Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Методические подходы к шунтированию нескольких коронарных артерий на работающем сердце из мини-доступа с видеоподдержкой

На правах рукописи

Бахтадзе Звиад Шалвович

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ШУНТИРОВАНИЮ НЕСКОЛЬКИХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ИЗ МИНИДОСТУПА С ВИДЕОПОДДЕРЖКОЙ

(экспериментальное исследование)

(14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Диссертационная работа выполнена в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель:

Академик РАМН, д.м.н. профессор

Л.А. Бокерия

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор д.м.н., профессор

И.И. Скопни

В. А. Иванов

Ведущая организация:

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»

2005 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН, по адресу: 117931 Москва, Рублевское шоссе, д. 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Хирургическая реваскуляризация миокарда при ИБС - одно из основных достижений кардиохирургии. История развития коронарной хирургии прошла ряд этапов, итогом которых стало стремление минимизировать хирургическую агрессию. Это привело разработке и внедрению в хирургическую практику новых технологий и методов шунтирования нескольких коронарных артерий с помощью артериальных шунтов на работающем сердце. Наряду с общепринятыми и клинически апробированными методами о№-ритр хирургии они призваны улучшить результаты лечения большой группы больных ИБС.

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) прошла достаточно трудный путь становления как метод выбора лечения больных ИБС разной сложности, учитывая тот факт, что первые попытки реваскуляризации миокарда (РМ) были миниинвазивными.

Известно, что основным генератором идеи внедрения малоинвазивных технологий послужило уже известное в то время отрицательное влияние ИК на гомеостаз в послеоперационном периоде. Как видно, столь драматичная судьба МИРМ была тесно сопряжена с развитием кардиохирургии, в частности и в целом, с новыми технологиями в разных направлениях науки.

Публикации, посвященные МИРМ, выглядели новаторскими, научно обоснованными и, что самое главное, клинически оправданными. Многочисленным дискуссиям и обсуждению подверглась терминология МИРМ. Сейчас она определяется как РМ без ИК, не учитывая доступ к сердцу. При этом происходило поэтапное расширение показаний к МИРМ начиная от одиососудистой РМ до множественной (до семи шунтов), у больных с низкой фракцией выброса (ФВ), у больных с сочетанной патологией и др. Со временем количество сторонников применения минидоступа уменьшилось, но доля больных, нуждающихся в одно- трехсосудистой РМ из минидоступа и сторонников такого подхода достаточны.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПет«| О» Ш

Введение робототехники и торакоскопических технологий для осуществления РМ увеличило интерес к миниинвазивным методам лечения ИБС. Эндоскопические технологии сначала использовались для забора ВГА, в дальнейшем ПЖСА, БПВ, Л А. Результаты операций с помощью этих технологий были впечатляющими. Эти пионерские работы в течение нескольких лет охватили почти всю сердечно-сосудистую хирургию. Они призваны улучшить результаты определенной категории больных. Цель исследования:

Разработать методические подходы к шунтированию нескольких коронарных артерий на работающем сердце из мини-доступа с видеоподдержкой Задачи исследования:

1. Разработать методику шунтирования разных коронарных артерий с

использованием обеих внутренних грудных артерий, выделенных видеоторакоскопическим способом.

2. Провести топографоанатомическую сравнительную оценку переднебоковых

минидоступов в 4-ом и в 5-ом межреберном пространстве.

3. Изучить результаты аортокоронарного шунтирования коронарных артерий в

ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде сроком до 3-х месяцев с помощью шунтографии и на морфологическом материале. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана техника видеоэндоскопической мобилизации внутренних грудных артерий для последующего маммарокоронарного анастомозирования.

2. Видеоэндоскопическая методика выделения внутренних грудных артерий прецизионна, атравматична и по времени сопоставима с традиционным методом выделения внутренних грудных артерий.

3. На трупном материале изучены топографо-анатомические особенности минидоступов в 4-ом и в 5-ом межреберьях и исследованы их количественные и качественные характеристики.

4. Проведенная оценка качества доступов по критериям А.Ю. Созон-Ярошевича основана не на субъективных, а на объективных показателях, таких как глубина раны, ось и угол операционного действия и др., которые дают возможность выбора оптимального, адекватного доступа для реваскуляризации миокарда. Научная новюна исследования:

1. Дано топографо-анатомическое обоснование и сравнительная, качественная характеристика минидоступов в 4-ом и 5-ом м/р к передней, переднебоковой и боковой поверхности сердца для реваскуляризации коронарных артерий, которые кровоснабжают эти отделы сердца.

2. Разработана и экспериментально апробирована методика ВЭМАК ВГА из левосторонней и правосторонней торакоскопии, на лоскуте и "скелетизированном" виде на всем протяжении, длиной, достаточной для последующего маммарокоронарного анастомозирования.

3. Доказано, что видеоэндохирургическая методика прецизионна, атравматична и позволяет мобилизовать ВГА, а также по времени сопоставима с мобилизацией традиционным хирургическим способом, что дает основание к применению новой методики в клинике для последующей МИРМ. Практическая значимость:

Внедрение данного подхода в лечении ишемической болезни сердца может улучшить результаты лечения у определенной категории больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда. Применение торакоскопических технологий в сочетании с минидоступами позволяет произвести шунтирование нескольких коронарных артерий, подход менее травматичен, прецизионен и является более щадящим по сравнению с традиционным методом реваскуляризации миокарда. Апробация диссертации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на седьмой и восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (май 2003, 2004 г), и на десятом съезде

сердечно-сосудистых хирургов 10-13 ноября 2004 года. Опубликовано 9 печатных работ.

Апробация диссертации состоялась 31 марта 2005 года на заседании Ученого Совета института коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Обьем и структура работы:

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 188 источников (50 отечественных и 138 зарубежных). Работа содержит 9 таблиц и 31 рисунок Материалы и методы исследования.

Оперативная подготовка животных и методы исследования.

Организация эксперимента имеет большое значение с точки зрения как его постановки, так и получения хорошо документированных данных [Хилькин А.М. и соавт.,1979].

Лабораторных животных содержали и оперировали в соответствии с санитарными правилами и положениями о работе с лабораторными животными, утвержденными МЗ России и РАМН [Гицеску Т., 1962; Лопухин Ю.М., 1971; Хилькин А.М. и соавт., 1979].

В операционную животное поступало под наркозом с приготовленным операционным полем. В операционной находилась только необходимая аппаратура и операционный стол стандартной конфигурации. В операционной обязательно имелся наркозный аппарат, медицинский многофункциональный реанимационный монитор для контроля основных гемодинамических показателей, аппарат дня воспроизводства фибрилляции и дефибриллятор, электронож, стойки для переливания крови и жидкостей.

Базисный наркоз на уровне Ш.1-Ш.2 хирургической стадии поддерживали постоянным в/в введением пропофола в дозе 40-50 мг и в/в дробным введением фентанила 2.0 мл с интервалом через 20-22 мин. Введение анестетиков

прекращали за 20-30 мин. до окончания операции. Продолжительность операции составляла от 120 до 150 минут

При проведении исследования регистрировали следующие параметры:

1. ЧСС определяли по ЭКГ во П стандартном отведении.

2. Измерение А/Д осуществляли с помощью катетера, проведенного пункционно в бедренную артерию.

3. Длину, ширину и толщину артериальных кондуитов определяли их измерением с помощью сантиметровой линейки (цена деления 1 мм).

Измеряемые и расчетные параметры: ЧСС, размерность - уд/мин; А/Д, размерность - мм рт.ст.; размерность - мл/мин; длина, ширина и толщина артериальных кондуитов "in situ", размерность - см; длительность ВЭМАК, размерность - мин.

ЧСС определяли, ориентируясь на цифровую индикацию показателя на реанимационном мониторе фирмы - "Hewlett Packard"

Компетентность артериальных кондуитов для МИРМ осуществляли морфометрическим исследованием артериальных кондуитов, где измеряли длину, ширину и толщину артериальных кондуитов "in situ": ЛВГА и ПВГА, мобилизованных на лоскуте и в "скелетизированном" виде.

Объем я характеристика материала.

Объем проведенной работы разделили на две часта. В первой части исследования разрабатывали методику видеоэндоскопической мобилизации (ВЭМ) левой и правой внутренних грудных артерий (ВГА) и множественное шунтирование коронарных артерий из минидоступов в эксперименте Во второй части диссертационной работы исследования проводили на трупном материале. Производили топографо-анатомическую и хирургическую оценку качества переднебоковой торакотомии (ПБТ) в 4-ом и 5-ом м/р пространстве и ВЭМ ВГА для реваскуляризации миокарда.

I. Разработку методики ВЭМАК "in situ": левой и правой ВГА и множественное шунтирование коронарных артерий из минидоступов проводили за период 2002-2004 гг на базе экспериментального отдела (зав. отд. д.м.н. М.В.

Соколов) НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, на беспородных собаках обоего пола массой 25-35 кг без соблюдения хронобиологического фактора (п=35).

В эксперименте на животных (п=35) первым этапом разрабатывали методику забора ВГА с двух сторон. Общее количество составило 70 кондуитов.

1. ЛВГА (п=35) на лоскуте (п=15) и в «скелетизированном» виде (п=20) из левосторонней торакоскопии;

2. ПВГА (п=35) на лоскуте (а=10) и в «скелетизированном» (п=25) виде из левосторонней торакоскопии;

Таблица 1

Объем экспериментального материала исследований при разработке методики

ВЭМАКВГА для МИРЫ (п=70).

ЛВГА ПВГА

Скелетизированном виде На лоскуте Скелетизированном виде На лоскуте

п-20 л-15 п-25 п-10

Вторым этапом производили шунтирование коронарных артерий из мянвдоступа на работающем сердце.

II. Разработку топографо-анатомическую и хирургическую оценку качества минидоступов проводили на нефиксированных трупах взрослых умерших людей обоего пола, весом 55-115 кг и ростом 148-195 см (п=40). Работа на трупном материале проводилась в морге на базе 1-ой городской больницы (зав. отд., д.м.н. проф. А.П. Рокша) в 2004 году.

При проведении исследований на трупном материале на разных этапах нашей целью являлось:

Первый этап: обработка и объективный анализ разных минидоступов, а также хирургическая оценка качества доступов для РМ по Созону-Ярошевичу А.Ю. (п=40):

1. Определение глубины раны (ГР)*.

2. Определение оси операционного действия (ООД)*.

3. Определение угла операционного действия (УОД)* и угла наклонения оси операционного действия (УНООД)*.

Второй этап: В исследованиях на трупах ВЭМАК ЛВГА и ПВГА из ЛТ проводили на лоскуте протяженностью от I м/р до бифуркации; в «скелетизированном» виде - от подключичной артерии до бифуркации.

Таблица 2.

Объем исследований ВЭМАК ВГА для МИРМ на _трупном материале (п=40).___

ЛВГА ПВГА

Скелетизированном виде На лоскуте Скелетизированном виде На лоскуте

п-10 п-10 п-10 п-10

Результаты собственных исследований.

Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий и

их шунтирование.

Мобилизацию ВГА можно осуществить как из левостороннего, так и правостороннего доступа (Бокерия Л.А. 1998, 1999, 2000, 2001 ВепеПу Р. 1996, 1998) и др. Эти исследования нашли подтверждение в наших опытах на животных.

По данным современной литературы (\Уа1апаЬе О. 2001) в клинических условиях у человека на этапе эндоскопического выделения ВГА для МИРМ. ИВЛ проводят при раздельной интубации легких. Расположение инструментария по портам в грудной полости в большинстве случаев было следующим' торакоскоп располагали в VII м/р по срединно-ключичной линии; диатермический крючок, сосудистый аппликатор клипсы и ножницы в V м/р по передней подмышечной линии, а зажим для вспоможения и диссектор в Ш м/р по срединно-ключичной линии.

В большинстве экспериментов на собаках проводили "открытую" торакоскопию. Электроножом делали 10-ти миллиметровый разрез кожи и подлежащих слоев, тупым путем разводили межреберные мышцы. После чего вводили первый торакопорт для оптики и два порта для инструментов. Использованная нами ЗОе-скошенная оптика обеспечивает наилучшую

визуализацию операционного поля, артериальных кондуитов и сосудистых ветвей с разных сторон. Мы старались соблюдать расстояние между точками расположения портов не менее 4 см, в противном случае происходила внутриполостная "борьба" инструментов между собой. Во всех случаях правильная установка портов обеспечила оптимальную экспозицию операционного поля, что имело важное значение для ВЭМАК при МИРМ.

При левосторонней торакоскопии хирург был слева от операционного стола, видеокомплекс располагался справа и в головной части стола Слева от хирурга находился ассистент, управляющий 30°-ой скошенной оптикой Операционная сестра была справа от стола, а инструментальный столик - в ножном конце стола.

Во всех случаях стандартно использовали "двуручную" технику, когда работа хирургом осуществлялась двумя руками одновременно. Левой рукой производили вспомогательные манипуляции с помощью тупого инструмента: зажима или диссектора, а правой рукой выполняли основную работу с помощью острого инструмента: диатермического крючка, ножниц или аппликатора сосудистых клипс.

ВЭМАК левой и правой ВГА на лоскуте начинали в с/3 на уровне V ребра с линейного рассечения диатермическим монополярным крючком (мощность 40-45 Вт) париетальной плевры и подлежащих мягких тканей по левому краю грудины медиальнее зоны расположения ЛВГА. Она находится в соединительнотканном футляре вместе с одноименной веной. Этот промежуток составляет 1/3 часть проксимальной трети ВГА. В некоторых случаях выделение начинали сразу же на месте начала прикрепления ВГА к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки. Такой подход является особенно важным при выделении артерии в скелетизированном виде, так как отсутствуют дооперационные ангиографические данные строения и хода ВГА.

Затем параллельно первому разрезу рассекали париетальную плевру с подлежащими мягкими тканями на расстоянии 1,5-2 см латеральнее грудины. Крючком на мощности 40-45 Вт в IV-VI м/р отсепаровывали ЛВГА вместе с

окружающими мягкими тканями и одноименной веной в медиальном направлении к грудине. Диссектором незначительно отводили медиальный край мягких тканей от внутренней поверхности ребер, что позволяло визуализировать межреберные сосуды, которые затем пересекали диатермическим крючком на некотором удалении от ствола ЛВГА. Далее осуществляли выделение ЛВГА до VII м/р.

Крючком отсепаровывали ЛВГА с одноименной веной и окружающими мягкими тканями от внутренней поверхности VIII ребра. Диссектором отводили мягкие ткани от внутренней поверхности грудной клетки, при этом пересекали сосудистые ветки. Затем крючком отсепаровывали артериальный кондуит ЛВГА на лоскуте от внутренней поверхности грудной клетки вплоть до бифуркации. Основная работа проводилась диатермическим крючком. Свободное пространство расширяли в медиальном направлении к грудине до линейного рассечения мягких тканей у левого края грудины. После формирования сквозного пространства на протяжении ЛВГА под действием силы тяжести начинала провисать в свободную левую плевральную полость. Далее ВЭМАК ЛВГА осуществляли в Ш -IV м/р, где клипировали и пересекали перикардиально-диафрагмальную и I межреберную артерии. В этом месте требовалось наибольшее внимание, прецизионность и изящность движений. Заканчивали ВЭМАК ЛВГА в области бифуркации, где артерию "скелетизировали" на протяжении 2 см с помощью диссектора и ножниц. Затем ее клипировали, пересекали ножницами между двумя сосудистыми клипсами, захватывали диссектором и подводили к перикарду для дальнейшего МКШ. В некоторых случаях оставляли ВГА в висячем положении, а пересечение и приготовление конца кондуита для МКШ производили одномоментно после проведения минидоступа.

ВЭМАК левой и правой ВГА в "скелетизированном" виде начинали также с линейного рассечения париетальной плевры на I см латеральнее зоны расположения ВГА с таким расчетом, чтобы мягкие ткани латерального края рассечения не нависали над артерией и не препятствовали дальнейшим

манипуляциям на боковых ветвях. Данное рассечение проводили крючком на протяжении от ИГ до VII м/р при одновременном отведении париетальной плевры от зоны расположения ВГА.

Медиальный край рассечения отводили диссектором от внутренней поверхности грудной клетки, после чего в жировой клетчатке на уровне Ш - IV м/р визуализировали ствол ВГА, расположенный латеральнее одноименной вены и здесь же начинали мобилизацию. Тактика и ход оперативных манипуляций таков как при выделении ВГА на лоскуте. Межреберные артерии диаметром более 1 мм кпипировали на расстоянии 1-2 мм от ствола ВГА, затем пересекали ножницами между двумя сосудистыми клипсами. В ряде случаев межреберные артерии пересекали биполярным крючком на расстоянии 1-3 мм от ствола. Стандартно во всех случаях сосудистые ветви диаметром менее 1 мм пересекали биполярным диатермическим крючком. ВЭМАК ВГА осуществляли в каудальном направлении до бифуркации артерии в VII-VIII м/р на верхнюю надчревную артерию (a. epigástrica superior) и мышечно-диафрагмальную артерию (a. musculophrenica), которые расходились под углом 30-70° друг к Другу.

Таблица 3

Исследуемые параметры внутренних грудных артерий для реваскуляризации

миокарда с видеоподдержкой в эксперименте

параметры Вид выделения ЗГА (п=35) ВГА (п=35)

Длина На лоскуте (п=15) 18,7 см 18,6 см

1 скелетизированном виде (ii=20) 20,9 см 20,7 см

Время ВЭМАК внутренних грудных артерий 39 33

Выделение ВГА в эксперименте всегда осуществляли на фоне введенного в/в 500.0-1000 0 ед. гепарина Время ВЭМАК в наших исследованиях в среднем составляло 35 мин Изучали длину кондуитов с помощью сантиметровой линейки с учетом параметров телосложения животного (17-35 кг). Длина кондуита, выделенного на лоскуте в среднем составляла - 18 см, а в

«скелетизированном» виде - 20 см (см таблицу 3); длина ПВГА во всех случаях оказалась достаточной для шунтирования ПКА и для коронарных артерий передней поверхности сердца на всех уровнях (ПМЖВ, ДВ 1, ДВ 2); длина ЛВГА также была достаточной для шунтирования бассейна ЛКА и ее ветвей на всех уровнях. Надо отметить, что в половине случаев ВГА по длине оказалось предостаточной, т.е. анастомоз формировали более большим диаметром ВГА.

В основном ПМЖВ шунтировали с помощью ПВГА, а другие ветви ЛКА с помощью ЛВГА. ПКА шунтировали исключительно с помощью ПВГА (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Объем шунтируемых коронарных артерий в эксперименте_

ЛВГА (п=35) ПВГА (п=35)

КА п Местоположение анастомоза КА п Местоположение анастомоза

ПУЗ С/3 д/з П/3 С/3 д/з

ПМЖВ 22 2 16 4 ПМЖВ 14 3 9 2

ДВ 1 6 4 2 0 ДВ 1 4 3 1 0

ДВ 2 2 2 0 0 ДВ 2 2 2 0 0

ОВ 5 2 3 0 ОВ 0 0 0 0

ПКА 0 0 0 0 ПКА 15 2 6 7

Пересечение артерии над бифуркацией производили после вскрытия грудной клетки под прямым визуальным контролем с видеовспоможением. Сначала пересекали ПВГА. После тщательного гемостаза кондуитов и ложа ВГА начинали приготовление концов артерии для анастомозирования. Затем вскрывали перикард по направлению оси сердца. В ряде случаев прекондицирование шунтируемой артерии производили с помощью силиконовых нитей (Шисоп, Ейи1оор). Система для стабилизации миокарда ОсШрш-2 (США) после нескольких успешных случаев применения оказалась неоптимальной, что было связано с маленькой массой сердца животного и соответствующей поверхностью миокарда для операционного действия.

Стабилизацию кинетических движений миокарда достигали при помощи таких же силиконовых нитей, наподобие турникет-держалки Анастомоз формировали только шовным методом и его разновидностями.

Мы преимущественно пользовались нитью пролен размерами 8.0 и 7.0. Первым производили прокол стенки ВГА по направлению изнутри кнаружи и, наоборот, в «пятку» КА так, чтобы одноименные стенки соприкасались друг с другом. На ранних этапах освоения техники наложения микрохирургического анастомоза нередкими были неудачи, связанные с тромбозом в месте наложения шва. После наложения нескольких швов сближали элемента будущего анастомоза и продолжали формирование шва с помощью отдаленной от хирурга нити вдоль и по направлению к концу ВГА. При этом старались соблюдать отдаленность между швами в пределах 0.1 - 0.2 мм. Затем продолжали формирование шва с помощью нити, зафиксированной на наружной поверхности артериотомной раны и расположенной вблизи хирурга по тому же принципу. Для стандартного анастомоза количество швов составляло в среднем 13-16.

Таблица 5

Поэтапные показатели гемодинамики во время операций МИРМ с

параметры При интубации Вначале выделения ВГА Вовремя вскрытия перикарда Окончание 1-ГО анастомоза Окончание 2-го анастомоза Конец кперацнн

А/Д сист. (мм.рт.ст.) 134±52 138±34 124±41 112±36 108±42 26±38

А/Д днаст. (мм.рт.ст.) 103±28 101±33 96±26 76±32 75±33 85±28

ЧСС (уд. в мин.) 134±31 124±23 137±43 123±43 135±37 23±29

Контроль гемодинамики проводили на всех этапах операции (см. таблицу 5). Существенные падения ее показателей наблюдали при прекондицировании миокарда и во время формирования маммарокоронарных анастомозов.

Часто встречающимися осложнениями во время операции были нарушения ритма разной этнологии. Острая сердечная недостаточность (ОСН)

наблюдаемая нами, в половине случаев была связана не с основным этапом вмешательства, а с вскрытием перикарда или же пережатием коронарной артерии с помощью силиконовой нити. Вероятно, она было вызвана вазоспастическим компонентом, профилактику которого мы не проводили. Вторая половина случаев ОСН возникала в конце операции, ее причинами являлись неадекватные анастомозы, проходимость которых после вскрытия животного была меньше 50% и все они закончились летальным исходом Ведущим звеном в развитии ОСН на операционном столе были нарушении ритма.

Таблица б

Основные осложнения при операциях реваскуляризации миокарда _в условиях эксперимента п=35_

Осложнения Число случаев Соотношение Легальность %

Нарушение ритма сердца Желудочковые экстрасистолы 35 100 0

Мерцательная аритмия 11 31,5 0

Желудочковая тахикардия 28 80 46,5 (п=13)

Кровопотеря Макс. < 600 мл. 3 8,5 5,5 (п=2)

Ср. <300 мл 13 37 7,5 (п=1)

Мин. <100 мл ' 19 54 0 (п=0)

Послеоперационный период мы поделили на три периода (см. таблицу 7). Больше всего смертельных исходов наблюдали в периоде до трех дней после операции - 51,5%. Вероятнее всего летальность была связана с отсутствием соответствующих условий ухода за животными в послеоперационном периоде, так как при вскрытии на патолого-морфометрическом исследовании в 70% случаев анастомозы были проходимы. Надо учитывать очень важный момент в обсуждении летальных исходов, т.к. все животные были со здоровым сердцем. В одном случае на вскрытии мы наблюдали аномалию кровоснабжения сердца -отсутствовала правая коронарная артерия. Летальность на операционном столе в первый год экспериментальных исследований была выше, чем в последующем

и составляла 9 случаев. По мере накопления опыта на втором году экспериментальных исследований она уменьшилось вдвое

Таблица 7

Показатели летальности после операции МИРМ с видеоподдержкой

в эксперименте

Летальность Периоды 9исло случаев Соотношение %

На операционном столе 13 37

До 3-х дней после операции 18 51,5

До 3-х месяцев после операции 4 11,5

В отдаленном послеоперационном периоде мы проводили маммарографию анастомозированной ВГА для оценки ее проходимости и компетентности, как шунта к коронарной артерией. Отдаленный период в наших исследованиях варьировал в широких пределах до 3-х месяцев в зависимости от выживаемости животного.

Результаты маммарографии (п=2) показывают 100% проходимость В большинстве случаев оценку качества анастомоза в отдаленном п/о периоде мы проводили на трупном материале после умерщвления животного.

Топографоанатомическая оценка переднебоковой торакотомии в 4-ом и 5-ом м/р промежутке на трупном материале.

Стандартно из всех предложенных минидоступов для реваскуляризации миокарда в большинстве случаев используются левосторонняя переднебоковая торакотомия, Г-образная, Ь-образная нижнесрединная субмаммарная торакотомия, а также Г-образная нижнесрединная стернотомия. Оценка качества этих доступов в основном определяется полученными результатами вмешательства. Различные исследования основаны только на клинических результатах, а исследования, касающиеся топографо-анатомической и пространственной зависимости между доступом и расположением коронарных артерий на разных ее уровнях отсутствуют или имеют единичный характер (Бокерия Л.А. 1998, 2000, 2001., Скопин ИИ. 2004., Джорджикия Р.К. 2002) и ДР-

При проведении топографо-анатомической оценки доступов трупы во всех случаях находились в положении лежа, горизонтально на спине. Кожный разрез проводили в 4-ом или 5-ом межреберном промежутке на расстоянии от грудины 1.5-2.0 см. Длину разреза и др. критерии исследования мы обсудим ниже У женщин кожный разрез проводили строго индивидуально по линии, окаймляющей молочную железу. Ход образования доступа был стандартным: кожа, подкожная жировая клетчатка, грудная фасция, пучки большой грудной мышцы, межреберные мышцы В дальнейшем мы рассекали внутригрудную фасцию, а затем париетальную плевру. Измерения критериев оценки доступа проводили с помощью линейки и транспортира.

Для полноты представления качества доступов мы руководствовались критериями А.Ю. Созон-Ярошевича, которые совершенным образом представлены в его монографии, изданной в 1954 г В монографии освещается общая концепция оценки доступов в хирургии и предложено 5 объективных критериев: Ось операционного действия, Глубина раны, Угол операционного действия, Угол наклонения оси операционного действия и Зона доступности. В наших исследованиях мы рассматривали разные доступы. Некоторые критерии, как выяснилось в ходе работы, в отдельных случаях теряют значимость, а критерий зоны доступности мы не исследовали.

1) Ось операционного действия (00Д) - это линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства Значение направления ООД для выбора и оценки качества доступа состоит в том, что им определяются: 1. аспект, под которым хирург будет видеть объект операции, и 2. те слои тканей, которые он должен последовательно пройти, чтобы открыть объект операции.

Ось операционного действия во всех случаях проходила на шунтируемой КАПри множественном шунтировании ООД составляли среднее значение угла между отдельными ООД К А, который определялся на фронтальной плоскости грудной клетки или же на поверхности сердца. ООД - это строго определенное

положение хирурга во времени, при котором выполняется наиболее важный этап операции на поверхности воздействия, соединяющееся с глазами хирурга.

2) Глубина раны (ГР) - это расстояние от поверхности раны до поверхности цели воздействия. Значение глубины раны как критерия качества доступа заключается в том, что она определяет большую или меньшую легкость манипуляции рук хирурга и его инструментов.

3) Угол операционного действия (УОД) - это угол, который образуется инструментами хирурга в глубине раны на поверхности воздействия Чем больше этот угол, тем легче оперирует хирург инструментами, а при угле близком к 90е, манипуляции осуществляется очень легко. В наших исследованиях он варьировал от 25 до 70е .

4) Угол наклонения оси операционного действия (УНООД) - это угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны (поверхность плоскости раны).

Полученные нами данные оценки качества доступов по Созон-Ярошевичу представлены в таблице 8.

Таблица 8

Основные топографо-анатомические характеристики минидоступов

на трупном материале

Я § Тип Нормостеники

критерий ГР (см) УОД, град. ООД, град гаоод, град

в Л- о & 4м/рп=10 5,5±0,2 42,4±3,2 54,8±6 79,1±5,1

5 м/рп=10 6,1±0Д 39±3,6 56,8±6 78,2±4,6

о II к> о « 4 м/р п=10 5,3±0,15 48,1 ±4 60,9±1,5 80,4±3,3

5 м/рп=10 5,6±0,2 43,4±5 61±3 79,7±2,5

В ходе исследования мы обнаружили корреляционную зависимость между исследуемыми параметрами: чем больше ГР, тем больше объем операционного поля. При этом в глубине раны мы отмечали трудности при проведении хирургических манипуляций. Качество торакотомического доступа к КА определялось не только объемом доступа, а вероятнее всего зависело

преимущественно от УОД и площади поверхности воздействия в см! и других критериев. Особые трудности представляют оперативные вмешательства на гипертрофированном влево смещенном сердце, когда ветви ЛКА тоже смещаются влево и боковая стенка слегка уходит назад. В этом случае заслуживает внимания критерий «Угол операционного действия», который всегда меньше при вмешательствах на ветвях огибающей артерии, чем на ПМЖВ от ЛКА Исходя из этого, при горизонтально расположенной оси сердца доступом выбора можно считать ПБТ 4-ом м/р промежутке из за более легкого подхода к коронарным артериям системы ЛКА Логичным является тот факт, что при смещении оси сердца вправо (вертикальное расположение оси сердца), наблюдаемый у нормо- астеников доступ в 5-ом м/р промежутке приобретает достаточный интерес. Так как становится возможным вмешательство в систему ПК А, а также на ПМЖВ в ее средней и дистальной трети. При нормально расположенной электрической оси сердца предпочтительным являлся доступ в 4-ом м/р промежутке. Доступ менее глубокий и хирургические манипуляции осуществляются легче, чем при доступе 5-ом м/р. При сравнении других критериев масштабных различий их показателей не наблюдали (см. таблицу 8).

Протяженность миниторакотомического доступа должна быть минимальной и обеспечивать только свободное введение стандартных хирургических инструментов, используемых в МИРМ.

Длина раневой апертуры находится в прямой зависимости от глубины раны, хотя раневая апертура при минидоступе меньше площади дна раны и показывает значимость параметров оценки доступа - площади поверхности дна и других показателей.

В нашей работе мы определили оптимальную длину разреза, соответствующую параметрам минидоступа, через который возможны вмешательства на КА (см. таблицу 9). Учитывая конституциональное строение грудной клетки больных, нуждающихся в РМ (начиная от астенического типа до гиперстенического типа), и в зависимости от индекса массы тела, строгое определение длины разреза в сантиметрах посчитали неадекватным В связи с

этим, рекомендуем проведение разреза в пределах следующих опознавательных линий - пригрудинная или парастернальная линия, средин но-юпочичная линия, передняя подмышечная линия. Тогда длина раневой апертуры всегда будет достаточной для проведения операции, а определение «минидоступ» сохранит свое значение.

Таким образом, минидоступ определяется не длиной проведенного разреза, а щадящностыо, меньшей травматичностыо, сохранением по мере возможности целостности костно-мышечного аппарата грудного каркаса.

Таблица 9

Оптимальная длина минидоступов по опознавательным линиям грудной

клетки для реваскуляризации миокарда

Конституциональный тип Нормостеники

Длина разреза Женщины 4-ое м/р 13,8±0,2

5-ое м/р 13,8±0,19

Мужчины 4-ое м/р 14,4±0,18

5-ое м/р 14,5±0,17

У нормостеников при сравнении длины доступов, проведенных в 4-ом и 5-ом межреберном промежутке отмечали некоторые закономерности. 1. Значение длины разреза в указанных м/р промежутках у одноименного пола почти одинаковое. 2. При сравнении усредненных значений длины разреза в 4-ом и 5-ом м/р промежутке между лицами женского и мужского пола наблюдали разницу по длине 0,6 - 0,7 см.

Произведение доступа более меньшим разрезом, чем указано в таблице, тоже дает возможность произвести оперативные манипуляции на сердце, но риск возникновения трудностей и накладок возрастает.

Исследования показывают, что доступ в 4-ом м/р промежутке оптимальный для РМ по передней и переднебоковой стенке миокарда. Особенно это является идеальным при высоком стенозе ПМЖВ, а также для ее

ветвей. Представляется возможным также произвести вмешательства на ОВ и ее ветвях.

Доступ в 5-ом м/р в основном можно использовать при РМ бассейна ПКА, ОВ и, конечно, для реваскуляризации средней и дистальной трети ПМЖВ. По нашему мнению, рана более глубокая и по качеству вмешательства уступает доступу в 4 м/р.

Выводы

1 Разработанная видеоэндохирургическая методика позволяет мобилизовать левую внутреннюю грудную артерию из левосторонней торакоскопии, правую внутреннюю грудную артерию из правосторонней торакоскопии на лоскуте и в «скелетизированном» виде на всем протяжении длиной, достаточной для последующего маммаро-коронарного шунтирования.

2. Видеоэндохирургическая методика позволяет прецизионно мобилизовать артериальные кондуиты по времени, сопоставимом с длительностью мобилизации традиционными хирургическими способами.

3. Переднебоковая левосторонняя торакотомия, выполненная в 4-ом или 5-ом м/р на протяжении 12-15 см по опознавательным линиям грудной клетки является доступом выбора при высоком одно-сосудистом стенозе ПМЖВ, а также для РМ передне-боковой стенки ЛЖ.

4. Оценка доступов по Созону-Ярошевичу А.Ю. дает возможность заключить, что доступ 4-ом м/р. менее глубокий, а угол операционного действия больше, чем в 5-ом м/р промежутке, что дает преимущество доступу в 4-ом межреберье.

5. С помощью критериев Созона-Ярошевича А.Ю. выяснилось, что доступ в 5-ом м/р промежутке является более оптимальным при смещении электрической оси сердца вправо, наблюдаемой у нормо- астеников.

Практические рекомендация

1. Для проведения операций миниинвазивной реваскуляризации миокарда рекомендуется использовать миншшвазивную реваскуляризацию миокарда с видеоподдержкой больным не только с однососудистым, но и с множественным поражением коронарных артерий.

2 Рекомендуется использовать данный подход для проведения реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных высоким риском операционного вмешательства и для избежания ряда негативных последствий искусственного кровообращения и пережатия аорты.

3. Рекомендуется проводить переднебоковую левостороннюю торакотомию в 4-ом м/р для реваскуляризации миокарда по передней, переднебоковой стенке левого желудочка у больных, нуждающихся в одно- трехсосудистой реваскуляризации.

4. При смещении электрической оси сердца вправо преимущественно рекомендуется использовать доступ в 5-ом м/р т.к. раневая апертура менее глубокая и параметры оценки качества доступов лучше, чем при доступах, выполненных в 4-ом м/р промежутке.

Список опубликованных научных работ.

1. Бахтадзе З.Ш. Множественная миниинвазивная реваскуляризация миокарда из минидоступов с видеоподдержкой // Сердечно-сосудистая хирургия (новости науки и техники) №3. 2004. - с. 7-14.

2. Бахтадзе 3 Ш. Методические подходы шунтирования нескольких коронарных артерий из мини-доступа с видеоподдержкой // Материалы VII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2003. - с. 235.

3 Бахтадзе 3 Ш. Первый опыт микрохирургического шунтирования передней межжелудочковой артерии из мини-доступа с видеоподцержкой // Материалы VII ежегодной сессий НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2003. - с. 235.

Бахтадзе ЗШ Первый экспериментальный опыт шунтирования передней межжелудочковой артерии из мини-доступа с видеоподдержкой // Сборник тезисов III конференций молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - 2004. - с 148

Бахтадзе З.Ш Сравнительный анализ различных хирургических доступов при выполнении реваскуляризации миокарда на работающем сердце с

видеоподдержкой в условиях эксперимента // Материалы VIII ежегодной сессий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2004. - с. 275.

6. Махалдиани 3 Б., Бахтадзе З.Ш., и др. Шунтирование нескольких коронарных артерий из мини-доступа с видеоподдержкой // Материалы VII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2003. - с. 211.

7. Бахтадзе З.Ш. Математическая модель переднебоковой торакотомии в качестве доступа для реваскуляризации миокарда II Материалы десятого Всероссийского Съезда Сердечно-сосудистых Хирургов. 10-13 ноября 2004г, -Москва - Тезисы - С.370.

8. Бахтадзе З.Ш. Математическая модель Г-образной парастернальной торакотомии в качестве доступа для реваскуляризации миокарда // Материалы десятого Всероссийского Съезда Сердечно-сосудистых Хирургов. 10-13 ноября 2004г, - Москва - Тезисы - С.369.

9. Алшибая М.М. Коваленко O.A. Кандауров А.Э. Крымов К.В. Мусин Д.Е. Савицкий Д.В. Месхия М.О. Бахтадзе З.Ш Хирургические доступы при повторных операциях реваскуляризации миокарда // Материалы десятого Всероссийского Съезда Сердечно-сосудистых Хирургов. 10-13 ноября 2004г, -Москва - Тезисы - С. 75.

Список сокращений.

А/Д - артериальное давление.

АЖ - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - операция аортокоронарного шунтирования.

в/в - внутривенное введение.

ВГА - внутренняя грудная артерия.

ВП - видеоподдрежка.

ВЭМ - видеоэндоскопическая мобилизация.

ВЭМАК - видеоэндоскопическая мобилизация артериальных кондуитов

ДВ - диагональная ветвь левой коронарной артерии сердца.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛТ - левосторонняя торакоскопия.

ЛКА - левая коронарная артерия.

ЛЖ - левый желудочек сердца.

м/р - межреберье.

МИРМ - миниинвазивная реваскуляризация миокарда.

мкш - операция маммарно-коронарного шунтирования.

оим - острый инфаркт миокарда.

оси - острая сердечная недостаточность.

(ПТ) - правосторонняя торакоскопия.

ПБТ - переднебоковая торакотомия

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия.

ПКА - правая коронарная артерия.

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь сердца.

"С" - мобилизация в "скелетизированном" виде.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЦВД - центральное венозное давление.

1 7 06 1

РНБ Русский фонд

2006-4. 11605

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

в/м - внутримышечное введение.

ВГА - внутренняя грудная артерия.

ВП - видеоподдрежка.

ВЭМ - видеоэндоскопическая мобилизация.

ВЭМАК - видеоэндоскопическая мобилизация артериальных кондуитов, д.м.н. - доктор медицинских наук.

ДВ - диагональная ветвь левой коронарной артерии сердца.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

ИК - искусственное кровообращение.

КА - коронарная артерия.

ЛТ - левосторонняя торакоскопия.

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия.

ЛКА - левая коронарная артерия.

ЛЖ - левый желудочек сердца. м/р - межреберье.

МИРМ - миниинвазивная реваскуляризация миокарда.

МКШ - операция маммарно-коронарного шунтирования.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ОСН - острая сердечная недостаточность.

ПТ) - правосторонняя торакоскопия. п/о - послеоперационный период.

ПБТ - переднебоковая торакотомия

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия.

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия.

ПК А - правая коронарная артерия.

ПКШ - операция подключично-коронарного шунтирования.

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь сердца.

С" - мобилизация в "скелетизированном" виде.

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика.

Тр. - трупы в исследованиях.

ФВ - фракция выброса.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких.

ЦВД - центральное венозное давление.

Оглавление

Введение 5

Выводы

1. Разработанная видеоэндохирургическая методика позволяет мобилизовать левую внутреннюю грудную артерию из левосторонней торакоскопии, правую внутреннюю грудную артерию из правосторонней торакоскопии на лоскуте и в «скелетизированном» виде на всем протяжении длиной, достаточной для последующего маммаро-коронарного шунтирования.

2. Видеоэндохирургическая методика позволяет прецизионно мобилизовать артериальные кондуиты по времени, сопоставимом с длительностью мобилизации традиционными хирургическими способами.

3. Переднебоковая левосторонняя торакотомия, выполненная в 4-ом или 5-ом м/р на протяжении 12-15 см по опознавательным линиям грудной клетки является доступом выбора при высоком одно-сосудистом стенозе ПМЖВ, а также для РМ передне-боковой стенки ЛЖ.

4. Оценка доступов по Созону-Ярощевичу А.Ю. дает возможность заключить, что доступ 4-ом м/р менее глубокий, а угол операционного действия больше, чем в 5-ом м/р промежутке, что дает преимущество доступу в 4-ом межреберье.

5. С помощью критериев Созона-Ярошевича А.Ю. выяснилось, что доступ в 5-ом м/р промежутке является более оптимальным при смещении электрической оси сердца вправо, наблюдаемой у нормо-астеников.

Практические рекомендации

1. Для проведения операций миниинвазивной реваскуляризации миокарда рекомендуется использовать миниинвазивная реваскуляризация миокарда с видеоподдержкой больным не только с однососудистым, но и с множественным поражением коронарных артерий.

2. Рекомендуется использовать данный подход для проведения реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных высоким риском операционного вмешательства и для избежания ряда негативных последствий искусственного кровообращения и пережатия аорты.

3. Рекомендуется проводить переднебоковую левостороннюю торакотомию в 4-ом м/р для реваскуляризации миокарда по передней, переднебоковой стенке левого желудочка у больных, нуждающихся в одно- трехсосудистой реваскуляризации.

4. При смещении электрической оси сердца вправо преимущественно рекомендуется использовать доступ в 5-ом м/р т.к. раневая апертура менее глубокая и параметры оценки качества доступов лучше, чем при доступах выполненных в 4-ом м/р промежутке. о 00

Рис. 1. 2. 3. 4. Основные операционные принципы при видеоэндоскопической мобилизации ВГА (см. гл. И, гл.У).

1. Коагуляционный крючок. 2. Клипатор. 3. ВГА. 4. Сопровождающая вена ВГА. 5. Сосудистый клипс. 6. Межреберная ветвь ВГА. 7. Лоскут ЛВГА. 8. Грудина. 9. Ложа выделенной ПВГА. 10. Перикардиальные ветви ВГА.

1. Коагуляционный крючок. 2. Клипатор. 3. ВГА. 4. Сопровождающая вена ВГА. 5. Сосудистый клипс. 6. Межреберная ветвь ВГА. 7. Лоскут ЛВГА. 8. Грудина. 9. Ложа выделенной ПВГА. 10. Перикардиальные ветви ВГА.

L ^ Я

-о к и о X п> X 5 а>

U) оо

Рис. 1. 2. 3.4. Приоритетные анатомические структуры и измерения основных параметров, необходимых для оценки доступа по Созону-Ярошевичу А.Ю. на трупном материале, (см. гл. II, гл. V)

Рис. 1. 1

5-80°{ъ Л % w ч ч №

4 4 Я- а-» V '

- -^Ч ■ v 4

• о

Рис. 1.2. 3. Схематическое изображение основных параметров оценки доступа. Рис. 4. 5. Основные параметры оценки доступа в режиме реальных операционных условий (см. гл. II, гл.У). а

-о S

О * п> ж S о

Рис. 1. 2. 3. 4. Шунтография сердца через 3 месяца после операции маммаро-коронарного анастомозирования к ПМЖВ в эксперименте (см. гл. II, гл.У).

Рис. 1. 2. Макропрепарат сердца через 3 месяца после операции маммарокоронарного анастомозирования к ПМЖВ в эксперименте (см. гл. II, гл. V).