Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Методы активного выявления туберкулеза при обследовании населения в территориях с повышенным радиационным фоном

«> ОД ; ^ МАР Л99Б

На правах рукописи

ПОЛОЗОВ Алексей Иванович

МЕТОДЫ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ В ТЕРРИТОРИЯХ С ПОВЫШЕННЫМ РАДИАЦИОННЫМ ФОНОМ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте фгизиолульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ ( директор - профессор А.А.Приймак) и Брянском медицинском объединении "Фтизиопульмонология".

Научные руководители:

доктор медицинских наук М.А.Владимирский,

доктор медицинских наук, профессор М.В.Шилова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Кучеров,

доктор медицинских наук Д.Т.Леви.

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.

Защита диссертации состоится " " .■Фф&р'. . " 1996 г. на заседании Диссертационного Совета К 084.01.01 Российского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии МЗ МП РФ по адресу: 103030, Москва, ул.Достоевского, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ фтизиопульмонологиии МЗ МП РФ.

Автореферат разослан " уУгр&^.-Л . 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор И.П. Соловьева

Актуальность проблемы. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России и странах СНГ в последние годы значительно ухудшилась. Об этом свидетельствуют рост заболеваемости, болезненности, смертности, а также целого ряда других показателей, позволивших расценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу как неблагоприятную (Кучеров A.JI.,1995; Приймак A.A. с соавт.,1995; Шилова М.В. ссоавт.,1995).

В центральной и западной Европе, а также США заболеваемость туберкулезом также выросла, что связано с постоянным увеличением числа ВИЧ-инфицированных лиц и ростом миграции населения (Godlee F.,1993; Glassron J.,1992).

Очевидно, что успех борьбы с туберкулезом зависит от своевременного выявления лиц, нуждающихся в-лечении и госпитализации во фтизиатрические стационары. Большое значение для решения этой задачи имеет выявление больных туберкулезом в контингентах, называемых группой повышенного эпидемиологического риска, а также повышенного риска заболевания туберкулезом.

В России до настоящего времени флюорографическое обследование является основным методом профилактического выявления туберкулеза (Юкелис Л.И.,1991). Однако объем профилактических флюорографических осмотров в последние годы по разным причинам, в том числе в связи с повышенной настороженностью населения к лучевой нагрузке, уменьшился (Приймак с соавт.,1991; Самойленко В.М.,1991).

В результате аварии на Чернобыльской АЭС в 6 районах Брянской области, а также в некоторых других районах Российской Федерации, где уровень радиоактивного загрязнения превышает 5 Ки на 1 квлсм, решением Коллегии МЗ РСФСР N 17 от 05.08.86 г. и приказом МЗ РСФСРИ 148 от 12.88 г. профилактическое флюорографическое обследование было отменено.

В связи с этим, здравоохранение, особенно в районах с повышенным радиационным фоном, остро нуждается в использовании альтернативных, нелучевых методов массового профилактического обследования.

Целыо настоящего диссертационного исследования явилась разработка методов активного выявления больных туберкулезом при массовых обследованиях групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом в районах с увеличенным радиационным фоном.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи.

1.Определить эффективность иммуноферментного анализа в качестве скрининга лиц для более углубленного обследования с целыо выявления туберкулеза среди "декретированных" контингентов и некоторых групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

2.Повысить чувствительность традиционного метода люминесцентной микроскопии для обнаружения микобактерий туберкулеза и оценить эффективность усовершенствованного метода.

3.Разработать методику организационных мероприятий активного выявления больных туберкулезом в группах повышенного риска заболевание туберкулезом в территориях с увеличенным радиационным фоном.

Научная новизна.

¡.Впервые при профилактическом обследовании большого контингента населения, проживающего в районах с повышенным радиационным фоном, получены данные о чувствительности и специфичности иммуноферментного анализа. Оценены точность положительного и отрицательного прогноза и эффективность иммуноферментного анализа как скрининга лиц для более углубленного обследования с целыо выявления туберкулеза при массовом обследовании.

2.0нределена диагностическая ценность применения модифицированного метода люминесцентной микроскопии с использованием ферромагнитных препаратов для выявления бактериовыделения при профилактическом обследовании лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

Практическая ценность работы.

1.Выявлена возможность практического использования иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител в сыворотке и капиллярной крови в качестве скринингов ого метода, позволяющего выявить 67,4% больных активным туберкулезом легких при дообследовании около 5% серопозитивных лиц.

2.У1тановлена возможность значительного повышения (в 1,5-2 раза) эффективности люминесцентной микроскопии при применении модифицированного метода с использованием ферромагнитного препара-

та для выявления микобактерий туберкулеза у яиц, страдающих хроническими неспецифнчсскнми заболеваниями органов дыхания и имаЪ-щих остаточные посттуберкулезные изменения.

3.Предложена организационная схема активного выявления туберкулеза с помощью серологического скрининга, использование которой общелечебной сетью повысит эффективность выявления больных туберкулезом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование иммуноферментногс анализа для выявления противотуберкулезных антител в сыворотке и капиллярной крови в качестве скришшга лиц для более углубленного обследования является достаточно эффективным методом активного выявления туберкулеза среди населения.

2. Применение модифицированного метода люминесцентной микроскопии с использованием ферромагнитного препарата позволяет увеличить эффективность традиционной люминесцентной микроскопии в 1,5 - 2раза.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российской республиканской научно-практической конференции по применению иммуноферментного анализа в медицине (Иваново, 1989); межрегиональной Российской конференции фтизиобактериологов (Ростов-на-Дону, 1991); Российской республиканской научно-практической конференции по бактериологической диагностике туберкулеза в Российском НИИ фтизиопульмоно-логии МЗ МП РФ (Москва, 1992); XI съезде врачей-фтизиатров (Санкт-Петербург, 1992); семинаре врачей бактериологов фтизиатрической службы России (Воронеж, 1993); областной конференции по современному выявлению туберкулеза в территориях с повышенным радиационным фоном (Брянск, 1991).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя.

Библиографический указатель включает 103 наименования отечественных и 76 наименований трудов зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.

Внедрение результатов исследования

Создана специализированная иммуноферментная лаборатория и; базе клинической лаборатории городской больницы г.Клинцы. Мето, ИФА внедрен в практику клинических лабораторий г.Климово, Крас ная Гора и Новозыбков, а также иммунобактериологической лаборато рш! Брянского медицинского объединения "Фтизиопульмонология".

Модифицированный метод люминесцентной микроскопии с приме пением ферромагнитных препаратов внедрен в практику бактериологи ческих лабораторий РНИИФП МЗ МП РФ и Брянского МС "Фтизиопульмонология".

Совместно с сотрудниками РНИИФП МЗ МП РФ подготовлено ] разослано информационное письмо "Применение ферропрепарата дд повышения чувствтельности люминесцентной микроскопии в диагно стике бактериовыделения у больных туберкулезом" МЗ РСФСР Г 113/21-03 от 28.02.92 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения первой из поставленных задач было обследовано тр; группы лиц.

Диагностическим материалом служили сыворотка крови и капилляр ная кровь. Определяли уровень противотуберкулезных антител мете дом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью эксперименталь ной серии иммуноферментной тест-системы "Антитуб", предоставлен ной Российским НИИ Фтизиопульмонологии.

Первая группа состояла из 276 больных туберкулезом различных лс кализаций, 182 больных нетуоеркулезными заболеваниями - хрониче ские неспецифические заболевания органов дыхания (ХНЗОД) и хрони ческие неспецифнческие заболевания мочевой и половой систе; (ХНЗМПС), а также 101 здорового донора. Эта группа была исследова на иммуноферментныы методом для определения его чувствительност: и специфичности. Были обследованы больные с впервые установлен ным диагнозом - туберкулез, находящиеся на стационарном лечении Брянском медицинском объединении "Фтизиопульмонология". Из ни 213 мужчин (77,3%), возраст пациентов - от 18 до 84 лет. Кроме тс го,обследованы больные,находящиеся на стационарном лечении в пуш монологическом отделении Брянской областной больницы N 1 п поводу хронических неспецифических заболеваний органов дыхания (7 человек), а также пациенты Брянского областного онкологическог диспансера (75 человек). Обследовано также 29 пациентов урологиче ского и нефрологического отделений Брянской областной клиническо больницы N 1.

Вторая группа лиц,обследованных методом иммуноферментного анализа,включала в себя 69.860 человек,проживающих в районах с повышенным радиационным фоном. Эта группа подверглась обследованию для определения эффективности ИФА при скрининге лиц, нуждающихся в дообследовании с целью выявления туберкулеза.

Третья группа - контингент исправительно-трудового учреждения -была подвергнута иммуноферментному исследованию для сопоставления эффективности ИФА и определения точности положительного прогноза в группах с различной заболеваемостью.

Результаты обследования 276 больных туберкулезом и 182 больных нетуберкулезньши заболеваниями представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты определения уровня противотуберкулезных антител методом ИФА у больных с различными формами туберкулеза, нетуберкулезньши заболеваниями и здоровых доноров.

Клиническая форма туберкулеза Число обследованных пациентов Число положительных результатов (%) Д Оптической плотности* (М±т)**

Легких Инфильтративный Фиброзно - кавернозный Диссеминированньш Очаговый Туберкулема 122 50 37 16 23 90 (73,8) 41 (82,0) 32 (86,5) 4 (25,0) 7 (30,4) 0,173±0,021 0,277±0,038 0,245±0,043 0,057±0,025 0,075±0,030

Лимфатических узлов Мочеполовой системы 7 21 5(71,4) 17 (80,95) 0,201 ±0,062 0,165±0,049

ВСЕГО 276 196 (71,01) 0,185±0,015

Нетуберкулезные заболевания хнзод Рак легкого ХНЗПМС 78 75 29 7 (9,0) 7 (9,3) 1 (3.45) 0,026±0,017 0,025±0,027 0,002±0,001

ВСЕГО 182 15 (8,24) 0,021±0,012

Здоровые доноры 101 5 (4,95) 0,002±0,001

* Л оптической плотности - разница между оптической плотностью опыта и оптической плотностью отрицательного контроля.

** указана величина Л оптической плотности средняя из трех лунок (М) н величина средней ошибки (ш) исследования

В результате проведенных исследований нами было установлено, что чувствительность ИФА составляет 71%, специфичность при обследова-

ими здоровых доноров 95%, а при обследовании лиц, страдающих хроническими неспсцифнчсскимп заболеваниями - 91,8%.

Наиболее высокий уровень иммуноферментной реакции наблюдался у больных фпброзно-кавернозными и диссеминированными формами туберкулеза легких. Различия между средними величинами иммуиофер-ментной реакции в группах больных туберкулезом (0,185±0,015) и неспецифическими заболеваниями (0,021 ±0,012) статистически достоверны (Р<0,001).

Для изучения эффективности серологического скрининга в районах с повышенным радиационным фоном были обследованы 36.800 человек, подлежащие обязательному ежегодному профилактическому обследова-ншо на туберкулез ("декретированные" контингенты).Из этого числа было выявлено 1.564 человека с положительным результатом иммуно-ферментного теста (4,25%).

С этой же целью были обследованы 33.060 человек, относящихся к группам повышенного риска заболевания туберкулезом. Число серопо-ложительных лиц в этой группе - 1.340 человек (4,05%).

Результаты серологического скрининга и дообследования представлены в таблице 2.

Таблица 2 Результаты применения серологического скрининга в районах с повышенным радиационным фоном

Количество обследованных лиц

Выявление туберкулеза Абсолютное число Проценты

среди сероположительных лиц

Всего обследовано ИФА 69.860

Из них положительных . 2.904 4,16

Из них дообследовано 1.778 61,23

Из них выявлено 29 1,63

больных туберкулезом

Как видно из представленных данных, к дообследованшо удалось привлечь лишь 61,2% сероположительных лиц, из которых выявлено 29 больных туберкулезом. Показатель выявления больных туберкулезом из общего числа сероположительных лиц (точность положительного прогноза) составляет 10 на 1 000 (1%), а от числа реально дообследованных - 16,3 на 1 000 (1,63%). Показатель выявления больных туберкулезом от общего числа всех лиц, обследованных ИФА, составил 0,42 на 1 000. Из числа рентгенологически дообследованных сероположительных лиц у 9,4° о в легких имелись поеттуберкулезные изменения.

При изучении больных туберкулезом, выявленных различными методами, из числа обследованных ИФА, было установлено, что в 14 случаях больные, про-шедшпе серологический скрининг, имели отрнцатель-

ную пммунофермептную реакцшо. Из 29 больных с положительной иммуноферментнон реакцией 5 относились к группе "декретированных" контннгентов; 14 - к группам ХНЗОД; 6 - к группе лиц, занятых на производстве с вредными условиями труда; 2 больных страдали сахарным диабетом и 2 - прочими соматическшши заболеваниями.

Эффективность (чувствительность) ИФА из расчета на общее число больных туберкулезом, прошедших иммуноферментный скрининг (43 человека), составила 67,4%.' Среди выявленных больных у 9 человек отмечался рецидив заболевания, у 7 из них результат ИФА положительный. Таким образом, эффективность ИФА в группе больных с рецидивами туберкулезного процесса составила 78%.

В результате массового обследования установлена точности отрицательного прогноза - 99,8%.

Нами был также проведен серологический скрининг контингента с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. В частности, обследована группа лиц, находящихся в исправительно-трудовом учреждении (ИТУ) - 351 человек. Число сероположительных в этой группе - 31 человек (8,8%),из них было выявлено 6 больных туберкулезом. Таким образом, точность положительного прогноза в этой группе оказалась значительно выше, чем при обследовании населения и составила 19,35%.

Исходя из полученных результатов, мы считаем, что использование нммуноферментного анализа для выявления противотуберкулезных антител в сыворотке и капиллярной крови в качестве скрининга лиц для более углубленного обследования является достаточно эффективным методом активного выявления туберкулеза среди населения.

Для решения второй поставленной задачи было обследовано три группы лиц.

Первая группа обследованных включала больных, страдающих различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания. В этой группе, включающей 258 человек, мы исследовали мокроту больных для сопоставления эффективности выявления бактериозыделе-нпя при использовании традиционного и модифицированного метода люминесцентной микроскопии с применением двух различных ферромагнитных препаратов.

Вторая группа включает в себя 293 больных различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания и различными сроками применения антибактериальной терапии. В этой группе исследовали мокроту больных для сопоставления эффективности применения традиционного и модифицированного метода люминесцентной микроскопии, а также культурального метода исследования.

Третья группа обследованных - 1012 человек с остаточными посттубер-кулезнымн изменениями и хроническими песпецифпческими заболеваниями органов дыхания, направленных на консультацию к фтизиатру с подозрением на туберкулез. В этой группе мы исследовали мокро-

ту методом люминесцентной микроскопии и сопоставляли эффективность традиционного и модифицированного (с использованием ферро-препарата) методов.

Модификация люминесцентной микроскопии состояла в следующем. К гомогенизированной нейтрализованной мокроте добавляли обработанную ультразвуком суспензию препарата сверхтонкого металлического порошка (конечная концентрация 0,3 мг в 1 мл). После малоинтенсивного встряхивания мокроту центрифугировали, готовили и окрашивали мазки традиционным способом.

В результате исследования экспериментальных суспензий микобакте-рий (МБТ), были отобраны наиболее эффективные препараты сверхтонкого железа. Было установлено, что предел чувствительности люминесцентной микроскопии с использованием ферромагнитного препарата составила 102 МБТ в 1 мл, тогда как без него - 103 МБТ в 1 мл.

При изучении клинического материала (мокроты), полученного от больных туберкулезом, находившихся на стационарном лечении - 258 человек (первая группа), было показано, что число положительных результатов определения МБТ с использованием ферромагнитного препарата составило 51 случай. Традиционная методика определения МБТ позволила выявить 31 положительный результат.

Результаты исследования второй группы больных туберкулезом - 293 человека, позволившие сопоставить эффективность использования традиционного и модифицированного методов люминесцентной микроскопии, а также культурального метода, представлены на рисунке 1.

Посев 129

Традиционный метод люминесцентной микроскопии (ЛЮМ.МСК) 110

Модифицированный метод люминисцентной микроскопии с применением ферромагнитного препарата (ЛЮМ.МСК -ФП)

160

21 20

90

29

10 и

у

170

Р и с . 1 . Эффективность применения ферромагнитного препарата для выявления бактериовыделення у больных туберкулезом.

Большая часть бактериовыделителей - 90 человек были обнаружены всеми тремя сопоставляемыми методами. В 20 случаях культуральный метод не выявил роста МБТ, тогда как оба микроскопических метода -традиционный и испытываемый - оказались эффективны, позволив обнаружить так называемые "видимые, но не растущие" МБТ. Кроме того, еще в 21 случае только модифицированный метод с применением ферропрепарата (ЛЮМ.МСК.-ФГ1) позволил обнаружить бактериовы-деление, увеличив удельный вес "видимых, но не растущих" МБТ в 2 раза. В мокроте 29 человек МБТ не обнаружены традиционным методом люминесцентной микроскопии, тогда как модифицированный и культуральный метод позволили их выявить.

Таким образом, использование ферромагнитного препарата позволило увеличить число положительных результатов обнаружения МБТ не только по отношению к традиционному методу люминесцентной микроскопии -на 45,5%, но и по отношению к культуральному методу, когда был дополнительно выявлен 41 случай бактериовыделения, что составляет 24% от числа бактериовыделителей выявленных всеми методами. Следует отметить, что в 10 случаях метод посева позволил обнаружить бактериовыделителей не выявленных ни с помощью традиционного, ни с помощью модифицированного методов люминесцентной микроскопии.

Мы исследовали также образцьгмокроты, полученные от большой группы (1012 человек) лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями - 178 человек и страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания - 834 человека (Таблица 3).

Таблица 3

Результаты сопоставления эффективности применения культурального. традиционного п модифицированного люминесцентно - микроскопических методов для обследования лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями п с хроническими неспецнфическпмн заболеваниями органов дыхания

Число положительных результатов (%)

Обследуемая Число обсле- ЛЮМ. ЛЮМ. Посев Всего

группа дованных лиц мск МСК.-ФП

Остаточные 178 1 (0,6) 6(3,4) 7 (3,9) 12(6,7)

изменения

ХНЗОД 834 24 (2,9) 46 (5,5) 72 (8,6) 94(11,3)

Всего 1012 25 (2,5) 52(5,1) 79 (7,8) 106(10,5)

Общее число бактериовыделителей в обследованной группе составило 106 человек (10,5%). Наиболее эффективным методом оказался культуральный метод. С его помощью выявлено 79 бактериовыделителей (7,8%). Традиционный метод люминесцентной мшсроскоппи позволил

обнаружить МБТ в 25 случаях (2,5%), а модифицированный метод - в 52 случаях (5,14%).

Таким образом, эффективность модифицированного метода люминесцентной микроскопии была в 2 раза выше, чем традиционного, уступая эффективности культурального исследования в 1,5 раза.

Как было показано ранее, серологический скрининг с использованием ИФА является достаточно эффективным методом активного выявления туберкулеза в группах повышенного риска заболевания. Однако проведение скрининга и дообследования серопозитивных лиц требует больших организационных усилий.

Нами предложена организационная схема (алгоритм действий) активного выявления больных туберкулезом с использованием автоматизированной системы управления "Профилактические обследования населения на туберкулез" для динамического слежения и контроля за своевременностью и полнотой обследования групп повышенного эпидемиологического риска ("декретированные" контингенты) и групп повышенного риска заболевания туберкулезом (Рис.2.).

Р и с . 2 . Схема организации выявления больных туберкулезом с использог ваннем серологического скрининга

1-серопозитивные лица

2-серонегативные лица

3-лпца, не прошедшие обследование

Использование компьютерной программы слежения за группами лнн, подлежащих обследованию, обеспечит высокую эффективность выявления больных туберкулезом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования позволили дать оценку ИФА как диагностическому тесту и определить значение ряда статистических критериев (чувствительность, специфичность, точность положительного прогноза, точность отрицательного прогноза), а также сопоставить значения этих критериев, полученных в группах со значительно различающимся уровнем заболеваемости. Доказана эффектность использования иммуноферментного анализа в качестве скрининга лиц для более углубленного обследования с целью выявления туберкулеза.

Сопоставление эффективности традиционного и модифицированного методов люминесцентной микроскопии позволяет сделать вывод о большей эффективности модифицировэнного метода - в 1,5-2 раза.

Выводы

1.Применение серологического скрининга методом иммуноферментного анализа в группах лиц с повышенным риском заболевания и эпидемиологической опасности позволяет выявить 67,4% больных активным туберкулезом.

2.Специфичность иммуноферментного анализа при проведении серологического скрининга в различных группах населения составляет 95,8%, то есть число ложноположительных реакций составляет 4,2%.

3.Точность положительного прогноза (число больных туберкулезом среди серопозитивных лиц) при обследовании "декретированного" контингента, групп повышенного риска и контингента исправительно -трудовых учреждений составляет соответственно 0,32%, 1,71% и 19,35% и увеличивается пропорционально уровню заболеваемости.

4.Показатель выявления туберкулеза с помощью серологического скрининга (ИФА) составляет 0,42 на 1 ООО обследованных.

5.Разработанный модифицированный метод шоминесцентно-микроскопнческого определения микобактерий туберкулеза в диагностическом материале с использованием ферромагнитного препарата превосходит по чувствительности традиционный метод люминесцентной микроскопии в 1,5 раза, что позволяет повысить эффективность выявления туберкулеза в группах повышенного риска заболевания.

6.Метод люминесцентной микроскопии с использованием ферромагнитного препарата позволяет в 2 раза увеличить число случаев определения "видимых, по не растущих" микобактернп туберкулеза у больных в процессе стационарного лечения, что повышает возможности контроля эффективности лечения.

7.Применение разработанной организационной схемы выявления больных туберкулезом с применением автоматизированной системы управления "Профилактические осмотры населения на туберкулез", позволит значительно увеличить эффективность выявления туберкулеза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

[.Полозов А. И., Дэлжанский В.М., Владимирский М.А., Абрикосова Т.Н..Кузнецов A.A., Филиппов В.И., Гончаров JI.A. Применение высокодисперсных феррочастиц для повышения чувствительности люминесцентно-микроскопического метода определения микобактерий туберкулеза //Проб.туб.-1991 -N9-C.61-63.

2. Хрулева Т.С., Холмовская М.Б., Белугина Т.П., Владимирский .А., Полозов А.И. Первичное инфицирование детей в условиях прекращения массовых флюорографических осмотров взрослых/ Сб.научн.трудов CXVI. Профилактика туберкулеза и его осложненных форм у детей иподростков.- М.-1989.- с.26-28.

3. Полозов А.И., Владимирский М.А., Белугина Т.П. Предварительные результаты применения серологического скрининга больных туберкулезом легких на основе иммуноферментного анализа/ Применение иммуноферментного анализа в медицине. Тез.докл.республиканской научной конференции. 28-29 ноября 1989 г.,Харьков с.84.

4. Полозов А.И., Должанский В.М., Владимирский М.А., Абрикосова Т.Н., Семененков Ю.Л. Высокая чувствительность шоминесцентномикроскопического определения микобактерий туберкулеза при использовании высокодисперсных феррочастиц. XI съезд врачей - фтизиатров. Санкт-Петербург., 1992 г.,с.24б.

5. Современные методы лабораторной диагностики туберкулеза: Ме-тод.рекомендации/ Московский НИИ туберкулеза МЗ РФ. Составители: д . м . н . В . М . Должанский, к.м.н.А.Н.Калюк,к.м.н. М . Н . Н е м с а д з е и др.- М...1992., 22 с.

6. Современные методы лабораторной диагностики туберкулеза/ В . М . Д.о лжанский, А.Н.Калюк, М.Н.Немсадзе и д р // Туберкулез и экология. - 1993.- N 1,- с.60-64.