Методические подходы к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов

Бокучава, Этери Григорьевна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Методические подходы к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бокучава, Этери Григорьевна Нижний Новгород 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Методические подходы к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов

На правах рукописи

00346812В

БОКУЧАВА Этери Григорьевна

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ТЕХНИКИ ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003468126

Работа выполнена в Московском государственном медико-стомаголопнеском университете

Научный руководитель:

заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Офнциальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАКЕЕВА Ирина Михайловна, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор ЛУКИНЫХ Людмила Михайловна, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н. Новгород

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, г. Москва.

Защита состоится «22» мая 2009 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За)

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /^Дурново Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Повышение качества медицинского обслуживания является одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли здравоохранения и ее отдельных подотраслей, в том числе и стоматологии (Чавпецов В.Ф. с соавт., 1996; Гайдаров Г.М., 1996; Кричагин В.И. с соавт., 1997; Орлова Г.Г. с соавт., 1996, 1997; Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К., 2008).

Важность изучения вопросов, связанных с качеством оказания стоматологических услуг, определяется все возрастающими требованиями со стороны потребителей, часто приводящими к конфликтным ситуациям, жалобам, претензиям и, в ряде случаев, к судебным разбирательствам. В частности, по данным отдельных исследований, стоматология находится на первом месте по числу судебных исков (Черкесов Г.Н. с соавт., 1995; Грищенко Р.В., Драбкина М.Р., 1996; Пашинян Г.А. с соавт., 2000,2001).

Стремительное развитие рынка стоматологических услуг способствует увеличению числа организаций различных форм собственности, качество оказания услуг в которых существенно разнится между собой. Выраженные различия отмечаются и при гарантиях качества. Это связано с материально-техническими условиями, квалификацией кадров, наличием современных технологий, доступностью услуг и многими другими факторами. Максимальный объем стоматологических услуг оказывается на терапевтическом приеме при лечении патологии твердых тканей зубов (Макеева И.М., 1996, 1997; Грищенко Р.В., 1997; Салова А.В., 2000; Введенская С.В., 2006).

Наиболее распространенным и простым способом восстановления разрушенных коронок зубов является пломбирование. Организационно-технические основы такой работы не требуют особенных условий, пломбирование зубов может осуществляться на обычном поликлиническом приеме с использованием любых пломбировочных материалов в однослойной технике. Следует отметить, что данный подход к лечению патологии твердых тканей зубов используется, и по сей день в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля различных форм собственности (Боровский Е.В., 2003; Введенская С.В., 2005; Goldstein R.E., 2001).

Однако, современная стоматология стала располагать более прогрессивными методами лечения, которые позволяют восстанавливать не только анатомическую целостность зуба и воссоздавать форму, но и эстетику максимально приближенную естественному зубу. Данный метод называется реставрацией, под которой принято понимать восстановление утраченной части зуба конструкционными стоматологическими материалами, обеспечивающими функциональную, эстетическую и биологическую интеграцию (Максимовский Ю.М.,

2002; Петлев С.А. с соавт., 2004; Радлинский C.B., 2004, 2006; Новиков B.C., 2005,2006).

Проведение реставрации зубов является трудозатратами видом деятельности, требующим высокой квалификации врача-стоматолога, применения эксклюзивных методик и совершенных конструкционных и вспомогательных материалов. Данные работы зачастую носят сугубо индивидуальный характер, где прогнозирование затрат времени не представляется возможным и определяется объемом замещаемого дефекта и применяемой техники восстановительной терапии (Хельвиг Э., 1999; Вулфорд М., 2000; Дмитриева JI.A., 2003; Шмидседер Д., 2004; Улитовский С.Б., 2005; Воробьев В.А., 2005; Грисимов В. с соавт., 2005; Дидье Д., 2006; Грютцнер А., 2007).

К настоящему моменту практическое здравоохранение не располагает официально утвержденными клиническими алгоритмами проведения реставрационных работ, что создает риск для несоблюдения технологий врачами-стоматологами и отсутствие механизмов оценки качества проведенных работ (Дмитриенко C.B. с соавт., 2000; ШестаковВ.Т. с соавт., 2008).

При создании систем оценки качества медицинской помощи большое значение имеет правильный выбор критериев, который зависит от оцениваемого объекта и должен быть специфичным для различных этапов оказания медицинской помощи и отдельных ее видов (Щепин О.П. с соавт., 2002).

При определении критериев качественной эстетической (художественной) реставрации зубов наиболее важным аспектом является адекватность выбора технологии восстановления зубов и ее соблюдение. Часто в литературе можно встретить упоминание об авторских методиках. На практике их применение возможно лишь в том случае, если они зарегистрированы как официальная медицинская технология и рекомендованы дня практического здравоохранения. Данное требование является необходимым для обеспечения безопасности проводимых работ и снижения рисков для пациентов (Кулаков A.A. с соавт., 2008; Хольцмайер М., 2004; Фридман Дж„ 2004; Dale B.G., Aschheim K.W., 1993; Rufenacht C.R., 2000; Hi ekel R., Manhart J., 2001).

Многообразие «авторских» методик, различные реставрационные материалы, которые появляются в арсенале врачей с высокой частотой по времени, привели к тому, что какие-либо критерии качества так и не сформировались (Боровский Е.В., 2001 ; Блунк У., 2003; Введенская C.B., 2006).

Достаточно противоречивыми являются литературные сведения относительно критериев качества проведения реставрации, способов препарирования кариозных полостей и техники применения композитных материалов. Отсутствие единых критериев приводит и к отсутствию на практике адекватных систем оценки качества, которые, как правило, опираются на субъективное мнение

эксперта, чаще всего связанное с его личным опытом (Мыльникова И.С., 1998; Бондаренко H.H., 2007; Ряховский A.H., 2008).

Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование, разработка и внедрение системы оценки качества техники прямой эстетической реставрации зубов композитными материалами и определения ее клинической эффективности.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Провести анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов.

2. Разработать алгоритмы проведения техники прямой эстетической реставрации зубов с использованием композитных материалов

3. Уточнить критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить организационную технологию оценки качества техники прямой этической реставрации зубов.

5. Оценить эффективность внедренной технологии оценки качества прямой эстетической композитной реставрации и выработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна исследования

Впервые на научной основе с применением методов «доказательной» медицины проведен анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов, а также отбор наиболее эффективных технологий прямой эстетической реставрации зубов.

Обоснованы и разработаны алгоритмы техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, дифференцированные, в зависимости от топографии кариозных полостей и видов композитных материалов и впервые проведено их описание по технологии «флоу-чарт».

Уточнены критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, произведена их разработка для использования в рамках системы оценки качества.

Впервые разработана, экспериментально апробирована и внедрена в деятельность практической стоматологии организационная технология оценки ка-

чества техники прямой эстетической реставрации зубов композитными материалами, проведена оценка эффективности внедрения системы качества.

Практическая значимость работы

Проведен анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными композитными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов.

Разработаны алгоритмы проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, которые могут быть применимы в деятельности врачей-стоматологов организаций различных форм собственности дифференцированно в зависимости от ресурсной обеспеченности и видов используемых в практике композитных материалов.

Уточнены критерии, показатели и система оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, служащие методической основой для внедрения в практическую деятельность, а также информационной основой для непрерывного улучшения качества и повышения удовлетворенности потребителей исходом лечения.

Оценка качества техники прямой композитной реставрации зубов позволит своевременно выявлять дефекты проведенного лечения, устранение которых, несомненно, повысит уровень качества стоматологического лечения и предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентом и врачом, пациентом и ЛПУ.

Обоснован и унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологических организаций, независимо от формы собственности: критерии экспертной оценки качества медицинской помощи, протоколы ведения больных, позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность не только стоматологических поликлиник, но и врачей-стоматологов.

Экспертный протокол качества, может быть рекомендован не только для ведомственного и вневедомственного контроля качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, но и в работе профессиональных медицинских ассоциаций, при аккредитации и лицензировании ЛПУ, при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Установлены на основе научного исследования факторы, снижающие качество проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, а также причины, приводящие к профессиональным рискам, целесообразно рекомендовать при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях.

Сформированный классификатор несоответствий и порядок проведения корректирующих и предупреждающий действия целесообразно использовать в стоматологических организациях, внедряющих в практическую деятельность систему управления качеством.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанные в исследовании алгоритмы являются основой для соблюдения технологии проведения прямой эстетической реставрации зубов и оценки качества, а также способствуют гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта.

2. Критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, как измерительные инструменты в системе оценки качества.

3. Организационная технология оценки качества техники композитной прямой эстетической реставрации зубов - основа для непрерывного улучшения качества и повышения эффективности лечения, разработки корректирующих и предупреждающих действий.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO г. Москвы и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, а также используются в учебном процессе на последипломном уровне кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО с интернами и ординаторами, слушателями ФПДО.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической межрегиональной конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008), XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009) и совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, факультетской терапевтической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ 11 января 2009 г. (протокол №17).

Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследование 429 пациентов с композитными реставрациями различных групп зубов, 224

экспертных протоколов. Автором проанализировано более 1893 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам замещения дефектов коронок зубов композитными материалами; 126 источников с доказательными данными; 63 нормативно-правовых актов; стандартизованные (формализованные) регистрационные карты обследования - 1324 шт.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глава, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 236 источников, в том числе 62 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана комплексная методика его проведения с использованием следующих основных методов: клинического обследования, статистического, социологического, метода системного анализа, экспертных оценок, индуктивного и дедуктивного методов.

Проведено клиническое стоматологическое обследование 429 пациентов с композитными реставрациями различных групп зубов. Проанализировано более 1893 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам замещения дефектов коронок зубов композитными пломбировочными материалами, 126 источников с доказательными данными, 63 нормативно-правовых акта, стандартизованные (формализованные) регистрационные карты обследования -1324 штуки.

Программа настоящего исследования носила комплексный характер и предусматривала:

• оценку существующих подходов к технике прямой реставрации зубов и композитных материалов, используемых для этих целей;

• отбор на научной основе эффективных технологий проведения прямой композитной реставрации зубов и их алгоритмизация;

• выделение требований, предъявляемых к порядку разработки этих алгоритмов;

• выделение клинических требований, предъявляемых к этапам проведения техники прямой эстетической реставрации в зависимости от класса дефекта твердых тканей зуба применяемых композитных материалов;

• разработку организационной технологии оценки качества проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов;

• обоснование требований к выбору критериев качества и порядку их применения в системе;

• экспертную оценку значимости критериев качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов и их ранжирование;

• разработку собственно критериев качества;

• оценку качества ранее проведенных композитных прямых реставраций зубов, частоты выявления дефектов и осложнений;

• разработку экспертного протокола качества техники прямой эстетической реставрации зубов для его практического применения в рамках системы оценки качества;

• разработку показателей качества; обоснование и разработку организационной структуры системы оценки качества, показателей, субъектов и объектов экспертизы;

• оценку эффективности разработанной системы оценки качества;

• разработку классификатора корректирующих и предупреждающих действий для оптимизации.

Основные этапы исследования и применяемые в работе методы представлены в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждения

В третьей главе проведена оценка, обоснование и разработка алгоритмов техники прямой эстетической реставрации зубов.

При разработке алгоритмов учитывались следующие их основные свойства считаться алгоритмом, предписание должно иметь три свойства:

• определенность - все действия должны быть определены и понятны;

• однозначность - при одних и тех же исходных данных алгоритм всегда должен приводить к одному и тому же результату;

• массовость - алгоритм должен выполняться при различных исходных данных.

Определенность и понятность действий определялась обоснованием каждого этапа работ по выполнению техники прямой эстетической композитной реставрации зубов. При этом использована общепринятая терминология техно-

логического описания этапов, а также методика построения алгоритмов с помощью диаграммы потоков или «флоу-чарт».

Понятность обеспечивалась четкой формулировкой каждого конкретного действия врача-стоматолога в ходе выполнения алгоритма. Решение задачи обоснования определенности действий в настоящем исследовании осуществлялось при помощи отбора всех методических материалов и технологических регламентов, на основании которых производятся все действия врача-стоматолога при проведении реставрации или реконструкции зубов.

Принцип однозначности, заложенный в алгоритмы, предполагает получение одних и тех же результатов при соблюдении последовательности действий и исходных требований к этапам работы. Иными словами, если врач-стоматолог соблюдает требования, которые исходно предъявляются к конкретному этапу действия в процессе выполнения реставрации, то результат должен быть одинаков в идентичных клинических ситуациях.

Реализация принципа массовости, который использовался в ходе разработки алгоритмов техники прямой эстетической реставрации, осуществлялась на основе учета возможных дефектов твердых тканей зубов и различных композитных реставрационных материалов.

Проведен отбор применяемых технологий реставрации (на основании данных «медицины, основанной на доказательствах» и собственного клинического опыта), дающих максимально выраженный клинический эффект.

Алгоритмизация в данном случае решает задачу гарантии соблюдения выбранной врачом-стоматологом технологии проведения прямой композитной эстетической реставрации. Это в свою очередь должно способствовать гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта.

На рис.1 приведен один из примеров предложенного нами алгоритма техники прямой эстетической реставрации зубов.

Применение алгоритмов позволяет опираться на них как на методические пособия при осуществлении всех технологических операций и оценке качества проведенной реставрации.

Кроме того, в исследовании учитывалась возможность использования альтернативных технологий, не редко приводящих к одинаковому результату.

Основные этапы и методы исследования

Таблица 1

Эгап Материалы исследования Оцениваемые параметры Результаты

1. Анализ существующих подходов к оценке качества реставрации зубов,с учетом эстетических и функциональных компонентов. Данные литературы, официальные источники, индуктивный и дедуктивный методы Клинические, функциональные, эстетические критерии качества Измерители качества Существующие системы оценки качества 1 .Теоретические и практические сведения о подходах к оценке качества прямой эстетической реставрации зубов. 2.Выработка направлений в оценке качества.

2. Разработка алгоритмов проведения эстетической реставрации зубов с использованием композиционных материалов 1893 источника литературы (общий отбор), 126 источников с доказательными данными 63 нормативно-правового акта Технологии реставрации Реставрационные материалы Нормативно-правовое регулирование применения технологий и стандартов Принципы разработки алгоритмов Требования к этапам проведения прямой эстетической реставрации зубов 1. Требования к каждому конкретному этапу проведения реставрации 2. Единые (минимально необходимые) требования к порядку проведения реставрации 3. Алгоритмы прямой эстетической реставрации зубов

3. Разработка критериев качества техники прямой эстетической реставрации зубов Экспертные протоколы - 36 (экспертный метод) Источники информации, для разработки критериев качества реставрации Причины, снижающие качество реставрации и их значимость и ранговая оценка Требования, предъявляемые к критериям качества реставрации 1 .Теоретико-методологическое обоснование источников информации о критериях качества прямой эстетической реставрации зубов 2.Критерии качества прямой эстетической реставрации з\бов

4. Научное обоснование, разработка и внедрение организационной технологии оценки качества прямой этической реставрации зубов Экспертиза качества ранее проводимых реставраций (224 случая -экспертный метод), Системный анализ. Клиническое обследование 1.Дефекты ранее проводимых реставраций 2.0сложения ранее проводимых реставраций З.Субьекты и объекты экспертизы ■^.Количественная оценка качества 5.Информационное обеспечение системы оценки качества 1 .Показатели качества прямой эстетической реставрации зубов 2.Экспертный протокол качества 3.Система оценки качества прямой эстетической реставрации зубов

5. Оценка эффективности внедрения системы н разработка рекомендаций для практического здравоохранения по повышению качества прямой эстетической реставрации. Сплошной метод оценки результатов проведения эстетической реставрации за период 2006-2008 гг., Социологический метод — опросы пациентов Динамика числа дефектов в работе врачей Качество проведения реставрации Результативность проведения реставрации Соблюдение технологий проведения реставрации Удовлетворенность пациентов исходом лечения Эффективность проведения реставраций 1.Положительная динамика показателей качества и эффективность проведения прямых эстетических реставраций в клинике 2.Классификатор корректирующих и предупреждающих действий

ДА

Pjic.1. Блок-схема «Коррекция формы и цвета зуба. Передняя группа зубов. III, IV поколение адгезивных систем»

ДА

Рис.1. Блок-схема «Коррекция формы и цвета зуба. Передняя группа зубов. III, IV поколение адгезивных систем» (продолжение)

Разработанные в исследовании алгоритмы на практике позволяют решать три принципиальные задачи: 1) установление единых (минимально необходимых) требований к порядку проведения техники прямой эстетической реставрации зубов; 2) экспертиза объема и качества стоматологических услуг, оказываемых пациенту в медицинской организации в конкретных организационно-технических условиях и на территории; 3) использование «эталонных» требо-

ваний для проведения экспертизы качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов.

В четвертой главе представлены результаты разработки критериев качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов.

Для того чтобы критерии качества эстетической реставрации были объективными и сопоставимыми, они должны быть универсальными, то есть применимы независимо от вида стоматологической организации. Наиболее важным требованием, предъявляемым к критериям, с нашей точки зрения, является их универсальность с возможностью их адаптации к конкретной ситуации. В данном случае, возможно, учесть определенную специфику места оказания стоматологических услуг, социально-экономическую защищенность пациентов, доступность технологий и композиционных материалов, что должно быть отражено в критериях. На предварительном этапе их разработки было проведено исследование экспертных мнений относительно того, что является наиболее важным при оценке качества проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов. По специально разработанной карте были получены экспертные данные, на основании которых было проведено ранжирование факторов, приводящих к снижению качества проводимой техники прямой эстетической композитной реставрации зубов и которые были учтены при разработке критериев качества. Интегральное обобщение экспертных оценок об основных причинах, снижающих качество проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, представлено на рис. 2.

Рис.2. Значимость причин, приводящих к сннженшо качества проведения прямой эстетической реставрации зубов по данным экспертных оценок (баллы)

1 - конфликты врачей-стоматологов с пациентом - 8,4; 2 - нарушение технологии подготовки зуба к реставрации - 7,6; 3 - подбор цвета пломбировочного материала - 7,2; 4 - нарушение технологии реставрации - 7,3; 5 - формирование окклюзионной поверхности - 7,8; 6 - окончательная обработка реставрации - 6,6

Представленные выше результаты экспертных оценок значимости были использованы нами при комплексном обосновании и разработке критериев ка-

чества техники прямой композитной реставрации зубов (рис.3).

Критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов

Соответствие геометрии эстетической реставрации анатомической форме зуба

Точечный контакт между аппроксимальными поверхностями зуба и реставрации

Соответствие окклюзионных контактов зубов

Цветовое воспроизведение анатомических элементов (мамелоны, зоны прозрачности, трещины, фиссуры, эффект «хамелеон»)

Постепенный цветовой переход от шейки к экватору и окклюзионной поверхности зуба

Визуальное отсутствие границы края реставрации, прилегающего к эмали зуба

Степень полировки поверхности реставрации

Соответствие выбранного метода реставрации клинической ситуации

Соответствие технологии применения и самого реставрационного композитного материала особенностям клинической ситуации

Рис.З. Источники информации для разработки алгоритма техники прямой композитной эстетической композитной реставрации зубов н критерии его оценки

Также были использованы результаты специального отбора литературных данных, требования к соблюдению технологий реставрации и применению рес-

таврационных композитной материалов, данные ретроспективного анализа об осложнениях и жалобах пациентов.

Критерии представляют собой характеристики, предназначенные для оценки определенного аспекта качества медицинской помощи и играющие таким образом роль измерительного инструмента. В разработанные в настоящем исследовании критерии качества были заложены следующие свойства: надежность, валидность, чувствительность и достоверность. На основании данных критериев в последующем были разработаны показатели (способы измерения) качества техники прямой эстетической реставрации зубов.

В пятой главе диссертации представлены результаты разработки системы оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов и оценка эффективности ее внедрения.

При разработке системы оценки качества техники прямой эстетической реставрации зубов мы исходили из того, что собственно технология оценки должна базироваться на сопоставлении фактических осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами» или «эталонами» и является одной из важнейших функций управления. Объектом управления в данном случае является процесс - оказание услуг по эстетической реставрации зубов, проводимых по определенным технологиям с целью достижения конкретного клинического результата - восстановлении эстетической и функциональной целостности зуба. Данными «эталонами» являются разработанные нами и представленные выше алгоритмы проведения реставрации и требования к их соблюдению.

В рамках системы оценки качества, разработанной в настоящем исследовании, используется объективная и субъективная информация.

Объективная информация собирается на основании данных проводимых экспертиз качества реставрации, объективная - представляет собой результаты социологических опросов пациентов об удовлетворенности результатами стоматологического лечения.

Собственно организационная технология оценки качества реставрации предусматривает следующие структурные компоненты: критерии, показатели, система экспертизы и организагщонное обеспечение.

На фактическом материале представилось целесообразно оценить качество ранее проведенных прямых эстетических композитных реставраций зубов. Для этой цели экспертной оценке было подвергнуто 224 случая композитных прямых реставраций. Материалы экспертизы заносились в специально разработанный экспертный протокол, а данные после обработки были представлены в числовом выражении (табл. 2).

Таблица 2

Экспертная оценка дефектов при ранее проведенной технике прямой эстетической реставрации зубов

ДЕФЕКТ % случаев

Несоответствие геометрии композитной реставрации анатомической форме зуба 27,4±0,37

Нарушение контактов аппрокснмальной поверхности соседнего зуба и композитной реставрации 23,7±1,22

Нарушения окклюзионных контактов антагонирующих зубов 17,9±0,98

Несоответствие цвета композитной реставрации эстетической характеристике естественного зуба 40,9±1,52

Отсутствие гармоничного цветового перехода от шейки к экватору и оккпюзионной поверхности зуба и индивидуальных особенностей (мамелоны, зоны прозрачности, имитация трещин, фиссур) 46,9± 1,44

Наличие границы сопряжения композитной реставрации и твердых тканей зуба 37,3±0,76

Примечание: р<0,05

Из данных табл. 2 видно, что наиболее часто по данным проведенного анализа регистрировались случаи нарушений эстетических результатов реставрации зубов. Прежде всего, экспертами отмечены дефекты лечения, при которых выявляется отсутствие плавного цветового перехода от шейки к экватору и оккпюзионной поверхности зуба, что составило 46,9± 1,44%. Достаточно часто (40,9± 1,52%) выявлялись несоответствия цвета в таких зонах, как мамелоны, зоны прозрачности, искусственные трещины и фиссуры.

Наличия границы края реставрации, прилегающей к твердым тканям зуба, выявлялись в 37,3±0,76 % случаев. Данные врачебные дефекты свидетельствуют как о нарушениях технологий проведения реставрации (выбор композитного материала, техника его нанесения), так и несоблюдении пациентами рекомендаций врачей-стоматологов по уходу за зубами и полостью рта.

Достаточно часто регистрировались такие дефекты лечения, как несоответствие геометрии формы композитной реставрации анатомической форме зуба (бугорки, скаты бугорки, фиссуры, режущий край) - 27,4±0,37%.

На следующем этапе проведения исследования оценивалась частота возникновения осложнений после проведенных прямых композитных реставраций зубов, которые фиксировались в результате повторных обращений пациентов в клинику. Все осложнения были сгруппированы в соответствии с полученными ранее экспертными данными о причинах, снижающих качество композитной реставрации.

Наиболее частыми осложнениями после ранее проведенных прямых эстетических композитных реставраций зубов являлись последствия нарушений технологии проведения работ. В 32,5±1,68 случаев на 100 обращений регистри-

руется неоднородность структуры композитной реставрации, нарушение функции жевания и попадание пищи между зубами - 29,2±0,55%, шероховатая поверхность - 26,3%, поры в композитном материале - 21,3±1,67%.

Достаточно часто осложнения возникают в результате дефектов лечения при формировании окклюзионной поверхности, что приводит в 21,3±1,67 случаев к несбалансированному положению челюсти в центральной окклюзии, в 18,2±0,96% случаев к снижению высоты нижнего отдела лица при большом количестве композитных реставраций.

На предварительных этапах внедрения системы нами также учитывался ряд организационных моментов, необходимых для применения критериев.

Во-первых, абсолютная информированность врачей-стоматологов о критериях (утверждение алгоритмов и доведение их до сведения потребителей - врачей-стоматологов).

Во-вторых, критерии подлежат количественному учету с целью повышения объективности и возможности принятия соответствующих управленческих решений. Оценка качества техники прямой эстетической реставрации зубов позволит своевременно выявлять дефекты проведенного лечения, устранение которых, несомненно, повысит уровень качества стоматологического лечения и предотвратит дальнейшее нарастание количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентом и врачом, пациентом и ЛПУ.

Следующим структурным элементом системы оценки качества является объект экспертизы, которым является работа врача-стоматолога, оказывающего услуги по технике прямой эстетической реставрации зубов.

В разработанной нами модели экспертиза проводится на трех уровнях: заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе и экспертная комиссия (в конфликтных или противоречивых случаях).

В случае возникновения разногласий между экспертом и специалистом, работа которого оценивается, производится коллегиальный разбор случая на врачебной конференции и последующей коррекцией результатов экспертизы.

Экспертиза каждого случая реставрации проводится тотально с занесением результатов ее проведения в экспертный протокол.

Разработанный нами протокол представляет собой набор формализованных критериев. Протокол позволяет осуществлять анализ за определенный период (месяц, квартал, год), а также рассчитать коэффициент качества (Кк) лечения по интересующему отделению в целом (Кко) и каждому врачу-стоматологу в отдельности (Ккв).

На основании представленных в экспертном протоколе критериев производится оценка проведенных работ по реставрации каждого отдельного зуба по критериям. При этом оценивается соответствия формы реставрации анатомии

восстановленного зуба (детально по всем анатомическим образованиям), окк-люзионные контакты, наличие и топография аппроксимальных контактов между реставрированными зубами, формирование контактных пунктов в соответствии с особенностями клинической ситуации, соответствие цвета реставрации цветовой палитре естественного зуба и др. Каждому критерию эксперт присваивает соответствующий балл.

Для оценки эффективности внедренных методических подходов нами проведен анализ динамики числа дефектов в работе врачей-стоматологов при проведении техники прямой эстетической композитной реставрации зубов. Оценка проводилась за период 2006-2008 гг. (табл. 3).

Таблица 3

Динамика числа дефектов в работе врачей-стоматологов при проведении прямой эстетической реставрации зубов (на 100 законченных случаев)

Дефекты в работе врача-стоматолога Годы

2006 2007 2008

Несоответствие геометрии композитной реставрации анатомической форме зуба 31,5±0,76 26,7±0,42 20,3±0,39

Нарушение контактов аппроксимальной поверхности соседнего зуба и композитной реставрации 27,3±0,37 23,2±0,61 17,4±0,42

Нарушения окклюзионных контактов антагони-рующих зубов 21,9±0,55 18,6±0,29 13,9±0,93

Несоответствие цвета композитной реставрации эстетической характеристике естественного зуба 48,2±1,13 36,1±0,36 27,1 ±0,65

Отсутствие гармоничного цветового перехода от шейки к экватору и окклюзионной поверхности зуба и индивидуальных особенностей (мамелоны, зоны прозрачности, имитация трещин, фиссур) 57,3±0,82 48,7±0,63 36,5±0,54

Наличие границы сопряжения композитной реставрации и твердых тканей зуба 46,0± 1,04 34,5±0,71 25,8±0,47

Примечание: р<0,05

Данные табл. 3 демонстрируют достоверное снижение (р<0,05) числа дефектов в работе врачей-стоматологов за исследуемый период. Данное снижение было обусловлено тем, что экспертиза интегрирована в систему управления качеством стоматологических услуг клиники, функционирующей по принципу непрерывного улучшения деятельности. Одним из направлений улучшения является разработка корректирующих и предупреждающих действий в случае выявления дефектов в работе или несоответствий.

В табл. 4 представлена динамика показателей качества проведения техники прямой эстетической реставраций зубов в целом по организации.

Таблица 4

Динамика показателей качества и эффективности техники прямой эстетической реставрации зубов за период 2006-2008 гг.

Коэффициенты, рассчитываемые в среднем для всей организации за отчетный период Годы

2006 2007 2008

Кко - качества 0,91 0,94 0,99

Кро - результативности 0,92 0,95 0,97

Ксто - соблюдения технологии реставрации 0,92 0.94 0,96

Ксуо - социальной удовлетворенности работой врача-стоматолога 0,91 0,93 0,97

Изо - интегральный коэффициент эффективности лечения 0,70 0,78 0,89

Внедрение разработанных в исследовании методических подходов показало свою эффективность, которую оценивали на основе представленных выше коэффициентов. Установлена положительная динамика всех показателей - Кко реставрации с 0,91 в 2006 г. увеличился до 0,99 в 2008 году, что сопряжено с повышением качество диагностики, соблюдением алгоритмов. Положительную динамику имеет Кор, отражающий степень достижения запланированного результата (с 0,92 в 2006 г. до 0,96 в 2003 г.). В значительной степени повысилась удовлетворенность пациентов результатами лечения (эстетическими и функциональными характеристиками реставрации) - Ксуо (0,91 и 0,97 соответственно). Интегральным выражением эффективности внедренной системы является разработанный нами коэффициент Иэ, представляющий собой произведение всех коэффициентов. Его динамика, представленная в табл. 4, свидетельствует о существенном повышении качества услуг по эстетической реставрации зубов (с 0,70 в 2006 г. до 0,89 в 2008 г.).

Организационным элементов разработанной системы является выработка оптимальных управленческих решений по принципу обратной связи. В случае выявления дефектов или несоответствий в работе врачей-стоматологов необходимо производить их корректировку и предупреждающие действия с тем, чтобы они не возникали в будущем.

Предложены теоретические и практические сведения о подходах к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов, выработаны направления в оценке качества, разработаны и внедрены требования к каждому конкретному этапу проведения реставрации, осуществлено теоретико-методологическое обоснование источников информации о критериях качества (определены критерии качества, показатели качества, экспертный протокол качества, система оценки качества), получена положительная динамика показателей качества и эффективность проведения техники прямой эстетической реставрации в клинике.

Исходя их этого, нами разработан классификатор корректирующих и предупреждающих действий на каждый вид несоответствий, возникающих в про

цессе оказания стоматологических услуг по технике прямой композитной реставрации зубов. Обоснован и унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологических организаций, независимо от формы собственности: критерии экспертной оценки качества медицинской помощи, протоколы ведения больных, позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность не только стоматологических поликлиник, но и врачей-стоматологов.

Выводы

1. Комплексный анализ существующих подходов к обеспечению качества технике прямой композитной реставрации зубов, выявил факт, что данная проблематика является одной из актуальных в современной стоматологии и к настоящему моменту практическое здравоохранение не располагает официально утвержденными клиническими алгоритмами (протоколами) проведения подобных работ, что способствует возникновению рисков для несоблюдения технологий врачами-стоматологами.

2. Многообразие методов проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, противоречивость научных сведений об их эффективности, разнообразие реставрационных конструкционных материалов являются причинами отсутствия действенных механизмов оценки и критериев качества, которые бы снижали профессиональные риски для пациентов, повышали эффективность исходов реставрации.

3. Разработанные в настоящем исследовании клинические алгоритмы, содержат в себе подробное регламентирование каждого этапа техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, чему способствует применение технологии описания алгоритмов с помощью диаграммы последовательности или «флоу-чарт», и являются важнейшим инструментом оценки качества проведенной работы и гарантией корректного выбора и соблюдения протокола реставрации врачами-стоматологами.

4. Результаты экспертных оценок значимости причин, снижающих качество прямой эстетической композитной реставрации зубов на основе экспертных оценок, позволили установить, что ведущими из них и имеющими самостоятельное статистически достоверное значение являются врачебные ошибки при препарировании, подборе композита, воссоздании анатомии и эстетики зубов и явились качественной основной для формирования системы оценочных показателей.

5. Научно-обоснована и внедрена в практическую деятельность технология оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, базирующаяся на разработанных качественных и количественных показателях

и современных информационных технологиях. Разработанная технология оценки качества позволяет комплексно оценить все составляющие качества работы врача-стоматолога и является объективной, адекватной информационной базой для непрерывного повышения качества его работы на основе применения корректирующих и предупреждающих действий.

6. Результаты внедрения в деятельность медицинского учреждения системы оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов показывают высокую эффективность ее функционирования за период исследования (2006-2008г.г). Отмечено достоверное снижение (р<0,05, р<0,01) числа дефектов в работе врачей-стоматологов за исследуемый период. Коэффициент качества (Кко) реставрации с 0,91 в 2006 г. увеличился до 0,99 в 2008 г., что обусловлено повышением качества диагностики, соблюдением алгоритмов лечения, созданием полной и достоверной базы медицинской документации. Коэффициент результативности (Кро) с 0,92 в 2006 г. до 0,96 в 2008 г. отражает положительную динамику степени достижения запланированного результата. Существенно увеличился интегральный коэффициент эффективности (Иэо) с 0,70 в 2006 г. до 0,89 в 2008 г, повысилась удовлетворенность пациентов эстетическими и функциональными результатами реставрации 0,91 и 0,97 соответственно.

Практические рекомендации

1. Разработанные клинические алгоритмы техники прямой эстетической композитной реставрации зубов могут быть рекомендованы для применения в деятельности стоматологических клиник различных форм собственности дифференцированно в зависимости от их ресурсной и материально-технической обеспеченности и осуществления внутреннего (врачами-стоматологами, администрацией клиники), а также внешнего (региональными органам управления здравоохранения) контроля качества оказания услуг и обеспечения их безопасности.

2. Разработанная по материалам исследования технология оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов с ее организационным и информационным обеспечением, носит универсальный характер и с учетом некоторой специфики может быть рекомендована к использованию в стоматологических клиниках, оказывающих данный вид услуг.

3. Сформированный в исследовании экспертный протокол качества проведения техники прямой эстетической композитной композитной реставрации зубов, а также математический аппарат для его анализа, могут быть рекомендованы стоматологическим организациям разных форм собственности как универсальный инструмент оценки результатов деятельности врача-стоматолога.

4. Выявленные на научной основе факторы, снижающие качество проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, а также причины, приводя-

щие к профессиональным рискам, должны найти свое отражение в учебных программах по подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях.

5. Предложенный в исследовании классификатор несоответствий и порядок проведения корректирующих и предупреждающих действий может быть рекомендован к использованию стоматологическими организациями, внедряющими в практику системы управления качеством, для профилактики профессиональных врачебных рисков на разных этапах проведения техники прямой эстетической реставрации зубов композитными материалами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бокучава Э.Г. Особенности пародонтального статуса у пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета. / С.Д. Арутюнов, АЛ. Верткин, Н.В. Плескановская, A.B. Наумов, Д.Р. Ку-тушева //Журнал «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». - Т. 15. - №2. -2008.-С.70.

2. Бокучава Э.Г. К вопросу о разработке алгоритмов проведения эстетической реставрации зубов //Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№6.-С.90-91.

3. Бокучава Э.Г. К вопросу о выборе критериев качества эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.134-136.

4. Бокучава Э.Г. Клинико-организационные аспекты использования алгоритмов эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. — Иркутск: РИО ИГИУВа, -2008. - С.136-138.

5. Бокучава Э.Г. Некоторые проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, -2008.-С.138-140.

6. Бокучава Э.Г. О разработке экспертного протокола качества техники прямой эстетической реставрации зубов // Сб. научных работ XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., - 2009. - С.44-45.

7. Бокучава Э.Г. Мостовидный протез для восстановления отсутствующих второго премоляра и/или первого моляра прямым методом. Патент РФ № 2333733. 20.09.08. / Т.Н. Черкезишвили, A.M. Гаджиева.

Подписано в печать 17.04.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,0. Заказ№ 67. Тираж 100экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Бокучава, Этери Григорьевна :: 2009 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 .СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

КАЧЕСТВА ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ПРОВЕДЕНИЯ

ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ.

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ.

ГЛАВА 5. СИСТЕМА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕЕ ВНЕДРЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Бокучава, Этери Григорьевна, автореферат

Актуальность исследования

Важность изучения вопросов, связанных с качеством оказания стоматологических услуг определяется все возрастающими требованиями со стороны потребителей, часто приводящими к конфликтным ситуациям, жалобам, претензиям и в ряде случаев к судебным разбирательствам. По данным отдельных исследований стоматология находится на первом месте по числу судебных исков (39, 104, 105, 111, 113, 115, 118, 167).

Наиболее распространенным и простым способом восстановления разрушенных коронок зубов является пломбирование. Организационно-технические основы такой работы не требуют особенных условий, пломбирование зубов может осуществляться на обычном поликлиническом приеме с использованием любых пломбировочных материалов в однослойной технике. Следует отметить, что данный подход к лечению патологии твердых тканей зубов используется, и по сей день в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) стоматологического профиля различных форм собственности (17, 19, 25, 199, 200).

Однако современная стоматология стала располагать более прогрессивными методами лечения, которые позволяют восстанавливать не только анатомическую целостность зуба и воссоздавать форму, но и эстетику максимально приближенную естественному зубу. Данный метод называется реставрацией, под которой принято понимать восстановление утраченной части зуба конструкционными стоматологическими материалами, обеспечивающими функциональную, эстетическую и биологическую интеграцию (83, 84, 99, 101, 127, 129).

Проведение реставрации зубов является трудозатратным видом деятельности, требующим высокой квалификации врача-стоматолога, применения эксклюзивных методик и совершенных конструкционных и вспомогательных материалов. Данные работы зачастую носят сугубо индивидуальный характер, где прогнозирование затрат времени не представляется возможным и определяется объемом замещаемого дефекта и применяемой техники восстановительной терапии (29, 30, 36, 41-43, 49, 50, 154-156, 160, 170).

По мнению Щепина О.П. и соавт. (173) при создании систем оценки качества медицинской помощи большое значение имеет правильный выбор критериев, который зависит от оцениваемого объекта и быть специфичным для различных этапов оказания медицинской помощи и отдельных ее видов.

При определении критериев качественной эстетической (художественной) реставрации зубов наиболее важным аспектом является адекватность выбора технологии восстановления зубов и ее соблюдение. Часто в литературе можно встретить упоминание об авторских методиках. На практике их применение возможно лишь в том случае, если они зарегистрированы как официальная медицинская технология и рекомендованы для практического здравоохранения. Данное требование является необходимым для обеспечения безопасности проводимых работ и снижения рисков для пациентов (65, 157, 162, 182, 183, 203, 220-222).

Достаточно противоречивыми являются литературные сведения относительно критериев качества проведения реставрации, способов препарирования кариозных полостей и техники применения композитных материалов. Отсутствие единых критериев приводит и к отсутствию на практике адекватных систем оценки качества, которая, как правило, опирается на субъективное мнение эксперта, чаще всего связанное с его личным опытом (32, 56-58, 62, 65, 73, 78, 89, 94, 103, 109, 114, 148, 158, 171, 172).

Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

В ходе исследования решались следующие задачи:

3. Уточнить критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов.

Научная новизна исследования

Обоснованы и разработаны алгоритмы техники прямой эстетической реставрации зубов, дифференцированные, в зависимости от топографии кариозных полостей и видов композитных материалов и впервые проведено их описание по технологии «флоу-чарт».

Впервые разработана, экспериментально апробирована и внедрена в деятельность практической стоматологии организационная технология оценки качества техники прямой этической реставрации зубов композитными материалами.

Практическая значимость работы

Разработаны алгоритмы проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, которые могут быть применимы в деятельности врачейстоматологов организаций различных форм собственности дифференцированно в зависимости от ресурсной обеспеченности и видов используемых в практике композитных материалов.

Разработан экспертный протокол качества, который может быть рекомендован, как для внутреннего контроля, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества случаев эстетической реставрации зубов, в работе профессиональных медицинских ассоциаций, лицензирующих органов и страховщиков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

2. Критерии качества прямой эстетической реставрации зубов, как измерительные инструменты в системе оценки качества.

3. Организационная технология оценки качества прямой эстетической реставрации зубов - основа для непрерывного улучшения качества и повышения эффективности лечения, разработки корректирующих и предупреждающих действий.

Внедрение результатов исследования

Предложенные теоретические и практические сведения о подходах к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов, выработка направлений в оценке качества; требования к каждому конкретному этапу проведения реставрации; единые (минимально необходимые) требования к порядку проведения реставрации; алгоритмы, теоретико-методологическое обоснование источников информации о критериях качества, критерии качества, показатели качества, экспертный протокол качества, система оценки качества, положительная динамика показателей качества и эффективность проведения техники прямых эстетических реставраций в клинике; классификатор корректирующих и предупреждающих действий внедрены в практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ' ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO г. Москвы и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы.

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на последипломном уровне кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО с интернами и ординаторами, слушателями ФПДО.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической межрегиональной конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск,

2008 год), XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва,

2009 год).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, госпитальной терапевтической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ 11 января 2009 г. (протокол №17).

Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследование 429 пациентов с композитными реставрациями различных групп зубов. Автором проанализировано более 1893 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам замещения дефектов коронок зубов композитными материалами; 126 источников с доказательными данными; 63 нормативно-правовых актов; стандартизованные (формализованные) регистрационные карты обследования — 1324 шт., экспертиза качества ранее проводимых реставраций - 224 случая.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глава, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 источников, в том числе 62 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 9 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Методические подходы к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов"

выводы

1. Комплексный анализ существующих подходов к обеспечению качества прямой эстетической композитной реставрации зубов, выявил факт, что данная проблематика является одной из актуальных в современной стоматологии и к настоящему моменту практическое здравоохранение не располагает официально утвержденными клиническими алгоритмами (протоколами) проведения подобных работ, что способствует возникновению рисков для несоблюдения технологий врачами-стоматологами.

5. Научно-обоснована и внедрена в практическую деятельность технология оценки качества прямой эстетической композитной реставрации зубов, базирующаяся на разработанных качественных и количественных показателях и современных информационных технологиях. Разработанная технология оценки качества позволяет комплексно оценить все составляющие качества работы врача-стоматолога и является объективной, адекватной информационной базой для непрерывного повышения качества его работы на основе применения корректирующих и предупреждающих действий.

6. Результаты внедрения в деятельность медицинского учреждения системы оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов показывают высокую эффективность ее функционирования за период исследования (2006-2008 гг.). Отмечено достоверное снижение (р<0,05, р<0,01) снижение числа дефектов в работе врачей-стоматологов за исследуемый период. Коэффициент качества реставрации с 0,91 в 2006 г. увеличился до 0,99 в 2008 году, что обусловлено повышением качества диагностики, соблюдением алгоритмов лечения, созданием полной и достоверной базы медицинской документации. Коэффициент результативности (с 0,92 в 2006 г. до 0,96 в 2008 г.) отражает положительную динамику степени достижения запланированного результата. Существенно увеличился интегральный коэффициент эффективности (с 0,70 в 2006 г. до 0,89 в 2008 г.), повысилась удовлетворенность пациентов эстетическими и функциональными результатами реставрации (0,91 и 0,97 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные клинические алгоритмы техники прямой эстетической реставрации зубов могут быть рекомендованы для применения в деятельности стоматологических клиник различных форм собственности дифференцированно в зависимости от их ресурсной и материально-технической обеспеченности и осуществления внутреннего (врачами-стоматологами, администрацией клиники), а также внешнего (региональными органам управления здравоохранения) контроля качества оказания услуг и обеспечения их безопасности.

2. Разработанная по материалам исследования технология оценки качества прямой эстетической композитной реставрации зубов с ее организационным и информационным обеспечением, носит универсальный характер и с учетом некоторой специфики может быть рекомендована к использованию в стоматологических клиниках, оказывающих данный вид услуг.

3. Сформированный в исследовании экспертный протокол качества проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, а также математический аппарат для его анализа, могут быть рекомендованы стоматологическим организациям разных форм собственности как универсальный инструмент оценки результатов деятельности врача-стоматолога.

4. Выявленные на научной основе факторы, снижающие качество проведения прямой эстетической реставрации зубов, а также причины, приводящие к профессиональным рискам, должны найти свое отражение в учебных программах по подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бокучава, Этери Григорьевна

1. Акмалова Г.М. Состояние краевой адаптации пломб в зубах, леченных композитным материалом Quixfil. / Г.М. Акмалова, Г.И. Ронь // Новости Densply. 2006. -№ 12 - С.28-29.

2. Алямовский В.В. Клинико-технологические условия применения све-тоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов. / В.В. Алямовский // Красноярск: изд-во КГПУ 2000 - 128 с.

3. Андреев С.Н., Шестаков В.Т., Климашин Ю.И. Критерии и показатели оценок в ортопедической стоматологии.// М.: Изд-во ЛМП при 14ПБ, -2003.-208 с.

4. Артамонова Г.В. Результаты объективной оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях// Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко. 2002. - Вып.1. - С.80.

5. Арутюнов С.Д., Жулев E.H., Волков Е.А., Лебеденко А.И., Глебова Т.Э., Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование при восстановление дефектов твердых тканей зубов вкладками. Учебное пособие. - М.: Молодая гвардия. — 2007. - 136 с.

6. Арутюнов С.Д., Комов Е.В. Проблема экспертизы качества протезирования // Мат. IX Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб.: 2004. - 26 с.

7. Арутюнов С.Д., Лебеденко А.И., Лебеденко И.Ю., Глебова Т.Э.Одонтопрепарирование при лечении винирами и керамическими коронками. Учебное пособие. - М.: Молодая гвардия. - 2008. - 136 с.

8. Ахмад И. Стоматологическая эстетика: зубная перспектива./ Ирфан Ахмад // ДентАрт 2008. - № 1 - С. 12-20.

9. Ахмад И. Стоматологическая эстетика: лицевая перспектива./ Ирфан Ахмад // ДентАрт 2007. - № 3 - С. 1 -21.

10. Ю.Балькенхоль M. Композиты с микронаполнителями «прошлое или будущее»./ Маркус Балькенхоль, Нитзан Бичачо // Клиническая стоматология - 2002 - № 4 - С.4-8.

11. П.Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Экспертные оценки в принятии плановых решений. М.: Экономика, 1980. - 79 с.

12. Билли Д.А. Химическое удаление кариозного дентина: обзор техник и последних разработок. / Д.А. Билли, Х.П. Иип, А.Г. Стивенсон. // Ден-тАрт 2000. - № 2 - С.57-61.

13. И.Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение / У.Блунк // ДентАрт- 2003. № 2 - С.5-11 (часть I).

14. И.Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение / У.Блунк // ДентАрт- 2003. -№3 С.25-30 (часть II).

15. Борисенко A.B. Композиционные пломбировочные материалы. / A.B. Борисенко // Киев: Книга плюс. 1998. - С.64-71.

16. Борисенко Л.Г. Сравнительная информативность некоторых индексов в диагностике заболеваний пародонта / Л.Г.Борисенко, С.С.Лобко // Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику: Тр. ЦНИИС. М., - 1991. - С.79-81.

17. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М.: «Стоматология» - 2001. - 143 с.

18. Боровский Е.В. Одномоментное замещение единично отсутствующего зуба./ Е.В. Боровский, М.Е. Антонов. // Клиническая стоматология. — 1997. — № 4. С.16-18.

19. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология./ Е.В. Боровский — М: «Медицинское информационное агенство». 2003. - 797 с.

20. Боровский Е.В. Пути повышения качества лечебной работы / Е.В. Боровский // Стоматология. 1997. — № 1. — С.65-68.

21. Брусов И.Е., Арутюнов С.Д., Кицул И.С. Стандартизация процессов в рамках системы управления качеством эндодонтического лечения. // III

22. Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Сборник трудов. М., — 2006. - С.21-22.

23. Брэй К. Новое в области удаления поддесневых зубных отложений: переосмысление роли электрических скайлеров. / К.Брэй // ДентАрт. -2000. — №3. С.13-21.

24. Бутова В.Г., Ушаков В.Я., Арутюнов С.Д., Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б., Бакластова О.Ю., Джандубаев А.Р. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи. // Руководство. М.: -2000.-24 с.

25. Введенская C.B. Выбор пломбировочного материала серии X для восстановления зубов./ C.B. Введенская. // Новости Densply. — 2005. — №11 С.14-17.

26. Введенская C.B. Долговечная реставрация, мифы и реальность./ C.B. Введенская. // Новости Densply . 2006. - №12. - С.24-26.

27. Ветчинкин A.B. Эстетические основы формообразования зубов / A.B. Ветчинкин. // Стоматология для всех 2001. -№1.(14) - С.12-14.

28. Вимлерсхаузен-Ценхен Б. Показания и ограничения. / Б. Вимлерсхау-зен-Ценхен, К.П. Эрнст. //Клиническая стоматология 1999. - №2. — С.4.

29. Вулфорд М. Керамические виниры как метод выбора реставрации зубов. / М. Вулфорд // ДентАрт 2000. - № 3 - С.59-63.

30. Вулфорд М. Реставрация и пародонт две проблемы одного лечения. / М. Вулфорд//ДентАрт - 1997. -№3. -С.41-51.

31. Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа // Проблема социальной гигиены и история медицины. 1996. - №3. - С.3-6.

32. Галанова Г.И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению: Дис. д-ра мед. наук. М., -2000.-268с.

33. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинических учреждений // Экономика здравоохр. 1998. -№2/26. - С.43-45.

34. Горьков В.А. Концепция и концептуальные модели психофармакологии // Вестник РАМН. 1996. - №4. - С.51-54.

35. Грабков 10. Система координат лицевой симметрии как фундамент эстетической реставрации. / Ю. Грабков. // ДентАрт 2005. - № 2 - С. 1318.

36. Грисимов В.Оценка степени прзрачности твердых тканей зуба. / В. Грисимов, К. Приходько // ДентАрт 2005. - № 3 - С.35-40.

37. Грищенко Р.В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.,- 1997.-24с.

38. Грищенко Р.В. Стандартизация технологий лечебно-диагностического процесса // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М.,' 1995. - С. 123-126.

39. Грудянов А.И. Методы профилактики заболеваний пародонта и их обоснование / А.И. Грудянов // Стоматология. 1995. - № 3. - С.21-24.

40. Грютцнер А. Ксено V однокомпонентный самопротравливающий ад-гезив./ А. Грютцнер.// ДентАрт - 2008. - № 1 - С.49-53.

41. Грютцнер А. Новые адгезивные системы. / А. Грютцнер // ДентАрт -1996. -№3 С.9-13.

42. Грютцнер А. ИксПи Бонд универсальная адгезивная система для техники тотального протравливания. Краевое прилегание и микроморфология. / А. Грютцнер // ДентАрт 2007. - № 3 - С.49-55.

43. Гумецкий P.A. Опыт применения адгезивных мостовидных протезов. / P.A. Гумецкий, А.Е. Завадка, O.A. Лобач // Стоматология 1986. -Т.66. - №5. - С.57-59.

44. Гутияр С. Практическое применение самокондиционируемого адгези-ва./ Сабине Гутияр, Бад Родах, Маркус Хольцмайер.// Клиническая стоматология. №1(29), - 2004. - С.36-38.

45. Гюрель Г. Керамические виниры.// М.:Из-во «Азбука стоматолога». — 2007.-519 с.

46. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта. / Н.Ф. Данилевский, A.B. Борисенко. // К:Здоровья 2000. - 122 с.

47. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Михейкин В.А., Кирьянова И.В. Особенности строения жевательного аппарата и стоматологическая профилактика// Стоматология. 1993. - Т.72, -№ 3. - С. 12-14.

48. Диши Д. Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации». / Дидье Диши // Новости Densply . 2006. - №12 -С.10-15.

49. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматологйя: Учебное пособие. / Л.А. Дмитриева. // М.: МЕЛпресс-информ, 2003. - 896с.

50. Дмитриенко C.B. Практическое руководство по моделированию зубов. / C.B. Дмитриенко,Л.П. Иванов, А.И. Краюшкин, М.М. Пожарницкая // М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2001 - 240с.

51. Дмитриенко C.B. Анатомия зубов человека / C.B. Дмитриенко, А.И. Краюшкин, М.Р. Сапин // М. Медицинская книга; Н.Новгород; изд-во HTM А. 2000. - 196 с.

52. Дмитриенко C.B. Частная анатомия постоянных зубов / C.B. Дмитриенко, А.И. Краюшкин. Волгоград, - 1998. - 176 с.

53. Каримов Ю.Р. Клинические возможности материала Esthet-X. / Ю.Р. Каримов // Новости Densply . 2006. - № 12 - С.20-23.

54. Кибенко И. Раббердам система полной изоляции рабочего поля. Компоненты системы // И. Кибенко // ДентАрт - 2005 - №4 - С.30-40.

55. Кицул И.С. Научное обоснование потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросы ее оптимизации в современных условиях: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Новосибирск, - 2002. — 34с.

56. Кицул И.С. Современные проблемы совершенствования деятельности стоматологической службы // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы науч.-практ. конф. Красноярск, - 2000. - С. 18.

57. Кицул И.С., Бахарева А.е. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения в стоматологической помощи. Иркутск. : ИГМУ, - 2002. - 143 с.

58. Костиленко Ю. Устойчивость зубной эмали к декальцинирующим реагентам в контексте этиопатогенеза кариеса / Ю. Костиленко, И. Бойко // ДентАрт 2007 - №3 - С.24-29.

59. Костлан Я. Стоматологическое обслуживание в Европе / Я. Костлан // Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. М.: Медицина, 1982.-№5.- 193с.

60. Кочубей A.B. Проблемы стандартизации в здравоохранении //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №3. - С. 19-21.

61. Кричагин В.И., Индейкин E.H., Мыльникова И.С. Станлартизация в медицине и здравоохранении. 1997. - №1. - С.58-64.

62. Кузьмина Э.М. Без профилактики не обойтись / Э.М. Кузьмина // Стоматология для всех. 1998. - № 1. - С.4-5.

63. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учеб. пособие / Э.М. Кузьмина. М.: Тонга-Принт, 2001 .-216с.

64. Кулаков A.A., Шестаков В.Т. Организация системы «Экспертиза качества стоматологической помощи населению России». М.: «Известия». -2008.-519 с.

65. Кургин Е.А., Меламед JT.A., Гурдуз В.О., Иванов А.И. Концепция повышения качества медицинской помощи. М., 1996. - С.32, 57.

66. Левин Б. Красивая десна ключевой элемент эстетически привлекательной улыбки./ Б. Левин // ДентАрт - 2007 — №1 - С.20-30.

67. Леман К. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. / К. Леман, Э. Хельвиг. // Под ред. Абакарова С.И., Макеева В.Ф. пер. с нем. Львов: ГалДент, - 1999. - 262 с.

68. Леонтьев В.К. Гарантии в стоматологии: сущность, понятия, механизм разработки и реализации. / В.К. Леонтьев // ДентАрт 2000. - №3. -С.27-29.

69. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К. Леонтьев // Стоматология. 2000. - № 5. - С.10-13.

70. Леонтьев В.К. Социальная стоматология на современном этапе / В.К. Леонтьев, Ю.В. Шиленко // Стоматология. 1999. — №1. - С.5-11.

71. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методологические аспекты оценки качества медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в Рос. Федерации. М., - 1997. — С.63-67.

72. Ломиашвили Л.М. Изучение клинико-морфологических особенностей зубочелюстной системы при проведении реставрационных работ. / Л. М. Ломиашвили // «Институт стоматологии». — 2003. — № 2(19). — С.26-31.

73. Ломиашвили Л.М. Художественное моделирование и реставрация зубов. / Л. М. Ломиашвили, Л.Г. Аюпова //М: Медицинская книга. 2004. -252 с.

74. Лукипых Л.М. Кариес зубов (этиология, клиника, лечение, профилактика). / Л.М. Лукиных // 2-е изд. Н.Новгород: изд-во НГМА, - 1999. -186 с.

75. Лукиных Л.М. Приоритеты в стоматологии./ Л.М. Лукиных. // Клиническая стоматология 2004 - № 2 - С.64-67.

76. Мазур И.П. Прогрессирующая убыль твердых тканей зубов: диагностика, клиника, лечение. / И.П. Мазур, К.Е. Харламова, И.А. Головня //Современная стоматология. 1999. — № 3. — С.31-35.

77. Макеева И.М. Современные взгляды на технику протравливания зубов./И.М. Макеева//ДентАрт- 1996-№ 1 С. 16-18.

78. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами./ И.М. Макеева // М: ОАО Стоматология. 1997. -56 с

79. Максимова О.П. Возвращение к врачебному подходу при лечении кариеса зубов. / О.П. Максимова, Е.П. Рыбникова, С.А. Петлев // Клиническая стоматология 2004 - № 1 (29). - С.10-13.

80. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Учебник под ред.// Ю.М. Максимовского. М. Медицина, - 2002. - 640 с.

81. Маунт Г. Минимальная интервенция: новая концепция оперативной стоматологии / Г. Маунт, X. Нгоу //ДептАрт 2001. - № 4 - С. 12-19.

82. Маут Г.Дж. Стоматология минимального вмешательства: классификация полостей./ Греэхем Дж. Маут// ДентАрт 2005. - №3 - С.10-13.

83. Маут Г.Дж. Стоматология минимального вмешательства: препарирование полости./ Греэхем Дж. Маут// ДентАрт 2005. - № 4 - С. 12-17.

84. Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии / В.Д. Миллер // Пер. с нем. А.Г. Файнберга. Н.Новгород: Изд-во НГМА «Медицинская книга». - 1998. - С.240.

85. Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Автореферат дисс. д-ра мед.наук. СПб., - 2004 -48с.

86. Моисеев C.B. Медицина, основанная на доказательствах // Доказательная медицина в России. 1999. - С. 18-21.

87. Мороз Б.Т. Адгезивные системы в стоматологии. / Б.Т. Мороз, Д.А. Ермилов, Н.И. Перькова, A.B. Салова, В.М. Рехачев. // Учебное пособие для врачей. СПб. - 1999. - 48 с.

88. Мороз Б.Т. Стоматологические боры и фрезы: руководство для врачей и зубных техников./ Б.Т. Мороз, А.Б. Мороз. // СПб.: Человек 2002. -64 с.

89. Мчелидзе Т.Ш. Новые формы организации стоматологической помощи в условиях рынка медицинских услуг: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-СПб., 1997.-20с.

90. Мыльникова И.С. Стандартизация в здравоохранении, в поисках здравого смысла//Качество медицинской помощи. 1998. - №3. - С.6-8.

91. Найт Д.М. Маркетинг стоматологических услуг. / Д.М. Найт // ДентАрт 1997.-№ 1 -С. 50-52.

92. Николаев А.И., Цепов JLM. Реставрационные системы будущее терапевтической стоматологии // Маэстро стоматологии. - №6. - 2002. -С.18-27.

93. Николаев Д.В. Цифровая микрофокусная рентгенография в стоматологии. // Автореф. Дис. . к.м.н. М., - 2007. - 23 с.

94. Николаенко С.А. Влияние зернистости боров и скорости их вращения на величину адгезии композитов к эмали. / С.А. Николаенко // Клиническая стоматология 2004. - №1(29) - С.32-34.

95. Новиков B.C. Новый реставрационный нанокомпозит Церам Икс. / B.C. Новиков // Новости Densply. 2005. - №11 - С.4-7.

96. Новиков B.C. Окклюзия в реставрации зубов / В. Новиков // ДентАрт 2001. - № 4 - С.35-40.

97. Новиков B.C. Особенности использования самопротравливающей адгезивной системы Хепо III. / B.C. Новиков. // Новости Densply . -2006. №12 - С.16-18.

98. Орлова Г.Г., Воскобой Э.В. Проблема качества в здравоохранении: реалии и перспективы// Управление качеством медицинской помощи в Рос. Федерации. М., 1997. - С.91-93.

99. Пашинян Г.А., Жаров В.В., Ромодановский П.О. Правовые основы деятельности врача в современных социально-экономических условиях (VIII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство») // Судебно-медицинская экспертиза 2002. - №2. - С.47-48.

100. Петлев С.А. О союзе «белой» и «красной» эстетике./ С.А. Петлев, Е.П. Рыбников // Клиническая стоматология. М., - 2004 - № 2 - С.44-45.

101. Погорелов Я.Д., Нечаев B.C. Реформирование здравоохранения как основа обеспечения качества медицинской помощи // Бюл. науч.-исслед. ин-та соц. гиг., экономики и управления здрав, им. Н.А.Семашко. М., 1996. - Вып.З. - С.29-32.

102. Постолаки А. Варианты техники моделирования прямым методом окклюзионной поверхности боковых зубов. / А. Постолаки. // Ден-тАрт 2007. - № 1 - С.73-79.

103. Принципы обеспечения качества // Отчет о совещании ВОЗ. (Барселона, 17-19 мая 1983): Пер. с англ.-М.,- 1991.-27с.

104. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития» Росзд-равнадзору.

105. Приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»

106. Приказ Минздрава России от 31 января 2001 года №18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении»».

107. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2006 №905.

108. Приказ МЗСР РФ от 19 февраля 2008г.№77н "О методических рекомендациях по оформлению в 2008 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики"

109. Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.12.94 № 286 «Об утверждении Положения «О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности

110. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2002 № 499 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» (порядок ведения лицензионной деятельности медицинскими учреждениями (предприятиями) регламентирован).

111. Приказом МЗ РФ от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности».Радлинский C.B. Восстановлениедлины передних зубов / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2003. - №1 — С.33-40.

112. Радлинский C.B. Адгезивная техника искусственных коронок зубов / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1997. - № 3 - С.23-31.

113. Радлинский C.B. Адгезивные мостовидные конструкции / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1998. - №2 - С.28-40.

114. Радлинский C.B. Биомиметические направление в реставрации зубов / C.B. Радлинский // Маэстро. М., - 2002. - №5 - С. 10-17.

115. Радлинский C.B. Виды прямой реставрации зубов. / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2004. - №1 - С.33-40.

116. Радлинский C.B. Восстановление длины нижних передних зубов / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2003. - № 1 - С.27-38.

117. Радлинский C.B. Пломба реставрация - художественная реставрация. / C.B. Радлинский // ДентАрт. - Полтава, - 2004. - № 3 - С.33-40.

118. Радлинский C.B. Прочность и эластичность зубных тканей и прямых реставраций / C.B. Радлинский // Новости Densply . 2006. -№12 - С.4-9.

119. Радлинский C.B. Раббердам: нестандартные ситуации / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2002. - № 3 - С.37-40.

120. Радлинский C.B. Реконструкция зубного ряда. / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1997.- № 4 - С.51-64.

121. Радлинский C.B. Реставрации боковых зубов: конструкции и классы / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2003. - №1 - С.31-40.

122. Радлинский C.B. Реставрационные конструкции переднего и бокового ряда зубов / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1996. -№4 - С.22-29.

123. Радлинский C.B. Реставрация зубов и пародонт / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2001. - № 3 - С.34-40.

124. Радлинский C.B. Реставрация зубов материалами «Дентсплай»: адгезивная техника. / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1996. -№2 - С.26-31.

125. Радлинский C.B. Реставрация зубов, измененных в цвете. / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1998 - №1 - С.30-40.

126. Радлинский C.B. Реставрация контактных поверхностей верхних передних зубов / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2008. - №1 - С.34-48.

127. Радлинский C.B. Реставрация передних зубов / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1998. - № 3 - С.29-41.

128. Радлинский C.B. Системное восстановление высоты всех зубов при повышенной стираемости. /C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 2007. -№ 3 - С.38-48.

129. Радлинский C.B. Управление прозрачностью реставрационных конструкций. / C.B. Радлинский // ДентАрт 1997. - №4 - С.30-39.

130. Радлинский C.B. финишная отделка реставраций / C.B. Радлинский // ДентАрт. Полтава, - 1998. - №4 - С.72-86.

131. Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б., Щербаков A.C., Конюхова С.Г. Реставрация твердых тканей зубов вкладками.// М: Медицинская книга 2002 - 150 с.

132. Сабанов В.И., Ивашева В.В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Бюл. науч.-исслед. ин-та соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко. -М., 1996. -Вып.З.- С. 17-22.

133. Садовский В.В. Стоматология «в 4 руки». Том I .т М:ОАО Стоматология, 1999. - С.21.

134. Салова A.B. Восстановление контактного пункта зубов с применением новой матричной системы ЗМ и композитного материала ЗМ «Filtek Р60» / A.B. Салова, Б.Т. Мороз, В.М. Рехачев // Институт стоматологии 1999 - №4 - С.54-56.

135. Салова A.B. Клиническое применение композиционных и стек-лоиономерных материалов фирмы ЗМ при восстановлении фронтальных зубов. / A.B. Салова, В.М. Рехачев, Б.Т. Мороз, Н.И. Перькова // Институт стоматологии. 2000. - № 2. - С.14-16.

136. Салова A.B. Экспресс-энциклопедия пломбировочных материалов. / A.B. Салова, В.М. Рехачев.// Сп-б.: Человек . - 2005. - 144 с.

137. Салова A.B., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: практическое руководство. — Сп-б.: Человек . -2004- 160 с.

138. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина в практике руководителей всех уровней системы здравоохранения/ Под общей редакцией академика РАМН В.И.Стародубова. М.: МЦФЭР, 2006.-448 с.

139. Стародубов В.И., Семенов В.Ю., Воробьев П.А., Новолоцкий

140. B.М., Якимов О.С. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1997. - №10.1. C.5-10.

141. Тангиева Т.А. Экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска. // Автореф. дис. . к.м.н. М., - 2004. - 26 с.

142. Тенин E.H. Уроки доказательной медицины. Скрининг в диагностике заболеваний // Качество медицинской помощи. — 1999. №2. — С.71-73.

143. Тиллингаст С.Дж. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи новые средства // Проблемы соц. гиг. и история мед. - 1996. -№3. - С.36.

144. Трушковский Р. Новая техника применения композитов для боковых зубов. / Р. Трушковский // ДентАрт 2008. - №1 - С.70-72.

145. Тэй Ф. Статус-кво и будущее дентинных адгезивов. / Ф. Тэй // ДентАрт 2003.-№ 2-С. 13-16.

146. Улитовский С. Взаимосвязь между состоянием реставраций и гигиеной полости рта. / С. Улитовский // ДентАрт 2005. - № 4 - С.63-66.

147. Улитовский С.Б. Практическая гигиена полости рта / С.Б. Улитовский. М.: Новое в стоматологии, 2002. — 328 с.

148. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта / С.Б. Улитовский // Пародонтология. 2000. - № 3. -С.21-23.

149. Фридман Дж. Изготовление композитных реставраций после иссечения фиссур./ Джордж Фридман, Фэйт Голдстеп //Клиническая стоматология 2004-№ 2 - С. 14-18.

150. Хаак Р. Стоматология Германии и портрет немецкого стоматолога. / Р. Хаак.// ДентАрт 1998. - № 1 - С. 64.

151. Харнинг Г. Свет и цвет в стоматологической практике. / Г. Хар-нинг // ДентАрт 1999. - № 4 - С. 23 - 28.

152. Хельвинг Э. Терапевтическая стоматология. / Э. Хельвинг, И. Клнмек, Т. Аттин. // Львов: ГалДент 1999 - 368 с.

153. Хидирбегишвили О. Классификация восстановительных методик. / О. Хидирбегишвили // ДентАрт 2005. - №3 - С.63-67.

154. Хольцмайер М. Материал Venus: высочайшая эстетика при прямом пломбировании композитами на примере клинического наблюдения. / Маркус Хольцмайер // Клиническая стоматология 2004 - № 1 (29) - С.24-26.

155. Цаликова Е.М. Обеспечение качества медицинской помощи. Отношения собственности в здравоохранении // Материалы науч.-прак. конф. -М.: Медицина, 1993. С.36-37.

156. Цимбалистов A.B. Морфологические предпосылки особенностей лечения твердых тканей зубов при основных стоматологических заболеваниях. / A.B. Цимбалистов, В.Д. Жидких, P.A. Садиков. // Маэстро -2000. -№ 1-С. 51-56.

157. Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Милякова В.П. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1996. - 320 с.

158. Черкезишвили Т.Н. Обоснование выбора композиционного материала для реставрации/реконструкции поврежденных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта. / Дисс. . канд. мед. наук. — М., -2004.- 130 с.

159. Черкесов Г.Н., Чавпецов В.Ф., Поляков И.В. Российский общественный координационный совет по проблеме качества медицинской помощи // Бюллетень. С.-Петербурского ин-та мед.страхования. — СПб.,- 1995.-С.95-106.

160. Шеина Н.М. Как быстро и правильно наложить коффердам. / Н.М. Шеина, Е.В. Григорьева // Клиническая стоматология. 2002. - № 3(23).-С. 10-12.

161. Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К. Основные направления развития стоматологической службы России (Проект Концепции). М.: Медицинская книга. - 2008. - 200 с.

162. Шмидседер Д. Эстетическая стоматология. / Д.Шмидседер. // дерев с англ. под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. М.: МЕДпресс-информ, -2004.-320 с.

163. Щепин О.П., Линденбратен А.Л. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Семашко Н.А. 1998.-Вып. 3. - С.13-17.

164. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002. 176 с.

165. Эрнст К.-П. Путь к эстетическому универсальному композиту./ Клаус-Петер Эрнст // Маэстро стоматологии. 2006. - № 1 (26). - С.28 -32.

166. Alain Li Wan Ро. Enidence Based Pharmacotherapy // The Pharmaceutical Journal. - 1996. - Vol.256. - March 2. - P.308-312.

167. Ashheim K.W., Dale B.G. Esthetic Dentistry: a Clinical Approach to Techniques and Materials. St. Louis: Mosby, 2001. - P. 499 - 508.

168. Berkovitz B.K.B. Oral Anatomy, Histology and Embryology. / Ber-kovitz B.K.B., Holland G.R., Moxham B.J.// London: Mosby - Wolfe -1995.-P. 269.

169. Berwick D.M. Continuous improvement as a ideal in health care // N. England. S. Med. 320. 1989. - P.53-56.

170. Bowen R.L. Development of an Adhesive Bonding System. / R.L. Bowen W.A. Marjenhoff // Int. Symposium on Adgesives in Dennistry. -1991-11-13 July-P. 75-80.

171. Breault M.R. Regenerative Therapy. The Future of Periodontis / M.R. Breault, P.H. Collins // N.Y. State Dent. J. 1995. - Vol. 61. - № 10. -P. 34-37.

172. Bruce C.V. Medicare hospitals payment by Diagnosis Related Groups // Ann of Inter. Med. - 1984. - Vol.100. - №4. - P.576-591.

173. Dale B.G. Esthetic Dentistry. / Dale B.G., Aschheim K.W. // Philadelphia: Lea & Febiger 1993 - P.48 - 52.

174. Dale B.G. Esthetic Dentistry. / Dale B.G., Aschheim K.W. // Philadelphia: Lea & Febiger 1993 - P.8.

175. Decup F. Restauration semi directe au composite. In: Quitessence du Congres, 2000. - Paris: ADF, 2000. - P.l 14.

176. Deming W.E. Some Theory of Sampling // New York. N.Y. Dover. -1966.

177. Dentofacial Morphology of Month Breathing Children / P.T. Faria, A.S. de Oliveria Ruellas, M.A. Matsumoto, W.T. Anselmo Lima // Braz. Dent. J. 2002. - Vol. 13. - № 2. - P. 129-132.

178. Dietschi D. Current Developments in Composite Materials and Techniques / D. Dietschi, J.M. Dietschi // Practical Periodontics and Esthetic Dentistry. 1996. -№ 7. -P. 643-651.

179. Dietschi D., Spreafico R. Adhesive metal-free restorations: current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth. Berlin: Quintessence Publ., 1997.-P. 61-76.

180. Donabedian A. Models of quality assurance // Leonard S. Osenfeld Memorial Lecture, School of Public Health University of north Caroline in Chapel Hill. February 26. - 1993.

181. Donabedian A. Twenty years of Research on the Quality of Medical care // Evaluation and the Health professions, 8. 1985. - №3. - P.243-265.

182. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? // Amer. I. Publ. Hlth. 1981. - Vol.71. - P.409-412.

183. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // Milbank Memorial Fund quarterly, 44. 1966. P. 166-206.

184. Donabedian A. Promoting quality through evaluating the process of patient care // Medical care. 1968. - №6. - P. 181-201.

185. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment. An Arbour, Health Administration Press, 1980. - P.3-27, 653.

186. Donabedian A. The seven pillars of quality // Archives of Pathology and Laboratory Medicinc. 1990. - Vol. 114. - P. 1115-1118.

187. Eagle J.E. Quality of medical care // J. of pediatrics. 1963. - №3. -P.1151-1157.

188. Elderton R.J. Treating restorative dentistry to health. / Elderton R.J. // British Dental Journal 1996 - Vol. 181 - № 6 - P. 220 - 225.

189. Frush J.P. How dentinogenics integrate the sex factor. / Frush J.P., Fisher R.D. // J.Prosthet. Dent. 1956. - № 6 - P. 160 - 172.

190. Goldstein R.E. Change your smile. / Goldstein R.E.// Chicago: Quintessence Publ. Co. - 1988. - P. 48 - 70.

191. Goldstein R.E. Esthetics in Dentistry. Hamilton: B.C. Decker, 1998. -P. 339-371.

192. Goodman D.C., Linnenberg B., O Connor G.T. Theophilline in Acute Childhood Astma // A Meta-Analysis of its Efficacy. Pediatric Pulmonolo-gy, 21. 1996. - №3. - P.281-284.

193. Harley K. Tooth Wear in the child and the young // Br. Dent. J. -1999.-Vol. 186. -№ 10,-P. 492-493.

194. Hickel R., Manhart J. Longevity of Restorations in Posterior Teeth Reasons for Failure // J. Adhesive Dent. 2001. - V. 3. - № 1. - P. 45 - 64.

195. Jedynakiewcz NM, Martin N. Spectrum TPH (Multimedia program) -Liverpool University Press, 1996.

196. Jedynakiewicz N., Martin N. Posterior Restorations A clinical View // The Journal of Adhesive Dentistry, 2001. - Vol. 3. - Num. 1. - P.7 - 31.

197. Ketterl W. Stomatologia zachowawcza. I. Wroclaw: Urban&Partner,1994.-S. 212.

198. Merill I.C. Diagnosis related groups: their role in the reimbursement system//Bull. N.J. Acad. Med. 1984. - Vol.60. - №5. - P.514-524.

199. Miller G.E. Continuing education for what? // J. of medical education, 42. 1967. - P.320-326.

200. Muller C. Medical review of prescribing // J. of chronic discuses, 18. — 1965. P.53-54.

201. Myers B.A. A guide to medical care administration. Concepts and principles. Washington. DC: American Public Health Association, 1969. — Vol.1.

202. Nunn J., Smith A. Tooth Wear Dental Erosion // Br. Dent. J. - 1996. - Vol. 180. -№ 9. - P. 349 - 350.

203. Palmer R.H. Confronting Special Implementation Issue: The Epidemiology of Quality Problem in Medicare: New Directions in Quality Assurance / Eds. M.S.Donalson, S.Harris-Welling and K.N.Johr. Washington, DC: National Academy Press, 1991. -P.96-104.

204. Pieper K. Der Einflub der sozialen Schicht auf Kariesbefall, Sanierungsgrad und Mundhygiene bei Jugendlichen / K. Pieper, W. Kruger, P. Prasil // Dtsch. Zahn. Z. 1981. - Bd. 36. - № 6. - S. 376-378.

205. Pitt Ford T.R. The Restoration of the teeth (Polish edition). / Pitt Ford T.R. // Warszawa: Wyd. Lck.PZWL. 1994. - P. 107-144.

206. Revans R.W. Standarts for Morale: Cause and Effect in Hospitals. — Oxford: Oxford University Press, 1964.

207. Rice S.E. et al. Measuring social restoration of public psychiatric hospitals // Public Health report, 7. 1961. - P.437-446.

208. Ripa W. A Half-Century of Community Water Fluoridation in the United States: Review and Commentary / W. Ripa // J. Publ. Dent. Health.1995.-Vol. 53.-P. 17-44.

209. Rosenfeld L.G. Quality of medical care in hospital // Am. J. of public health, 47. 1957. - P.856-865.

210. Roulet J.F. The Revolution Goes On. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistiy. Berlin: Quintessence Publ. - 2000 - № 1. P. 355 - 358.

211. Rufenacht C.R. Fundamentals of Estetics. / Rufenacht C.R. //- Chicago: Quintessence Publ. Co. 1992. - P. 48 - 70.

212. Rufenacht C.R. Fundamentals of Estetics. / Rufenacht C.R. //- Chicago: Quintessence Publ. Co. 1992. - P.351.

213. Rufenacht C.R. Principles of Esthetic integration / C.R. Rufenacht // Berlin: Quintessence Publishing Co, Inc, 2000 P. 37 - 43.

214. Saccett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwcll P. Clinical Epidemiology // Basic Science for Clinical Medicine. 2nd Little. Brown& Co, 1991. - P.305-306.

215. Sacker D.L. et al. Доказательная медицина в России // Заключительный отчет по проекту: Пер с англ. 1999. - Р. 18.

216. Schwarze C.W. Longseitstudie über das sagittale positionasverhalten der ersten molaren / C.W. Schwarze // Forschr. Kieferorthop. 1972. - Bd. 33. -№ l.-S. 93-102.

217. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. / Stur-devant C.M. // St. Luis: Mosby Year Book, Inc., - 1994 - P. 641 - 655.

218. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. / Sturdevant C.M. // St. Luis: Mosby Year Book, Inc., - 1995 - P. 630 - 632.

219. Tay W.M. Resin Bjnded Bridges./ Tay W.M. // London: Martin Du-nitz.- 1992.-P. 11-17.

220. Tunnel Pres//Reality. 1991. - Vol. 6 - № 1. - P. 242 - 244.

221. Van Beek G.C. Dental morphology. Oxford: Geoffrey С. van Beek, 1983 - P.127.

222. Vuory H.V. Quality assurance of health services // Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Public Health in Europe. №16. - 1982.

223. Waddington T.J. New stressors for GDPs in the past 10 vears // British Dental Journal. 1996. - Vol. 182. -№ 3. - P. 82-83.

224. Weeks E. Power S. The Presentations and Management of Trasposed Teeth BDJ.- 1996.-Vol. 181. -№ 11/12. -P.421 -424.

225. Wilson A.D., McLean J.W. Glass Ionomer Cement. Chicago: Quint. Publ. Co., Inc. - 1988. - P.204 - 220.

226. Zwick D.I. Establishing National Health Goals and Standards // Publ. Hlth.Rep.- 1983. -Vol.98. №5.- P.416-425.