Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Методы экстракорпорального воздействия на кровь в терапии неотложных состояний



на правах рукописи

СВЕКЛО ЛАРИСА СЕМЕНОВНА

Методы экстракорпорального воздействия на кровь

в терапии неотложных состояний

14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология

диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж, 1997 г.

Па правах рукописи

МАМАСАИДОВ Абдил5) к1,зно Ташалясвн*:

В-КЛЕ ТОЧНАЯ АКТИВАЦИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ

Ч ЛБОЛЕВ У ШЯХ

Ы.00.31) - (к*вмат(м<1г ия

\гмор«"Ы'П;»т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

ж* и. к«^ » ^ ^ 1

.КГ!,

Работа выполнена в Андижанском государственном медицинском институте

Научные крнсультщ!ть1.: академик РЛМ11,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

А.Б.ЗБОРОВСКИЙ

заслуженный деятель науки РУз, доктор медицинских наук, профессор

С.Ю.ТУРСУНОВ

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

М.М.МИРРАХИМОВ

доктор медицинских наук, профессор

А.А.ДАВЫДОВ

доктор медицинских наук, профессор

В.Ф.МАРТЕМЬЯНОВ

Ведущая организация:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится « в » М<ЯЯ_1997 года на заседании

Диссертационного Совета (Д.084.54.01) при Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 400066, пл. Павших борцов, 1) в зале заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгог радской медицинской академии.

Автореферат разослан «Х->> У^/'^-ЛА 1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доцеш

Ю.гС.Фг1ЯйМОЯОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

---Астуальнрстьтемыг-До настоящего-време1Ш"ревматические' заболсГ-вания (РЗ) во всем мире продолжают оставаться одним из наиболее распространенных болезней и представляют серьезную кедико биологическую и социально-экономическую проблему для любой страны (В.А.Насонова, 1985; 1994). При этом существенными звоти-ями борьбы с РЗ является их своевременная диагностика и лечение, выяснение этиологии и патогенеза РЗ. Характерной особенностью патогенеза таких воспалительные РЗ, как ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилоартрит (АС), реактивные артриты (РеА) и системная красная волчанка (СКВ) является активация и диерегуляция В~ и Т-иммунного ответа (В.А.Насонова, 1981; 1985; А.Б.Зборовский, 1981; В.С.Ширинский и др., 1989; G.Ball et all., 1989). К настоящему времени установлено, что ведущим звеном иммупопатогенеза РА, АС, РеА и СКВ является поликлональная В-активация. проявляющаяся в частности, в накоплении при этих заболеваниях циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сывороточных иммуноглобулинов (lg). Особое место в оценке В-активации занимают методы изучения пролиферативпой и Ig-синтезирукщей функции периферических лимфоцитов, позволившие установить, в частности, высокую пролиферативную и Тд - синтезирующую активность В-клеток при РА, АС, РеА и СКВ (В.П.Лозовой, 1981; J.T.Konttinen et all., 1986; P.C.Dau et all., 1991), более высокую ним РД и '.'KB, но сравнению с доформхр'лткям остеоартрозом (ДОА), способность В-лимфоцитов к спонтанной продукции Ig (Е.В. Бененсон и др. 1990; T.Sakane, 1988; G.Kallenberg, 1988; H.Yamamichi, 1992).

Далтлейгпоо развитие иммуннологичроких исолрдочячкн при РА связано с концепцией развития В-активации вследствии избыточной стимуляции аутоатттигоном (МPenelope ot all, 1989), объясняющий развитие ревматоидного сипонита как результат В-клеточного иммунного ответа на представленные в полости воспаленного сустава "ревматоидные антигенные пептиды" (G.Kingsiey, 1990), в качестве которых могут выступать различные

виды коллагена хряща и другие компоненты соединительной ткани (D.Theuthan, 1985; M.Ziff, 1990). Эта концепция получила подтверждение в клинико-иммупологических исследованиях. Так, при РА установлено наличие антител к соединительнотканным структурам суставов в периферической крови, в синовиальной жидкости и в супернатанте культур периферических лимфоцитов, обнаружены сывороточные антитела к хондроцитам, хондронектину и коллагену хряща, преимущественно II типа, коррелирующие с активностью процесса и результатами лечения, выявлена повышенная активность ферментов, участвующих в обмене гликозамингликанов хряща и синовиальных структур - суставов (Е.В.Беяенсон, 1988; А.Б.Зборовский и др., 1989; K.Morgan et all., 1989; M.Rowley et all.,

1990).

В последние годы возрастает интерес к исследованию антифосфолипидного синдрома (АФС) при СКВ. Наличие этого синдрома формирует развитие особого субтипа СКВ (З.С.Алекберова и др., 1992; А.И.Сперанский и др., 1992; T.Kawakami et all., 1991; J.Piette et all., 1991). Ведущая роль в иммуногенезе АФС отводится гиперактивации В-иммунного ответа, проявляющаяся, в частности, в наличии сывороточных антител к кардиолипину (aKJI). При этом обнаружена тесная ассоциация aKJI с основными признаками АФС - тромбозом сосудов, акушерской патологией и поражением ЦНС (Е.Л.Насонов и др., 1992; E.N.Harris, 1990).

Многочисленные иммунные сдвиги, наблюдаемые при РеА, в настоящее время рассматриваются как следствие генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции (Л.И.Беневоленская, 1987), в реализации которого важное значение имеют факторы ьпешйей иреДЫ и, Прежде Ъиеги, иНфеилдиинНЫе агенты, а. именно, хламидийная инфекция. Об этом свидетельствует обнаружение у больных РеА хламидий в соскобе из уретры, хламидийных антигенов в синовиальной жидкости и в крови (С.В.Шубин и др.,

1991). При этом одним из пусковых механизмов развития иммунопатологических реакций при РеА является стимуляция хламидийной инфекцией В-иммунного ответа, что

подтверждается обнаружением антител к хламидиям в сыворотке крови_(ОР.Агабабова, 1991; T.Andreev et all., 1993).

3 не пи антигензависимой В-активации при РА, ДОЛ, AC, Fe А и СКВ наименее изучен клеточный субстрат. Целесообразность изучения антигензависимой В клеточной активации при этих РЗ вытекает из исследований, в которых показана способность краткосрочной культуры лимфоцитов продуцировать антитела к коллагену ТТ типа при РА, к ДНК. при СКВ, к кардиолинину у экспериментальных мышей с волчаночноподобным синдромом, усиление пролифератигной активности В клеток в присутствии антигенов синовиальной оболочки и протеогликанов хряща при РА и в присутствии хламидий при РеА, а также наличие В-клеток с цитопатической активностью к кардиолипину у больных СКВ с АФС и лимфоцитов, сенсибилизированных к хламидиям, у боль-пых РеА (Ю.Н.Ковалев, 1991; R.Corla et all., 1990; A.Aydintug et all, 1992; E.Keystone et.all., 1992; F.Chieco Bianchi et all., .1992).

Исследование антигензависимой В-клеточной актинацтт при РЗ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет провести глубокий анализ степени иммунных сдвигом у больных РЗ, может способствовать разработке вспомогательных дополнительных методов для диагностики и дифференциальной диагностики РА, ДОЛ, АС, СКВ и РеА, а также для контроля иммупотроштой терапии РА и СКВ.

Цель исследования. Усовершенствованно иммунологической

диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности терапии РА, ДОА, АС, РеА и СКВ на основе комплексного изучения показателей В-клеточной активации.

У?'1'' 11 -Щ U»! I и U .

1. Разработать новые способы оценки В-клеточной активации:

а) способ выделения лимфоцитов из крови;

б) способ определения антигензависимой В-клеточной активации и специфического иммунитета при РА и РеА;

в) способ иммунологической диагностики АФС при СКВ;

г) способ определения ЦИК в сыворотке крови.

2. Оценить спонтанную пролиферативную активность В-лимфоцитов при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в сопоставлении с клиническими особенностями болезней.

3. Изучить спонтанную ^-синтезирующую активность В-лимфоцитов при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от клинических особенностей болезней.

4. Уточнить информативность показателей спонтанной пролиферативкой активности В-лимфоцитов и спонтанной В-кле-точной активации для диагностики минимальных проявлений активности патологического процесса при РА, АС, РеА и СКВ.

5. Исследовать антигензависимую В-клеточную активацию при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от клинических особенностей болезней.

6. Определить диагностическую ценность показателей аятигензависимой В-клеточной активации при РА, РеА и СКВ.

7. Выявить особенности антигензависимой В-клеточной активации при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ, способствующие дифференциальной диагностики этих заболеваний.

8. Исследовать динамику изменений показателей В-клеточной активации у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в процессе лечения и оценить возможность их использования в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

Научная новизна работы. Впервые у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ изучены показатели В-клеточной активации (по уровню пролиферативной и ^-синтезирующой функции краткосрочных культур периферических лимфоцитов в зависимости от клинических форм заболеваний и от вида проводимой терапии. Впервые для выделения периферических лимфоцитов применен метод центрифугирования цельной венозной крови на градиенте плотности верографин - поливинилпирралидон. Показано, что ппк изученных РЗ уровни спонтанной пролиферативной актишюс?и В лимфоцитов (СНА) и спонтанной В-клеточной активности (БВА) повышены в той или иной степени в

зависимости от вида нозологической формы. Впервые: обнаружено

избирательное - повышение- -Л^-синтезирутацей-- активности-- В-_________

лимфоцитов в присутствии румалоиа (гликозамингликятг-протеинового комплекса матрицы хряща) и хонсурида (препарата хопдроитинсерпой кислоты) у больных РА, в присутствии кардиолипина (СО у больных СКВ и в присутствии хламидийного антигена (СЬ) у оольных РеА. Выявлотты корреляционные связи между уровнями СПА, БВА и сывороточных Т^М, ЦИК. Показано, что для больных РА (в отличии от больных ДОЛ, АС, РоА и СКВ) характерны высокие уровни румалон Фт ) - и хонсурид (Нп)- зависимой В-клеточной активации (ШпВА и НпВА). Продемонстрирована при РА корреляционная связь между уровнем НшВА и степенью хрящевой деструкции. Установлено, что при РеА наиболее высокие показатели хламидийзависимой В-клеточной активации (СЬВА) характерны для больных с хроническим течением болезни. Максимальный уровень к^рдиулалквзаиисимой В клеточкой активации (С1.ВА) обнаружен у больных СКВ с АФС, характеризующийся частыми тромбозами сосудов, акушерской патологией я поражением ЦНС. Разработана методика применения проспидкна в режиме пульс-терапии при тяжелых формах РЛ и СКВ. Впервые дана оценка связи между эффективностью лечения больных РЗ и динамикой показателей В-клеточной активации при использовании классических схем лечения и пульс-терапии проспидином. Показано, что при тяжелых формах РЛ и СКЬ применение простди"-а ь режиме пульс-терапии оказывает значительно лучший клинический эффект, чем использование обычных доз препарата. Включение в комплекс лечения больных с неблагоприятными вариантами РА и СКВ пульс-терапии щмллшдкиим да-; г пример;::.; раолый клинический эффект, как и включение пульс-терапия мототрекоатом и циклофосфамидом, но обладает гораздо меньшей частотой побочных действий. Впервые для определения ЦИК ггпг/гмонрн метол поеиипитации с использованием 0,13% раствора сернокислого кадмия. Данный тест обладает примерно одинаковой чувствительностью и специфичностью, что и

общепринятый метод определения ЦИК с ' использованием полиэтиленгликоля, но по сравнению с последним является более удобным, доступным и практичным.

11раст1!.чсска»1 мснность. Проведенные исследования показали, что показатели спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов (СПА) и спонтанной В-клеточной активации (БВА) обладают достаточной информативностью в выявлении минимальных проявлений активации патологического процесса при РЗ, что имеет существенное значение в клинической практике для назначения своевременной адекватной терапии. Определения ИтВА и НпВА при РА, СЦВА у больных РеА, СЬВА при СКВ с АФС могут быть использованы в качестве вспомогательных методов диагностики этих заболеваний. Выявленные особенности показателей В-клеточной активации у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в комплексе с клиническими данными способствуют дифференциальной диагностике этих заболеваний. Различия показателей В-клеточной активации у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от степени активности патологического процесса, характера течения, стадии заболевания и других клинических особенностей способствуют назначению индивидуальных схем медикаментозной терапии, что значительно повышает ее эффективность. Показатели спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов, спонтанной и антигензависимой В-клеточной активации могут использоваться в качестве надежных критериев оценки эффективности проводимого лечения. Включение в комплекс лечения больных РА и СКВ пульс-терапии проспидином является эффективным методом интенсивной терапии тяжелых форм этих заболеваний. Способ выделения лимфоцитов из крови на градиенте плотности верографин-поливинилпирралидон может быть использован для определения функциональной активности лимфоцитов. Кадмиевый тест определения ЦИК может быть использован на пеовом уровне оценки иммунного статуса человека, а также для оценки активности ' патологического

процесса и контроля эффективности проводимой терапии у - оольных РЗ___________________________________________________________________________ ____________

Внедрение в практику. Определение показателей В-клеточной активации ССПА, СВА, НтВА, НпВА, С1.ВА и СЬВА) внедрены в практику работы в Кировской областной клинической больнице Российской Федерации, медико-санитарной части хлопчатобумажного комбината и Региональном кардиологическом центре г. Андижана Республики Узбекистан в целях улучшения диагностики, дифференциальной диагностики Р/\, ДОА, АС, РеА, СКВ и оценки эффективности используемой терапии. Основные положения работы используются в преподавании цикла ревматологии на кафедрах внутренних болезней №1 и №2 Андижанского государственного медицинского института.

По материалам диссертации имеются 3 патента на изобретения:

V "Сисч-оО определения специфического иммунитета при ревматоидном артрите". АС СССР №1719998.

?.. "Способ определения иммунных комплексов в сыне ротке крови человека". АС СССР № 1778702;

3. "Способ дифференциальной диагностики РА и СКВ". Положительное решение о выдаче патента от 28.1I.199J. г по заявке № 4905352/14.

Кроме того, по материалам работы имеются приоритетные справки по 4 заявкам не изобретения № 930012.20, № 93017609, № 93020324, № 93иО/6ЬО.

Публикации и апробации работы. Основные положения диссертации

ппубликоБэны в 34 работах. Материалы работы доложены па пленуме правления всесоюзного научного осщества терапевтов (г. Фруп'ле, 1989), Ром Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи, 1989), 2 ой научной конференции молодых ученых Кировского НИИ гематологии и переливания крови (Киров, 1990), 10-ом Конгресс« Европейского Федерального иммунологического общества (Эдинбург, 1990), 2-ом Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Дагомыс, 1990), 4-ом

Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), 1-м съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), конференции "Иммунология репродукции (Иваново, 1993), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), 8-ом Международном конгрессе по иммунологии (Будапешт, 1992), 1-ой Международной конференции по иммунороабилитации (Сочи, 1992), 18-ом Всемирном конгрессе по ревматологии (Барселона, 1993), Международной конференции 1ШШ - 93 (Женева, 1993), 5-ом Пражском ревматологическом симпозиуме (Прага, 1993), 4-ом Азиатском конгрессе по ревматологии (Сингапур, 1993), 2-ой Европейской конференции по СКВ (Ирланган, Германия, 1.993), 1-ом конгрессе гю внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент, 1994), 3 м съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995), 3-й Международной конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Бишкек, 1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Исследования спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов и спонтанной В-клеточной активации могут быть использованы в диагностике активности патологического процесса у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ, объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

2. Определение показателей антигензависимой В-клеточной активации в комплексе с клиническими данными способствуют улучшению диагностики и дифференциальной диагностики РА, ДОА, АС, РеА и СКВ.

3. Включение в комплекс лечения тяжелых форм РА и СКВ метода пульс-терапии проспидином значительно повышает эффективность лечения.

4. Исследования функциональной активности лимфоцитов, выделенных из периферической крови на градиенте плотности верографин-поливинилпирралидон и определение ЦИК кадмиевым тестом, наряду с классическими методами, могут быть использованы при оценке иммунного статуса больных РЗ.

Объем......и.....структур4'1.....диссертации, Диссертация изложена тса 308

— страницах-машинописного-листа.-Состоит...из-введения, .8 .глав,__________

обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 370 источников, из них 113 отечественных и 257 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами, 3 рисунками, приведено У

выписок из историй болезней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проведено изучение клинических и иммунологических показателей в условиях стационара всего у 378 больных, в том числе у 140 больных РА, 82 - ДОА, 56 - АС, 58 - РеА и 62 - СКВ. В контрольную группу были включены 80 практически здоровых лиц.

Гсвлртоидный.ар'грит. Диагностика РА проводилась на основании диагностических критериев Американской Ревматологической Ассоциации - АРА (1987), дополненных работами сотрудников Института Ревматологии РАМН. Под наблюденном находились 140 соленых, в том числе 114 (81,4%) женщин и 26 (15,6%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Из обследованных больных 107 (76/1%) были в возрасте от 21 до 50 лот, что подтверждает данные о поражении РА людей трудоспособного возраста. Продолжительность заболевания до 1 гола была у 25 (17,9%) больных, от 1 до 5 лег - у 49 (аь,и%) больных, от о до ¡и лог - у 45 (32,1%) больных и свыше 10 лет - у 21 (15,0%) больного РА. Для развернутой клинической характеристики использовали рабочую классификацию ревматических болезней, предложенную Институтом ревматологии РАМН и 969). При этом минималишя Си степень актиьносчп патологи ческого процесса определялась у 21 (15,0%) больного, умеренная ОТ) у 83 (59,3%) больных и максимальная (ИТ) у 36 (25,7%) больных. Быстропрогрессирующее течение (БПТ) заболевания наблюдалось у 37 (26.4%) больных, а медленнопрогресоируюшее течение (МПТ) имели 103 (73,6%) больных. При рентгенологическом исследовании суставов по модифицированным критериям

Штейнброкера I стадия поражения суставов выявлена у 25 (17,9%) больных, II стадия - у 58 (41,4%), III стадия - у 46 (32,9%) и IV стадия у 11 (7,8%) больных. У 119 (85,0%) больных отмечен полиартритический и у 21 (15,0%) больного - олигоартритический вариант болезни. Преимущественно суставная форма болезни выявлена у 124 (88,6%) больных, а у 16 (11,4%) больных диагностированы системные проявления болезни. У 89 (63,6%) больных выявлен серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ) вариант болезни, а у 51 (36,4%) - серонегативный. Функциональную недостаточность суставов (ФНС) 0 степени имели 6 (4,3%) больных. ФНС 1 - 38 (27,1%), ФНС-2 - 78 (55,7%) и ФНС-3 - 18 (12,9%) больных.

В соответствии с поставленными целью и задачами все больные РА были распределены на 10 групп в зависимости от вида проводимой терапии. 1-я группа состояла из 11 больных, 2-я - из 15 и 3-я группа - из 9 больных. У больных 1-ой, 2-ой и 3-ей групп выявлены преимущественно I степень активности, I стадия и олигоартритический вариант болезни. 4-я группа состояла из 9 больных, 5 - я - из 14 больных и 6-я - из 25 больных. В 4-ой, 5-ой и 6-ой группах преобладали больные со II степенью активности, II стадией, МПТ и преимущественно суставной формой. 7-я группа состояла из 12 больных, 8-я - из 22, 9-я - из 9 и 10-я группа - из 14 больных. У больных 7-ой, 8-ой, 9-ой и 10-ай групп отмечены преимущественно III степень активности, III стадия, БПТ, серо-позитивная форма болезни.

Лечение больных 1-9 групп проводилось комплексно общепринятыми традиционными методами. Основу лечения больных 1-ой группы составили различные нестероидные противовосналитальные препараты (НПВП). Больным 2-ой группы на фоне общепринятого .лечения ППВП в качестве "базисной" терапии был назначен делагил, больным 3-ей группы - сульфаса лазин, больным 4-ой группы - кортикостероиды, больным 5-ой группы - Д-пенициламин, больным 6-ой группы - кризанол. Вышеперечисленные препараты назначали в общепринятых дозах и по классическим схемам. Больные 7-ой группы в качестве "базисной" терапии получали метотрексат 7,5 мг/нед, больные 8-

ой группы - проспидин, по схеме предложенной Е.В.Бененооном и соавт,. (1986), .больные. 9-ой. группы.- метотрексат.в режиме.пульс-терапии (по общепринятой методике). Болтиным 10-ой группы в качестве "базисного" лечения был впервые использован проспидин в режиме пульс терапии (0,5 г препарата в/в капедьно 1 раз в 5 дней. На Куре 4-6 сеансов.Поддерживающая доза 0,5 !• препарата 1 раз в месяц;.

Сравнительную оценку эффективности проводимой терапии у больных РА целенаправленно проводили только в 7-, 8-, 9- и Ю-групгтах, так как только Сольные нтих групп были сопоставимы по клиническим особенностям заболевания, а также па способам лечения.

Деформирующий остеоартроз. Диагностика ДОА основывалась на диагностических критериях, предложенных Институтом ревматологии РАМН (М.М.Бржезовский и соавт.,1983). Наблюдались 82

больных ДОЛ, из которых было 56 (68,3%) женщин и 26 (31,7%) мужчин в возрасте от 34 до 79 лет. Моно- и олигоартро? отмечался у 19 (23,2%), а полиартроз - у 63 (76,8%) больных. Узелковая форма заболевания определялась у 24 (29,3%) больных. У 48 (58,5%) больных клинически выявлялись явления вторичного (реактивного) синовита. 1 оладия поражения суставов установлена у 44 (53,6%) больных, ТТ - у 29 (35,4%), ТТТ - у 9 (11,0%) больных. ФНС-О выявлена у 14 (17,1%), ФНС-1 - у 59 (71,9%), ФНС-2 - у 9 (11,0%) больных.

Паиоолее часто у сольных ДОА поражались коленные (80,5%), тазобедренные (62,2%), голеностопные (52,4%), плечевые (51,2%) суставы и дистальные межфаланговые суставы кистей (13,9%).

Лпкилозирующий спонднлпартрит. Диагностика АС проводилась в

соответствии с критериями, предложенными Международным симпозиумом в Риме (1961) и Нью-Йорке (1969). Под наблюдением на холились 36 больных АС. из которых было 33 (91.7%) мужчин и 3 (8,3%) женщин. Центральная форма заболевания выявлена у 14 (39%) больных, периферическая у 12 (33%), ризомелическая - у 4

(11%), скандинавская - у 4 (11%), системный вариант (с поражением внутренних органов) - у 2 (6,0%) больных. Медленнопрогрес-сирующее течение отмечалось у 29 (80,6%), быстропрогрсс-сирующее - у 7 (19,4%) больных. I стадия поражения суставов и позвоночника установлена у 5 (13,9%) больных, II - у 13 (36,1%), III - у 14 (38,9%) и IV стадия - у 4 (11,1%) больных. I степень активности патологического процесса отмечена у 8 (22,2%) больных, II - у 21 (58,4%), III степень - у 7 (19,4%) больных.

Реактивный артрит. Диагностика РеА проводилась на основании критериев, предложенных Институтом ревматологии РАМН (Э.Р.Агабабова, 1986). Под наблюдением находились 58 больных РеА, из них 18 женщин и 40 мужчин в возрасте от 17 до 38 лет. Продолжительность заболевания до 6 месяцев была у 28 (48,3%) больных, от 6 до 12 месяцев - у 17 (29,3%), от 1 до 5 лет - у 8 (13,8%) и свыше 5 лет - у 6 (8,6%) больных. I степень активности патологического процесса отмечена у 12 (20,7%) больных, II - у 36 (62,1%) и III степень - у .10 (17,2%) больных. Острое течение болезни наблюдалось у 28 (48,3%) больных, затяжное - у 17 (29,3%) и хроническое течение - у 13 (22,4%) больных. Урогенитальная форма заболевания выявлена у 39 (67,2%), а постэнтероколити-ческая - у 19 (32,8%) больных.

Системная красная волчанка. Диагностика СКВ проводилась на основании диагностических критериев АРА и Международного реферативного центра ВОЗ (1969),а для развернуто''О клинического диагноза использовали рабочую классификацию клинических вариантов течения и критерии степени активности болезни по В.А.Насоновой (1972). Под нашим наблюдением находились 62 больНыл СКВ, из которых было 57 (91,9%) ленщип и 5 (8,1%) мужчин в возрасте от 16 до 45 лет. I степень активности патологического процесса выявлена у 8 (12,9%) больных, II- у 34 (54,8%) и III степень - у 20 (32,3%) больных. Острое течение болезни отмечено у 16 (25,8%), подострое - у 34 (54,8%) и хроническое течение у 12 (19,4%) больных.

В соответствии с постановленными целью и задачами все больные СКВ были разделены 1Ш 6 групп в зависимости_от_вида: проводимой терапии. 1-я группа была представлена больными только с I степенью активности патологического процесса и хроническим течением болезни. У больных 2-ой, 3-ей и Л ой групп отмечались в основном подострое течение и II степень активности заболевания. У больных 5-ой и 6 ой групп выявлялись в основном острое течение и Ш степень активности болезни. 1-я группа состояла из 12 человек, в комплексе лечения которых ведущее место занимали преднизолон по 20-30 мг внутрь в сутки и делагил в обычной схеме. Больным 2-ой группы (6 человек) применяли преднизолон 40-60 мг внутрь в сутки. В комплекс лечения больных 3- ей группы (9 человек) подключали циклофосфамид 200 мг/ в/м по классической схеме, а больным 4-ой группы - проспидин 100 мг в/м по общепринятой методике. В 5-ой группе (? человек) основное лечение проводили цкклофоефамкдпм в режиме пульс-терапим (1 г 1 раз в месяц) по классической схеме. Больным 6-ой группы (15 человек) проводили пульс терапию проспидином, как описано выше.

Сравнительную оценку эффективности проводимой терапии у больных СКВ целенаправленно проводили только и группах больных 5 ой и 6 ой групп, получавших, циклосфосфамид и проспидин в режиме пульс терапии, так как только больные этих групп были сопоставимы по клиническим особенностям заболевания, а также по способу лечения.

'лз 62 сольных СКВ под особым контролем находились 12 больных, у которых имелись признаки АФС. Больные СКВ с АФС были в основном в возрасте старше 50 лет. I степень активности патологического процесса выявлена у 7 (58,4^) больных, II - у 4

болезни диагностировано у 8 (.66,7%) больных, подострое - у 3 (2о,0%) и острое течение у 1 (8.3%.) больного. Признаки лкл[ус-нефрита имелись только у 2 (16,7%) больных, акушерская патология в виде спонтанных абортов у 4 (33.3%), поражение ЦНС - у 6 (50,0%), а антинуклеарный фактор (АНФ) определялся у 6 (50,0%) больных.

Таким образом, у больных СКВ с АФС отмечались в основном минимальная активность и хроническое течение болезни , редко определялся АНФ, но часто выявлялись тромбозы сосудов и поражения ЦНС.

У всех больных РЗ на протяжении курса стационарного лечения (при поступлении и перед выпиской из стационара), у больных РА 6 - 10 групп и у больных СКВ 3 - 6 групп, также, в конце ■ 3-го месяца амбулаторного лечения проводили исследования спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов (СПА), спонтанной В-клеточной активации (БВА), румалонзависимой В-клеточной активации (ИтВА), хонсурид-зависимой В-клеточной активации (НпВА), кардиолипин-зависимой В-клеточной активации (СЬВА), хламидийзависимой В-клеточной активации (СЬВА). Кроме того у всех больных определяли уровень ЦИК.

Выделение лимфоцитов из крови проводили разработанным нами методом путем центрифугирования цельной венозной крови на градиенте плотности верографин-поливинилпирралидон (приоритет по заявке на пэтент № 93017669). Определение СПА проводилось на основе изучения активности ядерного хроматина по изменению РНК/ДНК способом количественной цито-флюориметрии (КЦФ) по методу Р.Риглер (1966) в модификации Е.В.Бененсон и соавт. (1987). Исследование БВА осуществляли путем регистрации Тй-синтезирующей функции В-лимфоцитов периферической крови методом А.Соопб (1970) в модификации Е.Г.Цай (1565). Определение антигензависимой В-клеточной активации (ИтВА, НпВА, СЬВА, СЬВА) проводили на основе синтезирующей активности В-лимфоцитов способом КЦФ, разработанным нами методом, подтвержденной АС СССР № 1719998 (1990). Определение ЦКК Проводили метидим преципитаций 0,13% раствором сернокислого кадмия, разработанным нами способом, подтвержденной АС СССР № 1778702 (1991).

Помимо исследований показателей В-клеточной активации, у всех больных проводились общеклинические анализы крови и мочи, определение серомукоида, сиаловых кислот, общего белка и белковых фракций, СРВ, иммуноглобулинов А, й, М по методу

Манчини, РФ латекс-тестом (Л.И.Спсранский, 1975), ЛНФ по A.Coons

---(1969).______________________________________________________________________________________________

Статистическая обработка получоппых результатов прово дилась на персональном компьютере IBM PC/XT по специальным программам с вычислением средней арифметической (М), средне-квадратичеекого отклонения (а), средней ошибки средней арифметической (т), коэффициента достоверности (t), показателя вероятности (р), коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Способ выделения лимфоцитов крови. При выделении лимфоидных клеток над смесью поливинилпирралидон (ПВШ-верографин изучали основные параметры выделения - выход лимфоцитов, наличие эритроцитов и гранулоцитов, жизнеспособность выделенных клеток. В 20 контрольных выделениях получили следующие результаты - 91,3% ± 3,2 (р.ыхогХ 2,4 ± П7$ (оритро?ч-гты), 1,6 ± (3,42 (гранулоциты) и 97,4 ± 6,3 (жизнеспособных клеток). При сравнении полученных данных с показателями выделения лимфоцитов широко распространенным методом А.Ьейума (1980), не обнаружено достоверных различий в эффективности вы деления, однако использование иммуногенного полисахарида фиколл (Г.Фримель, 1987 ; P.L.Amlol et all., 1986) и разведенной крови в методе А.Вейума, может способствовать неспецифической активации лимфоцитов. Кроме того, метод выделения лимфоцитов в смеси iIJE5.ii - Bepoi рафин проще в исполнении и позволяет повысить относительный выход клеток, поскольку на один объем разделяющий смеси приходится примерно в 2 раза больше клеток цельной крови.

СПОНТАННАЯ НРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ В-ЛИМФОЦИТОВ И СПОНТАННАЯ В-КЛЕТОЧНАЯ АКТИВАЦИЯ

ПРИ РЗ.

Результаты исследования спонтанной пролкферативной активности В-лимфоцитов (СПА) и спонтанной В-клеточной

активации (БВА) у обследованных больных РЗ и лиц контрольной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Уровень СНА и БВА в обследованных группах.

Группы Число СПА SBA

обследован- обсле- М + m | Частота Mim Частота

ных дованных в усл.едj положите льных результа тов, % в усл.ед положите льных результа тов, %

Здоровые • 80 4.7±1.8 15.0 6.9+2.7 12.5

Больные:

ДОА 82 7.2+2.1 28.1 10.212.9 32.6

без синовита 34 8.1±1.9 17.6 9.312.6 30,6

с синовитом 48 10.3±2.2 35.4 14.512.3 41.7

РеА 58 13.4+2.0 63.8 16.3+2.6 67.2

I ст.акт 12 8.2±1.8 58.3 11.212.2 58.3

II ст.акт 36 13.2+1.7 61.1 17.412.1 66.7

III ст.акт 10 16.8±2.1 80.0 18.8+2.3 80.0

АС 36 17.3±2.2 69.4 20.612.5 77.8

I ст.акт 8 14.4+2.1 62.5 16.112.2 62.5

II ст.акт 21 17.1+2.3 71.4 19.9+2.3 81.0

III ст.акт 7 19.3+2.4 71.4 22.312.4 85.7

РА 140 20.4±2.3 86.4 ' 24.7+2.8 89.3

I ст.акт 21 14.611.6 67.7 18.512.0 71.4

II ст.акт 83 19.8+1.9 85.5 24.412.0 89.2

III ст.акт 36 23.4±2.0 100.0 27,2+2.4 100.0

СКВ 62 24.3±2.4 93.5 31.4+3.1 96.8

I ст.акт о А Г\ Л : Г^ Г* ly.'iiÄ./i <-> Г* ГЛ / «J.U Г* Г» 1 О А по г и*

II ст.акт 34 25.612.0 94.1 31.9+2.3 97.1

III ст.акт 20 26.912.1 100.0 33.412.6 100.0

Как видно из таблицы 1. показатели СПА и БВА у здоровых лиц значительно ниже, чем у болышх РД, ДОА, дс, РеА и СКВ. Минимальное значения данных показателей найдены у здоровых лиц и далее возрастание у больных ДОА (в виде тенденции), РеА,

AC (p<0,01), РЛ и СКВ (pcO.OOl). При этом у больных ДОА о синовитом Уро'втти"СПА"irSBA"били-выше,-чем-у-больных.ДОА_без синовита. Следует отметить то, что показатели СПА и SBA у больных Ре А, АС (р<0,05), РА и СКВ (p<ü,Oül) превышают эти показатели у больных ДОА, то есть показатели СПА и SBA у больных РЗ воспалительного типа (РА, АС, РеА и СКВ) гораздо выше, чек у больных ДОА. Необходимо также отмстить, что показатели СПА и SBA у больных РА и СКВ достоверно (р<0,0Ь и Г<0,01) выше, чем у больных Pc Л и АС. Это коррелирует с другими общепринятыми показателями В-активации и лишний раз подтверждают соответствие степени функциональной активности В-клеток выраженности и удельному весу аутоиммунного компонента в патогенезе РЗ. Особо следует отметить достоверно более высокие уровни СПА и'БВА у больных РА по сравнению с больными ДОА (р<0,01), АС (р<0,05) и РеА (р<0,05), что может иметь дифференциально-дич i 'ноотическое значение.

Из приведенных в таолица 1 данных видно, что у болышх РА, АС, РеА и СКВ значения СПА и SBA достоверно (р<0,0Ь ) возрастало при переходе от минимальной степени активности к максимальной. Увеличилась и доля больных, у которых выявлены повышенные уровни СПА и SBA. При этом у всех больных (100%) РА и СКВ с 111 степенью активности обнаружены повышенные уровни этих показателей. Необходимо особо подчеркнуть то, что положительный результат (показатель выше нормы') СПА и SBA отмочен у Гх»льтинствз больных РА, АС, РеА и СКВ с 1 (.минимальной) степенью активности, в то время как общепринятые иммунологические и другие лабораторные показатели были у зтих больных в пределах нормы. Следовательно, показатели СПА и SEA обладают высокой информативностью is выявлении минимальных проявлений активности патологического процесса при РЗ.

Таким образом, основное клиническое значение показателей СПА и SBA заключается в выявлении их ппвкппенчпго уровня ппк минимальной активности патологического процесса у Сильных РА, АС, РеА и СКВ. Другое клиническое значение показателей СПА и SBA определяется их

корреляцией с активностью патологического процесса и другими клиническими особенностями болезней при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ.

При исследовании показателей СПА и SBA у больных РА, АС, РеА и СКВ после лечения (перед выпиской из стационара) отмечена динамика этих показателей в виде их снижения. Эта динамика показателей СПА и SBA в ходе лечения коррелировала с динамикой общепринятых клинических и лабораторных признаков болезней. При этом особо следует отметить достоверное (р<0,05) снижение к концу лечения показателей СПА и SBA у больных РА, АС, РеА и СКВ с минимальной (I) степенью активности патологического процесса. Следует отметить отсутствие сколько-нибудь значительных изменений в общепринятых лабораторных показателях у больных РА, АС, РеА и СКВ с I степенью активности в ходе лечения. Следовательно, при минимальной активности РА и СКВ предложенный нами иммунологический тест определения СПА и SBA более динамичен, что очень важно для оценки адекватности лечения.

При исследовании уровней СПА и SBA у больных РА и СКВ в зависимости от вида проводимой терапии установлено, что динамика этих показателей была различной в зависимости от вида лечения. При этом у больных РА 1-ой, 2-ой, 3-ей групп и у больных СКВ 1-ой и 2-ой групп динамика показателей СПА и SBA в ходе лечения отсутствовала. Отмечена незначительная динамика этих показателей у больных РА 4-ой, 5-ой и 6-ой групп. Наибольшая динамика показателей СПА и SBA отмечена у больных РА 7-ой - 10-ой групп и у больных СКВ 3-ей - 6-ой групп. Но при этом у больных РА 7-ой и 8-ой групп и у больных СКВ 5- ей и 6-ой групп достоверное снижение уровней СПА и SBÁ произошло только к концу 3-го месяца амбулаторного лечения (р<0,05). А у больных РА 9-ой и 10-ой групп и у больных СКВ 5-ой и 6-ой групп достоверное снижение уровней СПА и SBA было уже переп выпиской из стационара (р< 0.05). а к концу 3-го месяца лечения отмечено еше большее снижение этих показателей (р< 0,001).

Динамика клинических и общепринятых лабораторных ~проявлений болезни была-также более, выражена у больных РА 9-ой и 10-ой групп и у больных СКВ 5-ой и 6-ой групп, чем у больных РА 7-ой и 8-ой групп и у больных СКВ 3 ей и 4-ой групп.

Таким образом, применение метотрексата, циклофосфамида и проспидина в режиме пульс-терапии, по сравнению с применением облнпщх доз цитоотатикоп, дает оолее выраженный клинико-йммунологичеекий эффект при неблагоприятных фермах РА и СКВ. Необходимо особо отметить то, что при лечении больных РА гт СКВ цктосл'егтками в режиме пульс-тсрапии, российский препарат проспидин не уступал по эффекту метотрексату и диклофосфамиду - общепризнанным в мировой практике "оазисным" препаратам в лечении тяжелых форм РА и СКВ. При этом по частоте и выраженности побочного действия проспидин оказался лучше, чем метотрексат и циклофосфамид. Так, при применении проспидина в режиме пульс-терапии ни в одН'.м случае тто наблюдало«-^, тчжпичх роОочтэых оффою*>в требующих отмены препарата Кроме этого еще одним круимущестпом режима пульс -терапии проопидином было расходование меньшего количества лекарств и более оыстроо наступление клинике -лабораторного эффекта, чем при обычном способе лечения проспидином.

' Полученные нами данные свидетельствуют о высокой способности лимфоцитов периферической крови больных РА, ДО А, АС. Ко А и СКВ к спонтанной пролиферации и синтезу Ig in viu С. легочником продукции в культуру периферические лимфоцитов являются активированные ir\ vivo В-лимфоциты (В.С.Ширинский, С.Ф.Кирикова, 1989; H.Zola, 1985). Различный ypouwt, си А к SBA у болышх Р? (минимальный при ДОА,

■' . -- . - --- ч . - л 4 ................... .. о <\ . ( <■ .

^ М^^'иггПси': L:, .у, 1 ., ; > - ., -..) г.- . i L -■: --' .-.-j. v; * | - --- I ; /: . : ; v, ■ ' [> ' '' "

различную степень В клеточной активации при этих заболеваниях, указывает на соответствие степени функциональной активности В-клеток тяжести и удельному весу аутоиммунного компонента в патогенезе данных заболеваний. У больных РА, АС, РеА и СКВ с высоким уровнем СГ1А и SBA отмечались преимущественно формы болезней с максимальной

степенью активности патологического процесса, характеризующийся более тяжелым течением и прогнозом (В.А.Насонова, 1979; 1990). Отмеченное нами возрастание спонтанной пролиферации В-лимфоцитов и спонтанного синтеза Ig В-клетками по мере повышения активности РА, АС, РеА и СКВ соответствуют данным литературы (B.Pelton et all., 1991).

Таким образом, определение показателей СПА и SBA может быть использовано в диагностике активности патологического процесса у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ, а также для выявления минимальных проявлений активности патологического процесса при РА, АС, РеА и СКВ. Различия показателей СПА и SBA у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от степени активности и других особенностей заболеваний способствуют назначению индивидуальной конкретной терапии. Исследования показателей СПА и SBA в процессе лечения больных РЗ может использовано в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

АНГИ1ЕНЗАВИСИМАЯ В-КЛЕТОЧНАЯ АКТИВАЦИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Румалонзависимая и хонсуриязависимая В-клеггочная активация при РЗ.

Данные об уровне румалонзависимой В-клеточной активации (RmBA) представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, лимфоциты здоровых, лиц, больных СКВ и в меньшей мере ДОА, АС и РеА реагировали снижением уровня внутриклеточных Ig в присутствии румалона. Другую направленность имела эта реакция с лимфоцитами больных РА: а этой группе отмечен выраженный прирост" еннтсла Ig Е-клстками в присутствии румалона. При этом уровень RmBA у больных РА был достоверно выше, чем у доноров и больных СКВ, ДОА, АС и РеА (р<0,001). Аналогичные результаты отмечены в группах обследованных по частоте положительных значений RmBA: повышение синтеза Ig 3-лимфоцитами в присутствии румалона выше нормы обнаружено лишь у 8,3% у больных СКВ, у

22,5% у больных ДОА, преимущественно с вторичным синовитом, у 28,1%"больных РеА- преимущественно-с-хроническим.течением, ни

в одном случае у здоровых доноров и достоверно чаще у больных РА в 83,6% случаев. Таким образом, изучение Р.шВЛ у сольных РЗ и у здоровых лиц показало, что показатель НгаВА обладает диагностической информативностью только у больных РА. Следовательно, определение ¿ЧгпВА может быть использовано в качестве вспомогательного метода для диагностики РА.

Таблица 2

Уровень Кт ВА у больных РЗ и лиц контрольна^ групп*/

Группы Число M ± ш Частота

обследован- обследо- в усл. ед. положительных

ных ванных результатов

абс. I %

Здоровые СКВ 80 -13.1 ±2.4 0 0

36 -8.5 ±3.4 3 8.3

ДОА 40 -4.7 +4.2 9 22.5

Pc А 32 2.9 ±4.6 9 28.1

АС 27 -1.3 +4.8 9 33.3

РА 140 16.7 +2 4 117 СО со

ст.акт V. 21 12.1 ±2.6 15 71.4

ст.акт Л 83 16.9 ±2.8 70 84.3

ст.акт /Г 36 19.7 ±2.7 32 88.9

БИТ ЗУ 20.9 ±2.0 35 94.6

МПТ 103 14.0 ±2.3 82 79.6

стадия Г 25 10.2 +2.5 15 60.0

'стадия £ 58 17.3 -12.3 50 86.2

: стадия fii 4 h ¿i.J ±¿.0 44

' стадия 1 ч J-J. Vl.fi ±2.7 8 72.7

:Соропсгативный 51 14.7 ±2 6 37 72.5

|Серопозитивный 89 19.3 ±2.5 80 89 .У

| Суставной 124 151 +2 6 105 83 1

|С системными

! проявлениями 16 17.8 ±2.8 14 87.5

Отмечена зависимость частоты и выраженности показателя RmBA у больных РА от степени деструкции хряща и кости: при II и III стадиях (рентгенологически есть эрозии хряща и кости) данный показатель достоверно выше, чем при I стадии болезни (рентгенологически эрозивных изменений нет). Необходимо отметить, что в группе больных РА с IV стадией отмечены более низкие, чем при III стадии значения этого феномена. Это было, по-видимому, связано с тем, что все больные РА с IV стадией получали иммунодепрессанты в период, предшествующий обследованию. Полученные данные свидетельствуют о связи данного феномена с наличием и степенью костно-хрящевой деструкции при РА. У больных RA с разным характером течения заболевания уровень RmBA бил различный: у больных с быетропрогрессируюшим течением показатель RmBA оказался достоверно выше (р<0,05), чем у больных с медленно-прогрессирующим течением болезни. Эти результаты отражают связь показателя RmBA с темпом прогрессирования РА, а также свидетельствует о значении Rm-чувствительных В лимфоцитов в хронизации ревматоидного воспаления.

При анализе уровня RmBA при различных клинических вариантах РА оказалось, что показатель RmBA в группе больных с системными проявлениями больше, чем у больных с суставной формой заболевания, но не достоверно. Степень выраженности RmBA у больных РА с II и III степенью активности патологического процесса недостоверно выше, чем у больных с I степенью активности. Уровень RmBA был выше у больных РА с полиартритом по сравнению с олигоартритом (в виде тенденции). У больных РА серопозитивной формой значение показателя RmBA было бил-ыае, чем у СиЛЪгшх с серильТа^аВной фирмой. Анализ выраженности RmBA в зависимости от фенотипа больных РА показал, что в группах с восточным (лица восточных национальностей - узбеки, киргизы, казахи, таджики) и западным (липа евоопейских национальностей - русские, украинцы, белорусы, немцы) фенотипами показатели RmBA были практически одинаковыми. Также отсугствовала достоверная

разница уровня НшВА при РА в зависимости от пола и возраста больных.

Таким образом, показатель Р.тВЛ у больных Р/\ зависит от стадии заболевания, характера течения и других клинических особенностей.

Для изучения диагностической ценности показателя НшВА при РА проводили оценку диагностической информативности этого показателя и таких общепринятых лабораторных тостов, как определение РФ и сывороточных Кроме того, проводили сравнение частоты положительных результатов исследуемых показателей в группах с активностью I степени и длительностью заболевания менее 1 года (таблица 3).

Таблица 3

Диагностическая информативность определения ИшВА и общепринятых иммунологических показателей при низкой активности и малой продолжительности РА.

Группа | Число : Частота положительных !

больных оболе ; результатов, %

;______ ] Д0вант1ьтх_._Н;пВА ; РФ | igA [_ __|__j

!

:РА в целом 140 83.6 63.5 27.1 60.7 67.1 |

РА, акт. 1 РА, 21 71.4 52.4 23.8 42.8 47.6 I Длите литель-'тто^тт, болезни

: I

Чменее_1 года 25 _ 60.0 44.0 _2411___ЗОЛ___40.0 |

Как видно из табл. 3, диагностическая информативность показателя РтВА но сравнению с такими тестами, как определение РФ и сывороточных Так, при РА положительный результат при определении НшВА обнаруживается у 83,6% больных, тогда как повышенный уровень ^М - у 60,7%, у

27,1%, - у 67,1% больных, а РФ выявляется у 63,5% больных. У

РЛ

гЛТТТЛЯПЛП ПТ-ТТЛиТ* 1 1П ТТОФЛ ПАПТТТТЛ/1Г/ПГ

процесса повышенный уровень РпВА обнаружен гораздо чаще (71,4%), чем выявление в сыворотке крови РФ (52,4%) и

повышенного уровня (23,8%), ^М (42,8%), (47,8%). У больных РА с малой продолжительностью болезни частота определения положительных результатов ИтВА была выше (60,0%), чем выявление РФ (44,0%). Следовательно, у больных РА с минимальной степенью активности патологического процесса и с ранней стадией, т.е. в случаях, как правило, сложных для диагностики, частота положительных результатов при определении ИтВА была значительно выше, чем таковая при определении РФ и концентрации иммуноглобулинов основных классов.

Данные исследования хонсурдизависимой В-клеточной активации (НпВА) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Уровень НпВА и а^ ВА при РЗ.

Обсле- НпВА algG BÄ

дуемые п М ± m Частота п М ± ш Частота

группы в усл.ед положите в усл.ед положите

льных льных

результа результа

тов, % тов, %

Доноры 30 -9.1+2.5 6.7 30 -4.8±2.9 10.0

СКВ 2,4 -5.9+3.5 12.5 11 3.7±2.8 54.5

ДОА 32 -2.8±4.1 25.0 22 -3.6±3.2 27.3

РеА 26 -2.2+4.2 30.8 14 -2.7±3.1 28.6

РА 48 8.3±3.0 60.4 30 9.1+2.7 63.3

Как видно из таблицы 4, в группах здоровых лиц, больных СКВ, ДОА, АС и РеА отмечено в среднем снижение синтеза ^ лимфоцитами периферической крови в присутствии пп. Б то время как лимфоциты больных РА отвечали повышением синтеза в присутствии Нп. По уровню х4пВА здоровые и больные СКВ, ДОА, АС и РеА не отличались достоверно между собой. А вот в группе больных РД показатель НпВА был достоверно выше., чем у здоровых лиц, больных СКВ (р<0,001), ДОА и РеА (р<0,05). При зтом положительный результат НпВА обнаружен у 60,4% больных РА,

что гораздо выше, чем у больных РеА (30,8%), ДОА (25,0%), СКВ (12,5%) и здоровых лиц (6,7%).

Таким образом, основное клиническое значение показателей RmBA и НпВЛ связано с их обнаружением у подавляющего большинства больных РА и пехарактортгостыо для здоровых лиц, больных ДОА, АС, РеА и СКВ; способностью показателя RmBA при РА отражать степень костпо хрящевой деструкции и характер течения болезни; более частым выявлением положительного результата RmBA, по сравнению с определением РФ, при ранттей стадии и малоактивной форме РА. Следовательно, в клинической практике определение RmBA и НпВА может быть использовано в качестве дополнительного метода для диагностики РА. Различный уровень RmBA при РА, ДОА, РеА, АС и СКВ говорить о возможности использования данного показателя в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Определение RmBA может быть использовано в клинической практике для ранней диагностики РА. диах нсстики его малоактивных Форм.

Для доказательства специфичности RmBA и НпВА для РА исследовали у больных РА и здоровых лиц Ig-синтезирующую активность В-лимфоцитов в присутствии таких антигенов, как миоглобин (М), сирепар (Sr) и аггрегированный IgG (algG). При этом установлено то, что по реакции па М и Sr здоровые лица и больные РА не отличались между собой. Как абсолютные значения показателей МВД и SrBA, так и частота положительного результата МВД и 8rt> А у сольных РЛ и доноров была практически одинаковой. Это говорит об отсутствии стимулирующего эффекта таких антигенов, как миоглобин и сирепар на лимфоциты больных РА, что и должно иметь место при этой оолезни Совсем другой характер имела реакция лимфоцитов на algG. Так уровень Ig-синтезирующей активности лимфоцитов в присутствии aigG у больных РА достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,001). Следовательно, algG избирательно (как румялпч и хоттсурид) повышает синтез Tg лимфоцитами больных РА. Это так и должно быть, так как наличие иммунопатологического ответа лимфоцитов на algG с

образованием РФ является центральным звеном иммуно-патогенеза РА. Следует особо отметить то, что при РА уровень синтеза Ig в присутствии румалона был достоверно (р<0,05) выше, чем в присутствии algG. Это объясняется, по-видимому тем, что румалон содержит, кроме компонентов хряща и коллагена, различные белковые примеси, в том числе и algG (M.Annefeld, 1987).

Представленные нами данные указывает на повышение при РА Ig-синтезирующей активности В-лимфоцитов в присутствии румалона и хонсурида. Предложенный нами способ позволяет выявить у больных РА в периферической крови В-лимфоцитов с качественной измененной специфичностью и метаболической направленностью к румалону. Этот комплексный, хорошо стандартизированный антиген содержит гликозамингликан-протеиновый комплекс матрицы хряша и обладает высокой метаболической активностью (И.А.Богомолова и др., 1991; R.Macrovri.te et all., 1991) и поэтому с хорошей воспроизводимостью выявляет новый клеточный субстрат В-активации при РА. Высокая частота выявления RmBA при РА объясняется, по-видимому тем, что в данной системе выявляются реакция не только зрелых аутоантителопродуцирующих В-клеток, но и предактивированных Ig-синтезирующих В-лимфоцитов с высокой метаболической и низкой секреторной активностью (Е.В.Вененсон и др. 1990). Важный аспект клинического значения показателя RmBA связан с его не характерностью для здоровых лиц, больных СКВ, меньшей частотой и выраженностью при ДОА, РА, АС и РеА (по сравнению с РА), способностью при РА отражать наличие костно-хрящевой деструкции. Другим важным клиническим значением RmBA является существенно большая частота выявления у оольных РА положительного результата этого показателя по сравнению с обнаружением главного иммунологического феномена болезни - определения РФ в сыворотке крови. Установленная нами относительно высокая частота обнаружения a.TgGBA пптд РД скипртрльств^грт о няпкчии повышенной чувствительности лкмфоидных клеток больных РА к algG , что согласуется с литературными данными ( E.Hudo et all.,

1980; N.Mairesse et all., 1988). Ho algGBA обнаруживается при PA значительно реже, чем RmBA (63,3% против 84,3%).

"" Вьшвл^нн"6сГ—нами "избирательное повышение активности лимфоцитов в присутствии румалона у больных РА указывает на возможность срыва иммунологической толерантности к антигенам хряща, содержащих в румалопо и на формирование специфического иммунного ответа к антигенам хряща с патологическими последствиями. Косвенно на это указывает известное обострение РА под влиянием румалона и возможность развития адьювантного артрита у экспериментальных мышей под влиянием протеогликанов хряща. В-лимфоциты чувствительные к румалону являются маркером наиболее специфического признака РА - костно-хрящсвой деструкции, вероятным фактором ее возникновения и (или) саморазвития. Кроме того, румалончувствительные В-лимфоциты могут запускать и поддерживать активность других неорганоспецифических В-клеток, продуцирующих я свою очередь РФ, коспецифическиэ If с образование ЦИК.

1Сардж>лж1шнависимля^

Результаты исследования кардиолшшнза виси мой R-клеточной активации (CLBA) представлены в таблице 5.

Как видно из табл.5, лимфоциты здоровых лиц, больных АС, ДОА, РеА и РА отвечали снижением синтеза внутриклеточных Ig на стимуляцию кардиолипином. А у больных СКВ отмечен прирост синтеза Ig лимфоцитами ъ присутствии CL. При этом уровень CLBA у больных СКВ был достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,001) и больных ДОА, АС, РеА и РА (р<0,05). Наибольшая частота положительных результатов отмечена у больных СКп ^54,0%;.

Изучена степень выраженности CLBA у больных СКВ с различными клиническими вариантами болезни (табл.5). Так, при анализе зависимости показателя CLBA от степени активности полчаночного воспаления установлено, что у больных с I степенью активности патологического процесса уровень CLBA выше, чем у больных с II и III степенью активности.

Следовательно, максимальное значение данного показателя выявлено у больных с минимальной степенью активности заболевания. У больных СКВ с хроническим течением значение СЬВА было значительно выше, чем у больных с острым и подострим течениями болезни. При АНФ-негативной форме СКВ данный феномен был гораздо выше, чем у больных с АНФ-позитивной формой болезни.

Таблица 5

Уровень СЬВА при РЗ.

Обследуемые группы п М±т в усл.ед. Число положительных результатов

абс. | %

Здоровые 30 -4.9±2.4 3 10.0

Больные;

ДОА 40 -1.3±3.7 7 17.5

РеА 28 -1.0±3.5 5 17.9

АС 21 0.9+4.1 4 19.1

РА 30 2.1+3.3 п 1 23.3

СКВ 62 6.9±2.2 34 54.8

I ст.акт 8 9.7+1.6 6 75.0

11 ст.акт 34 6.6±2.4 18 52.9

III ст.акт 20 6.3±2.5 10 50.0

Течение: острое 16 6.2±2.4 7 43.8

подострое 34 6.5±2.5 17 50.0

хроническое 12 9.9±1.3 10 83.3

АНФ+ 56 5.812.5 28 50.0

АНФ- 6 12.4+0.8 6 100.0

АФС+ 12 14.3Ю.9 12 100.0

АФС- 50 5.6±2.4 22 44.0

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатель

ОТ РЛ VI пп^гт;,>патт 1Т П ст 'Л ГТТ . ТТ7 Т V Г> * ^ 71 Т Г ГТ^ТП

активности, хроническим течением и АНФ- негативной формой болезни. Следовательно, обнаружение высокого уровня СЬВА у

больных СКВ может быть использован как признак доброка-_____чественного_течения болезни. Особо следует отметить то, что у больных СКВ с признаками АФС показатель CLBA был достоверно (р<0,001) выше, чем у больных СКВ без симптомов АФС. Частота положительного результата CLBA в группе СКВ с АФС был равен 100%, т.е. у всех больных СКВ с АФС определялся повышенный уровень CLBA. При этом у больных СКВ с АФС высокий уровень CLBA сочетался с относительно доброкачественной формой (минимальная активность, хроническое течение, отсутствие нефрита и тяжелых висцеритов). Вместо с том, обращает на себя тот факт, что практически у всех больных СКВ с высоким уровнем CLBA отмечались явления тромбоза сосудов. Кроме того, повышенный уровень этого показателя коррелировал с высоким титром сывороточных антител к кардиолипину (аКЛ). При этом частота положительного результата CLBA у больных СКВ с АФС была выше, чем таковая при определении аКЛ (100% против 83,7%).

Такие образом, в, клинической практике определение показателя СЛ ,ВА может быть использовано в качестве дополнительного метода диагностики СКВ с АФС. Обнаружение высокого уровня CLBA у больных СКВ с АФС является информативным тестом в плане прогноза развития сосудистых тромбозов. Различный уровень показателя CLBA у больных СКВ в зависимости от клинических особенностей способствует назначению индивидуализированной конкретной терапии, что значительно повышает ее эффективность.

Установленным нами при СКВ высокий уровень синтеза ig б присутствии кардиолипина указывает на наличие в культуре периферических лимфоцитов у больных СКВ В-клеток, активированных in vivo кардиолинином Об этом свидетельствует спосооность периферических лимфицитик споптапни продуцировать антитела к кардиолипину у больных СКВ (J.Sihwab et all., 1992) и у экспериментальных мылей, предрасположенных к волчаночноподобному синдрому (K.Twai et all., 1991). Важным клинико-пятогенетическим значением СТ.ВА является высокая частота обнаружения этого феномена при СКВ по сравнению с другими РЗ. В основе повышенного уровня CLBA при СКВ, по-

видимому, лежит стимуляция Т- и В-лимфоцитов антигеном (кардиолинином) на фоне иммунорегуляторных нарушений и, прежде всего снижения Т-супрессорной функции лимфоцитов с последующей гиперактивацией В-клеток и синтезом последними в большом количестве аКЛ. Появление аКЛ обусловливает развитие основных клинических проявлений АФС. Другое важное клинико-патогенетическое значение СЬВА при СКВ определяется тем, что данный иммунологический показатель, наряду с общеизвестным иммунологическим признаком как аКЛ, ассоциируется с особым субтипом болезни - СКВ с АФС, характеризующийся невысокой активностью болезни, хроническим течением, отсутствием тяжелых висцеритов, минимальными признаками люпус-нефрита, более высокой продолжительностью жизни больных, но с высоким риском развития сосудистых тромбозов (З.С.Алекберова и др., 1992; Е.Л.Насонов и др., 1992).

Хламидийзавиеимая В-клеточная активация при РЗ.

Результаты исследования хламидийзависимой В-клеточной активации (С!тВА) при РЗ представлены в таблице 6.

Как видно из табл. 6, лимфоциты больных РеА реагировали повышением синтеза внутриклеточных ]£. В то время как лимфоциты здоровых лиц, больных СКВ, ДОА, РА и АС отвечали снижением синтеза При этом уровень СЬВА у больных РеА был достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,001) и больных СКВ (р<0,01), ДОА (р<0,01), РА (р<0,05) и АС (р<0,0ь). Наибольшая частота положительных результатов СЬВА обнаружена .у больных РеА (62,1%), в то время, как у больных СКВ, ДОА, РА и АС значительно реже (9,1%, 17,6%, 23,9% и 25,0% соответственно).

Уровень СИВА при Р3._

Таблица 6

Обследуемые > п М+т ; Число положительных

группы 1 в усл.ед. ; резуль" абс. | 'а то в %

Здоровые 30 -4.2+2.3 2 6.7

Больные: СКВ 22 3.5±2.8 2 9.1

ДОА 28 -2.2±3.1 5 17.9

РА 46 1.9±3.б И 23.9

АС 20 -0.4±2.9 5 25.0

РеА 58 7.8±2.4 36 62.1

.1 ст.акт 12 4.6±2.1 6 50.0

11 ст.акт 36 6.9±2.3 23 63.9

III ст.акт 10 8.5+2.4 7 70.0

Течение: острое 28 5.7+2.3 15 53.6

затяжное 17 6.1+2.4 1'' 64.7

хроническое 13 9.9±21 10 76.9

П/Э форма 19 2.8+2.7 6 31.6

У/Г форма 39 11.7+1.9 30 76.9.......

При исследовании зависимости СЬВА от клинических форм РеА (таблица 6) оказалось, что показатель СЬВА у больных РеА с максимальной степенью активности болезни был выше (статистически недостоверно), чек у болышх с минимальной активностью. У больных РеА с хроническим течением болезни данный показатель был выше, чем у больных с острым и затяжными течениями болезни. У больных РеА с урогонитальной формой болезни показатель СЬБЛ был достоверно (р<0,01) выше, чем у больных постэнтероколитическои Формой РеА. Частота положительного результата была также гораздо вьшге при урогенитальной форме по сравнению с востэнтороколитической формой болезни (76,9% против 31,6%). Но все же повышенный уровень СЬВА обнаружен у 1/3 больных РеА с постзнт"-рокопитической формой.

Обнаруженный нами избирательный прирост синтеза Ig лимфоцитами в присутствии хламидий у больных РеА и отсутствие этого прироста у больных'СКВ, ДОА, РА и АС имеет важное клиническое и патогенетическое значение. Так, высокий уровень ChBA при РеА свидетельствует о стимулирующем влиянии хламидийного антигена на лимфоциты больных РеА. Это согласуется с литературными данными, в которых доказано наличие В-иммунного ответа к хламидиям, проявляющаяся обнаружением антихламидийных антител в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (J.Wollenhaupt et all., 1990), развитием экспериментального артрита при введении хламидий у мышей, у которых лимфоциты были предварительно сенсибилизированы к хламидиям (R.Rank et all., 1986). Важное клиническое значение ChBA состоит в том, что данный феномен обнаруживается у больных РеА с урогенитальной формой болезни гораздо чаще, чем у больных с постэнтероколитической формой. Это, по-видимому, объясняется тем, что иницирующим фактором в патогенезе урогенитальной формы РеА являются хламидии. В то же время запускающим фактором в патогенезе постэнтероколитической формы РеА является кишечная инфекция (йерсинии и др.). Но все же обнаружение повышенного уровня ChBA у 1/3 больных РеА с постэнтероколитической формой болезни может говорить об определенной патогенетической роли реакции лимфоцитов на хламидии и при постэнтероколитической форме РеА (Э.Р.Агабабова, 1989). Другой аспект клинического значения ChBA состоит в том, что повышенный уровень данного показателя при хроническом течении обнаруживается чаще, чем при остром и затяжном течениях РеА, что лишний раз подтверждает о ведущей роли иммунопатологических реакций в хронизации патологического процесса у больных РеА.

Антигенная и нозологическая специфичность ChBA при РеА и полиморфизм этого ответа при различных течениях болезни указывает на возможность участия хламидийзависимого В-клеточяого иммунного ответа в оазвитии и хронизаиии патоло гическсго процесса при этой болезни. Об этом может свидетельствовать обнаружение при РеА способности

хламидийного антигена вызывать поликлональную активацию, —-дифференцировку и-усиление пролиферации лимфоцитов, а также

наличие в крови у больных Ре А сенсибилизированных к хламидиям В-клеток (P.Sheldon et all., 1983). Формирование антигензависимого иммунного ответа к хламидиям при РеА, по-видимому, имеет патологические последствия, проявляющиеся выходом воспалительного процесса из урогешпалыюй зоны и кишечника с развитием иммуновоспалительного поражения составов.

Кадмиевый

При сравнительном анализе эффективности определения предложенного нами кадмиевого теста определения ЦИК и классического способа их определения с помощью поли-этиленгликоля (ПЭГ) установлено, что чувствительность и специфичность кадмиевого теста были равны соответственно 80,9% и 92,8%, а чувствительность и специфичность ПЭГ метода соответственно - 76,8% и 89,1%,

Анализ исследования содержания ЦИК при РЗ показал, что уровни ЦИК, определенные обоими методами, у больных СКВ, РА, ас й РеА были достоверно (р<0,001) выше, чем у здоровых лиц и больных ДОА. При отом наиболее высокие показатели ЦИК отмечены при РА и СКВ. У больных РА, АС, РеА и СКВ с максимальной активностью воспалительного процесса уровень ЦИК был гораздо выше (р<0.05), чем у больных с минимальной активностью болезней.. Кроме того, у оольных РА и СКВ уровень ЦИК достоверно снижался к концу стационарного лечения (р<0,05). То есть, при определении ЦИК кадмиевым тестом у зд; >ровг>!х и оольных РЗ оонаруживзются те же закономерности, что и при определении цИК общеприпятым методом с использованием раствора ПЗГ (ПЭГ-метод). При этом кадмиевый тест обладает примерно одинаковой специфичностью и чувствительностью, что и классический ПЭГ-метод, но по г'пяттрниш г ттоеттргтим яштяртоя 6пттрр упобним, доступним и практичным. Следовательно, кадмиевый тест определения ЦИК может быть использован на первом уровне оценки иммунного

статуса человека, а также для оценки активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии у больных РЗ.

Таким образом, в патогенезе ревматических заболеваний одно на ведущих мест занимает спонтанная и антигензависимая активация В-клеток. При изученных нами РЗ отмечаются существенные количественные и качественные различия показателей спонтанной и антигензависимой В-клеточной активации, определяющие специфичность заболевания. Характерным для изученных РЗ являются высокие уровни спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов и спонтанной В-клеточной активации. Проведенные исследования свидетельствуют о возможной патогенетической роли антиген-зависимой В-клеточной активации в развитии хронического воспалительного процесса при изученных РЗ.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ отмечались существенные повышения спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов (СПА) и спонтанной В-клеточной активации (БВА). При РЗ воспалительного типа (РА, АС, РеА и СКВ) показатели СПА и ДВА были значительно выше, чем при ДОА.

2. Уровни СНА и БВА у больных РА, АС, РеА и СКВ зависят от степени активности патологического процесса: при 1Т и III степенях активности показатели СПА и БВА гораздо выше, чем при I степени. У больных РЗ динамика показателей СПА и БВА в ходе лечения коррелировала с результатами лечения. Исследования показателей СПА и БВА могут быть использованы в диагностике минимальной активности патологического процесса и для контроля эффективности проводимой терапии у больных РА, АС, РеА и СКВ.

3. Обнаружено избирательное повышение ^-синтезирующей активности периферических лимфоцитов в присутствии румалона ®т) и хонсурида (Нп) у больных РА, в присутствии кардиолипина (СЬ) у больных СКВ с антифосфолипидным

синдромом (АФС) и в присутствии хламидийного антигена (СИ) у больных РеА.

4. Уровень румалои- и хонсуридзависимой В клеточной ак тивации (РтВА и НпВА) у больных РА существенно выше, чем у больных ДОА, АС, РеА и СКВ. У больных РА показатель НтВА зависит от стадии поражения суставов и варианта течения болезни, а также коррелирует со степенью хрящевой деструкции и результатами лечения. Определение показателей ЯтВА и НпВА могут быть использованы в качестве вспомогательного метода для диагностики РА.

5. Уровень кардиолипинзависимой В-клеточной активации (СЬВА) у больных СКВ значительно выше, чем у больных РА, ДОА, АС и РеА. При СКВ высокий уровень СЬВА ассоциируется с более благоприятным течением болезни (невысокая активность патологического процесса, хроническое течение, отсутствие тяжелых висцеритов), но с высоким риском развития сосудистых '."роииозов. Этот показатель целесообразно использовать для прогнозирования сосудистых тромбозов у болт .пых СКВ.

6. У больных СКВ с АФС показатель СЬВА достоверно выше, чем у больных СКВ боя АФС. При этом положительный результат СЬВА обнаружен у всех больных СКВ с АФС. Определение СЬВА может быть использован в клинической практике в качестве дополнительного метода диагностики СКВ с АФС.

7. Уровень хламидийзависимой В-клеточной активации (СЬВА) у больных РеА значительно выше, чем у больных РА, ДОА, АС и СКВ. Максимальный уровень СИЛА отмечается у оольных гол с хроническим течением болезни и урогенитальной формой заболевания. Определение СЪВА может быть использовано в качестве вспомогательного метода для диагностики РеА.

б. исследования показателей и ¡л, оВА, кгаВА, плВА, СьВд и СЬВА в комплексе с клинико-лабораторными и иммуно-биохимическими данными способствуют дифференциальной диагностике РА, ДОА, АС, РеА и СКВ.

Я А яьтерттятивтшм методом определения ТЩК является кадмиевый тест, являющийся более удобным, практичным, доступным для оценки иммунного статуса у больных РЗ.

10. Включение в комплекс лечения больных с тяжелыми течениями РА и СКВ метода пульс-терапии проспидином позволяет достичь более выраженного клинического эффекта, обеспечивает более раннюю регрессию клинических, лабораторных и иммунологических показателей воспалительного процесса. Пульс-терапия проспидином при тяжелых формах РА и СКВ не уступает по эффективности классическим методам пульс-терапии метотрексатом при РА и циклофосфамидом при СКВ. Частота побочных действий при использовании пульс-терапии проспидином меньше, чем при использовании метотрексата и циклофосфамида в режиме пульс-терапии.

11. Исследования различных звеньев В-клеточной активации, процессов, ведущих к ее нарушениям при ревматических заболеваниях весьма перспективны как в теоретических, так и практических аспектах. Они способствуют лучшему пониманию патогенеза отдельных ревматических болезней, позволяют повысить качество их диагностики, дифференциалы)ой диагностики и обеспечивает наиболее оптимальную терапию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ показатель СПА выше 9,2 усл.ед., значение БВА больше 13,6 усл.ед. и уровень определяемых кадмиевым тестом ЦИК свыше 200 усл. ед. могут свидетельствовать о наличии активности патологического процесса. Эти же показатели целесообразно использовать и для контроля эффективности проводимой терапии.

2. Для диагностики минимальной активности патологического процесса у больных РА, АС, РеА и СКВ следует определять показатели СПа и ¿Ба. При 1 степени активности показатель СПА' у больных РА наблюдается в пределах 11,4 - 18,2 усл.ед., у больных АС - 10,2 - 18,6 усл.ед., у больных РеА - 9,2 - 11,8 усл.ед. и у больных СКВ - в пределах 15,0 - 23,8 усл.ед. У больных С I степенью »КТИВНОТИ ППКЯЧЯ'ГРПТ. ЯВА при РА упмрр-стрфпсг « диапазоне 14,5 - 22:5 усл.ед., при АС - 13,6 - 20,3 ус.л.ед., при РеА -13,6 - 15,6 усл.ед., при СКВ - в диапазоне 19,8 - 29,4 усл.ед.

3. Рецидив обострения синовита у больных ДОА характеризуется повышением показателя СНА (9,2 14,7 усл.ед.) и увеличением уровня ЗВА (13,6 - 19,1 уел од.).

4. Определение показателей КшВА (4 усл.ед. и более) и НпВА (5 усл.ед. и более) в комплексе с клинико лабораторными и иммуно-биохимическими данными можно использовать для диагностики РЛ. Данные показатели информативны и при контроле за эффективностью проводимой терапии у больных РА.

5. Как вспомогательный метод диагностики РеА следует определять показатель НА (Ь,А усл. од. и более). Утот же показатель следует использовать и при оценке эффективности проводимой терапии у больных РеА.

6. В качестве дополнительного метода для диагностики СКВ с АФС рекомендуется определять показатель СЬВА (более 10,4 усл.ед.). Этот же показатель можно использовать и для прогнозирования сосудистых тромбозов у больных СКВ.

7. Для дифференциальной диагностики РА, ДОЛ, ЛС, РеА и СКВ в комплексе с общепринятыми клиническими и лабораторными методами целесообразно определять показатели СПА, ЗВА, И.иВА, НпВА, С РВА и СНВА.

3. Как альтернативный метод определения ЦИК следует применять кадмиевый тест. Данный метод следует использовать в качестве одного из тестов первого уровня оценки иммунного статуса у больных РЗ.

Для исследования функциональной активности лимфоцитов рекомендуется метод выделения лимфоидпых клеток на градиенте плотности верографин - 3,75%' поливинилпирралидон в соотношении 1:4.

9. В комплексе лечения больных с тяжелыми течениями РА я СКВ рекомендуется использовать пульс-терапию проспидшюм в дозе 600 мг внутривенно каивльно на 200,0 физиологического раствора 1 раз в 5 дней в течение 4 - 6 педель Поддерживающая доза 500 мг 1 раз в месяц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности иммунного статуса и новые возможности иммунокоррекции при ревматических заболеваниях воспалительного типа //Тезисы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. - Фрунзе, 1989. - С. 2021 (Соавт. Е.В.Бененсон, Е.Г.Цай, Э.М.Миррахимова и др.).

2. Особенности иммуногенеза основных ревматических заболеваний //Тезисы докладов 1' Всесоюзного иммунологического съезда. - Сочи, 1989. - С.18 (Соавт. Е.В.Бененсон, О.В.Лобанченко, Е.А.Батайкина, А.С.Табышалиева).

3. Экспресс-показатели В-активации в оценке иммунного статуса и иммунореабилитации //Тезисы докладов 2-го Международного симпозиума "Реабилитация иммунной системы",-Дагомыс, 1990. - С.92 (Соавт. Е.В.Вененсон, Е.Г.Цай, О.В.Лобанченко).

4. Оценка иммунного статуса при заболеваниях аутоиммунной природы /Агезисы докладов Всесоюзной конференции "Экологические аспекты иммунопатологических состояний",-Москва - Алма-Ата, 1990. - С.125 (Соавт. Е.Г.Цай, Е.В.Бененсон, Т.У.Усербаев).

5. В-активация и аупроссорная функция лимфоцитов при различных вариантах ревматоидного артрита //Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С.139 (Соавт. Е.В.Бененсон, Е.Г.Цай).

6. Immunocytology of В cells .in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus //Abstracts of European Federetion of Immunological Societies, 10th meeting. - Edinburgh, 1990. - P.llb-24 (Соавт. Е.В.Бененсон, Е.Г.Цай, О.В.Лобанченко).

7. The В lymphocytes function of patients with rheumatic diseases //Apstracps oi European Federation ox Immunological Societis, 10th meeting. - Edinburg, 1990. - P.llb-46 (Соавт. Е.Г.Цай, Е.В.Бененсон).

8. Антигенспецифическая В-клеточная активация при

ррвмат^иднпм яртпитр v остеояптпозе // Ревматология - 1992-

№ 1.. - С. 18-22. (Соавт. Е.В.Бенексоп . Е.Г.Цай).

9. Способ определения специфического иммунитета при _ ревматоидном,артрите. //АС СССР 1719998, Ж. "Открытия, изобр.". -

1992. - Вголл. К). (Соавт. Е.В.Бснопеон, Е.Г.ЦайХ

10. Antigenic specific В activation - a highly specific marker of rheumatoid arthritis //8lh International Congress of Immunology. - Budapest, 1992. - P.649 (Соавт. Е.В.Бепенсоп, Е.Г.Цай).

11. А пен method of imniunodiagnosis of rheumatoid arthritis and systnemic lupus erythematosus //10th International Conference on Immunorehabilitation. - Sochi, Dagomyw, 1992. - P.49 (Соавт. Е.В.Бененсон, Е.Г.Цай).

12. Способ определения иммунных комплексов в сыворотке крови //АС СССР 1778702. - Ж."0ткрытия, изобр.",- 1992. - Бюлл. №44. (Соавт. Е.Г.Цай, Е.В.Бененсон).

13. Внутриутробная гибель плода у беременных женщин больных СКВ: роль лимфоцитов чувствительных к кардиолипину //Тезисы конференции "Иммунология репродукции". - Иваново, 1G9Ï. - СМ 5. (Соавт. Е.В.Бененсон).

14. Клиническое и патогенетическое значение цитофлюори-метрических показателей функциональной активности лимфоцитов при РЗ //Тезисы докладов Т съезда ревматологов России - Оренбург',1993. - С.85-86. (Соавт. Е.В.Бепенсоп, Е.Г.Цай).

15. Применение гелий-неонового лазерного излучения в лечении РЗ. //Тезисы международной конференции "Лазерная терапия". - Обнинск,199b. - С.130-131. (Соавт. Л.А.Мищенко).

Ifi. Clinical and nosological importance of antigen specific li activation m KA //iti'"h ILAU Congress of Rneumauùogy. -Barcelona, 1993. - P.397. (Соавт. Е.В.Бененсон, Е.Г.Цай).

17. Association of cardiolipin sensitive В cells with antiphospholipid syndrome in SLE //18th ILAR Congress of Krieuniaroiogy. - Barcelona, 1993. - F.i27 (Cottar. КБЛЗшкшоош.

18. Relationship between spontaneous and antigen dependent В activation in KA //Interscience World Conference INWIN-93. - Geneva, 1993. - Р.ЗЗ (Соавт. Е.В.Бененсон).

19 Clinical importance of cardiolipin sensitive В cells in SLE. // Interscience Vïcrld Conference INWIN-93. - Geneva, 1993. -P.48.

20. Efficiency of low energy laser radiation in DM, RA and SLE //Interscience World Conference INWIN-93. - Geneva, 1993. -P.61 (Соавт. С.Г.Онучин, Е.В.Бененсон).

21. Spontaneous and induced immunoglobulin production by peripheral blood В cells in OA //5th Prague Rheumatological Symposium. - Praga, 1993. - P.56 (Соавт. Е.В.Бененсон).

22. Antigendependent В cell activation in RA and SLE // 4th ASEAN Congress of Rheumatology. - Singapore, 1993. - P.43.

23. The В cells sensitive to cartilage matrix GGPC - a new immunological marker of RA? //12th EULAR Workshop. - Gotenburg, 1993. - P.23.

24. Spontaneous and antigendependent В cells activation in OA // 2th ULAR Workshop. - Gotenburg. 1993. - P.51.

25. Клиническое и патогенетическое значение антиген-чувствительной В-активации при ревматоидном артрите //Тезисы I конгресса по внутренней медицине стран Центральной Азии. -Ташкент, 1994. - C.267-26S. (Соавт. С.Ю.Турсунов).

26. Роль кардиолипинчувствительных лимфоцитов в развитии внутриутробной гибели плода у больных СКВ. //Тезисы I конгресса по внутренней медицине стран Центральной Азии. -Ташкент, 1994. - С.276. (Соавт. С.Ю.Турсунов).

27. Антигенспецифический В-иммунный ответ при РА. //Мед. Журнал Узбекистана. - 1995. - № 2. - С.34-37.

28. Применение внутрисосудистой лазерной терапии при реактивных артритах. //Тезисы докладов III Международного симпозиума "Нетрадиционные методы терапии". - Анапа, 1995. -

С. 98-99. (Соавт. С.Ю.Турсунов).

29. Сравнительная клинико-иммунологическая эффек тивность плазмофереза и пульс-терапии проспидином при СКВ //Тезисы докладов Международного симпозиума "Дроолемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма". -Новосибирск, 1995. - С.38-39 (Соавт. С.Ю.Турсунов).

30. Соотношения антигенспецифической и спонтанной В-клеточной активации при ревматоидном артрите //Тезисы III Международного симпозиума "Актуальные вопросы современной

медицины". - Бишкек, 1996. - С.136 (Соавт. Д.Х.Туреунова,

ХБотиров)___________________________________________________

31. Спонтанная нролиферативная активность В-лимоцитов 1ри ревматических заболеваниях. //Ж."Проблемы биологии и медицины",- 1997. -(Принята г, печать).

32. Аптигензависимая иммуноглобулинсинтезирующая активность В-лимфоциов при ревматоидном артрите. //"Здраво-зхрапание Кыргызстана". - 1997 (Принята в печать).

33. Иммуноглобулинсинтезирующая и иммуноглобулин-:екретхтрующая активность В-лимфоцитов при ревматоидном артрите и системной красной волчанке //Здравоохранение Кыргызстана. - 1997. - (Принята в печать). (Соавт. А.Б.Зборовский).

34. Клинический анализ антигензависимой В-клеточной активации при ревматических заболеваниях. //Проблемы эиологии и медицины. - 1997. - (принята в печать).