Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия новообразований грудной стенки

-1

I .

российская академия медицинских наук научный центр хирургии

На правах рукописи

ДАНИЛОВА Татьяна Владнмировва

ХИРУРГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

(14.00.27 — Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1992

Работа выполнена в отделении торакальной хирургии Научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫП РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктоп медицинских наук, профессор Ю. В. Бирюков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский, доктор медицинских наук, профессор А. И. Пирогов.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский научно-исследссательский онкологический институт им. П. А. Герцена.

Зашита диссертации состоится « » 1992 г, в ча-

сов на заседании Специализированного Ученого Совета при Научном центре хирургии РАМН.

Адрес: 119435, Москва, Абрикоеовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г. В. Громова

■ .:?;,КЛ}ЬщАЯ ХАРШЕРИСТИКА РАБОТУ

актуальность проблемы. новообразования грудной стенки до.настоящего времени изучены недостаточно, сообщена в научной литературе заключаются преимущественно в описании различных нозологических групп опухолей, а предложенные классификация отражают разноплановый подход к проблеме диагностики и хирургического- лечения новообразований грудной стенки /даниель-Бек К.В., Кояобяков А.А»# I979J КУДайбергенова И.О., 1987; Das Р.В., Deodhara S.G., 1977; Graeber G.M. et. al., 1982; Sabanathan S. et al., 1985; Greager J.A et al., 1987 /• На сегодняшний день отсутствует единая клиническая классификация опухолей грудной стенки, позволяющая дифференцированно подходить к лечению и прогнозировать исход заболевания после хирургического вмешательства. Достаточно высок процент предоперационных диагностических ошбок, что объясняется превде всего отсутствием единой схемы (алгоритма) диагностики, позволяющей уточнить характер поражения и конкретизировать показания- к оперативному вмешательству /кнш И.Т. и соавт., 1986; s4elî:er йаУ ^Э00? Нотак К., Viilicky J., 1635/.

Ошибки в диагностике, длительное наблюдение за больными и несвоевременность хирургического лечения зачастую приводят к обширному поражению грудной стенки, что ставит под сомнение возможность выполнения радикальной операции, требует'расширения объема резекции, сопровоздается сложностями при ликвидации образующегося дефекта грудной стенки, ухудшает прогноз оперативного вмешательства.

Большое число методов аллопяастического закрытия дефекта костного каркаса грудной стенки (металлической сеткой, пластинками яз тантала, стали, различными синтетическими материалами) не получили широкого распространения из-за ряда серьезных недостатков: тяжесть имппзнтатсв, образование грубых рубцов, реакция отторжения инород-

НОГО тела И др. /Remalne K.P. et al., 1982» Shlba В. et al.f 1988/.

В последние года хирурги вернулась к использованию для пластики дефектов грудной стенки аутотканей (различных мышечных и кож-но-мытечных лоскутов, большого сальника), либо-сочетания их с синтетическими материалами /Вишневский A.A. и совет., 1987; квьаравее н et el., 1981; McCoroack P.K. et al., 1981; Palrolero P.C., Araold P.G., 1935; Morgan S. et al., 1988? lobia О. В., 1989 /, что

свидетельствует оботсутствии "идеального" трансплантата, полностью удовлетворяющего требованиям хирургов.

Однако, работ, посвященных сравнительной характеристике и уточнению показаний к применению тех или иных видов пластики пост-резекцяонного дефекта грудной стенки нет.

Кроме того, отсутствуют-.работы по сравнительному анализу результатов хирургического лечения различных груш больных с опухолями грудной стенки.

Все вышеперечисленное свидетельствует не только об актуальности проблемы хирургического лечения опухолей грудной стенки, но и требует дальнейших научных разработок для решения спорных вопросов систематизации, дифференциальной диагностики, методов и результатов лечения при данной патологии.

}1ель исследования: уточнить клинико-морфологкческую классификацию новообразований грудной стенки, разработать клинико-диагностические критерии их, изучить особенности хирургического -лечения опухолей грудной стенки, его эффзктивносгь и результаты.

задачи тс ледован та:

1. разработать и обосновать с этиопатогенетической и прогностической точки зрения классификацию опухолей грудной стзнки, удовлетворяющую требованиям клиники.

2. Выявить особенности клинического течения и методоз диагностики различных групп опухолей грудной стенки к разработать алгоритм

клинической (немэгоганой) диагностика при данной патологии.

3. Уточнить показания к оперативным Емесательствам и изучить особенности объема и характера операций при различных опухолях грудной стенки,

4. провести анализ применения того или иного метода пластики послеоперационного дефекта грудной стенки и уточнить показания к применению ауто- и аллопластики.

5. Изучить блияайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения новообразований грудкой стенки.

^аучнэя новизна, предложена клиническая классификация, отвечающая этиопатогенетическим и прогностическим требованиям и включающая все нозологические группы новообразований грудной стенки, разработан алгоритм "клинической диагностики и дифференциальной дшат-ностики опухолей грудной стенки. Конкретизированы и обоснованы по-" казаняя к хирургическому лечению различных групп данной категории больных, доказана необходимость раннего.хирургического вмешательства у больных с локализованными новообразованиями грудной стенки даже при отсутствии морфологического диагноза, уточнены показания -к применению различных видов пластики дефекта при резекции костного каркаса грудкой стенки, проведена сравнительная характеристика результатов хирургического лечения среди различных клинических групп больных с новообразованиями грудной стенки.

Практическая значимость, разработаны клиническая классификация, отвечающая этиопатогенетичеокгол и прогностическим требованиям, и алгоритм клинической диагностики, позволяющий дифференцировать различные группы опухолевых поражений грудкой стенки и уточнить предполагаемое оперативное вмешательство. Доказана необходимость максимального сокращения сроков наблюдения за больными, показаны возможности использования собственных тканей при пластике послеоперационного дефекта костного каркаса.грудной стенки, на основании

изучения результатов лечения различных груш больных с новообразованиями грудной стенки доказана перспективность раннего хирургического шеаательстЕа.

. внедрение в практику, результаты исследования внедрены в повседневную практику отдаления торакальной хирургии НЦХ РАМН.

Апробация работы, по основным разделам работн сделаны доклады на Всесоюзной научной конференция е институте хирургии ш. A.B. Вишневского (Москва), на уш расширенном пленуме Проблемной комиссии "грудная хирургия" (г.рига) и на совместной научной.конференции отделения торакальной хирургии НЦХ PA'.ffi и кафедра хирургических болезней & 2 1-го лечебного факультета ¡.од сл. и.М.Сеченова.

Публикации, по материалам диссертации опубликовано ю науч- -них работ.

Структура 7. объем диссертации, диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выеодов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на стр. машинописи, содержит 38 таблиц и 49 рисунков. Библиографический указатель включает 245 источников (105 отечественных и 140 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования, в процессе исследования проанализированы и обобщены данные клинического обследования и лечения 234 больных (165 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 6 до 78 лет (средний возраст 48,4 года), оперированных в отделении торакальной хирургии НЦХ РАМН с 1964 по 31.12.91 г. по поводу новообразований грудной стенки.

Комплексное обследование больных включал^ наряду с традиционными методами, полипозициоыкое рентгенологическое исследование, аксиальную компьютеров томографию (KT), при показаниях - ультразвуковое исследование внутренних органов (узд), фибрсбронхоскопию (ФБС), сцинтиграфгоз, ангиографию, урографию, эзофагогастроскопив.

нгдболее характерными жалобами» предъявляемыми больными, были наличие самого-образования (при экстрапкевральиоы росте- опухоли), нередко болезненного, или боли в грудной клетке в месте локализации его. другие жалобы (кашель9 одышка, похудание, субфебрильная температура и др.) встречались значительно реже.

уточнение анамнестических данных было направлено на- выяснение длительности и особенностей развития болезни, выявления ранее произведенные вмешательств, особенно по поеоду онкологических заболеваний.

При осмотре обращали внимание на локализацию и размеры опухоли, состояние кожи над ней„ ее подвижность по отношению к костному каркасу, наличие или отсутствие патологических переломов ребер, а также состояние регионарных лимфоузлов.

Обязательная полшгазиционная рантгеноскопия и рентгенография в стандартных и оптимальных проекциях, дополненная по показаниям прицельной томографией, позволяла еыявить опухоль, локализующуюся в толпе грудной стенки, либо опухоль интраторакальной локализации, интшно примыкающую к грудной стенке, с выраженной реакцией кос-, тальной плевры, а деструкцией прилежащих ребер или без нее, что позволяло предположить поражение структур грудной стенка опухолью интраторакальной локализации.

Применяемая в клинике с 1981 года КТ, позволяла не только уточнить характер и распространенность заболевания (наличие отдаленных метастазов или бессимптомно протекающей первичной опухоли), но и путем выполнения денситометрии определить относительную плотность новообразования я высказать предположение о его тканевой структуре.

другие методы исследования применяли по показаниям для исключен®? дпссвминации процесса, уточнения состояния внутренних органов, э также для уточнения распространенности опухоли, степени пораже-

ния легочной паренхимы и пр.

Выполнено 242 операции 234 больным (7 пациентов оперировано повторно по повод?, мастного рецидива опухоли).

Объем оперативных вмешательств варьировал от энуклеации опухоли из мягких тканей грудной стенки до широкой резекции реберного каркаса с прилежащими мягкими тканями, либо резекции единил блоком опухоли легкого или средостения с пораненным участком грудной стенки.

Всего произведено 167 радикальных и 48 паллиативных вмешательств. У 27 пациентов операция заключалась в ансялоративной тора-котомии ввиду распространенного' опухолевого процесса, поражения крупных магистральных сосудов, позвоночного столба, органоЕ средостения.

резекция реберного каркаса (от I до 5 ребер) произведена 56 больным, у 52 пациентов без существенных технических трудностей и последующих осложнений для ликвидации пострезекционного дефекта использованы собственные ткани, и только у 4 дефект грудной стенки ликвидировали путем аллопластики.

Отдаленные результаты изучены у 157 <70,7/0 из 222 благополучно перенесших операцию и выписанных из отделения больных, необходимые сгедения получали путем контрольных обследований больных, переписки через адресные бюро, анкетирования, показатель выживаемости определяли С ПОМОП&Ю actuarial method.

Пристатистической обработке использоезля методики, рекомендованные в работах по медицинской статистике (Каминский Л.С.» 1964; Мерков А.Н.. Поляков А.В., 1974). Вероятность возможной ошибки при. сравнительной оценке результатов определяли с помозью таблиц стью-дента. различие считали достоверным при р<0,05.

результаты исследования.

При изучении данной патологии мы исходили из общепринятого деления опухолей на первичные к вторичные, однако, учитывая зтиопато-

генетичвскив факторы, особенности диагностики и оперативного лечения, а также отдаленные результаты хирургического вмешательства, сочли целесообразным уточнить понятие вторичных опухолевых поражений грудной стенки. Предлагаемая классификация выглядит следующим образом (в скобках - число оперированных больных):

1. Первичные опухоли:

1.1.Доброкачественные (74) 1.2.Злокачественные (25)

2. Вторичные опухоли:

2.1.Прорастание грудной стенки:

а).опухолью легкого (92)

б).опухолью средостения (5)

2.2.Метастазы в грудную стенку:

а).при удаленной первичной опухоли (16)

б).при неудаленной первичной опухоли (22)

Наиболее характерными симптомами опухолей грудной отенкя были визуально определяемое новообразование (у всех 35 больных с экстраплевральным характером роста опухоли) и болеЕой синдром (у 136 -. 58,1^ - пациентов), последний чаще встречался среди больных с первичными злокачественными новообразованиями (&8,0%) и реже всего -при доброкачественных опухолях (35,1/?). Другие жалобы (одышка, кашель, кровохарканье, похудание, слабость и пр.) зависели от распространенности опухолевого процесса, а также от поражения внутри-грудных структур и имели место в 1,4 - 12,наблюдений, спектр халой был более широким при вторичных опухолях и весьма скуден при доброкачественных новообразованиях.

В 49 (20,9%) наблюдениях отмечено бессимптомное течение заболевания.

длительность заболевания составила в среднем 9,1 мес., будучи наибольшей при доброкачественных опухолях (19,1 мес.) и наименьшей -

пря метастатических поражениях грудной стенки после удаления первичной опухоли другой локализации (2.8 мес.).

В диагностике опухолей грудной стенки основное место занимала рентгенологические методы исследования: полипозицаонная рентгеноскопия, рентгенография в стандартных и оптимальных проекциях, томография, КТ.

При рентгенологическом исследовании основным симптомом, указывающим на опухолевое поражение грудной стенки, являлась деструкция костного каркаса у 86 (36,8%) обследованных, у остальных опухоль локализовалась в мягких тканях или прорастала их при опухолях внут-ригрудной локализации и рентгенологически изменений ь толще грудной отенки не выявляли.

Компьютерная томография обладала не только большей информативностью: поражение грудной стенки опухолью обнаружено у 18 (45,2%) аз 39 обследованных больных, но и позволяла уточнить характер и распространенность опухоли, не прибегая к дополнительным методам диагностики.

Мы ве отрицаем преимуществ уточнения морфологической структуры опухоли до операции, однако не считаем обязательным во что бы то ни стало добиваться верификации диагноза, так как вто не всегда возможно. В наших наблюдениях верифицировать диагноз до операции удалось лишь у половины (50»0^) обследованных П4 больных: путем трансторакальной пункцяонной биопсии под контролем рентгентелеви-дения или КТ - У 15 пациентов, бронхобиопсии - у 29, инцизионной биопсии - у 2, цитологического исследования мокроты - у 16. На каш взгляд, морфологическая верификация диагноза обязательна лишь в сложных диагностических ситуациях, когда хирургическое вмешательство представляет определенный риск (например, при наличии серьезного соматического заболевания).

ЯвСмотря аа довольно характерную клиническую картину к достаточный диапазон исследований, частота предоперационных диагностических ошибок остается довольно высокой (табл.1).

При первичных опухолях (99 больных) возникают сложности в установлении характера опухолевого процесса (при дифференциации между первичными злокачественными и доброкачественными новообразованиями), а также, при интраплевральном росте опухоли грудной стенка, • дифференциации мэзду опухолью грудной стенки и периферической опухолью легкого. Частота ошибочных предоперационных диагнозов составила 24,3« при доброкачественных и 28,0% при злокачественных новообразованиях, причем, при установлении показаний к оперативному вмешательству считали правильным диагноз "опухоль грудной стенки" даже без уточнения ее морфологической структуры, учитывая сложности верификации.

При вторичных опухолях грудной стенки (135 пациентов) поражение структур последней диагностировали до операции лишь у 31 (23,0а) пациента, хотя правильный диагноз основного заболевания установлен У 119 (88,1&) больных. Исключением были больные с метастазами в . грудную стенку при бессимптомно протекающей первичной опухоли экстраторакальной локализации (5 человек), когда поражение грудной стенка явилось первым проявлением опухолевого процесса, у остальных больных поражение структур грудной стенки опухолью было, как правило, интраоперационной находкой, что, однако, не препятствовало выполнен;«) в большинстве случаев радикальной операции, либо удалению основной массы опухоли для снятия раковой интоксикации.

Анализ клинических наблюдений и особенностей диагностики у больных с различными новообразованиями грудной стенки позволил предложить схему (алгоритм) клинической (немашинной) диагностики с учетом данных субъективного и объективного обследования (табл.2). Первые четыре этапа данного алгоритма составляют тот диагностичес-

ЧАСТОТА УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАПЮЗА

Таблица № I

Клиничеокай группе Всего больных Диагноз основного заболевания установлен до операции Поражение грудной стенки установлено до операции

число больных % чиоло больных • %

I. первичные опухоли:

1.1.доброкачественные 74 56 75,7 56 75,7 '

1.2.Злокачественные 25 18 72,0 18 72,0

2. вторичные опухоли1

2.1.Прорвстение грудной стенки: а).раком легкого 92 87 94,6 9 9,8

б).опухолью средоотенкя 5 4 80,0 I 20,0

2.2.Метаотаэы в грудную отенкч: а).при удаленной первичной опухоли б).при неудаленной первичной опухоли 16 22 13 15 81,3 68,2 16 5 100,0 22,7

Итого: 234 193 82,5 105 44.9

кий ияягаз'л, который позволяет диагностировать и дифференцировать различные группы опухолеЕых поражений грудной стенки, расаирение диапазона диагностических исследований (следующие этапы алгоритма) могот оказаться необходимым для определения распространенности опухолевого процесса, при наличии метастаза в грудной стенке, при неудаленной, бессимптомной экстраторакальной первичной опухоли (обычно после удаления метастаза и уточнения его органопринадлежнос-ти). Весь комплекс методов диагностики завершает оперативное вмешательство.

Локальное новообразование грудной стенки при отсутствии абсолютных противопоказаний является показанием к операции. Если же поражение структур грудной стенки опухолью обнаружено после торакото-ыии, то не следует отказываться от попытки выполнения радикальной сочетэнной одномоментной операции, а при ее невозможности - от удаления основной массы опухоли для устранения раковой интоксикации, улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности.

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 3.

В большинстве наблюдений (92,2/2) при первичных новообразованиях удалось выполнить радикальные операции. При доброкачественных опухолях радикальность вмешательства достигалась энуклеацией опухоли из мягких тканей или резекцией пораженного опухолью ребра. При злокачественных новообразованиях объем резекции был более широким (в пределах 3-4 см от.видимой границы опухолх). Контроль за радикальностью резекции осуществляли путем срочного интрзоперацион-ного морфологического исследования, что позволяло в сомнительных случаях избежать паллиативного вмешательства.

При вторичных опухолях процент радикальных операций был меньше (52,Т%) а зависел как от распространенности опухолевого процесса, так и от его этиологии.

Таблица № 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Этап Метод исследования

Цель исследования

Заключение

I опрос больного

а).*салобы (наличие опухоли, боль)

б).анамнез

осмотр (наличие опухоли, ее оолеанен-ность, патологические переломы, состояние лимфоузлов и пр.)

Рентгенологическое исследование (по— лииозиционння рентгеноскопия, рентгенография в стандартных и оптимальных проекциях, томография)

а).определить характер роста опухоли и длительность симптоматики

б).указание на выполненную ранее операцию по поводу онкозаболевания

уточнить размеры опухоли и распространенность опухолевого процесоа

уточнить характер поражения и топический диагноз:

а).опухоль в грудной стенка, наличие или отсутствие интрапляв-рального компонента

б).опухоль в легком, широким основанием примыкает к грудной стенке, с выраженной реакцией костельной плевры, о деструкцией ребер или без нее

в).то же - опухоль средостения

а).имеет место при любых новообразованиях грудной стенки независимо от этиологии

б).ориентирует на метастатический характер опухоли

при пораженки лимфоузлов -биопсия

а).опухоль грудной стенки (первичная или метастатическая)

б).опухоль легкого с предположительным прорастанием грудной стенки

в).то же - опухоль сродоотения

таблица И 2 (продолжение)

I.

2.

4.

1У

Аомпьютетздпя а) .определить распространенность томография опухолевого процесса

б).выявление первичной опухоли при метастатическом характера новообразования

в).Д0ИСИТОМ0ТрНЯ

риопоия огтухошт (при роептюстрэншшом процессе и сомнительной оперябильностп)

определить морфологическое строение новообразования

У1

УП

Прочие методы (по показаниям):

в).бронхоскопия б).УЗЛ

в) .ангиография, сцин-тнграфия.гастроскопия и пр.

Диагностическая ТОрЗКОТОУ.ЗД,

а).определить объем поражения легочной паренхимы

б).уточнить состояние паренхиматозных органов при отсутствии КГ

в).уточнять характер процесса,

• его распространенность и ор-ганопршшдлежность опухоли

определить распространенность, характер и структуру опухоли и возможность выполнения радикальной операций

в).при отсутствии отдаленных мзта-стазов - удаление опухоли, при генерализации процесса ~ биопсия

б).первичней опухоль выявлена, других отдаленных метастазов нет -одномоментная сочатанная опера-

• ция; при невыяЕленной первичной опухоли - удаление метастаза для уточнения его оргонопринадяеж-ности

в).уточнение структуры опухоли по ее относительной плотности

отрицательный результат при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции но меняет тактики лечения (ранняя широкая резекция опухоли)

а).подтверждение наличия опухоли ломкого

б).выявление отдаленных метастазов и/или первичной опухоли

В).

в подавляющем большинстве наблюдений длагноз'шческое вмешательство перерастает в лечебное и удается выполнять радикальную операцию

3

Таблица № 3

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ШЕШАТМЬСТВ

Клиническая группа

Число

характер операций

операций ^дпкалыре паллиативе эксплорат|пнЬ9

I. Первичные опухоли:

Т.I.Доброкачественные 75 74 98,7 I 1,3 -

1.2.Злокачественные 27 20 74,1 6 22,2 I 3,7

2. Вторичные опухоли:

2.1.Прорастание грудной стенки: а).раком легкого 92 55 59,8 23 25,0 14 15,2

б).опухолью средостения 5 - - 2 40,0 3 60,0

2.2.Метастазы в грудную стенку: а).при удаленной первичной опухоли б).при неудаленной первичной опухоли 20 23 14 4 70,0 17,4 3 13 15,0 56,5 3 6 15.0 26.1

А

I

Итого: 242 167 69,0 48- 19,8 27 11,2

При резекции метастазов удаленной первичной опухоли радикальность вмешательства достигалась также, как и при первичных злокачественных опухолях.

При прорастании грудной стенки опухолями интрзторакальной локализации, либо при наличии Енутригрудной опухоли и единичных метастазов ее в. грудной стенке, стремились к выполнению сочетанной одномоментной операции, хотя при этом и не всегда удавалось добиться радикализма, но даже удаление по возможности основной массы опухоли позволяло не только снять раковую интоксикацию и улучшить качество жизни пациента, но и надеяться на ее продление, особенно при проведении после операции курса лучевой терапии.

Операции при метастазах в грудную стенку при неудаленной экстраторакальной "бессимптомно протекающей опухоли, хотя и были выполнены радикально с точки зрения локального статуса, с онкологических позиций несомненно являлись паллиативными (оставалась неудаленной первичная опухоль ввиду сложностей диагностики) и диагностическими (уточнение органопринадлежности метастаза позволяло путем выполнения специальных методов диагностики выявить первич-. ную опухоль и установить точный диагноз).

Несомненно, что одним из главных моментов при хирургическом вмешательстве на грудной стенке, является резекция костного каркаса и необходимость коррекции пострезекционного дефекта грудной стенки.

В наших наблюдениях резекция от I до. 5 ребер произведена 56 пациентам (23.1$ операций) (табл.4). Необходимость в резекции ребер чаще возникала при первичных злокачественных опухолях (59»3# операций) и при метастазах в грудную стенку' при удаленной первичной опухоли (45.05°).

дефект костного каркаса грудной стенки, как правило, удавалось закрыть собственными тканями без особых технических трудностей (табл.5).

ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНЫХ ВШИАТЕЛЬСТВ

Таблица Л 4

Клиническая группа

Число

Резецируемые структуры грудной отвнки

Экоплоративные

операций мягкие ткани костный каркас вмешательства абс. % або, % абс. %

1. Первичные опухоли: 1.1.доброкачественные 1.2.Злокачественные

2. Вторичные опухоли:

2.1.Прораотвние грудной стенки:

а).роком легкого

б).опухолью средостения

2.2.Мвтастазы в грудную стенку:

а).при удаленной первичной опухоли

б).при неудаленной первичной опухоли

75 27

92

5

20 23

60 80,0 10 37,0

66 71,8

2 40,0

8 40,0

13 56,5

15

16

9 4

20,0 59,3

12 13,0

45,0 17,4

II

14

3

3

6

3,7

15,2 60,0

15.0

26.1

£ I

Итого: 242 159 65,7 56 23,1 27 11,2

Таблица J4 5

Объем резекции костного каркаса и способы пластик:-: дефекта грудной стенки

Виды Число резецированных ребер Всего

пластика I 2 3 4 5 операций

Аутопластика 28 13 9 2 - . 52

Аллопластика - I 2 - I 4

Итого: 28 14 П 2 I 56

Лишь в 4 наблюдениях {1,1% вмешательств с резекцией ребер) возникла необходимость в аллопластике. У з больных для ликвидации пострезекционного дефекта использовали заплату из айвалона, у I -из поливинилалкоголя.

На причину применения того или иного вида пластики влияли не только размеры нострезекцконного дефекта костного каркаса (и собственные ткани, и синтетические материала с успехом были использованы и при резекция 2-х и при резекция 4-5-ти ребар), но и имел значение объем резецированных мягких тканей, вовлеченных в опухолевый ила рубцовый процесс.

Причинами использования синтетических материалов послужили: в 3 наблюдениях обширная резекция вместе с реберным каркасом мягких тканей, проращенных опухолью, а также отсутствие достаточного мышечного массива, пригодного для ликвидации дефекта, и в I наблюдении - обширные размеры дефекта и рубцово. измененные окружающие ткани после ранее произведенной операции.

Наши наблюдения свидетельствуют о возможности использования аутотканей при пластике дефекта грудной стенки после резекции костного каркаса ее по поводу опухолей, длломатеркалы следует применять лишь при отсутствии пригодных для ликвидации дефекта собственных тканей.

Послеоперационный период у больных посла резекции опухоли груд ной стенки протекал относительно гладко, серьезных осложнений, связанных с резекцией костного каркаса, отмечено не было. Всего после-! операционные осложнения возникли у 39 (,15,1%) оперированных, процент осложнений был более низким после операций по поводу доброкачественных новообразований (&,7%) и выше после операций по поводу злокачественных поражений грудной стенки (при первичных злокачественных опухолях - у 22,25? оперированных, при вторичных - у 20,0%), что объяснялось более обширными и травматичными операциями при злокачественных новообразованиях.

Летальность составила 4,9% (умерли 12 больных), из них 3 (1,2а - во время операции и 9 (3,7%) - в раннем послеоперационном периоде,

Причинами интраоперацаонных летальных исходов были: у 2 пациентов - острая сердечная недостаточность вследствие резкого смещения сердечно-сосудистого пучка после удаления больших опухолей.с интрвплевральным характером роста, у I - синдром длссежиированного внутрисосудистого свертывания (двс)» возникший на фоне массивного аррозионного кровотечения.

Причинами смерти в раннем послеоперационном периоде были: легочно-сердечная недостаточность - у з больных, послеоперационная пневмония - у 2. Зйе 3 больных погибли от тромбоэмболии легочной артерии и I - от внутрпплеврального кровотечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения кзучены'у 157 С?0,7%) из 222 выписанных аз отделения оольных, 65 пациентов выбыли из-под наблюдения в сроки от I до 5 лет после операции.

Наиболее благоприятные результаты получены у пациентов, оперированных по поводу доброкачественных новообразований, из 50 больных, сведения о которых удалось получить, ни у одного не было рецидивов или злокачественного перерождения опухоли, а также осложнений, связанных с резекцией грудной стенки.

Наибольший интерес в прогностическом плане представляет группа больных со злокачественными опухолевыми поражениями грудной стенки, из 149 пациентов, благополучно перенесших операцию й выписанных из отделения, 42 Еыбыяи из-под наблюдения в сроки до 5 лет после вмешательства, продолжительность жизни остальных Ю7 пациентов варьировала от I мес. до 27 лет.

Больные после эксплоративных торакотомий (25 человек) умерли в течение 2 лет после операция (результаты прослежены у 13, выбыли из-под наблюдения 12 пациентов) а аз дальнейшего анализа при вычислении показателей выживаемости после хирургического лечения' исключены.

Общая 5-летняя выживаемость пациентов со злокачественными опухолями составила 31,7%. результаты лучше при первичных новообразованиях, чем при вторичных (уровень 5-летней выживаемости составил соответственно 69,3% и 21,1%, Р<0,05) (рис.1).

При вторичных опухолевых поражениях более- благоприятные результаты получены после операций по поводу прорастания грудной стенки раковой опухолью легкого - 5 лет пережили 23,6% оперированных (причем, этот уровень был значительно выше при радикальных ' вмешательствах, чем при паллиативных - 30,8% и 7,6% соответственно, р<0,01. а также выше при интактных регионарных лимфатических • узлах, чем при метастатически пораженных - 32,3% и 15,9% соответственно, рт-0,05).

Более низкие показатели выживаемости, получены при метастатическом пораженки грудной стенки при удаленной первичной опухоли -5-летний рубеж преодолели 19,5% оперированных, и при метастазах в рудную стенку при неудэлеяной первичной опухоли - 5 лет жили 12,4% больных, в последней группе следует ошетить более благоприятный исход у больных, которым производили одномоментное удаление первичной опухоли (в наших наблюдениях располагавшейся интраторакаль-

(

общая выживаемость при злокачественных новообразованиях —— выживаемость при первичных злокачественных опухолях

Сбазэ ВШШЕаеМОСТЬ При ВТОРИЧНЫХ ОЦуХОЯбВЫХ ПОражеНИЯХ

Рис, 1„ Актуарные кривые выживаемости при злокачественных новообразованиях грудной стенки.

во) и единичных метастазов из грудной стенки (5 лет жили 1&,Ъ% пациентов). Больные, которым первым этапом удаляли ызгастаз из груд« ной стенки ввиду бессимптомного течения первичной экстраторакально ресположенной опухоли, погибли в течение 3 лет после резекции метастаза ш установление диагноза, несмотря на дополнительную химиотерапию. Необходимость хирургического вмешательства в данной группе больных оправдывают сложности диагностики, особенности клинического течения онкологического заболевания (метастаз в грудной стенке был первым его проявлением), а также надежда на некоторое продление жизни оперированных.

Единственная группа больных, результаты хирургического лечения которой нельзя признать удовлетворительными, ~ это пациенты с прорастанием грудной стенки опухолями средостения, из 5 оперированных,

у 3 вмешательство завершилось эксолоративной торакотомией ввиду большой распространенности опухолевого процесса, у 2 выполнены паллиативные операции (I из оперированных умер sa операционном столе, другой - через I год после вмешательства). Малое количество наблюдений не позволяет сделать окончательные выгоды. Целесообразен индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Результаты выживаемости среди остальных груш пациентов, оперированных по поводу различных новообразований грудной стенки, кож-но признать удовлетворительными, а хирургическое вмешательство при данной патологии показанным и оправданным.

ВЫВОДЫ:

1. Ведущими клиническими симптомами опухолей грудной стенка являются: наличие образования, нередко болезненного, или боли в грудной клетке в месте локализации его. Остальные жалобы (одышка, кашель, слабость, похудание и пр.) встречаются значительно pesa. Основное место в диагностике занимают комплексное рентгенологическое исследование и компьютерная томография.

2. разработанный алгоритм диагностики позволяет дифференцировать различные опухоли грудной стенки и планировать предполагаемое оперативное вмешательство.

3. Хирургический метод лечения остается методом выбора у больных с новообразованиями грудной стенки. Лйбое локальное новообразован ние грудной стенки при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции подленлт радикальному удалению. При вторичных опухолевых поражениях грудной стенки (прорастание, метастазы) выполнение одномоментных сочатанных и комбинированных операций прогностически оправдано.

4. В большинстве наблюдений дефект костного каркаса без осо- • бых технических трудностей и серьезных послеоперационных осложие-

ний удается закрыть собственными тканями (необходимость в аллопластике возникла у 4 из 56 больных). Причинами применения синтетических материалов явились: отсутствие достаточного мышечного массива при больших размерах дефекта, при рубцово измененных окружающих тканях после ранее произведенной операции, лучевой терапии.

5. результаты хирургического лечения опухолей грудной стенки ыожно признать удовлетворительными, а хирургическое вмешательство при данной патологии показанным и оправданным, уровень 5-летней выживаемости при злокачественных новообразованиях составил 31,7% (при первичных - 69,3%, при вторичных - 21,1% оперированных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЩЩЩ:

1. Предложенная клиническая классификация обеспечивает дифференцированный подход к диагностике и хирургическому лечению новообразований грудной стенки исходя из этиопатогенетических и клини-ко-морфологических особенностей осноеных групп опухолей, разработанный алгоритм диагностики помогает диагностировать и дифференцировать различные клинические группы опухолей грудной стенки, планировать оперативное вмешательство.

2. необходимо максимально сокращать сроки наблюдения за больными с новообразованиями грудной стенки, раннее хирургическое вмешательство облегчает выполнение операции, увеличивает вероятность ее радикальности, улучшает прогноз лечения.

3. Любое локальное новообразование грудной стенки при отсутствии абсолютных противопоказаний подлежит радикальному удалению. Обнаружение поражения грудной стенки после выполнения торакотомии (при вторичных опухолях) не должно, служить отказом от попытка выпол-

-нения радикальной одномоментной сочетанной или комбинированной операции, а при ее невозможности - от удаления основной массы опухоли для снятия опухолевой интоксикации, улучшения качества жизни боль-

ного,увеличения ее продолжительности.

4. Образовавшийся дефект грудной стенки после резекции костного каркаса, ее следует попытаться закрыть собственными тканями. Боли это не удается, то возможно применение синтетических материалов (при больших размерах дефекта, при рубцово измененных окружающих тканях-.после ранее произведенной операции или лучевой терапия).

список пушшвдй по тт диссертации:

1. плаатика грудной стенки//в кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, сб.тез. - Иркутск, 1989. -Ч.П. - С-.96. (соавт. С.Р.Добровольский).

2. Закрытие дефектов грудной стенки После резекции ее по поводу опухолей: аутопластика или синтетические материалы?//В кв.: Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и.легких. Тез. докл.Воесоюзн.науч.конф. - Москва, 1990. - С.107-108. (соавт. Ю.В. Бирюков, С.Р.Добровольский).

3. Об опухолях грудной сгенки//в вн.: хирургия грудной стенки а лечение нардиоспэзма. Тез.докл.УШ Расширенного пленума Проблемной комиссии "Грудная хирургия". - Рига, 1990. - С.16-18. (соавт. Ю.В. Бирюков, С.Р.Добровольский, С.П.Григорьева).

4. Гнойно-воспалительные заболевания грудной стенки в хирургической нлинине//в кн.: Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма. Тез.докл.УШ Расширенного пленума Проблемной комиссии "Грудная хирургия". - Рига, 1990. - С.15-16. (ооавт. Ю.В.Бирюков, С.Р.Добровольский, А.А.Волков).

5. реконструктивные операции на грудной стенкеУ/В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез.докл. У1 Итоговой аауч.конф. - Иркутск, 1990. - Ч.П. - С.112-114. (соавт. С.Р.Добровольский).

-256. Имплаятационннй метастаз после трансторакальной диагностической пункции периферического рака легкого/Л^рудная и сердечнососудистая хирургия. - 1990. - Л 5. - С.78. (соавт. Л.М.1Удовский,

А.Л.Юдин, А.А.Волков). I

1

7. Орезультатах хирургического лечения больных раком легкого, прорастающем грудную стенку//^ вн.: Диагностика и.лечение онкологических заболеваний, сб.тез.и статей по матер.респ.конф.онкологов Коми АССР. - Воркута, 1991. - С.26-28. (соавт. Л.М.ГУДОвский, С.Р. Добровольский, С.П.Григорьева).

8. Хирургическое лечение рака легкого, прорастающего грудную стенку//в кв.: Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, пвдевода и нардии. Материалы первой Расп. конф. по торакальной онкологии. - Тбилиси, 1991. ч- С.22-23. (соавт. М.И.Перельман, Ю.В. Бирюков, С.Р.Добровольский, Л.М.ГУдовсккй). .

9. О хирургическом лечении рака легкого, прорастающем грудную стенку//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - # 1-2. -С.37-40.. (соавт. Е.В.Бирюков, С.Р.Добровольский, Л.М.1Удовский, с.П. Григорьева).

10. Новообразования грудной стенки//в кн.: Сб. науч. трудов МНИОИ им. П.А.Герцена, (соавт. Ю.В.Бирюков, С.Р.Добровольский) -принята в печать.

Тираж 150 экз. Заказ ¿215.

Типография ЦВЖЗПсельстроя.