Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Методологические принципы хирургического лечения больных раком нижней трети пищевода

На правах рукописи

АН Феликс Граннтович

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА

14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995 г.

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре РАМН (директор. академик РАМН H.H.Трапезников) и Казахском Научно-Исс-ледователъском институте онкологии и радиологии (директор, член корреспондент HAH PK Ж.Н.Абдрахманов).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов доктор медицинских наук, профессор С. А. Баишева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Мамонтов

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов

доктор медицинских наук, профессор 3. Г. Кадагидзе

Ведущее учреждение: Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт диагностики и хирургии

■ Защита диссертации состоится "_" _ 1995 г.

в "_ " часов на заседании Диссертационного совета Д.001.17.01

при. Онкологическом Научном Центре им.акад. Н. Н. Блохина РАМН (115478. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН и Казахского НИИ онкологии и радиологии.

Автореферат разослан "_"февраля 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Заболеваемость рака пищевода в бывшем СССР составляет " в среднем 6.7 на 100 OCD жителей. Однако по отдельным регионам этот показатель значительно вше. Так. в Казахстане и Туркмении рак пищевода занимает одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей (Н.Н.Трапезников, В.В.Двойрин, 1991).

Несмотря на несомненные успехи в диагностике рака пищево-,да. основной контингент больных (до 80Я) поступает в специализированные пищеводные клиники с распространенным (III-IV стадия) опухолевым процессом (А.А.Кочегаров,1984.198Э; X. А.Ахмет-бекова и соавт. ,1987; С. 3.Фельдман и соавт. .1988: Н.А.Акигалиев и соавт.,1888; М.И.Давыдов, 1988).

В основе оказания действенной помощи больным раком нижней трети пищевода, на долю которого приходится от 24 до 50%, лежит хирургический ме.од, как в самостоятельном варианте, так и как компонент комбинированного или комплексного лечения (Б.И.Малю-ченко. 1980; А.С.Мамонтов и соавт..1987; М.И.Давыдов, 1988; A.AlKoBepra, 1989; В.И.Чиссов и соазт.,.1991; А.Ф. Черноусое и соавт. ,1991; К.ж.Мусулманбеков, 1991; К. Isono и соавт. .1985; K.Suglmachl, 1985,1990; F.Fekete и соавт.. 1983; A.Peracchla, и соавт.. 1989; D.P.Kelsen и соазт.. 1990).

Неудовлетворительные показатели непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака пищевода позволили отдельным авторам высказать мнение о необходимости сдерганного отношения к активной хирургической тактике.

D.Gossot и соавт. (19S7). J.Harvey и соавт. (1991). P.J.P.Janssens и соавт. (1993), учитывая в основном паллиативный характер хирургического метода, зачастую обеспечивающего лишь возмогность питания, считают, что он не имеет существенных преимуществ перед консервативными методами лечения.

Даже среда привераенпев активной хирургической тактики нот единства взглядов на целый ряд вопросов, касающихся операционного доступа, уровня резекции пищевода, объема вмешательства, в том числе и на путях лимфооттока опухоли, места расположения пищеводного соустья при раке нижней трети пищевода. Неоднозначно отношение хирургов и в определении оптимальней лечебной тактики при нерезектабельном раке нижней трети пищевода со стенозом III-IV степени.

Ряд авторов отдают предпочтение сочетанию хирургического

метода с предоперационной лучевой терапией, поскольку считают, что последняя не только трансформирует некоторые нерезектабель-ные опухоли в рентабельные, но и увеличивает выживаемость больных.

Вместе с тем, отсутствие единых научно-сбоснованных методологических подходов к оптимальной хирургической тактике у каждого конкретного больного и к дифференцированной оценке результатов проведенного лечения нередко дискредитируют возможности хирургического метода лечения (Б.Р.Вуаг и соавт..1985: и. М. 1лно1Г и соавт. .1993; ,1.Баг^о и соавт., 1993).

Требуют разработки вопросы повышения иммунобиологических сил организма больного. Попытки нормализации иммунореактивности способствовали бы снижению угрозы послеоперационных осложнений и привели бы к увеличению продолжительности жизни больных (З.Г.Кадагидзе. И.В. Нечушкина, 1985; В. А. Гриневич, И.Д.Лабунец, 1988; Б.Т.БилинскиЯ и соавт.,1991).

Большой интерес представляет разработка нетрадиционных методов лечения рака пищевода путем определения возможной гормо-нозависимог.ти опухоли в контексте включения их в схемы комплексного лечения знлокринными препаратами.

Таким образом, на сегпдняшний день существует основная необходимость в научно-обоснованной методологически правильной хирургической тактике при раке нижней трети пищевода, в разработке эффективных способов повышения иммунореактивности больных раком пищевода, в поиске новых путей лечения рака пищевода путем оценки возможной чувствительности данного' заболевания к стероидным гормонам.

В связи с этим основной целью нашего исследования является повышение эффективности хирургического лечения рака нижней трети пищевода.

' Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие (?швни<? эедзчи;

1. Выявить закономерности местного распространения и ме-тастазирования при раке нижней трети пищевода.

2. Определить оптимальную хирургическую тактику в выборе хирургического доступа, адекватного объема и вида хирургического вмешательства с учетом локализации первичной опухоли -местной распространенности, регионарного или отдаленного метастазирова-ния. функционального состояния больного при резектабельном раке

нижней трети пищевода.

3, Оценить значение расширенной абдомино-медиастинальной лимфодиссекцИи в зависимости от локализации, местной распространенности первичной опухоли пищевода в контексте радикальности хирургического лечения.

4. Определить роль предоперационной лучевой терапии и расширенной лимфодиссекции в прогнозе заболевания у больных раком нияней трети пищевода.

5.. Определить показания к шунтирующим операциям при нере-зектабельных первичных опухолях нижней трети пищевода.

6. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов, хирургического и комбинированного методов лечения рака нишей трети пищевода.

7. Оценить состояние иммунореактивиости организма больного и определить неоиходимость проведения иммунокоррегирующей терапии гелий-неоновым лазером зоны проекции тимуса при хирургическом лечении рака нижней трети пищевода.

8. Оценить возмонную чувствительность рака пищевода к стероидным гормонам и целесообразность включения гормональных препаратов в комплексную эндокринную терапию данного заболевания • путем определения цитоплазматических рецепторов в опухоли пищевода, сопоставления данных по содержанию рецепторов с клини-. ко-морфологическими особенностями заболевания для определения их гормональной зависимости.

Научная новизна работы заключается в определении оптимальной хирургической тактики у больных раком нижней трети пищевода при первичной поранении его на основании изучения закономерностей местного распространения и метастазирования опухоли, а также непосредственных, ближайших и отдаленных результатов существующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Научно обоснована необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции верхнего этааа бркшной полости и средостения при различной распространенности опухоли. Хирургическое лечение рака нижней трети пищезода с соблюдением методологических требований является альтернативой комбинированному лечению с использованием предоперационной лучевой терапии. Доказана целесообразность выполнения комбинированных операций при местнораспространенном раке нижней трети пищевода. Показано, что при нерезектабельных опухолях нижней трети пищевода, как альтернатива свищевым one-

- 6 - .

рациям, должны быть использованы различные варианты шунтирующих операций, которые позволяют достаточно эффективно решать вопросы медицинской и социальной реабилитации больных, имеют деонто-логическую направленность. • открывают перспективу для изучения возможностей дополнительного специального лечения с целью улучшения прогноза заболевания.

Определено значение предоперационной иммунокоррегирующей терапии путем облучения зоны проекции тимуса гелий неоновым лазером в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком нижней трети пищевода.

На основании определения цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в опухоли пищевода и сопоставления этих показателей с морфологическими особенностями опухоли можно пред-' положить, что РГ чаще встречается в опухолях с благоприятными прогностическими признаками. Опухоль пищевода у мужчин и женщин чаще в возрасте 50-59 лет может Сыть гормональнозависимой в отношении глюкокортикоидов.

Практическая значимость работы заключается в том. что разработанные, .научные положения и выводы диссертации позволяют значительно расширить контингент больных раком нижней трети пищевода, которым может быт^ оказано радикальное хирургическое лечение и повышено его качество, что улучшит индивидуальный и массовый прогноз заболевания. Строгое соблюдение методологических аспектов операций при различной распространенности опухоли позволит обеспечить не только улучшение отдаленных результатов хирургического лечения, но и уменьшение экономических затрат на его проведение.

Применение методики облучения зоны проекции тимуса ГНЛ уменьшит число послеоперационных осложнений у больных раком нижней трети пищевода.

• Обнаружение специфического связывания глюкокортикоидов с белками-рецепторами и их уровень в цитозольной фракции опухоли пищевода может служить критерием применения адъввантноЯ эндокринной терапии.

Апробация диссертации проведена 28 декабря 1994 г. на совместной научной конференции отделений торакальной онкологии, клинической радиоиммунологии, диагностического, абдоминальной онкологии, эндоскопии, анестезиологии и реанимации, радиологического. лаборатории клинической биохимии, отделения патологи-

ческой анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии, а также кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова, отд.торакальной онкологии МОНИКИ, отд. торакальной онкологии МООД.

Основные положения диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции онкологов Казахстана (Караганда. 1993), на III съезде онкологов и рентгенорадиологов республики Казахстан (Алматы. 1994), на заседании Ученого совета Казахского НИИ онкологии и радиологии (Алматы, 1995), на заседании онкологического общества Москвы и Московской области (февраль, 1995).

Публикации •

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Внедрения

Основные положения работы внедрены в отделениях торакальной онкологии НИ« КО ОНЦ РАМН. Каз.НИИ онкологии и радиологии. МОНИКИ. ОНЦ республики Узбекистан, оод (Чимкент), МООД. МОНИКИ, на кафедрах онкологии ММА им. И.М.Сеченова, РГМУ. АГМИ, АГИДУВ, ЦИУВ (ОНЦ РАМН).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения. 7 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 372 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 27Ъ страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 3 основу работы положены результаты обследования и лечения 415 больных с локализацией рака в нижней трети пищевода, получивших хирургическое и комбинированное лечение.в отделении торакальной онкологии НИИ КО ОНЦ РАМН за два периода с 1985 по 1988 и С 1989 ПО 1992 ГГ.

Первый - период использования различных вариантов операций, включая этапные, одномоментные с вне- и внутриполостным пищеводным соустьем, с выполнением стандартной лимфаденэктомии. При подозрении на метастазы удаляли лимфатические узлы области малого сальника и чревного ствола. При нерезектабельности первичной опухоли с сохранной проходимостью пищевода, операцию заканчивали пробным вмешательством или формированием стебельчатой гастростомы при дисфагии III-IV степени. Практика шунтирующих ("by-pass") операций находилась в стадии становления.

Второй - период отказа от этапных и одномоментных операций

с Отсроченным внеполостным пищеводным анастомозом на шее, пери-.од широкого внедрения одномоментных операций типа Льюиса (J.Lewis. 1946) и Гэрлока (Г.Н. Garlok. 1943) и расширенной медиасти-нальной и абдоминальной (верхнего этажа брюшной полости) лимфо-диссекцией, период исключения пробных вмешательств -за счет увеличения числа комбинированных операций, а при нерезектабельных стенозирующих первичных-раках - выполнения различных вариантов обходных анастомозов.

В нашем исследовании мужчин было 332(80%), женщин-83(20%) в возрасте от 26 до 78 лет. Почти половина больных была в возрасте 50-59 лет, а каждый третий в возрасте 60 лет и старше.

Лиц с сопутствующими заболеваниями было 267(64,355) из 415. Распределение больных по гистологической структуре опухоли было следующим: 396 (95.455) имели плоскоклеточный рак. адено-карцинома у 11 (2.735) и диморфный рак у 8(1,9%) больных.

Протяженность опухолй была следующая: до 5 см у 72(17.3%). от 5 до 8 - у 193(46.5%) и более 8 см - у 150(36.2%) больных.

Среди последней группы больных у 60(40.0%) протяженность опухоли быда 10 см и более.

По локализации первичная опухоль у 168(40,5%) больных располагалась в нижней трети гщщевода (от дистальной половины рет-роперикардиального сегмента' до перехода в желудок). у 225(54,2%) она из нижней трети распространялась на среднюю треть пищевода и у 22 (5.3%) имелся переход, опухоли из нижней трети пищевода на желудок.

Экгофитная форма роста опухоли бтмечена у 71(17,1%). преимущественно. эндофитная - у 137(33.0%) и смешанная - у 207(49, 9%) больных.

У 109(26,3%) больных опухоль поражала на 1/3 или 2/3 окружности стенки пищевода. у 306(73.7%) - имелось циркулярное поражение пищевода.

У 388(93,5%) больных ■ отмечено изъязвление опухоли, при этом у 70(16,9%) оно имело кратерообразный вид и выходило за пределы стенок пищевода. Глубина инвазии опухоли'оказалась следующей: у 118(28,4%) в пределах мышечной оболочки (Тг), у 134(32,3%) достигала адвентиции (Т3) и у 163(39,3%) больных выходила за пределы стенок пищевода (Т4).

У 207(49.9%) больных заболевание характеризовалось местной распространенностью опухоли, а у 208(50,1%) выявлены метастазы

в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

У 84 из 415(20,255) больных выявлено поранение только регионарных лимфатических узлов, у 118(28,4%) - сочетание регионарных и отдаленных метастазов и у 6(1.5%) были только отдаленные метастазы. У 7(1,7Ж) больных диагностированы внутристеночные метастазы, которые мы относим к числу регионарных. У 66 из 208(31,755) больных метастазирование носило солитарныЯ. а •142(68.355) - множественный характер.

У 17 из 208(373?) больных метастазы локализовались выше диафрагмы, у 110(52,955) - ниже и у 21(10,1%) они были по обе стороны от нее. Таким образом, метастазы выше и ниже диафрагмы имели место у 98 из 415(23.655,) и у 131(31,6%) больных соответственно. Частота поражения различных групп лимфатических узлов и отдаленных органов в зависимости от локализации первичной опухоли представлена в табл.1. Из ее данных видно, что метастазы в

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ

Группы лимфатических узлов и смежные органы, пораженные отдаленными метастазами Количество больных с метастазами

нижняя с перех. на сред.треть пищевода (П-225) нижняя треть пищевода (п-168) нижняя тр. пищевода с переходом на желудок (П-22)

Надключичные лимфоузлы 2 (0.955) -

Паратрахеальнне лимфоузлы И (4,955) - -

Бифуркационные лимфоузлы 20 ( 8. 955) 8 (4. 835) 1 (4.555)

Параэзофагеальные лимфоузлы 35(15,655) 19(11,355) 3(13.655)

Паракардлальные лимфоузлы 18 (8,055) 16 (9,5%) 2 (9,1%)

Лимфоузлы обл.мал.сальника 3 (1.3%) И (6,5%) 2 (9,1%)

Чревные лимфатические узлы 12 (5.3%) 13 (7,7%) 1 .(4, 555)

Парааортальные(забрюшин)л/у 4 (1.8%) 4 (2,4%) 1 (4,5%)

Метастазы в печень 2 (0.955) 5 (3,0%) 2 (9,1%)

! Метастазы в легкие 4 (1.855) 2 (1. 255) -

[ Внутристеночные метастазы 3 (1. 355) 4 (2.455) -

надключичных и паратрахеальных лимфатических узлах были только у больных с распространением опухоли с нижней на среднюю треть пищевода. При локализации опухоли только в нижней трети пищевода или при переходе ее на желудок, независимо от протяженности последней, ни у одного больного не выявлено метастазов в надключичных и паратрахеальных лимфатических узлах. Метастатическое поражение бифуркационных лимфатических узлов отмечено при любой локализации опухоли в случае протяженности ее более'5 см. У 1 больного с локализацией опухоли в нижней трети пищевода с переходом ее на желудок, с протяженностью опухоли более 8 см. выявлено метастатическое поражение бифуркационных лимфатических узлов. Причем по мере повышения верхней границы опухоли увеличивается и показатель частоты поражения. Анализ метастатического поражения различных групп лимфатических узлов показал, что при локализации опухоли в нижней трети пищевода или при переходе ее на желудок нет необходимости в выполнении паратрахеальной лим-фодиссекции независимо от протяженности опухоли. Радикальным будет выполнение лимфодиссекции от уровня бифуркации трахеи и ниже, что пыполнимо из левого абдомино-торакального доступа при операции типа Гэрлока. В случаях же локализации опухоли в нижней трети с переходом на среднюю треть, выполнение паратрахеальной лимфодиссекции настоятельно необходимо, что выполнимо из правостороннего торакотомного доступа при операции типа Льюиса. Не удалять и бифуркационные лимфатические узлы можно только при ' переходе рака нижней трети пищевода на желудок и с общей протяженностью опухоли менее 8 см. Метастатическое поражение лимфатических узлов малого сальника, чревных, парааортальных (забрюшмнных) лимфатических узлов при любой локализации и протяженности рака нижней трети пищевода делает оправданным выполнение лимфодиссекции верхнего этажа брюшной полости с удалением указанных групп лимфатических узлов. Солитарные метастазы в печень, особенно в левую ее долю или в легкое, не являются веским аргументом для отказа от выполнения радикального объема операции. включающего наряду с резекцией пищевода резекцию участка печени или- легкого. Не исключено, что выявленный метастаз в печени или легком может быть лишь единственным проявлением отдаленного метастазирования.

По стадиям заболевания больные раком нижней трети пищевода распределены следующим образом:II- у 132(31,8%), III- у

202(48.7*) И IV- у 81(19,555) больного.

Общая характеристика выполненных операций по годам представлена в табл.2.

Из представленных данных наглядно видна эволюция хирургической тактики при раке никней трети пищевода.

Таблица 2

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯ

вариант Год. число операций Итого

операции 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Операция типа Льюиса 12 18 22 9 15 27 33 156

Операция типа Гэрлока - 1 2 15 27 22 31 18 116

ОРПП А/ст* 20 13 6 3 - - - - 42

Этапные операц. 16 10 4 3 - - - - 33

) Атипичн.операц. 1 1 - 1 2 1 2 3 11

1 Пробная лапаро-томия, лапаро-торакотоми 2 3 .2 3 _ 10

Гастростомия 8 3 4 5 - - - - 20

Шунтирующ.опер. X - 2 1 6 6 5 6 27

¡Всего: 61 51 37 53 44 43 64 62 415

* ОРПП А/ст - одномоментная резекция и пластика пищевода антиперистальтическим стеблем из- большой кривизны желудка с отсроченным пищеводно-яелудочным

анастомозом на шее.

•>

Среди всей группы больных резекции пищевода удалось выполнить у 358 из 415, то есть резектабельность составила 86,3%. И если в 1-й период этот показатель был равен 83,2±2,655(168 из 202), то во 2-й он с явной тенденцией к достоверности (1=1,8) увеличился до 89,2±2,1% (190 из 213). У 57(13,1%) больных попытка хирургического лечения не увенчалась успехом. У 10 больных она закончилась пробной лапаротомией. у 20 - также пробной операцией, но с формированием гастростомы, и у 27 выполнены варианты шунтирующих операций.

• Характерно, что все пробные операции и гастростомии выполнены в 1-й период хирургической деятельности, и лишь у 4 больных сформирован обходной анастомоз. Во 2-м же периоде в аналогичной ситуации всем больным выполняли шунтирующие операции. У 101 больного выполнили комбинированные резекции пищевода, у 257 - типичные или стандартные.

Вариант операции во многом.зависел от локализации первичной опухоли. Так. операцию типа Льюиса выполняли при распространении первичной опухоли с нижней трети пищевода на среднюю; типа Гэрлока - при локализации опухоли в нижней трети пищевода или при переходе ее на желудок; ОРПП А/ст - с размещением трансплантата в ложе удаленного пищевода; с отсроченным пищеводным соустьем на шее - при локализации опухоли как нижней трети, так и при распространении ее на среднюю треть пищевода. Этапные операции (расчленение этапов резекции и пластики пищевода с интервалом от 1 до 6 месяцев) выполняли по тем же показаниям, как и ОРПП А/ст. но у больных, у которых по функциональным показателям риск одномоментной операции был высок.

Атипичные операции были выполнены больным с ранее резецированным желудком по поводу язвенной болезни (8) или во время при нарушении кровоснабжения в желудке во время операции (3). Из них 4 выполнена резекция пищевода и экстирпация оставшейся части желудка с одномоментной эзофагопластикой сегментом толстой кишки, у 4 - резекция пищевода с экстирпацией оставшейся части келтака и эзофагопластикой тонкой кишкой по Ру, у 1 - резекция пищевода с гастрэктомией и эзофагопластикой тонкой кишкой по Ру и у 2 - субтотальная резекция грудного отдела пищевода к проксимального отдела желудка с формированием эзофагостомы на передней брюшной стенке.

В зависимости от распространения первичной опухоли с целью устранения основного синдрома заболевания - выраженной дисфагии и воссоздания естественного пассажа пищи в пищеварительный тракт, нами выполнены различные варианты шунтирующих ("by-pass") операций (27) с формированием внутриплеврального пищеводного соустья в правом (12) и левом (17) гемитораксе. У 11 больных с. использованием целого желудка, у 3 - антиперистальтического стебля из большой кривизны желудка, у 6 - петли тонкой кишки, у 5 -пересеченной петли \знкой кишки, и у 2 -сегмента толстой (поперечно-ободочной) кишки на сосудистой ножке.

- 13 -

99 больным в плане комбинированного лечения проведена предоперационная лучевая терапия (ПЛГ). При ртом у 72 больных - по методике классического Фракционирования дозы до суммарной очаговой дозы 30-40 Гр и у 27 - по методике укрупненного фракционирования разовой дозы по 4-6 Гр• до суммарной очаговой дозы 20-24 Гр.

У 24 больных хирургическое лечение предпринято после лучевой терапии рака пищевода по радикальной программе С0Д=64-84Гр.

Непосредственные результаты лечения при резектабельных опухолях нижней трети пищевода.

• Операция типа Льюиса выполнена у 156 больных. У 94 из 156(60.3%) выполнен типичный вариант, а у 62(39,1%) больных -комбинированный из-за врастания в окружающие органы и ткани, в том числе у 4-х из-за наличия солитарных метастазов в левую долю печени (2) и в правое легкое (2).

Стандартная- типичная лимфаденэктомия выполнена у 68 больных. расширенная абдомино-медиастинальная лимфодиссекция- у 88.

Частота послеоперационных осложнений при операциях типа Льюиса показана в табл. 3 и 4.

Таблица 3

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЯ ТИПА ЛЬЮИСА-

Вариант операции Число больных Количество осложнений Умерло .

Типичный 94 33(35,1+4.9*} 6( 6.4+2, 55?)

| Комбинированный 62 29(46,816. 3%) 10(16,1±4,755)

| В с е г о : 156 62(39.7+3.955) ■ 16(10,212, 4%)

Таблица 4

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЯ ТИПА ЛЬЮИСА ПРИ ТИПИЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ И РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

| Вариант 1 лимфодиссекция Число больных Количество осложнения Умерло

¡Типичный 68 24(35.315,855) 8(11,813, 9%)

| Расширенный 88 38(43,2±5. 2%) 8( 9.113.155)

¡Всего: 155 62(39.713.955) 16(10.212, 4/5)

- 14 -

Из данных таблиц следует, что комбинированные операции типа Льюиса с тенденцией к достоверности (1-1,5) характеризуются более высокой частотой послеоперационных осложнений и с явной тенденцией к достоверности (1-1,8) более высокой послеоперационной летальностью по сравнению с типичными операциями. Что вполне закономерно, ибо комбинированные операции выполнялись при большей распространенности опухолевого процесса, а следовательно. сопровождались большей .травматичностью. Кроме того видно, что расширенные лимфодиссекции не утяжеляют послеоперационное течение и не сопровождаются повышением послеоперационной летальности.

Среди 156 больных с операцией типа Льюиса 40 получили ПЛТ в СОД=30-40 Гр. Мы не отметили увеличения частоты послеоперационных осложнений у больных этой группы (табл. 5).

Таблица 5

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬШСА В ХИРУРГИЧЕСКОМ И КОМБИНИРОВАННОМ С (ПЛТ) ВАРИАНТЕ

|Вариант ¡лечения Число больных Количество осложнений Умерло 1

| Хирургический 104 44(42. 314,835) 9( 8.712.835) I

| Комбинированный 40 11(27.517.135) 4(10.014.735) |

| В с е г о : 144 55(38,214.035) 13 ( 9,012.435) |

Операция типа Гэрлока выполнена .у 116 больных, при этом у 56(48.3Х) она произведена в типичном (стандартном) варианте, а у 60(51.755)- в комбинированном из-за врастания в соседние органы и ткани, в том числе из-за наличия метастазов в печень у 3 и и в область хвоста поджелудочной железы у 4.

. Частота послеоперационных осложнений после типичных и комбинированных операций, а также после различных вариантов .пимфо-диссекции при операциях типа Гэрлока.представлена в табл.6 и 7.

Из данных в таблицах видно, что. несмотря.на низкий процент осложнений и летальности после операций типа Гэрлока, соответствующие показатели при типичных и комбинированных операциях статистический достоверно существенную разнятся. При этом расширенная лимфодиссекция не увеличи-эрет частоту послеоперационных осложнений и показатели летальности.

Таблица 6

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ.РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТИПА ГЭРЛОКА

Вариант ¡операции Число больных Количество осложнений Умерло

[типичный. 56 10(17.9+5.1%) К 1,811,835)

1 Комбинированный 60 23(38.316.335) 7(11,714,1%)

| В с-е г о : 116 33(28, 414, 2%) 8( 6.912,4%)

Таблица 7

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ТИПА ГЭРЛОКА ПРИ ТИПИЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМШ И РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

| Вариант | лимфодиссекции Число больных Количество осложнений Умерло

| Типичный 24 6(25,019,0%) 2(8,315,7%)

| Расширенный 92 27(29,314,755) 6(6,512,635)

¡Всего: 116 33(28.414,235) 8(6.912,455) |

ПЛТ была проведена у 13 больных по методике. укрупненного Фракционирования разовой дозы 4-6 Гр до С0Д-2О-24 Гр. При этом мы не отметили отрицательного влияния ПЛТ на частоту послеоперационных ослокнений (табл.8).

Таблица 8

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГЭРЛОКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ И КОМБИНИРОВАННОМ С (ПЛТ)'ВАРИАНТЕ

Вариант лечения Число бОЛРНЫХ Количество ослокнений Умерло

Хирургический 103 29(28,214,4%) 6( 5,812.3%)

Комбинированный 13 4(30,8113,3%) 2(15,4110,4%)

Всего: 116 33(28,414,2%) 8( 6,912,4%)

ОРПП А/ст. с отсроченным анастомозом на шее выполнена у 42 больных. У 21 больного операция предпринята в хирургическом варианте и у 21 - как компонент комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией с С0д-р0-40 Гр. У всех больных вы-

полнен типичный (стандартный) вариант операции. Частота и исход послеоперационных осложнений представлен в табл.9.

Таблица 9

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ОРПП А/СТ ■

Вариант лечения Число больных Количество осложнений Умерло

Хирургический 21 6(28,6±10.1%) 2(9,5±6,6%)

Комбинированный 21 7(33,3±10,5%) 2(9,52:6,6%) '

Всего: 42 13(31,0±. 7,1%) 4(9,5±4,5%)

Из приведенных в таблице данных видно, что ПЛТ не влияла на частоту послеоперационных осложнений и их исход (разница показателей статистический недостоверна К1).

Этапные операции предприняты у 33 больных. При этом у 10 из них выполнена первичная эзофагопластика антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с загрудинным проведением трансплантата на шею, а у'13 - отсроченная после операции типа Доброкыслпва - Торека. Пищеводно-желудочный анастомоз на шее удалось выполнить у 11 больных. У 26 больных этапные операции выполняли в хирургического варианте, а у 7 они были компонентом комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией с С0Д=30-40 Гр.

• Частота послеоперационных осложнений и их исход на этапах резекции и пластики пищевода показаны в табл. 10. •

Таблица 10

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ЭТАПНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Этапы операции Число больных Количество осложнений Умерло

Резекция пищевода 33 6(18, 2+6.7%) 3(9,0±5,0%) 1

Эзофагопластика с отсроченным анастомозом на шее 34* 5(14,7±6,1%) . -

Всего: 33 11 (33,3±8,2%) 3(9,0+5.0%) |

* - у 10 - больных выполнена первичная эзофагопластика, у 13 отсроченная эзофагоплас тика, у 11 - отсроченный пищезодно-желудочный анастомоз.

Атипичные операции выполнены у 11 больных, с послеоперационными осложнениями у 4(36,4%) и летальным исходом у 2(18,2%).

Таким образом, из 415 больных раком нижней трети пищевода хирургическое лечение с резекцией пищевода удалось выполнить у 358. Из них у 123(34,4%) больных-в раннем послеоперационном периоде возникли различного рода осложнения, которые у 33(9,2%) явились причиной смерти. Характер послеоперационных осложнений, их частота и исход среди больных с резектабельным раком нижней трети пищевода суммированы в таблице 11.

По данным таблицы видно, что удельный вес терапевтических осложнений значительно превалирует над хирургическими и соответственно составляет 69. 955(85 из 123) и 30,1/5(37 из 123). При этом 52.8% всех осложнений приходится на пневмонию, которая у каждого 4(24.6%) больного явилась причиной смерти. Причем пневмонии при операции типа Льюиса осложняют послеоперационный период в 2 и более раэз чаще, чем при операциях типа Гэрлока и ОРПП А/ст. Что. по-видимому, связано как с повреждением легочных' веточек блуждающего нерза, так и .с перемещением целого желудка в правую плевральную полость с уменьшением ее объема.

Несостоятельность внутриплевралького пищеводного соустья в 5(1,355) и некроз стенки желудочного трансплантата в 2(0,6%) случаях среди всей группы больных (358) с резекцией пищевода, отмечены в 1-й период хирургической деятельности и. на' наш взгляд, обусловлены в большей степени дефектами в технике формирования пищеводного анастомоза. Совершенствование методики формирования внутриплеврального яищев'одного соустья^позволило нам в последние годы полностью решить проблему, его несостоятельности.

В нашем исследовании шунтирующие операции выполнены у 27 больных в 5 различных вариантах, о которых указано выше. В первый период анализируемой хирургической деятельности было выполнено 4 и во второй период - 23 шунтирующие операции. У 7 из 27 (25.9%) больных возникли послеоперационные плевро-пульмональные осложнения, которые у 2(7,4%) больных протекали с картиной абс-цедирующей пневмонии и закончились летальным исходом. При этом следует отметить, что во второй период - период широкого внедрения шунтирующих операций в клиническую практику, показатели послеоперационных осложнений и летальности составили соответственно 21.755(5 из 23) и 4,ЗЖ(1 из 23). Все больные, перенесшие

Таблица 11

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА

Характер осложнений К-во осложнений Умерло

абс. % абс. %

Пневмония 65 18,2 16 4,6

Несост. внутриплёвр. соустья " 5 1.3 2 0.5

Некроз стенки желудка 2 0.6 2 0.5

Несост. пищевод, соустья на шее 3 ■ 0.8 - -

Несост. антиперист.желуд.стебля 2 0.6 2 0.5

Верхушечный некроз антиперист. желудочного стебля 5 1.3 • - -

Некроз печени 1 0.3 1 0.3

Внутрибрюшное кровотечение 1 0.3 - -

Нагноение п/о раны 13 3.6 - -

Ограниченная эмпиема плевры 1 0.3 - -

Перитонит 1 0.3 1 0.3

Хилоторакс 3 0.8 1 0.3

■Острая серд.сосуд, недостаточн. 8 2.2 5 1;4

Острое наруш. мозг, кровообращ. 2 0.6 1 0.3

ТЭЛА 2 0,6 2 0,5

Тромбофлебит подключичной вены 2 0,6 -

Тромбофл.поверх.вен ниж. конечн. 1 0.3 - -

Парез локтевого нервам .2 0,6 - -

Парез возвратного нерва 1 0,3 - -

Послеоперационный психоз 3 0,8 . - -

Всего.: 123 34.4 33 - 9.2

эти операции, начиная с 6 дня послеоперационного периода и до последних дней своей жизни нормально принимали пищу через рот. В зависимости от распространенности опухолевого процесса про-

- 19 -

должительность жизни их колебалась от 5 до 18 месяцев.

Таким образом, низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности, высокие качества социальной реабилитации позволяют нам утверждать о целесообразности применения шунтирующих операций у больных нерезектабельным раком нишей трети пищевода как альтернатива пробным вмешательствам и гастростомии. Однако выполнение этих операций оправдано только в условиях специализированных пищеводных клиник, располагаюашх опытом подобных вмешательств.

Рецидив и метастазы после хирургического лечения резекта-бельных опухолей нижней трети пищезода.

По данным большинства авторов, рецидив заболевания является "зеркалом паллиативных резекций", и у 80-85Я больных проявляется в первые два года после хирургического лечения. В связи с этим считаем, что исследование данного показателя в течение первых двух лет после операции наиболее объективно характеризу-. ет радикальность хирургического вмешательства.

Под рецидивом заболевания мы понимаем повторное появление опухоли после хирургического лечения в области первичной ее локализации. Появление же метастазов, как регионарных, так и отдаленных, свидетельствует о продолжении заболевания в силу нерадикально выполненной операции на этапе лимФллиссекции или о. клиническом проявлении субклгчических метастазов, кнгзших место к началу операции.

Среди 140 больных, перенесших операцию .типа Льюиса 60. бы- • ло оперировано в 1-й период анализируемой хирургической деятельности и 80 - во 2-й. При оценке ближайших результатов операции необходимо отметать два существенным момента. 1-й - это то, что в сравниваемые два периода хирургической деятельности группы больных по распространенности опухолевого процесса были репрезентативны. И 2-й - среди НО больных, перенесших операцию, у 36 она была компонентом комбинированного лечения (с ПЛТ). При этом в 1-й период хирургической деятельности ПЛТ проводилась 32 из 60 больных, а во 2-й только 4 из 80.

В первые два года наблюдения рецидив заболевания возник у 2 из 140(1,4%) больных, перенесших операцию, через И и 12 мес. Оба больных были с IV стадией заболевания и прооперированы в 1-й и 2-й анализируемые хирургические периоды. Обоим больным не была проведена ПЛТ. Рецидив опухоли в обоих случаях локали--

зовался в зоне анастомоза и. по всей видимости, возник как следствие недиагностированного до операции субклинического внутристеночного метастаза, находившегося выше линии резекции по пищеводу, которая в обоих-случаях проходила на расстоянии не менее 5 см от видимой границы опухоли.

Проявление заболевания после операции типа Льюиса в виде возникновения метастазов диагностировано у 90 из 140(64,3%) больных. Однако исследуемый показатель (метастазирование) в 1-й и 2-й периоды был различен и имел отличительные особенности.. Несмотря на то, что у основной массы больных второго периода было предпринято хирургическое лечение в самостоятельном варианте (76 из 80). частота возникновения метастазов по сравнению с первым периодом уменьшилась на 24.635(1=3,2) и составила 53.755(43 из 80) и 78,355(47 из 60) соответственно.

Несколько больший показатель нетастазирования с локализацией в надключичных лимфатических узлах у 5 из 80(6.255) во 2-м периоде по сравнению с 1-м (у 3 из 60(555)). видимо, объясняется тем. что 32 из 60 больных 1-го.периода получали ПЛТ. при которой в поля облучения обязательно входила надключичная область, что. вероятно, уменьшило риск возникновения метастазов в указанной зоне. Вместе с тем выполнение расширенной медиастиналь-ной лимфодиссекции во 2-м периоде хирургической деятельности позволило в 21,8 раза уменьшить частоту.возникновения метастазов в средостении (1,335 против 28.355, 1=4,5). При этом в парат-рахеальной зоне удалось полностью исключить появление метастазов, т. е. данный показатель равен 0. а в зоне ниже бифуркации . трахеи он уменьшился в 10,2 раза (1-2.6). И этот результат опять-таки достигнут практический благодаря выполнению только лимфодиссекщш, без дополнительного лечения!

Поскольку в 1-й период хирургической деятельности 32 из 60 больных проведена ПЛТ. ' естественно, представлял интерес ее эффективности в контексте возникновения метастазов рака пищевода. Для ответа на этот вопрос мы рассмотрели частоту возникновения метастазов в средостении в зоне ниже бифуркации трахеи у больных 1-го периода, среди которых, как указано выше. 32 из них.получили ПЛТ, а 28 - прооперированы без таковой. В послеоперационном периоде в процессе динамического наблюдения метастазы в указанной зоне возникли у 4 и« 32(12,5±5,835) больных с ПЛТ и у 4 из 28(14,3±6,755) без нее. То есть анализируемый пока-

затель в обеих группах больных был одинаков и не выявил преимуществ предоперационного облучения.

Однако, сравнивая полученные показатели 1-го периода с аналогичными показателями 2-го периода (с лимфодиссекцией), можно сделать вывод, что расширенная медиастинальная лимфодиссекция в 9.6 раза эффективнее ПЛТ и в И раз эффективнее стандартной лимфаденэктомии.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет утверждать, что применение расширенной медиастиналыюй лимфодиссекции позволило значительно снизить риск возникновения метастазов в средостении.

Выполнение расширенной лимфодиссекции верхнего этажа брюшной полости с обязательным удалением парааортальннх лимфатических узлов позволило в послеоперационном периоде уменьшить показатель метастазирования в забркшнных лимфатических узлах в 2 раза (с 20% до 102). При этом удалось полностью исключить возникновение метастазов в парааортальных лимфатических узлах. Появление метастазов в забркшнных лимфатических узлах у больных с изначально распространенным опухолевым процессом после выполнения расширенной абдоминальной лимфодиссекции объясняется локализацией последних вне зон хирургического воздействия.

Вместе с тем отмечено и различие сроков возникновения метастазов в группах с типично? лимфаденэктомией и расширенной лимфодиссекцией. Если в целом метастазы возникли у 64.3%(90 из 140) больных, то в 1-й год наблюдения они отмечены у 49,3%, а во 2-й - у 15% больных. В то же время сроки возникновения метастазов в различные периоды хирургической деятельности имели отличительные особенности. Возникновение метастазов в течение 1-го года наблюдения в группе больных, оперированных в 1-й период. диагностировано § 60,3%, а в течение 2-го года - у 18%. Во 2-й же период анализируемой хирургической деятельности отмечено смещение сроков их возникновения в сторону 2-го года наблюдения. то есть имеет место удлинение периода клинической ремиссии. На 1-м году наблюдения метастазы после расширенной лимфодиссекции возникли у 35,1% больных . а на 2-м - у 13.6Ж. Таким образом, расширенная лимфодиссекция позволила не только значительно снизить риск возникновения метастазов, но и удлинить период их возникновения у больных раком пищевода в 2 раза.

Операция типа Гэрлока выполнена у 116 больных раком нижней

трети пищевода, при этом у 12 из них опухоль распространялась на желудок. В 1-й период хирургической деятельности эта операция предпринята у 18 Сольных, во 2-й - у 98. Среди 108 больных, перенесших операцию Гэрлока, 16 оперированы в 1-й период и 92 -во 2-й. В первые два года наблюдения за оперированными больными ни у одного больного не выявлено рецидива заболевания, но у 64 из 108(59.3%) диагностированы метастазы различной локализации. При этом, если в 1-й период показатель частоты выявленных метастазов составил 81,2+10.1%, то во 2-й он был равен 55,4±5,25? ,и>2). Важно отметить еще и то, что ни у одного больного с локализацией опухоли в нижней трети пищевода, или при ее распространении на желудок не отмечено появления метастазов в паратра-хеальной и надключичной зонах. .Исключение составляют 3 больных с выявленными метастазами в паратрахеапьной зоне. Считаем, что этот факт объясняется протяженностью опухоли более 10 см и обнаружением во время операции перехода последней на среднюю треть пищевода, что не было диагностировано до операции. Все Еышесказанное подтверждает правильность нашего видения закономерностей ,,метастазирования при раке нижней трети пищевода, и что при данной локализации рака без распространения его на среднюю треть объем медиастинальной лимфодиссекции может быть ограничен уровнем бифуркации трахеи.

Несмотря на большую местную распространенность опухоли у больных, оперированных во 2-й период, метастазы в средостении ниже бифуркации трахеи возникли более чем в два раза реже по сравнению с 1-м периодом. Аналогичная ситуация отмечена и в от-, ношении метастазов в забрюшинные лимфатические узлы. При этом, если в 1-й период показатель возникновения метастазов в забрю-шинных лимфатических узлах составил 43.8±12.8%, то во 2-й он был равен 16±3,8%и=2). Вместе с тем всего у 2-х больных во 2-м периоде обнаружены метастазы в парааортальных лимфатических узлах, то есть в зоне подвергнутой расширенной лимфодиссекции.

Однако обращает на себя внимание то обстоятельство, что, как и у больных после операции типа Льюиса, у больных, перенесших операцию типа Гэрлока.во 2-й период хирургической деятельности отмечено значительно большее число гематогенных метастазов по сравнению с больными, оперированными в 1-й период. Так. если среди больных с уточненной локализацией метастазов показатель гематогенного их проявления в 1-й период составил 16,7%(2

из 12), то во 2-й период он был равен 46,8%(22 из 47). Это лишний раз свидетельствует об эффективности расширенной лимфодис-секции. Кроме того, больший показатель гематогенных метастазов во 2-й период коррелирует с большей распространенностью заболевания и гистологической структурой опухоли - среди 92 больных раком нишей трети пищевода 11 имели железистую структуру опухоли, которая более склонна к гематогенному метастазированию.

Из всей группы больных, перенесших операцию типа Гэрлока, при динамическом наблюдении за ними у 44,495(48 из 108) из них метастазы возникли в течении 1-го года после операции и у 14»8%(16 из 108)- в течение 2-го года. Однако показатели сроков возникновения метастазов в 1- и 2-й периоды хирургической деятельности заметно отличались друг от друга, что мы тесно связываем- с выйолнением расширенной лимфодиссекции. Так. в 1-й период хирургической деятельности у 62,5%(Ю из 16) больных метастазы возникли в течении 1-го года после операции и у 18.7%(3 из 16)- в течении 2-го года. Во 2-й же период соответствующие показатели составили 29.355(27 из 92) и 26. Щ24.ИЗ 92). Таким образом. во 2-й период произошло смещение сроков возникновения метастазов в сторону 2-го года операции.

ОРПП А/ст с отсроченным пищеводным соустьем на шее выполнена у 42 больных раком нижней трети пищевода. При этом у 21 больного эта операция предпринята в хирургическом варианте и у 21 - в плане комбинированного с ПЛТ СОД- 30-40 Гр. Показанием к ПЛТ явилась протяженность опухоли более 6 см.

Ни у одного больного не выявлено рецидива заболевания в зоне первичной опухоли.

Несмотря на то, что разница показателей, представленных в таблице статистический недостоверна, все-таки следует отметить тенденции к снижению частоты возникновения метастазов в группе больных после комбинированного лечения и особенно в тех зонах, которые подверглись лучевой обработке - надключичные и паратра-хеа^ьные. Вместе с тем отмечено и увеличение доли гематогенного метастазирования в группе больных после комбинированного лечения, что мы также связываем с воздействием ПЛТ на зоны регионарного лимфогенното метастазирования.

Этапные операции выполнены у 33 больных, из которых у 16(48,5%) имелась II. а у 17(51,8%) - III стадия заболевания. У 20 больных опухоль локализовалась только в нижней трети, а у 13

- был переход ее с нижней на среднюю треть пищевода. Среди всей группы больных у 26 этапные операции выполнены в самостоятельном хирургическом варианте и у 7 - как компонент комбинированного лечения с ПЛТ СОД 30-40 Гр. При этом у всех 7. больных, которым предпринято комбинированное лечение, имелось опухолевое поражение нижней и средней трети пищевода с протяженностью опухоли более 6 см. Кроме того, у 5 из них была выполнена первичная эзофагопластика антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с загрудинным расположением .трансплантата, т.к. во время выполнения абдоминального этапа операции не выявлено метастазов ниже диафрагмы. Всего же первичная эзофагопластика выполнена у 10 больных с последующей резекцией'пищевода через 4-6 недель, а у 23 больных предпринята операция тира Доб-ромыслова-Торека, которая у 13 из них через 6-12 месяцев была дополнена отсроченной эзофагопластикой. Завершить лечение отсроченным эзофагогастроанастомозом на шее удалось у 11 из 33 больных с этапными операциями.

Итак, среди 33 больных с этапной резекцией пищевода лишь у 23(69.1%) удалось выполнить эзофагопластику и у 11 (33,355) -завершить ее отсроченным эзофагогастроанастомозом на шее. После операции Добромыслова - Торека от осложнений погибло 3 больных. Из оставшихся 30 больных при динамическом наблюдении в сроки от 2-х лет у 25(83 . 355) выявлено появление метастазов в различных органах и рецидива заболевания в зоне первичной опухоли.

Приводить оценку ближайших результатов атипичных операций не имеет смысла, т.к. число их невелико. Вместе с тем следует отметить, что все 9 из 11 больных, перенесшие атипичные операции, пережили -2-х летний срок наблюдения, что говорит о целесообразности их выполнения.

Выживаемость больных после хирургического лечения рака нижней трети пищевода.

Среди 156 больных, которым выполнена операция типа Льюиса, у 16 из-за возникших осложнений в раннем послеоперационном периоде имел место летальный исход. Продолжительность жизни 140 больных, переживших операцию, представлена в табл. 12.

Как видно из данных, 5-ти летняя выживаемость равна 26.755. Но этот показатель отражает в основном лишь продолжительность жизни больных, оперированных в 1-й период хирургической'деятельности (1985-1988гг). так как больные 2-го периода к моменту

Таблица 12

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬЮИСА

(вариант операции Число больных Пережили сроки наблюдения, годы [

1 3 5 |

| Типичный 88 86 из 88 (97,7+1,655) 25 ИЗ 62 (40.3+6,235) И ИЗ 35 (31,4+7. 855) |

| Комбинированный 52 38 из 52 (73,1+6.155) 7 ИЗ 21 (33,3+10.535) 5 ИЗ 25 1 (20.0+8, 255) |

в Всего: | ( 55 ) 140 124 ИЗ 140 (88.6+2.755) 32 ИЗ 83 (38,6+5,355) 16 ИЗ 60 1 (26, 7±5. 735) 1

исследования еще не достигли 5-ти летнего срока наблюдения. Показатели же 3-х летней выживаемости относятся к больным, оперированным за два периода хирургической деятельности. Оценивая результаты 3-х летней выживаемости в группах больных с расширенной абдомино-медиастинальной лимфодиссекцией и типичной лим-фаденэктомией, которую выполняли в 1-й период хирургической деятельности (табл.13), можно констатировать, что расширенная лимфодиссекция увеличивает показатели 3-х летней выживаемости больных в 2.3 раза.

Таблица 1Г?

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬЮИСА ПРИ ТИПИЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ И РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

(Вариант операции Число больных Пережили сроки наблюдения, годы

1 3

Типичная лимфаденэктомия 60 50 из 60 (83,3±4. 855) 17 из 60 (28,3±5, 8%)

Расширенная лимфодиссекция 80 74 ИЗ 80 (92, 5+2,955) 15 из 23 (05.2±10.155)

Всего: ' ( 35 ) ______ 140 124 ИЗ 140 (88,6+2,756) 32 из 83 1 (38.6+5.355) |

Сравнивая отдаленные результата в группах хирургического и комбинированного лечения Сгабл. 14.), видно, что, несмотря на имеющуюся тенденцию к увеличению показателей- 3-х и 5-ти летней выживаемости больных, получивших ПЛТ, разница показателей ста-

тистический недостоверна (критерий Стьюдента соответственно составляет 1.75 и 1.48).

Таблица 14

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО С (ПЛТ) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТИПИЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬЮИСА

¡Метод ■лечения Число больных Пережили сроки наблюдения, годы

1 3 5

I Хирургический 28 24 ИЗ 28 (85,716.7Х) 5 из 28 (17,817,456) ' 5 ИЗ 28 (17.817.4Х)

1 Комбинированный 32 26 из 32 (81.2+6,9*) 12 ИЗ 32 (37.518.5Ж) 11 ИЗ 32 (34,418,43!)

(Всего: | ( % ) 60 50 ИЗ 60 (88,314,8Х) 17 ИЗ 60 (28,315.855) 16 ИЗ 60 (26,715,7%)

Не меньший практический интерес представляет сравнение возможностей влияния предоперационной лучевой ..терапии и расширенной лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения (табл. 15).

Таблица 15

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬЮИСА У БОЛЬНЫХ С РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ И С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ

Вариант лечения Число Сольных Пережили сроки наблюдения, годы]

1 3 |

Комбинированное лечение с типичной лимфаденэктомией 32 26 ИЗ 32 (81.216.935) 12 ИЗ 32 | (37.518.5Х) |

Хирургическое лечение с расширенной лимфодиссекцией 76 • 70 ИЗ 76 (92.113.IX) 13 из 21 § (61, 9110,855) В

Из данных таблицы следует,, что расширенная лимфсдиссекция позволяет значительно улучшить показатели 3-х летней выживаемости в сравнении с ПЛТ (1-1,8).

Отдаленные результаты хирургического лечения 108 больных раком нижней трети пищевода, перенесших операцию типа Гэрлока, представлены в таблицах 16.17.

Таблица 16

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГЭРЛОКА В ЗАВИСИМОСТИ. ОТ ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Вариант операции Число больных Пережили сроки наблюдения, годы

1 3 5

Типичный 55 53 из 55 (96,412.535) 19 из 30 (63,3+8.8%) 4 ИЗ И (36,4114, 536)

Комбинированный 53 43 ИЗ 53 (81,1±5,4%) 19 из 34 (55. 9±8.535) 2 из 5 (40, 0124,535) 6 из 16 (37.5+12.555)|

Всего: ( % ) 108 96 ИЗ 108 (88.9±3,0%) 38 ИЗ 64 (59. 416,1%)

Таблица 17

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГЭРЛОКА ПРИ ТИПИЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ И РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

(вариант операции ¡Типичная лимфаденэктомия Число больных 22 Пережили сроки наблюдения, годы

1 16 ИЗ 22 (72, 719, 735) 3 5 из 16 • (31.3112,0%)

Расширенная | лимфодиссекция Всего: 1 (% ) 86 80 ИЗ 86 (93,012,7%) 33 из 48 1 (68.8+6.8%) |

108 96 ИЗ 108 (88,9+3,0%) . 38 ИЗ 64 1 (59.416.1%) |

Анализируя данные, представленные в таблицах, можно отметить, что показатели годичной выживаемости больных после комбинированных операций статистически достоверно (1=2,6) ниже, чем после типичных. Однако к 3-му году наблюдения они уже выравниваются. что убедительно говорит о их эффективности. Наряду с целесообразностью выполнения комбинированных операций типа Гэрлока можно сделать вывод и о необходимости выполнения расширенной лимфодиссекции области верхнего этажа брюшной полости, что позволяет в два раза увеличить 3-х летнюю выживаемость больных.

Интересен и тот факт, что распространение опухоли с нижней на среднюю треть пищевода является прогностический неблагоприятным фактором. Так, если после операций типа Льюиса 3-х летняя выживаемость составляет на всю группу больных 38,6±5,3%. то

после операции типа Гэрлока ova достигает 59.416,1% (t>2.5).

Одномоментная резекция и пластика пищевода антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с отсроченным анастомозом на шее выполнена 42 больным. Отдаленные результаты лечения проанализированы у 38. так как 4 больны^ погибли в páH-нем послеоперационном периоде от осложнений. Все больным-был выполнен стандартный (типичный) вариант лимфаденэктоиии в 1-й период хирургической деятельности. Отдаленные результаты этих операций представлены в табл. 18.

. Таблица 18

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОДНОМОМЕНТНЫХ ОПЕРАЦИЯ С ОТСРОЧЕННЫМ АНАСТОМОЗОМ.НА ШЕЕ

¡Метод Влечения Число больных 19 Перекили сроки наблюдения, годы

1 3 5 4 ИЗ 19 (21.119.6%)

| Хирургический 16 из 19 (84,2+8.6%) 5 ИЗ 19 (26.3+10,4%)

| Комбинированный 19 15 из 19 (78,9+9,6%) 7 ИЗ 19 . (36.8+11.4%) 5 ИЗ 19 (26,3110,4%)

Всего: .( % ) 38 31 из 38 (81,6+6,3%) 12 ИЗ 38 (31.6+7.5%) 9 ИЗ 38 (23,7+6.9%)

Как видно из представленных данных, показатели выживаемости практически не отличатся от аналогичных показателей при операциях типа Льюиса с типичной лиыфаденэктомией (см.табл.13).

Из 30 больных, перенесших этапные операции, у 24 они были выполнены в самостоятельном хирургическом варианте, а у 6 - как компонент комбинированного лечения с ПЛТ. Все операции были предприняты в 1-й период хирургической деятельности'!! характеризовались выполнением стандартной (типичной) лимфаденэктомии. Отдаленные результаты лечения больных раком нижней трети пищевода после этапных операций представлены в табл". 19.

Малое число наблюдений не позволяет делать каких-либо категорических заключений. Однако в целом можно сказать, что во всей группе больных отдаленные результаты после этапных операций не отличаются от аналогичных показателей при выполнении операций типа Льюиса или ОРПП А/ст. выполняемых в 1-м периоде хирургической деятельности.

Таблица 19

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТУ ПОСЛЕ ЭТАПНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Метод лечения Хирургический Число больных 24 Пережили сроки наблюдения, годы

1 20 из 24 (83,3+7,8%) 3 6 ИЗ 24 (25. 0+9, 0%) 5 4 из 24 (16. 7+7.8%)

Комбинированный 6 5 ИЗ 6 (83,3116,7%) 2 ИЗ 6 (33,3+21,1%) 1 из 6 (16.7+16.7%) 5 из 30 (16.7+6.8%)

Всего: .( 35 ) 30 25 ИЗ 30 (83.3±6.8%) 8 ИЗ 30 (26.7±8.1%)

Мы не анализируем показатели отдаленных результатов после атипичных операций вследствии малого числа больных.

Заслуживают внимания продолжительность жизни 25 больных, перенесшие различные варианты шунтирующих операций при нерезек-.табельном первичном раке нижней трети пищевода. Больные прожили от 6 до 18 месяцев. Продолжительность жизни зависела от степени распространенности заболевания. Существенно, что все больные, начиная с 6 дня после операции и до последних дней, свободно принимали пищу естественным путем, прибавляя в массе тела.

Таким образом, подводя итог анализу'выживаемости больных после хирургического лечения рака нижней трети пищевода, можно отметить, что среди . всех больных, перенесших операции в радикальном обьеме (за исключением атипичных операций) срок в 1 год наблюдения пережили 276 из 316(87,з±1.8%) больных, а 3-х летняя выживаемость составила 41,9±з,4%(90 из 215).

Методологически как типичные, так и комбинированные операции должны сопровождаться выполнением расширенной лимфодиссек-ции, что обеспечивает увеличение показателей годичной и 3-х летней выживаемости больных. Соответствующие показатели на всю группу больных оперированных в радикальном объеме составили 92,tf±2% (154 из 166) против 81.3+3,2% (122 из 150), t=3 И 67,6±5.6%(48 ИЗ 71) против 30+4.2% (36 из 120), t=5. 4. Причем расширенная лимфодиссекция с тенденцией к достоверности (t=l,8) в 1,6 раза эффективнее ПЛТ при оценке 3-х летней выживаемости.

Известно, что иммунологическая реактивность у Сольного раком пищевода снижена. Мы представили обоснование к разработан-

ному методу иммунотерапии путем облучения зоны проекции тимуса гелий-неоновым лазером. Параллельно по каждому использованному тесту приводятся данные о показателях иммунитета при поступлении больных в клинику и после облучения тимуса, затем была изложена роль иммунокоррегирующей терапии при хирургическом лечении, а также статистический анализ результатов.

Нами изучено влияние облучения ГНЛ зоны проекции тимуса на экспрессию важнейших маркеров, определяющих Р0 лимфоцитов человека - Е-рецепторов, ЕАС-рецепторов. рецепторов к аутоэритроци-там и, наконец, теофиллин- зависимых Е-рецепторов.'Исследование перечисленных мембранных детерминант осуществлялось на лимфоцитах больных раком пищевода. Исследованы пробы периферической крови 132 больных раком пищевода и 32 практический здоровых доноров. Представленный материал (табл.20) показывает, что во-первых. количество Т-лимфоцитов хелперов снижено, за счет чего снижен и Т-регуляторный индекс (Тх/Тс). Облучение тимуса вызывает достоверное повышение экспрессии Е-рецепторов лимфоцитов, не исчезающую при ингибирующем воздействии теофиллина. Количество Т-лимфоцитов-хелперов существенно возросло, а количество Е-РОК, распадающихся под влиянием теофиллина (Е-РОК-ТФЧ) после облучения, сохраняется. Эти исследования показывают, что стимуляция Е-РО при облучении тимуса ГНЛ имеет достатгчно стойкий характер, и некоторый процент Е-РОК лимфоцитов не элиминируется под воздействием теофиллина.

Результата реакции БТЛ, исследованные у больных раком пищевода после облучения тимуса ГНЛ, показали, что у больных РП исходно повышено спонтанное включение НЗ-тимидина в ДНК моно-нуклеарсв крови и снижено ФГА-стимулированное.

Учитывая, что количество зрелых Т-лимфоцитов в этой же группе больных снижено, количество В-лимфоцитов находится в пределах нормы, следует предположить, что оставшаяся доля неи-дентифицированных мононуклеаров входит в пул незрелых, малодиф-ференцированных клеток крови, что и отражает повышенный синтез ДНК этими клетками. Поскольку, исходная пролиферативная активность мононуклеаров больных РП повышена, снижается их способность отвечать на ФГА-стимуляцию. После 7-ми кратного облучения тимуса показатели как спонтанной, так и ФГА-сткмулированкой бласттрансформации практически нормализуются. Известно, что соотношение пролиферативной и дифференцировочной активности лим-

Таблица 20

ВЛИЯНИЕ ОБЛУЧЕНИЯ ГЕЛИЯ НЕОНОВЫМ ЛАЗЕРОМ ЗОНЫ ПРОЕКЦИИ ТИМУСА НА ЭКСПРЕССИЮ ВАЖНЕЙШИХ МАРКЕРОВ

ПОКАЗАТЕЛЬ КОНТИНГЕНТ ОБСЛЕДУЕМЫХ ЛИЦ

здоровые лица больные до облучения больные после 7-ми кратного облучения

Число лиц 32 132 114

Е-Р0К(об1д.) % абс 50,314.6 975.01129.2 38'; 713, 4* 661,4145,3* 59,115,8«* 1652,01203,2*«

Е-Р0К(акт.) % абс 39.513,6 763.3161.7 22.812,6« 388.7123,6* 41,414.2«* 1148,01143.8«*

Е-РОК-ТФР % абс 32, 613,0 643.5147.8 20.012,3* 356.2125.1* 39,913.8** 1120,01142.5*«

Е-РОК-ТФЧ % абс 17,511.2 331,5120.9 18,911,4 322.2126,8 19.411,6 532,0141,8

ЕАС-РОК % абс 12. 310.9 234. 0122,4 11.110,9 186.6113.7 14.611.2 420,0132,4

АУТО-РОК % абс 1. НО, 1 21,412,8 2. 710.5* 45. 814,1* 2,110,4** 58, 215,3**

Тх/Тс 1,9410.3 1.1010. 2* 2,110.4**

ИС-РО : Е-РОК(общ.) % 52.715.4

Е-РОК(акт.) % 81,619,6

Е-РОК-ТФР % 51.215,2

Е-РОК-ТФЧ % 2,610.8

ЕАС-РОК % 31,513,4 1

АУТО-РОК % -21,812,6

РБТЛ-И % 61,215,9 28,712,9* 53,715,2**

РБТЛ-ИС % 26,112,4

* - достоверные различия с контролем *« - достоверные различия с исходным показателем

фоцитов крови довольно адекватно отражает данные процессы в тканях организма. Рассуждая от обратного, вполне логично предположить. что смена преобладания процессов пролиферации на диф-

ференцировочные в популяции лимфоцитов найдет свое отражение и в организме больного в целом (например, за счет повышения активности лимфоцитокинов - интерлейкин-2.3 и др.). Таким образом, воздействие на область тимуса мягким лазерным облучением может оказать положительное воздействие на сам опухолевой процесс.

Далее нами проанализированы характер и частота послеоперационных осложнений в группе больных, получивших в предоперационном периоде полный курс ГКЛ-облучения зоны проекции тимуса, при этом больные были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия эффекта ГНЛ на иммунную систему. Положительный эффект считался достигнутым при повышении соответствующих показателей Т-системы иммунитета более чем на 10%. и эффект считался отсутствующим при изменениях после 7-ми кратного ГНЛ-облучсния менее чем на 10% (табл. 21).

Таблица 21

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБЛУЧЕНИЯ ГЕЛИЙ НЕОНОВЫМ ЛАЗЕРОМ _

БОЛЬНЫЕ ПОСЛЕ ОБЛУЧЕНШГГНЛ (11-114)

ХАРАКТЕР С эффектом стимул, иммун. системы (п-80) Без эффекта стимул, икмун. системы (п-34)

ОСЛОЖНЕНИЙ К-во ослож. Умерло К-во осло;*. Умерло

абс. % абс. % абс. % абс. %

Пневмония 10 12,5 3 3.8 5 14.3 2 6

Кесост.швов анастом. 2 2,5 2 2.5 .1 2.9 1 2.9

Некроз стенки желуд. 1 1.2 1 1.2 1 2.9 1 2.9

Нагноение п/о раны 5 6,3 - - 3 8.9 - -

Хилоторакс 1 1.3 - - - - - -

ТЭЛА - - - - 1 2,9 1 2,9

Тромбофл.подкл. вены 2 .2.5 - 1 2.9 -

Тромбофл.поверхн. вен нижних конечностей 1 1.2 - 1 2.9 - -

Остр.серд/сос. недост 2 2,5 2 2.5 1 2.9 1 2.9

(Послеоперац. психоз 1 1,2 - - 1 2.9 - -

| В С Е Г 0: 25 31.2 8 10 15 44,1 6 17.6

- 33 -

Как видно из результатов данного клинико-иммунологического анализа, среди 80 прооперированных Сольных, у которых в предоперационном периоде удалось добиться повышения иммунореактив-ности, частота послеоперационных осложнений на ■ 12.936 меньше, чем среда 34.больных с сохранившимся Т-иммунодефицитом. Соответственно на 7.6% меньше и послеоперационная летальность. Для подтверждения данного предположения проанализированы показатели иммунологической реактивности в 2-х подгруппах прооперированных больных с послеоперационными осложнениями и без них (табл.22). Результата показывают, что в подгруппе больных с гладким послеоперационным течением показатели Т-системы иммунитета достоверно выше после курса ГНЛ-облучения. чем у больных с развившимися послеоперационными осложнениями. Особенно выражены эти различия среди показателей, отражающих степень стимуляции иммунной системы ГНЛ-облучением.

Рак пищевода не считается гормонозависимым новообразованием. однако некоторые клинико-эпидемиологические и экспериментальные данные указывают на то, что стероидные гормоны играют определенную роль в патогенезе этого заболевания (Н.Е.Кушлинс-кий и соавт..1991. 1993). Для таких предположений тем более есть основания, поскольку в желудке и кишечнике обнаружены рецепторы стероидов, и в настоящее время эти-органы считаются органами-мишенями для стероидных гормонов (Шаляпина и др., 1986; Н.Е.Кушлинский и соавт., 1993). В связи с этим при поиске новых нетрадиционных путей лечения рака пищевода представляется важным оценить его возможную чувствительность к стероидным гормонам с точки зрения целесообразности включения в схемы комплексного лечения эндокринных препаратов.

Нами представлены результаты определения цитоплазматичес-ких рецепторов четырех типов стероидов в опухолях пищевода: эстрогенов, глюкокортикоидов. прогестинов и андрогенов, и сопоставления полученных данных с клинико-морфологическими особенностями заболевания.

Общие данные распределения трех видев рецепторов в опухолях пищевода в зависимости от пола больных (без учета возраста) Представлены в таб'л. 23. Чаще всего среди опухолей и у мужчин и у женщин встречались опухоли рецепторположительные для глюкокортикоидов - РГ+: 53% и 4С% соответственно. У женщин в опухолях чаще определялись рецепторы эстрогенов: 32% больных с РЭ+

1аулица ¿.с

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ И НЕ0СЛ08НЕННЫМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ ПОЛНОГО КУРСА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Показатель Неосложненное послеоперад.течение(п-74) Осложненное послеоперац.течение (п=40)

до облучения после 7 облучений после операции до облучения после 7 облучений после операции

Е-РОК % 38.4± 1.5 68.2+ 2.3 • 63,11 1.8 38.8± 1,2 45,11 1 1* 43,71 1 1*

(общ.) абс 660, 5И5,8 1904,4+64.9 1872.4162.0 671,1112,6 934.7136 2« 902,6134 9*

Е-РОК % 22. 9± 0.6 50.4+ 1.2 49,6+ 1.2 22,4+ 0.7 28.21 0 8« 26,31 0 7*

(акт.) абс 390,4±13,1 1400.6131,7 1421.7130.1 387,5112,5 545.4118 8« 531,6118 2

ТФР- % 20.6± 0.4 48,21 1,1 44,3+ 0.9 20,84 0.8 26.11 0 7« 24.21 0 6*

РОК(Тх) абс 366,2±11, 2 1340,5128.6 1305.9128,9 354.9+11.8 520,8+18 1» 539,1118 2*

1 ТФЧ- % 17,6+ 0.3 20.2+ 0.4 20,21 0.4 19.11 0.3 18.31 0 6 18,44 0 6

РОК(Тс) абс 304, 2110,2 560,0417.6 609,1118,2 321.1410.4 360.0+11 0 377,6411 1

ЕАС-РОК % 11,1+ 0.4 14.61 0.7 12.11 0.4 11.11 0.8 14,91 0 8 12,5+ 0 3

абс 186. 8+13,0 420,2+28.2 336,0116,7 1С6.1+13.2 420.8128 0 335,5115 7

Ауто-РОК % 2,7± 0,06 2.1+ 0,08 2.51 0.06 2,740.05 2,21 0 08 2,24 0 07

абс 45.8± 1.0 58,8+ 2.2 70.01 2,8 45,71 1.1 61.64 2 2 48,04 1 1

Тх/Тс 1.14 0.06 2.41 0.0S 2.21 0.07 1.14 0,06 1,44 0 04* 1.31 0 04*

ИС-РО(Х):

- Е (общ.) - 78,91 4.2 65.84 3.1 - 18,44 1 1* 15.84 0 9*

- Е (акт.) - 117.41 9.4 117.4+ 9.2 - 27.31 2 1* 18.2+ 1 2*

- Е-ТФР - 134,0111,6 115.01 9.5 - 25.51 2 2* 16.31 1 2*

- Е-ТФЧ - 14.8+ 0,3 17,04 0.3 -4,21 0 05* -3.7± 0 08*

- ЕАС- - 31.51 1.1 9. OÍ. 0.6 - 34.21 1 6' 12.64 0 9'

- Ауто- -22,2+ 4.8 -7,41 1.3 - -18.51 3 3 -11.11 2 6

РБТЛ-И X 28.54 1,4 69.21 3.1 59,34 2.4 28,84 1,4 38.51 .1 9 42.64 2 2*

РБТЛ-ИС 3? - 40,31 1.6 31,24 1,2 -• 11.31 0 8 15.11 0 8*

- достоверные различия с аналогичным показателем в подгруппе (р<0.05)

Таблица 23

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ СОДЕРЖАНИЯ И ПОЛА БОЛЬНЫХ

| Пол больных | (количество) Рецепторы стероидов в опухолях, число опух.

РГ- РГ-» РЭ- РЭ+ РП- РП+

1 Мужчины В (п - 66) 31 35 (5335) 39 15 (2235) 35 10 (15%)

9 Женщины 1 (П - 22) 13 9 (4035) 14 7 (32%) , 10 4 (18%)

| Всего: | (п - 88) 44 44 (5035) 53 22 (25%) 45 14 (16%)

Примечание: рецепторположительными считали опухоли с содержанием рецептора каждого вида больше 10 фмолеи/мг общего белка цитозоля; в скобках-% от числа больных.

среди женщин, а у мужчин - 223?. Частота РП+ в опухолях мало отличалась для мужчин и женщин.

В таблице 24 представлены данные по определению рецепторов

Таблица 24

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЦЕПТОРПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ

Возраст Из НИХ РГ+ РЭ+ РП+

Муж. йен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

> 40 - 4 - 2 ( 9.1%) - 2 ( 9,1%) - • -

40 - 49 8 1 4 ( 6.3%) - 3 ( 4.7%) - 2 (3.135) -

50 - 59 29 И 16 (25. 0%) 4 (18.2%) 4 ( 6.3%) 3 (13,6%) 6 (9.4%) 2 (9.1%)

60 - 69 22 5 11 (17.1%) г ( 9.1%) (10.'9%) • 2 ( 9, 135) 2 (3.1%) 2 (9.1%)

< 69 5 5 2 ( 3.1%) 1 ( 4.5%) - - - -

[всего 64 22

Примечание: см. табл.1.

трех видов в опухолях пищевода мужчин и женщин в зависимости от возраста больных. Как среди мужчин, так и среди женщин можно выделить группу больных в возрасте 50-59 лет.

Частота выявления РГ+ выше у мужчин, но РЭ+ выявлялись чаще у женщин. Данные таблицы 24 позволяют предположить, что имеется определенная взаимосвязь между частотой обнаружения рецепторов стероидных гормонов трех видов (РГ. РЭ и РП - в меньшей степени) и возрастом больных раком пищевода. Эта зависимость, вероятно, не связана с полом больных, за исключением, быть может, РЭ.

Данные по взаимосвязи частоты выявления и средних уровней рецепторов стероидных гормонов с некоторыми прогностически важными морфологическими характеристиками рака пищевода, такими, как протяженность опухоли по пищеводу, глубина инвазии в окружающие опухоль ткани, наличие метастазов в лимфатических узлах, инвазия сосудов, степень злокачественности опухоли, представлены в табл.25.

По данным таблицы 25 видно, что наблюдалась четко выраженная тенденция к увеличению частоты обнаружения *РЭ с увеличением протяженности опухоли по пищеводу, что не отмечалось для других видов рецепторов. В то же время РП достоверно чаще встречались в более инвазивных опухолях, соответствующих Т4, чем в опухолях Т3 (35% и 13% соответственно) (табл.25). Ни для одного вида рецепторов не обнаружено достоверной корреляции частоты обнаружения и содержания рецептора в первичной опухоли с поражением лимфатических узлов, однако для'РГ сохранялась обнаруженная при анализе других морфологических признаков тенденция ■ к большей частоте кх выявления в опухолях с благоприятными прогностическими признаками: РГ обнаружены в 63% опухолей, не имеющих метастазов в лимфатические узлах, и в 49% опухолей, метастазиро-вавших в лимфатические узлы.

Анализ взаимосвязи содержания рецепторов стероидных гормонов с морфологическим особенностями рака пищевода не позволяет сделать однозначных выводов. Тем не менее, можно предположить, что РГ чаще встречаются в опухолях с благоприятными прогностическими признакам (табл.25). Последнее вместе с данными о содержании РГ в опухолях пищевода у больных возрастных групп 50-59 и 60-69 лет (табл.24) позволяют высказать два предположения. 1) Определение рецепторов глюкокортикоидов, вероятно, еле-

Таблица 25

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КОНЦЕНТРАЦИИ РЕЦЕПТОРОВ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК РАКА ПИЩЕВОДА

Морфологическая характеристика опухоли Рецепторы стероидных гормонов |

РЭ+ число М ± m РП+ число М1П1 РГ+ число Mim j

| Протяженность:

1 < 3 см (п- 3) 0 - 33 11.9 33 62

1 3-5 см (п-22) 18 17.3±5.7 9 15.112,4 50 40.217,9

1 > 5 СМ (П-32) 34 20,113.4 25 25,916,7 25 39,818.1

|Глубина инвазии

- Т3 (п- 40) 25 19.613,5 13 26.919,9 50 36.015.8

- T« (П- 17) 29 18,815,5 35 19, 215, 0 59 60. 3116,4

I Поражение л/у:

- N- (п- 16) 19 18,515,5 13 13,711,8 63 40,1114.2

- N± (п- 16) 27 19,713,5 22 24,716,1 49 39,515,9 j

Инвазия сосудов I

- отсутствует: (п- 8) - имеется: (п- 49) 50 22 21.318,1 18.712,9 25 18 14,213,3 24.616,1 75 49 36,714,7 45,918,5 I

Степень злокачественности: _

- II (п- 16) 54 25.515,3 23 11.810,5 46 31,310,5

[ - III (п- 49) 19 13, 910.8 19 26,8+6.5 9 26,816,5

Примечание: содержание рецепторов - фмоли/мг общего белка; в скобках - общее число наблюдений.

,дует считать необходимым тестом при исследовании опухоли пищевода. 2) Часть больных, опухоли пищевода которых содержат рецепторы глюкокортикоидов, может оказаться чувствительной к некоторым видам эндокринной терапии: к глюкокортикоидным гормонам. их агонистам, антагонистам или гормоноцитостатикам. являю-

- 38 -

щихся потенциальными глюкокоотикоидами.

В отношении рецепторов эстрогенов можно делать только очень осторожные предположения. Однако тот факт, что РЭ чаще определяются в опухолях женщин, особенно в возрастной группе 50-59 лет. и процент РЭ+ увеличивается с возрастом у мужчин (табл.24), может дать определенную надежду на применение эндокринной терапии в этих случаях.

В настоящее время четко показано, что ключевым этапом физиологического действия стероидного гормона на клетку является его связывание со специфическим белком-рецептором. Рецептор является необходимым периферическим звеном эндокринной функции, обеспечивающим возможность, интенсивность приема, проведения и реализации гормональных сигналов (В.Б.Розен, 1986; Н.Barber. 1993). Клетка, в которой отсутствует рецептор к данному гормону-эффектору. никогда не будет "отвечать" на воздействие этого гормона (М.Липман, 1979; Э.Э.Болье. 1983; P.E.Schwartz. F.Nafto-1 in.1989). Наличие рецептора к данному гормону уже предполагает связывание данного гормона в клетке. Другой вопрос, как будет отвечать клетка на такое воздействие. По нашему мнению, не случайно в опухоли пищевода в половине случаев обнаружены рецепторы глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды оказывают глубокое влияние на многие метаболические процессы в клетках: общее действие на синтез белка, скорость катаболизма аминокислот и др. (Э.Хефт-ман. 1972; М.Липман, 1979; В.Б.Розен. А.Н.Смирнов, 1981). Это особенно проявляется при патологических состояниях клетки, в частности, в опухоли (Э.Хефтнан. 1972). Вероятно, с этим связан значительный процент опухолей пищевода, содержащих РГ у больных в возрасте 50-59 лет (табл.24). Нельзя исключить также роль половых стероидов в этом возрасте при опухолях пищевода, т.к. известно, что половые стероиды могут быть антагонистами действия глюкокортикоидов (Э.Хефтман. 1972; М.Липман, 1979) (табл.24).

Итак, на основании представленных данных по определению цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в опухоли пищевода, по нашему мнению, можно сделать вывод, что опухоль этой локализации у мужчин и женщин может быть гормональнозависимой, особенно в возрастной группе больных 50-59 лет. В большей степени это относится к глюкокортикоидам, хотя нельзя исключить также гормонозависимость опухоли пищевода от половых- стероидов. Последнее может относиться как к опухолям пищевода у женщин.

так и у мужчин. Видимо, необходимы дальнейшие исследования, чтобы можно было сделать определенные выводы о корреляции между содержанием цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в опухоли пищевода и ответом на эндокринную терапию больных с таким заболеванием.

ВЫВОДЫ

1. Выбор адекватного хирургического доступа и оптимального объема оперативного вмешательства при раке нижней трети пищевода определяется локализацией первичной опухоли, степенью ее распространения, наличием регионарных и отдаленных метастазов, функциональным состояние больного.

2. С позиций оценки непосредственных, ближайших и отдаленных результатов в хирургическом лечении рака нижней трети пищевода операции типа Льюиса и Гэрлока с расширенной абдомино-ме-диастинальной лимфодиссекцией являются предпочтительнее одномоментной резекции и' пластики пищевода антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка и этапных операций.

3. Распространение первичной опухоли с нижней на среднюю треть пищевода и выход ее за пределы органа увеличивает показатель нерезектабельности в 2.3 раза по сравнению с аналогичной группой группой больных, но у которых имеет место переход опухоли на желудок.

4. Хирургическое лечение рака нишей трети пищевода подразумевает удаление первичной опухоли с выполнением расширенной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции, что позволяет значительно повысить радикальность операции, осуществить более точное стадирование опухолевого процесса и определить индивидуальные показания к возможному дополнительному лечению.

5. Хирургическое лечение рака нижней трети пищевода с соблюдением методологических принципов в комплексе с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией является альтернативой комбинированному лечению с предоперационной лучевой терапией.

6. При раке нижней трети пищевода, а также в случае распространения его на желудок, радикальным вариантом хирургического вмешательства является операция типа Гэрлока. выполняемая через лезый абдомино-торакальный доступ с расширенной абдоминальной (верхний этаж брюшной полости) и v ' тиастинальной (от уровня бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы)

лимфодиссекцией.

7. При распространении опухоли с нижней на среднюю треть пищевода радикальным вариантом хирургического вмешательства следует считать операцию типа Льюиса, выполняемую из комбинированного (срединная лапаротомия и правосторонняя торакотомия) доступа с расширенной абдоминальной (верхний этак брюшной-полости) и расширенной медиастинальной (от уровня верхней апертуры до пищеводного отверстия диафрагмы) лимфодиссекцией.

8. При распространении опухоли нижней трети пищевода на среднюю его треть целесообразно хирургическое лечение (операция типа Льюиса) дополнить в послеоперационном периоде профилактическим облучением надключичных областей из-за обнаружения в них метастазов в первые два года после операции у 8 из 140(5,7%) больных.

9. Распространение первичной опухоли нижней трети пищевода на соседние анатомические структуры, а равно как и наличие в них солитарных или единичных-сгруппированных метастазов, резекция которых не вызывает их значимого функционального нарушения, требует выполнения комбинированных операций с расширенной абдо-• мино-медиастинальной лимфодиссекцией.

10. Атипичные операции при раке нижней трети пищевода являются редкими, как правило, сложны в техническом исполнении, носят нестандартный характер. Вместе с тем, ближайшие и непосредственные результаты их хирургического лечения указывают на целесообразность их выполнения.

11. При нерезектабельном раке нижней трети пищевода в сочетании с дисфагией Ш-1У степени с целью обеспечения естественного приема пищи, как альтернативный вариант гастростомии. следует выполнять различные варианты шунтирующих операций, максимально отвечающих требованиям социальной и медицинской реабилитации.

12. Хирургическое лечение при раке нижней трети пищевода в объеме комбинированных, атипичных и шунтирующих операций сопряжено с большими техническим трудностями, значительным числом послеоперационных осложнений, летальности, а поэтому могут быть рекомендованы к выполнению лишь в условиях специализированных пищеводных клиник, обладающих опытом выполнения таких операций.

13. Возникновение послеоперационных осложнений у больных раком нижней трети пищевода во многом связано с исходно снижен-

- 41 -

ной Т-клеточной системой иммунитета.

14. Семикратное облучение гелий-неоновым лазером зоны проекции тимуса больных раком нижней трети пищевода приводит к активации экспрессии мембранных рецепторов Т-лимфоцитов и повышению функциональной активности Т-клеток примерно у 2/3 больных с одновременным восстановлением устойчивых взаимосвязей между субпопуляциями Т-системы. При этом успешная коррекция Т-дефици-та Г'НЛ - облучением зоны проекции тимуса у больных с эффектом стимуляции иммунной системы способствует уменьшению числа осложнений (31.2%) и летальности (10%) по сравнению с больными без такового эффекта, где число осложнений 44.1% и летальности 17. 655.

15. Впервые при раке нижней трети пищевода в опухоли у мужчин и 'женщин обнаружены цитоплазматические рецепторы стероидных гормонов, содержание которых зависит от возраста и в некоторых случаях от морфологических характеристик самой опухоли больных обоего пола.

16. Определение цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в опухоли следует считать необходимым тестом при выборе комплексных методов лечения больных с локализацией рака в нижней трети пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние хирургического и иммунокоррегирующего лечения на уровень гормонов коры надпочечников у больных раком .пищевода. Сб. науч. трудов межобластной научно-практической конференции онкологов Казахстана. г.Караганда, 1993, С. 19-20. (Совм. с С.А.Баишевой, З.И.Тогайбаевой, О.Г.Хан, Е.Г.Цай, Б.Т.Мухамадие-вой, Г. Д. Сейтказиной).

2. Результаты дексаметазонового нагрузочного теста при хирургическом лечении рака пищевода. Там же, С.20-22.(С теми же).

■ 3. Возможности оптимизации иммунитета и снижения осложнений у больных раком пищевода. Матер.I съезда онкологов Туркменистана. г. Ашгабад, 1993, С. 71-72. (Совм. с С. А. Баишевой. С.Р.Нурмановым. Г.Д. Сейтказиной).

4. Цитоплазматические рецепторы стероидных гормонов и кли-нико-морфолсгические особенности рака пищевода. Матер. III съезда онкологов и рентгенорадиологов республики Казахстан.

г.Алматы. 1994, С. 93-97. (Совм. с Е.С. Герштейн, Ж.К. Умаровым, З.В.Кузьминой. Н.Е.Кушлинским. М.И.Давыдовым).

5. Закономерности местного распространения и метастазиро-вания рака нижней трети пищевода. Там же, С. 89-92..

6. Эволюция хирургической тактики при резектабельном рйке нижней трети пищевода. Труды I съезда онкологов Республики-Узбекистан с международным участием, г.Ташкент, 1994. С.19-20. (Совм. с М.И.Давыдовым. В.М.Кухаренко. D.В.Матвиенко, Ж.А.Арзы-куловым. С.М.Волковым).

7. Шунтирующие операции в хирургии нерезектабельного рака нижней трети пищевода. Там же, С.23-24.(Совм. с М.И.Давыдовым. В.М.Кухаренко. Ж.А.Арзыкуловыы. Ю.В.Матвиенко).

8. Закономерности местного распространения рака нижней трети пищевода. Каз. Гос. ИНТИ. СРНИР и ОКР. 1994, per.N 5673 Ка 94.

9. Анализ влияния облучения тимуса больных раком пищевода гелий-неоновым лазером на системные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов с помощью методов многомерной статистики. Там же. 1994, per. К 5005 Ка 94.

10. Коррекция иммунологической реактивности и снижение послеоперационных осложнений у больных раком пищевода при применении гелий-неонового лазера. Здравоохранение Казахстана, 1994, N 4. С. 33-35.

31. Сравнительная оценка операций типа Льюиса в хирургическом и комбинированном лечении рака нижней трети пищевода. Вест.ОНЦ АМН России, прил.. вып. 2, 1994, С. 59-65. (Совм. с М.И.Давыдовым, С.А.Баишевой. В.М.Кухаренко. А.И.Пироговым. Ж. А. Арзыкуловнм).

12. The mathematical criteria Immunity In cancer // European Federation of Immunologics societies.- 1990.- 10 Meeting.-Edinburgh roanov. Abstract. 34.

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Авторское св-во. N SU 1793581 А1 "Способ лечения рака пищевода". (Совм. с А.А.Бейсебаевым, Р.М.Лаптевой. С.А.Баишевой. С. Р. Иурмановым, Б. К. Кайдаровым), 1992 г.