Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методологические и организационные основы социальной политики на региональном уровне по защите прав граждан при оказании медицинской помощи

Азнабаев Равиль Ахметзянович

Микрохирургия переднего отрезка глаза у детей в сочетании с иммунокоррекцией

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия №0262 от 26.05.98

Подписано в печать 26.04.99 Формат 60x85/16 Бумага ксероксная. Услов. печ. л.3,1 Тираж 100 экз. Заказ №15

на правах рукописи

Г Г ОД

ФАДЕЕВ . ? онт ьдз

Олег Владимирович

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена на кафедре экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования Саратовского государственного медицинского университета и кафедре государственного строительства и управления Поволжской академии государственной службы.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н.А. Кравченко

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен

доктор медицинских наук О.В. Шарапова

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится 24 сентября 1999 г. в .. часов на заседании Диссертационного Совета Д. 084.58.01 в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики (Медсоцэкономинформ) по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-производственного объединения медико-социальных исследований, экономики и информатики по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

профессор И.А. Захаров

Автореферат разослан .." 999

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Провозглашение Российской Федерации социальным государством предполагает, что при проведении системных экономических преобразований приоритетной целью ее политики является обеспечение высокого качества жизни для большинства граждан. Закрепление этого положения в Конституции страны является значительным шагом в развитии российской государственности.

Современная ситуация остро обозначила кризис всей социальной сферы в связи с оскудением ее ресурсной базы и несоответствием системы управления изменяющейся рыночной инфраструктуре экономики. Последний период обозначен процессами поиска оптимальной структурно-функциональной организации отраслей социальной сферы, рациональных способов управления и реализации социальной политики.

Основное направление реформирования управления социальной сферой пролегло в области его децентрализации, перераспределения властных полномочий между центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнем. Отчетливо реализуется курс на перенос центра тяжести социальных расходов с федерального бюджета на бюджеты более низких уровней.

Здравоохранение является важнейшей отраслью социальной сферы, вобравшей в себя большинство вышеперечисленных проблем. Их решение требует формирования эффективных механизмов реформирования системы оказания медицинской помощи. Проблемы становления и развития системы обязательного медицинского страхования (ОМС), структурно-функциональных преобразований и реформирования финансовой системы здравоохранения, обеспечения качества медицинской помощи (КМП) широко освещены в современной литературе и научных исследованиях (Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., 1994, Вишняков Н.И., Данилов Е.О., 1995, Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В., 1995, Щепин О.П., Линденбратен А.Л., 1996, 1997, Герасименко Н.Ф., 1997, Комаров Ю.М., 1997, 1998). Однако, подходы к обеспечению результативности социальной политики в области здравоохранения, связанные с механизмами защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, не нашли в известной нам литературе достаточного отражения.

Отмечается также, что на сегодняшний день в большинстве регионов еще отсутствует налаженная и эффективная система обеспечения КМП, не выработаны единые методологические принципы проведения экспертизы

КМП, в достаточной мере не обоснованы единые требования к специалистам, занимающимся экспертной деятельностью (Чавпецов В.Ф., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Глущенко П.П., 1995, Захаров И.А. с соавт., 1997, Вишняков Н.И. ссоавт., 1997).

Права граждан при получении медицинской помощи регламентируются Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом, Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей». Однако, ни в одном законодательном акте федерального уровня не получила должной правовой разработки система органов, организаций и учреждений, призванных осуществлять защиту прав и законных интересов населения в части предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества.

В настоящее время складывается необходимость создания территориальной системы защиты законных интересов и прав граждан при оказании медицинской помощи. Территориальная система должна обеспечивать взаимодействие различных государственных, общественных и иных организаций, в компетенцию которых входят вопросы контроля за соблюдением прав граждан и их защита в изменившейся социально-экономической ситуации.

Однако, в известных нам литературных источниках проблема обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества не рассматриваются во взаимосвязи с социальной политикой на региональном уровне. Актуальность проведенного исследования определяется также недостаточной разработанностью в отечественной науке проблем современной региональной и местной социальной политики, отсутствием научно-обоснованных комплексных подходов к решению социальных проблем на муниципальном уровне.

Цель исследования

Научное обоснование концепции формирования и деятельности территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи как направления совершенствования социальной политики на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучение нормативных документов и литературных источников с целью анализа теоретических основ социальной политики на территориаль-

ном уровне и вопросов защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

2. Исследование динамики структурно-функциональных изменений в территориальном здравоохранении как основы для формирования социальной политики по защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

3. Изучение мнения граждан о механизмах реализации их прав при оказании медицинской помощи, а также жалоб и обращений пациентов по поводу ее качества.

4. Исследование методологического обеспечения и организационных механизмов государственного и муниципального регулирования деятельности по защите прав граждан и экспертизе КМП в различных субъектах Российской Федерации.

5. Изучение мнения врачей-экспертов об основных направлениях их деятельности и требованиях, предъявляемых к ним. Обоснование совершенствования деятельности, квалификационных требований и организационно-методических подходов к подготовке и переподготовке врачей-экспертов.

6. Разработка и экспериментальная апробация концепции территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

7. Разработка и внедрение механизмов совершенствования социальной политики органов местного самоуправления по обеспечению защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Научная новизна

На основе исследования закономерностей структурно-функциональных преобразований в здравоохранении Саратовской области в 1991-97 годах установлены приоритетные направления совершенствования социальной политики по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи.

Выявлены региональные особенности формирования систем обеспечения прав граждан и экспертизы качества при оказании медицинской помощи на основе сравнительного исследования отдельных территорий Российской Федерации.

Обоснованы алгоритмы деятельности врачей-экспертов по обеспечению прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества. Разработаны требования, квалификационные характеристики и принципы подготовки врачей-экспертов.

Разработана и внедрена территориальная система обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи на основе взаимодействия различных государственных, общественных и иных организаций.

Обоснована роль органов местного самоуправления в совершенствовании социальной политики по обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Материалы, разработанные в ходе настоящего исследования, использованы при составлении учебного плана и программы циклов последипломного образования врачей-экспертов, утвержденных Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации и Исполнительной дирекцией Федерального фонда ОМС. При участии автора подготовлена книга "Качество медицинской помощи", рекомендованная Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для слушателей последипломного обучения врачей-экспертов.

Материалы исследования, изложенные в отчете по договору № Н-6/97 от 10.04.97 г. с Федеральным фондом ОМС "Научное обоснование и разработка территориальной модели системы защиты прав застрахованных по ОМС, создание нормативно-методической документации для обеспечения ее функционирования", использованы при разработке пакета нормативно-методических документов по функционированию территориальной модели системы защиты прав застрахованных по ОМС, рекомендованного Федеральным фондом ОМС к внедрению в различных регионах Российской Федерации (Тамбовская, Саратовская области).

Материалы настоящего исследования использованы при разработке Законов Саратовской области: "О правах пациента" (20.03.97 г.), "О здравоохранении Саратовской области" (21.01.98 г.), "О лекарственном обеспечении населения Саратовской области" (28.03.99 г.).

Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, используются в практической деятельности департамента социальной сферы Администрации г. Саратова при подготовке соответствующих постановлений и распоряжений.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования Саратовского государственного медицинского университета, кафедре государственного строительства и управления Поволжской академии государственной службы, а также при проведении циклов переподготовки кадров системы ОМС в региональном учебном центре, организованном Федераль-

ным Фондом ОМС на базе Центра медико-экономических исследований и подготовки кадров, г. Саратов (ЦМЭИ).

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях» (Москва, 16-17 апреля 1996 г.), 3-ей Российской научно-практической конференции на базе НПО медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения России» (Москва, 30-31 мая 1996 г.), Научной конференции «Клинико-социальные и организационные проблемы современной педиатрии» (Санкт-Петербург, СПбГПМА, 27-28 мая 1996 г.), Российско-Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (Саратов, 2-7 сентября 1996 г.), международной конференции «Влияние рыночных реформ на здравоохранение России и США» (Чапел Хилл, США, март 1997 г.), совещании Федерального Фонда ОМС по вопросам защиты прав застрахованных в системе ОМС (Саратов, 10-12 февраля 1998г.), международной научно-практической конференции "Права человека: пути их реализации" (Саратов, 8-10 октября 1998 г.), конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения СГМУ (Саратов, 30 ноября-1 декабря 1998 г.), научной конференции "Медицина в условиях дефицита ресурсов" (Саратов, 26-28 апреля 1999 г.), Первой международной конференции "Общество - Медицина - Закон" (Кисловодск, 1999).

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Динамика структурно-функциональных преобразований в региональном здравоохранении как основа для формирования социальной политики по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи.

2. Особенности становления деятельности по обеспечению прав граждан и экспертизы качества при оказании медицинской помощи в различных регионах Российской Федерации.

3. Значение деятельности по проведению экспертизы качества в обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи. Содержание ква-

лификационных требований, предъявляемых к врачам-экспертам, и принципы их подготовки.

4. Концепция территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационное исследование выполнено на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных и официальных документов, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы.

Работа иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками и схемами. Список литературы включает 469 источника, из которых 114 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре современных литературных работ отечественных и зарубежных авторов и нормативно-распорядительных источников представлен анализ основных методологических и практических подходов к разнообразным направлениям социальной политики в современных условиях. Здравоохранение рассматривается как важнейшая отрасль социальной сферы, аккумулирующая наиболее сложные и значительные проблемы социально-экономического развития на федеральном, региональном и местном уровне. Наиболее важными среди них являются: становление и развитие системы ОМС, структурно-функциональные преобразования в системе организации медицинского обслуживания, обеспечение прав граждан и качества при оказании медицинской помощи. Однако в обобщенной литературе недостаточное внимание уделяется рассмотрению проблем, включающих исследование механизмов обеспечения прав граждан и качества при оказании медицинской помощи как инструментов совершенствования социальной политики на региональном уровне, что подтверждает актуальность настоящего исследования.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования. Учитывая сложность и разносторонность проблемы, работа проводилась в несколько этапов (Табл. 1). На первом этапе проведено исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов по проблемам формирования социальной политики в Российской Федерации, вопросам реформирования здравоохранения и развития ОМС, обеспечения прав граждан и качества при оказании медицинской помощи.

Таблица 1

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭТАП СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I Исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов 469 литературных источника, в том числе 114 зарубежных.

II Анализ структурно-функциональных преобразований системы здравоохранения Саратовской области и других регионов России. 219 стационаров с коечным фондом 30113 коек, 303 поликлиники. Отчетные формы № 30, 47 за 1991-97 годы.

ш Исследование тенденций обращений по вопросам КМП и мнений пациентов, их родственников и медицинских работников о правах граждан при оказании медицинской помощи. Форма статистической ведомственной отчетности "Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС" за 1996-97 годы. 197 жалоб, поданных в ЛПУ г. Саратова за 1991-97 годы. 873 респондента: 54 руководителя здравоохранения, 140 врачей, 108 среднего медицинского персонала, 449 пациентов, 122 родственника пациентов.

IV Изучение территориальных систем вневедомственной экспертизы КМП Саратовская, Курганская, Оренбургская, Вологодская Тамбовская области. "Инструкция по контролю за созданием вневедомственной системы экспертизы КМП на территориях Российской Федерации".

V Исследование мнения врачей-экспертов об основных направлениях их деятельности, должностных обязанностях и квалификационных требованиях. 200 анкет, в том числе 86 штатных экспертов, 84 внештатных и 30 ведомственных.

VI Экспериментальная апробация концепции территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. Ставропольский край, Саратовская, Пермская, Вологодская, Мурманская области. Анкета "Организация защиты прав застрахованных в территории" (15 блоков вопросов).

VII Научное обоснование совершенствования социальной политики в г. Саратове. Анализ структуры и функций департамента социальной сферы. Разработка и внедрение целевой комплексной муниципальной программы "КМП и права населения г. Саратова в области здравоохранения".

На втором этапе изучалось состояние существующей сети учреждений здравоохранения Саратовской области и динамика показателей их деятельности в условиях социально-экономических реформ. Анализировались данные годовых отчетных форм № 30 «Годовой отчет о сети, деятельности и кадрах учреждений системы Министерства здравоохранения» и № 47 «Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений» всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) области за 1991-97 годы. Обосновывались параметры обеспечения социальных прав граждан при оказании медицинской помощи на основе гипотезы о закономерности структурно-функциональных изменений регионального здравоохранения в условиях ограниченного финансирования (Кравченко H.A., 1994, Захаров И.А., 1997, Кравченко H.A., Поляков И.В., 1998).

В ходе исследования анализировались данные об абсолютной численности медицинских учреждений, коечном фонде, его структуре, показателях работы койки, числе госпитализированных больных, средних сроках пребывания в стационаре, показателях деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений (число и структура врачебных посещений, вызовов скорой медицинской помощи и количество лиц, получивших ее), кадрах медицинских учреждений. Обработка результатов исследования проводилась традиционными статистическими методами: расчет относительных величин, составление вариационных рядов, определение средних, их ошибок и отклонений, значимости различий и корреляционного анализа. Для изучения изменения явления во времени использовались ряды динамики (временные ряды). Измерение зависимости между различными рядами динамики осуществлялось путем исчисления коэффициента корреляции между уровнями двух рядов по формуле:

„ У х --Y х г ■ /1N I х -г - -^--(1)

г *> . I г.-а 'У

-1 п п

/

где X, У - парные значения сравниваемых рядов динамики, п - количество членов рядов динамики.

Полученные данные по тенденциям развития сети стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений в Саратовской области сопоставлялись с официальными показателями по России в целом и другими территориями: г. Москвой, г. Санкт-Петербургом, Тамбовской, Курганской, Оренбургской, Мурманской, Вологодской, Пермской, Самарской, Тверской, Псковской, Рязанской, Костромской, Омской областями и Ставропольским

краем (данные официальной статистической отчетности). Обосновывались выводы о взаимосвязи интенсивности происходящих в региональном здравоохранении организационно-правовых преобразований с динамикой структурно-функциональных изменений. Рассматривались параметры оптимизации регионального здравоохранения в целях проведения эффективной социальной политики по защите прав граждан на предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества.

На третьем этапе осуществлялось исследование тенденций обращений по вопросам КМП и мнений пациентов, их родственников и медицинских работников о правах граждан при оказании медицинской помощи.

На основе изучения официальных данных Федерального фонда ОМС об обращениях застрахованных (статистической формы ведомственной отчетности ПГ «Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования») получены сведения о тенденциях обращений застрахованных в 1996-97 годах.

Для более детального изучения тех аспектов работы медицинских учреждений, которые вызывают наибольшие нарекания пациентов, нами были также изучены жалобы, с которыми они обращались в органы управления здравоохранения, ТФОМС и СМО г. Саратова. Всего обследовано 197 жалоб, поданных в течении 1991-97 годов.

Кроме того, с помощью специально разработанных анкет, включавших от 10 до 15 вопросов, на каждый из которых предусматривалось 3-8 вариантов ответов, было опрошено 873 респондента: 54 руководителя здравоохранения, 140 врачей, 108 человек среднего медицинского персонала, 449 пациентов, 122 родственника пациентов. Анкеты включали в себя вопросы по проблемам защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. Опрос осуществлялся в октябре-ноябре 1997 года в различных отделениях наиболее крупных больниц г. Саратова. Исследование было сплошным на момент опроса. При расчете репрезентативной выборки для медработников мы воспользовались гипотезой о достаточности 5-10% опрошенных от генеральной совокупности. Выборочная совокупность проведенного исследования охватила все основные демографические группы населения и медицинских работников. Качественный состав респондентов во всех выборках достаточно близок, что позволило провести сравнение результатов.

На четвертом этапе проводилось обследование территорий Российской Федерации в соответствии с «Инструкцией по контролю за созданием вневедомственной системы экспертизы качества медицинской помощи на территориях Российской Федерации» (Чавпецов В.Ф., Гришин В.В., Семенов В.Ю.,

Рабец А.М., 1998).

Предметом исследования стали формирующиеся или уже сложившиеся системы вневедомственной экспертизы КМП в пяти российских регионах: Саратовской, Курганской, Оренбургской, Вологодской и Тамбовской областях. Выбор территорий был осуществлен на основе рекомендаций экспертов Федерального Фонда ОМС, обусловленных сведениями об активности данных регионов в рассматриваемом направлении деятельности в предыдущие периоды. Исследуемые регионы являются типичными территориями Российской Федерации. Количество проживающего населения колеблется от 1,1 до 2,7 млн. человек, показатели рождаемости, смертности, младенческой смертности и др. соответствуют среднероссийским. Показатель обеспеченности населения больничными койками незначительно выше среднероссийского. Количество населения, застрахованного по ОМС, составляет от 67,5 до 98,2 процентов (в среднем по России - 82,1%). Данные приведены на 01.01.1997 года.

Изучались действующие механизмы государственного и муниципального регулирования вневедомственной экспертизы КМП на территории; содержание нормативно-правовой базы; наличие и содержание методов экспертизы КМП, деятельность экспертных организаций. Кроме того, на основе изучения 24 курсовых работ врачей-экспертов, проходящих обучение на семинарах ЦМЭИ, осуществлялось обобщение аналогичной информации по регионам России (от одной до пяти работ по каждой из территорий), используемых в качестве базы сравнения на втором этапе исследования. Обосновывалась комплексная оценка функционирования вневедомственной экспертизы КМП, которая позволила бы создать единые организационно-правовые формы и методические принципы взаимодействия участников системы КМП. Предлагались пути устранения выявленных недостатков и рекомендации по совершенствованию сложившейся системы.

На пятом этапе исследовалось мнение врачей-экспертов КМП об основных направлениях их деятельности, должностных обязанностях и квалификационных требованиях, путях и методах подготовки и переподготовки. Для проведения опроса была разработана специальная анкета по проблемам подготовки и деятельности врачей-экспертов, включающая вопросы о наиболее важных направлениях контроля КМП, случаях, подлежащих обязательному экспертному контролю, показателях, наиболее важных при оценке КМП в стационаре и поликлинике, методах изучения удовлетворенности пациентов, экспертных методах и инструментах, используемых в практической деятельности, содержании квалификационных требований и функциональных

обязанностей врачей-экспертов, содержании, формах и методах подготовки врачей-экспертов.

Социологический опрос врачей-экспертов проводился в ряде территорий России (Пенза, Пермь, Саратов, Ставрополь, Республика Коми, Республика Тыва, Ульяновск). Также были опрошены врачи-эксперты, проходившие обучение на семинарах по экспертизе КМП, проводимых ЦМЭИ г. Саратова. Всего было разослано 300 анкет, представлено для анализа - 200.

Для углубленного анализа эксперты, исходя из паспортных данных, были разделены на штатных (86), внештатных (84) и ведомственных (30). Основанием для разделения экспертов на вышеуказанные группы было сопоставление их основного места работы и места работы врачом-экспертом. Причем, кроме врачей, имеющих основное место работы в лицензионно-аккредитационных комиссиях (ЛАК), ЛПУ и органах управления здравоохранения и занимающихся экспертной деятельностью в страховых медицинских организациях (СМО) и территориальных фондах ОМС (ТФОМС), в группу внештатных экспертов были включены лица, прошедшие обучение по экспертизе, но не работающие пока по этой специальности, то есть экспертный резерв. Группа штатных экспертов отобрана из лиц, у которых совпадает место основной работы и экспертной деятельности - СМО и ТФОМС. Третья группа - ведомственных экспертов - состояла из работников ЛПУ, по роду своей деятельности занимающихся экспертной деятельностью в своем лечебном учреждении (заместители главного врача по клинико-экспертной, лечебной работе и др.). Анализ построен на сравнении мнения перечисленных групп респондентов.

На основе обобщения опыта территорий (анализа имеющейся нормативной базы и результатов практической деятельности, а также программ подготовки врачей-экспертов КМП) разрабатывался пакет нормативно-методических документов по обеспечению экспертной деятельности и подготовки специалистов по вневедомственной экспертизе КМП.

На шестом этапе обосновывался проект концепции территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. С целью осуществления экспериментальной апробации и научно-методического сопровождения процесса внедрения разработанного нами пакета документов по организации территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, в территории, принимавшие участие во внедрении (Ставропольский край, Саратовская, Пермская, Вологодская, Мурманская области), была направлена анкета «Организация защиты прав застрахованных в территории». Последняя включала в себя 15 блоков вопросов, касающихся

характеристики действующей в территории нормативно-правовой базы по вопросам обеспечения и защиты прав пациентов; субъектов, принимающих участие в защите прав застрахованных и их взаимодействия; наличия специализированных структурных подразделений, обеспечивающих защиту интересов пациентов, и соответствующих специалистов. Исследовались также механизмы возмещения ущерба застрахованным, пострадавшим от неправомерных действий при оказании медицинской помощи, которые используются в территории при досудебном порядке урегулирования споров. В анкету был включен ропрос об использовании в системе ОМС при рассмотрении конфликтов процедур, альтернативных судебным. На основе полученных данных, а также по итогам обсуждения на совещании представителей территорий, участвующих во внедрении пакета документов, произведена корректировка концепции и содержания разработанных нами нормативно-методических актов. Обосновывалась система оценки (рейтинг) деятельности по защите прав граждан при оказании медицинской помощи в территории.

На последнем этапе изучалась социальная ситуация и становление социальной политики в крупнейшем муниципальном образовании Саратовской области - г. Саратове. Обосновывалась совершенствование реализации социальной политики на основе территориальных программ защиты прав граждан и экспертизы качества при оказании медицинской помощи на муниципальном уровне.

В третьей главе при анализе динамики основных показателей развития системы оказания медицинской помощи населению Саратовской области в 1991 - 1997 годах установлено, что при общей тенденции сокращения числа больничных учреждений, коечного фонда и обеспеченности населения больничными койками (с 123,0 до 110,5 койки на 10000 населения), названный процесс происходит в основном за счет участковых (1203 койки или 32,69%), центральных районных (1273 койки или 12,99%) и городских больниц (1670 коек или 17,16%). Происходящее сокращение коечного фонда касается неспециализированных подразделений и учреждений, а количество коек специализированного профиля увеличивается.

Госпитализированная заболеваемость в течении исследуемого периода устойчиво росла с 20,5% в 1991 году до 23,0% в 1997 году. В 1991 году средние сроки госпитализации составляют 16,5 койко-дня. С 1993 года наблюдается сокращение данного показателя до 15,3 койко-дня в 1997 году. Рассчитанные нами интегральные показатели динамики объема деятельности больничных учреждений и потребления населением стационарной медицинской помощи имеют неустойчивые тенденции. Начиная с 1994 года, до 1996 года

происходит сокращение объемов потребления стационарной медицинской помощи до 3,36 койко-дней на 1 жителя в год. В 1997 году отмечается резкий рост объемов стационарной помощи достигающий самого высокого показателя за исследуемый период - 3,52 койко-дня на 1 жителя в год. Сложившаяся ситуация выражает одномерное восприятие руководителями здравоохранения эффективности функционирования коечного фонда. Занятость представляется основным показателем, доказывающим целесообразность расходования средств, что стимулирует увеличение объемов деятельности стационарных учреждений.

Уровень обеспеченности населения стационар замещающими формами медицинского обслуживания (2,3 койки на 10000 населения) соответствует рекомендованному для переходного периода - 2,38 койки на 10000 населения (Кравченко H.A., 1994). Число врачебных посещений на 1 жителя в год в течение исследуемого периода остается неизменным (9,2 посещений в 1991 и 1997 годах).

За это же время показатель обеспеченности врачебными кадрами в Саратовской области вырос на 17,7% и достиг в 1997 году 47,2 на 10000 населения. Динамика обеспеченности средним медицинским персоналом также имеет положительный характер и на начало 1998 года данный показатель составляет 103,6 на 10000 населения.

Корреляционная зависимость между динамическими рядами показателей, характеризующих деятельность территориальной системы оказания медицинской помощи Саратовской области, имеет следующий вид (табл. 2). При анализе взаимозависимости в паре динамических рядов "обеспеченность населения больничными койками" - "занятость койки" выявлена сильная отрицательная корреляция (К = -0,980). Данная закономерность, с нашей точки зрения, доказывает эффективность проводящих в Саратовской области отдельных структурных преобразований в области здравоохранения (сокращение коечного фонда).

Анализ структурно-функциональных преобразований в системе оказания медицинской помощи населению Саратовской области позволяет сделать следующие выводы. Сокращение абсолютного и относительного числа больничных коек сопровождается ростом уровня госпитализированной заболеваемости, занятости койки и сокращением средних сроков пребывания в стационаре. Данный процесс следует рассматривать как оборотную сторону чрезмерной интенсификации деятельности стационаров, когда ради обеспечения высоких показателей занятости койки допускается избыточная госпитализация даже на сокращаемом коечном фонде. Существенной проблемой,

вытекающей из нашего анализа, является отсутствие убедительных данных о замещении отдельных видов медицинской помощи, предоставляемых в госпитальных условиях, аналогичными услугами в амбулаторно-поликлинических и стационар замещающих учреждениях и подразделениях, несмотря на определенный рост объемов деятельности последних. Неблагоприятной тенденцией следует также признать отсутствие взаимосвязи между обеспеченностью населения Саратовской области медицинскими кадрами и объемами предоставляемой помощи. Корреляционный анализ свидетельствует, что в проблеме обеспечения прав граждан на медицинскую помощь адекватного объема и качества решающую роль играет структура медицинского обеспечения, связанная с денежными возможностями субъектов финансирования.

Таблица 2

Коэффициенты корреляционной зависимости между динамическими рядами показателей, характеризующих деятельность медицинских учреждений Саратовской области

№ Пары динамических рядов 1991-97 годы

1. Средние сроки госпитализации - Занятость койки -0,535

2. Госпитализированная заболеваемость -Занятость койки + 0,723

3. Обеспеченность населения койками - Занятость койки - 0,980

4. Средние сроки госпитализации -Госпитализированная заболеваемость - 0,937

5. Обеспеченность населения койками -Госпитализированная заболеваемость - 0,709

6. Число занятых штатных должностей в поликлинических ЛПУ- Число врачебных посещений на 1 жителя + 0,457

7. Объем стационарной помощи (к/д на 1 жителя) -Число врачебных посещений на 1 жителя + 0,204

Исследованием тенденций развития сети и показателей деятельности медицинских учреждений в различных территориях Российской Федерации установлено, что процесс структурно-функциональных преобразований регионального здравоохранения отличается по времени, интенсивности и динамике важнейших показателей деятельности.

Первая группа регионов (С-Петербург, Москва, Самарская, Мурманская области) характеризуются значительным снижением объемов потребления стационарной помощи и увеличением роли внебольничных форм обслуживания. В данных регионах наблюдается значительное снижение показателя обеспеченности населения больничными койками (в среднем более чем на

15%). Уровень госпитализированной заболеваемости опускается ниже 20%, до 10 - 11 увеличивается число посещений на одного жителя в год. Отличительной чертой данных регионов является значительный объем средств, расходуемый на душу населения (более 400 тыс. руб. по данным 1996 года) и высокая доля участия средств ОМС (более 45%).

Для другой группы регионов (Тамбовская, Рязанская, Омская, Курганская, Вологодская и Костромская области) характерна обратная ситуация -стабильно высокое потребление стационарной помощи при слабо развитых объемах оказания внебольничной помощи. Уровень госпитализации остается высоким (до 23-24%). Отмечаются высокие цифры показателя обеспеченности населения больничными койками (до 130-150 на 10 000 населения). Данная группа регионов характеризуется стабильным ростом средних сроков пребывания больного на койке (на 6,2% в среднем). Потребление амбулатор-но-поликлинической помощи остается низким и продолжает снижаться. Данная модель характерна для территорий со слабым уровнем развития амбула-торно-поликлинической помощи, малым количеством средств здравоохранения расходуемых на душу населения (менее 300 тыс. руб. в большинстве регионов) и менее значительным участием средств ОМС (20-35% от общих расходов).

Многие регионы имеют более противоречивые тенденции, что позволяет сформировать третью промежуточную группу, в которую можно включить Саратовскую, Пермскую, Оренбургскую области, Ставропольский край и другие. Для них характерна слабо выраженная и неустойчивая тенденция к снижению потребления стационарной помощи и росту - внебольничной. Наблюдается незначительное снижение уровня госпитализации. Отмечается некоторое уменьшение средних сроков пребывания больного на койке (в среднем на 4,2%) и тенденция к увеличению числа врачебных посещений на 1 жителя в год.

В целом выявленные тенденции соответствуют данным, полученным И.А. Захаровым, 1997, однако наш анализ позволяет говорить о том, что осуществляющиеся структурно-функциональные преобразования региональных систем здравоохранения динамичны, и у различных территорий имеются предпосылки к переходу из одной группы в другую. В рамках задач, поставленных нашим исследованием, следует говорить об оптимизации структуры оказания медицинской помощи в территории на основе установленных тенденций структурно-функциональных преобразований и экономических возможностей.

Для первой группы территорий и иных субъектов Российской Федера-

ции, характеризующихся сходными тенденциями развития, структурный компонент социальной политики по реализации прав граждан при оказании медицинской помощи должен осуществляться путем реализации следующих принципов: продолжение сокращения коечного фонда при условии достаточного предложения альтернативных форм медицинского обслуживания в ам-булаторно-поликлинических и стационар замещающих медицинских учреждениях; дальнейшее развитие ОМС путем увеличения доли страховых платежей в общем объеме финансового обеспечения здравоохранения (до 80%). Перспективные параметры развития системы оказания медицинской помощи для данной группы регионов в течение ближайших 2-3 лет составят: число коек на 10000 населения менее 90, уровень госпитализации 16-18%, средний срок пребывания менее 15 койко-дней, число врачебных посещений свыше 10 на одного жителя в год, уровень потребления стационарной помощи менее 3 дней на одного жителя в год.

Для второй группы регионов принципы структурной реорганизации несколько отличаются. Сокращение коечного фонда возможно здесь только при условии существенного снижения средних сроков пребывания на фоне возможного сохранения сложившегося уровня госпитализации. Уменьшение последнего целесообразно только в случае формирования альтернативных условий предоставления медицинской помощи, оказываемой в настоящее время в стационарных учреждениях. Как мы показали выше, интенсификация использования коечного фонда путем повышения его занятости, может и не дать необходимого результата, так как будет мотивировать стационарные учреждения на увеличение количества госпитализированных. Перспективные параметры системы оказания медицинской помощи для данной группы регионов выглядят следующим образом: число коек на 10000 населения 115-120, уровень госпитализации не более 20%, средний срок пребывания менее 17 койко-дней, число врачебных посещений 8-9 на одного жителя в год, уровень потребления стационарной помощи до 3,5 дней на одного жителя в год.

Принципы структурной политики для промежуточной группы регионов не могут быть сформулированы однозначно. Очевидно, что территориям, тяготеющим к первой группе, целесообразно строить свою стратегию, ориентируясь на ее параметры. Регионы, скатывающиеся к динамическим характеристикам второй группы, должны предпринимать меры по реализации стратегии, рекомендованной для экстенсивно развивающихся региональных систем. Для Саратовской области рекомендован и реализуется на практике комплекс мер по ограничению избыточной госпитализации и стимулированию развития внебольничных форм медицинского обслуживания.

В четвертой главе проанализированы тенденции обращений граждан по вопросам КМП на федеральном и региональном уровнях, а также мнение пациентов, их родственников и медицинских работников о защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

На федеральном уровне по сравнению с 1996 годом в 3,7 раза увеличилось общее количество обращений (с 36900 или 2,5 на 10000 населения до 135278 или 9,4 на 10000 населения). Наиболее значительно увеличилось число жалоб на выбор ЛПУ (с 0,17 в 1996 году до 2,36 в 1997 году), на взимание оплаты за лечение (с 0,22 в 1996 до 0,75 в 1997) и на лекарственное обеспечение (с 0,63 в 1996 году до 1,47 в 1997 году). Обращает на себя внимание стабильное количество жалоб на отсутствие выбора врача (Табл.3).

Таблица 3

Обращения и жалобы застрахованных по ОМС

Количество обращений и жалоб застрахованных 1996 1997

на 10000 населения % на 10000 населения %

Всего 2,5 100,0 9,4 100,0

В том числе: на качество лечения 0,34 13,6 0,46 4,9

на лекарственное обеспечение 0,63 25,2 1,47 15,6

на выбор врача 0,10 4,0 0,10 1,1

на выбор ЛПУ 0,17 6,8 2,36 25,1

на отказ в оказании медицинской помощи 0,15 6,0 0,38 4,0

на взимание денежных средств за лечение 0,22 8,8 0,75 8,0

Прочие 0,89 35,6 3,88 41,3

Из общего количества обращений обоснованными признано в 1996 году 27,6% и 54,4% в 1997 году. В 1996 году 97,9% случаях проблемы были разрешены ТФОМС и СМО в досудебном порядке, выплачено пациентам за ущерб, причиненный их здоровью 612600 тыс. руб. или 61,5 тыс. руб. на 1 обоснованную жалобу. В 1996 году в 21 территории осуществлялась судебная практика защиты прав застрахованных. Доля жалоб, разрешенных в суде, составила 2,1% от всех обоснованных жалоб. Более 25% судебных дел было решено в пользу застрахованных, было выплачено 328900 тыс. руб. или 1509 тыс. руб. на 1 обоснованную жалобу, разрешенную в судебном порядке. В 1997 году по случаям, разрешенным в досудебном порядке, выплачено 3504676 тыс. руб. или 47,6 тыс. руб. на 1 обоснованную жалобу, по выигранным искам - 853829 тыс. руб. или около 3500 тыс. рублей на 1 обоснованную

жалобу, разрешенную в судебном порядке. Таким образом, несмотря на начальную стадию развития судебной защиты застрахованных в системе ОМС существенно (более чем в 2 раза) увеличилось общее количество выплат и в расчете на один иск.

При анализе жалоб, поданных пациентами на медицинские учреждения г. Саратова, установлено следующее. Динамика количества жалоб носит волнообразный характер. Максимальное число приходится на 1991 год, затем отмечается некоторое снижение их числа (в 1993 году), а с началом реформирования системы здравоохранения происходит существенный рост числа жалоб (рис. 1). Это объясняется введением вневедомственного контроля со стороны фондов ОМС и СМО, совершенствованием нормативно-правовой базы, направленной на защиту прав пациентов, возрастанием их требований к КМП.

Основное число жалоб приходится на работу стационаров (79,7%). В структуре характера жалоб на работу стационаров первое ранговое место приходится на некачественное оказание медицинской помощи (52,9%); второе - на недостатки в работе ЛПУ (20,4%) и третье - на необоснованное требование платы за лечение (15,9%).

0,6

0,5 -

0,4 •

0,3 •

0,2 ■

0,1

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Рис 1. Динамика количества жалоб за 1991-1997 гг.

Структура характера жалоб, поданных на работу амбулаторно-

поликлинических учреждений, существенно отличается. Так, первое место занимает необоснованный отказ в оказании медицинской помощи (55,0%), второе - некачественное оказание медицинской помощи (20,0%), третье распределилось между необоснованным требованием платы за лечение и некорректным обращением с пациентами (по 10%).

Таким образом, работа стационаров вызывает большее недовольство со стороны пациентов и их родственников. Это можно объяснить как объективными причинами (недостаточное финансирование, многопрофильность, большой объем оказания квалифицированной помощи), так и субъективными - пациент проводит в стационаре больше времени, больше сталкивается с различными подразделениями и традиционно возлагает больше надежд на оказание высококвалифицированной медицинской помощи.

При анализе мнения пациентов, их родственников и медицинских работников по вопросам защиты прав граждан при оказании медицинской помощи получены следующие результаты.

На вопрос "Знаете ли Вы какими правами обладают пациенты при оказании медицинской помощи" подавляющее большинство анкетируемых пациентов - 318 человек (70,82%) - дали отрицательный ответ. Наименее информированными были пациенты в возрастной группе до 15 лет (68,42% отрицательных ответов) и старше 60 лет (77,55% отрицательных ответов). Еще более низкий уровень осведомленности о правах пациента при оказании медицинской помощи проявили их родственники: подавляющее большинство анкетируемых -104 человек (85,24%) - дали отрицательный ответ.

Из предложенного перечня прав пациента, гарантированных законодательством Российской Федерации, более половины (51,67%) респондентов-пациентов считают, что соблюдается право на "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства"; 47,22% - на "уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала"; 27,84% - на "получение квалифицированной помощи в рамках программ ОМС"; 12,47% - на "выбор врача и лечебного учреждения"; 26,50% - на "получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья, сохранение врачебной тайны"; 5,34% - на "возмещение вреда, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи". Только 6,90% респондентов указывают на то, что ни одно из гарантированных прав пациента не реализуется в стационаре.

На вопрос "приходилось ли Вам сталкиваться с нарушением Ваших прав как пациента" положительно ответили более половины респондентов-

пациентов (55,90 %). Частота отдельных форм нарушений по данным опроса приведена в таблице 4.

Таблица 4

Частота встречаемости отдельных нарушений прав пациента

Формы нарушений %

Необоснованное взимание или требование платы за лечение 45,43

Нарушение условий и режима лечения 32,74

Оказание медицинской помощи низкого качества 26,28

Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи 22,49

Предоставление недостаточной информации о заболевании 15,37

Причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи 6,01

Разглашение врачебной тайны 4,00

В случае нарушения своих прав большая часть опрошенных пациентов (62%) обратились бы в администрацию лечебно-профилактического учреждения; около 40% - в территориальные органы управления здравоохранения и в юридические консультации; по 10% - в страховую медицинскую компанию и в комитет по защите прав потребителей; 8% - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования; 5,5% в данной ситуации обратились бы в Министерство здравоохранения Российской Федерации. Полученные результаты говорят о том, что у населения сохранились старые представления о возможных механизмах защиты их прав (первые два ранговых места занимают администрация ЛПУ и органы управления здравоохранения). Важным моментом является большое число желающих обеспечивать свои права через юридические структуры. Новые организации, которые в соответствии с законодательством должны обеспечивать защиту интересов пациентов, пока не пользуются у последних доверием.

По мнению 70% анкетируемых пациентов и половины их родственников, в рамках существующей судебно-правовой системы, невозможно в достаточной мере обеспечить и защитить права пациента.

Сравнивая ответы, данные пациентами и медработниками на вопросы, связанные с реализацией прав и защитой интересов пациентов, можно говорить о низкой осведомленности пациентов (29,18%), родственников (14,76%) и медицинских работников (39,07% опрошенных). При этом нужно отметить, что руководители здравоохранения в большей степени, чем остальные категории опрашиваемых, способны самостоятельно защитить свои интересы в случае предъявления пациентом иска.

Из предложенного перечня прав пациента, гарантированных основами законодательства Российской Федерации, медработники, также как и пациенты, отметили прежде всего "уважительное и гуманное отношеЕше со стороны медицинского персонала" (65,63% руководителей, 70,3% врачей, 67,67% средних медработников).

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что нормы, закрепленные в новом Российском законодательстве, не нашли еще достаточного отклика в правосознании участников лечебно-диагностического процесса. Потребуется определенное время и существенная активизация усилий всех заинтересованных участников для реализации предлагаемой организационно-правовой схемы на практике. Очевидно, что проходящие преобразования в здравоохранении заострили внимание пациентов и медицинской общественности к вопросам обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи, однако использование конкретных механизмов и инструментов для большинства респондентов пока остается недоступным. Так как разрешение спорных вопросов между пациентами и медицинскими учреждениями происходит, как правило, в досудебном порядке, складывается необходимость детальной разработки и нормативного обеспечения данного процессуального механизма.

В пятой главе описаны выявленные по результатам обследования субъектов федерации общие тенденции обеспечения прав пациентов и экспертизы качества при оказании медицинской помощи, сложившиеся в территориях и региональные особенности.

Во исполнение федерального законодательства и в целях наиболее эффективной реализации прав пациентов, гарантированных государством, органы исполнительной власти, министерства и ведомства субъектов Российской Федерации принимают нормативно-правовые акты местного значения. Во всех исследованных регионах постановлениями глав администраций утверждены территориальные программы ОМС и правила ОМС.

Порядок принятия документов, регламентирующих проведение экспертизы КМП, в территориях отличается. Ряд территорий утверждает нормативные документы на уровне главы субъекта федерации, другие - на уровне ор-' ганов управления здравоохранения и ТФОМС. Необходимо отметить пассивную роль органов законодательной власти регионов в формировании социальной политики по защите прав граждан при оказании медицинской помощи. Только в Саратовской и Пермской области приняты законодательные акты по вопросам защиты прав пациентов.

Анализируя договоры, заключаемые между субъектами ОМС и определяющие гражданско-правовой характер их взаимоотношений и ответственности, нами сделаны выводы о необходимости внесения в них изменений для более точного определения полномочий сторон по контролю за исполнением договорных обязательств в части защиты прав и интересов застрахованных, по процедуре урегулирования споров, возникающих по результатам экспертного контроля и мерам, принимаемым по результатам экспертизы.

Установлено, что в территориях только начинается процесс формирования в рамках ТФОМС, СМО специализированных структурных подразделений по защите прав застрахованных граждан. В большинстве случаев эти функции возложены на структурные подразделения по экспертизе КМП, юридические отделы. Защита интересов застрахованных осуществляется прежде всего путем рассмотрения обращений, жалоб застрахованных или их представителей на качество оказываемой медицинской помощи и нарушения их прав.

Углубленное исследование содержания экспертной работы показало, что основная часть экспертиз проводится в плановом порядке, а не по обращениям граждан. Так, в Оренбургской области только 8,2% проведенных экспертиз было обусловлено обращениями граждан, в Курганской - 3%, в Пермской - 0,3%, в Саратовской - 0,1% (данные 1996 года).

Изучение действующих технологий экспертизы КМП показало, что во всех регионах она проходится в два этапа. Первый этап - скрининг или текущая экспертиза - проводится штатным врачом-экспертом СМО или ТФОМС сплошным методом в отношении всех медицинских услуг, предъявляемых к оплате. Текущая экспертиза это оценка соответствия оказанных медицинских услуг нормативным требованиям: соответствие медицинской помощи территориальной программе ОМС, полнота информации об объеме медицинской помощи, выполнение условий кодирования медицинских услуг, обоснованность применения тарифов, соблюдение условий, предусмотренных порядком оплаты, соблюдение медико-экономических стандартов.

Второй этап - углубленная экспертиза КМП - осуществляется при появлении поводов после проведения текущей экспертизы или по обращениям застрахованных. Объем выборки при проведении углубленной экспертизы составляет 5-10% от общего числа законченных случаев лечения, предъявленных к оплате. Для проведения углубленной экспертизы во всех исследуемых территориях используется методика, основанная на сопоставлении мнения эксперта о современном подходе к лечению того или иного заболевания с учетом индивидуальных особенностей больного, конкретных условий оказа-

ния медицинской помощи с фактическими лечебно-диагностическими мероприятиями, оказанными пациенту. В территориях в основном используются медико-экономические стандарты (в некоторых территориях их называют стандартами объема и качества), которые включают данные о диагнозе, объемы диагностических и лечебных мероприятий, сроки лечения, критерии выздоровления. В большинстве обследованных территорий также используется методика определения уровня качества лечения (УЮТ).

Каждая из описанных выше методик имеет свои преимущества и недостатки. Методика, основанная на мнении эксперта субъективна, отсутствуют правила экспертного анализа конкретного случая, методика с применением стандартов малоприменима для экспертизы сложных случаев. Методика определения УКЛ использует среднеарифметический подход, при котором различные аспекты КМТТ рассматриваются как равнозначные слагаемые, причем последнее никак научно не обоснованно.

В отдельных обследованных территориях защита прав застрахованных граждан осуществляется совместными усилиями ТФОМС и СМО. В некоторых регионах работа по защите прав застрахованных проводится только СМО. Жалобы и обращения застрахованных, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи, рассматриваются, главным образом, в досудебном порядке. Однако и СМО, и ТФОМС постепенно начинают приобретать опыт представления интересов застрахованных, защиты их прав в суде.

Помимо установившегося тесного взаимодействия между СМО и ТФОМС по вопросам практической защиты интересов застрахованных граждан при оказании медицинской помощи, активное участие в этой деятельности принимают государственные органы и общественные организации, не являющиеся субъектами системы ОМС. Это выражается в привлечении указанных субъектов к принятию совместных документов, к работе межведомственных органов.

В каждой из исследованных территорий приняты нормативные документы, определяющие порядок создания и деятельности межведомственных органов, в компетенцию которых разрешение вопросов по защите прав застрахованных. Такие структуры создаются либо при администрации области (Оренбургская, Курганская, Саратовская области), либо при органах управления здравоохранением (Тамбовская область). Интересен пример г. Тольятти Самарской области, где эта функция возложена на "Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей".

В состав межведомственных органов как правило входят представители органов управления здравоохранением, ТФОМС, ассоциации врачей террито-

рии и ассоциаций страховщиков, ЛАК. К их компетенции относится выполнение следующих функций: совершенствование системы экспертизы КМП и контроль за соблюдением утвержденных технологий экспертной работы; выработка экспертных заключений по наиболее сложным, спорным и конфликтным в экспертном плане случаям оказания медицинских услуг; проведение независимой экспертизы по конкретным случаям лечения пациентов в системе ОМС; подбор и аттестация экспертов, работающих в территории.

Таким образом, анализ, проведенный по итогам обследования, позволяет сделать следующие выводы.

Во-первых, отсутствует единый порядок принятия нормативно-методических документов по регулированию вопросов защиты прав граждан и обеспечения качества при оказании медицинской помощи.

Во-вторых, сложившиеся договорные отношения в системе ОМС требуют существенных дополнений и изменений для более точного определения полномочий сторон в части защиты прав и интересов застрахованных, по процедуре урегулирования споров, возникающих по результатам экспертного контроля и мерам, принимаемым по результатам экспертизы.

В-третьих, сложившиеся в территориях технологии экспертизы качества медицинской помощи имеют одинаковую двухэтапную структуру (текущая и углубленная экспертиза), однако, выбор конкретных экспертных методик носит субъективный характер и как правило содержательно не обосновывается. Кроме того, в регионах не сформулированы единые требования к лицам, занимающимся экспертной деятельностью.

В-четвертых, следует указать на то, что в территориях сложились разнообразные подходы к привлечению различных субъектов здравоохранения и ОМС к деятельности по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи.

В-пятых, стала очевидной необходимость в привлечении к разрешению практических вопросов защиты прав застрахованных государственных органов, общественных и иных организаций и учреждений, в чью компетенцию входят вопросы обеспечения прав человека или контроля за их соблюдением, путем создания межведомственных координационных органов.

В связи с этим представляется своевременной разработка и обоснование необходимости создания территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Шестая глава посвящена анализу мнения врачей-экспертов о содержании экспертной деятельности и требованиях, предъявляемых к врачам-

экспертам, а также исследованию используемых в различных территориях Российской Федерации алгоритмов экспертной деятельности.

Результаты анкетирования показали высокий аттестационный уровень большинства опрошенных экспертов: 69% опрошенных врачей-экспертов имеют квалификационную категорию, что значительно превышает российский показатель - 41,5% от общей численности врачей (Т.Б. Дмитриева, А.И. Торопцев, В.Л. Гончаренко и др., 1998). Средний стаж работы опрошенных 21,3 ± 8,9 года, в том числе на занимаемой должности,- 6,3 ± 2,4 года, штатных экспертов 19,8 ± 8,1 года и 2,7 ± 0,9 года; внештатных 22,5 ± 9,1 года и 9,0 ± 3,1 года, ведомственных 22,0 ± 9,0 года и 8,6 ± 2,9 года соответственно. В целом достоверная разница в стаже работы различных групп экспертов не выявлена, за исключением достоверно меньшего стажа работы на занимаемой должности, обусловленного сроками существования системы ОМС. Сертификаты по организации здравоохранения имеют 45,5% респондентов, по клинической специальности - 30%, не имеют сертификатов 45,5% опрошенных.

Почти каждый третий опрошенный (28%) не проходил обучения по клинико-экспертной работе в последние 5 лет, что указывает на значительное нарушение в практической деятельности нормативных требований, предъявляемых к врачам-экспертам.

При определении приоритетных элементов экспертизы КМП все группы экспертов выделили один и тот же показатель: "выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение КМП". Наименее значительными штатными и внештатными экспертами были признаны такие вопросы, как "подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе, способствующих повышению КМП. 23,33% ведомственных экспертов полагают, что самым незначительным показателем является "изучение удовлетворенности пациентов".

Таким образом, ни у одной группы экспертов при формировании приоритетов экспертизы КМП не выявлено ориентации на мнение потребителя медицинской помощи (пациента). 17,86% внештатных экспертов, 5,81% штатных, 16,67% ведомственных вообще не могут определить место изучения удовлетворенности пациентов в системе обеспечения КМП. Под экспертизой КМП подавляющее большинство экспертов подразумевает выявление дефектов, а не изыскание возможностей для обеспечения и повышения качества. Кроме того, акцентируя внимание на поиске дефектов, эксперты отводят не-

значительную роль управленческим решениям, связанным с предотвращением или устранением выявленных дефектов. Эксперты, в том числе и штатные, ориентированны не на обоснование мероприятий, обеспечивающих достижение КМП, а на анализ случаев, сопровождающихся жалобами пациентов или их родственников.

При ответе на вопрос, "Какие случаи, с Вашей точки зрения, должны подлежать обязательному экспертному контролю?", внештатные (92,86%) и ведомственные (90%) эксперты чаще всего отмечали "случаи летальных исходов", штатные (91,86%) - "случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников". Анализируя полученные данные, можно заметить, что приоритетным эксперты считают те случаи, с которыми им непосредственно приходится сталкиваться в своей ежедневной работе. Штатные - сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников. Внештатные эксперты, кроме случаев летальных исходов, случаи внутрибольничного инфицирования, расхождения диагнозов.

При сопоставлении полученных данных обращает на себя внимание диспропорция между мнением штатных экспертов о приоритетности в изучении удовлетворенности пациентов КМП (5,81% респондентов) и обязательным исследованием случаев, сопровождающихся жалобами пациентов и их родственников (91,86% респондентов), что указывает на отсутствие у опрошенных экспертов единого представления о целях, задачах и методах экспертной деятельности.

Штатные эксперты чаще всего анализируют "исходы и результаты лечения" (84,88%) и "организацию обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействие лечебных и параклинических подразделений" (84,88%), внештатные - "исходы и результаты лечения" (80,95%) и "качество ведения медицинской документации" (80,95%). Ведомственные эксперты исследуют все аспекты деятельности ЛПУ, в то время как штатные и внештатные считают необходимым исследовать прежде всего исходы и результаты.

Штатными (72,09%) и внештатными (69,05%) экспертами удовлетворенность пациентов КМП изучается в основном на основе полученных жалоб, а ведомственными (76,67%) - в личных беседах с пациентами, так как они ежедневно общаются с пациентами в ЛПУ. Отчетливо выявляется тенденция изучения социальной результативности только по жалобам и письмам, что ведет к накоплению отрицательных результатов.

93,33% ведомственных, 81,40% штатных, 67,86% внештатных экспертов считают необходимым наличие формализованного экспертного заключения, и используют его чаще других документов в своей работе.

Штатные эксперты (74,42%) считают целесообразным дифференциацию врачей-экспертов на организаторов экспертизы и врачей-экспертов, внештатные (58,33%) и ведомственные (60%) эксперты считают оптимальным разделение врачей-экспертов на штатных и внештатных. 93,33% ведомственных экспертов, 88,37% штатных экспертов и 73,81% внештатных экспертов считают необходимым выделение специальности врач-эксперт. .

Если при отборе требований для врача-эксперта мнения разделились (штатные эксперты считают приоритетным "стаж работы по специальности не менее 10 лет" (87,21%), ведомственные - "специальную подготовку по экспертизе" (93,33%), внештатные - "наличие высшей квалификационной категории или ученой степени" (79,76%), то основным требованием, выделенным всеми группами респондентов для врача-организатора является "специальная подготовка по экспертизе" (рис. 2 и 3). ' ;

Штатные Внештатные Ведомствсные Все группы

й Сиашалыия подготоика по ■жаЩтае

D Стаж работ не менее 5 лет

D Высшая квалификацноная категория

П Сертификат по оргашланш здравоохранения

Рис. 2. Мнение врачей-экспертов о требованиях, предъявляемых к внештатным экспертам (в %).

Значительно разделились мнения экспертов по вопросу о необходимости наличия высшей квалификационной категории или ученой степени для осуществления экспертной деятельности. Низкие значения (55,81% для вра-

чей-экспертов и 22,09% для врачей-организаторов экспертизы) в оценке штатных экспертов возможно связаны как с низкой долей опрашиваемых, имеющих категорию, так и с объективно низкой возможностью получения квалификационной категории по "организации здравоохранения и социальной гигиене" (средний стаж работы на занимаемой должности у штатных экспертов 2,7 года).

Отмечая качества, которыми должен обладать эксперт, респонденты уделили незначительное внимание характеристикам, связанным с управленческими навыками и способностью планировать и прогнозировать дальнейшие организационные действия по случаям выявления в процессе экспертизы дефектов КМГТ, акцентируя свое внимание на непосредственном проведении экспертизы, обосновывая конечным результатом своей работы тщательно подготовленное экспертное заключение.

Штатные Внештатные Ведоысгвеные Все группы

■ Специальная подготовка по экспертизе

□ Стаж работы не менее 5 лет

Ш Высшая квалификашкхш категория

□ Сертификат по организации здравоохранения

Рис. 3. Мнение врачей-экспертов о требованиях, предъявляемых к штатным экспертам (в %).

Наиболее важной функциональной обязанностью врача-эксперта (внештатного эксперта) все группы экспертов (штатные 86,05%, внештатные 91,67%, ведомственные 86,67%) признали «оценку полноты и своевременности диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза». Наибо-

лее важной функциональной обязанностью врача-организатора (штатного эксперта) все группы экспертов (штатные 80,23%, внештатные 79,76%, ведомственные 93,33%) назвали «организацию проведения экспертизы».

Большинство экспертов считает, что экспертные поручения должны иметь формализованный вид (штатные 63,95%, внештатные 61,90%, ведомственные 80,00%).

В существующей нормативно-правовой базе отражены определенные требования, предъявляемые врачам-экспертам, работающим в СМО, ТФОМС, а также внештатным врачам-экспертам, привлекаемым к непосредственному проведению экспертизы. Однако следует отметить, что не все они вполне оправданы. Нельзя согласиться с требованием 5-ти летнего стажа работы по врачебной специальности для врача-организатора экспертизы, работающего в СМО или ТФОМС, поскольку сущность его профессиональной деятельности заключается именно в организации проведения экспертизы. Гораздо важнее при отборе врачей-организаторов экспертизы для работы в ТФОМС или СМО обращать внимание на личностные характеристики специалиста, его способности как врача-организатора, свободно ориентирующегося в вопросах современного состояния здравоохранения, экономических и правовых аспектах оказания медицинской помощи.

Особое внимание следует уделять критериям отбора, предъявляемым внештатным врачам-экспертам, занимающимся собственно экспертной деятельностью. Главную роль играют именно профессиональные знания, как врача, специалиста в определенной области медицины.

На основе анализа литературных данных, мнения практикующих врачей-экспертов, содержания программ подготовки и опыта организации экспертной деятельности в различных территориях Российской Федерации нами сформулированы следующие качества необходимые специалистов, оценивающих деятельность своих коллег:

• способность устанавливать дефекты в организации и проведении обследования, постановки диагноза, лечения и на других этапах оказания медицинской помощи;

• умение формулировать заключения о степени (величине) выявленных дефектов и их связи с квалификацией медицинских работников;

• способность проводить анализ причинно-следственных и иных взаимоотношений, устанавливаемых между объектами и явлениями, подвергнутыми экспертизе;

• способность формулировать мотивированные рекомендации для принятия решений по устранению выявленных дефектов и развитию положительных аспектов при организации и оказании медицинской помощи;

• личный авторитет среди коллег и умение отстаивать свою точку зрения при рассмотрении результатов экспертизы компетентными органами.

Важнейшей проблемой успешного развития ОМС в настоящее время является организация подготовки врачей-экспертов, способных заниматься экспертизой КМП. Действующая система подготовки кадров здравоохранения не решает ее в полном объеме, поэтому, с нашей точки зрения, необходимо проводить циклы последипломного обучения специалистов с высшим медицинским образованием с целью их подготовки для работы в качестве штатных и внештатных врачей-экспертов ТФОМС и СМО.

В связи с отсутствием специальности врач-эксперт и с учетом требований, предъявляемых к врачам-экспертам, штатные эксперты ТФОМС и СМО должны проходить общее усовершенствование (свыше 100 часов, с расширенным изучением проблем экспертизы КМП) с последующей сертификацией по социальной гигиене и организации здравоохранения. Внештатным врачам-экспертам достаточно пройти специальную подготовку по экспертизе КМП. Это может быть цикл тематического усовершенствования или информационный семинар.

Таким образом, врачам-экспертам и врачам-организаторам экспертизы целесообразно один раз в год проходить обучение на краткосрочном информационном семинаре по проблемам экспертизы КМП. Врачи-эксперты должны принимать участие в повышении квалификации по своей основной специальности, в рамкам которой также могут быть рассмотрены особенности экспертной работы по данному разделу медицины.

В ходе исследования мнения врачей-экспертов установлено, что сформировались две большие группы, одну из которых целесообразно именовать эксперты-организаторы, другую - эксперты-специалисты. Отличаются они не только стажем работы, квалификационными характеристиками, мнением по ряду вопросов, но и основными функциональными обязанностями, отражающими принципиальное различие в направлениях деятельности двух перечисленных групп экспертов, выделенных респондентами: «организацию проведения экспертизы» и «оценку полноты и своевременности диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза». Для первой группы (экспер-

ты-организаторы) характерны средний стаж работы около 20 лет, средний стаж работы на занимаемой должности около 3 лет, наличие высшей квалификационной категории в 33,72% случаев, наличие сертификата по «организации здравоохранения и социальной гигиене»; 45,35% врачей-организаторов признают приоритетными для экспертного контроля случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. Для второй группы (эксперты-специалисты) характерен больший стаж работы - как общий (свыше 20 лет), так и на занимаемой должности (9 и более лет), более высокие аттестационные характеристики (высшая категория - 58,33%); для экспертного контроля эта группа экспертов признает приоритетными случаи «летальных исходов».

Установлено отсутствие у всех групп опрошенных экспертов единого представления о целях, задачах и методах экспертной деятельности. Последнее, как правило, идентифицируется с выявлением дефектов в оказании медицинской помощи (60%). Одновременно эксперты считают незначительной роль таких компонентов экспертной деятельности как подготовка рекомендаций для принятия управленческих решений и изучение удовлетворенности пациентов (20% и 7,5% соответственно).

Существенное разнообразие установлено во мнении о квалификационных требованиях к врачам-экспертам. Наличие высшей квалификационной категории или ученой степени для врачей-организаторов экспертизы респонденты считают незначительной (36%), в то время как для врача-эксперта это требование составляет 69%, а внештатные эксперты считают его ведущим (79,76%). Основным требованием, выделенным всеми группами респондентов для врача-организатора, является "специальная подготовка по экспертизе". Несмотря на большой разброс мнений о формах и методах подготовки врачей-экспертов большинство опрошенных (56,5%) указывают на целесообразность ежегодного повышения квалификации в форме информационных семинаров. Большинство опрошенных считают также целесообразным введение специальности "врач-эксперт" 83% и наличие специального документа, удостоверяющего право на занятие экспертной деятельностью.

На основе результатов исследования разработаны квалификационные характеристики и требования к врачу-эксперту и врачу-организатору экспертизы КМП. Обоснованы принципы отбора, подготовки и переподготовки данных специалистов; типовые учебные планы и программы подготовки (переподготовки) врачей-организаторов экспертизы'КМП и внештатных врачей-экспертов; учебно-методическое обеспечение обучения врачей-экспертов и

врачей-организаторов экспертизы, включая ситуационные модели, имитирующие экспертные случаи, имеющие место при экспертизе КМП.

На основе изучения литературных данных и исследования практического опыта территорий нами разработан формализованный алгоритм экспертной деятельности, включающий процедуры экспертного процесса и формы документов, используемых экспертами, позволяющий обеспечить технологическое единство при обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества. Представляется принципиально важным создание экспертных механизмов с обоснованием мотивирующих решений при обеспечении КМП, базирующихся на доказательных данных.

В седьмой главе представлены концепция территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, результаты ее экспериментальной апробации и анализ реализации социальной политики на муниципальном уровне на примере г. Саратова.

Результаты проведенного анализа действующего российского законодательства, которое является нормативной базой при разрешении вопросов по проблемам защиты прав пациентов, и изучение опыта территорий по данному вопросу позволяют сделать следующие выводы.

Во-первых, имеется большое количество субъектов прямо или косвенно заинтересованных в реализации прав граждан при оказании медицинской помощи и осуществлении правовой защиты в случаях их нарушения. Стремясь к одной цели - защите прав пациентов - эти субъекты используют различные средства и методы.

Во-вторых, актуальным является вопрос о формировании в территориях единого координационного органа, в рамках которого осуществлялось бы балансирование разнородных по своему характеру интересов всех субъектов общественных отношений, осуществляющих или имеющих полномочия для осуществления защиты прав граждан.

На основе анализа нормативно-правовой базы представляется возможным объединить потенциальных субъектов территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в две группы.

В первую группу целесообразно включить те организации, которые прямо и непосредственно заинтересованы в защите прав пациента, поскольку это входит в их функциональные обязанности: ТФОМС, СМО, ЛПУ, органы управления здравоохранением, страхователи, исполнительные органы фонда социального страхования, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, общества защиты прав потребителей (пациентов).

Вторую группу представляют институты, которые непосредственно не заинтересованы в защите прав пациентов, но в силу той компетенции, которой они наделены, правомочны принимать к своему рассмотрению вопросы, связанные с обеспечением прав граждан: органы законодательной и исполнительной власти субъекта Российской Федерации; органы местного самоуправления; прокуратура; суды; ЛАК; органы надзора за страховой деятельностью; уполномоченный по правам человека; территориальные управления Комитета по антимонопольной политике и законодательству; профсоюзные органы (рис 4).

Первая группа

Вторая группа

Деятельность по защите прав граждан

Функциональная обязанность Компетенция

Органы управления здравоохранения

ЛПУ

Страхователь

СМО, ТФОМС

Исполнительные органы фонда социального страхования

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации

Общества защиты прав потребителей (пациентов)

Органы законодательной и исполнительной власти субъекта РФ, органы _местного самоуправления_

Прокуратура, суды

Лицензионно-аккредитационные комиссии

Уполномоченный по правам человека

Органы надзора за _страховой деятельностью_

Территориальные управления комитета по антимонопольной политике и законодательству

Профсоюзные органы

Рис. 4. Субъекты защиты прав граждан

Отдельные субъекты представляемой системы обладают особым статусом. Так, например, ЛПУ обязано прежде всего реализовывать права граждан при оказании медицинской помощи, а не только защищать их.

Функционирование предлагаемой территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи позволяет решить следующие задачи:

1. Координация усилий заинтересованных сторон в обеспечении прав граждан на получение своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества, защита прав и интересов пациента.

2. Создание, обеспечение функционирования и совершенствование единого механизма осуществления экспертизы КМП.

3. Создание единой процедуры досудебного разрешения споров и конфликтных ситуаций, возникающих между субъектами здравоохранения и ОМС.

Взаимодействие субъектов создаваемой системы предлагается реализо-вывать по следующим основным направлениям:

- организационно-финансовое взаимодействие (формирование системы договорных обязательств субъектов здравоохранения и ОМС, обеспечение финансовых гарантий реализации прав граждан),

- взаимодействие по проведению экспертизы КМП (формирование нормативной базы, обеспечивающей КМП, предупредительные мероприятия субъектов по обеспечению прав граждан на медицинскую помощь надлежащего объема и качества);

- взаимодействие в процессе защиты прав граждан.

Для обеспечения эффективного функционирования системы на территориальном уровне необходимо создать единый орган, который взял бы на себя роль координирующего центра. Такой структурой должен стать субъект, наделенный особым правовым статусом, выполняющий функции высшего коллегиального органа по осуществлению защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Полноценное функционирование территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи требует возложения на одного из субъектов функции третейского суда, действующего на постоянной основе. Третейский суд носит общественный характер, не осуществляет правосудие и не обладает процессуальной формой рассмотрения дел. Третейские суды, действующие в качестве негосударственного механизма разрешения споров, предоставляют участникам спора ряд преимуществ: быстрота и экономичность, отсутствие публичности в деятельности, специализация в вопросах, касающихся фактических взаимоотношений сторон.

Прогрессивность предлагаемой нами системы заключается в следующем:

- во-первых, в единую структуру объединяются разнородные по своим целям и задачам, ведомственной подчиненности органы (организации), как являющиеся субъектами здравоохранения и ОМС, так и не относящиеся к ним;

- во-вторых, создается коллегиальный орган, в формировании которого принимают участие все субъекты системы;

- в-третьих, разрабатывается и применяется в практической деятельности по защите прав граждан единая процедура разрешения возникающих при оказании медицинской помощи споров, основанная на согласованном алгоритме экспертной деятельности;

в-четвертых, система может функционировать в любой территории, независимо от ее национальных, экономических, культурных особенностей.

Анализ результатов внедрения предлагаемой системы выявил отличия в уровне организации работы по защите прав пациентов и разную степень подготовленности территорий к экспериментальной апробации.

Прежде всего, это касается вопросов нормативного обеспечения защиты прав пациентов. Необходимо указать на различный качественный состав, действующих в территориях нормативных актов, на то, что различную активность проявляют органы законодательной и исполнительной власти, органы управления здравоохранением территорий в формировании нормативно-правовой базы по вопросам защиты прав пациента.

Установлено различие территорий по составу субъектов, принимающих непосредственное участие в защите прав пациентов. В Пермской области защита прав пациентов осуществляется ТФОМС, СМО, ЛПУ, страхователями, в Ставропольском крае - СМО, ЛПУ, в Вологодской области - ТФОМС, СМО, в Саратовской и Мурманской областях только ТФОМС.

Все обследованные нами территории осуществляют защиту прав застрахованных по следующим направлениям: информационная работа с населением, консультативная помощь, осуществление экспертизы КМП, работа с обращениями граждан. Кроме этого, в Ставропольском крае, Пермской и Мурманской областях осуществляется защита прав пациентов посредством представления интересов застрахованных в судебных инстанциях, органах государственной власти и управления, предъявления исков ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного застрахованному, участия в работе ЛАК.

Анализ организации работы с застрахованными в ТФОМС позволил выделить следующие подходы. В соответствии с первым из них, защита прав застрахованных входит в компетенцию отделов, осуществляющих вневедомственную экспертизу КМП (Вологда - отдел организации медицинской экспертизы, Пермь - отдел взаимодействия с медучреждениями и СМО). Другое направление - создание специализированных структурных подразделений по защите прав пациентов, которые последовательно на всех этапах осуществляют защиту интересов пациента (Ставропольский край- отдел по организации защиты прав застрахованных в СМО, Мурманск - отдел организации вневедомственной экспертизы КМП и защиты прав застрахованных в ТФОМС).

Работа с обращениями граждан по поводу нарушения прав при оказании медицинской помощи стала приобретать все большее значение в деятельности ТФОМС по защите прав пациентов. Об этом свидетельствует рост числа обращений граждан в ТФОМС и СМО за защитой своих прав (табл. 5).

Таблица 5

Тенденции обращений застрахованных (в скобках приведено количество обоснованных)

1996 г. 1997 г. 1998 г.

Территория Число на 10.000 число на 10.000 число на 10.000

обра- человек обраще- человек обра- человек

щений ний щении

Пермская - - 4489 15,79 4520 15,89

обл. (2806) (9,87) (3150) (11,08)

Мурман- 128 1,4 425 4,13 200 2,17

ская обл. (58) (0,63) (221) (2Д5) (94) (1,02)

Саратов- - - 72 0,26 122 0,49

ская обл. (63) (0,23) (59) (0,24)

Вологодская 13 0,14 78 (52) 0,58 124 0,94

обл. (13) (0,14) (0,39) (89) (0,67)

Ставрополь- - 2718 10,17 4015 15,9

ский кр. (2304) (8,62) (3653) (14,5)

В ряде территорий принят и действует единый для всех субъектов системы ОМС порядок рассмотрения жалоб (претензий) застрахованных (Пермская, Мурманская область). В Вологодской области, Ставропольском крае каждый субъект использует произвольную процедуру рассмотрения обращений граждан, что подтверждает актуальность наших предложений по созданию единого процессуального механизма рассмотрения жалоб и обращений пациентов, являющегося составной частью разработанной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

При анализе ответов на вопрос анкеты о том, какие механизмы добровольного возмещения убытков и вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, применяются в территории, не представляется возможным установить какие-либо четкие тенденции. Каждая территория решает эту проблему по-своему, что следует расценивать как негативный фактор, снижающий результативность деятельности по защите прав пациентов. В Вологодской области выплаты осуществляются виновными в причинении ущерба ЛГТУ за счет прибыли, получаемой от оказания платных медицинских услуг. В Мурманской области ущерб компенсируется из средств ЛПУ через формирование

специальных фондов за счет средств ОМС. В Ставропольском крае компенсационные выплаты производят СМО за счет штрафных санкций, взыскиваемых с ЛПУ. В Пермской области выплаты производятся как ЛПУ, так и СМО, ТФОМС.

Анализ ситуации, сложившейся в исследуемых территориях, и сопоставление его с зарубежным опытом, позволяет нам рекомендовать следующий механизм возмещения убытков и вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного. По своему организационно-экономическому содержанию он представляет собой страхование гражданской ответственности медицинских работников. Источником страховых платежей является фиксированная доля отчислений от фонда оплаты медицинской помощи, направляемая страховыми организациями в соответствующий резервный фонд. Последнее возможно только при решении данной проблемы на федеральном уровне.

Анализ опыта работы территорий показал, что наряду с ТФОМС, СМО наиболее высокую степень участия в работе по защите прав пациентов проявляют общественные организации. Во всех обследованных регионах созданы профессиональные медицинские ассоциации, представители которых принимают участие в обсуждении вопросов оказания медицинской помощи застрахованным, в проведении необходимых проверок ЛПУ, а также в разработке и утверждении нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность вневедомственной экспертизы КМП на территории.

Исследование территорий показало, что практически в каждой из них созданы структуры, подразделения, по своим задачам, функциям очень близкие к органу, который должен взять на себя роль координирующего центра. Обращает на себя внимание тот факт, что ни одной из вышеперечисленных структур не предоставлены полномочия третейского суда при рассмотрении споров, возникающих между субъектами системы здравоохранения и ОМС.

Подводя итоги, необходимо отметить следующее. Разработанная нами и предложенная для внедрения концепция вызвала у разных территорий неоднозначное отношение. Безусловный интерес к модели проявляют прежде всего те территории, в которых вопросам защиты прав пациентов придается самое пристальное внимание, накоплен достаточно богатый практический опыт по представлению интересов застрахованных граждан в различных инстанциях, начиная с ЛПУ и заканчивая судебными органами (Пермская область, Мурманская область, Ставропольский край).

Достаточно высокий уровень готовности этих территорий к проведению эксперимента определяется наличием уже сформировавшихся структур и механизмов, которые являются элементами системы защиты прав граждан

при оказании медицинской помощи. Это деятельность специализированных структурных подразделений по защите прав застрахованных в ТФОМС, СМО, межведомственных органов, координирующих вопросы экспертной деятельности и рассматривающих спорные случаи на досудебном этапе, сложившийся опыт взаимодействия между участниками системы ОМС по проблемам обеспечения и защиты прав пациентов. Положительная реакция со стороны вышеуказанных территорий дает основания полагать, что теоретически разработанная нами концепция в этих территориях будет реализована в наиболее полном объеме.

На основе изучения практического опыта внедрения системы разработаны критерии эффективности ее функционирования: нормативно-правовой, организационный, функциональный, социальный, экономический. Нормативно-правовой критерий основывается на анализе нормативно-правовой базы, определяющей порядок функционирования соответствующей территориальной системы. Содержанием организационного критерия являются вопросы, касающиеся внутренней организационной структуры всей системы в целом, отдельных ее звеньев и элементов. Функциональный критерий предполагает оценку количества, степени участия и содержания взаимодействия различных субъектов рассматриваемой системы. Социальный критерий описывает общественный эффект деятельности по защите прав пациентов путем выявления мнения различных социальных групп населения и экспертов. Экономическая эффективность анализируемой системы характеризует соотношение затрат ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности субъектов, проведения ими мероприятий в рамках обеспечения и защиты прав пациента. На основе разработанных критериев установлен рейтинг регионов по организации территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Координацией экспериментальной апробации предложенной модели на территории города Саратова осуществлял вновь созданный департамент социальной сферы администрации города. Цель создания департамента заключается в оптимизации и повышении эффективности решения межведомственных социальных проблем. Образование департамента создало условия для объединения усилий различных ведомств в решении общих социальных проблем, облегчило сам управленческий цикл и повысило эффективность оперативного управления в социальной сфере города.

Обосновано, что реформирование существующей системы социальных служб города должно осуществляться в направлении оптимизации структуры

и функций департамента социальной сферы и его подразделений с учетом приоритетности решения тех или иных социальных проблем.

Ежегодно разрабатываются целевые программы по развитию социальной сферы города. Наиболее важной из них стала комплексная муниципальная программа "Качество медицинской помощи и права населения г. Саратова в области здравоохранения".

Координация развития деятельности по обеспечению качества и защите прав граждан при оказании медицинской помощи с проведением структурно-функциональных преобразований в здравоохранении г. Саратова является существенным аспектом обеспечения социальной эффективности проводимых экономических реформ. Формирование оптимальных технологий данной деятельности основывается на разработке и принятии полноценного пакета организационно-методических документов, включающего положения "О обеспечении прав населения г. Саратова при оказании медицинской и лекарственной помощи", "О порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях г. Саратова", "О порядке представления платных медицинских услуг" и другие. Важным аспектом описываемой деятельности является также организация работы с жалобами и обращениями населения и подготовка специалистов - экспертов КМП.

Территориальная система обеспечения прав граждан и качества при оказании медицинской помощи позволяет выработать такой уровень взаимоотношений между пациентами и субъектами системы здравоохранения, который будет стимулировать их обоюдное стремление к максимально полной реализации прав пациента, их обеспечению и эффективной защите в рамках социальной политики на региональном уровне.

Создание в территории единой системы защиты прав пациентов можно рассматривать как средство исполнения федерального законодательства и реализации общегосударственной политики в области защиты прав и интересов граждан, а также как одно из направлений формирования социальной политики территориального уровня по обеспечению прав граждан в части предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества.

Следует обратить внимание на то, что формирование такой системы представляет собой комплекс долгосрочных мероприятий социальной программы, направленной на повышение уровня оказываемой медицинской помощи и обеспечение гарантий ее безопасности и эффективности, усиление правовой защиты интересов пациентов в масштабе территории.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проводящиеся в Российской Федерации социально-экономические преобразования требуют изменения подходов к формированию социальной политики на региональном и муниципальном уровнях. Настоящим исследованием установлена необходимость освоения новых механизмов социальной политики, обеспечивающих реализацию основных прав населения. Эффективное развитие территориальных систем здравоохранения как одной из важнейших отраслей социальной сферы возможно лишь в условиях оптимального функционирования механизмов защиты прав граждан и обеспечения качества при оказании медицинской помощи.

2. Изучение структурно-функциональных преобразований, происходящих в территориальном здравоохранении на примере Саратовской области в сравнении с общероссийскими и тенденциями развития систем оказания медицинской помощи других территорий, подтвердило гипотезу о повышении роли социальных регулирующих механизмов в достижении более эффективного функционирования региональных систем охраны здоровья населения. Показатели обеспеченности населения больничными койками, средние сроки пребывания в стационаре, соотношение объемов больничной и внебольнич-ной помощи населению необходимо рассматривать , в. контексте реализации законных прав граждан на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества.

3. В ходе настоящего исследования подтверждено, что процесс структурно-функциональных преобразований регионального здравоохранения для различных субъектов Российской Федерации отличается по времени, интенсивности и динамике важнейших показателей деятельности. Оптимизацию структуры оказания медицинской помощи в территории необходимо проводить на основе выявленных тенденций и экономических возможностей региона путем разработки перспективных параметров.

4. Обоснованы перспективные параметры развития системы оказания медицинской помощи в зависимости от особенностей происходящих в регионе преобразований. Для группы регионов интенсивного развития: число коек на 10000 населения менее 90, уровень госпитализации 16-18%, средний срок пребывания менее 15 койко-дней, число врачебных посещений свыше 10 на одного жителя в год, уровень потребления стационарной помощи менее 3 дней на одного жителя в год. Для регионов экстенсивного развития: число коек на 10000 населения 115-120, уровень госпитализации не более 20%, средний срок пребывания менее 17 койко-дней, число врачебных посещений

8-9 на одного жителя в год, уровень потребления стационарной помощи до 3,5 дней на одного жителя в год. Принципы структурной политики промежуточной группы регионов не могут быть сформулированы однозначно. Территориям, тяготеющим к первой группе, целесообразно строить свою стратегию, ориентируясь на'ее параметры. Территории, скатывающиеся к динамическим характеристикам второй группы, должны предпринимать меры по реализации стратегии, рекомендованной для экстенсивно развивающихся региональных систем.

5. По данным социологического опроса выявлено, что информированность участников лечебно-диагностического процесса о правах пациента является недостаточной. Лишь 29,18% пациентов, 14,76% их родственников и 39,07% медицинских работников информировано о содержании прав граждан при оказании медицинской помощи, установленных основами законодательства Российской Федерации о здравоохранении. Сложившаяся ситуация требует усиления информационной работы по данной проблеме всеми участниками системы здравоохранения и ОМС. Необходимо рассматривать эту деятельность как важнейшую составную часть социальной политики на региональном и муниципальном уровнях.

6. Проведенный анализ динамики обращений пациентов по поводу некачественной медицинской помощи указывает на повышение интереса граждан к этой проблеме. Если в 1991 году было 0,24 жалобы на 10000 жителей, то в 1997 - 0,55, причем особенно резкий рост активности пациентов отмечен в связи со становлением и развитием ОМС и началом значительных структурно-функциональных изменений в региональном здравоохранении. Территориальные различия в этих показателях указывают на неодинаковую интенсивность работы в различных территориях по данной проблеме.

7. В результате настоящего исследования установлено, что в регионах отсутствует единый порядок принятия нормативно-методических документов по регулированию вопросов защиты прав граждан и обеспечения качества при оказании медицинской помощи. Сложившиеся в территориях технологии экспертизы КМП имеют одинаковую двухэтапную структуру (текущая и углубленная экспертиза), однако, выбор конкретных экспертных методик носит субъективный характер и, как правило, содержательно не обосновывается. Не обоснованы единые требования к лицам, занимающимся экспертной деятельностью.

8. Установлена необходимость в привлечении к разрешению практических вопросов защиты прав пациентов государственных органов, общественных и иных организаций и учреждений, в чью компетенцию входят вопросы

обеспечения прав человека или контроля за их соблюдением. Практический механизм участия данных субъектов может быть реализован через формирование межведомственных координационных органов. Для реализации этого необходимо создание территориальной системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

9. В ходе исследования на основе анализа мнения врачей-экспертов КМП установлено, что сформировались две большие группы, одну из которых целесообразно именовать эксперты-организаторы, другую - эксперты-специалисты. Обоснованы дифференцированные требования, предъявляемые к каждой категории экспертов, разработаны квалификационные характеристики, методологические и методические основы их подготовки.

10. Установлено отсутствие у всех групп опрошенных экспертов единого представления о целях, задачах и методах экспертной деятельности. Экспертные методы, используемые опрощенными, как правило, строятся на основе собственного представления о средствах и инструментах экспертизы, а не на научно и методически обоснованных показателях и подходах. Для решения этой проблемы разработан формализованный алгоритм экспертной деятельности, включающий основные процедуры экспертного процесса и формы документов, используемых экспертами, позволяющий обеспечить технологическое единство при обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества.

11. Разработана и предложена для внедрения территориальная система защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, позволяющая выработать такой уровень взаимоотношений между пациентами и субъектами системы здравоохранения, который будет стимулировать их обоюдное стремление к максимально полной реализации прав пациента, их обеспечению и эффективной защите в рамках социальной политики на региональном уровне. Экспериментальная апробация этой системы показала, что высокий уровень готовности территорий к внедрению определяется наличием сформировавшихся структур и механизмов, осуществляющих деятельность по защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

12. На региональном и муниципальном уровнях обоснована необходимость разработки и внедрения целевых комплексных программ, обеспечивающих координацию усилий представителей различных заинтересованных сторон в создании единой системы защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. Формирование такой системы представляет собой комплекс долгосрочных мероприятий социальной программы, направленной на повышение уровня оказываемой медицинской помощи и обеспечение гарантий ее

безопасности и эффективности, усиление правовой защиты интересов пациентов в масштабе территории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация деятельности поликлиники по обслуживанию пожилого и престарелого населения. - В сб.: Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. - Материалы 2 научно-практической конференции 30-31 мая 1995 г.- Москва. - с.166-167,- соавт. Е.А. Маврина, О.В. Марголина.

2. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко (ежеквартальный научно-практический журнал). Выпуск 3. Москва, 1996,- с.43-49., соавт. И.А.Захаров, Е.А. Захарова, М.В. Волков, И.В. Новокрещенов.

3. Защита прав пациентов при оказании медицинской помощи. // В сб.: Материалы научно-практической конференции "Реформы здравоохранения в России и США" - Саратов. - 1996,- с. 40-45, соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косола-пова, И.В. Новокрещенов.

4. Социально-экономическая природа медицинской деятельности. Проблема обеспечения качества медицинской помощи. В кн. "Качество медицинской помощи", Саратов, 1997,- с. 31-40, соавт. И.А.Захаров, Н.Г. Астафьева и др.

5. Управление системой обеспечения качества медицинской помощи. В кн. "Качество медицинской помощи", Саратов, 1997.- с. 49-80, соавт. И.А.Захаров, Е.А. Захарова и др.

6. Стандартизация в области медицины и здравоохранения. В кн. "Качество медицинской помощи", Саратов, 1997,- с. 81-91, соавт. И.В. Новокрещенов.

7. Правовые основы обеспечения качества медицинской помощи. В кн. "Качество медицинской помощи", Саратов, 1997,- с. 127-146, соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косолапова и др.

8. Основные механизмы обеспечения прав пациентов (застрахованных) при оказании медицинской помощи. Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. H.A. Семашко, Москва, 1998, выпуск 1, с. 70 - 73, соавт. И.В. Новокрещенов, И.А. Захаров, Е.А. Захарова, О.В. Никульникова, H.A. Ростова.

9. Социальная политика государства: проблемы и перспективы. В кн. Управление социальной сферой в муниципалитете. - Под редакцией д.ю.н. проф. В.В. Володина. Саратов: Изд-во "Слово", 1998,- с. 8-20.

10. Совершенствование системы управления социальной сферой на местном уровне. В кн. Управление социальной сферой в муниципалитете. - Под редакцией д.ю.н. проф. В.В. Володина. Саратов: Изд-во "Слово", 1998,- с. 100-113, соавт. JI.B. Константинова.

11. Основные направления деятельности департамента социальной сферы г. Саратова. В кн. Управление социальной сферой в муниципалитете. -

Под редакцией д.ю.н. проф. В.В. Володина. Саратов: Изд-во "Слово", 1998,-с. 114-140, соавт. Ю.Н. Аксененко, О.Б. Стенищева.

12. Права застрахованных и юридические основы их обеспечения. Учебно-методические рекомендации. Саратов, ФФОМС, СГМУ.- 1998,- 116 е., соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косолапова, О.Ю. Никульникова, A.B. Азаров, Е.В. Жилинская, Е.П. Жиляева.

13. Территориальная модель защиты прав застрахованных в системе ОМС. Учебно-методические рекомендации. ФФОМС, СГМУ,- Саратов, 1998,- 100 е., соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косолапова, О.Ю. Никульникова, A.B. Азаров.

14. Особенности развития регионального здравоохранения в современных условиях. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998. - с. 19-26, соавт. И.А. Захаров, И.Г. Ново-крещенова.

15. Пути решения проблем обеспечения качества и защиты прав застрахованных при оказании медицинской помощи. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998.-с. 58-63., соавт. Н.Г. Астафьева, И.А. Захаров, И.В. Новокрещенов.

16. Территориальная система защиты прав граждан и обеспечения качества при оказании медицинской помощи как механизмы социальной политики на региональном уровне. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998,- с. 63-67.

17. Мнения экспертов ЛАК о влиянии лицензирования и сертификации медицинской деятельности на качество медицинской помощи. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998. - с. 122-128, соавт. И.А. Захаров, М.В. Еругина.

18. Вопросы ценообразования на медицинские услуги в последипломном обучении организаторов здравоохранения. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998. - с. 155-156, соавт. И.А. Захаров, Е.А. Захарова.

19. Особенности структурно-функциональных преобразований здравоохранения в связи с формированием территориальных систем ОМС и изменением методологии планирования здравоохранения. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998. -с. 172-176, соавт. И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова.

20. Особенности организации экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Сб. Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам

всероссийской конференции организаторов здравоохранения, Саратов, 1998. -с. 197-201.

21. Социально-психологические аспекты экспертной деятельности. Учебно-методические рекомендации. ФФОМС, СГМУ,- Саратов, 1998,- 51 е., соавт. И.А.Захаров, H.A. Ростова.

22. Лабораторная работа "Экспертиза КМП в амбулаторно-поликлиническом учреждении". Учебно-методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов. СГМУ - Саратов, 1999,- 72 е., соавт. Е.А. Захарова.

23. Методические рекомендации по проведению деловой игры по экспертизе КМП. Учебно-методические рекомендации для слушателей ФПДО. Саратов, 1999,- 118 с., соавт. И.А.Захаров, Е.А. Захарова.

24. Вопросы права в деятельности врача. Учебно-методические рекомендации для слушателей ФПДО. Саратов, 1999,- 83 е., соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косолапова.

25. Лабораторная работа по расчету себестоимости медицинских услуг (с применением программного продукта). Учебно-методические рекомендации для слушателей ФПДО. Саратов, 1999,- 79 е., соавт. Е.А. Захарова.

26. Влияние региональных систем оказания медицинской помощи на формирование территориальных систем ОМС. // Вестник обязательного медицинского страхования, 1999. № 2. - с. 36-40, соавт. И.А. Захаров, И.Г. Но-вокрещенова.

27. Проблемы реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на региональном уровне. - В сб. "Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 4). СПбГМУ, 1999.-е. 32-37, соавт. И.Г. Новокрещенова, H.A. Захаров

28. Права медицинских работников, способы и средства их защиты. - В сб. "Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 4). СПбГМУ, 1999. - с. 51-56, соавт. Н.В. Косолапова, О.В. Никульникова.

29. Экспертиза и эксперты качества медицинской помощи. - В сб. "Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 4). СПбГМУ, 1999. - с. 9296, соавт. И.А. Захаров, И.В. Новокрещенов

30. Организация экспертизы временной нетрудоспособности и качество медицинской помощи. Вопросы и ответы. Методические рекомендации, серия "Медицинская экспертиза", выпуск 1, СГМУ, 1999, 60 е., соавт. И.А.Захаров, Л.Д.Шибаева, Н.Н.Кизима, Е.М.Терещенко.

31. Контроль знаний по ЭВН. Методические рекомендации, серия "Медицинская экспертиза", выпуск 4, СГМУ, 1999, 60 е., соавт. И.А.Захаров, Л.Д.Шибаева, Н.Н.Кизима, Е.М.Терещенко.

32. Оформление медицинской документации. Методические рекомендации, серия "Медицинская экспертиза", выпуск 5, СГМУ, 1999. - 60 е., соавт. И.А.Захаров, Л.Д.Шибаева, Н.Н.Кизима, Е.М.Терещенко.

33. Методические подходы к отбору, подготовке и переподготовке специалистов для проведения экспертизы КМП. - В сб. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и

проблемы оптимизации структуры здравоохранения". - Тезисы докладов IV научно-пратической конференции, 20-21 апреля 1999 года, Москва, НИИ СГ, Э и УЗ им. H.A. Семашко. - с. 207-211, соавт. И.В. Новокрещенов

34. Пути рационализации финансирования в национальных системах здравоохранения. - В сб. тезисов докладов научной конференции "Медицина в условиях дефицита ресурсов", Саратов, 1999. - с.5-6, соавт. И.А. Захаров, И.В. Новокрещенов.

35. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью: возможности реализации на уровне региона. - В сб. тезисов докладов научной конференции "Медицина в условиях дефицита ресурсов", Саратов, 1999. - с.9-10, соавт. И.Г. Новокре-щенова.

36. Актуальные вопросы применения третейской процедуры при рассмотрении споров в системе ОМС. - В сб. тезисов докладов первой международной конференции "Общество - медицина - закон", 21-23 мая 1999 г., КИЭП, Кисловодск, 1999. - с. 2-5, соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косолапова, О.Ю. Никульникова, A.B. Азаров.

37. Вопросы привлечения ЛПУ к гражданской ответственности за нарушение прав пациента при оказании платной медицинской помощи. - - В сб. тезисов докладов первой международной конференции "Общество - медицина - закон", 21-23 мая 1999 г., КИЭП, Кисловодск, 1999. - с.31-34, соавт. И.А.Захаров, Н.В. Косолапова, О.Ю. Никульникова.