани передней грудной стенки из не выявленного первичного очага.

Таблица №1

Гистологические варианты опухолей._

Морфологические варианты опухоли Количество больных

Хондросаркома 32

Остеосаркома 10

Саркома Юинга 9

Злокач. фиброзн. гистиоцитома 5

Синовиальная саркома 2

Злокачественная шваннома 1

Злокачеств. мезенхимальная опухоль 1

Лейомиосаркома 1

Экстраабдоминальный десмоид 1

Саркомы 62

Метастаз в мягкие ткани из НПО 1

Метастаз рака почки 1

Метастатическое поражение 2

Итого 64

Из 64 пациентов 44 (68,8%) обратились в РОНЦ с первичными опухолями: из них 41 больной первичным поражением кости и 3 больных мягкоткаными саркомами. Восемнадцать

(28,2%) пациентов поступило в РОНЦ с рецидивными опухолями. Из них 14 пациентов были с деструкцией кости и 4 больных опухолевым образованием мягких тканей.

Из группы 41 пациентов с первичными опухолями костей 7 (17%) пациентам проводилось лечение по поводу 1-ой стадии заболевания: IA- 5 пациентов, Ш- 2 больных. Тридцать (73%) пациентов были прооперированы по поводу Н-ой стадии: IIA- 16 больных, IIB-14 пациентов. У 4 (10%) больных была IYA стадия.

У 3 пациентов с саркомой мягких тканей грудной стенки установлена III стадия болезни.

Метастазы были выявлены у 8 (12,5%) пациентов: 4 пациентов с первичными и 4 с рецидивными опухолями грудной стенки. У 4 больных первичными опухолями грудной стенки перед началом лечения были выявлены солитарные метастазы в легкие: у 3 пациентов с хондросаркомой и 1 больного саркомой Юинга. У 4 пациентов с рецидивными опухолями грудной стенки выявлены метастазы: у первых двух больных рецидивом хондросаркомы были множественные метастазы в легкие, у третьего пациента с рецидивом остеосаркомы выявлен солитарный метастаз в легкое, у четвертого больного рецидивом ЗФГ мягких тканей грудной стенки множественные метастазы в легкие и метастаз в печень.

Диагноз и выбор метода лечения основывались на анамнезе, клинических данных, данных цитологического и морфологического исследований, рентгенологическом исследовании грудной клетки, сканировании костей, точном определении локализации и распространенности опухолевого процесса с помощью КТ исследования, по показаниям проводилось МРТ исследование, КТ-ангиография с 3D моделированием.

Перед операцией проводилась оценка соматического статуса больного. Обязательно выполняли спирометрию для оценки дыхательной функции легких, а также электрокардиография для оценки сердечно-сосудистой системы. Если возраст пациента старше 40 лет или есть нарушения со стороны ЭКГ, отягощенный соматический статус, проводили эхокардиографическое исследование, пробы с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование, консультация кардиохирурга.

Предоперационную подготовку проводили с учетом состояния органов и функциональных систем, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести. Ее целью являлось обеспечение наибольшей безопасности оперативного вмешательства. Из 64 больных сопутствующие заболевания выявлены у 27 (42%) больных. В основном они были представлены сердечно-сосудистой и легочной патологией. У 13 (48,1%) пациентов ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь. У 2 (7,4%) больных помимо сердечно-сосудистой патологии был установлен сахарный диабет. У 7 (26%) пациентов

выявлены хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, сопровождающиеся нарушением функции дыхания. У 5 (18,5%) больных имелась в анамнезе язва 12-перстной кишки или желудка.

При лечении злокачественных опухолей грудной стенки, как правило, необходимо комбинированное или комплексное лечение с применением хирургического метода лечения, химиотерапии и лучевой терапии.

В нашем исследовании при опухолях грудной стенки неоадъювантная химиотерапия была проведена 25 (39%) пациентам, лучевая терапия перед операцией проводилась 3 (4,7%)-больным, 8 (12,5%) пациентам проведено сочетанное химиолучевое лечение (таблица №2). Из 36 пациентов у 4 эффекта от проводимого консервативного лечения не было, в 3 случаях отмечена стабилизация процесса. У 29 больных отмечался положительный эффект в виде уменьшения размеров опухолевого образования на фоне проводимой химии- и (или) лучевой терапии.

Таблица № 2

Предоперационная противоопухолевая терапия.

Вид опухоли Количество пациентов

Химиотерапия Лучевая терапия Химиотерапия и лучевое лечение Без лечения

Первичные 20 3 6 15

Рецидивные 5 - 2 11

Метастатические - - - 2

В послеоперационном периоде химиотерапия проводилась 17 (26,6%) пациентам, лучевая терапия 1 (1,6%) больному, сочетание химиотерапевтического и лучевого лечения было проведено 6 (9,4%) пациентам (таблица №3).

Таблица № 3

Послеоперационная противоопухолевая терапия

- Вид опухоли

Количество пациентов

Химиотерапия

Лучевая терапия

Химиотерапия и лучевое лечение

Без лечения

Первичные

10

1

29

Рецидивные

Метастатические

При планировании хирургического этапа, основываясь на данных клинических исследований, необходимо тщательное планирование объема удаляемых тканей.

Определение состава и протяженности костного дефекта, дефицита мышечных и покровных тканей позволяет спланировать тип предстоящей реконструкции.

Для определения радикальности операции проводилась морфологическая оценка краев резекции. Удаление опухоли считалось радикальным, если края резекции проходили в 3-4 см от макроскопически определяемого края опухоли. В случае вовлечения в опухолевый процесс легких, сосудов и органов средостения выполнялась резекция единым блоком. По данным гистологического исследования в 5 (7,8%) случаях в краях резекции были обнаружены опухолевые клетки, из них у 3 больных операция была паллиативной: из этой группы у одного больного остеосаркома ребра, у второго пациента саркома Юинга ребра. У третьего больного помимо рецидива распадающейся, кровоточащей хондросаркомы ребра с большим интра- и экстраторакальным компонентом имелись множественные метастазы в обоих легких. Операция была выполнена по санитарным показаниям. В 59 (92,2%) случаях операции были радикальны.

Резекция грудной стенки

Из 64 пациентов 17 (26,6%) пациентам была выполнена резекция грудины (2 тотальных удаления грудины, 10 субтотальных и 5 частичных резекций грудины); у 42 (65,6%) пациентов выполнялась резекция ребер (резекция 1 или 2 ребер в 20 случаях, 3 ребер у 14 пациентов, 4 ребер у 3 больных, 5 ребер в 2 случаях и у 3 пациентов была выполнена резекция 6 ребер). У 5 (7,8%) больных были выполнены сочетанные операции с резекцией ребер и грудины (таблица №4)

Таблица № 4.

Объем резекции грудины н ребер_

Объем резекции Число пациентов

Тотальное удаление грудины 2

Субтотальная резекция грудины 10

Частичная резекция грудины 5

• Резекция 1 ребра 10

• Резекция 2 ребер 10

• Резекция 3 ребер 14

• Резекция 4 ребер 3

• Резекция 5 ребер 2

• Резекция 6 ребер 3

Сочетанная резекция ребер и грудины 5

ВСЕГО 64

Из 42 больных с резекцией ребер передние отрезки резецировались у 13 (31%) пациентов, у 20 (47,6%) пациентов передне-латеральные отделы ребер, у 5 (12%) больных задние участки ребер. В 2 (4,7%) случаях выполнялась резекция ребер практически по всей их длине. У 2 (4,7%%) пациентов с саркомой Юинга выполнена экстирпация ребер.

Размер дефекта грудной стенки после удаления опухоли, включая резецированные ребра и грудину, составил от 8 до 640 см2.

У 20 (31%) пациентов кроме резекции грудной стенки была выполнена резекция структур грудной клетки и крупных сосудов (таблица №5).

Таблица № 5

Резекция дополнительных органов грудной клетки и крупных сосудов вследствие вовлечения их в опухолевый процесс.

Вовлеченные в опухоль органы грудной клетки и Объем операции Количество больных

крупные сосуды

Легочная ткань Атипичная резекция Лобэктомия 9 2

Диафрагма Резекция диафрагмы 4

Перикард Резекция перикарда 1

Диафрагма и легкое Атипичная резекция легкого и резекция диафрагмы 1

Перикард и легкое Резекция перикарда и легкого 2

Легкое, перикард и диафрагма Атипичная резекция легкого, резекция перикарда и диафрагмы 1

Атипичная резекция легкого и

Легкое и сосуды резекция внутренней яремной и подключичной вены 1

Резекция плечеголовных вен,

Сосуды подключичнои вены и протезирование подключичной артерии 1

ВСЕГО 22

В 9 случаях была выполнена атипичная резекция легкого, у 4 пациентов выполнена резекция диафрагмы, у 2 больных резекция перикарда. Резекцию диафрагмы и легкого была выполнена у 1 пациента; резекция перикарда и легкого у 1 больного. В одном случае выполнена резекция перикарда и диафрагмы. У 1 пациента была выполнена перевязка обеих

плечеголовных вен у места впадения их в верхнюю полую вену вследствие вовлечения сосудов в опухоль, также перевязана правая подключичная вена и выполнено протезирование правой подключичной артерии сосудистым протезом воге-Тех вследствие вовлечения подключичных сосудов в опухоль. В одном случае выполнена резекция легочной ткани, и перевязка внутренней яремной и подключичной вены вследствие прохождения их в опухоли.

Реконструкция грудной стенки

Реконструкция жесткого каркаса грудной стенки выполнялась при резекции 3 и более ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки; при размере дефекта более 100см2 (4 ребра и более) по задней поверхности грудной стенки, а также после субтотальной резекции грудины или тотального ее удаления. В связи с отсутствием стандартов до 2004г. реконструкция дефектов выполнялась не всегда, когда это было необходимо. Однако с 2004г. реконструкция грудной стенки выполнялась по показаниям.

Из 64 оперированных пациентов реконструкция дефектов была выполнена у 22 (34,4%) больных. Выбор пластического материала производился или их комбинаций производился в каждом отдельном случае с учетом особенностей в зоне операции. При выборе метода реконструкции мы руководствовались следующими соображениями: предпочтения отдавались наиболее простым и надежным методам. При дефиците местных тканей применяли перемещенные регионарные кожно-мышечные лоскуты.

Основными задачами при реконструкции грудной стенки было достижение стабильности грудино-реберного каркаса, создание герметичности плевральной полости, предотвращение парадоксального дыхания, защита внутренних органов и структур от травмы и проникновения инфекции.

При замещении дефектов мягких тканей грудной стенки мы использовали перемещенные лоскуты большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота. Перемещенные большие грудные мышцы применялись для закрытия дефекта мягких тканей после субтотальной резекции грудины и ее тотального удаления. При отсутствии возможности использования больших грудных мышц мы применяли перемещенный торакодорсальный или ректоабдоминальный лоскуты. При замещении дефектов мягких тканей и кожи передне-латеральной поверхности грудной стенки, а также задней поверхности грудной стенки, также предпочтительней является торакодорсальный лоскут.

В группе больных с реконструкцией грудной стенки резекция грудины была выполнена у 10 пациентов, резекция передне- латеральной поверхности ребер у 10 больных

и в 2 случаях реконструкция дефекта выполнялась после сочетанной резекции ребер и грудины (таблица №6). Пластика дефекта выполнялась в 2 случаях после частичной резекции грудины, в 6 случаях после субтотальной резекции грудины, 2 раза после тотального удаления грудины. После резекции 1 ребра реконструкция дефекта выполнялась в 3 случаях, у 2 пациентов после резекции 2 ребер, в 2 случаях после резекции 3 ребер и по 1 разу после резекции 4, 5 и б ребер.

Таблица №6

Варианты реконструкции дефекта грудной стенки

Вид реконструкции Вариант реконструкции Число больных

Перемещенные лоскуты Пекторальный лоскут с одной стороны Пекторальные лоскуты с двух сторон Лоскут широчайшей мышцы спины + встречные кожные лоскуты 3 2 1

Синтетические материалы: Синтетическая пластина Боге-Тех 4

Комбинирован ная пластика Пластина воте-Тех + перемещенный ТДЛ Пластина Соге-Тех + ректоабдоминальный лоскут Полипропиленов сетка + ТДЛ Полипропиленовая сетка + ректоабдоминальный лоскут Полипропиленовая сетка + перемещенная большая грудная мышца "Сэндвич" + перемещенные большие грудные мышцы с двух сторон "Сэндвич" + ТДЛ Полипропиленовая сетка с цементными пластинами + перемещенный ТДЛ 4 1 1 1 2 1 1 1

ВСЕГО 22

В 6 (27,3%) случаях после резекции грудной стенки выполнялась реконструкция перемещенными собственными тканями (большая грудная мышца и торакодосзальный лоскут).

У 4 (18,2%) пациентов для реконструкции каркаса грудной стенки использовалась синтетическая пластина Соге-Тех.

Комбинированный метод реконструкции дефекта с применением перемещенных лоскутов и синтетических материалов выполнялся у 12 (54,5%) пациентов. В 4 случаях

применялась комбинация сетки Gore-Tex и перемещенного торакодорсального лоскута. Из 4 случаев в трех был использован торакодорсальный кожно-мышечный лоскут, в одном случае использовалась только мышечная часть торакодорсального лоскута. Полипропиленовая сетка с перемещенной большой грудной мышцей применялась в 2 случаях. Один раз реконструкция дефекта была произведена полипропиленовой сеткой и перемещенным кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины. В одном случае была применена полипропиленовая сетка и перемещенный кожно-мышечный ректоабдоминальный лоскут, в другом сетка Gore-Tex и перемещенный кожно-мышечный ректоабдоминальный лоскут. "Сэндвич" из двух слоев полипропиленовой сетки и расположенного между ними слоя костного цемента метилметакрилата применялся дважды. В одном случае в комбинации с перемещенными большими грудными мышцами с двух сторон, в другом с перемещенным кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом. У 1 пациента применена полипропиленовая сетка с поперечными пластинами из метилметакрилата в комбинации с перемещенным кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом.

Осложнения лечения

У 19 (29,7%) пациентов в интраоперационном и послеоперационном периоде развилось 38 осложнений. Мы разделили все осложнения на терапевтические и хирургические (ранние или поздние).

Терапевтические осложнения в послеоперационном периоде возникли в 21 (55,3%) случае из 38 осложнений (таблица №7).

У 2 больных развился парапарез неясного генеза, который был купирован консервативными мероприятиями. У первого пациента парапарез развился на 2 сутки, у второго на 5 сутки после операции. Также у второго больного развилась дыхательная недостаточность, ОПН, энцефалопатия. Пациент был переведен на самостоятельное дыхание на 43 сутки, выписан на 51 сутки. Через месяц после выписки из стационара пациент умер от дальнейшего прогрессирования заболевания. В одном случае отмечалось развитие тромбофлебита подвздошной вены, в связи с чем на 13 сутки после операции был установлен кавафильтр.

Пневмония и плеврит развились в 14 случаях: пневмония была отмечена у 6 пациентов (в одном случае абсцедирующая), плеврит после удаления дренажей в послеоперационном периоде у 8 пациентов.

Терапевтические осложнения

Терапевтические осложнения

Нижний парапарез 2

ОПН 2

Энцефалопатия 1

Пневмония 6

Плеврит 8

Дыхательная недостаточность 1

Тромбоз правой подвздошной вены 1

ВСЕГО 21

Хирургические осложнения развились в 17 (44,7%) случаях из 38 осложнений. Из них ранние осложнения в 7 случаях, поздние в 10 случаях (таблица №8).

В 4 случаях отмечены интраоперационные осложнения со стороны сердечнососудистой системы: у двух пациентов падение давления до 40/20 мм.рт.ст, у 1 больного падение давления до 0 мм.рт.ст. У одного пациента во время операции дважды была остановка сердца. Во всех 4 случаях осложнения развивались вследствие тракции грудины вверх при удалении опухоли и декомпрессии сердечной мышцы.

У 5 (7,8%) пациентов наличие осложнений явилось причиной выполнения повторной операции. Из них у 2 больных в течение первых 24 часов после операции в связи с развившимся кровотечением в зоне операции: у первого пациента проведена реторакотомия, у второго пациента ревизия в области выделения мышечного лоскута широчайшей мышцы спины. У третьего на 2 сутки сформировалась диафрагмальная грыжа (дислокация желудка и сальника в левый гемиторакс) вследствие несостоятельности швов диафрагмы, выполнена повторная пластика диафрагмы. В четвертом случае на 5 сутки при удалении катетера из бедренной вены возникло кровотечение. Было выполнено ушивание дефекта вены. У 5 пациента через 10 дней после операции развился диастаз верхней трети послеоперационного шва и пневмоторакс. Выполнена ревизия раны, санация и дренирование плевральной полости. Пневмоторакс в послеоперационном периоде развился у 3 больных.

Хирургические осложнения

Хирургические осложнения

Ранние Поздние

Кровотечение в зоне операции 2 Кровотечение из бедренной вены при удалении бедренного катетера 1

Диафрагмальная грыжа 1

Диастаз п/о шва 1

Пневмоторакс 3

Сердечно-сосудистая недостаточность 4 Краевой некроз перемещенного кожно-мышечного лоскута 2 -

Серома в зоне забора лоскута 3

ВСЕГО 17

Осложнения, связанные непосредственно с реконструктивным этапом операции, отмечены в 5 случаях: краевой некроз кожного фрагмента лоскута в 2 случаях и образование серомы в зоне забора лоскута у 3 больных были ликвидированы консервативно и не повлияли на сроки выписки после операции, а также не являлись причиной смертельных исходов.

Периоперационная летальность составила 4,7%- трое пациентов умерли после проведенного хирургического лечения от острой сердечной недостаточности на 1, 9 и 51 сутки.

Функциональные результаты лечения Небольшое общее количество наблюдений при значительном разнообразии нозологических групп больных не позволяет составить корректные статистические выборки для оценки отдаленных результатов лечения в связи с особенностями заболеваний и видами оперативных вмешательств, а представить лишь исходы отдельных клинических случаев. Выполняемые нами расширенные комбинированные операции были не равноценны между собой по объему, локализации и типу выполненных резекций и реконструктивно-пластических этапов.

В связи с этим, мы ограничились оценкой качества жизни и общей продолжительностью жизни оперированных больных. Это позволило нам сделать анализ эффективности и целесообразности проводимого лечения. Качество жизни онкологических больных и функциональные результаты мы оценивали на основании субъективных и объективных данных до начала лечения и после проведенного хирургического вмешательства в процессе дальнейшей терапии на специальных шкалах Д.Карновски и ЕСОО с учетом общего состояния больных.

При анализе пациентов с частичной резекцией грудины и резекцией 1-го или 2-х ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки с применением синтетических материалов и без их использования различий в функциональных результатах по шкалам ЕССЮ и Карновски не было. Таким. образом, при резекции менее 3 ребер по передне-латеральной поверхности и при частичной резекции грудины восстановление каркасности грудной стенки считаем нецелесообразным.

При сравнении групп больных с субтотальной резекцией грудины без реконструкции и с применением пластических материалов, результаты были лучше при выполнении реконструкции дефекта, чем без нее (таблица №9).

Таблица №9

Функциональные результаты до и после субтотальной резекции грудины.

Объем резекции грудины

Пластика дефекта

Баллы по ЕСОв и Карновски

до операции

после операции

Не выполнялась

2(70)

2(60)

Субтотальная

резекция

грудины

Не выполнялась

1(80)

2(60)

Не выполнялась

1(80)

2(70)

Не выполнялась

1(80)

2(70)

Мышечный лоскут

1(80)

2(70)

Мышечный лоскут

2(70)

2(60)

Полипропиленовая сетка+мышечный лоскут

2(70)

1(90)

Пластина Соге-Тех+ мышечный лоскут

2(70)

1(90)

ВСЕГО

Таким образом, у пациентов после субтотальной резекции грудины целесообразно рименение синтетических материалов для восстановления каркаса грудной стенки.

Практически всегда при таком объеме резекции требуется восстановление мышечного или кожно-мышечного дефицита тканей путем перемещения кожно-мышечных лоскутов.

Одному пациенту было выполнено тотальное удаление грудины с реконструкцией дефекта полипропиленовой сеткой и перемещенным лоскутом. Состояние больного как до операции, так и после нее было практически без изменений. По ЕСОО состояние пациента до и после лечения оценено в 2 балла, по шкале Карновски 70 баллов. После операции было отмечено незначительное пролабирование грудной стенки.

Логично предположить, что применение полипропиленовой сетки не приводит к созданию адекватной каркасной функции грудной стенки. При тотальном удалении грудины считаем целесообразным использовать "сэндвич" метилметакриалата и пропиленовой сетки для создания более надежного жесткого каркаса.

При анализе пациентов с резекцией 3-х ребер без реконструкции и с реконструкцией дефекта функциональные результаты были выше у двух пациентов с реконструкцией дефекта синтетическими материалами (таблица №10).

Таблица №10

Функциональные результаты до и после резекции 3 ребер

ЕСОв и Карновски до Объем резекции Пластика дефекта

и после операции ребер

2(70) 2(60) Не выполнялась

1(80) 1(80) Не выполнялась

2(70) 2(70) Резекция 3 ребер Не выполнялась

1(80) 1(70) Не выполнялась

1(80) 2(70) Не выполнялась

1(80) 1(90) Не выполнялась

1(80) 1(90) Не выполнялась

1(80) 1(80) Не выполнялась

1(80) 1(80) Не выполнялась

2(70) 1(80) Не выполнялась

2(70) 2(70) Не выполнялась

1(80) 1(80) Не выполнялась

1(80) 0(100) Пластина воге-Тех

2(70) 1(90) Полипропиленовая сетка + мышечный лоскут

ВСЕГО 14

В группе больных без реконструкции дефекта функциональные результаты по шкалам были хуже. Таким образом, пациентам с резекцией 3 ребер по передней или боковой поверхностям необходимо выполнять реконструкцию дефекта синтетическими материалами для восстановления каркасной функции грудной стенки. Перемешенные кожно-мышечные или мышечные лоскуты необходимо использовать при дефиците местных тканей для закрытия дефекта и синтетической сетки. Пациентам с резекцией задних отрезков 3 ребер реконструкция дефекта не целесообразна.

Резекция 4, 5 или 6 ребер выполнялась 8 больным (таблица №11). Реконструкция дефекта пластиной Ооге-Тсх и перемещенным кожно-мышечным лоскутом проведена 3 пациентам. При оценке функциональных результатов можно сказать, что состояние больных после операции, которым выполнялась пластика дефекта синтетической пластиной было лучше, чем у пациентов без реконструкции дефекта. Однако, синтетическая пластина воге-Тех не создает адекватный каркас грудной стенки при резекции 5 ребер и больше, особенно если резецированы боковые отрезки ребер. Синтетические сетки не могут повторить форму грудной клетки при реконструкции боковых отделов и тем самым приводят к деформации грудной стенки, уменьшению объема грудной полости, западению тканей в зоне резекции и пролабированию грудной клетки. Мы считаем, что при резекции 5 и больше ребер по передне-латеральной или латеральной поверхности целесообразно использовать "сэндвич" из полипропиленовой сетки и костного цемента с воссозданием формы грудной стенки.

Таблица № 11

Функциональные результаты до и после резекции 4,5 или б ребер.

ЕСОв и Карновски до и после операции Объем резекции Пластика дефекта

2(70) 1(90) 4 ребра Пластина воге-Тех и лоскут

2(70) 2(70) 4 ребра Не выполнялась

2(70) 2(80) 4 ребра Не выполнялась

2(70) 1(80) 5 ребер Пластина йоге-Тех и лоскут

2(70) 2(70) 5 ребер Не выполнялась

2(70) 1(80) 6 ребер Пластина воге-Тех и лоскут

2(70) 2(70) 6 ребер Не выполнялась

2(70) 2(70) Задние отрезки 6 ребер Не выполнялась

ВСЕГО 8

Сочетанная резекция грудины и ребер выполнялась 5 пациентам (таблица №12). При анализе этой малочисленной группы пациентов с различным объемом резекции невозможно делать какие либо очевидные выводы, но можно сказать, что, вероятнее всего, восстановление каркаса грудной стенки необходимо уже при частичной резекции грудины и резекции 2 и более ребер.

Таблица №12

Функциональные результаты до и после сочетанной резекции ребер и грудины.

Объем резекции ребер и грудины Пластика дефекта Баллы по ЕСОй и Карновски

ДО операции после операции

Частичная резекция грудины+ 2 ребра +ключица Не выполнялась 2(70) 2(70)

Частичная резекция грудины+ 1 ребро Не выполнялась 2(70) 2(80)

Частичная резекция грудины+ 1 ребро+ ключица Не выполнялась 1(80) 2(60)

Частичная резекция грудинын-3 ребра Синтетическая пластина Ооге-Тех 2(70) 1(80)

Субтотальная резекция грудины+ билатеральная резекция 7 ребер Полипровиленовая сетка+ пластины цемента+мышечный лоскут 2(70) 4(30)

ВСЕГО 5

В случае с пациентом, размер дефекта грудной стенки у которого составил 640 см2 (после субтотапьной резекции грудины и билатеральной резекции 7 ребер), функциональные результаты были низкими в связи с множественными, двусторонними метастазами в легкие, удаление которых было невозможно.

Отдаленные результаты лечения Средний срок наблюдения за больными составил 44,4 месяца (3,7 года). Отдаленные результаты были оценены по Kaplan-Meier. В нашем исследовании наиболее часто встречающиеся диагнозы- хондросаркома (50%), остеосаркома (15,6%) и саркома Юинга (14%). Для каждой из гистологических форм проводился подсчет общей выживаемости (Р-0,075) (график №1). Самые высокие показатели выживаемости отмечались у пациентов с хондросаркомой (5- летняя выживаемость 82,4), хуже показатели у больных саркомой Юинга (5-летняя выживаемость -50), самые низкие показатели отмечены в группе пациентов с остеосаркомой (5-летняя выживаемость 27,4). Получена достоверная разница между группами пациентов с хондросаркомой и остеосаркомой по медиане выживаемости и длительности жизни (медиана выживаемости 136 месяцев и 5 месяцев соответственно), р=0,01. Также достоверно лучше выживаемость при сроках наблюдения от 24 до 48 месяцев при хондросаркоме по отношению к саркоме Юинга и остеосаркоме.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) DIAGNOS ob о Complete + Censored

1.0 0,8

| 0,6 w

•.S 0.2

=J

I

« 0,0

-0,2

fi i ! i i

оX ь А ч! ! i- 1 1

i; 1 и т

1 i 1

j

] <

! 1 !

! !

i i : ; ! i Hi i i !

1 i !

-12 12 36 60 64 108 132 156 180 204 228 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 Time

— hondrosarcoma ...... sarcoma UINGA

— osteosarcoma

График №1- общая выживаемость в зависимости от диагноза

Данные безрецидивной выживаемости (р=0,024) у пациентов с хондросаркомой значительно выше, чем у больных остеосаркомой и саркомой Юинга. При хондросаркоме медиана безрецидивной выживаемости - 78 месяцев, при саркоме Юинга и остеосаркоме, соответственно, 15 и 12 месяцев.

Также нами были изучены общая и безрецидивная выживаемость в группах больных первичными и рецидивными опухолями.

Результаты общей выживаемости (Р<0,01) и безрецидивной выживаемости (Р<0,0 значительно выше в группе пациентов с первичными опухолями по сравнению с групп больных рецидивными опухолями. Медиана общей выживаемости в группе первичнь опухолей составила 60 месяцев, в группе рецидивных опухолей 35 месяцев (трафик №2).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier} all о Complete * Censored

3S 60 I 48 72

108 132 156 180 204 228 i 120 144 168 192 216 240

pervlch recidiv

График №2- общая выживаемость в группах первичных и рецидивных опухолей.

По срокам достоверно чаще живут без рецидива более 10 лет пациенты с первичныл опухолями, чем с рецидивными (33,1% с первичными опухолями против 0% с рецидивнь опухолями) (график №3).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) гес о Complete + Censored

12 36 _60 84 108 132 156 180 204 228 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

pervictin recidiv

График №3- результаты безрецидивиой выживаемости в группах с первичными и рецидивными опухолями.

Результаты оперативного лечения больных местно-распространенными формами опухолей груди свидетельствуют о целесообразности активной хирургической тактики с учетом индивидуальных особенностей больного и течения болезни. Как правило, радикальная операция является единственным возможным методом продления жизни больного и улучшения качества их жизни.

Использование методов реконструктивной хирургии у больных распространенными формами опухолевого процесса позволяет расширить показания к выполнению сохранных операций у больных распространенными опухолями грудной стенки. Радикальное удаление опухоли с резекцией грудной стенки в сочетании с последующей реконструкцией дефекта позволяет достигнуть хороших функциональных результатов.

ВЫВОДЫ

1- Использование современных методов реконструкции с применением синтетических материалов (пластина йоге-Тех, полипропиленовая сетка, цемент) и перемещенных лоскутов (широчайшая мышца спины, прямая мышца живота, большие грудные мышцы) позволяют надежно восстанавливать каркасность грудной стенки после обширных резекций.

2- Наиболее информативными исследованиями, позволяющими более точно определить распространенность опухолевого поражения трудной стенки и планировать метод реконструкции дефекта являются КТ- ангиография с ЗБ моделированием и МРТ-исследования.

3- Выраженный дефицит местных тканей, распадающаяся опухоль, постлучевые изменения являются показанием для реконструкции дефекта грудной стенки перемещенными лоскутами. Перемещенные лоскуты необходимо применять после субтотальной резекции, тотального удаления грудины и после резекции 4-х и более ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки.

4- При субтотальной резекции или тотальном удалении грудины, для восстановления жесткого каркаса необходимо применение синтетических сеток или пластин, либо полипропиленовой сетки а комбинации с костным цементом.

5- При резекции 3-х или 4-х ребер по передне-латеральной поверхности, а также при резекции 4-х и более ребер по задней поверхности необходимо использовать синтетические сетки или пластины. При резекции 5-и и более ребер по передне-латеральной поверхности целесообразнее использовать комбинацию костного цемента и полипропиленовой сетки.

6- Функциональные результаты после резекции 3-х и более ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки, а также после субтотальной резекции грудины и полного ее удаления с восстановлением жесткого каркаса синтетическими материалами выше, чем без реконструкции.

7- Общая и безрецидивная выживаемость достоверно выше в группе пациентов с хондросаркомой по сравнению с показателями в группах с остеосаркомой и саркомой Юинга. Показатели общей и безрецидивной выживаемости достоверно выше в группе с первичными опухолями, чем с рецидивными, (общая выживаемость 60 мес. у пациентов с первичными опухолями против 35 мес. у пациентов с рецидивными опухолями; безрецидиваня выживаемость -33,1% с первичными опухолями против 0% с рецидивными опухолями).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1- Использование методов реконструктивной хирургии у больных распространенными формами опухолевого процесса позволяет расширить показания к выполнению сохранных операций у больных распространенными опухолями грудной стенки.

2- Показания для проведения одномоментных реконструктивных операций больным с местно распространенными злокачественными опухолями грудной стенки должны определяться при комплексной оценке распространенности опухолевого процесса, прогноза основного заболевания и соматического состояния больного.

3- Радикальное удаление опухоли с резекцией грудной стенки в сочетании с последующей реконструкцией дефекта и созданием жесткого каркаса (пластина йоге-Тех, полипропиленовая сетка, костный цемент) позволяет достигнуть хороших функциональных результатов, а также улучшить качество жизни данной категории больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М. Aliev, V. Sokolovsky, I. Solovyev, E. Kovalevsky, D. Nisichenko, A. Iliushin. Endoprosthetic reconstruction in bone tumors. Analisys of 245 patients. 16th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society, 2003г, стр. 97.

2. В. Bokhyan, E. Stepanova, R. Keshta, R. Karapetyan, A. Iliushin, A. Baryshnikov, N. Petrovichev, M. Lichinitser, M. Aliev. C-Kit expression in soft tissue sarcomas: perspectives of usage Glivec. 16th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society, 2003г, стр. 98.

3. Бохян А.Ю., Мехтиева Н.И., Колоколов Д.Д., Лукьянченко А.Б., Илюшин А.Л.. Возможности KT и МРТ навигации в планировании хиургического лечения сарком мягких тканей конечностей. Материалы Щ Конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сентября 2004г., Ереван, стр.122-]23.

4. A. Ilyushin, V. Sobolevskiy, М. Aliev, М. Davydovl Surgical resection and reconstruction for malignant chest wall tumors. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2006г., т. 17, №1 стр. 7

5. Соболевский В.А., Егоров Ю.С., Илюшин А.Л. Выбор оптимального метода реконструкции при опухолях опорно-двигательного аппарата. Материалы X Российского Онкологического конгресса, 2006г., стр. 112-113.

6. Соболевский В.А., Кропотов М.А., Илюшин А.Л. Выбор оптимального метода реконструкции в хирургическом лечении местно-распространенных опухолей костей, кожи и мягких тканей. IY Съезд онкологов и радиологов стран СНГ, Баку, 2006г, стр. 197.

7. Илюшин А.Л., Соболевский В.А., Алиев М.Д., Давыдов М.И. Хирургическое лечение больных с злокачественными опухолями грудной стенки. Y Съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008г, стр. 192

8. Давыдов М.И., Алиев М.Д., Соболевский В.А., Илюшин А.Л. Хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной стенки. Вестник онкологии. 2008г., №1 стр.35-40

- Подписано в печатьг 6.11.08 Формат бОх 84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 819_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24 ~

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко. Поражение грудины составляет около 3,1%, новообразования ребер и ключицы наблюдается у 10,1% от общего числа больных опухолями, костей всех локализаций (Трапезников H.H., Цуркан A.M. 1990г.). Наиболее часто опухоли костей передней грудной стенки представлены: хондросаркомой 27%, остеосаркомой 22%, фибросаркомой 22% (Давыдов М.И., Алиев М.Д. 2003г.). Согласно данным некоторых авторов (Зацепин С.Т. 2001г. и др.) до 30% опухолей грудины являются метастазом рака из других органов. N

Стандартным подходом к лечению первичных и вторичных злокачественных опухолей грудной стенки является комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия).

Радикальное хирургическое вмешательство, с соблюдением строгих требований хирургической онкологии продолжает оставаться наиболее значимым вариантом лечения при большинстве сарком грудной клетки. Саркомы, локализующиеся в костях передней грудной стенки (грудина, ключица, ребра) могут вовлекать в процесс органы средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения (Carbognani Р:, 2001г.; Kuntz С.А. 1998г.). Поэтому проведение радикального удаления опухоли должно проводится в учреждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых, пластических хирургов и онкоортопедов (Чаклин В.Д. 1974г., 1п-carbone М. 1997г.)

Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к возникновению сквозного проникающего дефекта в плевральную полость или средостение, что само по себе представляет угрозу жизни больного. Это > требует надежного устранения дефекта, включая герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и восстановление покровных тканей.

Ликвидация дефектов каркаса грудной стенки, образующихся при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, субтотальной резекции грудины или тотального ее удаления, а также дефектов, превышающих 100 У см на боковой или подлопаточной областях, необходима для предотвращения кардиореспираторных нарушений (Чиссов В.И. 1994г., Raphael E.Pollock 2002г., Granone Р. 1997г., Yokote К., 1996г.).

Для замещения послеоперационных дефектов применяются как собственные ткани, так и синтетические материалы. Для реконструкции дефекта собственными тканями используют перемещенные торакодорсальный лоскут, лоскуты большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, трапецевидной мышцы, большого сальника. В реконструктивных целях используются реберные аутотрансплантаты с подлежащим торакодорсальным лоскутом, аутотрансплантат из подвздошной кости, лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bobin J.Y. et al., 1998г.; Heller L., USA 2002r.; Geliert К. с co-авт., Германия 1995г.).

Ряд авторов после субтотальной резекции грудины и тотального ее удаления применяют перемещенные торакодорсальные лоскуты и большие грудные мышцы, при этом не используют синтетические материалы для восстановления каркаса грудной стенки (Avital S. с соавт. 2004г. и Cohen M. 1991г.).

Другие авторы для реконструкции дефекта используют не только собственные ткани, но и синтетические сетки Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен (Premnath N. С соавт., Malaysia 2002г.; Chapelier A.R. с соавт., France, 2004г.) Для замещения дефектов ребер, грудины и ключицы можно использовать эндопротезы из углеродсодержаще-го материала «остек», фторопластовые протезы, никелид-титановые пластины (А.А.Адамян 1994г.; В.А.Тарасов с соавт. 2000г. ). полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и восстановление покровных тканей.

Ликвидация дефектов каркаса грудной стенки, образующихся при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, субтотальной резекции грудины или тотального ее удаления, а также дефектов, превышающих 100 см на боковой или подлопаточной областях, необходима для предотвращения кардиореспираторных нарушений (Чиссов В.И. 1994г., Raphael E.Pollock 2002г., Granone Р. 1997г., Yokote К., 1996г.).

Для замещения послеоперационных дефектов применяются как собственные ткани, так и синтетические материалы. Для реконструкции дефекта собственными тканями используют перемещенные торакодорсальный лоскут, лоскуты большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, трапецевидной мышцы, большого сальника. В реконструктивных целях используются реберные аутотрансплантаты с подлежащим торакодорсальным лоскутом, аутотрансплантат из подвздошной кости, лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bobin J.Y. et al., 1998г.; Heller L., USA 2002r.; Geliert К. с co-авт., Германия 1995г.).

Ряд авторов после субтотальной резекции грудины и тотального ее удаления применяют перемещенные торакодорсальные лоскуты и большие грудные мышцы, при этом не используют синтетические материалы для восстановления каркаса грудной стенки (Avital S. с соавт. 2004г. и Cohen M. 1991г.).

Другие авторы для реконструкции дефекта используют не только собственные ткани, но и синтетические сетки Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен (Premnath N. С соавт., Malaysia 2002г.; Chapelier A.R. с соавт., France, 2004г.) Для замещения дефектов ребер, грудины и ключицы можно использовать эндопротезы из углеродсодержаще-го материала «остек», фторопластовые протезы, никелид-титановые пластины (А.А.Адамян 1994г.; В.А.Тарасов с соавт. 2000г. ).

Некоторые авторы используют для реконструкции передне-латеральных отделов грудной стенки «сэндвич» марлекса с метилметакрила-том (костным цементом), пластиной из акрила или сеткой из нержавеющей стали (Mansour КА, с соавт., Атланта, 2002г.; Soysal О, Putnam JB с соавт. Houston, USA. 1995г.; Carbognani Р. с соавт., Parma, Italy 2001г.; Haraguchi S. с соавт., Kanagawa , Japan 2004г.; Briccoli А. с соавт., Болония, Италия 2003г.).

На сегодняшний день не существует четко сформулированных показаний для использования того или иного метода реконструкции при замещении различных дефектов грудной стенки.

Расширенные радикальные комбинированные операции с реконструк-тивно-пластическим этапом у больных с распространенными злокачественными опухолями грудной клетки позволяют расширить границы резекции, улучшить качество жизни.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с опухолями грудной стенки за счет расширенных оперативных вмешательств с одномоментной реконструкцией дефекта.

Задачи исследования

1. Изучить современные достижения в реконструктивной хирургии грудной стенки и выбрать наиболее применимые варианты в онкологической практике.

2. Разработать алгоритм обследования больных опухолями грудной стенки, позволяющий планировать объем предстоящего хирургического вмешательства.

3. Разработать показания для различных вариантов замещения дефекта грудной стенки в зависимости от их размера, локализации и характера дефекта.

4. Оценить непосредственные функциональные и отдаленные онкологические результаты.

Научная новизна

В настоящее время существуют различные варианты реконструкции дефекта грудной стенки. Однако, не существует определенного стандарта для использования того или иного метода реконструкции при различных дефектах грудной стенки.

Впервые на базе РОНЦ проанализированы результаты лечения больных с местно распространенными опухолями грудной стенки, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялся реконструктивный этап операции.

В настоящей работе внедрен в клиническую практику метод комбинированной реконструкции обширных сквозных дефектов грудной стенки, возникающих после тотального удаления грудины за счет комбинации полипропиленовой сетки с костным цементом в сочетании с перемещенным торако-дорсальным лоскутом. Данный метод позволяет моделировать синтетический материал в соответствии с размером и формой дефекта непосредственно в ране и обеспечивает надежное восстановление каркасной функции грудной стенки.

В настоящей работе оптимизированы хирургические подходы к лечению злокачественных опухолей грудной стенки. С учетом разнообразных методик закрытия дефектов грудной стенки нами разработаны показания и алгоритм выбора1 метода реконструкции дефекта в зависимости от локализации и размеров опухолевого образования.

Практическая значимость:

Расширенные хирургические вмешательства, современные возможности реконструктивной и пластической хирургии, систематизация различных методов восстановления целостности грудной стенки с использованием собственных тканей и синтетических материалов позволили значительно расширить показания к радикальному хирургическому лечению у онкологических больных распространенными формами злокачественных новообразований грудной стенки.

Полученные результаты оперативного лечения больных местно- распространенными формами опухолей грудной стенки свидетельствуют о целесообразности активной хирургической тактики с учетом индивидуальных особенностей больного и течения болезни.

Радикальное удаление опухоли с резекцией грудной стенки в сочетании с последующей реконструкцией дефекта позволило достигнуть хороших функциональных результатов.

Настоящая работа позволила оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у больых с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями грудной стекни.

ВЫВОДЫ

1- Использование современных методов реконструкции с применением синтетических материалов (пластина Gore-Tex, полипропиленовая сетка, цемент) и перемещенных лоскутов (широчайшая мышца спины, прямая мышца живота, большие грудные мышцы) позволяют надежно восстанавливать каркасность грудной стенки после обширных резекций.

2- Наиболее информативными исследованиями, позволяющими более точно определить распространенность опухолевого поражения грудной стенки и планировать метод реконструкции дефекта являются КТ- ангиография с 3D моделированием и МРТ- исследования .

3- Выраженный дефицит местных тканей, распадающаяся опухоль, постлучевые изменения являются показанием для реконструкции дефекта грудной стенки перемещенными лоскутами. Перемещенные лоскуты необходимо применять после субтотальной резекции, тотального удаления грудины и после резекции 4-х и более ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки.

4- При субтотальной резекции или тотальном удалении грудины, для восстановления жесткого каркаса необходимо применение синтетических сеток или пластин, либо полипропиленовой сетки а комбинации с костным цементом.

5- При резекции 3-х или 4-х ребер по передне-латеральной поверхности, а также при резекции 4-х и более ребер по задней поверхности необходимо использовать синтетические сетки или пластины. При резекции 5-и и более ребер по передне-латеральной поверхности.целесообразнее использовать комбинацию костного цемента и полипропиленовой сетки.

6- Функциональные результаты после резекции 3-х и более ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки, а также после субтотальной резекции грудины и полного ее удаления с восстановлением жесткого каркаса синтетическими материалами выше, чем без реконструкции.

7- Общая и безрецидивная выживаемость достоверно выше в группе пациентов с хондросаркомой по сравнению с показателями в группах с остеосар-комой и саркомой Юинга. Показатели общей и безрецидивной выживаемости достоверно выше в группе с первичными опухолями, чем с рецидивными. (общая выживаемость 60 мес. у пациентов с первичными опухолями против 35 мес. у пациентов с рецидивными опухолями; безреци-диваня выживаемость -33,1% с первичными опухолями против 0% с рецидивными опухолями).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1- Использование методов реконструктивной хирургии у больных распространенными формами опухолевого процесса позволяет расширить показания к выполнению сохранных операций у больных распространенными опухолями грудной стенки.

2- Показания для проведения одномоментных реконструктивных операций больным с местно распространенными злокачественными опухолями грудной стенки должны определяться при комплексной оценке распространенности опухолевого процесса, прогноза основного заболевания и соматического состояния больного.

3- Радикальное удаление опухоли с резекцией грудной стенки в сочетании с последующей реконструкцией дефекта и созданием жесткого каркаса (пластина Ооге-Тех, полипропиленовая сетка, костный цемент) позволяет достигнуть хороших функциональных результатов, а также с" улучшить качество жизни данной категории больных.