Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Методика восстановительного лечения закрытой черепно-мозговой травмы на примере женщин-боксеров высокой квалификации.

На правах рукописи

МАКСИМОВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Методика восстановительного лечения закрытой черепно-мозговой травмы на примере женщин-боксеров высокой квалификации

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

2 6 СЕН 2013

005533826

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лобов Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лечебной физкультуры и спортивной медицины Реабилитационного Центра

НИИ педиатрии и восстановительного лечения Поляков Сергей Дмитриевич

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник,

ФГБУ «НКЦО ФМБА России» Кириченко Ирина Михайловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимиова Минздрава России»

Защита состоится «14» октября 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «13» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Полунина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Физическая культура и спорт положительно влияют на организм человека, хотя определенные виды спорта могут приводить к травматизму. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является однимиз наиболее серьезных видов повреждений, полученных при занятиях спортом, особенно у женщин. В мировых медицинских и спортивных кругах серьезно дискутируются вопросы безопасности занятий спортом, предупреждения травматизма, в особенности ЧМТ, и верификации ранних признаков травмы головного мозга [Bailes J.E., Cantu R.C., 2001, Zazryn T.R., McCrory P.R., Cameron P.A., 2008].

Бокс (англ. boxing, от box- букв, удар) относится к спортивным единоборствам. Представляет собой кулачный бой по особым правилам, в специальных мягких перчатках между двумя спортсменами. Первые упоминания о боксерских поединках женщин относятся кначалу XVIII века. По свидетельству очевидцев, по ожесточенности они не уступали боям мужчин. Женские «коммерческие» бои устраивались и в более позднее время, а в 1904году женский бокс был даже включен в показательную программу Олимпийских игр. Но подлинное его признание, в том числе в мире профессионального бокса, началось лишь в 90-е годы прошлого века [http://www.fightclubs.ru/stat/woman/].

В последние годы этот вид спорта получил такое широкое распространение, что в апреле 2010 года в Париже на заседание Комиссии Международной Ассоциации Любительского Бокса (AIBA) было принято решение о включении женского бокса в программу Олимпийских игр - 2012 года, проходящих в Лондоне [http://www.fightclubs.ru/stat/woman/].

Высокий процент случаев ЧМТ у боксеров связан с фактом нанесения ударов по голове, что является неизбежным в данном виде спорта. В период с 1918 по 1997 г. в мире зафиксировано около 650 смертельных случаев, связанных с занятиями боксом [Teasdale G.M., Nicoll J.A.R., Murray G et al., 1997, Unterharnscheidt F., Tailor-Unterharnscheidt J., 2003], включая 190 случаев среди боксеров-любителей.

ЧМТ составляет 52% от всех острых травм [Porter M., O'Brien M., 1996], полученных боксерами-любителями во время соревнований. Согласно информации AIBA, из-за полученных ЧМТ за последнее десятилетие остановлено от 3 до 10% поединков на мировых чемпионатах и Олимпийских турнирах [Ashford J.W., Mortimer J.A., 2002].

Хроническая мозговая патология от легко выраженной до грубой выявлена у 63% боксеров [Jordan B.D., Matser Е., ZimmermanR.D. etal., 1996], причем выраженность мозговой патологии зависит от количества проведенных поединков. Последствия перенесенных ЧМТ наблюдались у половины бывших профессиональных боксеров, в частности, признаки паркинсонизма - у 17% [Roberts А.Н.,1969].

Современный спорт характеризуется более активным участием женщин. На сегодняшний день очень мало исследований специально изучают половые различия ЧМТ [Макмаон П., 2011]. Большинство публикаций посвящено несчастным случаям, не связанным со спортом. Полученные результаты говорят о том, что женщины чаще жалуются на нарушения сна и головную боль в течение года после травмы, у них реже восстанавливается трудоспособность спустя 1 год после травмы, чем в контрольной группе; у мужчин не отмечено таких изменений. Даже с учетом других демографических, преморбидных и событийных факторов большинство исследований показали, что исход у женщин хуже [Макмаон П., 2011].

Тактика ведения сотрясения головного мозга волнует врачей и вызывает споры. Теоретических знаний в этой области накоплено достаточно, так же как и в вопросе о сроках возвращения к спорту, тем не менее, еще предстоит многое выяснить о ближайших и отдаленных последствиях ЧМТ. Новейшие рекомендации склоняются к индивидуальному подходу восстановительного лечения с применением исходного тестирования, повторной оценкой жалоб и когнитивных нарушений и постепенным возвращением к физическим нагрузкам. Но стратегия и тактика реабилитационного лечения до сих пор определяются эмпирически-интуитивным способом. Для формирования

4

аналитического подхода необходима объективная и, по возможности, количественная оценка функциональных дефектов и ресурсов пациента, что позволило бы определить перспективы каждого из них на определенном этапе восстановительного лечения [Жаворонкова JI.A., Лукьянов В.И., Максакова O.A., Щекутьев Г.А., 2003].

Вышесказанное побудило нас к подробному изучению методик восстановительного лечения женщин-боксеров высокой квалификации после закрытой черепно-мозговой травмы.

Цель исследования:

Разработать методику восстановительного лечения женщин-боксеров (ЖБ) высокой квалификации после закрытой ЧМТ, и оценить ее эффективность.

В соответствии с целью исследования ставились следующие задачи:

1. Провести анализ клинического состояния ЖБ после получения закрытой ЧМТ и в процессе проведения восстановительных мероприятий.

2. Оценить результаты акустической импедансометрии (АИ) у ЖБ после получения закрытой ЧМТ и в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

3. Оценить результаты компьютерной стабилометрии у ЖБ после получения закрытой ЧМТ и в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

4. На основе полученных данных АИ и компьютерной стабилометрии разработать комплексную методику восстановительных мероприятий ЖБ после получения легкой закрытой ЧМТ и оценить ее эффективность.

Научная новизна

В процессе выполнения научного исследования нами впервые предложено:

- разработанная поэтапная методика восстановления женщин-боксеров высокой квалификации после закрытой ЧМТ;

- обоснованное расширение двигательной активности спортсменок после закрытой ЧМТ, базирующееся на совокупности данных клинического состояния, АИ и компьютерной стабилометрии;

доказана эффективность предлагаемой поэтапной методики

5

реабилитации женщин-боксеров высокой квалификации после закрытой ЧМТ.

Практическая значимость:

Предлагается проводить поэтапную реабилитацию ЖБ высокой квалификации после закрытой ЧМТ под контролем АИ и компьютерной стабилометрии. Предлагаемые методы оценки эффективности восстановительных мероприятий просты, информативны, позволяют на раннем этапе диагностировать начальные патологические изменения ЦНС у ЖБ после нокаутов и нокдаунов, а также улавливать динамические изменения под влиянием реабилитации. С целью восстановления спортивной работоспособности используются специально подобранные упражнения и игры на стабилометрической платформе с биологической обратной связью.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная поэтапная комплексная методика реабилитационных мероприятий ЖБ после закрытой ЧМТ повышает эффективность восстановительного лечения и сокращает сроки не допуска спортсменок к тренировкам и соревнованиям по медицинским показаниям. Методика проста и легко воспроизводима на практике.

2. АИ и компьютерная стабилометрия являются эффективными методами контроля для оценки восстановления ЖБ высокой квалификации при патологических изменениях ЦНС после перенесенных нокаутов и нокдаунов.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в ГБУЗ ЯО "Областной врачебно-физкультурный диспансер" и ФГБУЗ "ЦСМ ФМБА России".

Апробация диссертации состоялась 28 марта 2013 года на совместной научно-практической конференции кафедры реабилитации и спортивной медицины педиатрического факультета и сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в научно-практических рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 228 источников (155-зарубежных, 73-отечественных). Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 13 таблиц и 17 иллюстраций.

Организация работы

В настоящей работе проведены наблюдения и исследования 70 женщин-спортсменок высокой квалификации.

50 ЖБ высокой квалификации были распределены на две подгруппы для проведения анализа эффективности предложенного комплекса восстановительных мероприятий. Первую подгруппу (30 женщин - ЖБ I) составили спортсменки старших спортивных разрядов, со стажем занятий от 2-х до 10-и лет, члены сборной команды РФ, получивших нокауты и нокдауны во время тренировок и соревнований с потерей сознания более 3-х секунд. Эта группа спортсменок получала разработанный нами комплекс реабилитационных мероприятий.

Вторую подгруппу (20 женщин - ЖБ II) составили спортсменки старших спортивных разрядов, со стажем занятий от 2-х до 10-и лет, члены сборной команды РФ, получивших нокауты и нокдауны во время тренировок и соревнований с потерей сознания более 3-х секунд. Эта группа спортсменок не занималась по предложенному комплексу реабилитационных мероприятий.

20 женщин-фехтовальщиц (ЖФ), членов сборной команды РФ, отрицающих в анамнезе ЧМТ, составили контрольную группу.

ЖБ наблюдались в динамике: через три дня после получения травмы; через 2 недели после получения травмы; через один месяц после получения травмы. Спортсменки, составившие группу ЖБ I, занимались лечебной физкультурой по методике, разработанной A.M. Клочковым для боксеров-мужчин (1990), играми на стабилометрической платформе с использованием биологической обратной связи и получали медикаментозное. Группа ЖБ II, получала только медикаментозную терапию и соблюдала предписанный двигательный режим.

7

Учитывая специфичность травм и особенности тренировочной и соревновательной деятельности ЖБ, нами применена комплексная программа реабилитации после закрытой ЧМТ. Программа представлена в виде трех этапов.

I этап медицинской реабилитации - охватывает период от получения травмы до начала лечебно-спортивных тренировок. Продолжительность этого этапа от индивидуальной скорости восстановления функции ЦНС спортсменки. В среднем продолжительность этапа медицинской реабилитации длится от 6 до 16 дней.

II этап спортивной реабилитации соответствует периоду лечебно-спортивных тренировок, продолжительность его также индивидуальна и зависит от скорости восстановления нарушенных функций ЦНС. В среднем его продолжительность составляет от 16 до 32 дней.

III этап спортивной тренировки соответствует периоду времени восстановления специальной спортивной работоспособности ЖБ. Продолжительность этого этапа в среднем составляет от 10 до 21 дня.

Методы исследования

Во время проведения исследования спортсменки обязательно проходили осмотр терапевта, невролога, оториноларинголога, врача лечебной физкультуры и спортивной медицины.

Для подтверждения диагноза ЧМТ, исключения осложнений травмы, а также контроля динамических изменений ЖБ проводилась МРТ на магнитно-резонансном томографе Magnitom Symphony 1,5Т, Siemense, Германия.

АИ проводилась на базе ФГУ «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины ФМБА России» 70 спортсменкам: 50 ЖБ членов женской сборной и 20 ЖФ, составивших контрольную группу. Исследование проводилось с помощью импедансометра «InteracusticsAT-235» (Interacustics, Дания). При регистрации тимпанограммы типа А проводился качественный и количественный анализ показателей акустического рефлекса (АР).

Для изучения состояния слухового анализатора всем обследованным спортсменкам проводилась отоскопия и тональная пороговая аудиометрия.

Для оценки АР оценивались следующие параметры: порог АР; латентный период (ЛП) АР; тест распада АР (reflex decay test).

Для изучения процесса поддержания устойчивости в различных исходных положениях проводилось компьютерное стабилометрическое исследование в положении сидя и в положении стоя. В каждом положении исследовалась стойка с открытыми/закрытыми глазами.

Исследование проводилось с помощью компьютерной программы, предоставленной научно-медицинской фирмой «МБН» г. Москва.

Комплекс компьютерной стабилометрии позволяет проводить тренировки вестибулярного аппарата с использованием биологической обратной связи.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы STATISTICA (StatSoftlnc., USA), предназначенной для статистической обработки результатов в среде Windows. Определялась средняя арифметическая (М), средняя ошибка (ш), достоверность сравниваемых величин оценивалась по критерию Стьюдента (р).

Результаты исследования.

Анализ динамики клинического состояния показал опережающую положительную динамику жалоб у спортсменок группы ЖБ I, что выражалось в раннем уменьшении интенсивности головных болей, головокружения, улучшении сна и настроения, начиная с 3-4 дня применения методики реабилитационного лечения. К концу курса лечения жалобы в группе ЖБ I отсутствовали, а у 20% спортсменок группы ЖБ II - сохранялись. Так как при первичном неврологическом осмотре не было выявлено каких-либо признаков очагового повреждения мозга, то и в динамике неврологический статус оставался неизменным в обеих группах (ЖБ I и II).

При анализе МРТ изменений у ЖБ, перенесших в анамнезе ЧМТ (подгруппы ЖБ I и ЖБ II), выявлялись следующие изменения: атрофия гиппокампа, расширение полости прозрачной перегородки, расширение

9

периваскулярных пространств, признаки диффузной аксональной травмы, явления церебральной атрофии, увеличение размеров боковых желудочков, арахноидальные кисты, участки ушиба мозга.

Рис. 1 Спортсменка К. Мультиспиральная компьютерная томография. В области ствола определяются очаговые единичные зоны снижения плотности мозговой ткани

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что МРТ изменения со стороны головного мозга чаще выявлялись у женщин-боксеров высокой квалификации с повторными ЧМТ. Не было выявлено существенных различий в количестве изменений по данным МРТ головного мозга между спортсменками разных подгрупп (ЖБ I и II).

Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о том, что в ряде случаев наблюдаются изменения по данным МРТ головного мозга у ЖБ высокой квалификации, которые являются проявлениями перенесенных повторных легких ЧМТ. В литературе немного данных касающихся результатов МРТ-исследований у боксеров после легкой закрытой ЧМТ. В основном описываются случаи повторных ЧМТ [Мистулова Т.Е., 2004] или тяжелых ЧМТ [Полищук Н.Е., Муравский A.B., 2008], которые лишь подтверждают правильность наших предположений.

Обследование с помощью АИ проводилось во время оздоровительных сборов и в соревновательный период. Во время оздоровительных сборов были выявлены нормальные критерии АР, с которыми в дальнейшем сравнивались показатели, полученные у тех же спортсменок после боя.

В период оздоровительных тренировок пороги АР с ипсилатеральной стороны составили 84,7±3,3 дБ у всех ЖБ, что соответствует общепринятой

10

норме [Кочкин Р.В., 2006]. На стимулирующей частоте 500 Гц уровень абсолютного порога АР уже с контрлатеральной стороны у ЖБ со стажем больше 5 лет при расчете среднеарифметического параметра разницы выше на 7,9 ДдБ, чем абсолютный порог контрлатерального АР у ЖБ со стажем занятий боксом 5 лет и менее. При расчете среднеарифметического параметра разницы абсолютных порогов контрлатерального АР на стимулирующей частоте 1 ООО Гц эта величина у боксеров со стажем занятий более 5 лет выше, чем у боксеров со стажем 5 лет и менее на 5,8 ДдБ.

Такую же картину мы наблюдали при исследовании на стимулирующей частоте 2000 Гц, когда абсолютные пороги контрлатерального АР у более стажированных спортсменок (стаж больше 5 лет) были выше, чем у спортсменок со стажем 5 лет и менее по среднеарифметической разнице на 14,8 ДдБ.

Таким образом, отмечается тенденция к повышению уровня абсолютного порога контрлатерального АР у ЖБ со стажем занятий боксом более 5 лет, что можно объяснить, основываясь на общепринятых на сегодняшний день данных физиологии и патофизиологии слухового анализатора в целом, а также формирования и возможном нарушении АР в частности.

В нашем исследовании мы наблюдаем повышение уровня звукового давления при возникновении АР с контрлатеральной стороны у ЖБ со стажем занятий более 5-ти лет и не отметили этого у менее стажированных спортсменок. АР представлен афферентной и эфферентной частями рефлекторной дуги, причем волокна афферентной части частично переходят на противоположную сторону и контактируют с двигательными ядрами лицевого и тройничного нервов противоположной стороны, таким образом при раздражении одного уха АР возникает с обеих сторон. Повышение абсолютного порога контрлатерального рефлекса может быть обусловлено затрудненным проведением нервного импульса на противоположную сторону на уровне ромбовидного мозга.

Эти нарушения проведения могут быть функциональными или

11

органическими.

В данном случае мы имеем дело с травмирующим фактором (в результате ударов в голову происходят смещение срединных структур мозга) и чем выше величина травмирующего фактора, тем больше изменяются импульс проводящие структуры. На каком-то этапе, чтобы предотвратить нарушения функционирования выше лежащих структур мозга, включаются защитные механизмы. Эти механизмы приводят к повышению порогов на специфические и неспецифические раздражители. Таким образом, повышение абсолютных порогов контрлатерального АР у стажированных спортсменок можно рассматривать как повышение переносимости неспецифического раздражителя - механического смещения структур мозга в результате травмирующего ударного фактора. Повышение переносимости неспецифического раздражителя (механического смещения) в свою очередь отражается в повышении переносимости к специфическому раздражителю (звуковому колебанию). Другими словами, со временем у ЖБ возрастает способность переносить удары в голову. Рост этой переносимости в наших наблюдениях зафиксирован в виде увеличения абсолютного порога контрлатерального АР.

Стажированность более 5 лет у ЖБ, не получавших в процессе занятий боксом тяжелых ЧМТ, приводит к включению дополнительных защитных механизмов. Эти механизмы не позволяют вовлечь в патологический процесс вышележащие и жизненно важные структуры головного мозга. Однако, при значительных изменениях абсолютных порогов контрлатеральных АР, таких как его выпадение (отсутствие) следует принимать экстренные меры в плане реабилитационных мероприятий и определения возможности и целесообразности дальнейших занятий данным видом спорта.

В нашей работе мы фиксировали время нарастания АР до 10% амплитуды, так называемый, начальный ЛП АР. Это время, требующееся для проведения фронтального импульса до стременной мышцы и начала ее сокращения. Эта часть ЛП обусловлена возможностью прохождения импульса по дугам АР (афферентной и эфферентной частям дуги).

12

Также мы фиксировали время достижения 90% амплитуды АР - это время, в большей степени, зависит от скорости включения мышечных волокон стременной мышцы на нервный импульс.

Итак, мы получили следующие данные по начальному ЛП после получения сильных ударов в голову: длительность при ипсилатеральной стимуляции частотой 500 Гц составила от 75 до 90 мсек, при усреднении результатов 71,9 мсек, что соответствовало общепринятой норме [Кочкин Р.В., 2006]. При ипсилатеральной стимуляции тоном 1000Гц длительность начального ЛП при усреднении составила 77,7 мсек, близко к норме. При стимуляции тоном в 2000 Гц в ипсилатеральное ухо усредненная длительность начального ЛП была 80,5 мсек (в пределах нормы).

При исследовании начального ЛП АР при стимуляции тоном в 500 Гц контрлатерального уха усредненное значение длительность было равно 78,5 мсек (норма 70 мсек). Стимул частотой 1000Гц вызывал с контрлатеральной стороны увеличение длительности начального периода по усреднению 87,5 мсек (норма 75мсек). При исследовании длительности начального ЛП АР с контрлатерального уха, вызванного тоном частотой 2000 Гц время составило 91,8 мсек (норма 75 мсек).

Из описанных данных видно, что после получения ударов в голову у ЖБ достоверно увеличивается длительность начального ЛП при стимуляции контрлатерального уха.

Зная, что длительность начального ЛП с контрлатеральной стороны, обусловлена расстоянием, которое проходит импульс от противоположного уха до стременной мышцы данного уха и скоростью прохождения импульса можно сделать следующий вывод: после ударов в голову, сопровождающихся легкой закрытой ЧМТ (кратковременной потерей сознания) уменьшается скорость проведения нервных импульсов на противоположную сторону.

Данные изменения в виде понижения скорости нервного импульса через срединные структуры мозга можно объяснить: или возникающими охранительными тормозными процессами головного мозга, или уменьшением

13

(разрывом) нейронейрональных связей.

Во время соревнований нами были обследованы не только спортсменки, получившие нокдаун или нокаут, но и спортсменки, выигравшие бой, однако пропускавшие большое количество ударов в голову. В этот период у всего контингента обследованных наблюдалось увеличение начального латентного периода контрлатеральных рефлексов более 80 мсек, начальный ЛП ипсилатерального рефлекса был в норме. Терминальный латентный период не изменялся после легкой закрытой ЧМТ, также как не изменялись пороги и длительность АР.

После проведения в течение трех месяцев реабилитационных мероприятий ЖБ высокой квалификации было проведено контрольное исследование. Показатели ипсилатеральных и контрлатеральных рефлексов в группе ЖБ I статистически не отличаются от результатов АР, показанных в контрольной группе, т.е. вернулись к исходной норме. В то же время в группе ЖБ II, в которой не проводились реабилитационные мероприятия, не произошло полного восстановления АР (р>0,05).

Наблюдение за динамикой начального ЛП с контрлатеральной стороны у ЖБ, перенесших закрытую ЧМТ показало, что при правильно разработанном и адекватно примененном комплексе реабилитационных мероприятий показатели начального ЛП контрлатеральных рефлексов восстанавливаются и приходят к норме. Следовательно, причиной посттравматического увеличения длительности начального ЛП с контрлатеральной стороны после легкой закрытой ЧМТ у ЖБ являются охранительные тормозные процессы головного мозга, а не разрывы нейронейрональных связей. Это подтверждается и тем, что в период наблюдений отмечалась тенденция к возвращению показателей начального ЛП АР с контрлатеральной стороны к норме у спортсменок, не получавших реабилитационного комплекса мероприятий, хотя полного восстановления не произошло. Достоверность восстановления начального ЛП контрлатерального АР при статистической обработке р>0,05.

Терминальный латентный период АР после закрытой ЧМТ не изменялся

14

по сравнению с таковым дотравматического периода как с контралтеральной, так и ипсилатеральной стороны. Объясняется это тем, что после легкой закрытой ЧМТ возбудимость стременной мышцы не может измениться.

Проведя анализ полученных данных акустической рефлексометрии, сделаны следующие заключения:

• у высококвалифицированных спортсменок со стажем более 5 лет изменяются абсолютные пороги контрлатеральных АР в сторону их повышения, т.е. идет адаптация срединных структур мозга к травмирующему фактору, что служит защитой вышележащих структур головного мозга;

• изменение латентности АР у ЖБ является признаком легкой закрытой ЧМТ;

• наиболее показательным для закрытой ЧМТ у ЖБ является увеличение начального латентного периода АР с контрлатеральной стороны более 80мсек

• для оценки динамики легкой закрытой ЧМТ у ЖБ можно использовать АИ при отсутствии у них заболеваний среднего уха.

Изучение контроля поддержания позы у человека привлекает внимание

исследователей более ста лет и ее изучением занимаются специалисты

различных областей медицины и физиологии [Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик

М.Л., 1965; Эльнер A.M., 1989; Бернштейн H.A., 1990;Мартыненко И.Г.,

1994;Скворцов Д.В., 2010]. С позиции теории функциональных систем П.К.

Анохина можно говорить о существовании функциональной системы

поддержания равновесия, где положение центра тяжести тела в пространстве

представляется константной величиной, пределы варьирования которой строго

лимитированы [Анохин П.К., 1975]. Профессиональная деятельность человека,

связанная с физической нагрузкой, выполнением сложнокоординированных,

акцентированных и асимметричных специфических стереотипных движений,

приводит не только к совершенствованию приобретенных навыков, но и к

изменению стратегии поддержания вертикального положения тела, что

особенно ярко проявляется в спорте высших достижений [Лебедев В.М., 1970;

Брагина H.H., Доброхотова Т.А., 1988]. Изучение биомеханики поддержания

15

равновесия тела вышло на современный уровень с разработкой методики стабилографии,которая выявила высокую информативность при анализе механизмов нарушения и восстановления контроля позы у больных с различными формами патологии, в том числе при различных церебральных поражениях [VoorheesR.L., 1990; ParkerS.W., 1993; Жученко Т.Д., 1995;Иоффе М.Е., Устинова К.И., Черникова Л.А., 2000;Скворцов Д.В., 2000, 2010 и др.].

Для нашего исследования женщин-боксеров высокой квалификации мы применяли метод компьютерной стабилометрии не только как диагностический метод статодинамической устойчивости тела спортсмена, метод контроля эффективности реабилитационных мероприятий, но и как метод восстановительной терапии спортсменов после полученной ЧМТ, используя игры с обратной биологической связью.

Представленные в настоящем исследовании данные в целом совпадают с имеющимися в литературе работами, анализирующими стабилографические показатели больных с поражениями мозга разной нозологии, согласно которым амплитуда и площадь колебаний ОЦЦ у больных с поражением мозга выше, чем у здоровых людей [Черебилло В.Ю., 1996; Устинова К.И., Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Слива С.С., 2000;Скворцов Д.В., 2000, 2010]. Вероятно, и у обследованных нами ЖБ после ЧМТ поддержание вертикальной позы в отсутствии сниженного притока афферентации требует больших затрат, чем у спортсменок, не получавших ЧМТ. Схожие результаты были получены С.П. Догадиным при стабилографическом исследовании 15 больных с ЗЧМТ в возрасте 18-35 лет.

При проведении компьютерной стабилометрии мы обратили внимание на неустойчивое состояние ЖБ в положении сидя через три дня после получения травмы, т.к. девиации ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях у них достоверно превышают таковые показатели в группе фехтовалыциц.Причем это характерно как для положения с открытыми глазами, так и для положения с закрытыми глазами. Четкого смещения ЦЦ в какую-либо сторону нами не установлено. Длина статокинезиограммы у ЖБ в положении сидя достоверно

16

меньше, чем в контрольной группе, но существует мнение, что значение этого параметра определяется, при прочих равных условиях, скоростью ЦЦ [Скворцов Д.В., 2010].

При анализе спектра по вертикальной составляющей получены данные свидетельствующие, что колебания ЦЦ в вертикальной плоскости смещены в низкочастотную часть по сравнению с группой ЖФ и достоверно отличаются для положения с открытыми и закрытыми глазами. Человеческое тело в основной стойке имеет собственную частоту колебаний, которая составляет 0,3 Гц [Gagey P.M., Weber В., 1995]. Если система контроля баланса тела не справляется и не компенсирует колебания тела, то эта частота начинает появляться как доминирующая в спектре частот, что мы и наблюдаем в группе ЖБ после ЧМТ. На диаграмме №1 представлены графики, отражающие данные частоты 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей у двух исследуемых групп.

Результаты исследования баланса в положении стоя ЖБ через три дня после получения травмы показали отчётливо меньшую стабильность основной стойки, чем группа фехтовальщиц. Обращает на себя внимание среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости в группе ЖБ, чего не наблюдается не только у здоровых людей, но и больных в отдаленные сроки после травмы, что говорит о их неустойчивом состоянии по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Сходные нарушения были обнаружены при других формах поражения мозга, в частности, у больных с опухолями задней черепной ямки [Черебилло В.Ю., 1996].

У ЖБ после ЧМТ также отмечается значительное увеличение длины статокинезиограммы (р<0,05), а скорость ОЦД у них в 1,5 раза выше (для положения и с открытыми, и закрытыми глазами), чем в группе сравнения. Площадь статокинезиограммы также достоверно больше в группе ЖБ после ЧМТ. Частота 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей отличается большей частотой по сравнению с положением сидя, что объясняется присоединением мышечного и сосудистого компонентов нижних

17

конечностей, что в свою очередь требует дополнительных затрат со стороны сердечно-сосудистой системы для поддержания вертикального положения.

Повторное обследование с помощью компьютерной стабилометрии ЖБ, как занимающихся по предложенной программе, так и не занимающихся, проводилось через три месяца после травмы.

Сравнивая результаты компьютерной стабилометрии в положении сидя через три месяца после ЧМТ можно обратить внимание, что показатели в подгруппе ЖБ1, которые занимались по предложенной программе, приблизились к показателям в контрольной группе и достоверно не отличались (диаграмма 1). В подгруппе ЖБП через три месяца после ЧМТ также произошли положительные изменения, но они менее выражены и практически по всем показателям достоверно (р<0,05) отличаются от ЖБ I и контрольной группы.

0,8 0,6 0,4 0,2

Диаграмма 1. Среднеквадратическое отклонение ОЦД в положении сидя (глаза открыты) у женщин-боксеров после ЧМТ до и после -виистанивителъниги лечения-

кшЬ

Отклонение ОЦД в фронт, плоск-ти

Отклонение ОЦД в сагит. плоск-ти

Отношение отклонении

: ЖБ 1+ЖБ II ЖБ I ■ЖБ II

' Контроль

Результаты исследования баланса в положении стоя у ЖБ через три месяца после ЧМТ обнаружили разность в стабильности основной стойки в двух подгруппах исследуемой группы. В подгруппе ЖБ I среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости в положении с открытыми глазами недостоверно уменьшилось по сравнению с результатами первичного обследования и достоверно не отличается от результатов контрольной группы. В подгруппе ЖБ II отмечается резкое снижение (р<0,05) среднеквадратичного отклонения ОЦД во фронтальной плоскости по сравнению с первичным

18

обследованием и отмечается достоверная разность с результатами, показанными в контрольной группе (диаграмма 2).

25 20 15 10 5

Диаграмма 2. Среднсквадратическое отклонение ОЦД в положении стоя (глаза открыты) у женщин-боксеров после ЧМТ до и после

Отклонение ОЦД в фронт. І1ЛОСК-ТИ

Отклонение ОЦД і сагнт. нлоск-ти

Отношение отклонении

ЖБ 1+ЖБІІ ЖБ 1 ЖБ II 'Контроль

Следует отметить, что в литературе описывается применение метода компьютерной стабилометрии сразу после получения травмы [Догадин С.П., 2010], оцениваются возможные перспективы ее применения в спорте [Деревянко С.Н., Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., 2010], говорится о необходимости разработки стандартов к использованию стабилометрии [Деревянко С.Н., Орджоникидзе З.Г., Павлов В.П., 2010]. В доступной нам литературе мы нашли единичные публикации, оценивающие динамические изменения данных компьютерной стабилометрии при проведении реабилитационных мероприятий после ЧМТ [Жаворонкова JI.A., Лукьянов В.И., Максакова O.A., Щекутьев Г.А., 2003]. Мы попытались проанализировать полученные нами данные стабилометрии именно в динамике, чтобы оценить эффективность восстановительного лечения ЖБ после полученной ЧМТ.

Полученные нами данные говорят об эффективности предлагаемой программы реабилитационных мероприятий у женщин-боксеров после ЧМТ.

Полученные результаты служат основанием для продолжения работ в этом направлении.

ВЫВОДЫ

I. Проведенный анализ клинического состояния женщин-боксеров после получения закрытой черепно-мозговой травмы свидетельствует о тенденции

развития компенсаторных механизмов, позволяющих защитить от травматического воздействия вышележащие структуры головного мозга.

2. Проведение акустической импедансометрии позволяет осуществлять раннюю диагностику изменений функции головного мозга после закрытой ЧМТ у женщин-боксеров высокой квалификации, характерными признаками которой являются:

- наиболее показательным для закрытой черепно-мозговой травмы у спортсменок-боксеров является увеличение начального латентного периода АР с контрлатеральной стороны более 80мсек

- для оценки динамики легкой закрытой черепно-мозговой травмы у женщин-боксеров можно использовать акустическую импедансометрию при отсутствии у них заболеваний среднего уха.

3. У высококвалифицированных спортсменок со стажем более 5 лет изменяются абсолютные пороги контрлатеральных акустических рефлексов в сторону их повыщения, т.е. идет адаптация (привыкание) срединных структур мозга к травмирующему фактору, что служит защитой вышележащих структур головного мозга.

4. Проведение динамического наблюдения с помощью компьютерной стаби-лометрии позволяет контролировать эффективность реабилитационных мероприятий и осуществлять допуск к тренировочному процессу женщин-боксеров. Характерными показателями нормализации функции поддержания вертикальной стойки после легкой закрытой ЧМТ являются:

- уменьшение скорости ОЦЦ;

- уменьшение длины статокинезиограммы;

- уменьшение площади статокинезиограммы.

5. Предложенные в работе восстановительные мероприятия позволяют сократить сроки реабилитации женщин-боксеров после легкой закрытой ЧМТ.

6. Сроки восстановления нарушенных функций головного мозга в результате легкой закрытой ЧМТ зависят от индивидуальных особенностей женщин-

боксеров, адекватной медикаментозной терапии, раннего начала восстановительных мероприятий и выполнения рекомендаций врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При подозрении на ЧМТ необходимо провести опрос спортсменки. Для опроса можно использовать вопросы, разработанные Питтсбургским университетом для экстренной оценки когнитивных функций при подозрении на сотрясение головного мозга у спортсменов: для определения ориентации: какой это стадион?; какой это город?; С кем Вы проводили бой?; какой сейчас месяц?; какой сегодня день?. Для определения наличия антеградной амнезии (просят спортсмена повторить следующие слова): девочка, собака, зеленый. Для определения наличия ретроградной амнезии (вопросы к спортсмену): что произошло запоследние 15-30 минут?; что непосредственно предшествовало травме?; каким был счет, когда вы получили травму? Для определения концентрации внимания (просят спортсмена сделать следующее): назвать дни недели, начиная с сегодняшнего, в обратном порядке; назвать следующие числа в обратном порядке: 63, 419.

Для ранней доклинической диагностики изменений функции головного мозга после легкой закрытой ЧМТ у ЖБ высокой квалификации необходимо проведение АИ. Нормальными показателями возникновения АР являются 75 мсек при частоте 1000 и 2000 Гц и 70 мсек при частоте 500 Гц с ипси- и контрлатеральной сторон. Увеличение начального латентного периода контрлатерального АР более 80 мсек является признаком закрытой ЧМТ.

Раннее начало восстановительных мероприятий ЖБ после получения закрытой ЧМТ является необходимым условием быстрого возвращения спортсменки на ринг. Методика лечебной гимнастики состоит из трех этапов:

1. Этап медицинской реабилитации заключается в соблюдении предписанного двигательного режима, содержит медикаментозную терапию.

2. Этап спортивной реабилитации решает вопросы адаптации спортсменок к постепенно возрастающей физической нагрузке, включает в себя тренировки на стабилометрической платформе с биологической обратной связью.

21

3. Этап спортивной тренировки направлен на восстановление специальной спортивной работоспособности и использованием специфических средств тренировки и упражнений.

Контроль эффективности реабилитационных мероприятий осуществляется с помощью компьютерной стабилометрии и АИ. Решающее значение имеют среднеквадратическое отклонение Ol Щ в сагиттальной плоскости, скорость перемещения ОЦД и площадь кинезиограммы, анализ спектра частот, динамика восстановления начального латентного периода контрлательного АР.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Клочкова A.A. Изменения акустического рефлекса у женщин-боксеров высокой квалификации как признак легкой закрытой черепно-мозговой травмы / Клочков A.M., Клочкова A.A. // Вестник оториноларингологии. 2009, №5 (Приложение. Материалы VIII Российской конференции оториноларингологов): 63.

2. Клочкова A.A. Эффективность магнито- и лазеротерапии в восстановительном лечении легких черепно-мозговых травм у женщин-боксеров / Клочкова A.A., Черепахина Н.Л., Лобов А.Н., Давыдов П.В. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012, №1 (97): 23-26.

3. Клочкова A.A. Эффективность проведения восстановительных мероприятий после черепно-мозговой травмы у женщин-боксеров высокой квалификации / Клочкова A.A., Давыдов П.В., Лобов А.Н., Черепахина Н.Л. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012, № 9 (105): 29-34.

4. Максимова A.A. Анализ результатов акустической импедансометрии при восстановительном лечении закрытой черепно-мозговой травмы у женщин-боксеров высокой квалификации / Максимова A.A., Давыдов П.В., Лобов А.Н. // Спортивная медицина: наука и практика. 2013, №1 (приложение): 169.

5. Максимова A.A. Компьютерная стабилометрия как метод оценки эффективности восстановительных мероприятий после легкой закрытой черепно-мозговой травмы у женщин-боксеров высокой квалификации / Максимова A.A., Давыдов П.В., Лобов А.Н., Фещенко B.C. // Спортивная медицина: наука и практика. 2013, №3: 7-16

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AIBA - Международная ассоциация любительского бокса

АИ - акустическая импедансометрия

АР - акустический рефлекс

ЖБ - женщины-боксеры

ЖФ - женщины-фехтовальщицы

КТ - компьютерно-томографическое исследование

ЛП - латентный период АР

МРТ - магнито-резонансная томография

ОЦЦ- общий центр давления

ЦЦ- центр давления

ЧМТ- черепно-мозговая травма

Подписано в печать 12.09.2013г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 0701 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39