Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методические основы управления качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы

•То ел

Я л?* V---? - Ч'Ш И;.,/

На правах рукописи

ЧЕРНЫЙ Андрей Жоржевич

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ВОЙСКОВОМ ЗВЕНЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ

Специальность 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 1997

Работа выполнена в Воекно-меднцинской академии

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор КУВАКИН В.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ГАРЯЕВ Г.Р. кандидат медицинских наук доцент НИКУЛИН Н. Д.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится " " февраля 1997т. в " " часов на заседании диссертационного совета по присуждению ученых степеней Д 106.03.09 Военно-медицинской академии (1940044, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6.).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " " января 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.В.Лизунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Государственная гарантия социальной защиты должна быть реализована в интересах каждого конкретного гражданина. В соответствии со статями 41 Конституции Российской Федерации, 17 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", 6 закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" любой гражданин России, в том числе и военнослужащий , имеют право на получение медицинской помощи определенного качества.

В условиях реорганизации медицинской службы армии и флота, когда происходит формирование территориальной системы медицинского обеспечения войск и ведется подготовка медицинской службы к работе в условиях медицинского страхования, на передний план выдвинулись вопросы повышения качества лечебно-диагностической работы .

Законом "О статусе военнослужащих" значительно расширен круг лиц, которым Министерство обороны гарантирует оказание медицинской помощи в .своих медицинских подразделениях, частях и учреждениях. Это привело к значительному увеличению и существенному изменению состава контингента этих лиц, несмотря на сокращение армии и флота. Таким образом, в современных условиях резко возрастает нагрузка по оказанию медицинской помощи, лечебно-диагностической работе на военные лазарета, госпитали, поликлиники, что может привести к необоснованному сокращению сроков лечения и другим негативным последствиям.

С другой стороны, появление в медицинских подразделениях, частях и учреждениях медицинской аппаратуры и техники новых поколений, современных диагностических и лечебных препаратов'требует от медицинского персонала высокого уровня знаний и навыков, при отсутствии которых невозможно оказание медицинской помощи высокого уровня качества.

Только при грамотном управлении медицинской службой, направленном на повышение качества лечебно-диагностической работы, мы вправе рассчитывать на рост уровня оказания медицинской помощи в медицинских подразделениях частях и учреждениях.

Большой вклад в разработку проблем управления медицинской службой, создания комплексных методик оценки деятельности медицинских подразделений, частей и учреждений, совершенствования лечебно-диагностической работы и лечебно-эвакуационных мероприятий

- г -

внесли ученые ВМедА: профессора Лобастов О.С., Асанин Ю.С., Кува-кинВ.И., Гуров А. Н., ГаряевГ.Р., Поляков Л. Е., Максимов Г. К., доцент Корбут В.Б.. Серьезной проработкой вопросов оценки и управления качеством медицинской помощи занимаются ученые гражданского здравоохранения - Линденбратен А. Л., Чавпецов В.Ф. и за рубежом - Донабедиан А., Саназаро П. и др.

Недостаточная научная разработанность вопросов управления качеством лечебно-диагностической работы в связи с переходом военного здравоохранения на принципы страховой медицины и обусловила актуальность выбранной нами темы исследования.

Цель исследования заключается в том, чтобы на основе создания методики оценки качества лечебно-диагностической работы с использованием военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества, выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

- изучить существующие системы управления качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы ВС РФ, в отечественном и зарубежном здравоохранении;

- исследовать проблемы стандартизации медицинских услуг и использования медицинских стандартов в целях управления качеством лечебно-диагностической работы;

- разработать методику оценки качества лечебно-диагностической работы и порядок ее применения в процессе управления;

- выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы.

Научная новизна исследования.

- Обоснована возможность использования военно-медицинских стандартов качества для оценки качества лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы и управления им.

- Создана универсальная методика оценки качества лечебно-диагностической работы с использованием военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества.

- Выработаны принципиально новые предложения по управлению качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене меди-

цинской службы на основе стандартизации.

Практическая значимость работы заключатся в получении научно-обоснованных данных о возможности и необходимости использова^-ния стандартизации для выработки показателей качества ЛДР, создания методики его оценки и совершенствовании системы управления качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы. Создание методики оценки качества ЛДР и алгоритма управленческой деятельности, направленной на его повышение, мы рассматриваем как важный этап в выполнении законодательства РФ о здравоохранении, гарантирующего всем гражданам России, в том числе военнослужащим и другим контингентам, право на качественную медицинскую помощь.

Положения, выносимые на защиту.

- Перспективным направлением совс. 'ленствования системы управления качеством лечебно-диагностической работы следует считать ее стандартизацию, а именно, создание военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества.

- Основополагающим этапом управления качеством лечебно-диагностической работы является его всесторонняя и объективная оценка, что возможно только при наличии военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества.

- Совокупность методических и организационных подходов по управлению качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы объективно повышает уровень оказания медицинской помощи.

Реализация. Материалы настоящего исследования использованы при подготовке отчетов по темам НИР: N 14-95-П1 "Обобщение опыта тылового обеспечения Российских Вооруженных Сил и анализ развития их тыла от зарождения до наших дней", шифр "Почвовед"; N 3-95-п1 "Разработка лечебно-эвакуационной характеристики поражений населения и войск. Подготовка предложений по эвакотранспортной сортировке пострадавших и организации медицинского обеспечения их эва-. куации за пределы очага катастроф"; N 3-96-023-п1 "Критерии оценки эффективности работы медицинского подразделения (части, учреждения), медицинской службы полка, дивизии, военного округа (флота)"; а также применяются в учебном процессе на кафедре организации и тактики медицинской службы ВМедА.

Разработаны методические указания по оценке качества стацио-

нарной медицинской помощи в медицинских подразделениях, частях и учреждениях ВС РФ, предложения в проект "Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время".

Апробация. Основные результаты исследования доложены на научно-практических конференциях по проблемам управления медицинской службой ВС РФ и формирования территориальной системы медицинского обеспечения войск, психологии взаимоотношений врача и пациента {С-Петербург, ВМедА, 1995, 1996 гг.), а также на семинарах координационного совета Союза Потребителей России (СПР) по вопросам управления качеством медицинской помощи (Ольгино, 1995г.; С-Петербург, 1996г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ в научной печати.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения и выводов, указателя использованной литературы, включающего 238 отечественных и 41 зарубежный наименований, 5 приложений. Материалы диссертации изложены на 218' страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами и 15 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Управление медицинской службой в мирное время представляет собой сложный и многогранный процесс. Среди возложенных на медицинскую службу функций можно выделить: управление санитарно-эпидемиологическим надзором и противоэпидемическими мероприятиями, лечебно-профилактической работой, обеспечение медицинским имуществом. подготовкой медицинского состава и другие. На лечебно-диагностическую работу (ЛДР) приходится большая часть мероприятий, проводимых в рамках лечебно-профилактической работы. Она является самостоятельным видом деятельности медицинской службы. Поднять ЛДР на более высокий уровень возможно путем совершенствования управления медицинской службой, применяя анализ ее качества. В дальнейшем, для удобства, мы будем пользоваться термином -управление качеством лечебно-диагностической работы. Эта деятельность является неотъемлемой составной частью управления медицинской службой в целом. Мы позволили себе приложить термин управление к качеству, так как качество - категория изменчивая и поддается воздействию и коррекции, то есть управлению.

В документах, регламентирующих деятельность медицинской службы, нет понятия "качество лечебно-диагностической работы", а имеются только показатели ЛДР. Мы считаем необходимым дать опре-^ деление качества ЛДР, так как при переходе военного здравоохранения к медицинскому страхованию оно становится главным показателем лечебно-диагностической работы. Анализ множества существующих определений качества медицинской помощи показал, что.наиболее точное и правильное определение дано экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). Сходство определений медицинской помощи (в широком смысле) и лечебно-диагностической работы позволяет нам сформулировать качество ЛДР как ее свойство, подразумевающее получение каждым пациентом такого комплекса диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, а также к максимальному удовлетворению потребностей пациента медицинскими подразделениями, частями и учреждениями.

Под управлением качеством лечебно-диагностической работы мы понимаем процесс, обеспечивающий требуемый уровень ее качества путем сбора и обработки информации о проведенных мероприятиях по раннему выявлению заболевших, диагностике заболеваний, травм и отравлений, их лечению; выработки решений о воздействии на этот процесс и организации их выполнения. Этот процесс можно разделить на ряд последовательных этапов: планирование мероприятий по обеспечению качества, организация выполнения плана, контроль за уровнем качества. Для планирования необходима исходная информация, получаемая в результате оценки качества, анализа случаев с низким качеством и выявления причин несоблюдения стандартов. На этой основе вырабатываются мероприятия по устранению указанных причин и организуется их выполнение с последующей контрольной оценкой качества составных частей лечебно-диагностической работы - стационарной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической помощи, лечения на дому и др. Так выглядит замкнутый цикл процесса управления качеством лечебно-диагностической работы.

Одним из основополагающих этапов эффективного управления качеством лечебно-диагностической работы является его объективная оценка. Под оценкой здесь будем понимать установление соответствия между фактическим (т. е. имеющим место на практике) состоянием оцениваемого объекта (процесса или явления) и состоянием, при-

нятым в качестве эталона, образца, стандарта (т. е. некоторым идеальным, наилучшим состоянием). В интересах исследования нами была разработана методика оценки качества ЛДР (на примере стационарной медицинской помощи). Наше исследование состояло из нескольких последовательных этапов.

Во-первых, нами совместно с экспертами были определены формулы расчета комплексного показателя качества стационарной медицинской помощи и показателей качества его составных частей.

Во-вторых, составлен рабочий проект ВМЛДСК по нескольким нозологическим формам заболеваний, то есть определен перечень конкретных показателей качества СМП.

В-третьих, проведена экспертная оценка весомости показателей, их групп для качества СМП.

В-четвертых, установлена степень достоверности и согласованности групповой экспертизы. Весомости приведены в удобную форму для расчета комплексного показателя.

В-пятых,, определены нормативные значения групп показателей и комплексного показателя и их варьирование.

Согласно существующим положениям, различают три аспекта качества стационарной медицинской помощи: качество структуры (оснащенности, обеспеченности); качество процесса {медицинской технологии); качество результатов (исходов) медицинской помощи . При всей важности и безусловной необходимости оценка структурного аспекта констатирует лишь потенциальную возможность оказания медицинской помощи высокого качества. Она никак не характеризует реально оказанную медицинскую помощь.

Для комплексной оценки качества стационарной медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы мы предлагаем следующие основные ее составляющие (группы показателей): качество диагностики; качество лечения; качество результатов лечебно-диагностических мероприятий (ЛДМ). Качество стационарной медицинской помощи мы предлагаем определять по формуле:

Ксп = (1КД + 1КЛ + гКр, где

Ксп - качество стационарной помощи, в процентах;

Кд{л р) - качество диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в процентах;

(3(1, г) - коэффициент весомости диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в долях единицы.

Далее были определены единичные показатели по трем группам. Параллельно с этим определялись коэффициенты весомости как отдельных показателей, так и их групп. Исходя из полученных данных, качество диагностики, лечения и результатов ЛДМ определяется по формулам:

П II п

Кд = 100 2 di Di ; Кл = 100 Е ljLi ; Кр = 100 X rtRt . где: i=i 1=1 i=i

Кл(л р) - комплексный показатель качества диагностики (лечения, результатов ЛДМ). в процентах: сЦ1,г)i - коэффициент весомости 1-го показателя качества диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в долях единицы (1=0):

D(L,R)t - значение 1-го показателя качества диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в абсолютных числах (1=0).

Для получения весомости отдельных показателей качества диагностики, лечения и результатов ЛДМ нами были подготовлены опросные анкеты для экспертной оценки (созданы рабочие проекты военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества).

При подготовке к экспертному опросу были составлены анкеты по шести наиболее показательным и актуальным для войскового звена нозологическим формам заболеваний: острому бронхиту, острой пневмонии. НЦЦ по гипертоническому типу, острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), острому катаральному аппендициту, острой гонококковой инфекции. При их составлении были использованы соответствующие инструкции, наставления, методические рекомендации, руководства, а также федеральные и территориальные медицинские стандарты. В указанной литературе мы отбирали наименование диагностических мероприятий, необходимых для успешной диагностики, лечения и достижения желаемых результатов.

Отбор показателей и их групп, расчет значений коэффициентов их весомости осуществлялся по материалам экспертной оценки, в которой приняли участие высококвалифицированные специалисты: профессорско-преподавательский состав девяти кафедр Военно-медицинской академии, а также специалисты лечебных учреждений ЛенВО.

После разработки методики оценки и получения показателей с нормативными значениями (ВМЛДСК) необходимо было проверить рабо-

тоспособность как самой методики, так и алгоритма действий при управлении качеством стационарной медицинской помощи.

Для проверки работоспособности предлагаемой методики оценки и управления качеством стационарной медицинской помощи нами были выбраны типовые подразделения медицинской службы войскового звена. дислоцированные на территории Ленинградского военного округа, - медицинская рота соединения ВДВ и медицинский пункт полка МЧС, а также медицинская часть - отдельный медицинский батальон соединения. В качестве исходных материалов были использованы 940 историй болезни законченных случаев лечения острого бронхита, острой пневмонии, НЦЦ по гипертоническому типу, острых респираторных заболеваний, острого катарального аппендицита, острой гонококковой инфекции. По описанной выше методике все случаи были оценены на предмет качества стационарной медицинской помощи и ее составных частей.

Полученные в результате оценки данные служили отправной точкой процесса управления качеством СМП (его замкнутого цикла).

Анализ стационарной медицинской помощи больным острой пневмонией показал, что случаев с высоким и достаточным уровнем ее качества в ОМедБ достоверно больше, чем в медр (р<0,01), а с низким - достоверно меньше (р<0,001) . При анализе стационарной медицинской помощи больным НЦЦ по гипертоническому типу выявлены статистически достоверные различия по повышению числа случаев с высоким качеством между МедПП и медр. а также между медр и ОМедБ (р<0,001). И в тоже время, число случаев с низким качеством в ОМедБ по сравнению с МедПП и медр достоверно меньше (р<0,001).

Статистически достоверных различий по уровням качества стационарной медицинской помощи в ОМедБ, медр и МедПП больным острыми респираторными заболеваниями, острым катаральным аппендицитом и острой гонококковой инфекцией не выявлено (р>0,05).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в нашем примере качество стационарной медицинской помощи больным острой пневмонией в ОМедБ значительно выше, чем в медр. Качество СМП больным НЦД по гипертоническому типу в медр выше, чем в МедПП, а в ОМедБ выше, чем в медр. Это свидетельствует о предпочтении лечения острой пневмонии в ОМедБ, а НЦЦ по гипертоническому типу в медр и ОМедБ (в рамках изучения медицинской службы войскового звена). Качество стационарной медицинской помощи больным острым

бронхитом, острыми респираторными заболеваниями, острым катаральным аппендицитом, острой гонококковой инфекцией практически не меняется в зависимости от места ее оказания, что свидетельствует о целесообразности лечения данных заболеваний на более низких ступенях медицинской службы войскового звена (МедПП, медр).

Следующим этапом процесса управления качеством СМП после ее оценки был детальный анализ случаев с низким качеством. Он выявил ряд несоответствий реального оказания СМП стандартному. Работа с историями болезни позволила выделить основные виды несоответствия реального оказания СМП стандартному (ВМЛДСК):

1.Необоснованное сокращение объема установленных диагностических мероприятий.

2.Нарушение технологии выполнения диагностических процедур.

3.Необоснованное уменьшение установленного объема лечебных мероприятий.

4.Нарушение технологии выполнения лечебных назначений.

5.Несоответствие достигнутых результатов (исходов) лечебно-диагностических мероприятий нормативным величинам.

6.Необоснованное нарушение нормативных сроков обследования и лечения.

7.Неудовлетворенность пациентов качеством стационарной медицинской помощи.

Наш был произведен детальный анализ и выявление наиболее актуальных для конкретного медицинского подразделения или части несоответствий реального оказания стационарной медицинской помощи стандартному.

Логичным продолжением анализа случаев с низким каченном СМП и выявления основных видов несоответствий ВМЛДСК было выяснение их причин, то есть был осуществлен следующий этап процесса управления качеством СМП.

Основными группами причин недостатков стационарной медицинской помощи без их детализации являлись:

1. Недостаток средств диагностики и лечения.

2.Недостаточная квалификация медицинского персонала.

3.Неукомплектованность штатов медицинских подразделений, частей и учреждений.

4.Невнимательное отношение к больным.

5.Недостаточное материально-техническое обеспечение меди-

цинских подразделений, частей и учреждений (быт больных, коммунальные условия и прочее).

6.Плохая организация системы медицинского обеспечения войск, оказания неотлошюй помощи, раннего выявления заболеваний.

7.Объективные трудности при оказании медицинской помощи (крайне тяжелое, состояние, состояние алкогольного опьянения больного, сложные условия оказания помощи, атипичное течение болезни). - .

Исходя из результатов изучения структуры вышеуказанных групп причин несоблюдения ВМЛДСК, нами предложены варианты управленческих решений, способствующих устранению несоответствий реального и стандартного оказания медицинской помощи и повышению качества стационарной медицинской помощи.

1. Устранение недостатка средств диагностики и лечения:

а)отдельных диагностических приборов и аппаратов, а также принадлежностей к ним;

б)некоторых инструментов, приборов и аппаратов, используемых для лечения; ^ ... ,

в)необходимых медикаментозных средств и лекарственных препаратов.

2.Проведение, мероприятий, направленных на повышение квалификации медицинского персонала:

а) использование всех установленных форм повышения квалификации (дежурства войсковых,врачей в лечебных учреждениях, рабочие прикомандирования специалистов, обучение в интернатуре и др.);

б)организация систематической работы специалистов лечебных учреждений в войсках;

в)правильная, организация занятий по специальной подготовке с медицинским персоналом.

3.Доукомплектование штатов медицинских подразделений, частей и учреждений личнда, составом.

4.Организация работы с медицинским персоналом по повышению их мотивации к исполнению функциональных обязанностей, принятие административных и финансовых мер воздействия.

5.Совершенствование материально-технической базы медицинских подразделений, ча.стей и учреждений.

6.Совершенствование.системы медицинского обеспечения войск, оказания неотложной помощи, раннего выявления заболеваний.

7.Оформление системы управления (контроля.обеспечения) качеством медицинской помощи, определение и закрепление приказом функций персонала, организация их выполнения.

8.Прочие решения, направленные на совершенствование лечебно-диагностического процесса.

Порядок выполнения решений при ограниченных возможностях определяется степенью влияния устранения тех или иных причин несоблюдения ВМЛДСК на качество стационарной медицинской помощи. Например, в ОМедБ в первую очередь необходимо: устранить недостаток средств диагностики и лечения, доукомплектовать штат личным составом и совершенствовать материально-техническое обеспечение. В медр необходимо начинать с совершенствования материально-технической базы и устранения недостатка средств диагностики и лечения. Для МедПП наиболее важным является устранение недостатка средств-диагностики и лечения. Необходимо создать систему управления (контроля, обеспечения) качеством медицинской помощи, определить и закрепить приказом функции персонала.

После выполнения рекомендованных решений цикл управления качеством СМП принимает законченный вид. Материалы по оценке качества СМП, анализу случаев с низким качеством и выявлению несоблюдения ВМЛДСК, выяснению причин этого и рекомендуемым управленческим решениям были представлены соответствующим медицинским начальникам, ответственным за деятельность ОМедБ, медр и МедПП.

В основу методики оценки качества ЛДР положены стандарты медицинской помощи, которые мы предлагаем именовать как военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты качества (ВМЛДСК). Для реального управления качеством лечебно-диагностической работы ВМЛДСК необходимы как по всем нозологическим формам болезней или их клинико-статистическим группам (КСГ), так и по разделам лечебно-диагностической работы. ВМЛДСК представляют собой перечень показателей качества медицинской помощи. Для каждой нозологической формы или КСГ необходим свой определенный стандарт, так как имеется очень много различий в их диагностике, лечении и результатах, различны и цели медицинской помощи (например, при острых и хронических заболеваниях). Причем оказание медицинской помощи при одних и тех же заболеваниях в различных условиях тоже, как правило, отличается. Под различными условиями понимается с одной стороны виды медицинской помощи (стационарная помощь, амбулатор-

но-поликлиническая помощь, лечение на дому и др.), ас другой -место оказания помощи (медицинский пункт полка, отдельный медицинский батальон, гарнизонный госпиталь и др.).

Только при наличии стандартов по всем нозологическим формам болезней (КСГ) в различных условиях возможна объективная оценка и управление качеством лечебно-диагностической работы. Мы считаем целесообразным создание стройной системы стандартов в ВС РФ. В первую очередь необходимо создать ВМЛДСК Вооруженных Сил. Их необходимо утвердить приказом начальника ГВМУ МО - начальника медицинской службы ВС РФ и, таким образом, сделать обязательными. В настоящее время в медицинском обеспечении войск в мирное время преобладает система территориального обеспечения. Ввиду целого ряда особенностей организации лечебно-диагностической работы на различных территориях (округах) необходимо на основе ВМЛДСК Вооруженных Сил создание территориальных стандартов, которые должны включать в себя стандарты на все виды лечебно-диагностической работы и для всех уровней медицинской службы. .

Система стандартов должна быть гибкой. Периодичность внесения изменений или частичного пересмотра стандартов определится со временем, исходя из потребностей практики. По нашему мнению, пересматривать стандарты необходимо не реже одного раза в три -пять лет, что обусловлено изменением взглядов на диагностику, лечение и результаты, в связи с постоянным развитием медицины. Кроме того, возможны изменения в оснащенности медицинских подразделений, частей, учреждений и снабжении лечебно-диагностическими средствами.

Существующая система управления качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы в 'современных условиях требует преобразования и совершенствования. Ряд дополнений к существующей системе позволяет нам предложить новую, преемственную имеющейся.

Предлагаемая для управления качеством ЛДР методика оценки ни в коем случае не противоречит, а только дополняет существующие формы и методы этой работы. Ее использование в первую очередь позволяет объективизировать оценку и придать обоснованность принимаемым управленческим решениям. Числовое выражение показателей качества позволяет дифференцированно подходить к анализу полученных в результате оценки данных, то есть выделить приоритетные

направления деятельности медицинской службы для повышения качества лечебно-диагностической работы, что особенно актуально в настоящее время в связи с целым рядом объективных трудностей в организации лечебно-диагностической работы в ВС РФ. Это и сложности с комплектованием личного состава медицинских частей и подразделений, и недостаток средств диагностики и лечения, и дефицит денежных средств на совершенствование материально-технической базы лечебно -диагностического процесса и др. Использование предлагаемой методики позволяет выделить наиболее важные управленческие решения (определить очередность при большом количестве причин дефектов ЛДР), реализация которых значительно повысит качество как стационарной медицинской помощи, так и лечебно-диагностической работы в целом. Методика может оказать реальную помощь для медицинских командиров и начальников в совершенствовании организации лечебно-диагностической работы в войсковом звене медицинской службы.

В современных условиях реформирования общества, ВС и здравоохранения предлагаемый подход позволяет медицинским подразделениям, частям и учреждениям влиться в государственную систему обязательного и добровольного медицинского страхования в РФ, сотрудничать с множеством новых, созданных в стране организаций (лицензи-онно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские компании и др.). В РФ и во всем мире основной целью медицинского страхования является предоставление каждому гражданину качественной медицинской помощи. Это направление является приоритетным и всегда присутствовало в деятельности медицинских подразделений, частей и учреждений, однако ему уделялось недостаточно внимания в первую очередь из-за слабой научной проработки.

В настоящее время в управлении лечебно-диагностической работы преобладает крупномасштабный подход, то есть оцениваются медицинские подразделения, части и учреждения целиком или по отделениям. Используемые показатели качества медицинской помощи (сроки и исходы лечения) анализируются только в обобщенном виде. Предлагаемая нами методика позволяет управлять качеством медицинской помощи как на уровне отделения, лазарета, стационара, так и медицинской службы в целом. Ее главны}.! преимуществом и основной особенностью, по нашему мнению, является то, что она дает возможность военно-медицинскому руководителю оценивать работу каждого

конкретного врача и, таким образом, использовать ее при присвоении аттестационной квалификации, сертификации деятельности врача, дифференцированного подхода к оплате труда, так как существующие подходы в данных вопросах зачастую формальны (учитываются занимаемая должность, стаж работы и т.п.).

Управление качеством медицинской помощи с применением военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества осуществляется в интересах каждого конкретного больного. Оценка качества медицинской помощи отдельному пациенту дает возможность в спорных ситуациях (жалобы, судебные иски) определить степень объективности предъявляемых претензий. Использование одного из наиболее важных показателей, по мнению экспертов ВОЗ,- удовлетворенности качеством медицинской помощи, позволяет повернуться лицом непосредственно к больному, как к человеку с его проблемами и пожеланиями.

Учитывая важность и актуальность управления качеством ЛДР, а также недостаточное внимание к нему, мы предлагаем выделить данную работу в один из самостоятельных разделов деятельности начальника медицинской службы любого уровня.

Для этого необходимо в Руководстве по медицинскому обеспечению выделить отдельный раздел, в котором будет указана организация и порядок проведения мероприятий по управлению качеством ЛДР. Одним из результатов исследования явилось понимание необходимости внесения дополнений и изменений в руководящие документы, оговаривающие обязанности должностных лиц медицинской службы.

В обязанности начальника медицинской службы части (соединения). мы предлагаем добавить пункт об организации системы управления качеством лечебно-диагностической работы в части (соединении), обеспечении качественного оказания медицинской помощи, необходимости периодического (ежемесячно, ежеквартально, ежегодно) анализа результатов оценки, распределения причин невыполнения ВМЛДСК, своевременного принятия управленческих решений, направленных на повышение качества ЛДР-

На начальников медицинских пунктов полков, командиров медицинских рот бригад (полков) и отдельных медицинских батальонов дивизии необходимо возложить организацию непосредственной оценки качества ЛДР, а также анализ ее результатов и принятие своих решений (не требующих вмешательства вышестоящего медицинского на-

чальника). способствующих улучшению качества ДДР. Используя предлагаемую методику оценки качества ЛДР, возможно вести текущий контроль, обсуждать на служебных совещаниях медицинской службы и отделений имеющееся положение дел и совместно рассматривать варианты его улучшения.

При невозможности внесения дополнений и изменений в обязанности всех должностных лиц медицинской службы в уставных и руководящих документах, необходимо их закрепить приказами соответствующих командиров и начальников.

Каждый законченный случай медицинской помощи необходимо оценить на предмет его качества и зафиксировать в соответствующем документе (истории болезни, амбулаторной карточке и т.п.). Оценку проводят один раз в неделю на основании данных из учетных документов: выписных эпикризов историй болезней, записей в амбулаторной карте и медицинской книжке. Решением НМС проведение оценки может возлагаться в МедПП на начальника МедПП, в медр - на командира медр или. начальников отделений, в ОМедБ - на начальников отделений. Проведенный нами хронометраж времени показывает, что оценка уровня качества законченного случая оказания медицинской помощи занимает от 1 минуты (при подсчете с помощью компьютера) до 3 минут (с использованием микрокалькулятора). Практика показывает, что за неделю выписывается от 3 до 20 больных, таким образом затраты времени на оценку качества не превысят 1 часа. Вместе с тем, итоги такой оценки служат дополнительной информацией для эффективного управления качеством ЛДР. В ряде случаев оценку целесообразно производить выборочно (например по 10 % случаев), но не реже одного раза в неделю.

Начальникам отделений и МедПП на ежедневных утренних конференциях необходимо вести текущее управление качеством ЛДР, анализировать степень выполнения ВМЛДСК в ходе обследования и лечения пациентов, по возможности принимать меры при неудовлетворительном положении дел.

Еженедельно лицами, проводящими оценку, выявляются несоответствия реального оказания медицинской помощи стандартному, анализируются их причины и принимаются решения по их устранению (находящиеся в их компетенции).

Начальник медицинской службы части (соединения) ежемесячно знакомится с представленными ему результатами оценки уровня ка-

чества ДЦР, проводит свой анализ причин невыполнения ВМЛДСК. По возможности оперативно принимает решения или производит планирование мероприятий, направленных на повышение качества ДЦР (месячный, годовой план работы медицинской службы).

О фактах резкого снижения качества оказанной медицинской помощи должностные лица обязаны докладывать старшему медицинскому начальнику. Показатель качества ЛДР необходимо использовать при оценке практической деятельности медицинской службы (учреждения). Мы предлагаем внести в раздел оценки практической деятельности существующего приказа о порядке проведения итоговых проверок медицинской службы объединения, соединения и части, медицинских частей и учреждений комплексный показатель качества ЛДР. Частично наши предложения уже реализованы в законченной НИР по данной теме, проведенной в Военно-медицинской академии. Таким образом, новый показатель необходимо использовать для сравнительного анализа деятельности медицинских подразделений, частей и учреждений и медицинских служб различных уровней вплоть до окружного.

С целью изучения данных, отражающих качество ЛДР в динамике, их перечень необходимо включить в пояснительную записку отчетов медицинских служб и учреждений (формы Змед. и 4мед.). От правильной постановки учета и отчетности по качеству ЛДР во многом зависит и выработка долгосрочной стратегии, направленной на дальнейшее улучшение медицинской помощи.

Помимо указанных выше должностных лиц, оценивать качество могут и должны старшие медицинские начальники, а также различные уполномоченные инспектирующие и проверяющие лица.

В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации оценка качества медицинской помощи проводится многими организациями и общественными объединениями. Это и территориальные лицензи-онно-аккредитационные комиссии, и всевозможные общества защиты прав потребителей, и страховые медицинские компании, и различные союзы независимых экспертов и многие другие. Несмотря на это, пока не существует общепринятой системы внешнего (вневедомственного, общегосударственного, независимого) контроля за качеством медицинской помощи.

Предлагаемая нами методика предназначена для использования в системе внутреннего (внутриведомственного) контроля. Однако, воз-

можно ее использование и в системе внешнего (вневедомственного) контроля, что приветствуется всеми вышеперечисленными организациями и объединениями (выяснено из многочисленных личных контактов автора).

В системе внутреннего контроля качества нам представляется целесообразным использовать оценку при различных проверках (итоговых, инспекторских и др.). Результаты этих проверок вместе с данными отчетности, представленными медицинскими подразделениями, частями и учреждениями, являются материалом для сравнения и анализа их деятельности по обеспечению качества лечебно-диагностической работы.

Предлагаемую методику можно применять также для оценки индивидуальной работы каждого врача. Это ее свойство целесообразно использовать в ходе сертификации, то есть подтверждения соответствия деятельности конкретного врача установленным требованиям. Наличие прибавки к денежному окладу процентной надбавки за интенсивность труда дает возможность материально стимулировать работу врачей, направленную на повышение качества медицинской помощи.

На наш взгляд, предлагаемые подходы могут стать перспективными для научной и практической проработки вопросов эффективности новых схем диагностики и лечения, в том числе и экономической. Вопросы экономики военного здравоохранения сейчас становятся чрезвычайно актуальными, поэтому использование ВМЛДСК и методики оценки качества ЛДР позволит связать экономические и медицинские аспекты управления медицинскими подразделениями, частями и учреждениями в интересах качества медицинской помощи.

Таким образом, в результате проведенного исследования доказано, что перспективным направлением совершенствования системы управления качеством лечебно-диагностической работы следует считать ее стандартизацию, а именно - создание военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества. Основополагающим этапом управления качеством лечебно-диагностической работы является его всесторонняя и объективная оценка, что возможно только при наличии военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов качества. Наличие в методическом арсенале медицинских руководителей войскового звена совокупности методик управления качеством лечебно-диагностической работы объективно повышает уровень оказания медицинской помощи.

Научные результаты исследования будут иметь значение при дальнейшей разработке проблем оценки и управления качеством ЛДР во всех звеньях, на всех уровнях медицинской службы ВС РФ применительно ко всем областям военной медицины.

Полученные результаты предполагается использовать при разработке вопросов взаимодействия военно-медицинских подразделений, частей и учреждений с субъектами систем добровольного и обязательного медицинского страхования.

ВЫВОДЫ

1. Существующие организационные и методические формы управления качеством ЛДР в войсковом звене медицинской службы не отвечают современным требованиям законодательства Российской Федерации об обеспечении граждан гарантированным уровнем медицинской помощи и требуют дальнейшего совершенствования с учетом новых методов его оценки.

2. Наиболее перспективным направлением деятельности медицинской службы, направленной на повышение качества лечебно-диагностической работы, является ее стандартизация. Стандартизация лечебно-диагностической работы служит основой управления ее качеством, так как только сравнение существующего положения дел со всесторонними их эталонами позволит произвести правильную оценку и выработать необходимые управляющие воздействия.

3. В интересах исследования созданы военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты качества по шести нозологическим формам заболеваний: острому бронхиту, острой пневмонии, НВД по гипертоническому типу, острым респираторным заболеваниям, острому катаральному аппендициту и острой гонококковой инфекции, технология разработки которых основана на квалиметрическом подходе. Каждый стандарт состоит из трех разделов, - показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с коэффициентами их весомости.

4. Основополагающим этапом управления качеством ЛДР является его всесторонняя и объективная оценка, так как от ее правильного -проведения во многом зависит эффективность принимаемых управленческих решений. Всесторонняя оценка качества ЛДР возможна только при использовании военно-медицинских лечебно-диагностических

стандартов качества.

5. При оценке качества ЛДР (медицинской помощи) целесообразно анализировать процесс оказания медицинской помощи и результаты лечебно-диагностических мероприятий.

6. В исследовании разработана комплексная методика оценки качества ЛДР (на примере стационарной медицинской помощи) в войсковом звене медицинской службы. Комплексный показатель качества определяется как сумма групп показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с учетом коэффициентов их весомости. Он характеризует степень соответствия реального оказания медицинской помощи стандартам качества и измеряется в процентах.

7. Алгоритм управления качеством лечебно-диагностической работы включает в себя: оценку качества ЛДР; выявление несоответствий реального оказания медицинской помощи стандартному; выяснение причин этих несоответствий; выработка и реализация управляющих воздействий, направленных на повышение качества ЛДР.

8. Необходимо предусмотреть усовершенствование системы управления качеством ЛДР путем внесения изменения в нормативные правовые документы по конкретизации задач личного состава медицинской службы для повышения качества ЛДР; периодической оценки уровня качества ЛДР и ведения планомерного управления им в медицинских подразделениях, частях и учреждениях; введения показателей качества ЛДР в документы учета и отчетности.

9. Совокупность методических и организационных подходов по управлению качеством лечебно-диагностической работы в войсковом звене объективно повышает уровень оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место врачебной этики в системе управления качеством лечебно-диагностической работы // Врач: медицина, философия, религия: Тез. докл. науч. конф. 15 февраля 1995 г. / Воен. - мед. акад. - СПб., 1995. - С.91-93.

2. Место медицинских стандартов в системе управления качеством лечебно-диагностической работы // Тез. докл. итоговой науч. конф. слушателей I факультета / Воен. - мед. акад. - СПб., 1995. - С.13-14 (соавт. Беспалый И.Д., Олейчук Д.В.).

3. Применение медицинских стандартов в территориальной системе медицинского обеспечения войск // Формирование территориальной системы медицинского обеспечения войск и сил флота с учетом перспективы ее эффективного использования в военное время: Докл. конф. 5-10 января 1995г. / Воен. - мед. акад. - СПб., 1995. -С. 15-21 (соавт.. Гуров А.Н., Ларьков A.A., Олейчук Д. В.).

4. Стандартизация - как основа управления качеством лечебно-диагностической работы // Вопросы управления медицинской службой на современном этапе. Тез. докл. и сообщ. / Воен. мед. акад.

- СПб., 1995. - С.64-65 (соавт. Кувакин В.И.).

5. К методике создания военно-медицинских стандартов // Там же. - С.25-27 {соавт. Гуров А.Н., Габитов А.Ф.).

6. Методика оценки качества стационарной помощи с использованием военно-медицинских стандартов // Там же. - С.158-159 {соавт. Овчинников А.В.).

7. Управление качеством медицинской помощи с использованием медицинских стандартов // Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. тр. / ИМСПиУ, СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб., 1996.

- С. 62-65.

8. Ретроспективный анализ методов оценки и управления качеством медицинской помощи // Там же. - С.59-62 (соавт. Пильник Н.М.).

9. К вопросу об оценке качества медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей и клинических ординаторов I факультета / Воен. мед. акад. - СПб.:Б.и., 1996. - С.22 (соавт. Быховцев Н.В.).

10. Управление качеством стационарной медицинской помощи с использованием медицинских стандартов по отдельным нозологическим формам // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Материалы 3-ей Российской научно-практической конференции, проводимой НПО "Медсоцэкономинформ"; 30-31 мая 1996г.; Тез.докл. - М., 1996. - С.205-207 (соавт. Кувакин В.И., Киреев 0.В.).