Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Методология оценки риска йодного дефицита у населения

На правах рукописи

КОНЮХОВ Виктор Авенирович

МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ РИСКА ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА У НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург- 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации»,

ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области».

доктор медицинских наук, профессор Боев Виктор Михайлович доктор медицинских наук, профессор Беляев Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Цинберг Марк Беньяминович доктор медицинских наук, профессор Ухабов Виктор Максимович доктор медицинских наук, профессор Греков Иван Иванович

НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН

Защита диссертации состоится " 2-3 п _2004 г.

в Ю часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 в ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации»по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " ^ ^ " ¿7 И Р _ 2004 г.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук,

профессор Соловых Г. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По последним оценкам ВОЗ 2 миллиарда жителей планеты подвергается риску йоддефицитных заболеваний и 740 миллионов болеют. Более 60 % населения России проживает в регионах с природно-обусловленным дефицитом микроэлементов, в том числе йода (Рахманин Ю.А., Михайлова Р.И., 1996 -2003; Беляев Е.Н., 1996; Онищенко Г.Г., 1999). С недостатками в организации программ йодной профилактики и низким качеством йодированной соли связывают рост заболеваемости в 80-х годах во многих зарубежных странах (Agarwal D.K., 1983; Abrassart С, 1988; Pandav C.S., 1997), в том числе в Америке (Pretell E.A., 1987) в Центральной Африке (Thillv C.H. 1986; Neiveria А.К.. 1991), некоторых Европейских странах (Delange F., Burgi H., 1989), в России (Герасимов ГА, 1997; Касаткина Э.П., 1997), в том числе в Оренбургской области (Утенина В.В., Рахманова М.Н., 1995; Боев В.М., 1998). В России анализ состояния йодной профилактики проводится по количественной оценки нестандартных проб йодированной соли и объемам ее реализации населению (Свяховская И.В., 1999), исследований, посвященных изучению потребления йодированной соли и качества ее на этапах производства, реализации, потребления до настоящего времени не проводилось. Недостаточно эпидемиологических исследований структуры йоддефицитных заболеваний. Известно, что методология оценки риска, принятая Национальным Советом США по научным исследованиям (NRC, 1989) и получившая широкое развитие в России (Онищенко Г.Г., Новиков СМ., Рахманин Ю.А., Авалиани С.Л., Буштуева К.А. 2002) не достаточно приемлема для оценки риска йодного дефицита.

Вместе с тем до настоящего времени не разработаны экспрессные, ретроспективные и прогностические методы гигиенической оценки риска йодного дефицита, отсутствуют методические подходы к оценке популяционного риска и методические основы биомониторинга йодной недостаточности, работы по оценке эффективности йодной профилактики.

Актуальность исследований подтверждается необходимостью выполнения постановления Правительства Российской Федерации "О мерах по профилактике

заболеваний, связанных с дефицитом йода

мостью

cntTtpaw л/ Л о» зооу««гЖ \

1кже необходи-

практической реализации «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г.», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.98 г. № 917.

Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и составил цель и задачи настоящей работы, которая обобщает, систематизирует и дополняет многолетние результаты наблюдений (1984-2003 гг.) в рамках региональной системы социально-гигиенического мониторинга, в соответствии с планом НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№ гос. регистрации 01.200.2 02721).

Цель работы: оценить причины, условия формирования йодной недостаточности в Оренбургской области и разработать научно-обоснованные методические подходы по оценке и управлению риском йодного дефицита у населения.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Оценить причины и условия формирования йодной недостаточности.

2. Провести анализ системы гигиенической профилактики, качества и потребления

йодированной соли.

3. Провести анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью.

4. Разработать методические подходы к оценке популяционного риска йодной не-

достаточности.

5. Разработать подходы к использованию биомониторинга в системе оценки риска.

6. Обосновать методику оценки эффективности йодной профилактики.

Научная новизна и теоретическая значимость. Теоретически обоснованы понятия абсолютный, прямой (основной), относительный йодный дефицит и на этой основе впервые разработан комплексный методический подход к изучению причин йодного дефицита балансово-расчетным методом с использованием результатов йодурии.

Впервые проведен анализ региональной структуры причин йодного дефицита, установлены уровни, динамика, особенности формирования в группах населения с разным уровнем доходов, в зависимости от состава семьи, наличия детей, сезонности.

Впервые дана гигиеническая оценка качества йодированной соли на всех этапах Госсанэпиднадзора, определены приоритетные этапы реализации и потребления, обуславливающие потери йода.

В условиях агропромышленного региона проведен анализ системы гигиенической профилактики, определены исторические этапы, приоритетные информационные подсистемы и разработана интеграционная модель взаимодействия социально-гигиенического мониторинга, мониторинга здоровья и системой Федерального статистического наблюдения по проблеме йодного дефицита в регионе.

Впервые проведен анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью, установлены ее уровни, структура, территориальная характеристика, изучены повозрастные показатели и возможные неопределенности, научно обоснованы и рассчитаны региональные коэффициенты напряженности зобной эндемии.

Разработан методический подход к оценке популяционного риска. Проведен анализ сопоставимости результатов йодурии и неонатального скрининга, научно обоснован методический подход к использованию данных неонатального скрининга в системе биомониторинга йодного дефицита.

Впервые разработана концепция гигиенической оценки риска йодного дефицита на объектах и этапах Госсанэпиднадзора, разработаны критерии приемлемости риска в рамках базовых концепций методологии.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили разработать единую методическую схему популяционной гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне, провести количественную оценку степени тяжести йодного дефицита во всех городах и административных территориях области от воздействия комплекса причинных факторов и условий, что определило первоочередные профилактические мероприятия.

Даны предложения по оптимизации системы гигиенической профилактики, сбора и оценки информации с разработкой интеграционной модели.

Разработана новая модификация комплексного лабораторно-аналитического прибора для экспрессного тестирования и оценки риска йодной недостаточности непосредственно на объектах Госсанэпиднадзора.

Проведена оценка эффективности йодной профилактики по данным региональной системы социально-гигиенического мониторинга, определены наиболее неблагополучные территории по различным критериям оценки, разработаны картограммы.

Созданы региональные компьютерные базы по проблеме йодной недостаточности.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации были использованы при составлении следующих инструктивно-методических и распорядительных документов: решение законодательного собрания Оренбургской области "О постановлении "Об областной программе "Профилактика эндемического зоба и других йоддефицитных заболеваний на 1999-2000 годы" № 235 от 14.04.1999 г.; распоряжение главы администрации Оренбургской области «О развитии региональной системы социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области» № 335 р от 8.05.2001 г.; распоряжение главы администрации Оренбургской области «О региональном плане действий по гигиене окружающей среды Оренбургской области на 2002-2006 гг.» № 186 р от 17.04.2002 г.; методические указания МУ 23.7.001-98, МУ 2.1.10.001-99, МУ 2.1.10.002-2000, МУ 2.1.10.07-2000, МУ 2.1.10.03-2000, МУ 2.1.10.04-2000, МУ 2.1.10.05-2000, МУ 2.1.10.08-2000, МУ 2.1.10.06-2000; МУ 2.1.1.01. - 2002; методические письма № 5-1547 от 17.10.96 г., № 4-53 от 16.01.1998 г., № 02-1434 от 05.10.1999, № 02-1435 от 05.10.1999 г, № 21800 от 17.12.1999 г., № 02-67 от 19.01.2000 г., № 04-233 от 11.02.2000 г., № 02-259 от 17.02.2000 г., № 02-394 от 15.03.2000 г., № 02-249 от 12.02.2001г., № 02-362 от 1.03.2001г., № 02-363 от 1.03.2001г.; № 02-577 от 28.03.2002 г.; № 02-2399 от 16.12.2002 г.; № 02-2487 от 25.12.2002 г.; № 02-374 от 20.02.2003 г.; служебная записка от 20.11.96 г.; методическое пособие «Организация социально-гигиенического мониторинга йодной недостаточности у населения» (Оренбург, 2001); аналитический обзор «Здоровье населения в Оренбургской области» (Оренбург, 2000); временное руководство для врачей «Методология оценки и управления риском йодного дефицита» ВР-2.1.10.08.-2001. Результаты работы внедрены в деятельность областного ЦГСЭН, городских и районных ЦГСЭН (акт внедрения от 26.12.2001 г.), в практику работы ЦГСЭН Южно-Уральской железной дороги (акт

внедрения от 24.04.2001г.), по результатам исследований проведены межведомственные совещания с участием комитета по координации природоохранной деятельности областной администрации (акт внедрения от 18.12.2001 г.), ГУЗО (акт внедрения от 31.12.2001 г.), ОГМА, облгеолкома, заседания межведомственной рабочей группы по разработке областной целевой программы и концепции региональной политики профилактики йоддефицитных состояний. Материалы исследований использованы при разработке трех целевых региональных программ. Руководство для врачей по оценке риска йодного дефицита принято к использованию • ФГУ ЦГСЭН в Пермской области (акт внедрения от 2.06.2003 г.). Материалы исследований включены в государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (Москва, 1999, с. 74, с. 190., Москва, 2000, с. 134, Москва, 2002, с. 121), "О санитарно-эпидемиологической обстановке и состоянии здоровья населения Оренбургской области" (Оренбург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001,2002, 2003). Результаты исследований использованы на Федеральном уровне при разработке «Комплексного плана мероприятий по реализации Постановления Правительства Российской Федерации» от 01.06.2000г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» (Москва, 2000, с. 5, с. 15), при формировании Федеральной научно-технической программы по социально-гигиеническому мониторингу (Москва, 2000, с. 16, 23, 31), в новой редакции ГОСТ Р 51575-2000 Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия (Москва, 2000, с. 4, 6). Рекомендации по проведению популя-ционных обследований населения на предмет потребления йодированной соли использованы областным комитетом госстатистики (акт внедрения от 24.03.2000 г.). Рекомендации по совершенствованию технологического регламента производства йодированной соли использованы в АО «Илецк-Соль», (акт внедрения от 25.12.2001г.). Рекомендации по интеграции социально-гигиенического мониторинга и мониторинга здоровья в части упорядочения учета и отчетности по неонатально-му скринингу использованы областной детской клинической больницей (акт внедрения от 28.12.2001г.).

По материалам диссертации подготовлены 2 постановления главного государственного санитарного врача по области, 8 приказов по облсанэпидслужбе.

Проведены 5 зональных совещаний-семинаров со специалистами ЦГСЭН в городах и районах области по обучению разработанным методическим подходам ведения СГМ ЙДС и оценки риска, конференция по обмену опытом работы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей и коммунальной гигиены с экологией человека Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 16.02.2004 г.). Опыт работы Оренбургского обл-ЦГСЭН по профилактике йодной недостаточности одобрен Федеральным центром ГСЭН МЗ РФ (акт внедрения от 27.06.2001 г.) и направлен во все территории субъектов Российской Федерации в виде информационного бюллетеня "ЗНиСО"(1999, № 9, 2000, № 2,2001, № 7,2002, № 7,2003, № 1).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13 Международных (Кипр, Протарас, 2000; Турция, Кемер, 2000, 2002; Пенза, 2000; Москва, 2000, 2001, 2002; Греция, Крит, 2001; Коста, Дауранда, Испания, 2002; Саратов, 2002; Рязань, 2002; Оренбург, 2002; Тверь, 2003), 17 Всероссийских, 10 межрегиональных научно-практических конференциях. Материалы исследований были представлены на Всероссийском совещании производителей соли с участием и№8ЕР (Москва, 1998), на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001), совещании с заместителями главных врачей областных центров-Госсанэпиднадзора (Москва, 2000, 2003). Материалы исследований представлялись на заседание научно-методического бюро при главном государственном санитарном враче России, Президиума РАМН (Москва, 2000, 2001) рассматривались на расширенных Лабораторных Советах при Главных санитарно-эпидемиологических управлениях Минздрава РСФСР и Минздрава СССР (Москва, 1984), заседании Комитета по новой медицинской технике Минздрава СССР (Москва, 1986), областных совещаниях по организации работ в рамках социально-гигиенического мониторинга (Бузулук, 1997, 2003; Орск, 1998, 2002; Оренбург, 1999-2003; Новоорск, 2003). Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Гигиена» Оренбургской государственной медицинской академии (2003).

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея комплексного эколого-эпидемиологического исследования причин и условий формирования йодного дефицита в Оренбургской области и состояния здоровья населения, определены цели,

задачи, объем и методы исследования, разработана концептуальная модель и методическая схема обеспечения исследования. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, статистической обработке материала. Отдельные исследования (определение биомаркеров йодного дефицита и анализ в биосредах у детей) выполнены совместно со специалистами других организаций, за что автор выражает благодарность. Автором лично проведен анализ эффективности йодной профилактики, разработана и внедрена методология оценки риска йодного дефицита у населения. Участие автора в сборе материала для исследования более 90%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 64 основные работы, в том числе 5 монографий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исторические этапы формирования системы профилактики йодного дефицита в Оренбургской области.

2. Региональная структура причин йодного дефицита и единая методическая схема гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне!

3. Гигиеническое обоснование использования неонатального скрининга в системе биомониторинга йодной недостаточности.

4. Методические подходы к оценке риска йодного дефицита.

5. Эффективность йодной профилактики.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 102 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 456 источников, из них работ 331 отечественных и 125 иностранных авторов. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ материалов отечественной и иностранной литературы, в которых рассматриваются вопросы эпидемиологической ситуации по йодному дефициту, состоянию йодной профилактики в России, значимости отдельных факторов риска в формировании йодной недостаточности, различным аспектам организации систем профилактики, оценки риска йодного дефицита и др.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведена гигиеническая оценка собственных данных и данных различных учреждений и организаций, обладающих информацией, относящейся к изучаемой проблеме. Для группировки возможных причин йодной недостаточности была использована классификация ВОЗ (1991). Последовательность и этапы изучения отдельных причин и условий формирования йодной недостаточности сформулирована на основе графической модели анализа причин йодной недостаточности для контроля и преодоления проблемы, представленной в Докладе Генерального Директора ВОЗ «Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных элементов» (1991). Среднее суточное потребление йода с пищевыми продуктами рассчитано двумя способами, балансовым методом нормативное потребление на основе данных Госкомстата о потреблении продуктов в Оренбургской области и расчетным по йодурии. Минимальная потребность в йоде оценивалась на основе «Норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии», утвержденных МЗ СССР 29.05.1989г. (4 редакция, действующая в настоящее время). Для оценки значимости отдельных видов продуктов в суточном балансе потребления йода использована формула Виноградова А.П. (1949) в части соотношения продуктов животного и растительного происхождения, а также сопоставлено нормативное потребление с теоретическим принятым за 1.00. На основании полученных результатов предложен оригинальный методический подход в виде итоговой формулы расчета реального потребления йода на основе комплексного использования данных Госкомстата о потреблении пищевых продуктов и данных йод-

ной обеспеченности по прямому индикатору йодурии. Разработанная формула использована при расчете реального потребления йода в семьях с разным уровнем доходов, с разным составом семьи, в зависимости от наличия детей, сезонности, а также в динамике по годам и по среднемноголетним данным. Региональная структура йодного дефицита рассчитана по разработанным формулам в многолетней динамике и в зависимости от социально-экономических условий. Приоритетность отдельных причин и их долевой вклад в формирование йодной недостаточности в Оренбургской области рассчитаны с использованием разработанных формул. Полученные результаты согласованы с собственными данными по определению йода в питьевой, воде, а также результатами, полученными другими авторами по содержанию йода в почве (Мишин П.Я., 1991; Перепелкин СВ., 2001) овощах и других пищевых продуктах (Боев В.М., 1998). Для оценки содержания йода в питьевой воде проведена выкопировка данных о результатах исследования проб из скважин и водопроводной сети, отобранных в соответствии с ГОСТом 24481-80 в 1998-2003 гг. во всех городах и районах области. Определение йода проведено в соответствии с ГОСТом 23268.16-78. Всего проанализировано 1424 пробы воды. Степень йодной недостаточности оценена в соответствии с рекомендациями ВОЗ по данным биомониторинга в период отсутствия йодной профилактики. Использованы данные по йодурии, полученные Оренбургской государственной медицинской академией (В.В.Утенина, 1999). Всего изучено 250 проб мочи, исследованных церийарсенитовым методом в лаборатории ВЭНЦ РАМН (г. Москва) и 250 проб исследованных ВЭНЦ РАМН (Свириденко Н.Ю., 2001). Также проведена выкопировка результатов определения ТТГ в крови новорожденных, проведенных флюориметрическим методом генетической лабораторией Областной детской клинической больницы в ходе неонатального скрининга в 1995-2002 гг. В качестве эпидемиологического критерия использован пороговый уровень ТТГ в крови >5 МЕ в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Всего проанализированы результаты обследований 70773 новорожденных. Исследование 3113 проб йодированной соли проведено в аккредитованных лабораториях обл. ЦГСЭН, горрайЦГСЭН соответствии с ГОСТ 13865-84 за 1991 - 1998 гг., с МУК 4.1.699-98, содержание йода в поваренной соли проанализировано в - 3933 пробах. Гигиеническая оценка качества йодированной соли на этапах производства,

реализации и потребления проведена путем сравнительного анализа средних концентраций йода в исследованных пробах среди городского и сельского населения, по географическим зонам, отдельным видам конечных потребителей в сравнении с контрольным Соль-Илецким районом, а также в динамике по годам. Методической основой для организации популяционных исследований по потреблению йодированной соли в домохозяйствах является руководство ВОЗ (1996). Изучение современной системы гигиенической профилактики, сбора и оценки информации по проблеме йодной недостаточности в Оренбургской области проведено за период с 1899 г. по 2003 г. При этом, наряду с методами эпидемиологического маркетинга (ВОЗ, 1996), использован системный анализ (Калью П.И., 1981; Пентл Р.Н., 1979) для исследования наиболее значимых системных характеристик. Анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью проведен с использованием «Порядка деятельности санитарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды», утвержденного Министерством Здравоохранения СССР (1989) на основе данных документальной статистики по ф.63 Федерального статистического наблюдения. Всего проанализировано 17401 случаев заболеваний, обусловленных йодной недостаточностью, установленных впервые в жизни в 2000-2001 гг. Расчет стандартизованных показателей заболеваемости проведен прямым методом (Марченко Б.И., 1997). За стандарт принята возрастная структура населения Оренбургской области по официальным данным областного комитета госстатистики.

Задача разработки методического подхода к оценке популяционного риска решена с использованием результатов популяционных обследований 5400 домохо-зяйств в Оренбургской области на предмет потребления йодированной соли, проведенных областным комитетом госстатистики, результатов обследований 6271 человек на предмет распространенности гиперплазий щитовидной железы, проведенных ОГМА и органами управления здравоохранения по основным контингентам путем разработки математических формул расчета индексов популяционного риска: прямого, дополнительного, суммарного, локализованных популяций.

С целью разработки методического подхода по использованию биомониторинга в системе оценки риска проведена сравнительная оценка данных йодурии,

неонатального скрининга, абсолютного дефицита. Системный анализ подсистем биомониторинга проведен в сопоставлении с руководством ВОЗ и рекомендуемыми национальными стратегиями профилактики (ВОЗ, 1991).

Оценка эффективности йодной профилактики проведена по эпидемиологическому критерию неонатального скрининга (ВОЗ, 2001) с расчетом индексов эффективности и относительного риска (Марченко Б.И.,1997), кратности снижения йодной недостаточности.

Математические расчеты осуществлялись на персональных компьютерах IBM PC/AT. Для статистической обработки применялись компьютерные программы "EPIINFO" "MS Excell" и общепринятые методы параметрического, непараметрического анализа (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Марченко Б.И. 1997).

В третьей главе представлены результаты анализа причин и условий формирования йодной недостаточности на фоне недостаточного содержания йода в окружающей среде. Проведенный анализ потребления рыбы и морепродуктов в многолетней динамике выявил достоверное снижение ее потребления в расчете на 1 душу населения к 1995 г. в 3,2 раза по сравнению с 1990 г. (р<0,001), в 1996-2002 г. потребление стабилизировалось на низком уровне 5 кг на душу населения в год, что в 2,6 раза ниже уровня 1990 г. (р<0,001) и в 4 раза ниже рекомендуемой нормы потребления на 1 человека, в 2 раза ниже, чем по Российской Федерации. Принципиально важно, что в 1990 г. когда уровень потребления морепродуктов в Российской Федерации полностью соответствовал рекомендуемой норме, в Оренбургской области он составил лишь 65%, что позволяет идентифицировать недостаточное потребление морепродуктов, как важную региональную особенность в формировании йодной недостаточности в Оренбургской области, носящую долговременный характер. Проведенный анализ среднесуточного потребления йода в разные периоды времени 1996-1997 г.г. в период отсутствия йодной профилактики и в 1998-2001г.г. на фоне массовой йодной профилактики (табл.1) не выявил достоверных отличий в сравнении со среднемноголетним уровнем 1996-2001 г.г., что позволяет идентифицировать его в качестве региональной структуры потребления йода с продуктами питания. В целом потребление йода было на 31,3 % ниже теоретического уровня. Превышение зафиксировано только по хлебопродуктам, со всеми остальными вида-

ми продуктов отмечается пониженное поступление йода, более выраженное по морепродуктам, мясу, фруктам и ягодам. В региональной структуре потребления в качестве источников йода 63,36% приходится на продукты животного происхождения и 36,64% на продукты растительного происхождения, что по сравнению с формулой суточного баланса по Виноградову А.П. (1949) свидетельствует о сдвиге в сторону продуктов животного происхождения, имеющего относительный характер. Наиболее значимыми источниками йода в региональной структуре являются молочные продукты - (45,6%), хлебопродукты (20,92%), овощи и бахчевые (14,35%). Главное отличие региональной структуры потребления йода от теоретической в низком удельном весе морепродуктов (9,04%).

Таблица 1

Среднесуточное нормативное потребление йода на 1 жителя Оренбургской области с пищевыми продуктами (мкг) и региональная структура (%).

t - критерий достоверности разницы показателя со среднемноголетним за 1996-2001 г.г.

Установлено, что в 1995 году реальное потребление йода детьми школьного возраста, рассчитанное по прямому индикатору - йодурии составило 45 мкг в сутки. Представляется возможным классифицировать разницу между физиологиче-

ской нормой потребления и реальным потреблением (если он ниже этой нормы) как абсолютный йодный дефицит.

А - абсолютный йодный дефицит мкг в сутки

Ф - физиологическая норма потребления йода мкг в сутки

Р - реальное потребление йода мкг в сутки

С другой стороны, абсолютный дефицит в условиях Оренбургской области структурно не может быть объяснен только одной причиной и является результирующей двух составляющих, одна из которых является переменной величиной и отражает недостаточное потребление пищевых продуктов, формируя относительный йодный дефицит. Другая - отражает недостаточное содержание йода в пищевых продуктах и будучи обусловленной непреходящим природно-обусловленным риском, является более инертной как статистическая величина. Имеются основания классифицировать ее как прямой йодный дефицит.

О - относительный йодный дефицит мкг в сутки

П - прямой (основной) йодный дефицит мкг в сутки

В свою очередь относительный йодный дефицит представляет собой разницу между физиологической нормой потребления и нормативным среднесуточным потреблением.

О = Ф-У

Прямой йодный дефицит, отражающий недостаточное содержание йода в пищевых продуктах будет представлен разницей между нормативным среднесуточным

потреблением и реальным по прямому биоиндикатору. П = У-Р.

В 1995 П = 72,8мкг - 45мкг = 27,8мг

Если У - принять за 1,00, то уравнение У = П + Р, примет следующий вид: 1,000 = 0,382 + 0,618. Принимая допущение, что прямой йодный дефицит величина постоянная в структуре нормативного потребления и по отношению к ней, неизбежен вывод, что

Уравнение, отражающее зависимость реального потребления йода в сутки у детей школьного возраста от нормативного, позволяет рассчитать реальное потребление йода во все последующие годы и по среднемноголетним данным, (табл. 2). С целью упрощения расчетов предлагается итоговое уравнение для расчета по другим группам и контингентам

Р = 0,618-У = 0,618-Х-0,783 = Х-0,484

где X - нормативное среднесуточное потребление йода на 1 человека в ммг.

Таблица 2.

Динамика потребления йода с пищевыми продуктами детьми школьного возраста Оренбургской области (мкг / сутки)

Год Нормативное потребление Расчетный метод по йодурии

1990 95,1 58,8

1995 72,8 45,0

1996 64,1 39,6

1997 71,4 44,1

1998 66,9 41,3

1999 66,9 41,3

2000 70,8 43,7

2001 72,0 44,5

Как видно из табл. 2 в 1990 г. реальное потребление йода детьми школьного возраста составляло 58,8 мкг в сутки, что соответствует легкой степени тяжести йодного дефицита. Реальное потребление йода с 1996 по 2001 по среднемноголет-ним данным составило 42,5 мкг, что позволяет идентифицировать его как средне-многолетний уровень реального потребления йода по многолетним данным потребления пищевых продуктов. Проведенный анализ в группах с разным уровнем доходов показал что в целом нормативное и реальное потребление йода в группе малообеспеченных по среднедушевому доходу в 3,8 раза ниже, чем в группе наиболее обеспеченных. Особенно значимы различия в потреблении йода с морепродуктами в 6,1 раза, с мясопродуктами 4,6 раза, с молочными 4,4 раза, фруктами и ягодами в 5,1 раза. Доказано, что в группе малообеспеченных по уровню реального потребления йода 31,25 мкг в сутки сформировался йодный дефицит средней степени тяжести (близкий к тяжелой но нормативным критериям оценки), в группе наиболее обеспе-

ченных - реальное потребление на 18,5% выше физиологической нормы и таким образом йодный дефицит отсутствует. Проведенный анализ динамики потребления йода малообеспеченными группами населения выявил достоверно более низкое потребление йода I и IV в квартале по сравнению со II и Ш кварталом, в связи с чем, степень дефицита в эти периоды вплотную приблизилась к тяжелой. Снижение потребления йода объяснялось сезонным снижением потребления молочных продуктов. Установлено снижение в 2 раза (р< 0,001 ) потребления йода с морепродуктами в III квартале по сравнению с другими периодами года, что связано, возможно с отсутствием необходимых условий для хранения морепродуктов в жаркие летние месяцы и их сезонным подорожанием. Установлено, что с увеличением числа членов семьи реальное потребление йода снижается, так если, в домашних хозяйствах из 1-2 человек низкое потребление йода формирует легкую степень недостаточно -сти, то в домашних хозяйствах из 3 человек и более - среднюю степень тяжести. Анализ потребления йода с основными продуктами питания в семьях с детьми выявил более низкое реальное потребление по сравнению с другими семьями. Наличие даже 1 ребенка в семье ведет к реальному потреблению йода на уровне средней степени тяжести йодного дефицита, причем с увеличением числа детей в семье степень тяжести дефицита нарастает. Оценка динамики абсолютного йодного дефицита (табл.3)

Таблица 3.

Динамика абсолютного йодного дефицита (мкг/человека)

Года абсолютный дефицит в том числе:

относительный дефицит прямой дефицит

1990 41,2 4,9 36,3

1995 55,0 27,2 27,8

1996 60,4 35,9 24,5

1997 55,9 28,6 27,3

1998 58,7 33,1 25,6

1999 58,7 33,1 25,6

2000 56,3 29,2 27,1

2001 55,5 28,0 27,5

выявила выраженную тенденцию к росту с 41,2 мкг в 1990г. до 55,5 мкг в сутки в 2001г. Самый высокий уровень абсолютного йодного дефицита зарегистрирован в

1996г. - 60,4 мкг, среднемноголетний 1996-2001г.г. 57,5 мкг. В динамике причин его обусловливающих выявлены противоречивые тенденции. Так, если относительный дефицит, обусловленный неблагоприятными социально-экономическими условиями вырос с 4,9 в 1990г. до 28,0 мкг в 2001г., среднемноголетний уровень 1996-2001г.г. 31,3 мкг., то прямой дефицит, обусловленный низким содержанием йода в пищевых продуктах снизился с 36,3 мкг до 27,5 мкг в сутки, среднемноголетний за 1996-2001г.г. 26,2 мкг за счет снижения потребления основных продуктов питания. Динамика структуры абсолютного йодного дефицита (табл.4) характеризуется ростом с 11,9 до 54,4% относительного дефицита, обусловленного ухудшением социально-экономических условий и на этом фоне некоторое снижение значимости с 88,1 до 45,6% прямого природно-обусловленного йодного дефицита.

Таблица 4.

Структура абсолютного йодного дефицита (%)

Изучаемый период Абсолютный дефицит, в том числе:

относительный дефицит прямой дефицит

1990 И,9 88,1

1995 49,4 50,6

1996-2001 54,4 45,6

Таким образом по приоритетности в формировании йодного дефицита в Оренбургской области на 1 месте низкое содержание йода в пищевых продуктах -45,6% на втором месте - недостаточное потребление основных продуктов питания, источников йода - 27,7%, на третьем месте - недостаточное потребление морепродуктов - 26,7%.

Вместе с тем разработанные методические подходы, а также регламентированные в нормативных документах МЗ РФ позволяют адекватно оценить степень йодной недостаточности на уровне региона, (в разрезе групп с разным уровнем доходов, от состава семьи, наличия детей, и т.д.), но не позволяют сделать выводы о степени йодного дефицита в отдельных городах и территориях области. Именно поэтому представлялось важным оценить йодную недостаточность по прямому биологическому индикатору йодной обеспеченности популяции - уровню ТТГ в крови новорожденных, наиболее репрезентативно представленному в Оренбургской

Таблица 5.

Региональные уровни распространенности йодной недостаточности в Оренбургской

области по эпидемиологическому критерию пеонатального скрининга (%).

Административные территории Уровень 1996-1997 гг Ранг

Р± т степень дефицита

г. Бузулук 39,3 ±1,85 СТ 9

г. Медногорск 32,4±4,45 С 19

г. Новотроицк 48,9± 1,94 т 3

г. Оренбург 26,0±0,72 с 30-31

г. Орск 24,4±1,32 с 32

Абдулинский 39,8±3,22 СТ 7

Адамовский 27,7±3,15 с 26

Акбулакский 30,4±3,9б с 22

Александровский 22,7±3,08 с 34

Асекеевский 23,8±3,73 с 33

Бслясвский 16,5±3,55 лс 38

Бугурусланский 48,2±2,21 т 4

Гайский 32,5±2,81 с 18

Грачевский 73,3+5,11 т 1

Домбаровский 32,2+4,36 с 20

Илекский 35,9+3,03 с 16

Кваркенский 26,9±4,06 с 28

Красногвардейски й 40,6±3,54 СТ 6

Кувандыкский 30,1±2,57 с 21

Курманаевский 39,0±6,35 СТ 10

Матвеевский 38,1±4,74 СТ 12

Новоорский 36,5+3,03 с 14

Новосергиевский 44,4+4,78 СТ 5

Октябрьский 34,8±4,97 С 17

Оренбургский 26,0±0,72 с 30-31

Первомайский 36,9±3,75 СТ 13

Переволоцкий 29,5+3,44 с 23

Пономаревский 14,3+3,54 л 39

Сакмарскнй 38,3+4,53 СТ 11

Саракташский 18,5±3,21 ЛС 37

Светлинский 28,9±4,60 С 25

Северный 20,0+2,90 ЛС 36

Соль-Илецкий 61,1±2,62 Т 2

Сорочииский 36,4+2,81 с 15

Ташлинский 27,7±4,45 с 27

Тоцкий 26,1±3,74 с 29

Тюльганский 29,4±4,36 с 24

Шарлыкский 39,6±4,87 СТ 8

Ясненский 21,6+3,33 ЛС 35

Итого по области 33,9±0,71 С

Условные обозначения: Л- легкая степень;

ЛС- степень тяжести в пределах средней ошибки между легкой и средней степенью; С- средняя степень;

СТ- среднетяжелая в пределах средней ошибки между средней и тяжелой степенью Т- тяжелая степень

области с расчетом критериев степени тяжести йодного дефицита по всем городам и районам области.

Доказано, что в период отсутствия йодной профилактики в 1996-1997гг. (табл.5) в Оренбургской области нет административных территорий и городов, свободных от йодного дефицита. Рассчитаны региональные критерии степени тяжести: медиана йодурии 4,5 мкг/%, частотная характеристика неонаталыюго ТТГ > 5 МЕ в крови новорожденных 33,9 ±0,71.

Выявлена вариабельность йодной недостаточности. Проведенный анализ показал, что в 1996-1997гг. 14,6 % населения области проживали в гсоэндемичных зонах с тяжелой степенью йодного дефицита, 81,7 % - со средней степенью, 3,7 % -легкой. Установлено, что полное прекращение массовой йодной профилактики в 1996-1997 гг. повлекло причинно-обусловленный рост йодной недостаточности по сравнению с 1995г (табл. 6),

Таблица 6.

Сравнительная характеристика относительного риска йодного дефицита

Сравниваемые периоды наблюдения г х2 Р ОР

1995 и 1996-1997гт 0,17 5,9 <0,05 3,94

1995 и1996гг 0,19 5,2 <0,05 3,75

1995 и 1997гг 0,23 5,7 <0,05 4,24

Примечание: 1995г.- последний год йодной профилактики

1996-1997гг.- йодная профилактика отсутствовала. г - тетрахорический коэффициент корреляции; 2

- критерий для оценки достоверности коэффициента корреляции, рассчитанный по формуле Бейли;

р - вероятность ошибки по таблице критических значений критерия %1 ;

OP - показатель относительного эпидемиологического риска йодного дефицита, подтвержденного расчетом терахорического коэффициента корреляции г = 0,19 и 0,23, при значениях критерия =5,2 и 5,7 (р < 0,05) и неприемлемых с медицинской и социальной точки зрения величинах относительных эпидемиологических рисков, составивших 3,75 и 4,24 соответственно.

В четвертой главе изложены результаты гигиенической оценки современной системы профилактики йодного дефицита. Определены 9 исторических этапов в развитии профилактики йодной недостаточности в Оренбургской области с 1899 по 2003г. Проведенный системный анализ позволил идентифицировать характеристики важнейших функциональных подсистем биомониторинга, сбора и оценки информации, практики нормирования и др. требующие оптимизации и разработать рекомендации по их совершенствованию. ВОЗ (1991) классифицирует отсутствие или недостаточное йодирование соли как одну из основных причин йодной недостаточности. Проведенный анализ по средним концентрациям йода в соли показал, что средние концентрации йода (табл.7), существенно возросли и впервые в

Таблица 7.

Средние концентрации йода соли на этапах Госсанэпиднадзора (мг/кг).

Период наблюдения Этапы Госсанэпиднадзора

Производство Реализация Конечный потребитель

п М±ш п М+Л1 п М±ш

1997 13 24,70+ 1,43 104 14,83±0,38 6,6 98 14,84± 0,39 0,02

1998 110 33,92± 0,55 413 23,50± 0,24 17,4 511 17,0±0,18 21,7

1999 216 37,38+0,42 721 30,80±0,21 14,0 959 24,6+0,16 23,8

2000 181 37,90±0,46 901 28,20±0,18 19,7 1264 26,40+0,14 8,2

2001 180 46,20±0,51 776 26,86±0,19 28,6 1386 28,50±0,14 7,4

критерий достоверности разницы показателей между этапом реализации и этапом производства

критерии достоверности разности показателей между этапом конечного потребителя и этапом реализации.

1999 г. стали полностью отвечать требованиям отечественных нормативных документов и рекомендациям ВОЗ, (за исключением этапа конечного потребителя), а с

2000 г. на всех этапах.

В целом по области на фоне очевидного улучшения качества йодированной соли, установлена вариабельность средних концентраций по годам, этапам Госсанэпиднадзора, географическим зонам, городской и сельской местности, отдельным видам конечных потребителей, а потери йода на этапах реализации и потребления составляющие от 34,2 ± 0,14 до 49,9 ±0,23 % в 1,5-2 раза превышают допустимые в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Проведенная гигиеническая оценка потребления йодированной соли населением в домохозяйствах показала, что несмотря на увеличение процента домохозяйств использующих в пищу йодированную соль с 35,0 до 76,0 % не удалось достичь уровня рекомендуемого ВОЗ, а потери йода до 21,4 ± 0,84 мг/ кг по сравнению с этапом производства (р < 0,001) также ниже уровня рекомендованного ВОЗ.

Представлены результаты анализа существующей системы сбора и оценки информации по проблеме йодной недостаточности с позиций приемлемости ее для решения задач оценки риска йодного дефицита.

Анализ информационной подсистемы документальной статистики органов управления здравоохранения показал, что составляющие ее учетно-отчетные формы лишь отчасти могут быть востребованы для оценки риска и требуют оптимизации: предусмотренные ф. 63 возрастные группировки по йоддефицитным заболеваниям не сопряжены с действующим санитарным законодательством по физиологическим нормам потребления йода, отсутствуют учетно-отчетные формы по биомониторингу йодной недостаточности.

Анализ информационной подсистемы Госсанэпиднадзора показал, что показатель процента нестандартных проб йодированной соли по ф. 18 не пригоден для оценки риска и не находится в патогенетической связи с показателями ф. 32, 12, 63, 31. Отсутствие раздельного учета результатов титрометрических исследований (количественных) и экспрессных (качественных) делает невозможным корректную оценку риска, создавая широкий диапазон неопределенности.

Анализ информационной подсистемы внутреннего мониторинга на уровне производителя йодированной соли свидетельствовал об отсутствии ее регламентации в нормативных документах по большинству параметров.

Анализ информационных возможностей органов госстатистики показал отсутствие разработанной подсистемы, приемлемой для оценки риска йодного дефицита. Проведенный анализ позволил сформировать рекомендации по оптимизации и разработать интеграционную модель информационного взаимодействия государственных и ведомственных структур в профилактике йодной недостаточности.

В пятой главе представлены результаты эпидемиологического анализа заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью. Выявлена структура первичной заболеваемости: на 1 месте - диффузный эндемический зоб 56,18 ± 0,71 %, на 2 месте - тиреоидит 17,0 ± 0,97 %, на 3 месте - многоузловой эндемический зоб 14,66 Самый высокий уровень первичной заболеваемости выявлен в возрастной группе 18-19 лет, 8,17 ± 0,33 на 1000 человек, возрастами риска являются также группы 50-54; 55-59; 15-17 лет с уровнями заболеваемости от 5,82 ± 0,22 до 5,77 ± 0,33 при отсутствии статистически значимых различий между собой. Анализ возрастной динамики йодцефицитной заболеваемости выявил 2 характерных типа. Первый тип характеризуется одним «пиком» роста в возрастных группах: диффузный эндемический зоб - 15-24, тиреотоксикоз 25-49 лет. Второй тип - двумя «пиками» роста в возрастных группах: синдром врожденной йодной недостаточности -0-4 и 15-19 лет; многоузловой эндемический зоб - 30 - 34 и 50-59 лет, субклинический гипотиреоз 0-4 и 50-59, тиреоидит 18-19 и 45-54 лет. Оценка стандартизованных показателей заболеваемости выявила существенное превышение заболеваемости городского населения по сравнению с сельским на фоне более высокой йодной обеспеченности по критерию неонатального скрининга (р<0,001) и лучшего обеспечения потребности населения в йодированной соли. Проведенный анализ доступности квалифицированной специализированной медицинской помощи по критерию укомплектованности врачей-эндокринологов выявил в 3 раза более высокую доступность для городского населения, (р<0,001), в том числе для взрослых в 2 раза, для детского населения в 27,5 раз. Представлены результаты ранжирования административных территорий области по стандартизованным показателям первичной и

общей йоддефицитной. заболеваемости, определены приоритетные территории (Тюльганский, Шарлыкский, Бузулукский, Новосергиевский, Илекский, г. Оренбург, Бузулук). На основе проведенного анализа рассчитаны региональные поправочные коэффициенты напряженности зобной эндемии по основным контингентам населения. Таким образом в сфере оценки и управления риском йодного дефицита практическое значение может иметь только такая методология, которая была бы направлена на оценку и управление профилактическим воздействием.

В тестой главе представлены основные положения разработанной методологии оценки риска йодного дефицита. Концептуально методология включает оценку риска и управление риском. Функционально методология представляет собой совокупность методических приемов оценки и управления выполняемых в определенной последовательности (по формулам, алгоритмам и т.п.), а также технические и иные средства для их реализации. Системообразущим фактором для реализации методологии является интеграция мониторинга здоровья, социально-гигиенического мониторинга и Федерального статистического наблюдения, позволяющая оптимально использовать все методические приемы. Методология базируется на 3 основных концепциях:

1.Концепция популяционного риска.

2.Концепция биомониторинга и прогноза.

3.Концепция гигиенической оценки риска.

Методические подходы реализуемые в рамках разных концепций имеют существенные различия, обусловленные временными возможностями, лабораторной и диагностической техникой, пространственными характеристиками оцениваемого явления и информативностью показателей, однако все они имеют общий предмет оценки и общую цель, реализуются через единый общий функциональный алгоритм, что позволяет считать рассматриваемые концепции составными элементами неразрывно связанными и взаимно дополняющими друг друга в рамках единой методологии оценки риска йодного дефицита у населения.

Все три концепции находятся в функциональной взаимосвязи (рис. 1), так реализация методических приемов концепции гигиенической оценки риска позволяет осуществлять ориентировочный прогноз йодурии по средним концентрациям йода

на этапе конечного потребителя, реализация приемов концепции биомониторинга позволяет осуществлять прогноз популяционного риска, а реализация методических приемов концепции популяционного риска создает базу для оценки долевого вклада этапов производства, реализации и потребления в структуру дополнительного риска в рамках концепции гигиенической оценки риска и, таким образом, определять их приоритетность по количественным параметрам риска и т.д.

Рисунок 1. Взаимосвязь базовых концепций в рамках единой методологии оценки риска йодного дефицита.

Разработана методическая схема взаимосвязи отдельных методов оценки риска в деятельности центров Госсанэпиднадзора (рис.2).

Рисунок 2. Взаимосвязь методов оценки риска йодной недостаточности в деятельности центров Госсанэпиднадзора.

В рамках методического подхода к оценке популяционного риска приведен алгоритм и разработанные формулы расчета индексов: прямого популяционного риска

(1) (2)

дополнительного прямого популяционного риска

- Г, Снс) а'в

и ) 100'

к.

+ д„

суммарного популяционного риска

популяционного риска локализованных популяций

(3)

(4)

где Jp„ -индекс прямого популяционного риска в %

доля населения использующего в пищу йодированную соль в % 100 -размер популяции в %

где -индекс дополнительного прямого риска в % - доля проб с заниженным содержанием йода в % региональный поправочный коэффициент напряженности зобной эндемии. К- условный коэффициент качества йодированной соли, принимаемый как

СНС - средняя концентрация йодистой добавки в пробах с заниженным содержанием йода в мг на кг.

Н- нижняя граница утвержденного норматива йодистой добавки в соль на этапе конечного потребителя в мг на кг. где С^ -индекс суммарного прямого риска в % где индекс популяционного риска локализованной популяции

С целью исключения трудоемких расчетов приведены разработанные графики и таблицы перерасчета риска по основным группам населения.

Приведен алгоритм и формулы расчета структуры суммарного популяционного риска:

100

(6)

где В - коэффициент долевого вклада прямого популяционного риска в % У - индекс прямого популяционного риска в % С^ - индекс суммарного популяционного риска в %

Вдр- коэффициент долевого вклада дополнительного прямого популяционного риска в %

-¿индекс дополнительного прямого риска в %

Рассчитанные по общему алгоритму показатели структуры с последующим ранжированием по территориям, группам и контингентам населения служат обоснованием для выбора популяционных стратегий профилактики на среднесрочную и долгосрочную перспективу.

Проведена гигиеническая оценка функциональной структуры подсистемы биомониторинга йодной недостаточности, а также взаимосвязи методов клинической, эпидемиологической диагностики и биомониторинга в системе оценки риска йодного дефицита (рис.3).

Рисунок 3. Функциональная взаимосвязь методов клинической, эпидемиологической диагностики и биомониторинга в системе оценки риска йодного дефицита.

Анализ свидетельствовал об отсутствии регламентации в организации и проведении биомониторинга по большинству системных показателей и позволил идентифицировать возможные недостатки методологического, статистического и интерпретационного характера при проведении йодурии и неонаталыюго скриннинга.

Предложена кривая зависимости «доза-ответ», наиболее достоверно описываемая логарифмическим уравнением У=-20,182 Ьп (х)+96,339 (Я2 = 0,9908), позволяющая оценить число йоддефицитных заболеваний, которые могут возникнуть при заданном результате йодурии, а также таблицы пересчета. Анализ сопоставимости результатов йодурии и неонатального скриннинга, показал их полную сопоставимость в пределах критериальных оценок ВОЗ при проведении анализа с лагом в 1 год, лаговая зависимость в один год выявлена также между самой высокой частотной характеристикой уровня ТТГ > 5МЕ в крови 33,9 ±0,71 % в 1997 г и самым высоким уровнем абсолютного дефицита 60,4 мкг в 1996 г., что явилось гигиеническим обоснованием для использования данных неонатального скриннинга в системе биомониторинга йодного дефицита.

Гигиеническая оценка риска предусматривает использование экспрессных, оперативных или комбинированных приемов оценки риска на объектах Госсанэпиднадзора, ретроспективных при оценке риска по этапам Госсанэпиднадзора, прогностических на популяционном уровне. Разработан функциональный алгоритм экспрессной гигиенической оценки риска (рис.4).

Приведены алгоритмы, формулы расчета, таблицы перерасчета с учетом региональных коэффициентов напряженности зобной эндемии, и поправочных коэффициентов на качество йодированной соли.

Представлены подходы к гигиенической оценке долевого вклада этапов производства, реализации и потребления йодированной соли в структуру популяцион-ного риска по разработанным формулам расчета

Представлены региональные критерии для оценки приемлемости риска йодного дефицита в рамках базовых концепций методологии, рассчитанные по разработанным формулам, (табл.8), представлена гигиеническая оценка принятых допущений и возможных неопределенностей.

Рисунок 4. Функциональный алгоритм экспрессной гигиенической оценки риска.

Таблица 8.

Региональные критерии допустимого популяционного риска йодного дефицита, рассчитанные по индексам популяционного риска для разных групп населения (%).

- индекс прямого популяционного риска

- индекс суммарного популяционного риска

- индекс дополнительного популяционного риска

Рисунок 5. Картограмма распространенности йодного дефицита в Оренбургской области

в период отсутствия йодной профилактики (1996-1997 г.г.)

Рисунок 6. Картограмма распространенности йодного дефицита в Оренбургской области в 2002 г.

В седьмой главе представлены результаты анализа эффективности йодной профилактики в Оренбургской области. Проведены картограммы распространенности йодного дефицита среди населения в 1996-1997 гг. в период отсутствия йодной профилактики (рис.5) и в 2002 г. после 6 лет контролируемой йодной профилактики (рис.6), свидетельствующие о ее эффективности. Проведенный анализ динамики йодной обеспеченности (рис.7) выявил достоверное снижение степени йодного дефицита с 33,9 ±0,71 в 1997 г. до 4,75 ±0,17 % в 2002 г., т.е. в 7,1 раза (р<0,001). Важно отметить, что достоверное снижение почти в 2 раза (р<0,001) выявлено и по сравнению с последним годом профилактики в 1995 г. 8,0 ± 0,40. Проведенный анализ динамики эффективности йодной профилактики выявил выраженную тенденцию (полином шестого порядка 112=1,0) росту индексов эпидемиологической эффективности с 0,11 в 1998 г. до 0,63 в 2002 г. (р< 0,001) на фоне существенного снижения относительного риска йодной недостаточности с 9,3 в 1998 до 1,6 в 2002 г.).

Оренбургская область-приемлемый риск

1395 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рисунок 7. Динамика йодной обеспеченности населения Оренбургской области по

эпидемиологическому критерию неонатального скрининга в %. При ранжировании административных территорий по критериям эффективности (табл.9) выявлены девять административных территорий с индексами эффективности профилактики ниже среднеобластного.

Таблица 9.

Гигиеническое ранжирование эпидемиологической эффективности профилактики

по критерию неонатального скрининга

Условные обозначения:

*-разница показателя 2002 г. и 1996-1997 гг. статистически достоверна (р<0,01)

** - разница показателя 2002 г. и 1996-1997 гг. статистически достоверна (р< 0,001)

Выводы

1. Анализ системы гигиенической профилактики с 1899-2003 год позволил выделить 9 основных исторических этапов в развитии системы профилактики йодной недостаточности в Оренбургской области, отличающихся качественными и количественными характеристиками системообразующих факторов, что необходимо учитывать при изучении причин и условий формирования йодного дефицита, целевых установок на оценку риска.

2. При изучении причин и условий йодного дефицита выявлено, что среднесуточное потребление йода с пищевыми продуктами в 1996 - 2001 гг. (42,5 мкг), было более чем в 2 раза ниже рекомендуемой нормы. В региональной структуре суточного потребления йода 63,4 % приходится на продукты животного происхождения, 36,6 % на продукты растительного происхождения. Доказана причинно-следственная связь между ростом йодной недостаточности у населения в 1996-1997гг и отсутствием йодной профилактики.

З.Обосновано использование неонатального скриннинга в системе биомониторинга и оценки риска. Выявлена полная сопоставимость результатов йодурии _м (4,5 мкг %) и частотных характеристик неонатального в крови ТТГ (> 5МЕ)

11

3<

I £ -

с~ л* »

1Ьв О О 5.« Ж "

3го

о о.

при проведении анализа с лагом в 1 год и отсутствие достоверных отличий изученных биомаркеров от верхних границ критериальных оценок ВОЗ (1 = 1,5), а также лаговой зависимости в один год между самой высокой частотной характеристикой уровня ТТГ в крови (> 5МЕ) в 1997 г и самым высоким уровнем абсолютного йод дефицита в 1996 г. (60,4 мкг/чел. в сутки).

4. Доказано, что средние концентрации йода в соли возросли на уровне производителя с 24,7 ± 1,43 в 1997 до 37,4 ± 0,42 мг/кг в 1999 г. (р < 0,001) и впервые достигли уровня рекомендованного ВОЗ. Вместе с тем на уровне домохо-зяйств происходит снижение качества йодированной соли (до мг/кг) по сравнению с этапом производства (р < 0,001), а потери йода на этапах реализации и потребления более чем в 1,5-2

раза превышают допустимые в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Анализ потребления йодированной соли населением показал увеличение домохо-зяйств использующих в пищу йодированную соль (с 35 % до 76 %), однако не достиг критерия рекомендуемого ВОЗ.

5. Уровни первичной заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью составили 3,89 ± 0,04 (2000 г.) и 3,96 ± 0,04 (2001 г.) на 1000 человек населения при отсутствии статистически значимых отличий, что согласуется с состоянием йодной обеспеченности по критерию неонатального ТТГ (> 5МЕ). В структуре первичной заболеваемости на 1 месте - диффузный эндемический зоб (56,2 ± 0,71 %), на 2 месте - тиреоидит (17 ± 0,97 %), на 3 месте - многоузловой эндемический зоб (14,7 ± 0,99%). Анализ повозрастной динамики йоддефицитной заболеваемости выявил два характерных типа формирования патологии. Первый тип характеризуется одним «пиком» роста заболеваемости в возрастных группах: диффузный эндемический зоб - 15-24, тиреотоксикоз 25-49 лет. Второй тип - характеризуется двумя «пиками» роста в возрастных группах: синдром врожденной йодной недостаточности - 0-4 и 15-19 лет; многоузловой эндемический зоб - 30 - 34 и 50-59 лет, субклинический гипотиреоз - 0-4 и 50-59, тиреоидит - 18-19 и 45-54 лет. С учетом выявленных особенностей обоснованы региональные поправочные коэффициенты напряженности зобной эндемии в формулы расчета риска.

6.На основании изучения причин и условий йодного дефицита, заболеваемости' населения, состояния йодной профилактики разработан алгоритм оценки по-пуляционного риска, а также расчета структуры суммарного популяционного. риска с обоснованием долевого вклада приоритетных причин в его формирование. Рассчитанные региональные критерии допустмого риска составили: < 4% - популяционный риск у детей, <5,8 % - у взрослых, <5,5 % - все население.

7. С использованием оригинальных технических средств и методов экспрессного микроанализа разработаны подходы по гигиенической оценке риска на объектах и этапах Госсанэпиднадзора, позволяющие принимать немедленные меры по устранению риска и предупреждать развитие йодной недостаточности у на

селения, что подтверждено опережающими темпами улучшения качественных показателей эффективности йодной профилактики.

8. Обосновано использование данных неонатального скриннинга и индексов

эффективности в методике оценки эффективности йодной профилактики, что позволило установить достоверное снижение степени йодного дефицита с 33,9 + 0,71 в 1997 г. до 4,75 ± 0,17 в 2002 г., т.е. в 7,1 раза (р < 0,001), зарегистрированное по всем городам и административным территориям. Выявлены 9 административных территорий с индексами эффективности профилактики ниже среднеобластного.

9. Многолетние комплексные исследования позволили теоретически обосновать и разработать совокупность функционально взаимосвязанных методических подходов и приемов, реализуемых по единому алгоритму в рамках методологии оценки риска йоддефицита у населения, что позволило завершить формирование единой методической схемы популяционной гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне и оптимизировать систему гигиенической профилактики.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации..

1. Конюхов В.А. Модель анализа причинно-следственных связей для преодоления и контроля нарушений, связанных с недостаточностью йода в питании // Тез. докл. науч.- практ. конф. "Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга в Москве". - Москва, 1998.-С. 155-156.

2. Конюхов В.А., Боев В.М., Верещагин Н.Н.., Мозгов СМ. Методические подходы к организации и ведению социально-гигиенического мониторинга йоддефицитных заболеваний // Здоровье населения и среда обитания. -1999.-№1.-С.4-8.

3. Конюхов В.А., Верещагин Н.Н. Методические основы ведения социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области // Здоровье населения и среда обитания. - 1999. - № 3. - С. 13-18

4. Конюхов В.А., Верещагин Н.Н., Кузнецов Д.З. Основные принципы и направления реорганизации системы Госсанэпиднадзора по проблеме профи

лактики йоддефицитных заболеваний // Здоровье населения и среда обитания. - 1999. -№ 9. -С.1-5.

5. Конюхов В.А., Сетко Н.П., Заборовская Н.Н., Верещагин Н.Н. Опыт интеграции в Федеральную систему государственного статистического наблюдения по оценке эффективности йодной профилактики // Здоровье населения и среда обитания. -1999. - № 9. - С.6-7.

6. Конюхов В .А Системное моделирование по проблеме ЙДЗ // Здоровье населения и среда обитания. - 1999. - № 9. - С. 7-8.

7. Верещагин Н.Н., Конюхов В.А., Неплохое А.И., Сизова Г.В., Акшенцева И.Г., Коробейникова О.В. Йодная профилактика в Оренбургской области в 1997-1998гг. Результаты и эффективность // Здоровье населения и среда обитания. -1999. - № 9.-С. 9-11.

8. Конюхов В.А., Боев В.М., Быстрых В.В., Перепелкин СВ. Кудрин В.И., Зебзеев В.В. Методические подходы к оценке некоторых природно-обусловленных рисков здоровью //Здоровье населения и среда обитания. -2000. - № 2. -С. 17-22.

9. Конюхов В.А., Боев В.М., Оценка риска йоддефицитных заболеваний // Сборник научных трудов «Социально-гигиенический мониторинг-практика применения и научное обеспечение». - Москва, 2000. - С. 255-258.

10. Конюхов В.А. Системное моделирование анализа причинно-следственных связей для контроля и преодоления проблемы йодиндуцированных гиперти-реозов // Тез.докл. Международного Форума «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды.-2000».-Турция, Кемер, 2000. - С.78-80.

11. Конюхов В.А. Предупреждение необратимых расстройств физического и психического здоровья от йодного дефицита в системе семья-дошкольное учреждение-школа-ВУЗ, как неотложная задача валеологического образования // Материалы второй Всероссийской конференции «Научно-методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи».-

Екатеринбург, 2000.- С.12-13.

12.Конюхов В.А. Оздоровительная система антенатальной профилактики последствий йодной недостаточности и валеологическое образование детей и молодежи // Материалы второй Всероссийской конференции «Научно-методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи». - Екатеринбург, 2000.-С. 97-98.

13.Конюхов В.А. Обоснование региональных поправочных коэффициентов в формулы расчета прямого популяционного риска йоддефицитных заболеваний у детей и подростков // Материалы межрегиональной науч.-практ.конф. «Здоровье молодежи на рубеже XXI века». - Уфа, 2000.-С.57-58.

14.Конюхов В.А. Оценка риска йодной недостаточности в ПТУ, школах-интернатах, воинских частях и других локализованных популяциях // Материалы межрегиональной науч.-практ.конф. «Здоровье молодежи на рубеже XXI века». - Уфа, 2000.-С.52-53.

15.Конюхов В.А. Унификация характеристик и перспективы модульного обучения на ФППС на примере компьютерного модуля по оценке и управлению риском йодной недостаточности здоровью населения //Сборник материалов второй Международной научно-технической конференции «Информационные технологии и системы в образовании, науке, бизнес». - Пенза, 2000.-С. 45-46.

16.Конюхов В.А. Методология оценки риска йодного дефицита у населения // Сборник научных трудов Международного Форума по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и достижения». - Москва, 2000.-С.74-76.

П.Конюхов В.А. Экономические аспекты интеграции социально-гигиенического мониторинга и Федерального статистического наблюдения - на региональном уровне по проблеме профилактики йодной недостаточности // Тез.докл. Российской науч.-практ.конф. «Населению страны - здоровое питание». - Ярославль, 2000.

18.Боев В.М., Быстрых В.В., Багирова В.В., Воляник М.Н., Вялкова А.А., Лебедева И.В., Лебедькова С.Е., Конюхов В.А., Верещагин Н.Н. Здоровье населения в

Оренбургской области (аналитический обзор) - Оренбург: изд-во ОГМА, 2000. -58 с.

19.Конюхов В.А. Сравнительная гигиеническая оценка йодного дефицита на этапах витального цикла. //Тез.докл. Всероссийской науч.-практ.конф. «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения».- Рязань, 2001.-С. 42-43.

20.Конюхов В.А., Ильюшенков А.В., Коновалов В.Ю. Методические подходы к экспрессной гигиенической оценке риска йодного дефицита среди контингента взрослого населения // Тез.докл. Всероссийской науч.-практ.конф. «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения».- Рязань, 2001.-С. 40-42.

21.Конюхов В.А. Методические подходы к определению долевого вклада этапов производства, реализации и потребления в структуру популяционного риска йодного дефицита //Тез.докл. Всероссийской науч.-практ.конф. «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». - Рязань, 2001.-С. 65-66.

22.Конюхов В.А., Ильюшенков А.В., Васильев А.А. Алгоритм рискового моделирования по проблеме йодзависимых микроэлементозов //Тез.докл. Всероссийской науч.-практ.конф. «Среда обитания и здоровье населения». - Оренбург, 2001.-С. 272-273.

23.Конюхов В.А. Экспрессный микроанализ как прикладная и научная методологическая основа экспрессной гигиенической оценки риска //Тез.докл. Всероссийской науч.-практ.конф. «Среда обитания и здоровье населения». - Оренбург, 2001.-С. 271-272.

24.Конюхов В.А. Методические подходы к оценке экономической эффективности интеграции СГМ и Федерального статистического наблюдения по проблеме профилактики йодной недостаточности //Тез.докл. Всероссийской науч.-практ.конф. «Среда обитания и здоровье населения». - Оренбург, 2001.-С. 268270.

25.Конюхов В.А., Ильюшенков А.В., Васильев А.А. Экспрессная гигиеническая оценка риска среди детского населения // Тез.докл. Международного симпозиума «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных». - Греция, Крит, 2001.-С. 82-84.

26.Конюхов В.А., Верещагин Н.Н, Сизова Г.В., Илюшенков А.В., Васильев Л.А., Борщук Е.Л. Экономическая эффективность профилактики йодной недостаточности // Тез.докл. межрегиональной науч.-практ.конф. «Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России». - Липецк, 2001.-вып.2.-Т.1. с. 123-126.

27.Куксанов В.Ф., Конюхов В.А Интеграционная модель взаимодействия региональных систем экологического мониторинга. //Сборник научных трудов Международного Форума по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения». - Москва, 2001. - С.92-93.

28.Конюхов В.А, Макарова Т.М., Зсбзесв В.В., Ильюшенков А.В., Васильев А.А. Дифференцированный методический подход к оценке популяционного риска йодной недостаточности среди детского населения, в воинских частях и других локализованных популяциях. // Материалы Всеармейской юбилейной научной конференции, посвященной 130-летию кафедры общей и военной гигиены Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург, 2001.- С.99-100.

29.Конюхов В.А, Быстрых В.В., Перепелкин С.В. Организация социально-гигиенического мониторинга йодной недостаточности у населения // Методическое пособие для курсантов и преподавателей ФИСС. - Оренбург, ОГМА, 2001.-34 с.

30.Конюхов В.А. Экология человека: концепция популяционного риска йодного дефицита у населения //Экологические системы и приборы.-2001.- № 2.-С. 4145.

31.Конюхов В.А. Концепция экспрессного микроанализа: функциональное предназначение в системе гигиенической оценки риска //Экологические системы и приборы.-2001.- № 7.-С. 55-57.

32.Конюхов В.А. Эпидемиология и география йодного дефицита в Оренбургской области // Здоровье населения и среда обитания. - 2001. - № 7.- С-21-27

33.Конюхов В.А. Методология оценки и управления риском йодного дефицита. Монография. - Москва: Академия наук о Земле, 2001. - 90 с.

34.Конюхов В.А., Зебзеев В.В., Рештаненко Н.А., Ильюшенков А.В., Васильев А.А. Методологические аспекты оценки природно-обусловленных рисков здо-

ровью. //Тез.докл. X Международного форума «Медико-экологическая безопасность. Реабилитация и социальная защита населения». - Турция, Кемер, 2001.-С. 106-108.

35. Конюхов В.А. Эколого-гигиеническая рабочая классификация микроэлементо-зов //Сборник научных трудов Международного форума по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения». - Москва, 2001.-С. 133-134.

36.Конюхов В.А. Научно-методические основы многоуровневых, интегрированных, эколого-гигиенических технологий оценки и управления глобальными природно-обусловленными рисками здоровью населения // Сборник научных трудов Международного Форума по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения».- Москва, 2001.- С. 125-127.

37.Конюхов В.А., Верещагин Н.Н. Алгоритм экспрессной гигиенической оценки риска йодной недостаточности. //Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века. Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2001.- Т.1.- С. 764-766.

38.Боев В.М., Конюхов ВА, Верещагин Н.Н. Педагогика и модульное обучение при последипломной подготовке специалистов медико-профилактического профиля. //Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века. Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2001.- Т.2. -С. 731-734.

39.Конюхов В.А. Гигиеническая профилактика йодного дефицита у населения. Монография. - Москва: Академия наук о Земле, 2002. - 56 с.

40.Конюхов В.А. Экспрессный микроанализ. Теория и практика в современных условиях. Монография. - Москва: Академия наук о Земле, 2002. - 58 с.

41.Конюхов ВА, Пономарчук М.В., Зебзеев В.В., Ильюшснков А.В., Васильев А.А., Невлер Г.А., Сантарович Н.В., Штин В.В. Гигиеническая оценка технологических рисков в АО «Илецк-Соль» Оренбургской области. //Тез.докл. на XI Международном симпозиуме "Мониторинг, аудит и информа-

ционное обеспечение в системе медико-экологической безопасности". - Коста Дауранда, Испания, 2002. - С. 108-110.

42.Конюхов В.А. Микроэлементозы человека. Гигиеническая. диагностика и оценка риска. Монография. - Москва: Академия наук о Земле, 2002. - 56 С.

43. Конюхов В.А. Экология человека: моделирование и оценка риска необратимых последствий йодного дефицита в период беременности и оптимизация системы антенатальной профилактики // Экологические системы и приборы.-2002.- №2.- С. 47-52.

44.Конюхов В.А. Гигиенические аспекты лабораторного обеспечения современной системы гигиенической профилактики йодного дефицита //Экологические системы и приборы.-2002.- № 7.- С. 38-44.

45.Конюхов В. А. Методические подходы к гигиенической оценке риска йодного дефицита. // Гигиена и санитария.-2002.- № 1.- С. 71 -73.

46.Конюхов В.А. Методологические аспекты рискового моделирования микро-элементозов // Гигиена и санитария. - 2002.- № 5.- С.75-11

47.Конюхов В.А., Боев В.М., Зебзеев В.В., Васильев А.А. Практика нормирования йодистой добавки в соль и оценка риска йодной недостаточности на попу-ляционном уровне // Гигиена и санитария.-2002.- № 5.- С.78-80.

48.Конюхов В.А., Зебзеев В.В., Верещагин Н.Н. Методические подходы к факторному анализу суточного баланса йодурии по многокомпонентной модели // Здоровье населения и среда обитания - 2002. - № 7.- С. 28-31.

49.Конюхов В.А. Системный анализ Госсанэпиднадзора в современной модели гигиенической профилактики йодного дефицита//. Экологические системы и

. приборы.-2002.-№11.- С.43-49

50.Конюхов В.А., Верещагин Н.Н., Куксанов В.Ф., Макарова Т.М., Зебзеев В.В., Васильев А.А., Ильюшенков А.В. Методологические аспекты интеграционного взаимодействия в оценке природно - обусловленных рисков здоровью. //Здоровье населения и среда обитания. - 2002. - № 8.- С.29-33.

51.Конюхов В.А. Неонатальный скрининг в системе биомониторинга йодного дефицита //Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 80-

летию создания госсанэпидслужбы России «Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы». - Москва, 2002.- Часть 1.- С. 156-159.

52.Конюхов В.А. Методические подходы к оценке приемлемости риска йодного дефицита в базовых концепциях методологии// Здоровье населения и среда обитания.- 2003. - № 1.-С.35-37

53.Конюхов В.А., Боев В.М. Актуальные вопросы обеспечения санэпидблагопо-лучия населения Оренбургской области на рубеже третьего тысячелетия. Монография. - Москва: Академия наук о Земле, 2002. - 58 с.

54.Конюхов В.А. Гигиеническая оценка МУ 2.3.7.1064-01 «Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода путем всеобщего йодирования соли» для решения задач организации и ведения биомониторинга йодного дефицита //Тез. докл. Республиканской с международным участием науч.-практ. конф. «Человек и окружающая среда. Социально-гигиенический

. мониторинг». - Рязань, 2002.- С. 43 - 45.

55.Конюхов В.А. Системный анализ альтернативных стратегий йодной профилактики в Оренбургской области //Материалы шестой Республиканской с международным участием науч.-иракт. конф. «Социально-гигиенический мониторинг здоровье населения». - Рязань, 2002.- С. 160 -162.

56.Конюхов В.А., Макарова Т.М., Сизова Г.В., Зебзеев В.В., Ильюшенков А.В., Васильев А.А. Гигиеническая эффективность регламентации технологического процесса йодирования соли //Тез. докл. науч.-практ. конф. с Международным участием «Окружающая среда и здоровье». - Саратов, 2002. - С. 37-38.

57.Конюхов В.А., Верещагин Н.Н., Зебзеев В.В., Макарова Т.М., Ильюшенков А.В., Васильев А.А. Методологические аспекты организации биомониторинга йодной недостаточности // Тез. докл..1Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С. 547.

58. Конюхов В.А. Анализ сопоставимости результатов йодурии и неонатального скрининга в системе биомониторинга йодного дефицита // Сборник научных трудов Международного Форума по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения». - Москва, 2002.-С. 109-110.

59. Конюхов В.А. Региональные уровни природного риска йодной недостаточности по эпидемиологическому критерию неонатального скрининга в Оренбургской области // Сборник научных трудов Международного Форума по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения». - Москва, 2002.-С. 110-111.

60. Конюхов В.А. Методические подходы к гигиенической диагностике йодного дефицита по гигиеническим (не клиническим) критериям. //Тез. докл. Международной науч.-практ. конф. «Проблемы регионального управления риска на объектах агропромышленного комплекса». - Оренбург. 2002. - С. 180-184.

61. Конюхов В.А. Сравнительная гигиеническая оценка альтернативных попу-ляционных стратегий йодной профилактики в Оренбургской области //Экологические системы и приборы.-2003.-№8.- С. 36-40.

62. Конюхов В.А. Методические подходы к гигиенической оценке дозовых характеристик йодной обеспеченности на популяционном уровне //Экологические системы и приборы. - 2003.- №6.- С. 41-45.

63. Боев В.М., Конюхов В.А. Эпидемиологические особенности йоддефицит-ных заболеваний в Оренбургской области и обоснование региональных поправочных коэффициентов в формулы расчета риска //Материалы международной научной конференции «Социально-методические аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ. - Тверь, 2003.- С. 26-30.

64. Конюхов В.А., В.М. Боев. Анализ эффективности йодной профилактики в Оренбургской области //Материалы международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ. -Тверь, 2003.-С.39-44.

ООО «Принт-Сервис» ул. Краснознаменная, 5, тел. 77-24-71 заказ № 54 тираж 100 экз.

Hí-91 2*

Актуальность проблемы

По последним оценкам ВОЗ 2 миллиарда жителей планеты подвергается риску йоддефицитных заболеваний, 740 миллионов страдают различными йоддефицитными заболеваниями. Более 60 % населения России проживает в регионах с природно-обусловленным дефицитом йода [24, 182]. С недостатками в организации программ йодной профилактики и низким качеством йодированной соли связывают рост заболеваемости в 80-х годах во многих зарубежных странах [332,333,417] в том числе в Америке [421] в Центральной Африке [409, 439], некоторых Европейских странах [357], в том числе в России [27,57,122,302]. В России традиционно анализ состояния йодной профилактики проводится по проценту нестандартных проб йодированной соли и объемам ее реализации населению [263], исследования, посвященные изучению потребления йодированной соли, качества ее на этапах производства, реализации и потребления до настоящего времени не проводились. Не достаточно работ по анализу и структуре заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью. Известно, что методология оценки риска, принятая Национальным Советом США по научным исследованиям [410] и практикуемую Агенством по охране окружающей среды США [367-369] и аналогичными организациями в европейских странах [410,443] не достаточно приемлема для оценки риска йодного дефицита. Вместе с тем до настоящего времени не разработаны экспрессные, оперативные, ретроспективные и прогностические приемы гигиенической оценки риска йодного дефицита, не разработаны методические подходы к оценке популяцион-ного риска и методические основы (принципы организации) биомониторинга йодной недостаточности, отсутствуют работы по оценке эффективности йодной профилактики.

Актуальность исследований подтверждается необходимостью выполнения постановления Правительства Российской Федерации "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода № 1119 от 5.10.99 г., а также необходимостью практической реализации «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г.», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.98 г. № 917.

Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и составил цель и задачи настоящей работы, которая обобщает систематизирует и дополняет многолетние результаты наблюдений (1984-2002 гг.) в рамках региональной системы социально-гигиенического мониторинга, в соответствии с планом НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№ номер госрегистрации 01.200.2 02721).

Цель и задачи исследования

Цель исследования: оценить причины и условия формирования йодной недостаточности и разработать научно-обоснованные методические подходы по оценке и управлению риском йодного дефицита у населения.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Оценить причины и условия формирования йодной недостаточности.

2. Провести анализ системы гигиенической профилактики, качества и потребления йодированной соли.

3. Провести анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью.

4. Разработать методические подходы к оценке популяционного риска йодной недостаточности.

5. Разработать подходы к использованию биомониторинга в системе оценки риска.

6. Обосновать методику оценки эффективности йодной профилактики.

Новизна исследования

Теоретически обоснованы понятия абсолютный, прямой (основной), и относительный йодный дефицит и на этой основе впервые разработан комплексный методический подход к изучению причин йодного дефицита ба-лансово-расчетным методом с использованием результатов йодурии.

Впервые проведен анализ региональной структуры причин йодного дефицита, установлены уровни, динамика, особенности формирования в группах населения с разным уровнем доходов, в зависимости от состава семьи, наличия детей, сезонности.

Впервые дана гигиеническая оценка качества йодированной соли на всех этапах Госсанэпиднадзора, определены приоритетные этапы реализации и потребления, обуславливающие потери йода.

В условиях агропромышленного региона проведен анализ системы гигиенической профилактики, определены исторические этапы, приоритетные информационные подсистемы и разработана интеграционная модель взаимодействия социально-гигиенического мониторинга, мониторинга здоровья и системой Федерального статистического наблюдения по проблеме йодного дефицита в регионе.

Впервые проведен анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью, установлены ее уровни, структура, территориальная характеристика, изучены повозрастные показатели и возможные неопределенности, научно обоснованы и рассчитаны региональные коэффициенты напряженности зобной эндемии в формулы расчета риска.

Разработан методический подход к оценке популяционного риска. Проведен анализ сопоставимости результатов йодурии и неонатального скрининга и научно обоснован методический подход к использованию данных неонатального скрининга в системе биомониторинга йодного дефицита.

Впервые разработана концепция гигиенической оценки риска йодного дефицита на объектах и этапах Госсанэпиднадзора, разработаны критерии приемлемости риска в рамках базовых концепций методологии.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили разработать единую методическую схему популяционной гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне, провести количественную оценку степени тяжести йодного дефицита во всех городах и административных территориях области от воздействия комплекса причинных факторов и условий, что определило первоочередные профилактические мероприятия.

Даны предложения по оптимизации системы гигиенической профилактики, сбора и оценки информации с разработкой интеграционной модели.

Разработана новая модификация комплексного лабораторно-аналитического прибора для экспрессного тестирования и оценки риска йодной недостаточности непосредственно на объектах Госсанэпиднадзора.

Проведена оценка эффективности йодной профилактики по данным региональной системы социально-гигиенического мониторинга, определены наиболее неблагополучные территории по различным критериям оценки, разработаны картограммы.

Созданы региональные компьютерные базы по проблеме йодной недостаточности.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации были использованы при составлении следующих инструктивно-методических и распорядительных документов: ■ методическое письмо "О порядке сбора и анализа информации о заболеваниях щитовидной железы и качества йодированной соли за 1991-1995 гг." № 5-1547 от 17.10.96 г. (Оренбург, 1996); служебная записка "К вопросу о недостаточности йода в питании (по материалам I этапа прикладного эпидемиологического исследования)" от 20.11.96 г. (Оренбург, 1996); постановление главного государственного санитарного врача по Оренбургской области "Об обязательном йодировании поваренной пищевой соли" №2 от 11.03.1997 г.; приказ по санэпидслужбе области "Об организации работы санэпид-службы по проблеме эндемического зоба на территории области" от 24.02.1997 г. № 19; приказ по санэпидслужбе области "О мероприятиях по реализации концепции государственной политики в области здорового питания населения" от 06.01.2000 г. № 2; приказ по санэпидслужбе области "О дополнительных мерах по обеспечению выполнения распоряжения главы администрации области от 8.05.2001 г. № 335-р «О развитии региональной системы социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области» " от 19.03.2002 г. №38; методическое письмо "О ходе реализации Постановления "О профилактике йоддефицитных состояний" № 4-53 от 16.01.1998 г. (Оренбург,

1998); методические указания по организации профилактики йоддефицитных заболеваний в Оренбургской области МУ 23.7.001-98 (Оренбург, 1998); решение законодательного собрания Оренбургской области "О постановлении "Об областной программе "Профилактика эндемического зоба и других йоддефицитных заболеваний на 1999-2000 годы" № 235 от 14.04.1999 г.; методические указания по оценке риска возникновения йоддефицитных заболеваний на популяционном уровне. МУ 2.1.10.001-99 (Оренбург,

1999); информационно-методическое письмо "Методика организации и ведения социально-гигиенического мониторинга йоддефицитных заболеваний" № 02-1434 от 05.10.1999 г. (Оренбург, 1999); информационное письмо "Методические основы ведения социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области" № 02-1435 от

05.10.1999 г. (Оренбург, 1999); информационно-методическое письмо "Основные итоги реализации I этапа социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области" № 2-1800 от 17.12.1999 г. (Оренбург, 1999); методическое письмо "О порядке представления информации для изучения дозовой зависимости между поступлением йода в организм и изменением состояния здоровья населения" № 02-67 от 19.01.2000 г. (Оренбург, 2000); методическое письмо "Об изменении отчетной формы по мониторингу качества йодированной соли" № 04-233 от 11.02.2000 г. (Оренбург, 2000); методическое письмо "О проведении эпидемиологического скриннинга потребления йодированной соли среди родильниц в 1999 г." № 02-259 от

17.02.2000 г. (Оренбург, 2000); методическое письмо "О сборе и обработке информации по содержанию йода и микроэлементов в пищевых продуктах, йода в воде и почве за 1997-1999 гг." № 02-394 от 15.03.2000 г. (Оренбург, 2000); методические указания по тестированию методами экспрессного микроанализа соли поваренной пищевой, йодированной йодатом калия и гигиенической оценке риска ЙДЗ на объектах Госсанэпиднадзора МУ 2.1.10.002-2000 (Оренбург, 2000). методические указания по оценке популяционного риска йодного дефицита МУ 2.1.10.07-2000 (Оренбург, 2000). методические указания по гигиенической оценке риска йодной недостаточности на этапах витального цикла МУ 2.1.10.03-2000 (Оренбург, 2000). методические указания по экспрессной гигиенической оценке риска йодного дефицита МУ 2.1.10.04-2000 (Оренбург, 2000). методические указания по эксплуатации санитарно-пищевой микролаборатории (издание второе, дополненное) МУ 2.1.10.05-2000 (Оренбург, 2000). методические указания по организации эпидемиологического скрининга родильниц на предмет потребления йодированной соли МУ 2.1.10.082000 (Оренбург, 2000). методические указания по организации и проведению биомониторинга йодной недостаточности у населения МУ 2.1.10.06-2000 (Оренбург, 2000). распоряжение главы администрации Оренбургской области «О развитии региональной системы социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области» от 8.05.2001 г. № 335-р. (Оренбург, 2001). методическое письмо «О порядке проведения санитарно-эпидемиологических расследований случаев транзиторного и врожденного гипотиреоза.» № 02-249 от 12.02.2001г. (Оренбург, 2001). методическое письмо «О результатах эпидемиологической оценки степени тяжести йодного дефицита.» № 02-362 от 1.03.2001г. (Оренбург, 2001). методическое письмо «Об основных результатах эпидемиологического скрининга родильниц на предмет потребления йодированной соли». № 02-362 от 1.03.2001г. (Оренбург, 2001). аналитический обзор «Здоровье населения в Оренбургской области» (Оренбург, 2000). методическое пособие «Организация социально-гигиенического мониторинга йодной недостаточности у населения» (Оренбург, 2001). методическое письмо «Об оценке риска йодного дефицита по данным биомониторинга в 2001 г.» № 02-577 от 28.03.2002 г. (Оренбург, 2002). методическое письмо «Об упорядочении отчетности по социально-гигиеническому мониторингу» № 02-2399 от 11.12.2002 г.(Оренбург, 2002). методическое письмо «О санитарно-просветительной работе по профилактике йоддефицитных заболеваний» № 02-2487 от 25.12.2002 .(Оренбург, 2002). методические указания по эпидемиологии и географии йодного дефицита в Оренбургской области МУ 2.1.1.01-2002 (Оренбург, 2002). распоряжение главы администрации Оренбургской области «О региональном плане действий по гигиене окружающей среды Оренбургской области на 2002-2006 гг.» от 17.04.2002 г. № 186-р. решение санитарно-противоэпидемической комиссии при администрации области «Об утверждении критериев оценки деятельности муниципальных образований Оренбургской области по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения» от 5.06.2002 г. № 2 методическое письмо «Об оценке риска йодной недостаточности по данным биомониторинга в 2002 г.» № 02-374 от 20.02.2003 г. (Оренбург, 2003).

Результаты работы внедрены в деятельность областного ЦГСЭН, городских и районных ЦГСЭН (акт внедрения от 7.06.2001 г.), в практику работы ЦГСЭН Южно-Уральской железной дороги (акт внедрения от 24.04.2001г.), по результатам исследований проведены межведомственные совещания с участием комитета по координации природоохранной деятельности областной администрации (акт внедрения от 8.06.2001 г.), ГУЗО (акт внедрения от 13.06.2001 г.), ОГМА, облгеолкома, заседания межведомственной рабочей группы по разработке областной целевой программы и концепции региональной политики профилактики ИДС. Материалы исследований использованы при разработке 3 региональных целевых программ.

Материалы исследований включены в государственный доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановки в Российской Федерации» (Москва, 1999, с. 74, с. 190., Москва, 2000, с. 134, Москва, 2002, с. 121), "О са-нитарно-эпидемиоло-гической обстановке и состоянии здоровья населения Оренбургской области" (Оренбург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001,2002). Результаты исследований использованы на Федеральном уровне при рассмотрении концепции и методов экспрессного микроанализа с рассылкой образцов микролабораторий и рекомендаций по их эксплуатации во все санэпидстанции субъектов Российской Федерации (акт внедрения от 26.04.84г.), при разработке «Комплексного плана мероприятий по реализации Постановления Правительства Российской Федерации» от 01.06.2000г. № 426. «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» утвержденного Первым заместителем Министра здравоохранения, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Онищенко Г.Г. и Президентом Российской академии медицинских наук, академиком РАМН, д.м.н. профессором Покровским В.И. 11.09.2000г. (Москва, 2000, с. 5, с. 15), при формировании Федеральной научно-технической программы по социально-гигиеническому мониторингу (Москва, 2000, с. 16, 23, 31), в новой редакции ГОСТ Р 51575-2000 Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия (Москва, 2000, с. 4, 6), при формировании проекта Федеральной программы научных исследований по гигиене и эпидемиологии на период до 2010 г. (Москва, 2003, с.2).

Рекомендации по проведению популяционных обследований населения на предмет потребления йодированной соли использованы областным комитетом госстатистики (акт внедрения от 24.03.2000 г).

Рекомендации по совершенствованию технологического регламента производства йодированной соли использованы в АО «Илецк-Соль», (акт внедрения от 25.12.2001г.).

Рекомендации по интеграции социально-гигиенического мониторинга и мониторинга здоровья в части упорядочения учета и отчетности по неона-тальному скринингу использованы областной детской клинической больницей (акт внедрения от 28.12.2001г.).

Руководство по оценке риска принято к использованию ФГУ ЦГСЭН Пермской области (акт внедрения от 2.06.2003 г.).

Материалы исследования представлялись на международные конкурсы на лучшую научную работу года по итогам которых удостоены премии «Золотой диплом - 2000» за научную работу по направлению «Экология человека и здравоохранение (Москва, 2000), премии «Золотой диплом -2001» за научную работу по направлению «Экология человека и здравоохранение (Москва, 2001), «Золотой диплом - 2001» за научную работу по направлению «Экология биосферы» (Москва, 2001). Цикл работ по медико-гигиеническим и экологическим аспектам охраны здоровья населения Оренбургской области удостоен звания «Лауреата премии администрации Оренбургской области в сфере науки и техники» за 2002 год.

По материалам диссертации подготовлены 2 постановления главного государственного санитарного врача по области, 8 приказов по облсанэпид-службе.

Проведены 5 зональных совещания-семинаров со специалистами гор-райЦГСЭН по обучению разработанным методическим подходам ведения СГМ ЙДС, организации лабораторного обеспечения и оценки риска, 1 конференция по обмену опытом работы.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей и коммунальной гигиены с экологией человека Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 16.02.2004 г.).

Опыт работы Оренбургского облЦГСЭН по профилактике йодной недостаточности одобрен Федеральным центром ГСЭН МЗ РФ (акт внедрения от 27.06.2001 г.) и направлен во все территории субъектов Российской Федерации в виде информационного бюллетеня "ЗНиСО"(1999, № 9, 2000, № 2, 2001, № 7, 2002, № 7, 2003, № 1).

Апробация работы

Основные положения научно-практической работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Санитарно-гигиенические методы исследования» (Пермь, 1987), межрегиональной научно-практической конференции "Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья населения" (Рязань, 1997), Всероссийской научно-практической конференции "Оптимизация природопользования и охрана окружающей среды Южно-Уральского региона" (Оренбург, 1998), межрегиональной научно-практической конференции "Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья населения" и "Человек и окружающая среда" (Рязань, 1998, 2000), научно-практической конференции "Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга в г. Москве" (Москва, 1998), межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и социально-экологических условиях" (Уфа, 1999), Всероссийской научно-практической конференции "Среда обитания и охрана здоровья населения регионов России в условиях реформирования здравоохранения" (Самара, 1999), Всероссийской научной конференции «Социально-гигиенический мониторинг-практика применения и научное обеспечение» (Москва, 2000), межрегиональной научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2000), Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас,

2000), Международном Форуме «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды» (Турция, Кемер, 2000), второй Международной научно-практической конференции «Информационные технологии и системы в образовании, науке, бизнесе» (Пенза, 2000), Международном форуме по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и достижения» (Москва, 2000), Научном симпозиуме «Экология: технологии, право и бизнес» (Оренбург, 2000), второй Всероссийской конференции «Научно-методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи» (Екатеринбург, 2000), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи на рубеже XXI века» (Уфа, 2000), Российской научно-практической конференции «Населению страны - здоровое питание» (Ярославль, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «70 лет высшему медико-профилактическому образованию в России» (Казань, 2001), Международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных» (Греция, Крит, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» (Оренбург, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» (Липецк, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2001), Международном форуме по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения» (Москва, 2001), Всеармейской юбилейной научной конференции, посвященной 130-летию кафедры общей и военной гигиены Военно-медицинской академии «Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001), XI Международном симпозиуме «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» (Коста, Дауранда, Испания,

2002), XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002), Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии Саратовского медицинского университета «Окружающая среда и здоровье» (Саратов, 2002), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию санитарно-эпидемиологической службе "Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России " (Самара, 2002), Республиканской с международным участием научно-практической конференции «Человек и окружающая среда. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Приволжского федерального округа» (Киров, 2002), Международном форуме по проблемам науки, техники и образования «Региональные проблемы и национальные достижения» (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию санитарно-эпидемиологической службе "Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы " (Москва, 2002), Международной научно-практической конференции «Проблемы регионального управления рисками на объектах агропромышленного комплекса» (Оренбург, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), Второй межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание -XXI. Проблемы рационального питания и использования биологически активных добавок к пище в практическом здравоохранении» (Оренбург, 2003), Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и странах СНГ» (Тверь 2003).

Материалы исследований были представлены на Всероссийском совещании производителей соли с участием иЫ18ЕР (Москва, 1998), на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001), совещании с заместителями главных врачей областных центров Госсанэпиднадзора (Москва, 2000), Всероссийском совещании по вопросам социально-гигиенического мониторинга (Москва, 2000, 2003). Материалы исследований представлялись на заседание научно-методического бюро при Главном государственном санитарном враче России, Президиума РАМН (Москва, 2000, 2001) рассматривались на расширенных Лабораторных Советах при Главных санитарно-эпидемиологических управлениях Минздрава РСФСР и Минздрава СССР (Москва, 1984), заседании Комитета по новой медицинской технике Минздрава СССР (Москва, 1986), областных совещаниях по организации работ в рамках социально-гигиенического мониторинга (Бузу-лук, 1997, 2003; Орск, 1998, 2002; Оренбург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), Новоорск, 2003; днях специалиста для санитарных врачей Оренбургской области (Оренбург, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003).

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Гигиена» Оренбургской государственной медицинской академии (2003).

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея комплексного эко-лого-эпидемиологического исследования причин и условий формирования йодного дефицита в Оренбургской области и состояния здоровья населения, определены цели, задачи, объем и методы исследования, разработана концептуальная модель и методическая схема обеспечения исследования. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, статистической обработке материала. Отдельные исследования (определение биомаркеров йодного дефицита и анализ в биосредах у детей) выполнены совместно со специалистами других организаций, за что автор выражает благодарность. Автором лично проведен анализ эффективности йодной профилактики, разработана и внедрена методология оценки риска йодного дефицита у населения. Участие автора в сборе материала для исследования более 90%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Публикации: По материалам исследования опубликовано 64 основные работы в том числе 5 монографий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исторические этапы формирования системы профилактики йодного дефицита в Оренбургской области.

2. Региональная структура причин йодного дефицита и единая методическая схема гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне.

3. Гигиеническое обоснование использования неонатального скрининга в системе биомониторинга йодной недостаточности.

4. Методические подходы к оценке риска йодного дефицита.

5. Эффективность йодной профилактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 102 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 456 источников, из них работ 331 отечественных и 125 иностранных авторов. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.

238 Выводы

1. Анализ системы гигиенической профилактики с 1899-2003 год позволил выделить 9 основных исторических этапов в развитии системы профилактики йодной недостаточности в Оренбургской области, отличающихся качественными и количественными характеристиками системообразующих факторов, что необходимо учитывать при изучении причин и условий формирования йодного дефицита, целевых установок на оценку риска.

2. При изучении причин и условий йодного дефицита выявлено, что среднесуточное потребление йода с пищевыми продуктами в 1996 -2001 гг. (42,5 мкг), было более чем в 2 раза ниже рекомендуемой нормы. В региональной структуре суточного потребления йода 63,4 % приходится на продукты животного происхождения, 36,6 % на продукты растительного происхождения. Доказана причинно-следственная связь между ростом йодной недостаточности у населения в 1996-1997гг и отсутствием йодной профилактики.

3. Обосновано использование неонатального скриннинга в системе биомониторинга и оценки риска. Выявлена полная сопоставимость результатов йодурии (4,5 мкг %) и частотных характеристик неонатального в крови ТТГ (> 5МЕ) при проведении анализа с лагом в 1 год и отсутствие достоверных отличий изученных биомаркеров от верхних границ критериальных оценок ВОЗ (I = 1,5), а также лаговаой зависимости в один год между самой высокой частотной характеристикой уровня ТТГ в крови (> 5МЕ) в 1997 г и самым высоким уровнем абсолютного йод дефицита в 1996 г. (60,4 мкг/чел. в сутки).

4. Доказано, что средние концентрации йода в соли возросли на уровне производителя с 24,7 ±1,43 в 1997 до 37,4 ± 0,42 мг/кг в 1999 г. (р < 0,001) и впервые достигли уровня рекомендованного ВОЗ. Вместе с тем на уровне домохозяйств происходит снижение качества йодированной соли (до 21,4 ± 0,84 мг/кг) по сравнению с этапом производства (р < 0,001), а потери йода на этапах реализации и потребления (от 34,2±0,14 до 49,9±0,23 %) более чем в 1,5-2 раза превышают допустимые в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Анализ потребления йодированной соли населением показал увеличение домохозяйств использующих в пищу йодированную соль (с 35 % до 76 %), однако не достиг критерия рекомендуемого ВОЗ.

5. Уровни первичной заболеваемости обусловленной йодной недостаточностью составили 3,89 ± 0,04 (2000 г.) и 3,96 ± 0,04 (2001 г.) на 1000 человек населения при отсутствии статистически значимых отличий, что согласуется с состоянием йодной обеспеченности по критерию неонатального ТТГ (> 5МЕ). В структуре первичной заболеваемости на 1 месте - диффузный эндемический зоб (56,2 ± 0,71 %), на 2 месте - тиреоидит (17 ± 0,97 %), на 3 месте - многоузловой эндемический зоб (14,7 ± 0,99%). Анализ повозрастной динамики йод-дефицитной заболеваемости выявил два характерных типа формирования патологии. Первый тип характеризуется одним «пиком» роста заболеваемости в возрастных группах: диффузный эндемический зоб - 15-24, тиреотоксикоз 25-49 лет. Второй тип - характеризуется двумя «пиками» роста в возрастных группах: синдром врожденной йодной недостаточности - 0-4 и 15-19 лет; многоузловой эндемический зоб -30 - 34 и 50-59 лет, субклинический гипотиреоз - 0-4 и 50-59, тиреоидит - 18-19 и 45-54 лет. С учетом выявленных особенностей обоснованы региональные поправочные коэффициенты напряженности зобной эндемии в формулы расчета риска.

6. На основании изучения причин и условий йодного дефицита, заболеваемости населения, состояния йодной профилактики разработан алгоритм оценки популяционного риска, а также расчета структуры суммарного популяционного риска с обоснованием долевого вклада приоритетных причин в его формирование. Рассчитанные региональные критерии допустмого риска составили: < 4% - популяционный риск у детей, < 5,8 % - у взрослых, < 5,5 % - все население.

7. С использованием оригинальных технических средств и методов экспрессного микроанализа разработаны подходы по гигиенической оценке риска на объектах и этапах Госсанэпиднадзора, позволяющие принимать немедленные меры по устранению риска и предупреждать развитие йодной недостаточности у населения, что подтверждено опережающими темпами улучшения качественных показателей эффективности йодной профилактики.

8. Обосновано использование данных неонатального скриннинга и индексов эффективности в методике оценки эффективности йодной профилактики, что позволило установить достоверное снижение степени йодного дефицита с 33,9 ±0,71 в 1997 г. до 4,75 ± 0,17 в 2002 г., т.е. в 7,1 раза (р < 0,001), зарегистрированное по всем городам и административным территориям. Выявлены 9 административных территорий с индексами эффективности профилактики ниже среднеобластного.

9. Многолетние комплексные исследования позволили теоретически обосновать и разработать сосокупность функционально взаимосвязанных методических подходов и приемов, реализуемых по единому алгоритму в рамках методологии оценки риска йоддефицита у населения, что позволило завершить формирование единой методической схемы популяционной гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне и оптимизировать систему гигиенической профилактики.

Практические рекомендации.

1. На Федеральном уровне:

1.1. Разработать формы учетно-отчетной документации по биомониторингу йодной недостаточности.

1.2. Привести возрастные группировки в ф.63 Федерального статистического наблюдения в соответствии с санитарным законодательством по физиологическим нормам потребления йода.

1.3. Внести дополнение в ф.18 Федерального статистического наблюдения в виде раздельного учета проб йодированной соли с завышенным и заниженным содержанием йода, отдельную строку по результатам экспресс-исследований.

1.4. Регламентировать бесплатный доступ к базам данных Федерального статистического наблюдения по мониторингу фактического питания населения в регионах.

1.5. Разработать методические рекомендации по интеграции социально-гигиенического мониторинга, мониторинга здоровья и Федерального статистического наблюдения.

1.6.Ввести систему экстренной информации о случаях йодиндуциро-ванных гипертиреозов, врожденного гипотиреоза и низком качестве йодированной соли с регламентацией сроков и порядка проведения санитарно-эпидемиологического расследования.

1.7. Разработать и утвердить «Санитарные правила и нормы по профилактике йоддефицитных заболеваний».

1.8. Внести предложение в департамент Госсанэпиднадзора о введении Постановлением главного государственного санитарного врача России дифференцированного норматива содержания йода на этапах производства, реализации и потребления.

1.9. Разработать и утвердить руководство для врачей по оценке риска йодной недостаточности.

1.10. Разработать и внести на рассмотрение Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации проект «Закона о профилактике йоддефицитных заболеваний».

1.11. Разработать и утвердить методические указания по организации и проведению неонатального скриннинга новорожденных на врожденный гипотиреоз с учетом значимости эпидемиологических критериев тяжести йодного дефицита для целей гигиенической диагностики.

1.12. Заключить соглашение об информационном взаимодействии в проведении неонатального скриннинга между Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава Российской Федерации и Федеральным центром неонатального скрининга с целью реализации единой методической схемы гигиенической оценки от муниципального до федерального уровня.

1.13. Разработать и утвердить методические указания по гигиенической, донозологической диагностике йодного дефицита по гигиеническим (не клиническим) критериям.

1.14. Внести в Программу Федерального статистического наблюдения ежеквартальное обследование домохозяйств на предмет потребления йодированной соли (по опыту Оренбургского областного комитета госстатистики).

1.15. Сформировать рабочую группу при ФЦ ГСЭН по разработке системы СГМ ЙДЗ (состояний).

1.16. Провести картографирование территории Российской Федерации по степени тяжести йодной недостаточности и издать атлас.

1.17. Дополнить нормативно-методические документы по контролю программ профилактики йодного дефицита критериями по оценки эффективности йодной профилактики.

1.18. Разработать и утвердить методические подходы к оценке экономической эффективности йодной профилактики.

1.19. Обеспечить реализацию комплкса профилактических мероприятий по ликвидации йодного дефицита в стране к 2005 году в соответствии с международными соглашениями.

2. На региональном (областном) уровне:

2.1. Главному управлению здравоохранения администрации области:

2.1.1. Внедрить систему биомониторинга йодной недостаточности в соответствии с утвержденной целевой программой.

2.1.2.Принять меры к организации педиатрической эндокринологической службы в сельской местности.

2.1.3. Ввести систему экстренного оповещения о случаях йодиндуци-рованных гипертиреозов и обеспечить доступ к соответствующему курсу лечения для выявленных больных.

2.1.4. Обратить особое внимание на раннее выявление и индивидуальную профилактику йодной недостаточности в социально-демографических группах повышенного риска: у новорожденных, детей до года жизни.

2.1.5. Совместно с ЦГСЭН разработать и реализовать стратегию риска, ввести практику экстренного оповещения о выявленных случаях врожденного гипотиреоза.

2.1.6. При аттестации специалистов на знания и практические навыки включить тесты и вопросы по клинике, диагностике, лечению и индивидуальной профилактике с учетом многообразия клинических проявлений йодного дефицита, обусловленных влиянием самых разных факторов риска.

2.1.7. Обеспечить охват неонатальным скриннингом на врожденный гипотириоз не ниже 95 % новорожденных.

2.1.8. Создать адекватную систему учета результатов биомониторинга, пригодных для оценки по эпидемиологическим критериям.

2.1.9. Ввести периодическую отчетность по эпидемиологическому критерию (уровень ТТГ > 5 МЕ).

2.1.10.0беспечить генетическую лабораторию реагентами для 100 % охвата скриннингом.

2.1.11. Усилить санпросвет работу среди населения с учетом региональных особенностей формирования причин и условий йодной недостаточности.

2.2. Областному комитету госстатистики:

2.2.1. Продолжить популяционные обследования населения на предмет потребления йодированной соли в домохозяйствах.

2.3. Областному центру Госсанэпиднадзора:

2.3.1. Постановлением главного государственного врача по области ввести дифференцированный норматив йодистой добавки на этапах реализации и потребления.

2.3.2.Изучить распространенность транзиторного и врожденного гипотиреоза по результатам неонатального скрининга во взаимосвязи с другими эпидемиологическими и гигиеническими критериями и разработать стратегию риска.

2.3.3. Обратить первоочередное внимание в плане оптимизации системы профилактики на административные территории с индексами эффективности ниже среднеобластного: Красногвардейский (0,23), Бугуруслан-ский (0,27), Кваркенский (0,29), Октябрьский (0,34), Курманаевский (0,36), Грачевский (0,39), Шарлыкский (0,40), Матвеевский (0,43), Ясненский (0,47).

2.3.4. Ввести практику санитарно-эпидемиологического расследования причин низкого качества больших партий йодированной соли на этапах реализации и потребления.

2.3.5. Ввести практику экстренных донесений из горрайЦГСЭН при выявлении партий некачественно йодированной соли, выявлении случаев отказа в выполнении заявки на поставку йодированной соли из АО "Илецк-Соль".

2.3.6. Утвердить региональные критерии природно-обусловленного риска йодного дефицита.

2.3.7. Внести корретивы в организацию санитарно-просветительной работы по профилактики йодной недостаточности с учетом социально-экономических условий, состава семей, сезонности, наличия детей и других существенных факторов.

2.3.8. При формировании региональной компьютерной базы данных о качестве йодированной соли перейти к сбору информации о "концентрации йода" в каждой отдельно взятой пробе, вместо показателей по группам объектов и территориям, а также раздельный учет результатов экспресс исследований.

2.3.9. Разработать и утвердить "Временные санитарные правила и нормы" по профилактике ЙДЗ.

2.3.10. При аттестации специалистов на квалификационную категорию разработать и включить компьютерные программы по проверке знаний и практических навыков дифференцированные тесты по эпидемиологии и профилактике йодной недостаточности для организаторов санэпидслужбы, санитарных врачей, врачей-эпидемиологов, врачей-лаборантов, врачей по социальной гигиене (отд. СГМ).

2.3.11. Организовать углубленное изучение организации йодной профилактики в Северо-Западном и Восточном Оренбуржье.

2.3.12. Разработать соглашение об информационном взаимодействии облЦГСЭН и областной детской клинической больницы по организации и оценке результатов неонатального скриннинга на врожденный гипотиреоз.

2.3.13. Издать совместный приказ ГУЗО, облЦГСЭН И ГУО по организации и проведению биомониторинга йодного дефицита.

2.3.14. На фоне начавшейся йодной профилактики для идентификации избыточных рисков использовать данные йодурии, для идентификации дефицитного риска и оценки степени йодной недостаточности предусмотреть приоритетное использование результатов неонатального скриннинга.

2.3.15. Разработать региональные дифференцированные таблицы пересчета для экспрессной гигиенической оценки риска в возрастных группах раннего детского возраста, предпубертатного и для подростков с учетом дифференцированных уточняющих коэффициентов напряженности зобной эндемии.

2.3.16. Разработать методику гигиенической оценки риска йодного дефицита на объектах Госсанэпиднадзора с разновозрастными экспонируемыми группами.

2.3.17. Подготовить материалы для получения аттестата аккредитации по ценке риска йодного дефицита.

2.3.18. Разработать и внедрить математическую модель йодного дефицита, адаптированную к региоальным особенностям формирования причин и условий формирования йодной недостаточности.

2.3.19. Разработать методические подходы к неинвазивной, донозоло-гической гигиенической диагностики йодного дефицита.

2.3.20. Дополнить критерии для оценки деятельности муниципальных образований Оренбургской области показателями на основе данных биомониторинга.

2.4. Оренбургской государственной медицинской академии:

2.4.1. Разработать дифференцированные программы, учебные и наглядные пособия, методические разработки по проблеме йодной недостаточности для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, курсантов ФУ В.

2.4.2. При сертификационных испытаниях включить вопросы и тесты на знания и практические навыки по клинике, диагностике, лечению и профилактике ЙДЗ на лечебном и педиатрическом факультетах, по эпидемиологии и профилактике йодной недостаточности - на медико-профилактическом факультете.

2.4.3. Включить вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения, профилактики ИДЗ в учебный процесс, в том числе за счет перераспределения учебной нагрузки на соответствующих кафедрах (отделениях).

2.4.4. Продолжить исследования по оценке риска и поиску путей оптимизации системы профилактики йодного дефицита в первую очередь в Северо-Западном и Восточном Оренбуржье.

2.4.5. Организовать работу научно-производственного объединения по оптимизации региональной политики профилактики йоддефицитных состояний.

3. На местном (муниципальном) уровне:

3.1. АО "Илецк-Соль", Соль-Илецкому райЦГСЭН:

3.1.1. Внедрить экспрессное тестирование йодированной соли и оценку риска по результатам анализов.

3.2. ГоррайЦГСЭН:

3.2.1. При оптимизации Госсанэпиднадзора:

3.2.1.1, Основные ресурсы направить на этапы оптовой торговли и конечного потребителя.

3.2.1.2. Ввести практику санэпидрасследований при выявлении некачественно йодированной соли.

3.2.2. При оптимизации лабораторного обеспечения:

3.2.2.1. Внедрить методические приемы гигиенической оценки риска ЙДЗ на объектах Госсанэпиднадзора по результатам лабораторных исследований методами экспрессного микроанализа.

3.2.3. Ввести практику санитарно-эпидемиологического расследования случаев врожденного гипотиреоза с целью уточнения причин и условий его формирования.

3.2.4. Проводить ежеквартальную оценку риска ЙДЗ на популяцион-ном уровне по основным контингентам и группам риска с разработкой и реализацией мер коррекции риска.

3.2.5. При проведении санитарно-просветительной и организационной работы по профилактике ЙДЗ обратить внимание на выявленные социально-демографические группы риска йодной недостаточности, уровень охвата домохозяйств, потреблением йодированной соли и (или) других обогащенных йодом пищевых продуктов.

3.2.6. Добиться ликвидации йодной недостаточности среди населения на всей территории области в 2004 г.