Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Методика дооперационного прогнозирования интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой

На правахрукописи

Ананьева Ирина Игоревна

Методика дооперационного прогнозирования интраоперационного развития тригемино-карднального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой

14.00.13 - нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е. Л. Соков И. А. Качков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

О. Н. Древаль М. А. Пирадов

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится «_»_2004 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117 292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П.П Огурцов

Общая характеристика работы.

1. АСВП — акустические стволовые вызванные потенциалы

2. ВШ — вестибулярная шваннома

3. ЗЧЯ — задняя черепная ямка

4. КТ — компьютерная томография

5. мА — миллиампер

6. МО — медиооральный вектор роста

11 МР — мигательный рефлекс

8. МРТ — магнитно-резонансная томография

9. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

10. ПО — поздний ответ

11. РО — ранний ответ

12.РЭСМР — расширенная электродиагностика по системе мигательного рефлекса

13.ТКР — тригемино-кардиальный рефлекс

14.ШК — шкала Карновского

15. NSP V — Nucleus sensorius principalis nervi trigemini

16. NTS V — Nucleus tractus spinalis nervi trigemini

Актуальность проблемы:

Вестибулярная шваннома (ВШ) среди всей структуры нейроонкологической патологии составляет 2,5-3%, а среди опухолей задней черепной ямки — 40,3% [Б. Д. Дюшеев 2000]. В нашем исследовании использовался термин «вестибулярная шваннома», а не распространенный «невринома слухового нерва», так как опухоль растет из клеток шванновской оболочки VIII нерва и именно из вестибулярной его порции [М. S. Greenberg 1997]. Ежегодно, по данным Американской ассоциации отоларингологов, в США выявляется около 2500 больных ВШ [P. Sampath 2000]. В настоящее время принята следующая классификация ВШ по размерам: до 2-х см — малые шванномы, 2-4 см — средних размеров, свыше 4 см — ВШ больших размеров [И. А. Никитин 1997, М. Samii 1997].

Ранняя и своевременная диагностика ВШ остается реальной проблемой для врачей неврологов и нейрохирургов, особенно поликлинической службы. Несмотря на знание ключевых симптомов и их значимости для результатов оперативного лечения, выявление симптомов и их соотношение с размером опухоли до сих пор требуют тщательного исследования [И. А. Никитин 1997; М. Samii 1997].

До настоящего времени проблема прогнозирования гемодинамических нарушений в процессе операции по поводу ВШ> не решена. Интраоперационные брадикардия и гипотензия ведут к гипоперфузии головного мозга и развитию ишемических очагов в нем. Многие нейрохирурги и анестезиологи встречались с нарушениями этих витальных показателей при удалении ВШ и подчеркивали важность проведения при подобных операциях клинико-физиологического контроля, частью которого является мониторинг сердечной деятельности [Е. Я. Гречанинов 1996; И. А. Никитин 1997; А. Ю. Лубнин 2001 Schall В. (угмртмп^пя«-»^-!^

дооперационного прогнозирования нарушений сердечной деятельности [В. Schall 1998]. Остается открытым вопрос о показаниях к тотальному и субтотальному удалению ВШ и дооперационному прогнозированию тотальности удаления опухоли. Несмотря на явные преимущества тотального удаления ВШ, нейрохирурги часто прибегали к субтоталыюму удалению ВШ или разделению операции на 2 этапа, так как трудности тотального удаления связаны с нарушением жизненно важных функций ствола, которые могут развиться во время операции или после нее [И. Л. Никитин 1997; Б. Д. Дюшеев 2000, R. К. Jackler 1994]. Многие специалисты пытались разработать показания к тотальному или субтотальному удалению ВШ. Эти показания учитывали следующие данные: местные воспалительные явления и сопутствующие заболевания [У. Б. Махмудов 1981], сохранение функции лицевого нерва и слуха [R. К. Jackler 1994; S. Ohta 1998], наличие развитой сосудистой связи ВШ со стволом [Э. И. Злотник 1961]. Практически все существующие критерии тотального или субтотального удаления применимы в ходе операции, но не до нее. В некоторых работах упомянут тригемино-кардиальный рефлекс [VF. Blanc 1991, В. Schall 1998], но об использовании его в качестве прогностического фактора данных в литературе нет. Актуальность проблемы прогнозирования гемодинамических нарушений (тригемино-кардиального рефлекса) в ходе операции состоит в том, что возможность дооперационного прогнозирования развития гемодинамических нарушений во время операции позволяет еще в дооперационном периоде планировать тотальное или субтотальное удаление опухоли, подготовить анестезиолога к возможным интраоперационным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, заранее составить план профилактических мероприятий, своевременно отреагировать на развитие рефлекса и принять меры для уменьшения вторичной ишемии головного мозга.

Цель настоящей работы;

Разработка дооперационных методов прогнозирования интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса (ТКР) у больных с ВШ.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи.

Задачи исследования;

1. Провести анализ клинических проявлений ВШ и длительности существования различных симптомов до момента постановки диагноза, выявить характерные диагностические ошибки, определить ценность различных методов диагностики этой опухоли.

2. Установить связь скорости роста ВШ с возрастом больных.

3. Выявить клинические прогностические признаки ТКР.

4. Выявить прогностические признаки ТКР на основании расширенной нервно-мышечной электродиагностики по системе мигательного рефлекса (РЭСМР).

5. Выявить прогностические признаки ТКР на основании данных акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).

6. Определить ценность холтеровского мониторирования для регистрации ТКР во время удаления ВШ.

Научная новизна;

Впервые разработана методика, которая позволяет провести дооперационное прогнозирование интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой и планировать тотальное или субтотальное удаление опухоли в дооперационном периоде.

Практическая значимость;

Определены диагностические и практические возможности различных методов обследования и предложен алгоритм обследования больных с вестибулярной шванномой. Разработана методика дооперационного прогнозирования интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой. Эта методика может быть использована в клинической практике, так как позволяет индивидуально в дооперационном периоде оценить риск развития и степень тяжести тригемино-кардиального рефлекса в ходе операции, решить вопрос о тотальности удаление опухоли еще до операции, оценить степень поражения ствола головного мозга и, по возможности, попытаться избежать интраоперационных нарушений витальных функций, которые могут привести к ишемии полушарий головного мозга, ствола головного мозга, инвалидизации и даже гибели больного.

Основные положения, вынесенные на защиту;

1. Ранняя диагностика вестибулярных шванном является трудной задачей и требует разработки четкого алгоритма обследования и сбора анамнеза. Больные долго не замечают симптомов ВШ. У этой опухоли много общих признаков с другими более частыми заболеваниями, которые маскируют ее, приводят к ошибочным диагнозам, увеличению сроков заболевания. Исследование неврологического статуса, отоневрологический осмотр и тщательное изучение анамнеза являются главными и наиболее доступными методами обследования пациентов с ВШ.

2. Рентгенография височных костей по Стенверсу сохраняет свою диагностическую значимость на догоспитальном этапе исследования. Методом выбора диагностики ВШ являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

3. ТКР является опасным интраоперационным осложнением. ТКР может привести к тяжелому послеоперационному состоянию больного, возможно, летальному исходу. ТКР желательно прогнозировать до операции, особенно его выраженную форму, чтобы анестезиолог мог заранее составить план профилактических мероприятий, своевременно отреагировать на развитие рефлекса.

4. Поражение зон Л2 и В2 ствола головного мозга являются прогностическими факторами развития ТКР и значимыми параметрами математической модели для прогнозирования этого рефлекса.

5. Патологические изменения I, III, V комплексов по АСВП являются прогностическими факторами развития ТКР и значимыми параметрами математической модели для прогнозирования этого рефлекса.

6. В качестве прогностического уравнения, позволяющего по результатам клинических исследований описать развитие интраоперационого ТКР, следует использовать зависимость

у = 4.47+2.08x2-2.42x3+2.62x5+0.53x6-2.18x7, где в качестве переменных выступают наличия (+1) или отсутствия (-1)

соответствующих поражений и патологий: х 2 -поражение зоны В2 , х з -патология латентного периода I пика, х 5 - патология латентного периода III пика, х 6 - патология латентного периода V пика по АСВП, х 7 -поражение зоны А2.

7. Интраоперационное холтеровское мониторирование является ценным методом регистрации сердечной деятельности в ходе операции удаления ВШ.

8. Неоднократно повторяющийся в ходе операции ТКР может служить показанием к субтотальному удалению ВШ на данном этапе.

9. Прогнозирование ТКР до операции позволяет планировать тотальное или субтотальное удаления ВШ в дооперационном периоде.

Внедрение в практику:

Способ интраоперационного холтеровского мониторирования сердечной деятельности у больных с вестибулярной шванномой внедрен в клиническую практику Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на III съезде нейрохирургов России (4-8 июня 2002 год, Санкт-Петербург)

Публикации: Материалы диссертации отражены в 6 научных публикациях.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 183 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 25 рисунками, 10 диаграммами. Библиографический указатель охватывает 199 источников литературы, из них 82 отечественных и 117 иностранных авторов. В приложении 1 изложена статистическая обработка результатов оперативного лечения, в приложении 2 представлен список больных, составляющих основу данной диссертации.

Содержание работы.

Во введении изложены актуальность, цели и задачи исследования.

Характеристика клинического материала и методов обследования

больных.

В работе использован материал клинического исследования и оперативного лечения 66 больных с вестибулярной шванномой (ВШ), находившихся в нейрохирургическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского с 1993 по 2003 годы. Критерий отбора больных: все больные с вестибулярной шванномой, подлежащие оперативному лечению. Диагноз ВШ во всех случаях верифицирован гистологически. Грубой субкомпенсированной или декомпенсированной патологии внутренних органов у больных не выявлено. В виду того, что целью данной работы являлась разработка методики дооперационного прогнозирования интраоперационного развития ТКР при удалении ВШ, больных не разделяли на группы.

Возраст пациентов варьировал от 12 до 68 лет. Средний возраст составил 49,9 ±9,1 года. Среди больных с ВШ существенно преобладают женщины, 74% пациентов. Большинству пациентов 41-60 лет, то есть это лица трудоспособного возраста.

При поступлении больных в нейрохирургическое отделение изучению подвергались: анамнез, жалобы, неврологический статус, длительность существования различных симптомов до обращения больного к врачу, ошибочные диагнозы, поставленные врачами по месту жительства. Длительностью заболевания считали период с момента появления первых клинических проявлений заболевания (снижение слуха, шум в ухе, головокружение и. т. д.) до операции. Следует отметить, что представленные в работе данные о давности заболевания нельзя считать абсолютно достоверными, так как при сборе анамнестических сведений не всегда возможно установить точную дату появления первых симптомов, такой же точки зрения придерживается И. А. Никитин [Никитин И. А. 1997]. Размер ВШ и направление ее роста определяли интраоперационно. Оценку размеров ВШ проводили согласно следующей классификации: маленькие — менее 2 см в диаметре, средние — 2-4 см в диаметре, большие — 4 и более см в диаметре [И. А. Никитин 1997; М. Saraii 1997]. В учетную карту заносили максимальный размер ВШ в одном из диаметров.

35 больных (53%) были обследованы ЛОР-врачом: исследовали слуховую, вестибулярную функции, нистагм, функции черепных нервов, проводили калорические пробы с целью определения вестибулярной возбудимости. Данные о развитии интраоперационного ТКР заносили в учетную карту пациента.

Состояние больных на момент выписки из клиники оценивали по шкале Карновского (ШК) [Greenberg M. S. 1997] Состояние считали удовлетворительным при индексе 60 и более баллов, если больной набирал меньше 60 баллов по шкале, то его состояние оценивали как неудовлетворительное (летальные исходы причислены к неудовлетворительным). Для установления ценности дополнительных рентгенологических методов исследования 30 больным (45%) проведена рентгенография височных костей по Стенвсрсу. Чтобы определить частоту

присутствия шейного остеохондроза у больных с ВШ, 25 (37,9%) пациентам была проведена рентгенография шейного отдела позвоночника, исследования проводились аппаратом «РУМ-20 М». С целью верификации диагноза ВШ больным проводилась компьютерная томография головного мозга на компьютерном томографе Somatom Smile фирмы Siemens, при необходимости контрастного усиления использовали Урографин; магнитно-резонансная томография головного мозга— на магнитно-резонансном томографе «General Electric», Signa Contur, 0,5 T, сверхпроводящий, США.

Чтобы оценить состояние структур ствола мозга, 15 больным произведена расширенная электродиагностика по системе мигательного рефлекса (РЭСМР) в модификации М. Ю. Герасименко [Герасименко М. Ю. 1982]. Для проведения этого исследования использовали многоканальный, низкочастотный, импульсный электростимулятор «МИОМОДЕЛЬ-Ю», изготовитель ООО «Научно-техническая компания ААС», № регистрационного удостоверения 29/0608099/0729-00 от 09 08 2000года. Стимуляция производилась электродом с прерывателем катодом в точках выхода I, II, III ветвей тройничного нерва на стороне опухоли и контралатеральной стороне, а также в точке выхода VII нерва с обеих сторон. Для стимуляции применялся экспоненциальный ток, частотой 1 Гц, постоянной длительности стимула 200'мсек., силой тока от 0 до 6 мА.

Тем же 15 больным проведено исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Цель исследования— по данным вызванных потенциалов определить пораженные участки ствола мозга. Регистрация АСВП проводилась на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейро-МВП» для электронейромиографии, исследования слуховых, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга и электроретинографии. Интенсивность стимула равнялась 90 дБ. Объем исследования включал: измерение латентного периода I, И, III, V пиков (или комплекса пиков IV-V, если они регистрируются слитно); измерение длины I-III, III-V, I-V межпиковых интервалов.

Всем 66 пациентам выполнена операция удаления ВШ. Удаление считали субтотальным, если 100% опухолевой ткани удалить не удавалось, но оставляли менее 5% ее. Частичных удалений, то есть в операционном поле оставляли более 5% ткани ВШ, в исследуемой группе не было. Подход к опухоли осуществляли ретросигмовидным доступом. В ходе операции использовали операционный микроскоп Opton (Германия) с 10 кратным увеличением и произвольной плоскостью вращения. ВШ удаляли бестракционным путем: при помощи опухолевых кусачек фирмы Aesculap (Германия) производили деструкцию ткани опухоли, которую, затем, удаляли вакуумным отсосом. Также применяли метод вапоризации при помощи электрохирургического высокочастотного аппарата «Фотек Е 301» (г. Екатеринбург) в режиме «БИ-КОАГ», биполярной коагуляции.

Всем 66 больным в ходе операции проводилась эндотрахеальная комбинированная общая анестезия с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, рС02 в артериальной крови=25-35 мм Hg ст.

б

Больные на операционном столе находились в положении сидя, шея немного согнута вперед, поворот головы на 25-30 градусов, голова жестко фиксирована.

Во время операции проводился мониторинг витальных показателей (АД, ЧСС, ЭКГ) при помощи реанимационного монитора DINAMAP ТМ PLUS модели 8720 CRITIKON (Johnson & Johnson, USA). Результаты мониторирования отражены в наркозных картах больных.

Тем же 15 больным, которым выполняли РЭСМР и АСВП, с момента начала операции проводилось суточное мопиторирование сердечной деятельности по методике Н. Холтера [Holter N.J. 1961].

В раннем послеоперационном периоде пациенты наблюдались в отделении нейрореанимации, а затем в нейрохирургическом отделении.

Единого определения ТКР не существует. По данным В. Schall хирурги-офтальмологи называли этот рефлекс окуло-кардиальным и включали в понятие ТКР только снижение частоты сердечных сокращений, сам В. Schall описывал ТКР как брадикардию и гипотензию [В. Schall 1998]. Kumada М. подразумевал под этим понятием сочетание брадикардии, гипотензии, апноэ и усиление моторики желудка [М. Kumada 1977]. При этом брадикардия отмечена у всех авторов, описывавших данный феномен, в остальном их мнения расходятся. Однако какие бы признаки разные авторы не включали в определение этого рефлекса, все эти признаки имеют общий патогенез развития, связанный с тройничным нервом, блуждающим нервом и ретикулярной формацией ствола головного мозга

Таким образом, каждый из описанных авторами признаков, может считаться проявлением ТКР. В ходе работы мы исследовали исключительно брадикардию, развивавшуюся в ходе операций по поводу ВШ, этот феномен мы в дальнейшем и будем именовать ТКР. В нашей работе по исследованию ТКР нормальной считалась ЧСС выше или равная 60 ударов в минуту. Были выделены 3 степени тяжести ТКР: легкая, умеренная и выраженная. Легкая степень: падение ЧСС составляет не более 30% от ближайшего предшествовавшего началу брадикардии нормального значения ЧСС. Умеренная степень: снижение ЧСС составляет от 30 до 50% (не включая крайние границы) от ближайшего предшествовавшего началу брадикардии нормального значения ЧСС. Тяжелая степень: снижение ЧСС составляет более 50% от ближайшего предшествовавшего началу брадикардии нормального значения ЧСС. При расчете степени выраженности ТКР учитывали разницу между ближайшей предшествовавшей нормальной ЧСС и минимальным значением ЧСС в ходе эпизода ТКР. Также для оценки степени выраженности ТКР учитывали длительность и количество эпизодов брадикардии в ходе операции с момента вскрытия ТМО.

Особо следует обратить внимание на тот факт, что, согласно нашим наблюдениям, ТКР развивается при минимальных операционных манипуляциях, на начальных стадиях удаления опухоли, и практически не встречается при манипуляциях в непосредственной близости от ствола головного мозга или тройничного нерва.

Для численного анализа результатов клинических, электрофизиологических исследований и создания математической модели для прогнозирования ТКР использовали так называемый критерий (хи-квадрат) для сравнения двух вероятностей и регрессионный анализ.

Результаты клинико-инструментального обследования больных.

Больные долго не замечают симптомов ВШ. У этой опухоли много общих признаков с другими более частыми заболеваниями, которые маскируют ее, приводят к ошибочным диагнозам, увеличению сроков заболевания. Знание основных, дополнительных и перекрестных симптомов ВШ позволят правильно провести дифференциальный диагноз.

В нашей группе исследуемых в 59,1% случаев диагноз ВШ был поставлен после 2 лет от начала заболевания.

У более молодых больных ВШ достигала средних размеров быстрее, чем у пациентов старшего возраста (в нашей работе это доказано при помощи статистических методов), что может свидетельствовать о ее более быстром росте и более интенсивном кровоснабжении в этой группе исследуемых. Для пациентов с размером ВШ = 2-4 см в диаметре в результате корреляционного и регрессионного анализа получено уравнение линейной регрессии у= - 77,67 + 2,223х, Бош-19 мес.«1,5 года, где (у)-длительность заболевания (месяц), (х)-возраст пациента (год). Следовательно, постановка диагноза на ранних этапах заболевания у более молодых больных является важной задачей, иначе ВШ может быстро достигнуть больших размеров, нарушить ликвороциркуляцию и резко ухудшить состояние пациента (таблица 1).

Таблица 1. Прогнозируемые сроки заболевания в группе ВШ 2-4 см в диаметре._

Возраст, год 40 50 60 70

Длительность, мес. 11.25 мес.« 1 год 33,5 мес» 2,8 год 55,7мес.» 4,6 год 77,9мес.= 6,5 год

Нами выделено 2 вида симптомов ВШ. Симптомы первого вида легко переносились больными, практически не снижали или мало снижали качество жизни, поэтому долго оставались незамеченными: снижение слуха, шум или звон в ухе, головокружение (в зависимости, конечно же, от интенсивности его), шаткость походки, снижение чувствительности глаза, поперхивание. Симптомы второго вида резко ухудшали качество жизни больных и заставляли быстрее обращаться к врачу: головная боль, тошнота и рвота, онемение лица, боль в лице, асимметрия лица, нарушение вкуса, диплопия. Зубная боль представляла редкий признак, который больные быстро замечали и обращались к стоматологу, но даже после удаления зубов боль сохранялась. Пациенты лечились у стоматолога до тех пор, пока не появлялись другие признаки, которые позволяли заподозрить опухоль мосто-мозжечкового угла.

Дольше всего пациенты не замечали нарушения слуха, так как слуховая функция хорошо компенсируется, происходит переслушивание за счет здорового уха. Длительность персистенции этого симптома 3,7+0,8 года. Слух при ВШ обычно снижается медленно, редко наступает острая потеря слуха (в нашей серии исследований всего у 7 (10,6%) пациентов). Больные часто обнаруживали снижение слуха с одной стороны при разговоре по телефону, симптом «телефонной трубки», или обращали внимание на то, что перестали слышать тиканье часов, лежа на определенном ухе.

Шум в ухе, по нашим данным, тоже долго оставался либо незамеченным, либо пациенты не придавали этому значения, длительность персистенции симптома— 3,1 ±0,6 года. Из возможных вариантов шума больные чаще отмечали шум льющейся воды, звук ветра, звон колокольчика. Наиболее достоверным способом оценки слуха остается аудиограмма.

Игнорирование больными симптомов поражения V нерва и неверная диагностика на догоспитальном этапе существенно удлиняли период заболевания. Поражение V нерва у больных исследуемой группы в подавляющем большинстве случаев происходило по типу гипестезии, при этом чаще повреждалась II ветвь (37,9%) тройничного нерва, реже отмечалась невралгия, всего в одном случае имела место парестезия в области II, III ветвей V нерва. Срок персистенции гипестезии доходил до 1,3±0,2 года, невралгии по I ветви тройничного нерва — до 2,2 лет, невралгия по остальным ветвям переносилась больными гораздо хуже, и они раньше обращались к врачу. Очень важно своевременно обратить внимание на снижение чувствительности в области иннервации I ветви тройничного нерва, снижение роговичного рефлекса. Ряд авторов считают, что угнетение роговичного рефлекса наблюдается на первой стадии роста ВШ [Л. О. Корст 1937, Г. В. Жирнова 1964, У. Б. Махмудов 1981]. При статистической обработке данных о поражении V нерва с использованием критериев Стьюдента и Фишера отмечена прямая зависимость между длительностью существования тригеминальных симптомов и размером ВШ, то есть по длительности этого признака можно приблизительно оценить размер опухоли.

Длительное поперхивание больные часто объясняли тем, что проглотили крупный кусок пищи, или она была очень твердая.

Вестибулярная функция, компенсируется еще лучше, чем слуховая. При первом осмотре только половина больных жаловалась на шаткость походки. Следует расспросить пациента, как он (она) передвигается в темноте, по «узкой дорожке» или, если это женщина, ходит на высоких каблуках.

Жалобу на снижение вкуса, предъявили всего 20% больных, при этом давность жалобы в среднем составляла 0,9±0,2 года, все это время пациенты не придавали этому значения. При неврологическом осмотре в клинике снижение вкуса на передних 2/3 языка (поражение XIII нерва) выявлено уже у 47% больных, а при отоневрологическом исследовании у 71,4% пациентов.

Многие авторы считали нарушение вкуса очень частым, ранним и важным топическим симптомом ВШ [Яковлева И. Я. 1958, Агеева-Майкова 1960, Благовещенская Н. С. 1976, М. 8аши 1997]. Нарушение вкуса в совокупности с другими характерными жалобами должно заставить врача заподозрить наличие ВШ и провести дальнейшие исследования.

Отоневрологическое исследование является высоко информативным методом оценки слуховой, вестибулярной функций, и вкусовой чувствительности. Его следует проводить всем больным, у которых возникают жалобы, характерные для данной нозологии. В нашей группе исследование прошли 35 больных. Его результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты отоневрологического исследования.

ФУНКЦИИ

Слуховая функция Вестибулярная функция Нис тагм IX нерв Нару ше-ние вкуса

Abs Резкое снижение N Abs Резкое Сниже ние Снижение с противоположной опухоли стороны N

Количе ство боль- 25 71,5% 8 23% 2 5,5 % 23 66 % .12 34% 17 48,5% - 30 86% 9 26,7 % 25 71,4%

ных, /о/л 100%

(/о) Итого: 35 чел.

При сравнении частоты жалоб больных с частотой симптомов, выявленных при клиническом исследовании, отмечено, что жалобы больных «отставали» от реально имеющегося неврологического дефицита (таблица

3).

Таблица 3. Сравнение вероятностей жалоб и симптомов, выявленных при клинических исследованиях (неврологическом, отоневрологическом, нейроофтальмологическом).

Симптомы поражения Жалобы (%) из 66-больных * Результаты клинических исследований (%)

V нерв 33(50%) 54 из 66 больных (81%)

VI нерв 8(12%) 17 из 66 больных (25,7%)

VII нерв 4 (6%) 54 из 66 больных (81%)

VIII нерв вестибулярная порция 41 (62%) 35 из 35 больных (100%)

• Р<0,025

Остаются значимыми простые рентгенологические методы обследования, которые позволяют заподозрить ВШ: из 25 рентгенографии височных костей по Стенверсу в 19 случаях (76%) отмечено расширение внутреннего слухового прохода. Этот метод особенно важен на догоспитальном этапе обследования, в отсутствие КТ и МРТ.

Основными методами диагностики ВШ являются КТ и МРТ.

Среди неверных диагнозов, поставленных больным на догоспитальном этапе преобладали неврит слухового нерва, остеохондроз шейного отдела позвоночника, неврит лицевого нерва, невралгия тройничного нерва, дисциркуляторная энцефалопатия, вертебро-базилярная недостаточность, ОНМК, болезнь Меньера. По поводу ложных диагнозов больные лечились по нескольку лет, за это время ВШ существенно увеличивалась в размере и ухудшала неврологический статус пациентов, затрудняла оперативное лечение и восстановительный период.

Из 66 больных (49 женщин и 17 мужчин) ТКР в ходе операции по удалению ВШ отмечен у 19 человек (28,8%) (11 женщин и 8 мужчин). Частота ТКР у женщин составляла 22,4%, а у мужчин — 47 %, по критерию вероятность ТКР у мужчин выше, чем у женщин со степенью надежности не менее 0,95 (р < 0,05). По данным реанимационного монитора DINAMAP ТМ PLUS модели 8720 CRITIKON (Johnson & Johnson, USA) и наркозных карт ТКР был замечен только у 6 (40%) больных из 15, прошедших РЭСМР, АСВП и холтеровское мониторирование, тогда как по данным монитора Schiller МТ-7 Holter ТКР выявлен у И (73,3%) больных из этих же 15 (х2 = 0,95; р< 0,05).

Из 15 больных, которым' проводили РЭСМР, АСВП и интраоперационное холтеровское мониторирование сердечной деятельности, ТКР выраженной степени тяжести диагностирован у 7 больных, умеренной степени— у 3, легкой степени— у 1, у 4 больных ТКР отсутствовал. Эти данные свидетельствуют о высокой ценности холтеровского мониторирования сердечной деятельности в ходе операции по поводу удаления ВШ и важности прогнозирования этого рефлекса в дооперационном периоде, так как при интраоперационном мониторировании обычным реанимационным монитором ТКР может оставаться незамеченным.

Средний возраст больных с ТКР и без него примерно одинаковый — 45,6 ± 9, 1 лет и 46,4 ± 9, 3 лет соответственно, таким образом, возраст не влияет на развития ТКР.

При оценке характера неврологических нарушений у больных с ТКР и без рефлекса отмечено, что у пациентов с поражением VI и ХП1 нервов вероятность развития интраоперационного ТКР достоверно выше = 0,975, р < 0,025). В дальнейшем эти признаки были подвергнуты более точному регрессионному анализу в сочетании с другими критериями для

установления их истинной прогностической ценности. Прогностическая ценность клинических критериев (поражение VI и XIII нервов) при регрессионном анализе не подтвердилась. Таким образом, эти признаки не участвуют в математической модели для прогнозирования ТКР и не могут свидетельствовать о возможном интраоперационном развитии рефлекса.

РЭСМРу больных с ВШ.

По результатам РЭСМР установлено, что изменение рефлекторных ответов отмечается как на стороне опухоли, так и противоположной ей, причем в подавляющем большинстве случаев рефлекторные ответы были изменены с обеих сторон. Так как односторонняя ВШ не может непосредственно воздействовать на V и VII нервы противоположной стороны, патологию периферических ветвей V и VII нервов исключали еще до проведения основного этапа РЭСМР, следовательно, причина изменения рефлекторных ответов находится в центральной части рефлекторной дуги МР, в области стволовых ядер V, VII нервов. Если изменение рефлекторных ответов отмечается контро- или билатерально опухоли, то это может говорить о том, что ВШ воздействует на ядерные комплексы черепных нервов с обеих сторон ствола головного мозга и на проводящие пути ствола. Причиной этому, вероятно, является ишемическое повреждение ствола головного мозга за счет передислокации, обкрадывания ствола опухолью, возможно, нарушения ликвороциркуляции, метаболических процессов нервной ткани. На основании схемы рефлекторных дуг РО и ПО МР, по Г. Н. Лвакяну [Авакян Г. Н. 1988], схемы структур ствола по П. Дуусу [Дуус П. 1997], нами выделены зоны ствола головного мозга (рис. 1).

Рис. 1. Схема зон ствола головного мозга (ВШ расположена на стороне зон А1 и В1, зоны А2 и В2 — на противоположной опухоли стороне ствола мозга). [Схема расположения ядер черепных нервов в стволе мозга по А. С. Никифорову, А. Н. Коновалову, Е. И. Гусеву, 2002]. Зона А1 включает в себя Nucleus sensorius principalis nervi trgemini (NSP V), ядро VII нерва, оральный отдел Nucleus tractus spinalis nervi trigemini (NTS V), латеральные отделы моста гомолатерально ВШ; зона А2 включает в себя NSP V, ядро VII нерва, оральный отдел NTS V, латеральные отделы моста контролатералыю ВШ; зона В1 включает в себя каудальные отделы NTS V, каудальный латеральные отдела моста, дорсолатеральные отделы продолговатого мозга, медиальные отделы каудального моста и продолговатого мозга гомолатерально ВШ; зона В2 включает в себя каудальные отделы NTS V, каудальный латеральные отдела моста, дорсолатеральные отделы продолговатого мозга, медиальные отделы каудального моста и продолговатого мозга контролатерально ВШ.

ж

а:

В2

А1

в1

Анализ вероятности развития интраоперационного ТКР с помощью критерия х2 показал, что вероятность возникновения ТКР у больных с поражением зоны В2 превышает вероятность этого осложнения в группе больных без поражения зоны В2 со степенью надежности не менее 0,90 (р < 0,1), а в группе с поражением А2 — с вероятностью не менее 0,95 (р < 0,05) по сравнению с группой без поражения А2, вероятность же возникновения ТКР в группе с поражением зоны В1 и в группе без ее поражения следует признать одинаковой (р > 0,1), а наблюдаемую разницу в вероятностях можно объяснить случайными причинами или малым объемом выборки (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по частоте развития ТКР при поражении различных зон ствола головного мозга и без их поражения.

Поражение зоны В2 чаще сопровождалось неудовлетворительным состоянием больного на момент выписки из клиники (состояние оценивалось в баллах по шкале Карновского (ШК)). При поражении зоны В2 неудовлетворительное состояние отмечено у 87,5%, если же В2 не была вовлечена в патологический процесс — у 42,8%. При обработке данных по критерию установлено, что вероятность неудовлетворительного исхода у больных с поражением зоны В2 превышает эту вероятность среди больных

без поражения зоны В2 с уровнем доверия (надежности) не менее 0,95 (р< 0,05)

Размер ВШ >= 4 см в диаметре (то есть большой размер) не может считаться определяющим фактором для поражения зоны В2 или развития ТКР (что доказано при статистической обработке результатов).

При сопоставлении частоты развития ТКР с частотой неудовлетворительных послеоперационных исходов (ШК при выписке < 60 баллов) выявлено, что в случае развития ТКР доля неблагоприятных исходов составляет 81,2% (9 человек из 11), а при отсутствии ТКР — 20% (1 больной из 5). При обработке этих данных по критерию х2 установлено, что вероятность неудовлетворительных исходов в случае развития ТКР превышает таковую в случае отсутствия ТКР с достоверностью не ниже 0,975 (р< 0,025).

Поражение зон Л1 и В1, встречающееся у 12 из 15 больных данной группы (80%), свойственно для ВШ, которые, начинают воздействовать на ствол головного мозга сначала с гомолатеральной стороны, скорее всего, эти поражения компенсируются благодаря парности стволовых структур. Поражение зоны А2 уже является следствием значительного повреждения ствола головного мозга опухолью, особенно если преобладает МО вектор роста, но, так как зона А 2 сама по себе небольшая, не примыкает к ядрам X нерва и области вазомоторного контроля, ее повреждение, скорее всего, не становится критическим для ствола головного мозга и, вероятно, тоже может быть компенсировано. Повреждение зоны В2, которая охватывает каудальную контралатеральную опухоли половину ствола, ядра X нерва, центры сердечно-сосудистого, вегетативного контроля, вероятно, оказывается «последним шагом», повреждение стволовых структур становится двусторонним, вслед за чем резко сокращаются компенсаторные возможности ЦНС. Отсюда можно заключить, что, очевидно, поражение зоны В2 благоприятствует переключению мощного «сигнала» с ядер V нерва на ядра X нерва, на центры в зоне сердечно-сосудистого и вегетативного контроля через связи в ретикулярной формации и наступлению выраженной интраоперациошюй брадикардии, вплоть до остановки сердечной деятельности. Таким образом, наличие повреждения зоны В2 по данным РЭСМР можно считать фактором, способствующим возникновению ТКР в ходе операции по удалению ВШ.

АСВПу больных с ВШ.

О вкладе показателей I и II пиков в развитие ТКР эмпирически судить сложно, так как они отражают состояние периферических отделов слухового пути, а не ствола головного мозга [Stocard J. J., Valerie S. Rossiter 1977], эти факторы оценивались в ходе регрессионного анализа. Следовало оценить прогностическую значимость III, V комплексов. Патологический латентный период III пика отмечен у 9 больных, из них у 8 иитраоперациошю развился ТКР, что составляет 89%. У 6 больных этой группы латентный период III пика соответствует норме, из них ТКР отмечен у 3 больных, то есть у 50%.

Из 10 больных с патологическим латентным периодом V комплекса интраоперационный ТКР развился у 9 больных, то есть у 90%, а у 5 больных с нормальным латентным периодом V комплекса ТКР развился только у 2 больных— 40%. После статистической обработки данных с помощью критерия получено, что вероятность развития интраоперационного ТКР среди больных с патологическим латентным периодом III пика выше таковой в группе больных с нормальным показателем латентного периода III пика со степенью надежности не менее 0,90 (р < 0,1). При оценке того же критерия для V комплекса получено, что вероятность развития ТКР в группах с патологическим латентным периодом V пика выше таковой в группе с нормальным латентным периодом V пика со степенью надежности не менее 0,975 (р< 0,025) (рис.3).

Рис. 3 Вероятность развития ТКР в группах с патологическим и нормальным латентным периодом III и V пиков (+ — ТКР развился,—ТКР не развился).

| Пат III Norma III flarV NormaV

--1---------!

HTKP+ 89% 50% S0% 40%

□ TKP- 11% 50% 10% 60%

Таким образом, патологический латентный период III и V комплексов по данным АСВП можно рассматривать в качестве признаков, влияющих на развитие ТКР. Затем данные о латентных периодах всех пиков АСВП были подвергнуты регрессионному анализу, совместно с другими показателями.

В качестве прогностического уравнения, позволяющего по результатам клинических, электрофизиологических и функциональных исследований описать развитие интраоперационного ТКР, следует рекомендовать зависимость:

у= 4.47 + 2.08x2 - 2.42XJ + 2.62х5 + 0.53х< - 2.18х7 (1),

где в качестве переменных выступают наличия (+1) или отсутствия (-1) соответствующих поражений и патологий: х 2 -поражение зоны В2 , х з -патология латентного периода I пика, - патология латентного периода III пика, X 6 - патология латентного периода V пика по АСВП, х ^ -поражение зоны А2.

Если при подстановке в уравнение (1) данных клинических исследований по поражениям и патологиям получается оценка у близкая к 5, то следует ожидать проявления «выраженного» ТКР. При значениях (у) близких к 1 следует ожидать «умеренного» ТКР, при результатах порядка 0.5 -«легкого» ТКР, а при отрицательных значениях (у) близких к -1 -можно

ожидать, что ТКР не проявится. Следует также отметить, что наибольший вклад в математическую модель дают переменные х 2 -поражение зоны В2, х j - патология латентного периода III пика, X в - патология латентного периода V пика.

Выводы:

1. На догоспитальном этапе больные с подозрением на вестибулярную шванному должны обследоваться по алгоритму: сбор анамнеза, осмотр невролога, осмотр ЛОР-врача, осмотр офтальмолога, дополнительные метода исследования (аудиограмма, рентгенологические методы исследования).

2. У пациентов от 35 до 50 лет, вестибулярная шваннома быстрее достигает средних размеров (от 2 см до 4 см), и это, вероятно, свидетельствует о более быстром росте этой опухоли у более молодых больных. Примерную длительность заболевания при наличии вестибулярной шванномы среднего размера можно рассчитать по формуле у=-77,67+2,223х, где (у)-длительность заболевания (месяц); (х)-возраст больного (год).

3. Тригемино-кардиальный рефлекс невозможно прогнозировать на основании только клинических признаков, для этой цели необходимо привлекать электрофизиологические методы исследования.

4. Поражение зон А2 и В2 ствола головного мозга по данным расширенной электродиагностики по системе мигательного рефлекса являются прогностическими факторами развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса.

5. Патологические изменения I, III, V пиков акустических стволовых вызванных потенциалов являются прогностическими факторами развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса.

6. Интраоперационное холтеровское мониторирование является ценным методом регистрации сердечной деятельности в ходе операции удаления вестибулярной шванномы, так как позволяет выявить тригемино-кардиальный рефлекс примерно в 2 раза чаще, чем регистрация обычным реанимационным монитором, кроме того, этот метод позволяет установить степень выраженности тригемино-кардиального рефлекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вестибулярную шванному необходимо диагностировать как можно раньше, особенно у молодых больных, так как это позволит своевременно выполнить операцию и предотвратить глубокое повреждение жизненно важных стволовых структур.

2. Врачам, работающим на догоспитальном этапе, рекомендуется помнить основные жалобы, характерных для вестибулярной шванномы: нарушение слуха, шум в ухе, головокружение, шаткость походки, боль

1б

или гипсстезия на половине лица, снижение вкуса, снижение чувствительности в области глаза на стороне вестибулярной шванномы, возможной зубной боли. Главное для врача поликлиники вовремя заподозрить возможную ВШ и действовать по алгоритму: тщательный сбор анамнеза, осмотр невролога, ЛОР-врача, дополнительные метода исследования (аудиограмма, рентгенологические методы исследования).

3. Необходимо помнить о ложных диагнозах, по поводу которых пациенты получают длительное консервативное лечение: неврит слухового нерва, остеохондроз шейного отдела позвоночника, неврит лицевого нерва, невралгия тройничного нерва, дисциркуляторная энцефалопатия, вертебро-базилярная недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Меньера, другая опухоль ЗЧЯ.

4. Интраоперационный тригемино-кардиальный рефлекс является грозным осложнением, которое может остаться незамеченным в ходе операции при регистрации сердечной деятельности обычным реанимационным монитором, поэтому тригемино-кардиальный рефлекс следует прогнозировать в дооперационном периоде и предпринимать профилактические меры.

5. Поражение зон А2, В2 по РЭСМР и патологические изменения пиков I, III, V по АСВП рекомендуется рассматривать как прогностические факторы интраоперационного развития тригемино-кардиалыюго рефлекса.

6. Для прогнозирования ТКР предлагается математическая модель: у= 4.47 + 2.08x2 - 2.42xj + 2.62х5 + 0.53x« - 2.18х7, где в качестве

переменных выступают наличия (+1) или отсутствия (-1) соответствующих поражений и патологий: -поражение зоны В2 (по РЭСМР), х j -патология латентного периода I пика (по АСВП), X j -патология латентного периода Ш пика (по АСВП), - патология латентного периода V пика (по АСВП), х 7 -поражение зоны А2 (по РЭСМР).

7. Учитывая тот факт, что развитие тригемино-кардиального рефлекса непосредственно связано с глубиной поражения ствола головного мозга (ишемией), то данную модель можно рекомендовать для оценки степень поражения ствола как в случае вестибулярной шванномы, так и при других неврологических и нейрохирургических состояниях. Если значение (у) близко к 5, то следует диагностировать выраженную степень ишемии ствола головного мозга. При значениях (у) близких к 1 — ишемия ствола головного может считаться умеренной, при результатах порядка 0.5 и отрицательных значениях (у) близких к (-1)— ишемию ствола головного мозга можно оценивать как легкую.

8. Каждый эпизод выраженной брадикардии (тригемино-кардиального рефлекса) ведет к появлению новых очагов диффузного ишемического повреждения мозга и, чем чаще возникает тригемино-кардиальный рефлекс, тем больше образуется очагов глиоза и гибели нейронов, тем большее повреждающее воздействие оказывают они на

ткань мозга. Таким образом, при неоднократном развитии тригемино-кардиального рефлекса на операции мы рекомендуем ограничиться субтотальным удалением вестибулярной шванномы на данном этапе и, возможно, разделить операцию на 2 этапа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. М. Ф. Макаренко, И. А. Качков, А. Е. Мохов, Р. Г. Биктимиров, Б. А. Кочережкин, И. И. Ананьева, Е. М. Макаренко. К вопросу о проявлении тригемино-кардиального рефлекса при удалении гигантских неврином VIII нерва // Альманах клинической медицины. — 2001. — Т. IV. — С. 88-90.

2. М. Ф. Макаренко, И. А. Качков, О. В. Дерюгина, И. И. Ананьева, Н. А. Хусейн, Е. М. Макаренко. Ранняя диагностика неврином VIII нерва, как этап оптимизации лечения // Альманах клинической медицины.— 2001. — Т. IV. — С. 267 - 269.

3. Макаренко М. Ф., Качков И.А., Ананьева И. И. Мохов А.Е. Интраоперационное нарушение гемодинамики у больных с невриномами VIII нерва как фактор, определяющий объем оперативного вмешательства // Ш съезд нейрохирургов • России 4-8 июня 2002 года Санкт-Петербург. — Материалы съезда. — С. 123. — С-П. — 2002.

4. Макаренко М. Ф., Качков • И.А., Соков Е.Л., Ананьева И. И., Дерюгина О.В., Шерман Л.А. Нарушение церебральной гемодинамики как фактор риска у больных с невриномами VIII нерва // III съезд нейрохирургов России 4-8 июня 2002 года Санкт-Петербург.— Материалы съезда. — С. 123. — С-П. — 2002.

5. Качков И. А., Макаренко М. Ф., Ананьева И. И., Захаров А. В. (МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, г. Москва.). К вопросу о тотальном и субтоталыюм удалении невриномы VIII нерва. // Северо-кавказская научно-практическая конференция «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». Материалы конференции 22 ноября 2002 года. Под редакцией профессора Таранова И. И. — Ростов на Дону. — 2002. — С. 83-84.

6. Качков И. А., Макаренко М. Ф., Соков Е. Л., Ананьева И. И. Критерии тотального и субтотального удаления вестибулярных шванном // Нейрохирургия. — 2003. — № 3. — С. 49-53.

Ананьева Ирина Игоревна (Россия)

Методика доонерационного прогнозирования интраоперацнонного развития тригемино-кардиалыюго рефлекса у больных с вестибулярной

шванномой.

Ранняя и своевременная диагностика ВШ по-прежнему остается реальной проблемой. Первичные проявления вестибулярных шванном зачастую неверно расцениваются врачами. Среди наиболее частых ложных диагнозов фигурируют неврит слухового нерва, остеохондроз шейного отдела позвоночника, неврит лицевого нерва, другая опухоль задней черепной ямки, невралгия тройничного нерва, дисциркуляторная энцефалопатия, вертебро-базилярная недостаточность, ОНМК. На догоспитальном этапе больные с признаками ВШ должны обследоваться по алгоритму: тщательный сбор анамнеза, осмотр невролога, осмотр ЛОР-врача, дополнительные метода исследования (аудиограмма, рентгенологические методы исследования). Тригемино-кардиалъный рефлекс (ТКР) является жизнеугрожающим осложнением, возникающим в ходе удаления ВШ, его развитие желательно прогнозировать до операции и проводить профилактические мероприятия. Поражение зон А2 и В2 ствола мозга по данным РЭСМР, патологические изменения I, Ш, V пиков по АСВП являются прогностическими факторами развития интраоперационного ТКР. Интраоперационное холтеровское мониторирование является ценным методом регистрации сердечной деятельности при удалении ВШ, так как позволяет выявить ТКР примерно в 2 раза чаще, чем регистрация обычным реанимационным монитором, кроме того, этот метод позволяет установить степень выраженности ТКР.

Ananieva Irina Igorevna (Russia) Method of preoperative prognosis of intraoperative development of trigemino-cardiac reflex in patients with vestibular schwannoma (VS).

Early and timely diagnostics of VS is still a problem. Primary symptoms of VS are underestimated by doctors. The most common false diagnosis in VS cases are neuritis of acoustic nerve, neck osteochondrosis, neuritis of facial nerve, disturbances of brain blood circulation, trigeminal neuralgia, vertebrobasilar insufficiency, any other tumor of posterior cranial fossa. In OPD patients with VS symptoms should be evaluated according the algorithm: thoroughly collected anamnesis, neurologist consultation, ENT-specialist consultation, supplementary diagnostic devices (audiogram, radiologic imaging). Trigemino-cardiac reflex (TCR) is a life- threatening complication during the operation for VS; it is advisable to forecast TCR before the operation and to prevent it. Damage of A2 and B2 zones of brain stem revealed on neromuscular electrodiagnosties of blink reflex, pathologic I, III, V waves on BER are prognostic factors for TCR on the operation. Intraoperative Holter monitoring of cardiac function is a precious method of TCR registration, permitting to reveal TCR two times more often than registration with common ICU monitor; this method permits to know the degree of gravity of TCR as well.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 06.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5 Тираж 130 экз. Заказ 203. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Р10527

Актуальность проблемы: Вестибулярная шваннома среди всей структуры нейронкологической патологии составляет 2,5-3%, а среди опухолей задней черепной ямки — 40,3% [34]. В нашем исследовании использовался термин «вестибулярная шваннома», а не распространенный «невринома слухового нерва», так как опухоль растет из клеток шванновской оболочки VIII нерва и именно из вестибулярной его порции [39, 112]. Гистологически опухоль доброкачественная. Спорадические случаи вестибулярных шванном связаны с утерей гена-супрессора опухолевого роста на длинном плече 22 хромосомы [112]. При спорадических случаях— это соматическая мутация, при нейрофиброматозе II типа — это унаследованная мутация, или новая мутация, которая закрепляется в геноме и может передаваться потомству [112]. Важно отметить, что рост нейроонкологической напряженности в развитых странах мира является одной из причин снижения трудоспособности, инвалидизации и смертности населения. Ежегодно, по данным Американской ассоциации отоларингологов, в США выявляется около 2500 больных ВШ [170]. По данным Института здоровья США, ежегодно в США выявляют 2000-3000 новых случаев односторонней вестибулярной шванномы, частота встречаемости данного заболевания 1 на 100000 человек в год [83]. В настоящее время принята следующая классификация ВШ по размерам: до 2-х см— малые шванномы, 2-4 см — средних размеров, свыше 4 см — ВШ больших размеров [54, 56, 63].

Ранняя и своевременная диагностика ВШ остается настоящей проблемой для врачей неврологов и нейрохирургов, особенно поликлинической службы. Несмотря на знание ключевых симптомов и их значимости для результатов оперативного лечения, выявление симптомов и их соотношение с размером опухоли до сих пор требуют тщательного исследования [56, 63, 169].

Известно, что интраоперационные брадикардия и гипотензия ведут к гипоперфузии головного мозга и развитию ишемических очагов в нем. Многие нейрохирурги и анестезиологи встречались с нарушениями этих витальных показателей при удалении ВШ и подчеркивали важность проведения при подобных операциях клинико-физиологического контроля, частью которого является мониторинг сердечной деятельности [27, 53, 54, 63, 169]. Еще в 1998 В. Schall отметил важность дооперационного прогнозирования нарушений сердечной деятельности [172]. До настоящего времени проблема прогнозирования гемодинамических нарушений в ходе операции по поводу ВШ не решена. Остается открытым вопрос о показаниях к тотальному и субтотальному удалению ВШ и дооперационному прогнозированию тотальности удаления опухоли. Несмотря на явные преимущества тотального удаления ВШ, нейрохирурги, тем не менее, часто прибегали к субтотальному удалению ВШ или разделению операции на 2 этапа, так как трудности тотального удаления связаны с нарушением жизненно важных функций ствола, которые могут развиться во время операции или после нее [34, 53, 63, 128, 169]. Многие специалисты пытались разработать показания к тотальному или субтотальному удалению ВШ. Эти показания учитывали следующие данные: местные воспалительные явления и сопутствующие заболевания [60], сохранение функции лицевого нерва и слуха [128, 150, 173], наличие развитой сосудистой связи ВШ со стволом [40]. Практически все существующие критерии тотального или субтотального удаления применимы в ходе операции, но не до нее. В некоторых работах упомянут и тригемино-кардиальный рефлекс [90, 172], но об использовании его в качестве прогностического фактора данных в литературе нет. Актуальность проблемы прогнозирования гемодинамических нарушений (тригемино-кардиального рефлекса) в ходе операции состоит в том, что возможность дооперационного прогнозирования развития гемодинамических нарушений в ходе операции позволяет еще в дооперационном периоде планировать тотальное или субтотальное удаление опухоли, подготовить анестезиолога к возможным интраоперационным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, заранее составить план профилактических мероприятий, своевременно отреагировать на развитие рефлекса и принять меры для уменьшения вторичной ишемии головного мозга.

Цель настоящей работы.

Разработка дооперационных методов прогнозирования интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса (ТКР) у больных с ВШ.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических проявлений ВШ и длительности существования различных симптомов до момента постановки диагноза, выявить характерные диагностические ошибки, определить ценность различных методов диагностики этой опухоли.

2. Установить связь скорости роста ВШ с возрастом больных.

3. Выявить клинические прогностические признаки ТКР.

4. Выявить прогностические признаки ТКР на основании расширенной нервно-мышечной электродиагностики (РЭСМР).

5. Выявить прогностические признаки ТКР на основании данных акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).

6. Определить ценность холтеровского мониторирования для регистрации ТКР во время удаления ВШ.

Научная новизна

Впервые разработана методика, которая позволяет провести дооперационное прогнозирование интраоперационного развития тригеминокардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой и планировать тотальное или субтотальное удаление опухоли в дооперационном периоде.

Практическая ценность

Определены диагностические и практические возможности различных методов обследования и предложен алгоритм обследования больных с вестибулярной шванномой. Разработана методика дооперационного прогнозирования интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой. Эта методика может быть использована в клинической практике, так как позволяет индивидуально в дооперационном периоде оценить риск развития и степень тяжести тригемино-кардиального рефлекса в ходе операции, решить вопрос о тотальности удаление опухоли еще до операции, оценить степень поражения ствола головного мозга и, по возможности, попытаться избежать интраоперационных нарушений витальных функций, которые могут привести к ишемии полушарий головного мозга, ствола головного мозга, инвалидизации и даже гибели больного.

Внедрение в практику

Способ интраоперационного холтеровского мониторирования сердечной деятельности у больных с вестибулярной шванномой внедрен в клиническую практику Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1)111 съезде нейрохирургов России (4-8 июня 2002 год, Санкт-Петербург)

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Ранняя диагностика вестибулярных шванном является трудной задачей и требует разработки четкого алгоритма обследования и сбора анамнеза. Больные долго не замечают симптомов ВШ. У этой опухоли много общих признаков с другими более частыми заболеваниями, которые маскируют ее, приводят к ошибочным диагнозам, увеличению сроков заболевания. Исследование неврологического статуса, отоневрологический осмотр и тщательное изучение анамнеза являются главными и наиболее доступными методами обследования пациентов с ВШ.

2. Рентгенография височных костей по Стенверсу сохраняет свою диагностическую значимость на догоспитальном этапе исследования. Методом выбора диагностики ВШ являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

3. ТКР является опасным интраоперационным осложнением. ТКР может привести к тяжелому послеоперационному состоянию больного, возможно, летальному исходу. ТКР желательно прогнозировать до операции, особенно его выраженную форму, чтобы анестезиолог мог заранее составить план профилактических мероприятий, своевременно отреагировать на развитие рефлекса.

4. Поражение зон А2 и В2 ствола головного мозга являются прогностическими факторами развития ТКР и значимыми параметрами математической модели для прогнозирования этого рефлекса.

5. Патология I, III, V комплексов по АСВП являются прогностическими факторами развития ТКР и значимыми параметрами математической модели для прогнозирования этого рефлекса.

6. В качестве прогностического уравнения, позволяющего по результатам клинических исследований описать развитие интраоперационого ТКР, следует использовать зависимость у = 4.47+2.08x2-2.42x3+2.62x5+0.53x6-2.18x7, где в качестве переменных выступают наличия (+1) или отсутствия (-1) соответствующих поражений и патологий: х 2 -поражение зоны В2 , х 3 -патология латентного периода I пика, х 5 — патология латентного периода III пика, х б - патология латентного периода V пика по АСВП, х 7 -поражение зоны А2.

7. Интраоперационное холтеровское мониторирование является ценным методом регистрации сердечной деятельности в ходе операции удаления ВШ.

8. Неоднократно повторяющийся в ходе операции ТКР может служить показанием к субтотальному удалению ВШ на данном этапе.

9. Прогнозирование ТКР до операции позволяет планировать тотальное или субтотальное удаления ВШ в дооперационном периоде.

Выводы:

1. На догоспитальном этапе больные с подозрением на вестибулярную шванному должны обследоваться по алгоритму: сбор анамнеза, осмотр невролога, осмотр JIOP-врача, осмотр офтальмолога, дополнительные метода исследования (аудиограмма, рентгенологические методы исследования).

2. У пациентов от 35 до 50 лет, вестибулярная шваннома быстрее достигает средних размеров (от 2 см до 4 см), и это, вероятно, свидетельствует о более быстром росте этой опухоли у более молодых больных. Примерную длительность заболевания при наличии вестибулярной шванномы среднего размера можно рассчитать по формуле у=-77,67+2,223х, где (у)-длительность заболевания (месяц); (х)-возраст больного (год).

3. Тригемино-кардиальный рефлекс невозможно прогнозиовать на основании только клинических признаков, для этой цели необходимо привлекать электорофизиологические методы исследования.

4. Поражение зон А2 и В2 ствола головного мозга по данным РЭСМР являются прогностическими факторами развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса.

5. Патологии I, III, V пиков по данным АСВП являются прогностическими факторами развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса.

6. Интраоперационное холтеровское мониторирование является ценным методом регистрации сердечной деятельности в ходе операции удаления вестибулярной шванномы, так как позволяет выявить тригемино-кардиальный рефлекс примерно в 2 раза чаще, чем регистрация обычным реанимационным монитором, кроме того, этот метод позволяет установить степень выраженности тригемино-кардиального рефлекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя диагностика ВШ, особенно у молодых больных, очень важна, так как позволит своевременно выполнить операцию и предотвратить глубокое повреждение жизненно важных стволовых структур.

2. Больные очень часто неверно, неточно излагают свои жалобы, не придают значения многим симптомам и умалчивают о них, не всегда удается собрать достоверный анамнез. Поэтому врачам, работающим на догоспитальном этапе, мы рекомендуем всегда помнить об основных жалобах, характерных для ВШ (нарушение слуха, шум в ухе, головокружение, шаткость походки, боль или парестезии на половине лица, снижение вкуса, снижение чувствительности в области глаза на стороне ВШ). Необходимо помнить об особом симптоме— зубной боли и частых обращениях этих больных к стоматологу, при этом, лечение оказывается неэффективным. Знание особенностей первых клинических проявлений заболевания позволяет «охарактеризовать общее состояние больного и степень сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов» Самое главное для врача поликлиники вовремя заподозрить возможную опухоль и правильно спланировать объем и последовательность диагностических мероприятий: направить больного на консультацию к отоневрологу или JIOP-врачу, офтальмологу.

3. Необходимо помнить о ложных диагнозах, по поводу которых пациенты получают длительное консервативное: неврит слухового нерва, остеохондроз шейного отдела позвоночника, неврит лицевого нерва, невралгия тройничного нерва, дисциркуляторная энцефалопатия, вертебро-базилярная недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Меньера.

4. Интраоперационный ТКР является грозным осложнением, который может остаться незамеченным в ходе операции при мониторировании сердечной деятельности обычным реанимационным монитором. Развитие ТКР следует прогнозировать еще в дооперационном периоде и предпринимать профилактические меры.

5. Поражение зон А2 и В2 по РЭСМ и патология пиков I, II, III по АСВП рекомендуется использовать как прогностические факторы интраоперационного развития ТКР.

6. Для прогнозирования ТКР рекомендуется математическая модель: у= 4.47 + 2.08х2 - 2.42х3 + 2.62х5 + 0.53x6 - 2.18х7, где в качестве переменных выступают наличия (+1) или отсутствия(-1) соответствующих поражений и патологий: х 2 -поражение зоны В2 (по РЭСМР) , х 3 -патология латентного периода I пика (по АСВП), х 5 — патология латентного периода III пика (по АСВП), х б - патология латентного периода V пика (по АСВП), х 7 -поражение зоны А2 (по РЭСМР).

7. Учитывая тот факт, что развитие ТКР непосредственно связано с глубиной поражения ствола головного мозга (ишемией), то при помощи данного уравнения можно рекомендовать для оценки степень поражения ствола как в случае ВШ, так и при других неврологических и нейрохирургических состояниях. Если при подстановке в уравнение данных клинических исследований по поражениям и патологиям будет получаться оценка (у) близкая к 5, то следует диагностировать выраженную степень ишемии ствола головного мозга. При значениях (у) близких к 1 — ишемия ствола головного может считаться умеренной, при результатах порядка 0.5 и отрицательных значениях (у) близких к (-1)— ишемию ствола головного мозга можно оценивать как легкую.

8. Каждый эпизод выраженной брадикардии (ТКР) ведет к появлению новых очагов диффузного ишемического повреждения мозга и, чем чаще возникает ТКР, тем больше образуется этих очагов, тем большее повреждающее воздействие оказывают они на ткань мозга, тем распространеннее становится процесс глиоза и гибели нейронов. Таким образом, неоднократно повторяющийся в ходе операции ТКР может служить показанием к субтотальному удалению ВШ на данном этапе и, возможному, разделению операции на 2 этапа.