Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов

На правах рукописи

Джамалудинов Юнускади Асхабалиевич

003454000

МЕТОДОЛОГИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛОР - ОРГАНОВ.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа, 14.00.36- аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

? 1 и Су Г. <?~'

Москва - 2008

003454000

Работа выполнена в ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии" Росздрава, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дагестанская государственная медицинская академия".

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Хасан Шаманович Давудов Марат Зиявдинович Саидов

Татьяна Ильинична Гаращенко Валентин Иванович Попадюк Андрей Евгениевич Шульженко

Ведущая организация - Московский областной научно - исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « 2008 года в часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.059.01 при ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии" Росздрава по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии" Росздрава г. Москва по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15.

Автореферат разослан «

Г» X/ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор £ ^ зеленкин

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Многочисленные работы, посвященные проблеме часто и длительно болеющих детей (ЧБД), позволяют отнести эту категорию детей к группе риска в отношении развития у них функциональной, транзиторной недостаточности иммунной системы [A.B.Караулов, 2001, Г.А.Самсыгина, 2005]. Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), патология ЛОР-органов, безусловно, негативно влияет на полноценный рост и формирование организма ребенка, способствует индукции хронической патологии (хронических аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, отитов, ринитов и др.), является ведущим фактором нарушения физиологических этапов формирования морфофункциональной организации иммунной системы ребенка [Альбицкий В.Ю. с соавт. 1986, Т.И.Гаращенко с соавт. 2001]. С учетом того, что ЧБД - это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, также является актуальной и проблема учета типичных изменений в иммунной системе в отношении, как соблюдения графика вакцинаций, так и проведения лечебных и профилактических иммунотропных мероприятий у ЧБД.

Патология ЛОР-органов в виде клинически манифестирующих хронических аденоидитов, тонзиллитов, рецидивирующих ринитов, риносинуситов, отитов, ларингитов в структуре заболеваемости ЧБД является доминирующей и занимает, по данным разных авторов, от 30 до 70% [Т.И.Гаращенко и др. 2001, Х.М.Маккаев, 2002; Е.В.Борзов и др., 2003]. Патогенез этих заболеваний, тенденция к хронизации и рецидивированию, недостаточная эффективность традиционных лечебных и профилактических мероприятий во многом обусловлены состоянием морфо-функциональной недостаточности иммунной системы ребенка. Важной особенностью этой недостаточности является её формирование на фоне роста организма в целом и иммунной системы в частности. В этой связи некоторые авторы выделяют особую группу «истинно» часто болеющих детей - это группа ЧБД оториноларингологического типа, или группа ЧБД с патологией ЛОР-органов и прежде всего глоточной и нёбных миндалин. [М. Г. Романцов и др., 2006].

Очевидно, что адекватная оценка состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, с учетом

современных тенденций развития этой области клинической иммунологии, привлечения современных методов исследования иммунной системы, является актуальной и практически значимой задачей. Сложившийся в настоящее время в нашей стране стандарт оценки иммунного статуса в клинической практике, включающий в себя двухуровневое изучение состояния иммунной системы [Р.В. Петров, 1984] дополненное блоком информации по интерфероно-вому и цитокиновому статусу, а также показателям гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета [P.M. Хаитов, 2001], несомненно, приносит большую пользу в лечебно-диагностической деятельности врача. Однако, выработавшийся подход не всегда отвечает требованиям современной медицины и запросам практикующих врачей. В частности, подвергается обоснованному сомнению трактовка индекса CD4/CD8, необходимость проведения лабораторных исследований иммунной системы без клинических признаков иммунокомпрометированности, констатируется ограниченность методов иммунофенотипирования в трактовке клинической картины конкретного пациента, не нашли широкого клинического применения исследования цитокинов у детей и др. [М.Н. Ярцев, 2005]. Более того, клиническая иммунология, став очень доступной наукой, невольно выработала в себе черты «универсальног штампа», когда один и тот же набор методов оценки иммунного статуса применяется по всем видам патологии с самыми разнооб разными механизмами их развития [Н.М.Бережная, 2006]. Подоб ное положение дел формирует основу для необоснованных реко мендаций по применению средств иммунотропной терапии. Эт факты определяют актуальность дальнейшей разработки новы подходов и методов оценки состояния иммунной системы ЧБД патологией ЛОР органов.

В настоящее время ведущие исследователи в области клини ческой иммунологии заболеваний ЛОР органов большое внимани уделяют изучению состояния местного иммунитета, в частности состоянию лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейер [В.П.Быкова и др., 2004; Р. Brandtzaeg et al., 2003]. Речь идет не патоморфологических изменениях лимфаденоидной ткани, кото рые хорошо изучены, а о высокоспецифичных иммуногистохими ческих (ИГХ) и молекулярно-генетических методах исследования поставляющих важную информацию о механизмах патологически

процессов. В многочисленных работах, в основном зарубежных авторов, представлены очень интересные данные по топографическому распределению и функциональной активности CD-позитивных, Ig-продуцирующих и макрофагоподобных дендритных клеток в различных компартментах лимфаденоидной ткани глоточного кольца [P.N.Boyaka et al., 2000; J.M.Bernstein et al., 2004]. Встречаются и самые современные работы по экспрессии цитокиновых, интерферо-новых и рост-стимулирующих генов in situ, а также по экспрессии и топографии То11-подобных рецепторов на клетках этой ткани, в т.ч. и при различных патологических процессах [MJ.Lesmeister et al. 2006]. Эти и другие работы, безусловно, являются крупным шагом в отношении изучения интимных механизмов индукции транзиторной недостаточности местного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР -органов. Однако, клинико-иммунологических работ по комплексной оценке иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, основанных на современных информативных и высокоспецифичных методах исследования, оценке взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, клинико-иммунологической значимости этих взаимосвязей и разработке обоснованных критериев для применения системной и топической иммунотропной терапии мы не встречали.

Современной методологии комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, приемлемой и понятной для практикующих врачей оториноларингологов, в настоящее время не разработано.

Цель исследования:

разработать методологию комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, а также практических рекомендаций по применению патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей клинического состояния ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, подвергшихся операциям аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии.

2. Изучить состояние системного клеточного иммунитета в группе ЧБД до операции по параметрам CD3+, CD4+. CD8+ и С016+клеток периферической крови.

3. Изучить состояние местного клеточного иммунитета лим-фоидного глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по иммуногистохимическим параметрам СБЗ+, СБ4+, СБ8+ клеток, клеток макрофагального происхождения - СБ68+ и С035+ в операционном материале.

4. Изучить состояние системного гуморального иммунитета по уровню сывороточных 1§М и ^А, а также СБ20+клеток в периферической крови до операции в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

5. Изучить состояние местного гуморального иммунитета лимфоидного глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по иммуногистохимическим параметрам: ^в-, ^М-, ^А-продуцирующих клеток, а также СБЮ+клеток и плазматических клеток в операционном материале.

6. Оценить состояние антиген-специфического иммунного ответа в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по отношению к наиболее распространённым вирусам герпес-группы (специфические и 1&М к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов).

7. Провести иммуногистохимические исследования по вышеперечисленным параметрам зоны лимфоэпителиального симбиоза, а также состояние апоптоза и пролиферативной активности клеток по экспрессии антигена ¥л61 и онкопротеина Ьс1-2 в операционном материале в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

8. Оценить взаимосвязь между изученными параметрами системного, местного и антиген-специфического иммунитета, а также клиническим состоянием группы ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

9. Разработать методологию и представить практические рекомендации по комплексной оценке иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и применению патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Научная новизна.

Впервые с применением современных иммунологических и иммуногистохимических методов изучен системный и местный клеточный и гуморальный иммунитет у ЧБД" с патологией глоточ-

ной и нёбных миндалин по наиболее доступным и информативным параметрам.

Также впервые изучены патогенетические взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными и параметрами иммунной системы, в основу которой положены наиболее важные клинические данные - степень гипертрофии аденоидных вегетаций, продолжительность заболевания, степень распространенности патологического процесса, эозинофилия в периферической крови, в операционном материале и в назальном секрете.

Дана характеристика состояния антиген (герпес) - специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и взаимосвязь с наиболее информативными в этом отношении показателями системного и местного иммунитета и оценена клинико-иммунологическая значимость этих взаимосвязей.

На основании детального клинико-иммунологического анализа полученного материала представлена новая методология комплексной оценки иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин с использованием высокоспецифичных методов, позволяющих однозначно интерпретировать полученные данные. Обоснован алгоритм интерпретации полученных данных с учётом современных представлений об иммунопатогенезе хронического воспалительного и гипертрофического процессов в лим-фоидном кольце ЧБД.

На основании полученных результатов даны патогенетически обоснованные рекомендации по применению системной и топической иммунотропной терапии в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и место этой терапии в комплексном ведении и лечении больных детей.

Научная и практическая значимость.

На основе полученных результатов утверждено и издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», предназначенное для практикующих врачей оториноларингологов, научных работников, аспирантов и ординаторов.

Одной из важных составляющих этих методических указаний - это раздел по патогенетически обоснованному применению системных и топических иммунотропных средств.

Получен акт внедрения в практическое здравоохранение «Способа этиотропной диагностики аллергических заболеваний по уровню специфического IgE в периферической крови», N 07-001, от 23.03.07 г. Предложение внедрено и используется в работе Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Данные комплексной оценки иммунного статуса ЧБД и кли нико-иммунологические взаимосвязи, полученные в данной рабо те, являются важным компонентом оценки здоровья ЧБД практи кующими JIOP-врачами и педиатрами.

Полученные результаты представляют важную информацш о патогенетических механизмах развития недостаточности как сис темного, так и местного иммунитета, участия клеток иммунно! системы в процессах экссудативно-пролиферативного воспалени и гиперплазии лимфаденоидной ткани глоточного кольца, что по зволяет наметить перспективы для дальнейших исследований этой области.

Результаты работы используются в учебном процессе на ка федрах J10P болезней и патофизиологии Даггосмедакадемии, пр чтении лекций и проведении практических занятий, в т.ч. и прак тикующими врачами, проходящими циклы усовершенствования н кафедре ЛОР болезней.

Личное участие автора в получении результатов исследо вания.

Автор организовал из коллег-единомышленников научну группу в составе к.м.н. Амировой П.Ю. и к.м.н. Асмаловой A.M. которая впервые занялась изучением сложной проблемы ком плексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией ЛОР орга нов. Разработка нового научного направления - методологии ком плексной оценки иммунного статуса ЧБД потребовала от автор создания организационных основ этой работы, освоения новых ме тодов, подбора, ведения и лечения соответствующих больных де тей. Автор освоил все методы иммунологического и иммуногисто химического исследования крови и операционного материала. Яв ляясь практикующим ЛОР-врачом, автор лично прооперировг практически всех обследованных детей, применял все современны схемы лечения этих детей. Весь полученный материал был проана лизирован, систематизирован и обобщён. Основные блоки полу

ченного материала были представлены автором в виде публикаций в центральных, рецензируемых ВАК журналах и доложены на конференциях, съездах и симпозиумах различного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изучение состояния иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин показало разнородные и разнонаправленные изменения показателей системного и местного иммунитета, что даёт основание отнести этих детей к группе риска в отношении развития у них состояния транзиторной, вторичной иммунной недостаточности.

2. Наиболее выраженные изменения и взаимосвязи между уровнями СО-позитивных клеток, сывороточными иммуноглобулинами, а также ^А- и ^М-продуцирующими клетками определяются у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет, Ш степенью гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита и эозинофилией в периферической крови, в ткани лимфо-идного глоточного кольца и в назальном секрете.

3. Зона презентации антигенов - лимфоэпителиальный симбиоз, экспрессия ингибитора апоптоза - Ьс1-2 и пролиферативного антигена ¿¡67 сопряжённо были выражены в максимальной степени в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

4. Разработана методология комплексного изучения состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, состоящая из трёх блоков - блока оценки состояния системного клеточного и гуморального иммунитета с применением высокоспецифичных иммунологических методов, блока оценки состояния местного клеточного и гуморального иммунитета с применением методов иммуногистохимии и блока интерпретации полученных результатов и выработки рекомендаций по применению конкретных схем иммунотропной терапии.

5. Алгоритм интерпретации результатов комплексного анализа состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и

нёбных миндалин подразумевает учёт прямо пропорциональных, обратно пропорциональных или неизменённых колебаний показателей системного и местного иммунитета, а также подробно изученных в работе взаимосвязей иммунологических показателей между собой и с клинико-анамнестическими данными.

6. Обоснование конкретных схем системной или топической иммунотропной терапии ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин основывается на анализе взаимосвязей показателей комплексной оценки состояния иммунной системы, клинико-анамнестических данных и прогнозируемости клинической эффективности применяемых средств иммунокоррекции.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Автором организовано новое научное направление в области клинической иммунологии заболеваний ЛОР органов, в которое вовлечены сотрудники кафедры ЛОР болезней Даггосмедакадемии к.м.н. Амирова П.Ю. и к.м.н. Асмалова A.M., а также аспиранты и ординаторы при консультативной помощи проф. Х.Ш.Давудова и проф. М.З.Саидова. Работа проводилась в тесном научном контакте со специалистами ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава" проф. Г.Б.Элькуном, доц. И.И.Матёла и к.м.н. И.И. Нажмудиновым.

Методы комплексной оценки состояния иммунной системы у ЧБД с патологией ЛОР-органов и результаты этих исследований внедрены и используются врачами детского ЛОР-отделения Детской республиканской клинической больницы Минздрава РД. Им-муногистохимические методы оценки операционного материала внедрены в практику работы ЦНИЛ Дагестанской государственной медицинской академии и патологоанатомического бюро Минздрава РД. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре ЛОР болезней Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА), 19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург,

- II Уральской конференции оториноларингологов УРФО «Применение современных технологий в оториноларингологии», (25-26 октября 2007 г. г. Тюмень).

- Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», на I Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов, совещании главных оториноларингологов регионов России, 24-25 апреля 2007 г. Санкт-Петербург;

- VII конгрессе Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе» г. Таганрог, 30 мая - 1 июня 2007 г.;

- юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, 16 ноября 2007 г., г. Махачкала;

- Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования 8-9 ноября 2007 г. г. Санкт- Петербург;

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» 2007 г. г. Москва;

- Всероссийской научно-практической конференции « 100 -лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» 23-24 апреля 2008 г. г. Санкт - Петербург;

- заседаниях Дагестанского республиканского общества оториноларингологов (2005-2008 гг.);

- VII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» 2008 г. г. Москва.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 20 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и

местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», М. Российский университет дружбы народов, 2007, 34 с.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 289 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследований", 10 разделов главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 142 рисунками. Список литературы включает 261 источников, из них 124 отечественных и 137 иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 82 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на стационарном обследовании и лечении в ЛОР-отделении Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Обследование включало в себя сбор анамнестических данных, оценку объективного статуса, изучение особенностей течения заболевания, эффективности проведенного лечения, анализ заболеваемости у ближайших родственников, оценку материально-бытовых условий жизни.

Помимо клинического обследования, собирались данные ла-бораторно-инструментальных методов обследования, включавших в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист и простейшие, данные ЭКГ, рентгенологическое исследование (снимки околоносовых пазух), а также результаты исследования ЛОР-органов. Все анализы проводились по стандартным методикам, принятым у нас в стране.

Дети находились в стационаре с клиническими диагнозами аденоидных вегетаций той или иной степени и хронического де-компенсированного тонзиллита.

У всех обследованных пациентов длительность заболевания составила от 1 года до 5 и более лет, частота эпизодов ОРВИ более 5-6 раз в год, частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев 4 и более раза в год. Таким образом, по клиническим признакам все обследованные пациенты были отнесены

к группе ЧБД. Контрольная группа практически здоровых детей включала 12 человек.

Аденоидные вегетации диагносцировались по интенсивности гипертрофии лимфоидной ткани, мешающей носовому дыханию и распределялись по III степеням.

Хирургическому вмешательству подвергались дети со II и III степенью гипертрофии носоглоточной миндалины. У более чем 50% детей аденоидные вегетации сочетались с компенсированными и декомпенсированными формами хронического тонзиллита.

У всех больных, подвергнутых адено-тонзиллэктомии, был взят операционный материал аденоидных вегетаций и нёбных миндалин на общеморфологические и иммуногистохимические (ИГХ) исследования. На каждого из оперированных пациентов была заведена индивидуальная карточка, куда были внесены все данные из истории болезни, а также данные лабораторно-инструментальных исследований.

Критерии отбора пациентов для исследования.

Критерии включения в исследование.

1. Добровольное информированное согласие родителей пациентов. 2. Возраст от 3 до 14 лет. 3. Достоверный диагноз.

Критерии исключения больных из исследования.

1. Невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие родителей пациентов на участие в исследовании или на выполнение требований исследования.

2. Участие пациентов в любом другом исследовании.

3. Пациенты с послеоперационными осложнениями.

Критерии выхода из исследования.

1. Пациент выведен из исследования по усмотрению исследователя, если родители ребёнка считают, что продолжение исследования наносит ему вред. Причины выхода из исследования отмечались в соответствующем разделе индивидуальной регистрационной карты пациента.

2. Решение родителей больных детей прекратить своё участие в исследовании.

3. Появление в процессе исследования критериев исключения.

На каждого обследованного ребёнка заполнены карты информированного согласия на исследование, которые подписаны родителями. Образец карты прилагается в конце диссертации.

Таким образом, наше исследование проведено со случайно отобранной контрольной группой (рандомизированное), наличием воздействия со стороны исследователя на больного ребенка и данные получены после начала исследования. Исходя из этих характеристик, нашу работу можно квалифицировать как рандомизируе-мое контролируемое проспективное клиническое исследование.

Протокол ведения больных.

Ф.И.О. больного, возраст, пол, данные анамнеза.

Клинический диагноз, N истории болезни, отделение.

Дата и описание операции, которая проведена пациенту.

Карта информированного согласия родителей ребёнка на

проведение операции и исследования.

Результаты следующих анализов:

1. Общие анализы крови и мочи.

2. Данные определения популяций и субпопуляций иммуно-компетентных клеток.

3.Данные уровня сывороточных иммуноглобулинов в сыворотке крови.

4. Данные уровня специфических анти-герпетических антител.

5. Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований операционного материала.

Перед проведением всех лабораторных исследований со стороны родителей каждого ребёнка было получено, в соответствии с требованиями этического комитета Даггосмедакадемии, добровольное информированное согласие участника исследования на проведение медицинского эксперимента с соответствующей подписью на документе.

Определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови обследованных детей определяли в иммуноф-луоресцентном тесте с использованием моноклональных антител (МАТ) производства ООО «Сорбент», Москва, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России. В работе использовали следующие МАТ. К маркеру общей популяции Т-лимфоцитов - CD3, к маркеру Т-хелперов - CD4, к маркеру Т-цитотоксических лимфоцитов -CD8, к маркеру В-лимфоцитов - CD20.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов проводили с использованием диагностикумов для определения IgA, IgG и IgM производства ГНЦ Института иммунологии ФМБА России.

Определение антител классов IgM и IgG к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов.

Определение уровня анти-герпетических антител класса IgG к вирусам простого герпеса 1 и 2-го типов и таких же антител класса IgM к вирусу простого герпеса проводили с использованием, в первом случае, тест-систем ИФА производства НПО «Диагностические системы» г. Нижний Новгород, во втором случае, тест-системы ИФА производства ООО «ИмДи-спектр», Новосибирская область.

Морфологические исследования.

Морфологические исследования полученного материала проведены в соответствии с общепринятыми стандартами, включая соответствующую проводку, фиксацию материала, приготовление гистологических срезов с последующей окраской гематоксилин-эозином.

Иммуногистохимические исследования.

Иммуногистохимические исследования проводили в соответствии с протоколами, представленньми к моноклональным антителам фирм Dako Corporation, США и Novocastra Lab. Ltd., Великобритания. Использовались следующие МАТ.

I. МАТ к лимфоцитарным АГ (параметры клеточного иммунитета). МАТ к CD3-Ar и CD4-Ar (Novocastra Lab. Ltd., Великобритания), MAT к CD8-Ar (Dako Corporation, США).

II. МАТ к AT В-лимфоцитов и основным классам иммуноглобулинов (параметры гуморального иммунитета). МАТ к CD20-AF, к IgG-, IgA- и IgM человека (Dako Corporation, США).

Ш. МАТ к Кл67-антигену (Novocastra Lab. Ltd., Великобритания ).

IV. МАТ к CD31-АГ (Dako Corporation, США).

V. МАТ к bcl-2 - онкопротеину (Dako Corporation, США).

VI. MAT к CD68-AT (Dako Corporation, США).

VII. MAT к эпителиальному АГ (Dako Corporation, США).

VIII. MAT к CD35-AT (Dako Corporation, США).

Для визуализации АГ-реактивных клеток использовалась тест-система EnVISION +SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako Corporation, США.

Морфометрия и статистическая обработка материала.

Морфометрические показатели определяли путём подсчёта количества DAB-позитивных клеток в нескольких полях зрения при ув.400. с выведением средней арифметической. Для подсчёта выбирались наиболее типичные для данного препарата поля зрения. В случаях, когда подобный подход был неосуществим, в силу особенностей ИГХ-препаратов, просчитывался процент позитивных на исследуемый ИГХ-параметр препаратов

Наиболее демонстративные препараты сканировались с помощью аппаратно-програмного комплекса «Мекос-Ц1» производства ЗАО «Медицинские компьютерные системы» («Мекос»), г. Москва. Комплекс «Мекос-Ц1» позволяет вводить изображение с иммуногистохимических препаратов в цифровом формате jpg или Ьшр на носитель (винчестер компьютера или компакт-диск), визуализировать результаты, осуществлять контроль качества препаратов, работать с базой полученных данных.

Для статистического анализа полученного материала использовали программу Биостат 4.03 и электронные таблицы MS Excel 2000.

В виду ненормальности распределения в отдельных группах наблюдения для обработки данных применяли непараметрические критерии.

Вычисляли медиану (Me), верхний и нижний квартили показателей системного клеточного и гуморального иммунитета. Достоверность различий между показателями в сравниваемых группах

больных оценивали по критериям Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Данна.

Силу связи между клинико-анамнестическими данными и параметрами ИГХ-исследований оценивали при помощи коэффициента взаимной сопряженности Чупрова, достоверность - по критерию х2-

Для оценки достоверности различий между частотами ИГХ-параметров в различных клинических группах использовали I-критерий Стьюдента с предварительным угловым преобразованием показателей по Фишеру и учётом поправки Бонферрони при множественных сравнениях. При равенстве частот нулю использовали метод Ван-дер-Вардена (С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Практика. Москва, 1999 г.)

Результаты собственных исследований.

Состояние системного и местного клеточного иммунитета в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования анализ полученного нами материала проведён с позиций наиболее значимых клинико-анамнестических данных: а именно - с учётом длительности заболевания, степени гипертрофии аденоидных веге-таций, степени распространённости хронического экссудативно-пролиферативного воспалительного и гиперпластического процессов и наличия эозинофилии в периферической крови и назальном секрете.

В табл.1 представлены результаты исследования системного клеточного иммунитета в зависимости от длительности заболевания, поскольку известно, что этот фактор является важнейшим в формировании состояния транзиторной недостаточности иммунной системы и длительная антигенная стимуляция истощает резервные возможности иммунитета и создаёт условия для извращения иммунного ответа, например, в сторону аутоиммунного ответа или аллергических реакций.

Таблица 1

Зависимость, показателей системного клеточного иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин от длительности заболевания.

Показах ел и Длительность заболевания Н- крнтер нй Р Сравнение групп по критерию Данна

Контролш ая группа (труппа 1) п=12 До 2 лет (группа 2) п=24 От 2 до 5 лет (группа 3) п=3б Свыше 5 лет (группа 4) 11=22 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

СЮЗ+, % 74 (72-80) 70 (64-75) 72 (64-78) 64 (55-68) 9,826 р=0,02 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р=»0,05 р>0,05

СОЗ+,абс. 5040 (49005180) 5220 (44785547) 5688 (42426411) 4655 (42795400) 7,746 Р = 0,067 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

С04+, % 56 (50-65) 47 (37-51) 42 09-48) 44 (44-47) 13,347 Р = 0 005 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СП4+, абс. 3920 (35003960) 3340 (29643753) 3328 (26823740) 3172 (30863648) 11,78 р = 0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СП8+, % 32 (25-42) 26 (20-32) 28(21-33) 24(21-27) 10,974 р= 0.015 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

С08+,аСс. 2240 (17502280) 1844 (14162780) 2304 (14012814) 1842 (16462038) 4,477 Р = 0,287 р>0,05 рХ),05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СО 16+,% 8 (6-13) 18 (14-21) 11 (9-20) 11 (8-12) 5,.234 Р = 0.206 р>0,05 р>0,03 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СЮ1б+,абс 560 (540910) 1332 (10141576) 920 (6651530) 707 (584963) 6,661 Р = 0,109 р>0,05 р>0Д5 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Ме) по абсолютным и относительным показателям СО+клеток, а также нижнего и верхнего квартилей (в скобках). Н - критерий Кру-скала-Уоллиса.

Из таблицы видно, что достоверные различия между всеми обследованными группами ЧБД по сравнению с контрольной группой затрагивают только уровень СОЗ+ и С04+клеток, причём, это касается и абсолютного, и относительного значений. Если по проценту СЭЗ+клеток определяются различия между контрольной группой и группой ЧБД с длительностью заболевания свыше 5 лет (р<0,05), а также по абсолютным значениям между группами с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и свыше 5 лет (р<0,05), то по уровню СБ4+клеток различия определяются уже между контрольной группой и группами ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и от 2 до 5 лет (р<0,05). Однако при подсчёте абсолютных значений С04+клеток эти различия уже распространяются на все обследованные группы по длительности заболевания. Очевидно, что абсолютные значения этих ключевых клеток иммунной системы являются более чувствительным индикатором изменений системного иммунитета в зависимости от длительности заболевания. Значения С016+клеток имели недостоверное увеличение в группах исследованных детей по сравнению с контрольной группой (р>0,05).

Таким образом, фактор длительность заболевания сказывается на показателях системного клеточного иммунитета и это положение, во-первых, вводится нами в комплексную схему оценки иммунного статуса ЧБД оториноларингологического типа и, во-вторых, должно учитываться практикующими врачами при определении начала иммунотропной терапии в этой группе детей.

Аналогичный анализ показателей системного клеточного иммунитета по вышеуказанным клинико-анамнестическим критериям также показал их достаточную информативность.

Местный клеточный иммунитет был изучен нами по тем же параметрам, что и системный. Учитывалась соответствующая плотность СБ-позитивных клеток. В частности, на рис. 1 и 2 пред-

ставлена типичная картина топографии СОЗ+ и С08+ клеток в лимфоидной ткани глоточного кольца.

Рис.1. СБЗ+ клетки в аденоидных Рис.2. СБ8+клетки в аденоид вегетациях у ЧБД, ув. 100 ных вегетациях у ЧБД, ув.400

Иммуногистохимически СОЗ+, а также СОА+ и СБ8+клетки, в основном, локализовались в межфолликулярных зонах в ткани аденоидных вегетации и небных миндалин. Лимфоидные фолликулы, как правило, были интактными по отношению к этим маркеру. 1 Однако, в нескольких случаях гиперплазированные лимфоидные фолликулы включали в себя единичные ОАВ-позитивные клетки. Их распределение было неравномерным, как по клеточной плотно-I сти, так и по участкам гистологического среза. На некоторых из ;

них эти клетки обнаруживали тенденцию к очаговому скоплению, преимущественно вокруг микрососудов. Воспалительный инфильтрат включал в себя ОАВ-позитивные клеточные элементы. Практически во всех случаях в ткани аденоидных вегетаций и небных миндалин эти клетки обнаруживались в составе многослойного плоского и призматического эпителия. Это явление | лимфоэпителиального симбиоза было нами изучено в контексте цели и задач настоящей работы.

В табл.2 представлены результаты изучения плотности СОЗ+, С04+, С08+клеток у обследованных детей также в зависимости от длительности заболевания.

Таблица 2

Состояние местного клеточного иммунитета у ЧБД в зависи-_мости от длительности заболевания.__

Пока- Длительность заболевания Н- Сравнение групп по критерию Данна

затели До 2 лет (группа О От 2 до 5 лет (группа 2) Свыше 5 лет (группа 3) критерий Р 1-2 1-3 2-3

CD3+ 110 (102121) 100 (75100) 80 (090) 7,227 р=0,027 р>0,05 р<0,05 р>0,05

CD4+ 50 (3554) 70 (085) 0(0-0) 7.310 р=0.026 р>0,05 р>0,05 р<0,05

CD8+ 100 (70100) 0(40-80) 40 (080) 3.022 Р = 0.221 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (в скобках) клеточной плотности в п/з при ув. 400. Н - критерий Крускала-Уоллиса.

Видно, что плотность СБЗ+клеток в ткани аденоидных веге-таций показывает практически аналогичную картину по сравнению с показателями уровня этих клеток в периферической крови. Так плотность СБЗ+клеток прогрессивно уменьшалась с увеличением длительности заболевания, достигая достоверного уровня значимости между группой до 2 лет и группой свыше 5 лет (р<0,05), в то время как достоверные различия по плотности СП4+ клеток определялись между группами ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и свыше 5 лет (р<0,05). Причем СБ4+клетки, в отличие от других Т-лимфоцитов, практически отсутствовали в ткани аденоидных вегетаций у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет. Плотность СБ8+клеток также имела тенденцию к снижению при увеличении длительности заболевания, но недостоверно (р>0,05).

Очевидно, что между исследованными параметрами системного и местного клеточного иммунитета, в зависимости от длительности заболевания, существует взаимосвязь, и она касается уменьшения уровня Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови при увеличении длительности заболевания и сопряженной с ней уменьшением клеточной плотности Т-лимфоцитов и их субпопуляций в ткани аденоидных вегетаций по ИГХ-показателям. Аналогичные взаимосвязи изучены нами и по остальным клинико-анамнестическим данным.

Состояние системного и местного гуморального иммунитета в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Алгоритм изучения состояния системного и местного гуморального иммунитета был аналогичным, что и при изучении клеточного иммунитета. Все полученные показатели были проанализированы на основе вышеуказанных клинико-анамнестических данных. В табл. 3 представлены показатели гуморального иммунитета в зависимости от длительности заболевания.

Таблица 3

Зависимость показателей системного гуморального иммунитета у ЧБД _от длительности заболевания._

Показат ели, % Длительность заболевания Н-критер ий Р Сравнение групп по критерию Данна

Контрол ьная группа (группа1 )п=12 До 2 лет (группа2 ) п=24 От2 до 5 лет (групп-па 3) п=3 6 Свыше 5 лет (групп-па 4) п=22 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3 А

СО 20+-(%) 12(8-14) 10 (8-14) 10 (8-12) 12 (1214) 6,425 р=0,12 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СЮ20+,а бс 840 (560900) 792 (5241032) 726(689-939) 1002 (9151119) 2,072 р=0,76 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

(МЕ/мл) 305 (304305) 155 (128193) 175 (122222) 123 (89161) 15 52 Р = 0 002 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

18А (МЕ/мл) 110(90-145) 80(61-100) 79(66-116) 93 (81148) 9.402 Р = 0.031 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

(МЕ/мл) 142 (142160) 187(106-217) 135 (123170) 180 (132205) 15,024 Р = 0 002 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Ме) по каждому показателю, нижнего и верхнего квартилей (в скобках). Н - критерий Крускала-Уоллиса.

Из таблицы видно, что в этих случаях различия были более обширными и затрагивали все сывороточные иммуноглобулины. Наиболее демонстративные изменения представлены уровнем ^М. По этому показателю достоверное снижение отмечается во всех исследованных группах ЧБД по сравнению с контролем (р<0,05). Интересны различия по уровню наблюдаемые между группами ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и группой свыше 5 лет (р<0,05). Длительность заболевания свыше 5 лет сопровождалась достоверным увеличением сывороточного по сравнению с группой ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет. По-видимому, длительность заболевания является фактором адаптации функциональных особенностей гуморального иммунитета ЧБД с восстановлением уровня продукции 1§С. Одновременно у детей с длительностью заболевания до 2 лет определяется достоверное увеличение сывороточного ^С по сравнению с контролем (р<0,05). Это увеличение является транзиторным. Обращает на себя внимание, что наиболее явственные изменения в иммуногло-булиновом спектре в группах ЧБД по длительности заболевания и общей группой обследованных ЧБД затрагивают, прежде всего, ^М, являющийся, как известно, иммуноглобулином первичного иммунного ответа. Уровень этого иммуноглобулина достоверно снижался во всех обследованных группах, причем в обратно пропорциональной зависимости по сравнению с Сывороточный ^А достоверно снижался в группе ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет. Что касается СБ20+ клеток, то колебания относительного и абсолютного уровня носили недостоверный характер.

Местный гуморальный иммунитет также изучен нами по обозначенным показателям. На рис. 3 и 4 представлена наиболее демонстративная иммуногистохимическая картина топографии, в частности, ^М- и ^А-продуцирующих клеток в лимфоидной ткани глоточного кольца в группе ЧБД.

продуцирующих клеток в продуцирующих клеток и по-

ткани аденоидов у ЧБД, ув.40. верхностного в аденоидах

у ЧБД, ув. 100.

^М-продуцирующие клетки локализовались преимущественно в лимфоидных фолликулах, но встречались и в межфолликулярных зонах (рис.3). Клеточная плотность варьировала в значительных пределах. Кроме этого, тестировалось очень четкая локализация этих клеток в субэпителиальных пространствах и непосредственно в эпителии. В последнем случае это явление сопровождалось позитивной реакцией на ^М на поверхности многослойного плоского и призматического эпителия.

Наиболее демонстративно состояние местного гуморального иммунитета у ЧБД было представлено 1§А-продуцирующими клетками. Они локализовались преимущественно в субэпителиальных пространствах, их топография и ИГХ-реактивность была четкой и определенной (рис.4). Поверхность как многослойного плоского, так и мерцательного эпителия была позитивной на свободный подчеркивая тем самым важное значение этого иммуноглобулина как мощного фактора противобактериальной защиты слизистых оболочек.

Кроме того, позитивные клетки определялись и в самом эпителии, определяя тем самым феномен лимфоэпителиального симбиоза. Достаточно часто они находились и в межфолликулярных зонах, а в некоторых случаях находились непосредственно в лимфоидных фолликулах. Однако, типичная локализация этих клеток -

субэпителиальное пространство с экскрецией иммуноглобулина на поверхность эпителия.

Изменения местного гуморального иммунитета в зависимости от длительности заболевания представлены в табл. 4.

Таблица 4

Состояние местного гуморального иммунитета у ЧБД в зависимости от длительности заболевания.

Показатели Длительность заболевания 1-2 1-3 2-3

До 2 лет (группа 1) От 2 до 5 лет (группа 2) Свыше 5 лет (группа 3)

СБ20+ 83 85 77 р>0,05 р>0,05 р>0,05

^М-Н 100 85 66 р>0,05 р<0,01 р>0,05

16 54 33 р>0,05 р>0,05 р>0,05

1ёС+ 100 100 56 р>0,05 р<0,05 р<0,01

Примечание: в таблице указан процент позитивных препаратов на исследуемый параметр, рассчитывался I - критерий Стью-дента, полученный после предварительного углового преобразования показателей по Фишеру, уровень значимости (р) определялся с учетом поправки Бонферрони.

Видно, что, несмотря на разнонаправленность изменений, достоверные различия по отмечаются между группами ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и свыше 5 лет, а также от 2 до 5 лет и свыше 5 лет (р<0,05); по ^М между группой ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и свыше 5 лет (р<0,05). Безусловно, уровень сывороточных иммуноглобулинов сказывается на интенсивности БАВ-позитивной реакции на гистологических срезах, что отражает взаимосвязи между параметрами системного и местного гуморального иммунитета. В этом отношении если сравнить данные табл. 3 с данными табл. 4, то видно, что тенденции по снижению уровня сывороточного ^М при увеличении длительности заболевания совпадают с тенденциями снижения количества позитивных на ^М ИГХ-препаратов. Интересная закономерность про-

слеживается в отношении По уровню этого иммуноглобулина в сыворотке крови определяются тенденция в сторону увеличения между группой ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и группой свыше 5 лет. Противоположная картина наблюдается в этих же группах детей по проценту позитивных на 1§0 препаратов: а именно - достоверное (р<0,01) снижение процента позитивных на этот иммуноглобулин препаратов в обследованных группах ЧБД. Подобные и другие взаимосвязи проанализированы нами в контексте формирования схемы комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией ЛОР органов.

Клинико-иммунологическая оценка состояния макрофагальио-моноцитарного звена местного клеточного иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Макрофагально-моноцитарное звено местного клеточного иммунитета было изучено нами по топографии и клеточной плотности СБ68+ и С035+клеток. В наших исследованиях СБ68+клетки локализовались преимущественно в лимфоидных фолликулах, но единичные из них встречались в межфолликулярных зонах и даже в эпителии. Последний факт подчеркивает активное функционирование эпителия как компартмента иммунной системы. По морфологии эти клетки были крупными, многоотрос-чатыми, неправильной формы, их отличала более или менее выраженная равномерность топографического расположения в условиях хронического воспаления. На СБ35+ клетки позитивная ОАВ-реакция тестировалась исключительно в лимфоидных фолликулах. В этом случае эти клетки были представлены нежной сеточкой от-росчатых клеточных элементов, предназначенных к захвату всех антигенных субстанций, поступающих в лимфоидную ткань.

Зависимости плотности С1368+ и С035+клеток в ткани лим-фоидного глоточного кольца от длительности заболевания представлены на рис. 5 и 6. Эти данные интересны в том отношении, что показывают значимость этих показателей в контексте клинической интерпретации иммунологических показателей местного

иммунитета и включения их в комплексную схему оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

[асрз5+ асРзгГ]

Рис. 5. Зависимость плотности СБ 68+ клеток длительности воспалительного процесса.

[ДСР35* аСР35- |

Рис.6 Зависимость процента позитивных препаратов на СХ)35+клетки от длительности воспалительного процесса.

Видно, что у пациентов с длительностью заболевания до 2 лет и свыше 5 лет вообще не определяются СБ68+клетки с плотностью ниже 20 клеток в п/з, в то же время эти клетки с плотностью свыше 60 клеток в п/з встречаются соответственно в 66,6% и 66,7% случаев. Иными словами воспалительный процесс сопровождается инфильтрацией клеток макрофагально-моноцитарного ряда в максимальной степени вне зависимости от длительности процесса. Характеристик С035+ клеток иные. В частности, максимальное количество случаев - 50% с наличием СБ35+препаратов наблюдается при длительности заболевания от 2 до 5 лет. Можно предположить, что активность С035+клеток в этот временной промежуток развития патологического процесса является достаточно высокой.

Иммуногистохимические исследования лимфоэпителиального симбиоза, состояния апоптоза и пролиферативной активности клеток лимфоидной ткани глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Зона ЛЭС является активно функционирующим компартмен-том системы местного иммунитета. Изучение этой зоны имеет большое значение при интерпретации параметров местного иммунитета у ЧБД. Полноценное функционирование ЛЭС является необходимым условием формирования протективных свойств системы местного иммунитета, обусловленных полноценной презентацией АГ, межклеточной кооперацией и формированием эффекторов АГ-специфического иммунного ответа. С учётом этих и других данных мы изучили зону ЛЭС в контексте оценки клинико-иммунологических взаимоотношений между этими показателями и учёта выявленных закономерностей в схеме комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

На рис. 7 представлена ИГХ-картина ЛЭС с участием С08+клеток. Видно, что эти клетки активно внедряются в эпителиальный пласт с соответствующими иммунологическими эффектами in situ. Аналогичную активность показали практически все исследованные нами иммунокомпетентные клетки - CD3+, CD4+, CD20+, IgG-, IgA- и IgM-продуцирующие клетки.

На рис.8 представлена топография клеток, экспресси-рующих пролиферативный антиген Ki67. Видно, что локализация DAB-позитивных клеток была четкой и определялась только в лимфоидных фолликулах аденоидных вегетаций и небных миндалин. Интенсивность ИГХ-реакции варьировала от выраженной до минимальной, вплоть до ее отсутствия. Однако некоторые позитивные клетки встречались и в межфолликулярных зонах и даже в фиброзной ткани. В отличие от Ю67+клеток, экспрессия ингибитора апоптоза - антигена Bcl-2 определялась преимущественно в межфолликулярных зонах. Некоторые Bcl-2+клетки встречались в лимфоидных фолликулах и в эпителии.

V

4 *

Рис.7. СБ8+ клетки в зоне ЛЭС у Рис.8. Кл67+клетки в ткани адено-

Изучение клинико-иммунологической значимости зоны ЛЭС, экспрессии ингибитора апоптоза - Ьс1-2 и пролиферативного антигена Кл67 показало, что выраженность этих маркёров в максимальной степени была в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсирован-ного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

Эти зависимости позволили рекомендовать эти показатели в качестве компонентов комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Клинико-иммунологическая значимость взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

В данном разделе нашей работы представлен детальный анализ полученного материала с точки зрения клинико-иммунологической информативности взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, поскольку результаты этого анализа лежат в основе предлагаемой нами схемы комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и опубликованного методического пособия «Оценка со-

ЧБД, ув. 100.

идных вегетаций а ЧБД, ув.ЮО.

стояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией JTOP-органов» М. 2007 г.

В частности, ниже представлены взаимосвязи уровней СОЗ+клеток как в системной циркуляции, так и in situ с длительностью заболевания; степенью гипертрофии аденоидных вегета-ций; степенью распространённости хронического экссудативно-пролиферативного и гипертрофического процессов; эозинофилии в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца (операционный материал) и в назальном секрете.

СРЗ+клетки

СОЗ+клетки

2 года

2-5 лет

5 лет

Q процент СОЗ+клеток в периферической крови □ плотность СОЗ+клеток в ткани аденоидных вегетаций

□ процент СОЗ+клеток в периферической крови

□ плотность СОЗ+клеток в ткани аденоидных вегетаций

Рис.9. Зависимость уровня СОЗ+клеток от длительности заболевания у ЧБД.

Рис.10. Зависимость уровня СОЗ+клеток от степени гипертрофии аденоидных вегетаций.

На диаграммах указаны средние значения процента (периферическая кровь) и плотности (лимфоидная ткань) СОЗ+клеток с доверительными интервалами, п/з - поле зрения.

Из рис. 9 видно, что в целом уровень СОЗ+клеток в циркуляции и in situ меняется сопряжено и имеет тенденцию к уменьшению своего количества при увеличении длительности заболевания. Более выражено это явление в отношении клеточной плотности в лимфоидной ткани у ЧБД. Минимальных значений эти показатели достигали при сроке заболевания свыше 5 лет. На рис. 10 представлены данные только по II и III степени гиперплазии, поскольку именно эти дети были прооперированы. Видно, что между

0-100 в п/з

уровнем этих клеток в периферической циркуляции и in situ определяются реципрокные взаимоотношения. При увеличении степени гипертрофии уровень в циркуляции имеет тенденцию к снижению, а клеточная плотность in situ имеет тенденцию к увеличению. Это означает, что можно предположить разницу в механизмах лечебного эффекта системных и топических иммунотропных средств, часто назначаемых группе ЧБД.

СРЗ+клетки

D-100 в п/з

СОЗ+клетки

120 100 80 60 40 20 0

тонэилпиты+зденоидиты

Зозинофилы*

Эозииофилы -

□ процент СОЗ+клеток в периферической крови

□ плотность СОЗ+клеток в ткани аденоидных вегетации

□ процент СйЗ+кпеток в периферической крови

□ плотность СЭЗ+клеток в ткани аденоидных вегетации

Рис. 11. Зависимость уровня СОЗ+клеток от степени распространённости воспалительного и гипертрофического процессов у ЧБД.

Рис.12. Зависимость уровня СОЗ+клеток от эозинофилии в периферической крови и в лимфоидной ткани глоточного кольца.

На диаграммах указаны средние значения процента (периферическая кровь) и плотности (лимфоидная ткань) СОЗ+клеток с доверительными интервалами, п/з - поле зрения.

На рис. 11 и 12 представлены зависимости уровня СОЗ+клеток от степени распространённости хронического воспалительного и гипертрофического процессов, а также от эозинофилии в периферической крови. Видно, что по этому показателю в первом случае определяется тенденция сопряженного снижения СОЗ+клеток и в периферической циркуляции, и in situ. Иными словами дефицит общей популяции Т-лимфоцитов, сопровождает распространение хронического воспалительного и гипертрофиче-

ского процессов на более обширные массивы лимфоидной ткани глоточного кольца. Во втором случае видно, что присутствие эози-нофилов в ткани способствует уменьшению уровня СОЗ+клеток in situ. Практически та же картина наблюдается и в периферической циркуляции.

Методология комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

На основании детального анализа клинического и экспериментального материала нами разработана методология комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин. Основная идея данной методологии состоит в том, что одновременно изучаются параметры и системного, и местного иммунитета, их патогенетическая взаимосвязь и на этом основании даются обоснованные рекомендации по применению системной и топической иммунотропной терапии. Подобный подход имеет, прежде всего, практическую направленность, поскольку группа ЧБД является тем контингентом детей, где применение средств иммуностимуляции проводится практически у всех детей, но, к сожалению, не всегда обосновано.

Методология заключается в том, что у пациентов одновременно изучаются показатели системного иммунитета (уровень CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, СБ20+клеток и уровни сывороточных IgG, IgA, IgM) и аналогичные показатели местного иммунитета в операционном или биопсийном материале. На основании оценки взаимосвязей между изученными параметрами, делается вывод о наличии тех или иных нарушений в иммунной системе ребенка, что является основанием к назначению топической или системной иммунотропной терапии.

Представленная методология отличается от существующих тем, что JIOP-врач одновременно оценивает состояние и системного иммунитета, и местного иммунитета лимфаденоидной ткани, характер и патогенетическую значимость участия активированных клеток иммунной системы в экссудативно-пролиферативном воспалении in situ и гипертрофии лимфаденоидной ткани.

Показанием к применению данной методологи является патология ЛОР органов у детей, относящиеся к группе ЧБД, которым произведена операция адено-тонзиллотомии или биопсия ткани лимфоидного глоточного кольца.

Предлагаемая методология комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин осуществляется в четыре этапа, что отражено на рис. 13.

Первый этап (блок 1 на схеме) - это оценка состояния системного клеточного и гуморального иммунитета детей, объект исследования - периферическая кровь. В своей работе мы использовали вышеуказанные методы. Безусловно, расширение перечня этих методов и включение самых современных является необходимым условием повышения информативности схемы.

Второй этап (блок 2 на схеме) - это оценка состояния местного клеточного и гуморального иммунитета детей, объект исследования - операционный или биопсийный материал лимфоидного глоточного кольца. И в этом случае использование и внедрение новых методов является важным элементом совершенствования предлагаемой нами схемы.

Третий этап (блок 3 на схеме) - это интерпретация полученных данных в контексте взаимосвязей параметров системного и местного иммунитета и типовых патологических процессов с учётом клинико-анамнестических данных.

Четвёртый этап (блок 4 на схеме) - это выработка показаний к назначению системной и топической иммунотропной терапии.

Анализ полученных данных проводится с двух позиций -клинической и иммунологической. Прежде всего, оценка изменений всех показателей системного и местного иммунитета проводится в зависимости от наиболее значимых в клиническом отношении данных - длительности заболевания; степени гипертрофии аденоидных вегетаций; степени распространённости хронического экссудативно-пролиферативного и гипертрофического процессов; эозинофилии в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца (операционный материал) и в назальном секрете. Кроме этого, изучаются взаимосвязи конкретных показателей системного и местного иммунитета в зависимости от вышеперечисленных клинических данных.

Оценка системного иммунитета. 1.Определение СОЗ+, С04+,С08+, С020+,С016+ и др. в периферической крови.

2.Определение уровня сывороточных 1ёО, ^А, 1ёМ.

3.Дополнительные показатели (цито-кины, интерфероновый статус, ростовые факторы и др.)

Блок I

Блок II

Оценка местного иммунитета.

1.Определение плотности СБЗ+, С 1)4+, С08+клеток и др. в ткани лимфоидного глоточного кольца. 2.0пределение процента СБ20+,

IgG-, IgM-, ^А- продуцирующих клеток.

З.Определение экспрессии Ю67+, Ьс1-2+ и зоны ЛЭС.

Блок III

Интерпретация полученных данных и их взаимосвязей с учетом клинико-амнести-ческих данных:

- длительности заболевания,

- степени гиперплазии аденоидных веге-гаций,

- степени распространённости патологического процесса,

- эозинофилии в крови, ткани и в назальном секрете.

Показали к назначению системной и тмшчеанФяммуяАтротаюб

терапии.

местного иммупмиц, <-г < • -

2.Прй Щтт'ШяюрШсйаль-них язиенмтн. ■■

3.При шжт Мнтых яЧнаилдс.

Блок IV

Рис.13. Схема комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов.

Следует обратить внимание на характеристики обследованных детей, условно разделённых на 3 группы по клеточной плотности на ИГХ-препаратах. Напомним, что подобное разделение существенно повышало чувствительность анализа. Большое внимание следует уделить наличию эозинофилии в периферической крови, в операционном материале и в назальном секрете.

Эти взаимосвязи также представляют интерес для практикующих JIOP-врачей, поскольку позволяют экстраполировать данные, например, системного иммунитета на местный иммунитет.

Необходимо отметить, что иммуноморфологическая картина лимфоидной ткани у ЧБД отражает как признаки экссудативно-пролиферативного воспаления и гипертрофии лимфаденоидной ткани, так и признаки иммуногенеза in situ. Указанные аспекты патологического процесса при хронических аденоидитах и хронических тонзиллитах, ассоциированных с гипертрофией лимфаденоидной ткани, нельзя расчленять между собой и представлять как автономные явления. Как указывалось выше, активность мононук-леарных клеток и, соответственно, иммунный ответ in situ неразрывно связан с генерацией функциональных и морфологических признаков воспаления и соотношения этих явлений с инфекционной нагрузкой на эту ткань. Это означает, что интерпретация им-муногистохимической (ИГХ) картины должна проводиться с учетом превалирования того или другого патологического процесса и степени влияния этих соотношений на индукцию состояния местного иммунодефицита. В случаях выраженного воспаления и сопутствующей гипертрофии лимфаденоидной ткани возможно подавление физиологически полноценной последовательности процессов иммуногенеза in situ и, соответственно, индукции местного вторичного иммунодефицита, который, в свою очередь, способствует прогрессированию инфекционного и гипертрофического процессов (порочный круг). В ситуациях развития процессов фиброза и замещения соединительной тканью активно функционирующей лимфоидной составляющей глоточного кольца ожидать полноценных процессов иммуногенеза in situ и эффективности топической иммунотерапии не приходится. В случаях невыраженных признаков воспаления и при наличии достаточной плотности лим-

фоцитов и клеток макрофагально-моноцитарного ряда есть основания полагать, что возможность индукции АГ-специфического иммунного ответа in situ вполне реальна. Одновременно необходимо помнить, что эти процессы отражаются на показателях иммунного статуса по периферической крови, поскольку ткань лимфоидного глоточного кольца и периферическая кровь являются тесно взаимосвязанными компартментами иммунной системы и активированные в процессе воспаления клетки иммунной системы просто "вымываются " из ткани в кровь. Эти явления, безусловно, сказываются на количественных и качественных показателях системного иммунитета.

Таким образом, при интерпретации необходимо учитывать количественные показатели системного и местного иммунитета и их патофизиологические взаимосвязи с другими типовыми патологическими процессами (воспаление, гипертрофия, фиброз) и затем оценить возможность и степень влияния этих процессов на индукцию состояния местного или системного вторичного иммунодефицита.

Анализ результатов иммунологических исследований проводится с учетом снижения или повышения абсолютных или относительных показателей системного и местного иммунитета по сравнению с контрольными цифрами, а также, что наиболее важно, с позиций учета взаимосвязей параметров системного и местного иммунитета. В случаях прямо пропорциональных взаимосвязей в сторону снижения можно констатировать наличие несостоятельности и системного, и местного иммунитета и рекомендовать назначение системных и топических иммуномодуляторов. В случаях обратно пропорциональных взаимосвязей показателей того и другого вида иммунитета есть основания рекомендовать применения тех средств иммунокоррекции, которые будут эффективны в отношении сниженных показателей либо системного, либо местного иммунитета. Очевидно, что при отсутствии необходимой клеточной плотности мононуклеаров in situ нет никаких оснований для проведения топической иммунотропной терапии. При неизмененном количестве иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и плотности мононуклеаров in situ и наличии клинических

признаков воспаления лимфаденоидной ткани есть все основания полагать, что наиболее эффективным методом лечения будет не иммунотропная, а противовоспалительная терапия. В этом случае эта терапия будет направлена в т. ч. и по отношению к клеткам иммунной системы, поскольку, активированные мононук-леарные клетки принимают участие в экссудативно-пролиферативном воспалении in situ, продукции провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-а) и снизить эту активность противовоспалительными препаратами и физиопроцедурами - означает получить клинический эффект. Безусловно, противовоспалительная терапия будет эффективна и по отношению к процессам лимфаденоидной гиперплазии, поскольку она способствует в т.ч. и снижению продукции рост-стимулирующих факторов лимфоцитов (например, ИЛ-1, ИЛ-2 и др.).

Представленный алгоритм интерпретации показателей системного и местного иммунитета позволяет учитывать многочисленные случаи, когда применение методов стимуляции иммунной системы является необоснованным и риск отсутствия эффекта и возможных осложнений является довольно высоким.

Что касается средств иммунокоррекции, то учитывая современные разработки селективных иммунотропных средств, направленных на стимуляцию или ингибирование конкретных клеток иммунной системы (наиболее яркие примеры - это препараты мабте-ра, ремикейд, виокс и др.) можно рекомендовать использование подобных средств с учётом тех изменений и взаимосвязей CD-позитивных лимфоцитов, антигенпрезентирующих CD68+ и CD35+ клеток, а также IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток.

Кроме этого регуляция таких фундаментальных процессов как апоптоз и пролиферация лимфоидных клеток в глоточном кольце при различных патологических процессах путём использования селективных иммунотропных средств является перспективным направлением научных исследований в области клинической иммунологии заболеваний ЛОР органов.

Выводы.

1. У часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин увеличение длительности заболевания до 5 лет и выше сопровождается пропорциональным снижением показателей системного и местного клеточного иммунитета по CD3+, CD4+, CDS+клеткам, а также сопряжённым снижением показателей системного и местного гуморального иммунитета - уровня сывороточных IgM и IgA и IgM- и IgA-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца.

2. Увеличение степени гипертрофии аденоидных вегетации ассоциировано с пропорциональным снижением уровня CD3+ и СВ4+клеток в системной циркуляции и in situ, а также уровня сывороточных IgM, IgA, IgG и IgM-, IgA- и IgG-продуцирующих клеток в лимфоидной ткани, которые наиболее выражены при III степени гипертрофии.

3. Сочетание хронического аденоидита и хронического де-компенсированного тонзиллита сопровождалось разнородными изменениями показателей, главные из них - снижение уровня CD3+, CD4+, С08+клеток и в ткани, и в циркуляции, транзиторное повышение сывороточного IgG и снижение IgG-и IgM- и повышение IgA-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца.

4. Эозинофилия в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца и в назальном секрете в целом негативно влияла на уровень иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и in situ; определялось пропорциональное существенное снижение CD3+, СВ4+клеток, также сывороточных IgG-и IgM- и позитивных на эти иммуноглобулины клетки.

5. Плотность клеток макрофагально-моноцитарного звена иммунитета фенотипа CD68+ CD35+ в лимфоидной ткани глоточного кольца существенно увеличивалась при длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II - III степени гипертрофии лимфаденоид-ной ткани, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при эозинофилии в периферической крови и в ткани.

6. Зона лимфоэпителиального симбиоза, экспрессия ингибитора апоптоза - Ьс1-2 и пролиферативного антигена Кл67 были выражены в максимальной степени в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегета-ций, при сочетании хронического аденоидита и хронического де-компенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофи-лии в периферической крови и в ткани.

7. Полученные результаты позволили заключить, что часто болеющие дети с патологией глоточной и нёбных миндалин является группой риска в отношении развития у них состояния транзи-торного, вторичного иммунодефицита, что подразумевает необходимость полноценного обследования иммунной системы и назначения обоснованной иммунотропной терапии.

8. Разработана методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, достаточно информативная и приемлемая для практикующих ЛОР врачей и педиатров.

9. Алгоритм интерпретации результатов комплексного анализа состояния иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин подразумевает учёт прямо пропорциональных, обратно пропорциональных или неизменных колебаний показателей системного и местного иммунитета, а также подробно изученных в работе взаимосвязей иммунологических показателей между собой и с клинико-анамнестическими данными.

10. Назначение конкретных схем системной или топической иммунотропной терапии у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, должно основываться на анализе взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, клинико-анамнестических данных и прогнозируемости клинической эффективности применяемых средств иммунокоррекции.

Практические рекомендации.

1. Комплексное исследование системы иммунитета у часто и длительно болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин должно включать в себя изучение состояния системы местного иммунитета с применением высокоспецифичных методов им-муногистохимии.

2. Интерпретация данных иммуногистохимических исследований практикующими ЛОР врачами, в отношении СО-позитивных клеток, и ^М-продуцирующих клеток должна проводиться в тесном сотрудничестве с патоморфологами и клиническими иммунологами.

3. Назначение средств системной и топической иммунотроп-ной терапии при патологии глоточной и нёбных миндалин у чато болеющих детей основывается на результатах комплексной оценки состояния системы иммунитета, характера взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, а также учёта клини-ко-анамнестических данных.

4. Издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», утверждённое на секции по болезням уха, горла и носа Учёного Совета Минздрава РФ и предназначенное для практикующих врачей оториноларингологов, научных работников, аспирантов и ординаторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Иммуногистохимические показатели местного иммунитета у часто болеющих детей. (Саидов М.З., Амирова П.Ю.) // «Иммунология». - 2006. - N 2. - С. 108-112.

2. Изучение иммуногистохимических особенностей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Саидов М.З., Амирова П.Ю.) // «Иммунология». - 2006. - N 3. С. 159-163.

3. Клиническая значимость иммуногистохимических исследований на примере аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Саидов М.З., Амирова П.Ю.) // «Иммунология». - 2006. -N4,- С. 236-241.

4. Изучение взаимосвязей между иммуногистохимическими показателями аденоидных вегетаций у часто болеющих детей и клиническим состоянием. (Элькун Г.Б., Саидов М.З.) // «Вестник оториноларингологии». - 2006. - N 1. - С. 22-25.

5. Изучение состояния лимфоэпителиального симбиоза в аденоидных вегетациях у часто болеющих детей. (Амирова П.Ю.,Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология». - 2006. -N.3 - С. 3-6.

6. Изучение местного иммунитета у часто болеющих детей методами иммуногистохимии (Амирова П.Ю.) // Материалы IV Международной консенсусной конференции по полипозному ри-носинуситу, г. Москва, 4-7 мая 2006г. С. 18-19.

7. Оценка клинической значимости некоторых иммуногистохимических показателей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Амирова П.Ю.) // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 8-10 июня 2006 г., С. 417.

8. Изучение взаимосвязей показателей системного и местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. (Саидов М.З., Асмалова A.M..) // «Иммунология» -2007-N 2-С. 96-102.

9. Оценка клинической информативности взаимосвязей показателей системного и местного гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. (Саидов М.З., Асмалова A.M..) // «Иммунология» - 2007 - N 3 - С. 170-177.

10. Изучение состояния макрофагального звена местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией JIOP органов. (Саидов М.З., Даудов Х.Ш.) // «Иммунология» - 2007 - N 5 -С. 303-307.

11. Оценка гуморального звена иммунитета у часто болеющих детей с патологией JIOP-органов. (Саидов М.З., Асмалова A.M..) // «Российская оториноларингология» - 2007 - N - Приложение -С. 120-126.

12. Изучение взаимосвязей степени гиперплазии аденоидных вегетаций с иммуногистохимическими показателями у часто болеющих детей. (Асмалова A.M., Саидов М.З.) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА). 19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург, С. 49-50.

13. Изучение информативности некоторых иммуногистохи-мических показателей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Амирова П.Ю.).// Материалы Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. «Вестник оториноларингологии» 2006 - N 5. - Приложение - С. 295-296.

14. Оценка состояния гуморального противогерпетического иммунитета у часто болеющих детей оториноларингологического типа. (Асмалова A.M..) // Материалы VII конгресса Российского общества ринологов, г. Таганрог, 30 мая - 1 июня 2007 г. С. 15-16.

15. Влияние степени гиперплазии аденоидных вегетаций у часто болеющих детей на показатели системного и местного иммунитета. (Асмалова A.M..) // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедака-демии, ноябрь 2007 г., г. Махачкала. С. 43-44.

16. Соотношение эозинофилии в периферической крови и в назальном секрете и состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с ЛОР патологией. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология» - 2007 - N 3, С. 25-31.

17. Клиническая интерпретация показателей системного и местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с пато-

логией ЛОР органов. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология» - 2007-N 4, С. 19-26.

18. Показатели апоптоза и пролиферативной активности лимфоидного глоточного кольца у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», приуроченной к 90-летию со дня создания кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПбМАПО, 8-9 ноября 2007, «Российская оториноларингология» - 2007 - Приложение - С. 80-85.

19. Влияние длительности воспалительного процесса на степень гиперплазии аденоидных вегетаций и местный иммунитет у часто болеющих детей. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская ринология» - 2007 - N 5. С. 75-80.

20. Комплексная оценка иммунного статуса у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. // Материалы II Уральской конференции оториноларингологов УРФО «Применение современных технологий в оториноларингологии», 25-26 октября 2007 года, г. Тюмень, Медицинская наука и образование Урала, 2007 -N 5, С. 85-88.

21. Зависимость показателей местного иммунитета у часто болеющих детей от степени гиперплазии аденоидных вегетаций (Асмалова A.M., Курбанов К.З.). Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», приуроченной к 90-летию со дня создания кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПбМАПО, 8-9 ноября, 2007, С. 51-52.

22. Изучение иммуноморфологических особенностей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей (Саидов М.З.) // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, 25 октября 2007 г., г. Махачкала. С. 127-129.

23. Изучение антиген-специфического гуморального иммунного ответа у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов (Асмалова A.M.). // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии», посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА - Махачкала - 2007 - С. 80-82.

24. Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.). // Учебно-методическое пособие. Российский университет дружбы народов. Москва - 2007, С. 33.

25. Комплексная оценка иммунного статуса детей с патологией ЛОР органов. Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов, М. «Вестник оториноларингологии», - 2007 -N 5 - Приложение - С. 207-208.

26. Методология комплексной оценки иммунного статуса у часто болеющих детей с патологией (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.).//Всероссийская научно-практическая конференция «100-лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы»., 23-24 апреля 2008г., г. Санкт-Петербург. «Российская оториноларингология», - 2008 — N 2 - Приложение - С. 32-37.

27.Состояние местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с аденоидными вегетациями 11-111 степени в зависимости от длительности заболевания (Махачева Х.Г., Нажмуди-нов И.И.). //Материалы конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», 11-12 сентября 2008 г., г. Москва. С. 15-17.

28. Влияние длительности воспалительного процесса на степень гиперплазии аденоидных вегетаций и местный иммунитет у часто болеющих детей (Давудов Х.Ш., Саидов М.З., Нажмудинов И.И.,Матьела И.И.).// «Российская ринология» -2008.-№3-С.20-23.

29. Значение антиген-специфического гуморального ответа у часто болеющих детей с патологией лор органов в комплексной оценке клинико-иммунологического статуса. (Махачева Х.Г.) II «Российская оториноларингология», - 2008 - N 5 - Приложение -С. 34-37.

30. Основные принципы комплексной оценки состояния иммунной системы у часто болеющих детей с патологией лор органов (Амирова П.Ю.) // «Вестник оториноларингологии»-2008-№ Приложение - С.

Патент на изобретение: «Способ определения показаний к проведению дифференциальной терапии у часто болеющих детей с патологией лимфоидно-глоточного кольца» от 24 июля 2008 г. №27135696/14(039032)

Список сокращений.

АГ - антиген

АТ - антитело

ЧБД - часто болеющие дети

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции ИГХ - иммуногистохимия МАТ - моноклональные антитела

СО - кластер дифференцировки, обозначающий принадлежность клетки к той или иной клеточной популяции или субпопуляции лимфоцитов.

СО 3,4, 8,16,20 - популяции и субпопуляции Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров

ТСЯ-а- Р - рецепторы альфа-бетта на Т-лимфоцитах ТСК -у-5 - рецепторы гамма-дельта на Т-лимфоцитах ОАВ- диаминобензидин ТНФ-а - тумор-некротический фактор - альфа ИФ-у - интерферон - гамма

ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5 - интерлейкины -1,-2, -4, -5 То11-подобные рецепторы - рецепторы врождённого иммунитета

Г.-э. - гематоксилин-эозин п/з - поле зрения ув. - увеличение

^01, 2, 3,4 - иммуноглобулин в и его субклассы ^М - иммуноглобулин М IgA, 1&А1,2 - иммуноглобулин А и его субклассы

Формат ЗОх 42. Бумага офс. Уел -печ.л. 5,75. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 168. Подписано в печать 16.10.2008г. Отпечатано в типографии ООО "Я-А", г. Махачкала, ул. Пушкина, 46.

Актуальность проблемы.

Многочисленные работы, посвященные проблеме часто и длительно болеющих детей (ЧБД), позволяют отнести эту категорию детей к группе риска в отношении развития у них функциональной, транзиторной недостаточности иммунной системы [26,43,46,47,63,65,88,94]. Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), патология ЛОР-органов, безусловно, негативно влияет на полноценный рост и формирование организма ребенка, способствует индукции хронической патологии (хронических аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, отитов, ринитов и др.), является ведущим фактором нарушения физиологических этапов формирования морфофункциональной организации иммунной системы ребенка [3,25,26,88,94,101]. С учетом того, что ЧБД - это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, также является актуальной и проблема учета типичных изменений в иммунной системе в отношении как соблюдения графика вакцинаций, так и проведения лечебных и профилактических иммунотропных мероприятий у ЧБД.

Патология ЛОР-органов в виде клинически манифестирующих хронических аденоидитов, тонзиллитов, рецидивирующих ринитов, риносинуситов, отитов, ларингитов в структуре заболеваемости ЧБД является доминирующей и занимает, по данным разных авторов, от 30 до 70% [11,26,61,88]. Патогенез этих заболеваний, тенденция к хронизации, и рецидивированию, недостаточная эффективность традиционных лечебных и профилактических мероприятий во многом обусловлены состоянием морфофункциональной недостаточности иммунной системы ребенка. Важной особенностью этой недостаточности является её формирование на фоне роста организма в целом и иммунной системы в частности. В этой связи некоторые авторы выделяют особую группу «истинно» часто болеющих детей - это группа ЧБД оториноларингологического типа, или группа ЧБД с патологией ЛОР-органов [88].

Очевидно, что адекватная оценка состояния иммунной системы у ЧБД с патологией ЛОР-органов, с учетом современных тенденций развития этой области клинической иммунологии, привлечения современных методов исследования иммунной системы, является актуальной и практически значимой задачей. Сложившийся в настоящее время в нашей стране стандарт оценки иммунного статуса в клинической практике, включающий в себя двухуровневое изучение состояния иммунной системы [56,73,74,75,76] дополненное блоком информации по интерфероновому и цитокиновому статусу, а также показателям гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета [20,78,110,112], несомненно, приносит большую пользу в лечебно-диагностической деятельности врача. Однако, выработавшийся подход не всегда отвечает требованиям современной медицины и запросам практикующих врачей. В частности, подвергается обоснованному сомнению трактовка индекса CD4/CD8, необходимость проведения лабораторных исследований иммунной системы без клинических признаков иммунокомпрометированности, констатируется ограниченность методов иммунофенотипирования в трактовке клинической картины конкретного пациента, не нашли широкого клинического применения исследования цитокинов у детей и др. [124]. Более того, клиническая иммунология, став очень доступной наукой, невольно выработала в себе черты «универсального штампа», когда один и тот же набор методов оценки иммунного статуса применяется во всем видам патологии с самыми разнообразными механизмами их развития [8,56,110]. Подобное положение дел формирует основу для необоснованных рекомендаций по применению средств иммунотропной терапии. Эти факты определяют актуальность дальнейшей разработки новых подходов и методов оценки состояния иммунной системы ЧБД с патологией ЛОР органов.

В настоящее время ведущие исследователи в области клинической иммунологии заболеваний JIOP органов большое внимание уделяют изучению состояния местного иммунитета, в частности, состоянию лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера

20,21,22,27,134,136,138,213]. Речь идет не о патоморфологических изменениях лимфаденоидной ткани, которые хорошо изучены, а о высокоспецифичных иммуногистохимических (ИГХ) и молекулярно-генетических методах исследования, поставляющих важную информацию о механизмах патологических процессов. В многочисленных работах, в основном зарубежных авторов, представлены очень интересные данные по топографическому распределению и функциональной активности CD-позитивных, Ig-продуцирующих и макрофагоподобных дендритных клеток в различных компартментах лимфаденоидной ткани глоточного кольца [131,134,136,140,202,225]. Встречаются и самые современные работы по апоптозу, экспрессии цитокиновых, интерфероновых и рост-стимулирующих генов in situ, а также по экспрессии и топографии То11-подобных рецепторов на клетках этой ткани, в т.ч. и при различных патологических процессах [148,189,197,230,233,234,238]. Эти и другие работы, безусловно, являются крупным шагом в отношении изучения интимных механизмов индукции транзиторной недостаточности местного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР - органов. Однако, клинико-иммунологических работ по комплексной оценке иммунной системы у ЧБД с патологией ЛОР органов, основанных на современных информативных и высокоспецифичных методах исследования, оценке взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, клинико-иммунологической значимости этих взаимосвязей и разработке обоснованных критериев для применения системной и топической иммунотропной терапии мы не встречали.

Современной методологии комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией ЛОР органов, приемлемой и понятной для практикующих врачей оториноларингологов, в настоящее время не разработано.

Цель исследования: разработать методологию комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, а также практических рекомендаций по применению патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей клинического состояния ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, подвергшихся операциям аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии.

2. Изучить состояние системного клеточного иммунитета в группе ЧБД до операции по параметрам CD3+, CD4+. CD8+ и CD16+KJieTOK периферической крови.

3. Изучить состояние местного клеточного иммунитета лимфоидного глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по иммуногистохимическим параметрам CD3+, CD4+, CD8+ клеток, клеток макрофагального происхождения — CD68+ и CD35+ в операционном материале.

4. Изучить состояние системного гуморального иммунитета по уровню сывороточных IgG, IgM и IgA, а также СЭ20+клеток в периферической крови до операции в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин

5. Изучить состояние местного гуморального иммунитета лимфоидного глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по иммуногистохимическим параметрам: IgG-, IgM-, IgA-продуцирующих клеток, а также С020+клеток и плазматических клеток в операционном материале.

6. Оценить состояние антиген-специфического иммунного ответа в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по отношению к наиболее распространенным вирусам герпес-группы (специфические IgG и IgM к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов ).

7.Провести иммуногистохимические исследования по вышеперечисленным параметрам зоны лимфоэпителиального симбиоза, а также состояние апоптоза и пролиферативной активности клеток по экспрессии антигена Ki67 и онкопротеина bcl-2 в операционном материале в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

8. Оценить взаимосвязь между изученными параметрами системного, местного и антиген-специфического иммунитета, а также клиническим состоянием группы ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

9. Разработать методологию и представить практические рекомендации по комплексной оценке иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и применению патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Научная новизна.

Впервые с применением современных иммунологических и иммуногистохимических методов изучен системный и местный клеточный и гуморальный иммунитет у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по наиболее доступным и информативным параметрам.

Также впервые изучены патогенетические взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными и параметрами иммунной системы, в основу которой положены наиболее важные клинические данные — степень гипертрофии аденоидных вегетаций, продолжительность заболевания, степень распространенности патологического процесса, эозинофилия в периферической крови, в операционном материале и в назальном секрете.

Дана характеристика состояния антиген(герпес)-специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и взаимосвязь с наиболее информативными в этом отношении показателями системного и местного иммунитета и оценена клинико-иммунологическая значимость этих взаимосвязей.

На основании детального клинико-иммунологического анализа полученного материала представлена новая методология комплексной оценки иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин с использованием высокоспецифичных методов, позволяющих однозначно интерпретировать полученные данные. Обоснован алгоритм интерпретации полученных данных с учётом современных представлений об иммунопатогенезе хронического воспалительного и гипертрофического процессов в лимфоидной кольце ЧБД.

На основании полученных результатов даны патогенетически обоснованные рекомендации по применению системной и топической иммунотропной терапии в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и месте этой терапии в комплексной ведении и лечении больных детей.

Практическая значимость.

На основе полученных результатов утверждено на секции по болезням уха, горла и носа Ученого Совета Минздрава России и издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», предназначенные для практикующих врачей оториноларингологов, научных работников, аспирантов и ординаторов.

Одной из важных составляющих этих методических указаний - это раздел по патогенетически обоснованному применению системных и топических иммунотропных средств.

Получен акт внедрения в практическое здравоохранение «Способа этиотропной диагностики аллергических заболеваний по уровню специфического IgE в периферической крови», N 07-001, от 23.03.07 г. Предложение внедрено и используется в работе Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Данные комплексной оценки иммунного статуса ЧБД и клинико-иммунологические взаимосвязи, полученные в данной работе, являются важным компонентом оценки здоровья ЧБД практикующими ЛОР-врачами и педиатрами.

Полученные результаты представляют важную информацию о патогенетических механизмах развития недостаточности как системного, так и местного иммунитета, участия клеток иммунной системы в процессах экссудативно-пролиферативного воспаления и гиперплазии лимфаденоидной ткани глоточного кольца, что позволяет наметить перспективы для дальнейших исследований в этой области.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах ЛОР болезней и патофизиологии Даггосмедакадемии, при чтении лекций и проведении практических занятий, в т.ч. и практикующими врачами, проходящими циклы усовершенствования на кафедре ЛОР болезней.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор организовал из коллег-единомышленников научную группу в составе к.м.н. Амировой П.Ю и к.м.н. Асмаловой A.M., которая впервые занялась изучением сложной проблемы комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией ЛОР органов. Разработка нового научного направления — методологии комплексной оценки иммунного статуса ЧБД потребовала от автора создания организационных основ этой работы, освоения новых методов, подбора, ведения и лечения соответствующих больных детей. Автор освоил все методы иммунологического и иммуногистохимического исследования крови и операционного материала. Являясь практикующим ЛОР-врачом автор лично прооперировал практически всех обследованных детей, применял все современные схемы лечения этих детей. Весь полученный материал был проанализирован, систематизирован и обобщён автором. Основные блоки полученного материала были представлены автором в виде публикаций в центральных, рецензируемых ВАК журналах и доложены на конференциях, съездах и симпозиумах различного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изучение состояния иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин показала разнородные и разнонаправленные изменения показателей системного и местного иммунитета, что даёт основание отнести этих детей к группе риска в отношении развития у них состояния транзиторной, вторичной иммунной недостаточности.

2. Наиболее выраженные изменения и взаимосвязи между уровнями CD-позитивных клеток, сывороточными иммуноглобулинами, а также IgG-IgA- и IgM-продуцирующими клетками определяются у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет, III степенью гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита и эозинофилией в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца и в назальном секрете.

3. Зона презентации антигенов - лимфоэпителиальный симбиоз, экспрессия ингибитора апоптоза — bcl-2 и пролиферативного антигена Ki67 сопряжённо были выражены в максимальной степени в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

4. Разработана методология комплексного изучения состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, состоящая из трёх блоков — блока оценки состояния системного клеточного и гуморального иммунитета с применением высокоспецифичных иммунологических методов, блока оценки состояния местного клеточного и гуморального иммунитета с применением методов иммуногистохимии и блока интерпретации полученных результатов и выработки рекомендаций по применению конкретных схем иммунотропной терапии.

5. Алгоритм интерпретации результатов комплексного анализа состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин подразумевает учёт прямо пропорциональных, обратно пропорциональных или неизменённых колебаний показателей системного и местного иммунитета, а также подробно изученных в работе взаимосвязей иммунологических показателей между собой и с клинико-анамнестическими данными.

6. Обоснование конкрентных схем системной или топической иммунотропной терапии ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин основывается на анализе взаимосвязей показателей комплексного оценки состояния иммунной системы, клинико-анамнестических данных и прогнозируемости клинической эффективности применяемых средств иммунокоррекции.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 17 в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК. Издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», М. Российский университет дружбы народов, 2007, 34 с.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены: на IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, г.Москва, 4-7 мая 2006г.,

- на XVII сьезде оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 8-10 июня 2006 г.,

- на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА), 19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург,

- на V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2006 г.

- на II Уральской конференции оториноларингологов УРФО «Применение современных технологий в оториноларингологии», которая состоялась 25-26 октября 2007 года в г. Тюмени.

- на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», на I Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов, совещании главных оториноларингологов регионов России, 24-25 апреля 2007 г. Санкт-Петербург;

- на VII конгрессе Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе» г.Таганрог, 30 мая — 1 июня 2007 г.;

- на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, 25 октября 2007 г., г. Махачкала.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Автором организовано новое научное направление в области клинической иммунологии заболеваний JIOP органов, в которое вовлечены сотрудники кафедры JIOP болезней Даггосмедакадемии к.м.н. Амирова П.Ю и к.м.н. Асмалова A.M., а также молодые аспиранты и ординаторы при консультативной помощи проф. Х.Ш.Давудова и проф. М.З.Саидова. Работа проводилась в тесном научном контакте со специалистами Государственного учреждения Федеральный Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава проф. Г.Б.Элькуном, к.м.н. И.И.Матьёла и к.м.н. Нажмудиновым.

Методы комплексной оценки состояния иммунной системы у ЧБД с патологией JIOP-органов и результаты этих исследований внедрены и используются врачами детского ЛОР-отделения Детской республиканской клинической больницы Минздрава РД. Иммуногистохимические методы оценки операционного материала внедрены в практику работы ЦНИЛ Дагестанской государственной медицинской академии и патологоанатомического бюро Минздрава РД. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре ЛОР болезней Дагестанской государственной медицинской академии.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 289 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследований", 10 разделов главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 142 рисунками. Список литературы включает 261 работы, из них 124 отечественных и 137 иностранных авторов.

Выводы.

1. У часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин увеличение длительности заболевания до 5 лет и выше сопровождается пропорциональным снижением показателей системного и местного клеточного иммунитета по CD3+, CD4+, CDS+клеткам, а также сопряжённым снижением показателей системного и местного гуморального иммунитета — уровня сывороточных IgM и IgA и IgM- и IgA-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца.

2. Увеличение степени гипертрофии аденоидных вегетации ассоциировано с пропорциональным снижением уровня CD3+ и CD4+icneTOK в системной циркуляции и in situ, а также уровня сывороточных IgM, IgA, IgG и IgM-, IgA- и IgG-продуцирующих клеток в лимфоидной ткани, которые наиболее выражены при III степени гипертрофии.

3. Сочетание хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита сопровождалось разнородными изменениями показателей, главные из них - снижение уровня CD3+, CD4+, CDS+клеток и в ткани, и в циркуляции, транзиторное повышение сывороточного IgG и снижение IgG-и IgM- и повышение IgA-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца.

4. Эозинофилия в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца и в назальном секрете в целом негативно влияла на уровень иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и in situ; определялось пропорциональное существенное снижение CD3+, СЭ4+клеток, также сывороточных IgG-и IgM- и позитивных на эти иммуноглобулины клетки.

5. Плотность клеток макрофагально-моноцитарного звена иммунитета фенотипа CD68+ CD35+ в лимфоидной ткани глоточного кольца существенно увеличивалась при длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II - III степени гипертрофии лимфаденоидной ткани, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при эозинофилии в периферической крови и в ткани.

6. Зона лимфоэпителиального симбиоза, экспрессия ингибитора апоптоза -bcl-2 и пролиферативного антигена Ki67 были выражены в максимальной степени в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

7. Полученные результаты позволили заключить, что часто болеющие дети с патологией глоточной и нёбных миндалин является группой риска в отношении развития у них состояния транзиторного, вторичного иммунодефицита, что подразумевает необходимость полноценного обследования иммунной системы и назначения обоснованной иммунотропной терапии.

8. Разработана методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, достаточно информативная и приемлемая для практикующих ЛОР врачей и педиатров.

9. Алгоритм интерпретации результатов комплексного анализа состояния иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин подразумевает учёт прямо пропорциональных, обратно пропорциональных или неизменных колебаний показателей системного и местного иммунитета, а также подробно изученных в работе взаимосвязей иммунологических показателей между собой и с клинико-анамнестическими данными.

10. Назначение конкретных схем системной или топической иммунотропной терапии у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, должно основываться на анализе взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, клинико-анамнестических данных и прогнозируемости клинической эффективности применяемых средств иммунокоррекции.

Практические рекомендации.

1. Комплексное исследование системы иммунитета у часто и длительно болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин должно включать в себя изучение состояния системы местного иммунитета с применением высокоспецифичных методов иммуногистохимии.

2. Интерпретация данных иммуногистохимических исследований практикующими ЛОР врачами, в отношении CD-позитивных клеток, IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток должна проводиться в тесном сотрудничестве с патоморфологами и клиническими иммунологами.

3. Назначение средств системной и топической иммунотропной терапии при патологии глоточной и нёбных миндалин у чато болеющих детей основывается на результатах комплексной оценки состояния системы иммунитета, характера взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, а также учёта клинико-анамнестических данных.

4. Издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», утверждённое на секции по болезням уха, горла и носа Учёного Совета Минздрава РФ и предназначенное для практикующих врачей оториноларингологов, научных работников, аспирантов и ординаторов.

258