Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы эфферентной терапии в лечении цирроза печени, осложненного резистентным асцитом

Г Б ОД

3 УДЙ 1356 На правах рукописи

ХОХЛОВ

Алексей Валентинович

МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННОГО РЕЗИСТЕНТНЫМ АСЦИТОМ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель— доктор медицинских наук профессор П. Н. Зубарев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Борисов

доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Шанин

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский научпо-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джа-нелизде.

Защита диссертации состоится «................».......................................................

1996 года в........................................на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан ......................................................... 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

Актуальность.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о озра стающей частоте цирроза печени во многих регионах мира. Среди ричнн смертности доля цирроза печени - от I до 11%, в среднем составил 2-3% (Лопшов А.С., Блок Ю.Б., 1987). Это обусловлено увеличн-ающейся частотой диффузных поражений печени вирусной и паразитар-ой этиологии, несмотря на то, что борьба с распространением вирусов :патита и СПИД в большинстве цивилизованных стран проводится в асштабах государственных программ. Ежегодно во всем мире более 2 ли человек заболевают острым вирусным гепатитом, причем у 10% из 1« впоследствии развивается хронический гепатит и цирроз печени Irroyo V. et al, 1994). На территории стран бывшего СССР насчитываег-! около 10 млн носителей вируса В (Блгогер А.Ф., ВекслерХ.М., 1988).

Около 80% всех диагностируемых циррозой печени имиот активное мение (Пациора М.Д., 1984), а более чем у половины больных с днффуз-jiMH поражениями печени течение основного заболевания осложняется :цитом. От 42 до 73% больных погибают в течение года с момента появ-:ния асцита (Льггкин МЛ. с соавт., 1979). При спонтанном бактериаль-5М асцит-перитоните летальность приближается к 80-90% (Longmjre-DokSJ., 1993).

Проблема хирургического лечения резистентного к консервативной ралии асцита всесторонне освещалась и разрабатывалась в исследова-шх многих авторов (Подымова СД., 1984, Вахидов А.В. с соавт., 1991, jstein M., 1983, Gines P. et al, 1990), но до сих пор оперативные вмеша-яьсхва бывают недостаточно эффективными, часто, влекут за собой тя-эхые последствия. Неразрешенными остаются многие вопросы патоге-за возникновения асцитического синдрома, а также факторов актив-

ностн цнрротического процесса, определяющих его развитие. Разноречивы и, зачастую, диаметрально противоположны взгляды на роль иммунных нарушении в протрассирован»!! цирроза печени и его осложнений. Актуальна проблема опредслеши функционального состояния печени в предоперационном периоде у больных циррозом печени.

С внедрением в клиническую практику методов эфферентной терапии появились возможности енндромного воздействия на различные патогенетические факторы, предопределяющие активность патолол веского процесса. Новые перспеквшиые техиололш "хируршп крови" пазвояшш использовать для лечения этой тяжелой категории больных аугологичнын белковый материал, получаемый из асцитическон жидкости. Однако роль

и место методов экстракорпоральной гемокоррекцнп в лечении цирроза

!

печени и днургтнкорсзистентнсго асцита до настоящего времени остаются не до конца определенными. • !

I

Цель настоящего исследования - оценка эффективности экстракорпоральных методов в лечении больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом.

Задачи исследования: ;

1. Оценить роль иммунных нарушений в прохрссспровашш цирроза печени и разработать способ определения функционального состояния печени в предоперационном периоде у больных циррозом.

2. Исследовать состав асцитическон жидкости, его изменения при экстракорпоральной модификации, а также возможность реинфузин.

3! Изучить возможности использования экстракорпорально модифицированной асцитическон жидкости с цеяыо плазмезамещепия при выполнении иымунокоррипфующего плазмафереза больным активный циррозом печена, осложненный резистентным асцитом.

4. Определить эффективность лимфосорбции в комплексном лечении декомпенсированных форм цирроза печени, осложненного асцит-пернтоиитом.

Научная новизна: Показана определяющая роль иммунных нарушений в прогресси-ровашш и активации цирроза печени, а также корреляционная связь выраженности аутоиммунных проявлений с возникновением асцита. Разработан способ определения функционального состояния печени в предоперационном периоде на основе клинических, биохимических и иммунологических показателей. Определен клеточный и биохимический состав ас-шгшческой жидкости (АЖ)> показаны его изменения в процессе ультрафильтрации и криосорбцин применительно к возможности реинфузнн экстракорпорально модифицированной асцнтической жидкости (ЭМАЖ).

Определена эффективность реинфузнн ЭМАЖ в лечении диурети-корезнсгеитного асцита при неактивном циррозе печени в стадии декомпенсации, а таюкс при хклезном асците. Разработан метод обменного плазмафереза с плазмозамещением аугологичиой модифицированной ДЖ дня печется активной формы цирроза.печени, осложненного резистентным асцитом. Доказано, что плазмообмен на основе ЭМАЖ обладает выраженным иммунокорригнрующим эффектом, позволяет снизил, активность патологического процесса в печени.

Установлено, что наружное дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией является оптимальным и малотравматичным вмешательством с целью детоксикации в комплексном леченнн асцит-перитонита при циррозе печени. Определены роль и место, разработаны показания для применения -методов эфферентной терапии

для хирургического печения диуретикорезистентного асцита, хилопериго-неума и асцит-перитонита при различных формах течения цирроза печени.

Практическая значимость работы.

В исследовании разработан способ определения функционального состояния печени в предоперационном периоде с учетом интегрального показателя, расчитаиного с использованием клинических, биохимических и иммунологических показателей и позволяющего оценить риск послеоперационных осложнений, связанных с активацией цирроза. Показана эффективность реинфузнн ультрафильтрированной и крносорбироваиной асцитическон жидкости в лечении диуретгкорезистентного асцита при циррозе печени. Впервые для лечения активного цирроза печени, осложненного асцитом, с нымунокорригирующей цеяыо применен цлаэмаферез

I

с замещением экстракорпоралыю модифицированной асцитическон жидкостью. В комплексе лечебных мероприятий использовано наружное дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.

С учетом ведущих синдромальных проявлений н стадии цирроза печени определены показания к прнмененшо методов экстракорпоральной гемокоррекцин, доказана их эффективность в пред- и послеоперационном периодах при операциях с целью коррекции синдрома портальной птер-теизин.

Основные положения, выносимые на защиту:

I.Иммунные нарушения играют определяющую роль б прогрессн-рованнн цирроза печени. Определение функционального состояния печени п предоперационном периоде у больных циррозом печени позволяет прогнозировать риск возникновения осложнений вследствие активации патологического процесса.

2. Ультрафильтрация и последующая криосорбция асцитической жидкости способствует получению оптимальной белковой среды для ре-инфузни и плазмозамещения при выполнении иммунокорригирующего ллаэмафереза.

3. Наружное дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией - щадящий и эффективный способ де-токсицикации при лечении асцит-перитонита и печеночной недостаточности.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (Ижевск, 1995), юбилейной научно-практичесхой конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. 3Л.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995).

По теме диссертаций опубликовано 15 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии, клинического центра экстракорпоральной детоксикацни Военно-медицинской академии, в практической деятельности х.ирургов больницы объединения "Красный треугольник", 442 Окружного военного клинического госпиталя им. ЗЛ.Соловьева, 18 МСЧ (Ленинградское оп-тикомеханическое объединение).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 163 с, иллюстрирована 21 рисунком, содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 189 источниками, из них 120 - отечественных и 69 - иностранных авторов.

Материалы н методы исследования.

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 81 больным с синдромом асцита различного генеза. V 77 из них асцит был обусловлен циррозом печени и синдромом портальной.гнпертензии. Также использован анализ историй болезни 46 больных циррозом печени с синдромом портальной гнпертензии, подвергнутых оперативному лечению с целью оценки факторов, определяющих функциональное состояние печени.

Распределение больных по нозологическим формам заболеваний, а также методы хирургического лечения, примененные для лечения диурети-корезистешного асцита при циррозе печени, представлены в табл. 1 и 2.

Из числа пациентов мужчин было 33, женщин - 48, воздаст от 32 до 67 лет. В наиболее активном возрасте, 35-50 лет, находились 75% больных.

Хирургическое лечение с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции проведено 43 больным. В связи с наличием резистентного

I

асцита 37 больным выполнен лапароцентез, Внутривенная реинфузия уль-трафильтрированной и криосорбированной АЖ проведена. 16 больным, 21 больному выполнено от I до 4 операций плазмообмена на основе модифицированной асцитнческой жидкости; 6 больным циррозом печени, осложненным асцит-перитонитом, произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией.

Таблица 1

Нозологические формы заболеваний у обследованных больных

Нозологические формы

Цирроз печени, диуретнкорезистентный асцит_____

Цирроз печени, транзиторный асцит.............

Цирроз печени, спонтанный бактериальный асцит-

перитонит ....................................

Цирроз печени, хилоперитонеум................

Первичный рак печени, асцит...................

Центральный рак легкого, асцит................

Рак желудка, асцит.......................

Туберкулезный перитонит......................

Всего........................................

64

5

6 2 1 1 1 1 81

Таблица 2

Методы хирургического лечения резистентного асцита у больных циррозом печени

Методы хирургического лечения Число больных

21

Реинфузия ЭМАЖ................................. 16

Наружное дренирование грудного лимфатического про-

б

Наложение лимфовенозного анастомоза на шее........ 22

Дуктолиз грудного лимфатического протока .......... 7

72

При осуществлении лапароцентеза асцитическую жидкость под действием разрежения эвакуировали в стерильные емкости. С целью достижения большей концентрации АЖ с удалением из ее состава излишнего количества воды, некоторой части электролитов и низкомолекулярных соединений производилась ультрафильтрация (УФ) с помощью диализатора ДИП-02-02. Сразу после улырафильтрацин АЖ замораживали при температуре -20°С. По мере необходимости ее размораживали и подвергали сорбции на сорбенте "Актилен" с целью детоксикации.

Экстракорпорально модифицированную асцитическую жидкость (ЭМАЖ) реинфузировали внутривенно за один-трн сеанса. За один сеанс вводили 1-1,5 л концентрата АЖ. Темп реинфузии составлял 3-5 мяв мин.

Плазмаферез производили на отечественных фракциона^орах крови ПФ-0,5. Все операции выполняли в гиперволемическом ренснме штазмо-восполнения по веновенозноыу контуру. Плазмоэксфузия составляла от 1,0 до 1,4 л (в среднем 1,2±0,1 л) за одну операцию. Плазмозамещение модифицированной АЖ производили из расчета 1:1 или (: 1,5 по отношению к объему эксфузированной плазмы в зависимости от содержания общего белка в концентрате АЖ.

Больных, поступивших в клинику по поводу | диуретико-

I

резистентного асцита, обследовали по специальному алгоритму, включавшему изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования. Кроме об-щеюшничесхнх исследований крови и мочи, показателей свертывающей системы крови, исследовали лабораторные показатели, характеризующие различные стороны функционального состояния печени. Оценивали иммунный статус на различных этапах лечения, который включал в себя

определение белкового состава плазмы крови, иммуноглобулинов классов М, О, А, абсолютного и относительного количества Т- к В-лнмфоцитон и их субпопуляцнй. Функциональное состояние иммунитета оценивали с помощью постановки реакции торможения миграции лейкоцитов с митогеиами ФГА и КОН-А. У каждого больного с асцитом пунктировали брюшную полость, брали 20 мл асцитическон жидкости для биохимических, микробиологических и цитологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При статистическом анализе историй болезни 46 больных циррозом печени н синдромом портальной пшертеизии прослежены отдаленные результаты хирургического лечения. Оценены также параметры, посин-дромио охватывающие аутоиммунные факторы, пигментный обмен, синдром цитолиза, синтезирующую и обезвреживающую функции печени, состояние свертывающей системы крови. С помощью построения корреляционной матрицы и выполнения факторного анализа выявлено наличие сильной обратной связи выраженности иммунных факторов с продолрки-тсльиостыо жизни пациентов, что свидетельствует о значительной роли аутоиммунной а1рессин в характеристике функциональных резервов печени. Тесная корреляционная связь лабораторных показателей с клиническими указывает на тот факт, что диспротеннемня является одним из важных патогенетических факторов в развитии асцита.

В результате многофакторного регрессионного анализа с той же матрицей данных построена статистическая модель, которая позволяет при использовании наиболее значимых лабораторных и клинических показателей определять условный индекс, отражающий функциональное со-гтояние печени:

Y = 0,5SxÄi - 0,15хД2 - 0,18xÄ3 -1,65^/^ - 16,С6хА5, где

Ai - содержание альбумина в плазме крови, %; А г - содержание гамма-глобулина в плазме крови, %; Аз - суммарное количество иммуноглобулинов М, G, А в плазме, г/л; А4 - налнчне и характер асцита: резнстеитньш-2, транзиториый - 1, отсутствие асцита - 0;

Аз - усредненное содержание молекул средней массы в плазме крови, ЕД;

Y - условный индекс (Бд).

При использовании уравнения можно условно считать, что при показателе индекса, превышающем 12 Ед, хирургическое вмешательство может быть выполнено и оно с большой долей вероятности не приведет к а:сгивацш! патологического процесса н смерти больного вследствие про-грессировшшя печеночной недостаточности. При его значении менее 12 Ед выполнение хирургического вмешательства с целыо коррекции портальной птертензнп и резистентного аецнта следует считать опасным из-за риска активации внутрш'ечеиочпого процесса, способной повлечь за собой смерть больного в послеоперационном периоде.

Состав асцитнческой шшкости исследован у 70 больных циррозом

i

печени н резистентным асцитом. При микроскопии осадка определено, что при отсутствии воспаления основную часть клеточного состава занимают малые лимфоциты (73±!2%). Общий цитоз сосптшил в среднем 306+203 клеток u 1 мм1.

Определено, что в асцитнческой жидкости содержится в среднем \ 5,516,7 г/л белка. Фракция альбумина составляет 55,3±4,7 %, что существенно больше (р<0,01), чем в г.лазые крови бояьнььч, где она занимает в среднем 37,315,1%. После осуществления ультрафнльтрации объем асци-

тической жидкости сокращался в 3-4 раза при сохранении в ней белка, содержание которого пропорционально возрастало до 53,4± 11,3 г/л, что сравнимо с уровнем белка в плазме крови (табл. 3).

Токсичность жидкости, оцениваемая по уровню молекул средней массы, вследствие концентрирования увеличивалась с 0,224±0,095 до 0,41410,149 усл.ед. п снижалась до цифр ниже исходных после сорбции (0,155+0,079 усл.ед.) (р<0,01). Содержание общего билирубина, азота мочевины и креапшина в той же степени достоверно уменьшались вследствие выполнения криосорбции и приблизительно соответствовали исходному уровшо. Процентное содержание белковых фракции не претерпевало значительных изменений.

Таблица 3

Биохимические показатели АЖ в процессе ее экстракорпоральной

обработки

Показатель Исходное После После

состояниэ ультрафипьтрации криосорбции

Общий белок, г/л 15,516,7* 53,4111,3* 54,б± 11,2

Общий билирубин, 8,713,1* 13,115,2* 9,913,9*

ыкноль/л

Азот мочевины, ниоль/л 6,514,1* 10,4±б,0* 7,5+3,9*

Креатишш, мкмоль/л 62,719* 100,8+14,7* 68,3116,5*

Молекулы средней 0,22410,095* 0,41410,149* 0,15510,079*

массы, усл.сд.

* -р<0,01

Таким образом, АЖ является ценным биологическим субстратом, который может бьггь использован для замещения белковых потерь, нею-

бежных при выполнении лапароцентеза.

Ультрафнльтрир'ованну±о и крносорбированную асщгшческуга жцд-кость реинфузнровалн 16 больным циррозом печени в стадии декомпенсации, осложненным днурсшкорезистентным асцитом. Четырем из них рс-нифузия осуществлена дважды, одной больной - трижды. У 12 из них асцит носил напряженный характер, сопровождался выраженными яхше-ниямн нарушения внешнего дыхания и функций органов пищеварения. Реннфузия хнлезной жидкости после ультрафильтрации и криосорбцйи произведена двум больным с х1Шопер1пгонеумом. Причиной хилонстече-ния явилось наличие внугрнбрюшных лимфатических свищей.

После реинфузии ЭМА>К улучшалось общее состояние, значительно увеличивался диурез, временно стабилизировался асцптнческий синдром. В биохимических анализах крови отмечено восстановление содержания общего белка до 75±9г/л (р<0,01), снижение которого происходило после лапароцентеза у всех больных в среднем до 62±8 г/л (табл. 4).

| Таблица4

Динамика биохимических показателен после реннфузин модифицированной АЖ

Показатель Исходное состояние Посла лапароцентеза После реинфузии А)К

Общий белок, г/л 73±8 62±в* 7б±9* р<0,01

Общий билирубин, 1:XI!оль/я 2а,6±15,2 26,7±11,7 23,5±13,7

Азот мочевины, ыыоль/л 4,7±0,8 5,3±0,9* 3,7±0,6* р<0,01

Улучшение функции системы выделения проявлялось не только увеличением диуреза, но и лабораторными показателями, в том числе снижением уровня азота мочевины с 4,7±0,8 до 3,7±0,6 ммоль/л (р<0,01).

Результаты реннфузни ультрафнльтрированнон и хриосорбирован-iioii асцнтнческой жидкости оценены как хорошие у 5 больных, удовлетворительные - у б больных и неудовлетворительные - у 5.

При иммунологическом обследовании 77 больных с циррозом печени, портальной птертензией и резистентным асцитом у 72 выявлены значительные патологические сдвиги практически во всех звеньях иммунной системы. Они заключались в наличии гнпергаммаглобулннемии, которая зачастую сопровождалась не сшшеннем, а превышением нормы содержания общего белка (до 110 г/л). Как прайнло, повышение процентного содержания ß- и у-пхобулшюв, которые у значительного числа больных в сумме превышали 50%, сопровождалось увеличением концентрации всех классов иммуноглобулинов, показателей осадочных проб, содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

С целью коррекции иммунных нарушений 21 больному с активным циррозом печени н резистипным асцитом после предварительного выполнения лапароцентеза выполнено в общей сложности 57 операции им-мунокорригнрующего гшазмафереза а плазмозамещеинем экстракорпорально модифицированной асцнтнчсской жидкостью (ЭМАЖ). Проведению операций плазмафереза предшествовало назначение базисной нмму-иосупресс!гонойтерапии: перорального приема предннзолона в дозе 35 иг и делапша по 250 мг в сутки.

У подавляющего большинства больных регрессировали ощуис-нехватки воздуха, тяжесть в ногах, головокружение, кожный зуд, бс;

правом подреберье. У 16 нз 21 больных отмечена стабилизация астатического синдрома на разные сроки после выполнения программы стационарного лечения при назначении калнйсберегающих мочегонных препаратов.

Операции плазмообмена на основе ЭМАЖ позволили достичь выраженного иммунокорригирующего эффекта, прежде всего проявлявшегося в значимых изменениях процентного соотношения белковых фракций сьшоротки крови. Процентное содержание альбумина возросло с 37,3+5,1 до 51,3±8,3% (р<0,01). Уровень у-глобулина снизился с 37,5+8,3 до 22,6±5,3% (р<0,01). Соответствующим образом шмеиилось и альбумк-но-глобулннонос соотношение (А/Г), превысив единицу. Концентрация, иммуноглобулинов классов О и А в плазме крови достоверно снткзлась в процессе лечения (табл. 5).

Результатом лечения также явилось сшгжеиис концентрации цирху-лнрующихпммунных комплексов (ЦИК), являющихся показателем лугог иммунной агрессии при заболеваниях "иммунных комплексов" (с 139±144 до 39±4б Ед, р<0,05). Сшоксние РТМЛ с КОН-А может косвенно указывать на появившуюся тенденцшо изменении в регуляторном звене имму-шггета,' происшедших в ответ на элиминацию аутоантигеноз и снижение напряженности их стимулирующего воздействия, увелнченшо супрсссор-ной активности ответственных за это нммунокомпетентн.ых клеток.

Проведение плазмоэксфузии при замещении модифицированной АЖ не сопровождалось снижением содержания общего белка (табл. б). Нормализация иммунологических показателей сопровождалась уменьше-. пнем щполитического синдрома, которое проявилось снижением активности аспартатаминотрансферазы (с 0,84±0,29 до 0,54±0>35 ммоль/л,

р<0,05). Активность аланинсвойтрансаминазы достоверно нг изменялась.

Результаты лечения с применением иммунокоррнгирующего плаз-мафереза с плазмозамещением модифицированной АЖ оценены как хорошие у 11 больных, удаплетсор!цельные - у 5, неудовлетворительные - у 4 больных.

Таблица 5

Динамика иммунологических показателей в процессе лечения

Пока зато ль исходноо Поело Поело Посла

состояние 1 операции 2 операции 3 операции

АльСумИН, % 37,315,1"* 43,316,8 47,716,9 51,318,3**

«сглобугаш, % 4,211,7 3,4±1,9 4,811,6 512,6

да-гаобули.ч, % 8,913,4 1014,5 912,2 3+2.4

• ,1-птобулип, % 12,1±3,9 15,215,7 12.714,1 11,412,8

у-глобулии, % 37,610,3** 28,518,2 25,6110,1 22,615,3"

Ig М, г/л 3,5±2,4 3,2Ы,5 2,1±1,1 1,7±0,9

IgG, г/л 27,5i8,G" 21,1+3,2 17,2±7 17,2+6,2**

IgA, г/л 6,5±3,3* 6±2,9 3,5+2,2 3,7+2*

Тннолопая проба, 0,2t3,G" - - 4,1+2,4**

Ед

ГТМЛсКОН-А, ВЫ57 » - 84155

уся.ед.

РТМЛсФГА, 121146* - 89+28*

усд.ед.

ЦИК, Ед 13Э±144* • . ■ 39+45*

й- р<0,05 - р<0,01

Состояние иммунной системы через три месяца после проведения курса, комплексного лечения изучено у 12 больных. Их анализ позволяет сделать вывод, что положительные изменения иммунологических показателей, характеризуемые наличием иммуносупрессин по сравнению с исходными, во многом сохранялись и через 3 месяца после курса комплексного лечения. Это касается прежде всего процентного соотношения белковых фракций в плазме крови и содержания иммуноглобулинов.

Таблицаб

Биохимические показатели в процессе лечения

Показатель ИСХОДНОЕ состояние После лапа-роцентеза Поело 1 операции Посла 2 операции Поело 3 операции

Общий белок, г/л 75,6±8,2* 57,915,9* 66,7±5,5 66,9*4,3 65,7±5,8*

Общий бклнрубнн, ыки оль/и 31,7*1?,6 2б,9±15,1 26,6*16,0 24.6±14,1 25,9*12,1

Азот мочевины, имоль/л 2,78±1,24 2,97*0,89 4,33*2.19 3,85*1,66 3,56*1,38

Крсахииии, мхиоль/л 90,4*27,5 86,4±26,1 107,1*34,6 95,3*31,8 111,4*62,1

АсАТ, ыыодь/д 0,84±0,29* 0,97±0,7 0,6 9 ±0,41 0,66*0,32 0,64*0,35* р<0,05

АлАТ, ыиояь/я 0,47±0,19 0,62*0,34 0,59*0,34 0,62*0,38 0,63*0,15

Выполненные исследования позволяют заключить, что асщггнческая жидкость, подвергнутая экстракорпоральной модификации, является оп-гималыюй средой для восполнения неизбежных белковых потерь при

осуществлении лапароцентеза, а также для плазмозамещсния при выполнении операций иммунокорригирующего плазмафереза.

У 6 больных с декомпенснрованным циррозом печени, осложненным развитием асцит-перитонита, проведено комплексное лечение, одним из основных элементов которого являлось наружное дренирование трудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией с целью де-токсшсации. Сорбция осуществлялась на сорбенте "Акпшен", что позволило снизить токсичность лимфы по уровню молекул средней массы с 0,685±0,(3 до0,311±0,078 усл. ед., р<0,00|. У трех больных достигнут удовлетворительный результат - купирование асцит-перитоинта с положительной динамикой в отношении печеночной недостаточности. Таким образом, лнмфосорбцня является эффективным и малотравматичным средством детоксикацнн в комплексном Лечении асцит-перитонита, включающем также эндолимфатическое и внутривенное введение антибиотиков, знтеросорбцию и дехонтаминацию кишечника.

ВЫВОДЫ

1. Синдром иммунных нарушений играет определяющую роль в про-грессировании цирроза печени. Оценка функционального состояния печени на основе анализа аутоиммунных проявлений позволяет про-гнояфовать активацию внутрипеченочного патологического процесса в послеоперационном периоде.

2. Асшпическая жидкость после ультрафильтрации и криосорбции является оптимальной средой для восполнения белковых потерь, устранения диспротеннемии и может быть использована для реинфузин с целью лечения больных декомпенсированными формами цирроза печени.

3. Обменный ллазмаферез на основе экстракорпорально модифицированной асцитнческой жидкости обладает иммунокорригирующим эффектом у больных активным циррозом печени, осложненным асцитом, способствует снижению активности цирротического процесса, стабилизации течения асцитического синдрома.

4. Наружное дренирование грудного лимфатического протоха и лимфо-сорбция является щадящим и эффективным компонентом комплексной терапии при декомпенсированном циррозе печени, осложненным асцит-перитонитом и печеночной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным циррозом печени в стадии декомпенсации, осложненным диуретикорезистентным асцитом, следует выполнять рсинфузию уль-трафнльтрированной и крносорбнрованной асцитнческой жидкости.

2. Больным активным циррозом печени и асцитом показано выполнение плазмообмена на основе экстракорпорально модифицированной асцитнческой жидкости.

3. При циррозе печени, осложненным асцнт-перитоннтом н печеночной недостаточностью, следует выполнять наружное дренирование грудного Лимфатического протока с димфосорбцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ 1. Инфекционные осложнения после сплетктомии у больных циррозом печени//Вести, хирургии - I989. -T.I42, N4. - С.69-73. Соавт.: Лыт-кнн М.И., Д иденко В.М., Новик А А., Дубов А А., Кучма Ю.М.)

2. Особенности агрегационных свойств тромбоцитов при синдроме портальной гипертензии, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями // Веста, хирургии - 1989. - Т. 143, N10. - С.25-29. (Соавт.: Лыт-кннМ.И., ДиденкоВ.М., Тулупов А.Н., Котив Б.Н.)

3. Лимфовенозный анастомоз в хирургическом лечении резистентного асцита у больных с портальной гипертензней // Клиническая ангиология. Совр. достижения, перспективы диагностики и лечения. Тез. докл. иауч.-практ. конф. - М., 1994. - С. 34-36. (Соавт.: Зубарев П.Н., Ди-дешсоВ.М., Котив В.Н., Бугаев С А.)

4. Хирургическое лечение асцита при портальной гипертензии II Профессор М.ИЛьпкнн и его школа.Труды ВМедА. - Т.240. - СПб., 1994.

- С.24-30. (Соавт.: Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Бугаев СА.)

5. Исследование воротной системы у больных с портальной гипер-тензией методом диппальной <убтракционной ангимрафии И Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале. Материалы юбилейной науч.-пракг. конф., посвященной 160-летию 442 окр. военного клинич. госпиталя им. З.П.Соловьева. - Спб. - 1995. -С.17-18. (Соавт.: Алеитьев С А., Котив Б.Н., Айрян С Г.)

6. Коррекция иммунных нарушений у больных циррозом печени с использованием аутоасцитической жидкости И Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике. Тез. докл. науч.-пракг. конф.

- Ижевск, 1995. - С.198-199. (Соавт.: Вельских А.Н., Коепоченко АЛ.)

7. Лимфатическая недостаточность при портальной пшертешии II Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале. Материалы юбилейной науч.-пракг. конф., посвященной 160-летию 442 окр. военного клинич. госпиталя им. З.П.Соловьева. - Спб. -1995. -С.18-19. (Соавт.: Котив Б.Н.)

8. Определение функционального состояния печени в .предоперационном периоде у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Актуальные вопр. хирургии в практике воен. врача. Материалы науч. хонф., посвященной 195-летию кафедры общей хирургии ВМедА. - Спб„ 1995. - С. 124-129. (Соавт.: Котив Б.Н., Алеэтьев С А.)

9. Плазмообмен с использованием модифицированной аутоасцитн-ческой жидкости с целью коррекции диспротеинемии у больных циррозом печени // Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госшггале. Материалы юбилейной иауч.-пракг. хонф., посвященной 160-летию 442 окр. военного клинич. госпиталя им. 3 .П.Соловьева. - Спб. - 1995. - С.16-17.

10. Плазмообмен с использованием ультрафильтрированной ауто-асцнтической жидкости о лечении асцита у больных циррозом печени И Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения. Сборн. тез. докл. науч. конф. - СПб., 1995. - С.76-77. (Соавт.: Диденхо В.М., Вельских А.Н., Котов Б.Н.)

11. Плазмообмен с ллазмозамещением ультрафильтрированной ас-цюической жидкостью в лечении днуретихорезисте1гшого асцита у больных циррозом печени // Актуальные вопр. хирургии о практике воен. врача. Материалы науч. конф., посвященной 195-лспно кафедры общей хирургии ВМедА. - Спб., 1995. - С. 124-129. (Соавт.: Диденко В.М., Вельских А.Н., Котив Б.Н.)

12. Портальный кровоток при различных видах портокавального шунтирования //Актуальные вопр. хирургии в практике воен. врача. Материалы науч. конф., посвященной 195-летюо кафедры общей хирургии ВМедА. - Спб., 1995. - С. 130-132. (Соавт.: Котив Б.Н., Дидеихо В.М., Алентьев СЛ.)

13. Реннфузия ультрафильтрированной асцнтической жидкости в лечении диуретикорезнсгмгшого асцит у больных циррозом печени II Актуальные вопр. клиники, диагностикн н лечения. Сбори. тез. докл. науч. к'онф. - СПб., 1995. - С:93. (Сорт.: Зубарев ПЛ., Котив Б.Н.)

14. Рснггено-раднолошческая диагностика порталъно-лимфатнческой гипертонии у больных циррозом печени с асцитом II Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения. Сбори. тез. докл. науч. коиф. - СПб., 1995. - С.93-94. (Соавт.: Зубарев П.Н., Котив Б JI., Лыпсина СЛ.)

15. Транссекция пищевода в лечении пищеводно-желудочных кровотечений при подпеченочиой форме портальной гипергенэни II Актуальные вопр. лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. Сбори. науч. трудов. - Спб., 1995. - С.39-40. (Соавт.: Диденко В.М., Котив Б Л., Смирнов И.Г.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ

, 1. Способ определения показаний х спл:из!ггомни при лечении синдрома порталыюй гипертешии. A.c. 1593394 СССР, Midi 540 А15 G01 N1/23- № 4190/28-14; Заяв. 29.12.83; Опубл. 15.05.90 (Соавт.: Лышш М.И., Диденко В.М., Филев Л.В., Котзш Б Л.)

2. Способ прогнозирования неблагоприятного течения при хирургическом лечении портальной гипертензии: A.c. 1686360 СССР МКИ 540 А 15 G01 N33/49 - N4369367/14; Заяв. 25.01.S3; Опубл. 22.06.91 (Соавт.: Льтпш М.И., Диденко ВА{., Филев Л .В., Ковш Б Л.)