Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Методика таргет-дозирования талассопроцедур в восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации

004608736

Нсыгравах рукописи

Макеев Валерий Викторович

Методика таргет-дозирования талассопроцедур в восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим мнофасцнальным болевым синдромом поясничной локализации

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапии (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 Ш/12010

Сочи-2010

004608736

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе НИИ нейроортопедин и восстановительной медицины (г.Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Нвкнтнн Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Кабак Юлия Геннадьевна - профессор кафедры

восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии

Кубанского государственного медицинского университета,

заведующая 1 медицинским отделением ФГУ «Центральный клинический

санаторий им.Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ» (г.Сочи);

кандидат медицинских наук

Титов Иван Иванович -

заместитель начальника по медицинской части

ФГУ «Санаторий «Правда» (г.Сочи).

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ (г.Москва).

Защита состоится в '^Рчасов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия,Краснодарский край,г.Сочи,Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь '— Утехина

диссертационного совета ¿/7 Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых (Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, 2001; Е.В.Подчуфарова,В.В.Алексеев, 2003; М.Л.Кукушкин, 2003; И.С.Любищев и др., 2005; Т.Т.Батьнцева, Л.В.Багирь, З.В.Кузьмина, А.Н.Бойко, 2006; C.D.Tran, V.H.Ha, C.L.Vu, 2007; E.W.Fritsch, J.Heisel, S.Rupp, 2008; et.al), которые отмечают, что на долю заболеваний позвоночника приходится до 32% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети. Клинические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 26% среди всех заболеваний нервной системы (В.К.Вели-ченко, 2007). По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2009) заболеваемость остеохондрозом составляет 51,2 на 1000 жителей России, причем с возрастом частота миофасциальных болевых проявлений поясничного отдела остеохондроза возрастает в геометрической профессии (В.В.Барташевич, 2007). В последнее десятилетие выявлено, что на фоне общего нарастания частоты остеохондроза позвоночника отмечается увеличение в 2,2 раза числа больных среди лиц моложе 20 лет (В.И. Шмырев, 1999; В.В.Моисеев, 2009). Как отмечают В.Д.Усиков, Д.А.Пташников, Д.А. Михайлов (2009), в лечении заболеваний позвоночника в полной мере обозначилась новая и весьма дорогостоящая для общества проблема - «синдром неудачно оперированного позвоночника». Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 32-39% всех наблюдений (А.И.Продан и соавт.,2006). Повторной операции по поводу рецидива болевого синдрома подвергается от 12 до 18% больных (J.Kramer, 2008). В этой связи (на фоне обилия публикаций в профильных научных изданиях по избранной тематике) представителями ведущих отечественных и зарубежных школ курортологов, вертеброневрологов, физиотерапевтов и организаторов здравоохранения (А.И.Разумов, 2001; А.А.Лиев, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П.Бобровницкий, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2006; и др.) стала активно поддерживаться дискуссия о целесообразности возврата к неинвазивным методам лечения остеохондроза позвоночника. При этом российские климатотерапевты (В. П. Утехина, 2006; О.Ш.Куртаев, 2007; И.А. Балабанова, 2009) справедливо сетуют на снижение в последние 5-7 лет числа научных публикаций, посвященных модернизации врачебной тактики в назначении солнечных и воздушных ванн, а также различных форм ландшафтотерапии (терренкуров, дозированных видов ближнего туризма и т.д.) в лечении остеохондрозов позвоночника, в т.ч. в рамках санаторной профилактики обострений хронического миофасциального болевого синдрома поясничной локализации. По сведениям Минздравсоцразвития РФ (В.И.Скворцова, 2009) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимает сколиоз (21,8 %), второе - остеохондроз позвоночника (21,5 %), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии ко-стно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100000 населения. По версии А.В.Федотовой и соавт. (20(М) около 20% взрослого населения страдают от периодически появляющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 76% под воздействием лечения боли проходят в течение 1 месяца, а хронические боли в спине наблюдаются у 24% популяции. Это актуализировало вое-

требованность дополнительных научных исследований по избранной тематике.

Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что по сведениям заведующего кафедрой медицинской реабилитологии Казанской государственной медицинской академии, проф.Э.И.Аухадеева (2009) еще 8 лет назад в нашей стране существовало более 400 утвержденных методик физиотерапии остеохондроза позвоночника. Развивая эту тему М.А.Подольская (2009) пишет, что из наиболее частых причин неэффективности примененной физиотерапии при лечении поясничного остеохондроза были выделены: неточность направительного диагноза, вызвавшая в последующем ошибки в физиотерапии (42%), неправильное назначение физиотерапии при точной диагностике (47%), неправильное проведение процедур (7%), несоблюдение больным предписанного врачом режима (4%). По свидетельству ведущих ученых Харьковской медицинской академии последипломного образования О.Г.Морозовой и А.А.Ярошевского (2008), миофасциальный болевой синдром является одной из наиболее частых причин болей в спине - дорсалгий, а до 84% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице. Удельный вес скелетно-мышечных болей среди хронических болевых синдромов составляет около 30%. При этом, миофасциальный болевой синдром может встречаться сопряженно с остеохондрозом позвоночника, роль которого в генезе мышечно-скелетной боли приоритетна. Вместе с тем, одна из ведущих неврологов Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова профессор Т.Г.Вознесенская (2008) указывает, что в условиях современной гиподинамии наиболее существенную роль в лечении миофасциальных болевых синдромов играют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, массаж, нглорефлексотерапия, специфическое местное воздействие на мышцы, физиотерапия, ЛФК. Комплекс упражнений ЛФК должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Одновременно с этим, В.Я.Фищенко, И.А.Лазарев, И.В.Рой (2007), описывая методы консервативного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, указывают, что назначаемая при названной патологии кинезогерамия должна учитывать режимы сочетанно реализуемых солнечных и воздушных ванн, причем по индивидуальным схемам реабилитации. В свою очередь, ученые кафедры ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа К.Б.Петров и Т.В.Драч-никова (2008) настоятельно привлекают внимание медицинской общественности к отсутствию сегодня научно обоснованных попыток разработки новых (более щадящих) климато-терапевтических методик в общей системе немедикаментозной реабилитации больных с хроническим миофасциальным болевым синдромом, инициированным (в том числе) остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Цель исследования: научное обоснование обновленной врачебной тактики тар-гет-дозирования (от 1а^е1-мишень), т.е. продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (М 42.16 по МКБ-Х).

Предмет исследования: стандартизированные отечественными и зарубежными научными школами системы восстановительного (медикаментозного и немедикамен-

тозного) лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Объект исследования: деятельность здравниц и ведомственных ЛПУ Сочи, Геленджика и Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов Черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации талассопроцедур для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если будут методически объединены в систему рекреационного таргетирования (1лд;й=лишень) врачебной тактики дозированного назначения климатопроцедур и прибрежной ландшафтотерапии:

а) щадящие таргет-схемы назначения солнечных ванн для суммарного получения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см2 в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см2 в мин. (по интенсивному режиму);

б) научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы (с учетом величины уклона приморского ландшафта, радиуса пешеходной доступности терренкура, индекса комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны) и процедур аэротерапии, включая дозирование общих воздушных ванн не только в покое, но и при оздоровительных играх на свежем воздухе (под контролем внедрения авторской методики исчисления эквивалента энергозатрат пациента в зависимости от соотношения скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра на территории здравницы).

Цель, гипотеза и задачи исследования потребовали решения задач:

- провести (в рамках обзора профильных российских и зарубежных источников) авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- представить собственное научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» при санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- выделить оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника;

- сформировать научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- обосновать существенность научных отличий предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой;

- идентифицировать динамику характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных остеохондрозом поясничного отдела по-

звоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани;

- доказать научную состоятельность предложенной системы оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научного познания проблемы санаторно-курортной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. При этом использовались методологические выкладки, обоснованные научными трудами (1989-2009 гг.) российских климатотерапевтов, специалистов по восстановительной медицине - Л.И.Баклыкова,В.С.Севрюковой,А.Н.Ра-зумова, E.H. Чалой, Л.Г.Даниэльяна, Е.В.Иосифовой, Ф.И.Головина, В.Д. Остапишина, В.П.Утехиной, Н.Н.Шонгиной и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Доказано, что из обилия методов консервативной терапии хронического мио-фасциального болевого синдрома у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника достаточно перспективным является авторский подход взаимосочетания талассопроцедур, поскольку у проходивших санаторную реабилитацию по этим инновационным технологиям изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения снизились не только боли, но и в значительной степени восстановилось имевшее место ранее ограничение объема движений (в градусах) в пораженных отделах позвоночника, а также значительно уменьшилось время, затрачиваемое этими больными на преодоление 30 метров спортивного зала (в сек).

2. Впервые представлены объективные научные свидетельства того факта, что клиническая эффективность использования (по авторским схемам) аэро-, гелио,- морских процедур и терренкуров определяется способностью этих природных физических лечебных курортных факторов оказывать позитивное коллоидно-осмотическое регулирование в подоболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек, в результате чего после завершения курса предложенной талассотерапии порог болевой чувствительности в области триггерных точек (измеряемый при помощи тен-зоальгизиметра) у больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации оказался выше в 1,3 раза от исходного, т.е. возрос (за период лечения в здравницах - базах исследования) с 1,35±0,06 до 1,79±0,02 кг при р<0,05.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшемся в отечественных и иностранных публикациях научном толковании понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» в рамках сана-

торной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, что основывалось на собственной безэритемной 1а^е1-методике назначения гелиотерапии при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2, когда эта процедура в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) продолжалась 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия занимала до 30 минут.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные частные методики рекреационного таргетирования морских процедур, существенно отличающиеся от используемых традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой, поскольку авторские методики (в целях профилактики переохлаждения) впервые включали 4-х этапный алгоритм назначений морских процедур, в т.ч. обтирания морской водой, обливания, влажные укутывания простынями, смоченными подогретой морской водой и морские купания в рамках дозированного плавания по оригинальной схеме: в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (1°20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые -15-20 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные - 1-3 минуты. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной (р<0,05) лечебно-профилактической состоятельности предложенной автором модели врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Кроме этого, практической значимостью обладает разработанная критериальность преимуществ врачебно-тактической преемственности ведомственных ЛПУ и санаториев прибрежных черноморских зон Кубани в ходе предложенных нами инноваций восстановительного лечения страдающих вышеуказанной патологией опорно-двигательного аппарата. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в поликлинике №2 медико-санитарной части Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю (354000, г.Сочи, Курортный проспект, д.38; акт внедрения №20 от 19.04.2010); в федеральном государственном учреждении «Санаторно-курортный комплекс «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик; акт внедрения №36 от 22.04.2010); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97; акт внедрения №42 от 15.042010);

в поликлинике №3 Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю (353441, г.Анапа, ул.Трудящихся, д.2; акт внедрения №14 от 16.04.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения №18 от 07.04.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (116 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ведомственных учреждений здравоохранения и санаториев Черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное моделирование санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофас-циальным болевым синдромом поясничной локализации» подробно представлены: а) авторское научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики галассолечения» в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; б) принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических мио-фасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника; в) научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; г) существенность отличий предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится динамика характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани. В пятой главе подробно описывается система оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хро-

ническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ведомственных учреждений здравоохранения и здравниц Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант, как председатель ведомственной санаторно-отборочной комиссии по Краснодарскому краю проводил целевой отбор на восстановительное лечение в здравницы и ЛПУ рекреационных зон Черноморского побережья Кубани больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, а также осуществлял для каждого из них научное моделирование таргет-схем рационального задействования воздушных ванн, ЛФК, гелиотерапии и морских процедур при хронических мнофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника. Диссертантом лично (на фоне разработки и реализации научных приемов взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника) отслеживалась по историям болезней и другой ведомственной медицинской документации динамика характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани. Кроме этого, автор лично формировал систему оценки эффективности предложенной методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Указанное отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.,1000 экз.) и 3 статьи в журналах («Кубанский научный медицинский вестник»; «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на X ежегодной научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (г.Сочи, 2007) по тематике «Инновации санаторной терапии»; на VI региональной научно-практической конференции «Иммуномодулирующие природные факторы курортов Кубани» (Геленджик, 2008); на III научной медицинской конференции «Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями костно-мышечной системы» (Анапа, 2008); на И традиционной научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ (курорт Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи, 2010).

Положения и результаты диссертационного исследования,выносимые иа защиту:

1. Проведенный (в рамках обзора российских и зарубежных профильных источников) авторский анализ системных научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом

поясничного отдела позвоночника, позволяет констатировать высокую лечебно-профилактическую перспективность представленного нами научного моделирования санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур в рамках реабилитации в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации.

2. Представленное нами научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» имеет существенные отличия от традиционных схем санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, поскольку впервые объясняет терапевтический эффект сочетанного назначения щадящих режимов солнечных и воздушных (при чередовании сухих - относ.влажн.воздуха менее 55%, влажных - относ, влажн. воздуха 71-85%; сырых - относ.влажн.воздуха более 85%) ванн как физического природного фактора - превалента в купировании хронического миофасциального болевого синдрома у пациентов с названной патологией (в т.ч. за счет оптимизации изначального низкого градиента давления в подоболочечном пространстве активных миофасциаль-ных триггерных точек, когда указанные климатопроцедуры способствуют немедикаментозной коррекции тканевых метаболических сдвигов, первично изменяющих осмотическое состояние миофибрилл).

3. Выделенные нами оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии позволяли наблюдать при хронических миофас-циальных дисфункциях поясничной локализации (вследствие остеохондроза позвоночника) стойкий иммуностимулирующий эффект, возникающий после использовании авторских приемов индивидуального пиранометрического дозирования солнечных ванн каждому пациенту.

4. Научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии, в т.ч. при следовании больного по терренкуру, должны иметь сущностные отличия в тактике врачебного выбора оптимального эквивалента энергозатрат (кал/км) для каждого пациента, основываясь не только на конкретных значениях эффективно-эквивалентной температуры на данном пешеходном маршруте (теплые воздушные ванны при ЭЭТ выше 23 градусов; индифферентные - при ЭЭТ 21-22 градуса; умеренно-прохладные при ЭЭТ 17-20 градусов), но и на воздействии слабодинамических (при скорости ветра до 1 м/сек), среднединамических (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамических (при скорости ветра более 4 м/сек) воздушных ванн.

5. Существенность научных отличий предложенных нами частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой заключалась не только в поэтапном медленном увеличении (щадящем по интенсивности) выполняемой в воде физической нагрузки, но и в собственной методике естественного растягивания позвоночника под водой, когда на заключительном этапе реализации морских процедур (после разми-ночного 10-минутного свободного плавания при 1° морской воды не ниже 23°С и выполнении гребков не чаще 17-19 раз в минуту) пациенту в течение 20 минут надлежало зафиксировать ноги в специальном креплении, вмонтированном в бортик бассейна,

стремиться отплыть от него, интенсивно гребя вперед руками в течение 20-25 минут.

6. Проведенная нами идентификация динамики характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья наблюдаемых больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани, включает в том числе и тот факт, что при проведении ультразвуковой допплерографии основной и позвоночной артерии у названного контингента больных (п=278, р<0,05) уровень санаторной оптимизации ЛСК (линейной скорости кровотока), ИЦС (индекса циркулярного сопротивления, КСР (коэффициента спектрального расширения кровотока) позволяли констатировать высокую терапевтическую эффективность предложенных нами технологий восстановительного лечения, т.к. почти в 2,5 раза (по сравнению с исходным) снижали на момент выписки из здравниц изначальный уровень резкоположительных названных проб УЗДГ.

7. Научная состоятельность предложенной системы оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров объективно соотносится с тем, что в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (по завершению ими полного курса предложенных нами реабилитационных мероприятий) ощущаемая боль в покое снизилась (в баллах) с изначального уровня 44,0±1,1 до 19,2±0,3 баллов, а показатель ограничения объема движений (в градусах) у больных основной группы наблюдения снизился с 19,21±0,15 (при поступлении на базы исследования) до 3,38± 0,09 (при выписке).

Материалы и методы исследования.

Основу эмпирической базы исследования составило динамическое наблюдение в период 2005-2010 годов за сформированными методом непреднамеренного отбора двумя группами рандомизированных (по возрасту, половому и профессиональному признакам, а также по характеру клинических проявлений поясничного остеохондроза) больных. Наблюдение планово осуществлялось на ряде баз исследования, куда входили: поликлиника № 2 (г.Сочи) и поликлиника № 3 (г.Анапа) медико-санитарной части Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю; ФГУ «Санаторий «Правда» (Хос-тинский район курорта Сочи); ФГУ «Санаторий «Вулан» (пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик); клинический отдел НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Лазаревский район курорта Сочи). В первую, т.е. основную группу наблюдения, включались больные остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, проходившие (п=278, р<0,05) в 2005-2010 годах по авторским методикам восстановительное лечение на вышеуказанных базах исследования. Контрольную группу, идентичную основной по названным рандоминизированным признакам, составили также 278 пациентов (р<0,05) с аналогичным диагнозом, лечившихся в минувший пятилетний период на этих же базах исследования, но по традиционным (стандартным) методикам. Для объективизации полученных результатов использовался метод определения (К.Б.Петров, Т.В. Драчни-кова, 2004) порога болевой чувствительности в области миофасциальных триггерных точек (МТТ) с помощью отечественного наружного тензоальгизиметра «Тез-Альг-01М». Кроме этого, оценка болевого синдрома у больных остеохондрозом по-

звоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (М 42.16 по МКБ-Х) проводилась до и после лечения по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете, когда субъективные болевые ощущения пациента соотносились с объективной врачебной стандартизированной (балльной) оценкой клинических проявлений названной патологии при активных и пассивных движениях, в покое, а также в процессе дозированной физической нагрузки, например, при подъеме или спуске по лестнице. Способность физических факторов черноморских рекреационных зон Кубани (Сочи, Архипо-Осиповка, Анапа) оптимизировать в качестве природных иммуномодуляторов процесс восстановительного лечения идентифицировали с помощью отечественного проточного цитофло-уметра РЦФ-37 по методике R.Cirelli et al. (1996), позволяющей достоверно установить у изучаемых больных динамику уровня интерферонов. При этом, исследовательский интерес направлялся на сравнительный лабораторный анализ интерферонов Н-го типа (g-ИФН), т.е. на их способность стимулировать неспецифическую защиту организма. В этом качестве (как продуцент активного задействования талассопроцедур) выступали Т-лимфо-циты CD4+, то есть Т-хелперы 1-го типа (Txl). Учитывалось, что моноциты и макрофаги (определяемые по методике В.В.Меньшикова, 1997) не вырабатывали g-ИФН непосредственно сами, но в их присутствии синтез этого лимфокина резко усиливался. Помимо Т-лимфоцитов, продуцентами g-ИФН были В-лимфоциты, иммунофенотипи-рование которых в периферической крови проводилось методом специфического окрашивания (A.G. Collet, 1992) мембран Т- и В-субпопуляций лимфоцитов с последующим подсчетом в световом микроскопе. Динамика показателей ультразвуковой допплерографии с использованием анализатора ДР 2000 «MEDILINK» с локализацией исследуемых сосудов датчиками 4МГц и 2МГц основной и позвоночных артерий у больных с миофасциальными клиническими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника изучалась по следующим характеристикам: J1CK (линейная скорость кровотока); КСР (коэффициент спектрального расширения кровотока); ИЦС (индекс циркуляторного сопротивления); КА (коэффициент асимметрии скорости кровотока, определенный параметрами ЛСК и максимальной систолической частотой - МСЧ - на гомологичных сосудах). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка вклю-чала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии.

Методы лечения.

Собственное научное моделирование амбулаторной и санаторной врачебной тар-гет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, базировалось на преемственности существующих научных воззрений, сформированных плеядой сочин-

ских курортологов (Н.А.Гаврилов, Н.Е.Романов, Л.А.Ульянова, В.Д.Остапишин, В.П. Утехина, И.А.Балабанова, О.Ш.Куртаев, Б.Л.Винокуров, К.В.Гордон, Г.Д.Ибадова, Г.В. Кабак, А.В.Криничанский и др.) при определении основных ингредиентов талассотерапии, т.е. последовательности, продолжительности, сезонности и взаимосовместимости таких природных физических факторов лечения у моря, как солнечные и воздушные ванны, процедуры в морской воде и ландшафтотерапия. Основным отличием авторских методик талассолечения от ранее существовавших схем использования природных климатических факторов российского Причерноморья являлось то, что авторское научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное тарге-тирование врачебной тактики талассолечения» включало в рамках не только санаторной, но амбулаторно-поликлинической реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника разработку и реализацию особых (щадящих) приемов дозированного прибрежного климатовоздействия, имеющего своей терапевтической мишенью Оа^еЬнаправленностью) коллоидно-осмотическое регулирование нарушенных биофизических свойств мягких тканей в области миофасциальных триггерных точек (МТТ), что представлено в таблицах 1-3.

Таблица 1. Принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника.

Инструментарий. Этапность реализации.

Авторская безэритемная 1аг§е1-методика воздействия на МТТ в рамках индивидуального пираномет-рического дозирования солнечных ванн. 1. Рассеянное солнечное облучение (строгое ношение солнцезащитных шляп, легкой одежды) в 2х-3х дневный период адаптации на курорте. 2. Постепенное наращивание кратности и продолжительности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при однократном приеме: а) до 10 кал/см2 в мин. в течение 5 дней, следующих за периодом адаптации; б) до 20 кал/см2 в мин. за последующую пятидневку; в) до 30 кал/см2 в мин. в заключительную декаду восстановительного лечения на курорте.

Комментируя данные таблицы 1, следует указать, что предлагаемая безэритемная методика гелиотерапии для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с хроническим болевым миофасциальным синдромом обеспечивала по режиму умеренно-интенсивного воздействия (после 2-Зх дневного периода адаптации на курорте) терапевтическое таргетирование на миофасциальные триггерные точки солнечной радиации с напряжением по пиранометру от 0,50 до 0,52 калорий на см2 в мин., что фактически не превышало в середине курса лечения 20 минут одномоментной прямой ге-лиопроцедуры (тело пациента максимально открыто для солнечной радиации), а в заключительную декаду восстановительного лечения время приема солнечных ванн (по режиму интенсивного воздействия), как правило, расширялось ежедневно до 30 минут одномоментно, но строго между 10-12 часами утра или 16-17 часами вечера. Комментируя таблицу 2, необходимо подчеркнуть, что предложенное взаимосочегание терренкуров и воздушных ванн предусматривало приоритетность использования при относительной влажности воздуха 58-70% и скорости ветра до 1 м/сек. (т.е. теплых при ЭЭТ от 23° и выше), умеренно-сухих слабодинамичных воздушных ванн при 25-30 шагах в минуту на маршруте терренкура с уклоном в2-3°и вседоступными радиусами

Таблица 2. Научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Параметры воздушвых ванн. Ивгредиенты нагрузок на терренкурах.

Теплые (эквивалентно-эффективная температура ЭЭТ от 23° и выше); умеренно-сухие (сггаос. влажность от 58 до 70%); слабодинамичные (скорость ветра до I м'сек.). Темп: 25-30 шагов в мин.; уклон: 2-3°; радиус поворотов: 120-150Р (вседоступный); коэфф.энергозатрат: 600-700 калорий/км. Начинать с 15 минут, добавляя ежедневно по 15 мин. до 2,5 часов суммарно.

Индифферентные (ЭЭТ=21-22 градуса); влажные (относ, влажность воздуха 7185%); среднединамичные (скорость ветра до 4 м/сек.). Темп:2025 шагов в мин.; уклон: 4-5°; радиус поворо-тов:95-105° (относительно сложный); коэфф.энергозатрат: 800-900 калорий/км. Начинать с 10 минут, добавляя ежедневно по 10 мин до 1,5-2 часов суммарно.

поворотов. Если, в этом случае, подобная сочетанная процедура начиналась в первый день с 15 минут, а затем её продолжительность ежедневно возрастала на 15 минут, то общий коэффициент энергозатрат достигал 600-700 калорий/км, а суммарная продолжительность подобной процедуры к концу лечения могла достигать 25 часов. Несколько меньше по продолжительности (1,5-2 часа суммарно) рекомендовались индифферентные (ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, которые при относительной влажности воздуха 71-85% считались среднединамичными, поскольку скорость ветра чаще всего не превышала 4 м/сек. В этом случае коэффициент энергозатрат у наблюдаемого пациента был выше и составлял до 900 калорий/км при уклоне маршрута терренкура не более 5 градусов и темпе шагов до 20-25 в минуту. Особо следует отметить, что сырые воздушные ванны (при относительной влажности воздуха более 85%) назначались только при ЭЭТ выше 23°, а их продолжительность не превышала (даже в условиях аэростатичности) 40 минут суммарно. Комментируя данные таблицы 3, надлежит указать, что все четыре традиционных этапа назначения морских процедур были модифицированы нами, а существенность авторских приемов дополнялась различными формами терапевтического 1а^е1-воздействования на область сниженного гидростатического давления в подоболочечном пространстве активных миофасциальных триггер-ных точек с целью оптимизации осмотического состояния мягких тканей в поясничном отделе позвоночника. Это достигалось, в частности, такими формами морских процедур, как струйное обливание из душа (с гибким шлангом) в течение 20-30-40 минут по нарастающей (№10 на курс лечения ежедневно) подогретой морской водой (1°=25-28°С) в водолечебнице. Нормализация коллоидно-осмотического действия богатой ионами натрия морской (подогретой) водой осуществлялась также при влажных укутываниях, когда тело пациента (от грудного отдела позвоночника до крестца) оборачивалось пропаренными морской водой (при 1°=42-45°С) махровыми простынями с продолжительностью одного сеанса до 60 минут (смена горячих простыней - через 15 минут) в течение 10 дней. На заключительном этапе морских процедур рекомендовалась (в отличие от действующих стандартных методик) собственная лечебная технология естественного растягивания позвоночника под водой (после разминочного 10-минутного свободного плавания в акватории лечебного пляжа или бассейна), что подробно представлено в пункте 4 таблицы 3. Вышеуказанные технологии талассолечения сочетались со стандартной лечебной тактикой (Г.В.Стариковская, В.В.Барташевич, ТААйрапетян,2006), направленной (медикаментозная терапия + массаж + мануальная

Таблица 3. Существенность научных отличий предложенных частных методик

рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах

традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника _в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой._

Морские процедуры Существенность авторских модификаций Денствующнс стандартные методнкн

1. Обтирания. Ежедневно до 30 мин. 4 раза в день (1°=25-28°С) обтирания подогретой морской водой локальной площади миофасциальных триггерных точек. Общие обтирания кожи ежедневно от 10 до 15 мин. при 1° морской воды 20-22°С (в зимнее время - подогревать).

2. Обливания. Струйные обливания из душа (с гибким шлангом) в течение 20-30-40 мин. по нарастающей (№10 на курс) подогретой морской водой (1°=25-28°С) в водолечебнице. Объем обливаний - 10 литров морской воды при 1°=18-19°С в течение 3-5 дней.

3. Влажные укутывания простынями, смоченными морской водой. Оборачивание (от грудного отдела позвоночника до крестца) тела пациента пропаренными морской водой (1°=42-45"С) махровыми простынями (продолжительность сеанса 60 мин., смена горячих простыней -через 15 мин.) в течение 10 дней. В зимний период при 1° подогретой морской воды 27-28°С, от 3 до 10 мин., №8-10 на курс лечения.

4. Морские купания (свободное плавание). Собственная методика естественного растягивания позвоночника под водой: после разминочного 10-минутного свободного плавания при 1° морской воды не ниже 23°С и выполнении гребков не чаще 17-19 раз в минуту пациенту в течение 20 минут надлежит зафиксировать ноги в специальном креплении, вмонтированном в бортик бассейна, стремиться отплыть от него, интенсивно гребя вперед руками в течение 20-25 минут. В первую неделю - по 1 режиму (слабого) воздействия теплые 22-2?; 2-3-6 минут), а последующие дни - по П режиму, т.е. умеренно-интенсивного воздействия (при 1° от 22°С 10-15-20 минут; при 1° 20-22°С до 10 минут; при 1° 18-19°С не более 3 минут).

терапия) на восстановление двигательного стереотипа, инактивацию миофасциальных тонусов, устранение боли и синдромов регионального мышечного дисбаланса. Для пациентов из контрольной группы на этапе поликлинического лечения выполнялся только последний (стандартный) набор восстановительных методик, причем способы медикаментозного лечения миофасциального болевого синдрома проводились путем локальных инъекций в триггерные точки 2-3 мл 50% раствора реополиглюкина при разведении его физраствором в соотношении 1:1.

Основные результаты исследования. Проведенное в рамках представленной работы научное моделирование амбулаторно-поликлинической и санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроце-дур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, позволило конкретизировать показатели ВАШ-оценки состояния здоровья этих пациентов на фоне динамики порога болевой чувствительности в миофасциальных триггерных точках (МТТ), что представлено в таблице 4. Комментируя данные этой таблицы, необходимо отметить, что по завершению полного курса лечения по авторским методикам у больных основной группы наблюдения порог болевой чувствительности в миофасциальных триггерных точках (МТТ) вырос в 1,3 раза,

Таблица 4. Динамические изменения (до и после лечения на базах исследования) порога болевой чувствительности в миофасциалъных триггерных точках (МТТ) и показателей функциональной активности больных с хроническими миофасциальными дисфункциями поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника.

Исследуемые характеристики Основная группа (п=278,р<0,05) Контрольная группа (п=278,р<0,05)

до лечения после до лечения после

1. Порог болевой чувствительности по наружному тензоальгизиметру (в кг) 1,35±0,06 1,79±0,02 1,37±0,03 1,52±0,01

2. Болевые ощущения (в баллах): - при движении по горизонтали - по лестнице - ночью - при дневном покое 46,4±1,7 49,2±1,2 42,3±1,6 44,0±1,1 20,1 ±0,4 22,7±0,8 18,4±0,6 19,2±0,3 45,8±1,5 49,0±1,4 42,2±1,7 43,9±1,0 32,4±0,2 35,1±0,2 27,8±0,6 29,3±0,5

3. Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): - пациентом - врачом 55,3±1,8 54,2±1,4 23,4±0,7 22,6±0,3 55,2±1,6 54,4±1,2 36,5±0,6 35,0±0,3

4. Время прохождения 30 м/сек (в спортивном зале) 28,4±0,5 14,6±0,2 28,3±0,5 19,7±0,1

5. Ограничение объема движений (в градусах) 19,21±0,15 3,38±0,09 19,19±0,12 8,92±0,07

тогда как в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель оказался существенно ниже при измерении (в кг) по наружному тензоальгизиметру (методика К.Б. Петрова и Т.В.Драчниковой, 2004). Одновременно практически в 3 раза сократились болевые ощущения у больных основной группы наблюдения при движении: по горизонтали (с 46,4±1,7до 20,1 ±0,4 баллов); по лестнице (с 49,2±1,2до 22,7±0,8 баллов). Аналогичные показатели у больных контрольной группы наблюдения под влиянием стандартных методик лечения снизились за аналогичный период лишь в 1,3-1,4 раза. К тому же, пациенты основной группы наблюдения ощущали (по завершению полного курса авторских процедур) снижение болевых ощущений ночью с 42,3±1,6 до 18,4±0,6 баллов, а в дневном покое с 44,0±1,1 до 19Д±ДЗ балла, тогда как у больных из контрольной группы наблюдения исходно аналогичные показатели снизились до 27,8±0,6 баллов (ночью) и до 29,3±0,5 баллов при дневном покое. Подобные значения коррелировали с увеличением объема движений (без возобновления болевого синдрома), так как само ограничение объема движений (в градусах) у больных основной группы наблюдения снизилось со значений 9Д1±0,15 до 338±0,09 градусов, а у больных контрольной группы наблюдения со значений 19,19Ш,12до 8,92±0,07 градусов, т.е. осталось в итоге в 2,6 раза больше, чем соответствующий показатель у пациентов из основной группы наблюдения. К тому же, время прохождения в спортивном зале 30 метров к концу лечения составило у больных основной группы наблюдения 14,6 сек., а у пациентов контрольной группы 19,7 сек., т.е. было в 1,34 раза выше. Комментируя данные таблицы 5, следует указать, что оптимизация клинико-функциональных характеристик, изложенная в предыдущей таблице, взаимосочеталась с системными изменениями характеристик УЗДГ основной и позвоночных артерий как у основной, так и у контрольной групп наблюдения больных с миофасциальными проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Однако, наши наблюдения достоверно (р<0,05) свиде-

Таблица 5. Системные изменения характеристик ультразвуковой допплерографии основной и позвоночных артерий у изучаемых групп больных миофасциальными проявлениями остеохондроза поясничного отдела отдела позвоночника.''

Критерии УЗДГ (р<0,05) Слабоположительная проба (до 20% изменений) Положительная проба (21-50% изменений) Резко положительная проба (свыше 50% изменений)

Основная группа Контрольная Основная группа Контрольная Основная группа Контрольная

ЛСК (линейная скорость кровотока) 12,7% 64,2% 12,8% 27,6% 55,4% 32,1% 57,6% 53,2% 31,9% 3,7% 29,6% 19,2%

ИЦС (индекс циркуляторного сопротивления) 10,5% 63,9% 10,8% 26,5% 56,1% 31,0% 56,3% 52,9% 33,4% 5,1% 32,9% 20,6%

КСР (коэффициент расширения кровотока) 11,4% 62,8% 11,3% 29,8% 51,2% 31,7% 52,5% 47,6% 37,4% 5,5% 36,2% 22,6%

КА (коэффициент асимметрии скорости кровотока 10,9% 63,3% 11,0% 28,3% 56,3% 32,4% 54,8% 51,9% 32,8% 4,3% 34,2% 19,8%

в числителе = до лечения; в знаменателе = после лечения на базах исследования.

тельствуют, что показатели ультразвуковой допплерографии более позитивно менялись у больных I группы наблюдения. Так, под влиянием вышеописанных методик таргет-дозирования талассопроцедур у пациентов из основной группы наблюдения количество слабоположительных проб при изменении линейной скорости кровотока оказалось в конце лечения в 2,3 раза больше, чем у больных из контрольной группы, где число резко положительных проб линейной скорости кровотока в основной и позвоночных артериях осталось на уровне 19,2%, т.е. превышало аналогичный показатель УЗДГ (по сравнению с числом резко положительных проб ЛСК в основной группе наблюдения) в 5,1раза. Одновременно такой значимый показатель УЗДГ, как индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС), а также коэффициент расширения кровотока (КСР) в позвоночных артериях превышал в 4 раза по числу резко положительных проб среди больных контрольной группы наблюдения аналогичный показатель больных из основной группы больных, прошедших полный курс лечения на базах исследования в черноморских рекреационных зонах по авторским методикам. Вместе с этим, коэффициент асимметрии скорости кровотока (КА) к концу лечения идентифицировался на УЗДГ в виде 63,3% слабоположительных проб, несущих в себе не более 20% изменений от нормы, тогда как до лечения объем слабоположительных проб у этого контингента пациентов достигал лишь 11%. При этом следует учесть, что сам коэффициент асимметрии скорости кровотока взаимосвязан не только с параметрами линейной скорости кровотока , но и коррелирует с показателем максимальной систолической частоты на гомологичных сосудах, что еще раз подтверждает способность предложенной методики терапевтического таргетирования талассопроцедур комплексно позитивно влиять на параметры кровообращения в основной и позвоночных артериях наблюдаемого контингента пациентов. В таблице 6 представлена структурно-логическая взаимосвязь цели, задач, предмета, объекта, методов исследования, а также положений, выносимых на защиту с полученными результатами, элементами научной новизны, выводами и рекомендациями данной научной работы.Комментируя данные таблицы 7, надлежит указать,что оптимизация интерферонов 11-го типа свидетельствовала о высо-

Таблица 6. Структурно-логическая взаимосвязь цели, задач, предмета, объекта, методов исследования, а также положений, выноси-"Д с полученными результатами, элементами научной новизны, дь/додаии и рекомендациями данной научной работы.

Цель, предмет

и объект исследования

Задачи исследования

Положения, выносимые на защиту

Элементы научной новизны и инструментарий

Основные полученные результаты: выводы и рекомендации

Цель: научное обоснование обновленной врачебной тактики таргет-дозирования (от 1а^е1-ми-шень),т.е. продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроце-дур в комплексном восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциаль-ным болевым синдромом поясничной локализации. Предмет: стандартизированные отечественными и зарубежными научными школами системы восстановительного (медикамен-

Провести авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; Пре-ста вить собствен ное научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирова-ние врачебной тактики талассолечения» при санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; Выделить оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоноч-ника;Сформировать научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстанови-

I. Проведенный (в рамках обзора российских и зарубежных профильных источников) анализ позволяет констатировать высокую лечебно-профилактическую перспективность представленного нами научного моделирования санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур в рамках реабилитации в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасци-альным болевым синдромом поясничной локализации. 2. Представленное нами научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» имеет существенные отличия от традиционных схем санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, поскольку впервые объясняет терапевтический эффект соче-танного назначения щадящих режимов солнечных и воздушных (при чередовании сухих - относ, влажн. воздуха менее 55%, влажных - относ, влажн. воздуха 71*85%; сырых - от-нос.влажн.воздуха более 85%) ванн как физического природного фактора - превалента в купировании хронического миофасциального болевого синдрома у пациентов с названной патологией. 3. Выделенные нами оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии позволяли наблюдать при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации (вследствие отстеохондроза позвоночника) стойкий иммуностимулирующий эффект, возникающий после использовании авторских приемов индивидуального пиранометрического дозирования солнечных ванн каждому пациенту. 4. Научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии, в т.ч. при следовании больного по терренкуру, должны иметь сущностные отличия в тактике врачебного выбора оптимального эквивалента энергозатрат (кал/км) для каждого пациента, основываясь не только на конкретных значениях эффективно-эквивалентной температуры на данном пешеходном маршруте (теплые воздушные ванны при ЭЭТ выше 23 градусов; индифферентные - при ЭЭТ 21-22 градуса; умеренно-прохладные при ЭЭТ 17-20 градусов), но и на воздей-

Доказано, что из обилия методов консервативной терапии хронического миофасциального болевого синдрома у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника достаточно перспективным является авторский подход взаимосочетания талассопро-цедур, поскольку у проходивших санаторную реабилитацию по этим инновационным технологиям изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения снизились не только боли, но и в значительной степени восстановилось имевшее место ранее ограничение объема движений (в градусах) в пораженных отделах позвоночника, а также значительно уменьшилось время, затрачиваемое этими больными на пре-

Установлена концептуальная основа современной реабилитационной стратегии развертывания программ восстановительного лечения на ам-булаторно-поликлиническом и санаторном этапах оздоровления больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Обобщены понятийные характеристики термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения», что включало в рамках санаторной и амбулаторно-поликлинической реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника разработку и реализацию особых (щадящих) приемов дозированного прибрежного климатовоздействия, имеющего своей терапевтической мишенью (1а^е1-направленностью) коллоидно-осмотическое регулирование нарушенных биофизических свойств мягких тканей в области миофасциальных триггерных точек (МТТ). Установлены эффективные принципы реализации авторской безэритемной 1агце1-методики воздействия на МТТ в рамках индивидуального пиранометрического дозирования солнечных ванн (от 0,50 до 0,52 калорий на см2 в мин., что фактически не превышало в середине курса лечения 20 минут одномоментной прямой гелиопроцедуры). Выявлены основные научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии, т.е. теплых

тозного и немедикаментозного) лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Объект: деятельность здравниц и ведомственных ЛПУ Сочи, Геленджика и Анапы в рамках лечеб--но-профнлак-тической эффективности функцинально-го объединения природных физических лечебных факторов Черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

тельном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; Обосновать существенность научных отличий

предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой; Идентифицировать динамику характеристик субъективного самочувствия и объективных пока зател е й здоро вья больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани; Доказать научную состоятельность предложенной системы оценки эффективности а втор с ко й м ето д и к и таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации названного контингента больных.

ствии слабодинамических (при скорости ветра до I м/сек), среднединамических (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамических (при скорости ветра более 4 м/сек) воздушных ванн. 5. Существенность научных отличий предложенных нами частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой заключалась не только в поэтапном медленном увеличении (щадящем по интенсивности) выполняемой в воде физической нагрузки, но и в собственной методике естественного растягивания позвоночника под водой, когда на заключительном этапе реализации морских процедур (после раз-миночного 10-минутного свободного плавания при 1° морской воды не ниже 23°С и выполнении гребков не чаще 17-19 раз в минуту) пациенту в течение 20 минут надлежало зафиксировать ноги в специальном креплении, вмонтированном в бортик бассейна, стремиться отплыть от него, интенсивно гребя вперед руками в течение 20-25 минут. 6. При проведении ультразвуковой допплерографии основной и позвоночной артерии у названного контингента больных (п=278, р<0,05) уровень санаторной оптимизации ЛСК (линейной скорости кровотока), ИЦС (индекса циркулярного сопротивления, КСР (коэффициента спектрального расширения кровотока) позволяли констатировать высокую терапевтическую эффективность предложенных нами технологий восстановительного лечения, т.к. в 2,5 раза (по сравнению с исходным) снижали на момент выписки из здравниц изначальный уровень резкоположительных названных проб УЗДГ. 7.Научная состоятельность предложенной системы авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров объективно соотносится с тем, при реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (по завершению ими полного курса предложенных нами реабилитационных мероприятий) ощущаемая боль в покое снизилась (в баллах) с изначального уровня 44,0± 1,1 до 19,2±0,3 баллов, а показатель ограничения объема движений (в градусах) у больных основной группы наблюдения снизился с 19,21±0,15 при поступлении на базы исследования) до 3,38± 0,09

одоление 30 метров спортивного зала (в сек). Клиническая эффективность использования (по авторским схемам) аэро-, гелио,- морских процедур и терренкуров определяется способностью этих природных физических лечебных курортных факторов оказывать позитивное колоид-но-осмотичсское регулирование в под-оболочечном пространстве активных миофасциальных 1риггерных точек, в результате чего после завершения курса предложенной талассотерапии порог болевой чувствительности в области триггерных точек (измеряемый при помощи тензо-альгизиметра) у больных остеохондрозом позвоночника с хроническим ми-фасциальным болевым синдромом поясничной локализации оказался выше в 1,3 раза от исходного.

(при ЭЭТ от 23° и выше), умеренно-сухих слабодинамичных воздушных ванн при интенсивности ходьбы 2530 шагов в минуту на маршруте терренкура (с уклоном в 2-3° и вседос-тупиыми радиусами поворотов) в рамках восстановительного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Определены сущностные научные отличия предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой. Доказана научная состоятельность предложенной методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров, поскольку у больных из основной группы наблюдения (проходивших лечение по авторским схемам) оказались более выраженными (по сравнению с аналогичными показателями пациентов из контрольной группы, лечившихся по тривиальным методикам): а) динамика купирования болевых ощущений при движении и в покое; б) регенерация объема движений в поясничном отделе позвоночника; в) позитивные изменения характеристик УЗДГ основной и позвоночной артерий, а также компенсация ингредиентов неспецифической иммунной защиты организма (пролиферации Тх1 и Тх2 созревания CD4* и CD8* лимфоцитов, активация В-лимфо-цитов и т.д.)._

Таблица 7. Сравнительный анализ эффективности авторской методики таргет-дозирования талассопроцедур и стандартных схем восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации при стимуляции у них ингредиентов

неспецщ гической иммунной защиты организма.

Критерии активации интерфе-ронов 11-го типа (р<0,05) Пациенты с нормальными показателями иммунной системы

Основная группа Контрольная группа

Пролиферация Тх 1 32,6% 73,9% 33,1% 54,7%

Пролиферация Тх2 35,4% 74,7% 36,4% 55,2%

Созревание С04+лимфоцитов 34,8% 78,12% 35,0% 59,4%

Созревание С08+лимфоцитов 33,5% 72,2% 33,8% 56,4%

Активация В-лимфоцитов 38,3% 80,5% 38,0% 61,1%

Активация макрофагов 20,6% 82,1% 20,7% 54,9%

''Примечание: в числителе - до лечения; в знаменателе = после лечения.

кой активности природных иммуномодуляторов (солнечных и воздушных ванн, морских процедур, ландшафтотерапии) и констатировала правильный выбор (продолжительность, последовательность, сезонность) авторских методик таргет-дозирования талассопроцедур в рамках восстановительного лечения больных остеохондрозом с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Одним из существенных отличий вышеназванных авторских технологий от стандартных схем климатолечения являлось то, что наши методики обеспечивали повышенную индукцию g-ИФH на иммунно-компетентные клетки системы неспецифической защиты организма. Это конкретизировалось тем, что пациенты с нормальными показателями иммунной системы в основной группе наблюдения встречались (по завершению курса лечения) в 1,8-2,1 раза чаще, чем среди пациентов контрольной группы. Так, например, лица, у которых нормализовалось созревание С04+ и С08+лимфоцитов, в основной группе наблюдения составляли 72-78%, тогда как в контрольной группе подобных пациентов насчитывалось лишь 56-59%. Одновременно в основной группе наблюдения процент пациентов с нормальной активацией были В-лимфоцитов составил 80,5%, а в контрольной группе едва достиг 61,1%. Не стоит забывать, что именно процесс хронического воспаления сопровождал у подобных больных наличие миофасциального болевого синдрома в течение 5-7 лет (согласно данным анамнеза). Именно этот факт, по нашему мнению, обусловил изначальную активацию макрофагов, а применение авторских методик таргет-талассотерапии позволило нормализовать этот показатель у 82,1% пациентов основной группы наблюдения.

Выводы.

1. Установлена концептуальная основа (в рамках систематизации объективных и субъективных научных воззрений представителей отечественных зарубежных школ) современной реабилитационной стратегии развертывания программ восстановительного лечения на амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах оздоровления боль-

ных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, в т.ч. конкретизированы недостатки в назначении талассопроцедур для профилактики и санации хронического миофасциального болевого хронического синдрома поясничной локализации.

2. Обобщены понятийные характеристики термина «рекреационное таргетирова-ние врачебной тактики талассолечения», что включало в рамках санаторной и амбула-торно-поликлинической реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника разработку и реализацию особых (щадящих) приемов дозированного прибрежного климатовоздействия, имеющего своей терапевтической мишенью (target-направленностью) коллоидно-осмотическое регулирование нарушенных биофизических свойств мягких тканей в области миофасциальных триггерных точек (МТТ).

3. Установлены эффективные принципы реализации авторской безэритемной target-методики воздействия на МТТ в рамках индивидуального пиранометрического дозирования солнечных ванн (от 0,50 до 0,52 калорий на см2 в мин., что фактически не превышало в середине курса лечения 20 минут одномоментной прямой гелиопроцедуры).

4. Определены основные научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии, т.е. теплых (при ЭЭТ от 23° и выше), умеренно-сухих слабодинамичных воздушных ванн при интенсивности ходьбы 25-30 шагов в минуту на маршруте терренкура (с уклоном в 2-3° и вседоступными радиусами поворотов) в рамках восстановительного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

5. Выявлены сущностные научные отличия предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур (для терапевтического target-воз-действования на область сниженного гидростатического давления в подоболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек) от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой.

6. Доказана научная состоятельность предложенной методики таргег-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров, поскольку в рамках реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, у больных из основной группы наблюдения (проходивших лечение по авторским схемам) оказались более выраженными (по сравнению с аналогичными показателями пациентов из контрольной группы, лечившихся по тривиальным методикам): а) динамика купирования болевых ощущений при движении и в покое; б) регенерация объема движений в поясничном отделе позвоночника; в) позитивные изменения характеристик УЗДГ основной и позвоночной артерий, а также компенсация ингредиентов неспецифической иммунной защиты организма (пролиферация Тх1 и Тх2, созревание CD4* и CD8+ лимфоцитов, активация В-лимфоцитов и т.д.).

Рекомендации.

Предложено довести до сведения департаментов и отделов Минздравсоцразвития РФ, главных врачей профильных ЛПУ и здравниц, что разработанные формы target-дозирования природных физических лечебных курортных факторов (включая вышеописанные инновации талассотерапии) высокоэффективны для восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Представленные медицинские технологии

универсальны, просты для освоения медперсоналом и могут широко применяться в подавляющем большинстве рекреационных зон Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Макеев В.В. Научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.[Текст]/В.В.Макеев// Инновации санаторной терапии: Материалы X ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподават. состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи,2007.-С.54-55.

2. Макеев В.В. Научные воззрения на проблему регенерации показателей иммунного статуса при восстановительном лечении в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.[Текст]/В.В.Макеев//Имму-номодулирующие природные факторы курортов Кубани; Материалы VI регион, научно-практ.конф..-Геленджик, 2008.-С.37-39.

3. Макеев В.В. Принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника. [Текст]/В.В.Макеев// Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями костно-мышечной системы: Материалы III научн. медиц. конф.-Анапа, 2008.-С.41-42.

4. Макеев В.В. Эффективность санаторного этапа восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника с миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации./ В.В.Макеев, Л.В.Куделькина, Г.Н.Прибежищая// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн-практ.журн.,утв. в Перечне BAK.-2009.-Xs3.- С.180-182 (личн.вклад-0,1 пл.).

5. Макеев В.В. Взаимосочетания дозированной ходьбы и талассопроцедур в восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника./В.В.Макеев// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн-практ.журн.,утв. в Перечне BAK.-2009.-T.XVI.- С.182-184.

6. Макеев В.В. Природные курортные физические факторы в комплексном лечении вегетативных расстройств у больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромомУ/В.В.Макеев, Л.В.Куделькина, Г.Н.ПрибежищаяУ/Кубанский научный медицинский вестник.-рецензир.научн-практ.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2009.-№8.-С.95-98 (личн.вклад-0,1 пл.).

7. Макеев В.В. Научное моделирование амбулаторно-поликлинической и санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Монография.-Сочи: НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, 2009.-102с. (5,8 п.л.).

8. Макеев В.В. Система оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации.[Текст]/В.В.Макеев.//Талассолечение: Материалы II традицион.научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» РНЦ восстановит, медиц. и курортол.Минздравсоцразвития РФ.-Архипо-Осиповка, 2009.-С.49-50.

Макеев Валерий Викторович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 11.05.2010 Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз. Типография РТП «Ритм» (заказ № 290-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых (Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, 2001; Е.В.Подчуфарова,В.В.Алексеев, 2003; М.Л.Кукушкин, 2003; И.С.Любищев и др., 2005; Т.Т.Батыщева, Л.В. Ба-гирь, З.В.Кузьмина, А.Н.Бойко, 2006; C.D.Tran, V.H.Ha, C.L.Vu, 2007; E.W.Fritsch, J.Heisel, S.Rupp, 2008; et.al), которые отмечают, что на долю заболеваний позвоночника приходится до 32% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети. Клинические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 26% среди всех заболеваний нервной системы (В.К.Величенко, 2007). По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В .И. Скворцова, 2009) заболеваемость остеохондрозом составляет 51,2 на 1000 жителей России, причем с возрастом частота миофасциальных болевых проявлений поясничного отдела остеохондроза возрастает в геометрической прогрессии (В.В. Бар-ташевич, 2007). В последнее десятилетие выявлено, что на фоне общего нарастания частоты остеохондроза позвоночника отмечается увеличение в 2,2 раза числа больных среди лиц моложе 20 лет (В.И. Шмырев, 1999; В.В.Моисеев, 2009). Как отмечают В.Д.Усиков, Д.А. Пташников, Д.А. Михайлов (2009), в лечении заболеваний позвоночника в полной мере обозначилась новая и весьма дорогостоящая для общества проблема -«синдром неудачно оперированного позвоночника». Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 32-39% всех наблюдений (А.И.Продан и соавт.,2006). Повторной операции по поводу рецидива болевого синдрома подвергается от 12 до 18% больных .(J.Kramer, 2008). В этой связи (на фоне обилия публикаций в профильных научных изданиях по избранной тематике) представителями ведущих отечественных и зарубежных школ курортологов, вертеброневроло-гов, физиотерапевтов и организаторов здравоохранения (А.И.Разумов,

2001; А.А.Лиев, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2006; и др.) стала активно поддерживаться дискуссия о целесообразности возврата к неинвазивным методам лечения остеохондроза позвоночника. При этом российские климатотерапевты (В.П. Утехина, 2006; О.Ш. Куртаев, 2007; И.А. Балабанова, 2009) справедливо сетуют на снижение в последние 5-7 лет числа научных публикаций, посвященных модернизации врачебной тактики в назначении солнечных и воздушных ванн, а также различных форм ландшафтотерапии (терренкуров, дозированных видов ближнего туризма и т.д.) в лечении остеохондрозов позвоночника, в т.ч. в рамках санаторной профилактики обострений хронического миофасциального болевого синдрома поясничной локализации. По сведениям Минздравсоц-развития РФ (В.И.Скворцова, 2009) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимает сколиоз (21,8 %), второе - остеохондроз позвоночника (21,5 %), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100000 населения. По версии А.В. Федотовой и соавт. (2004) около 20% взрослого населения страдают от периодически появляющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 76% под воздействием лечения боли проходят в течение 1 месяца, а хронические боли в спине наблюдаются у 24% популяции. Это актуализировало востребованность дополнительных научных исследований по избранной тематике.

Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что по сведениям заведующего кафедрой медицинской реабилитологии Казанской государственной медицинской академии, проф.Э.И.Аухадеева (2009) еще 8 лет назад в нашей стране существовало более 400 утвержденных методик физиотерапии остеохондроза позвоночника. Развивая эту тему М.А.Подольская (2009) пишет, что из наиболее частых причин неэффективности примененной физиотерапии при лечении поясничного остеохондроза были выделены: неточность направительного диагноза, вызвавшая в последующем ошибки в физиотерапии (42%), неправильное назначение физиотерапии при точной диагностике (47%), неправильное проведение процедур (7%), несоблюдение больным предписанного врачом режима (4%). По свидетельству ведущих ученых Харьковской медицинской академии последипломного образования О.Г.Морозовой и А.А.Ярошевского (2008), миофасциаль-ный болевой синдром является одной из наиболее частых причин болей в спине - дорсалгий, а до 84% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице. Удельный вес скелетно-мышечных болей среди хронических болевых синдромов составляет около 30%. При этом, миофасциальный болевой синдром может встречаться сопряженно с остеохондрозом позвоночника, роль которого в генезе мышечно-скелетной боли приоритетна. Вместе с тем, одна из ведущих неврологов Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова профессор Т.Г.Вознесенская (2008) указывает, что в условиях современной гиподинамии наиболее существенную роль в лечении миофасциальных болевых синдромов играют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, специфическое местное воздействие на мышцы, физиотерапия, ЛФК. Комплекс упражнений ЛФК должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Одновременно с этим, В.Я.Фищенко, И.А.Лазарев, И.В.Рой (2007), описывая методы консервативного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, указывают, что назначаемая при названной патологии кине-зотерапия должна учитывать режимы сочетанно реализуемых солнечных и воздушных ванн, причем по индивидуальным схемам реабилитации. В свою очередь, ученые кафедры ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа К.Б.Петров и Т.В.Драчникова (2008) настоятельно привлекают внимание медицинской общественности к отсутствию сегодня научно обоснованных попыток разработки новых (более щадящих) климатотерапевтических методик в общей системе немедикаментозной реабилитации больных с хроническим миофасциальным болевым синдромом, инициированным (в том числе) остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Цель исследования: научное обоснование обновленной врачебной тактики таргет-дозирования (от target-мишень), т.е. продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (М 42.16 по МКБ-Х).

Предмет исследования: стандартизированные отечественными и зарубежными научными школами системы восстановительного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Объект исследования: деятельность здравниц и ведомственных ЛПУ Сочи, Геленджика и Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов Черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации талассопроцедур для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если будут методически объединены в систему рекреационного таргетирования (targetFMHiiienb) врачебной тактики дозированного назначения климатопроцедур и прибрежной ландшафто-терапии: а) щадящие таргет-схемы назначения солнечных ванн для суммарного получения 5 калорий/см в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4-х л дней); 20 кал/см в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см в мин. (по интенсивному режиму); б) научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы (с учетом величины уклона приморского ландшафта, радиуса пешеходной доступности терренкура, индекса комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны) и процедур аэротерапии, включая дозирование общих воздушных ванн не только в покое, но и при оздоровительных играх на свежем воздухе (под контролем внедрения авторской методики исчисления эквивалента энергозатрат пациента в зависимости от соотношения скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра на территории здравницы).

Цель, гипотеза и задачи исследования потребовали решения задач:

- провести (в рамках обзора профильных российских и зарубежных источников) авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- представить собственное научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» при санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- выделить оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника;

- сформировать научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- обосновать существенность научных отличий предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой;

- идентифицировать динамику характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани;

- доказать научную состоятельность предложенной системы оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научного познания проблемы санаторно-курортной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. При этом использовались методологические выкладки, обоснованные научными трудами

1989-2009 гг.) российских климатотерапевтов, специалистов по восстановительной медицине - Л.И.Баклыкова, В.С.Севрюковой,А.Н.Разумова, Е.Н.Чалой, Л.Г.Даниэльяна, Е.В.Иосифовой, Ф.И.Головина, В.Д. Оста-пишина, В.П.Утехиной, Н.Н.Шонгиной и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Доказано, что из обилия методов консервативной терапии хронического миофасциального болевого синдрома у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.достаточно перспективным является авторский подход взаимосочетания талассопроцедур, поскольку у проходивших санаторную реабилитацию по этим инновационным технологиям изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения снизились не только боли, но и в значительной степени восстановилось имевшее место ранее ограничение объема движений (в градусах) в пораженных отделах позвоночника, а также значительно уменьшилось время, затрачиваемое этими больными на преодоление 30 метров спортивного зала (в сек.).

2. Впервые представлены объективные научные свидетельства того факта, что клиническая эффективность использования (по авторским схемам) аэро-, гелио,- морских процедур и терренкуров определяется способностью этих природных физических лечебных курортных факторов оказывать позитивное коллоидно-осмотическое регулирование в по-доболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек, в результате чего после завершения курса предложенной талассотерапии порог болевой чувствительности в области триггерных точек (измеряемый при помощи тензоальгизиметра) у больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации оказался выше в 1,3 раза от исходного, т.е. возрос (за период лечения в здравницах - базах исследования) с 1,35±0,06 до 1,79±0,02 кг при р<0,05.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшемся в отечественных и иностранных публикациях научном толковании понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирова-ние врачебной тактики талассолечения» в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, что основывалось на собственной безэритемной target-методике назначения гелиотерапии при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2, когда эта процедура в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) продолжалась 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия занимала до 30 минут.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные частные методики рекреационного таргетирования морских процедур, существенно отличающиеся от используемых традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой, поскольку авторские методики (в целях профилактики переохлаждения) впервые включали 4-х этапный алгоритм назначений морских процедур, в т.ч. обтирания морской водой, обливания, влажные укутывания простынями, смоченными подогретой морской водой и морские купания в рамках дозированного плавания по оригинальной схеме: в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t°20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 1520 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные - 1-3 минуты.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной (р<0,05) лечебно-профилактической состоятельности предложенной автором модели врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Кроме этого, практической значимостью обладает разработанная крите-риальность преимуществ врачебно-тактической преемственности ведомственных ЖГУ и санаториев прибрежных черноморских зон Кубани в ходе предложенных нами инноваций восстановительного лечения страдающих вышеуказанной патологией опорно-двигательного аппарата. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в поликлинике №2 медико-санитарной части Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю (354000, г.Сочи, Курортный проспект, д.38; акт внедрения №20 от 19.04.2010); в федеральном государственном учреждении «Санаторно-курортный комплекс «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик; акт внедрения №36 от 22.04.2010); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97; акт внедрения №42 от 15.04.2010); в поликлинике №3 Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю (353441, г.Анапа, ул.Трудящихся, д.2; акт внедрения №14 от 16.04.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения №18 от 07.04.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (116 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ведомственных учреждений здравоохранения и санаториев Черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное моделирование санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреацион

Выводы.

1. Установлена концептуальная основа (в рамках систематизации объективных и субъективных научных воззрений представителей отечественных зарубежных школ) современной реабилитационной стратегии развертывания программ восстановительного лечения на амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах оздоровления больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, в т.ч. конкретизированы недостатки в назначении талассопроцедур для профилактики и санации хронического миофасциального болевого хронического синдрома поясничной локализации.

2. Обобщены понятийные характеристики термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения», что включало в рамках санаторной и амбулаторно-поликлинической реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника разработку и реализацию особых (щадящих) приемов дозированного прибрежного климатовоздействия, имеющего своей терапевтической мишенью (target-направленностью) коллоидно-осмотическое регулирование нарушенных биофизических свойств мягких тканей в области миофасциальных триггерных точек (МТТ).

3. Установлены эффективные принципы реализации авторской без-эритемной target-методики воздействия на МТТ в рамках индивидуального пиранометрического дозирования солнечных ванн (от 0,50 до 0,52 калорий на см? в мин., что фактически не превышало в середине курса лечения 20 минут одномоментной прямой гелиопроцедуры).

4. Определены основные научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии, т.е. теплых (при ЭЭТ от 23° и выше), умеренно-сухих слабодинамичных воздушных ванн при интенсивности ходьбы 25-30 шагов в минуту на маршруте терренкура (с уклоном в 2-3° и вседоступными радиусами поворотов) в рамках восстановительного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

5. Выявлены сущностные научные отличия предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур (для терапевтического target-воздействования на область сниженного гидростатического давления в подоболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек) от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой.

6. Доказана научная состоятельность предложенной методики тар-гет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров, поскольку в рамках реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, у больных из основной группы наблюдения (проходивших лечение по авторским схемам) оказались более выраженными (по сравнению с аналогичными показателями пациентов из контрольной группы, лечившихся по тривиальным методикам): а) динамика купирования болевых ощущений при движении и в покое; б) регенерация объема движений в поясничном отделе позвоночника; в) позитивные изменения характеристик УЗДГ основной и позвоночной артерий, а также компенсация ингредиентов неспецифической иммунной защиты организма (пролиферация Тх1 и Тх2, созревание CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активация В-лимфоцитов и т.д.).

Рекомендации.

Предложено довести до сведения департаментов и отделов Мин-здравсоцразвития РФ, главных врачей профильных ЛПУ и здравниц, что разработанные формы target-дозирования природных физических лечебных курортных факторов (включая вышеописанные инновации талассотерапии) высокоэффективны для восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Представленные медицинские технологии универсальны, просты для освоения медперсоналом и могут широко применяться в подавляющем большинстве рекреационных зон Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых, которые отмечают, что на долю заболеваний позвоночника приходится до 32% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети. Клинические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 26% среди всех заболеваний нервной системы. По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2009) заболеваемость остеохондрозом составляет 51,2 на 1000 жителей России, причем с возрастом частота миофасциальных болевых проявлений поясничного отдела остеохондроза возрастает в геометрической прогрессии. В последнее десятилетие выявлено, что на фоне общего нарастания частоты остеохондроза позвоночника отмечается увеличение в 2,2 раза числа больных среди лиц моложе 20 лет. В лечении заболеваний позвоночника в полной мере обозначилась новая и весьма дорогостоящая для общества проблема - «синдром неудачно оперированного позвоночника». Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 32-39% всех наблюдений. Повторной операции по поводу рецидива болевого синдрома подвергается от 12 до 18% больных. В этой связи представителями ведущих отечественных и зарубежных школ курортологов, вертеброневрологов, физиотерапевтов и организаторов здравоохранения стала активно поддерживаться дискуссия о целесообразности возврата к неинвазивным методам лечения остеохондроза позвоночника. При этом российские климатотерапевты справедливо сетуют на снижение в последние 5-7 лет числа научных публикаций, посвященных модернизации врачебной тактики в назначении солнечных и воздушных ванн, а также различных форм ландшафтотерапии (терренкуров, дозированных видов ближнего туризма и т.д.) в лечении остеохондрозов позвоночника, в т.ч. в рамках санаторной профилактики обострений хронического миофасциального болевого синдрома поясничной локализации. По сведениям Минздравсоцразвития РФ в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимает сколиоз (21,8 %), второе - остеохондроз позвоночника (21,5 %), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100000 населения. Около 20% взрослого населения страдают от периодически появляющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 76% под воздействием лечения боли проходят в течение 1 месяца, а хронические боли в спине наблюдаются у 24% популяции. Это актуализировало востребованность дополнительных научных исследований по избранной тематике. Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что еще 8 лет назад в нашей стране существовало более 400 утвержденных методик физиотерапии остеохондроза позвоночника. Из наиболее частых причин неэффективности примененной физиотерапии при лечении поясничного остеохондроза были выделены: неточность направительного диагноза, вызвавшая в последующем ошибки в физиотерапии (42%), неправильное назначение физиотерапии при точной диагностике (47%), неправильное проведение процедур (7%), несоблюдение больным предписанного врачом режима (4%). Миофасциальный болевой синдром является одной из наиболее частых причин болей в спине — дорсалгий, а до 84% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице. Удельный вес скелетно-мышечных болей среди хронических болевых синдромов составляет около 30%. При этом, миофасциальный болевой синдром может встречаться сопряженно с остеохондрозом позвоночника, роль которого в генезе мышечно-скелетной боли приоритетна. Вместе с тем, в условиях современной гиподинамии наиболее существенную роль в лечении миофасциальных болевых синдромов играют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, специфическое местное воздействие на мышцы, физиотерапия, ЛФК. Комплекс упражнений ЛФК должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Назначаемая при названной патологии кинезотерапия должна учитывать режимы сочетанно реализуемых солнечных и воздушных ванн, причем по индивидуальным схемам реабилитации. В свою очередь, внимание медицинской общественности к отсутствию сегодня научно обоснованных попыток разработки новых (более щадящих) климатотерапевтиче-ских методик в общей системе немедикаментозной реабилитации больных с хроническим миофасциальным болевым синдромом, инициированным (в том числе) остеохондрозом поясничного отдела позвоночни-ка.Последнее закономерно обусловило следующую цель исследования: научное обоснование обновленной врачебной тактики таргет-дозирова-ния (от target-мишень), т.е. продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (М 42.16 по МКБ-Х). Предмет исследования: стандартизированные отечественными и зарубежными научными школами системы восстановительного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Объект исследования: деятельность здравниц и ведомственных ЛПУ Сочи, Геленджика и Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов Черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации талассопроце-дур для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если будут методически объединены в систему рекреационного таргетирования (target=MHineHb) врачебной тактики дозированного назначения климатопроцедур и прибрежной ланд-шафтотерапии: а) щадящие таргет-схемы назначения солнечных ванн для суммарного получения 5 калорий/см в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4л х дней); 20 кал/см в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см2 в мин. (по интенсивному режиму); б) научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы (с учетом величины уклона приморского ландшафта, радиуса пешеходной доступности терренкура, индекса комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны) и процедур аэротерапии, включая дозирование общих воздушных ванн не только в покое, но и при оздоровительных играх на свежем воздухе (под контролем внедрения авторской методики исчисления эквивалента энергозатрат пациента в зависимости от соотношения скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра на территории здравницы). Цель, гипотеза исследования потребовали решения таких основных задач:

- представить собственное научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» при санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- выделить оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника;

- сформировать научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

- обосновать существенность научных отличий предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой;

- идентифицировать динамику характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани;

- доказать научную состоятельность предложенной системы оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Доказано, что из обилия методов консервативной терапии хронического миофасциального болевого синдрома у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника достаточно перспективным является авторский подход взаимосочетания талассопроцедур, поскольку у проходивших санаторную реабилитацию по этим инновационным технологиям изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения снизились не только боли, но и в значительной степени восстановилось имевшее место ранее ограничение объема движений (в градусах) в пораженных отделах позвоночника, а также значительно уменьшилось время, затрачиваемое этими больными на преодоление 30 метров спортивного зала (в сек).

2. Впервые представлены объективные научные свидетельства того факта, что клиническая эффективность использования (по авторским схемам) аэро-, гелио,- морских процедур и терренкуров определяется способностью этих природных физических лечебных курортных факторов оказывать позитивное коллоидно-осмотическое регулирование в по-доболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек, в результате чего после завершения курса предложенной талассотерапии порог болевой чувствительности в области триггерных точек (измеряемый при помощи тензоальгизиметра) у больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации оказался выше в 1,3 раза от исходного, т.е. возрос (за период лечения в здравницах - базах исследования) с 1,35±0,06 до 1,79±0,02 кг при р<0,05. Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшемся в отечественных и иностранных публикациях научном толковании понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, что основывалось на собственной безэритемной target-ме-тодике назначения гелиотерапии при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см , когда эта процедура в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) продолжалась 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия занимала до 30 минут. Основу эмпирической базы исследования составило динамическое наблюдение в период 2005-2010 годов за сформированными методом непреднамеренного отбора двумя группами рандомизированных (по возрасту, половому и профессиональному признакам, а также по характеру клинических проявлений поясничного остеохондроза) больных. Наблюдение планово осуществлялось на ряде баз исследования, куда входили: поликлиника № 2 (г.Сочи) и поликлиника № 3 (г.Анапа) медико-санитарной части Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю; ФГУ «Санаторий «Правда» (Хостинский район курорта Сочи); ФГУ «Санаторий «Вулан» (пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик); клинический отдел НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Лазаревский район курорта Сочи). В первую, т.е. основную группу наблюдения, включались больные остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, проходившие (п=278, р<0,05) в 2005-2010 годах по авторским методикам восстановительное лечение на вышеуказанных базах исследования. Контрольную группу, идентичную основной по названным рандоминизированным признакам, составили также 278 пациентов (р<0,05) с аналогичным диагнозом, лечившихся в минувший пятилетний период на этих же базах исследования, но по традиционным (стандартным) методикам. Для объективизации полученных результатов использовался метод определения (К.Б.Петров, Т.В. Драчникова, 2004) порога болевой чувствительности в области миофасциальных триггерных точек (МТТ) с помощью отечественного наружного тензоальгизиметра «Тез-Альг-01М». Кроме этого, оценка болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (М 42.16 по МКБ-Х) проводилась до и после лечения по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете, когда субъективные болевые ощущения пациента соотносились с объективной врачебной стандартизированной (балльной) оценкой клинических проявлений названной патологии при активных и пассивных движениях, в покое, а также в процессе дозированной физической нагрузки, например, при подъеме или спуске по лестнице. Способность физических факторов черноморских рекреационных зон Кубани (Сочи, Архипо-Осиповка, Анапа) оптимизировать в качестве природных иммуномодуляторов процесс восстановительного лечения идентифицировали с помощью отечественного проточного ци-тофлоуметра РЦФ-37 по методике R.Cirelli et al. (1996), позволяющей достоверно установить у изучаемых больных динамику уровня интерфе-ронов. При этом, исследовательский интерес направлялся на сравнительный лабораторный анализ интерферонов П-го типа (g-ИФН), т.е. на их способность стимулировать неспецифическую защиту организма. В этом качестве (как продуцент активного задействования талассопроцедур) выступали Т-лимфоциты CD4+, то есть Т-хелперы 1-го типа (Txl). Учитывалось, что моноциты и макрофаги (определяемые по методике В.В.Меньшикова, 1997) не вырабатывали g-ИФН непосредственно сами, но в их присутствии синтез этого лимфокина резко усиливался. Помимо Т-лимфоцитов, продуцентами g-ИФН были В-лимфоциты, иммунофено-типи-рование которых в периферической крови проводилось методом специфического окрашивания (A.G. Collet, 1992) мембран Т- и В-субпопуляций лимфоцитов с последующим подсчетом в световом микроскопе. Динамика показателей ультразвуковой допплерографии с использованием анализатора ДР 2000 «MEDILINK» с локализацией исследуемых сосудов датчиками 4МГц и 2МГц основной и позвоночных артерий у больных с миофасциальными клиническими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника изучалась по следующим характеристикам: ЛСК (линейная скорость кровотока); КСР (коэффициент спектрального расширения кровотока); ИЦС (индекс циркуляторного сопротивления); КА (коэффициент асимметрии скорости кровотока, определенный параметрами ЛСК и максимальной систолической частотой - МСЧ - на гомологичных сосудах). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии. Собственное научное моделирование амбулаторной и санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, базировалось на преемственности существующих научных воззрений, сформированных плеядой сочинских курортологов при определении основных ингредиентов талассотерапии, т.е. последовательности, продолжительности, сезонности и взаимосовместимости таких природных физических факторов лечения у моря, как солнечные и воздушные ванны, процедуры в морской воде и ландшафтотерапия. Основным отличием авторских методик талассоле-чения от ранее существовавших схем использования природных климатических факторов российского Причерноморья являлось то, что авторское научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» включало в рамках не только санаторной, но амбулаторно-поликлинической реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника разработку и реализацию особых (щадящих) приемов дозированного прибрежного климатовоздейетвия, имеющего своей терапевтической мишенью (target-направленностью) коллоидно-осмотическое регулирование нарушенных биофизических свойств мягких тканей в области миофасциальных триггерных точек (МТТ), что представлено в таблицах 17-19.

Комментируя данные таблицы 17, следует указать, что предлагаемая безэритемная методика гелиотерапии для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с хроническим болевым миофасциальным синдромом обеспечивала по режиму умеренно-интенсивного воздействия (после 2-Зх дневного периода адаптации на курорте) терапевтическое таргетирование на миофасциальные триггерные точки солнечной радиации с напряжением по пиранометру от 0,50 до 0,52 калорий на см2 в мин., что фактически не превышало в середине курса лечения 20 минут одномоментной прямой гелиопроцедуры (тело пациента максимально открыто для солнечной радиации), а в заключительную декаду восстановительного лечения время приема солнечных ванн (по режиму интенсивного воздействия), как правило, расширялось ежедневно до 30 минут одномоментно, но строго между 10-12 часами утра или 16-17 часами вечера. Комментируя таблицу 18, необходимо подчеркнуть, что предложенное взаимосочетание терренкуров и воздушных ванн предусматривало приоритетность использования при относительной влажности воздуха 58-70% и скорости ветра до 1 м/сек. (т.е. теплых при ЭЭТ от 23° и выше), умеренно-сухих слабодинамичных воздушных ванн при 2530 шагах в минуту на маршруте терренкура с уклоном в 2-3° и вседос-тупными радиусами поворотов. Если, в этом случае, подобная сочетан-ная процедура начиналась в первый день с 15 минут, а затем её продолжительность ежедневно возрастала на 15 минут, то общий коэффициент энергозатрат достигал 600-700 калорий/км, а суммарная продолжительность подобной процедуры к концу лечения могла достигать 2,5 часов.

Нес- колько меньше по продолжительности (1,5-2 часа суммарно) рекомендовались индифферентные (ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, которые при относительной влажности воздуха 71-85% считались среднедина-мичными, поскольку скорость ветра чаще всего не превышала 4 м/сек. В этом случае коэффициент энергозатрат у наблюдаемого пациента был выше и составлял до 900 калорий/км при уклоне маршрута терренкура не более 5 градусов и темпе шагов до 20-25 в минуту. Особо следует отметить, что сырые воздушные ванны (при относительной влажности воздуха более 85%) назначались только при ЭЭТ выше 23°, а их продолжительность не превышала (даже в условиях аэростатичности) 40 минут суммарно. Комментируя данные таблицы 19, надлежит указать, что все четыре традиционных этапа назначения морских процедур были модифицированы нами, а существенность авторских приемов дополнялась различными формами терапевтического target-воздействования на область сниженного гидростатического давления в подоболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек с целью оптимизации осмотического состояния мягких тканей в поясничном отделе позвоночника. Это достигалось, в частности, такими формами морских процедур, как струйное обливание из душа (с гибким шлангом) в течение 20-30-40 минут по нарастающей (№10 на курс лечения ежедневно) подогретой морской водой (t°=25-28°C) в водолечебнице. Нормализация коллоидно-осмотического действия богатой ионами натрия морской (подогретой) водой осуществлялась также при влажных укутываниях, когда тело пациента (от грудного отдела позвоночника до крестца) оборачивалось пропаренными морской водой (при t°=42-45°C) махровыми простынями с продолжительностью одного сеанса до 60 минут (смена горячих простыней - через 15 минут) в течение 10 дней. На заключительном этапе морских процедур рекомендовалась (в отличие от действующих стандартных методик) собственная лечебная технология естественного растягивания позвоночника под водой (после разминочного 10-минутного свободного плавания в акватории лечебного пляжа или бассейна), что подробно представлено в пункте 4 таблицы 19. Вышеуказанные технологии талассолечения сочетались со стандартной лечебной тактикой, направленной (медикаментозная терапия + массаж + мануальная терапия) на восстановление двигательного стереотипа, инактивацию миофасциальных тонусов, устранение боли и синдромов регионального мышечного дисбаланса. Для пациентов из контрольной группы на этапе поликлинического лечения выполнялся только последний (стандартный) набор восстановительных методик, причем способы медикаментозного лечения миофасциального болевого синдрома проводились путем локальных инъекций в триггерные точки 2-3 мл 50% раствора реополиглюкина при разведении его физраствором в соотношении 1:1. Проведенное в рамках представленной работы научное моделирование амбулаторно-поликлинической и санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации, позволило конкретизировать показатели ВАШ-оценки состояния здоровья этих пациентов на фоне динамики порога болевой чувствительности в миофасциальных триггерных точках (МТТ), что представлено в таблице 20. Комментируя данные этой таблицы, необходимо отметить, что по завершению полного курса лечения по авторским методикам у больных основной группы наблюдения порог болевой чувствительности в миофасциальных триггерных точках (МТТ) вырос в 1,3 раза, тогда как в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель оказался существенно ниже при измерении (в кг) по наружному тензо-альгизиметру (методика К.Б. Петрова и Т.В.Драчниковой, 2004). Одновременно практически в 3 раза сократились болевые ощущения у больных основной группы наблюдения при движении: по горизонтали (с 46,4±1,7 до 20, Ш,4 баллов); по лестнице (с 49Д±1Д до 22,7±0,8 баллов). Аналогичные показатели у больных контрольной группы наблюдения под влиянием стандартных методик лечения снизились за аналогичный период лишь в 1,3-1,4 раза. К тому же, пациенты основной группы наблюдения ощущали (по завершению полного курса авторских процедур) снижение болевых ощущений ночью с 42,3±1,6 до 18,4±0,6 баллов, а в дневном покое с 44,0±1,1 до 19,2±03 балла, тогда как у больных из контрольной группы наблюдения исходно аналогичные показатели снизились до 27,8±0,6 баллов (ночью) и до 29,3±0,5 баллов при дневном покое. Подобные значения коррелировали с увеличением объема движений (без возобновления болевого синдрома), так как само ограничение объема движений (в градусах) у больных основной группы наблюдения снизилось со значений 9,21±0,15 до 3,38±0,09 градусов, а у больных контрольной группы наблюдения со значений 19,19^0,12 до 8,92±0,07 градусов, т.е. осталось в итоге в 2,6 раза больше, чем соответствующий показатель у пациентов из основной группы наблюдения. К тому же, время прохождения в спортивном зале 30 метров к концу лечения составило у больных основной группы наблюдения 14,6 сек., а у пациентов контрольной группы 19,7 сек., т.е. было в 1,34 раза выше. Комментируя данные таблицы 21, следует указать, что оптимизация клинико-функциональных характеристик, изложенная в предыдущей таблице, взаимосочеталась с системными изменениями характеристик УЗДГ основной и позвоночных артерий как у основной, так и у контрольной групп наблюдения больных с миофасциальными проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Однако, наши наблюдения достоверно (р<0,05) свидетельствуют, что показатели ультразвуковой допплерографии более позитивно менялись у больных 1 группы наблюдения. Так, под влиянием вышеописанных методик таргет-дозирования талассопроцедур у пациентов из основной группы наблюдения количество слабоположительных проб при изменении линейной скорости кровотока оказалось в конце лечения в 2,3 раза больше, чем у больных из контрольной группы, где число резко положительных проб линейной скорости кровотока в основной и позвоночных артериях осталось на уровне 19,2%, т.е. превышало аналогичный показатель УЗДГ (по сравнению с числом резко положительных проб ЛСК в основной группе наблюдения) в 5,1 раза. Одновременно такой значимый показатель УЗДГ, как индекс циркулятор-ного сопротивления (ИЦС), а также коэффициент расширения кровотока (КСР) в позвоночных артериях превышал в 4 раза по числу резко положительных проб среди больных контрольной группы наблюдения аналогичный показатель больных из основной группы больных, прошедших полный курс лечения на базах исследования в черноморских рекреационных зонах по авторским методикам. Вместе с этим, коэффициент асимметрии скорости кровотока (КА) к концу лечения идентифицировался на УЗДГ в виде 63,3% слабоположительных проб, несущих в себе не более 20% изменений от нормы, тогда как до лечения объем слабоположительных проб у этого контингента пациентов достигал лишь 11%. При этом следует учесть, что сам коэффициент асимметрии скорости кровотока взаимосвязан не только с параметрами линейной скорости кровотока , но и коррелирует с показателем максимальной систолической частоты на гомологичных сосудах, что еще раз подтверждает способность предложенной методики терапевтического таргетирования та-лассопроцедур комплексно позитивно влиять на параметры кровообращения в основной и позвоночных артериях наблюдаемого контингента пациентов. В таблице 22 представлена структурно-логическая взаимосвязь цели, задач, предмета, объекта, методов исследования, а также положений, выносимых на защиту с полученными результатами, элементами научной новизны, выводами и рекомендациями данной научной работы. Комментируя данные таблицы 23, надлежит указать, что оптимизация интерферонов Н-го типа свидетельствовала о высокой активности природных иммуномодуляторов (солнечных и воздушных ванн, морских процедур, ландшафтотерапии) и констатировала правильный выбор (продолжительность, последовательность, сезонность) авторских методик таргет-дозирования талассопроцедур в рамках восстановительного лечения больных остеохондрозом с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Одним из существенных отличий вышеназванных авторских технологий от стандартных схем климатолечения являлось то, что наши методики обеспечивали повышенную индукцию g-ИФН на иммунно-компетентные клетки системы неспецифической защиты организма. Это конкретизировалось тем, что пациенты с нормальными показателями иммунной системы в основной группе наблюдения встречались (по завершению курса лечения) в 1,82,1 раза чаще, чем среди пациентов контрольной группы. Так, например, лица, у которых нормализовалось созревание CD4+ и СБ8+лимфоцитов, в основной группе наблюдения составляли 72-78%, тогда как в контрольной группе подобных пациентов насчитывалось лишь 56-59%. Одновременно в основной группе наблюдения процент пациентов с нормальной активацией были В-лимфоцитов составил 80,5%, а в контрольной группе едва достиг 61,1%. Не стоит забывать, что именно процесс хронического воспаления сопровождал у подобных больных наличие миофасциального болевого синдрома в течение 5-7 лет (согласно данным анамнеза). Именно этот факт, по нашему мнению, обусловил изначальную активацию макрофагов, а применение авторских методик тар-гет-талассотерапии позволило нормализовать этот показатель у 82,1% пациентов основной группы наблюдения.