Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Методические основы проведения экспертиз негативных последствий в медицинской практике

На правах рукописи

Г—______ \

КУЗНЕЦОВА ЮЛИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗ НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2015

Москва-2015

005563977

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

Александрова Оксана Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Линденбратен Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Национальный научно-исследовательский инстшуг общественного здоровья имени Н.А. Семашко».

Васильева Татьяна Павловна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований, мониторинга и курации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «15» декабря 2015 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр. 1. НИЦ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан «14» октября 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Трактовка и классификация негативных последствий медицинского вмешательства, имеет множество вариаций, которые невозможно сопоставить с действующим уголовным, гражданским и административным законодательством, а значит, с юридической ответственностью медицинских работников. Различные подходы к оценке нежелательных результатов в медицинской практике имеют место как со стороны медиков, так и юристов. В профессиональной медицинской среде, употребляются понятия «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи» без понимания принципиальных различий между ними.

В действующем отраслевом законодательстве не решена проблема единой регламентации проведения экспертиз, нет согласованных критериев оценки медицинской помощи экспертиз качества и судебно-медицинских экспертиз. Отсутствие единых подходов в экспертной оценке негативных последствий в медицинской практике при проведении экспертиз качества медицинской помощи выступает в качестве одного из главных факторов, приводящих к разногласиям с заключениями судебно-медицинских экспертиз при оценке действий медицинских работников в суде.

Анализ и обоснование методической базы улучшения качества медицинской помощи отражены в работах многих известных ученых (Васильева Т.П., 2005; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2003; Линденбратен АЛ., 2002, 2006; Морозов П.Н., Семенов В.Ю., Стародубов В.И., Хальфин P.A., 2008; Щепин В.О. и др.). Однако ведущими учеными в области общественного здоровья и здравоохранения не исследовался вопрос методических подходов к проведению экспертизы качества медицинской помощи с учетом подходов к проведению судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, на сегодняшний день назрела необходимость в разработке единых методических подходов, единой терминологии и единой регламентации деятельности по оценке нежелательных результатов в медицинской практике при наличии негативных последствий для пациента, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка методических основ проведения экспертиз качества медицинской помощи при наличии негативных последствий в медицинской практике.

Задачи исследования: 1. Провести анализ научных подходов к классификации негативных последствий в медицинской практике, формирующихся в профессиональном сообществе.

2. Разработать методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике в целях проведения их экспертизы.

3. Провести анализ правовой регламентации проведения экспертиз негативных последствий в медицинской практике: судебно-медицинской экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

4. Разработать методические основы экспертизы качества медицинской помощи при наличии негативных последствий в части экспертизы патологического состояния и экспертизы условий осуществления лечебно-диагностического процесса на основе методических подходов, используемых при проведении судебно-медицинских экспертиз.

5. Разработать методические основы экспертизы процесса оказания медицинской помощи на основе критериев, используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз.

Научная новизна исследования В проведенном исследовании впервые:

- разработаны методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике на основе квалификационных критериев «вред» и «вина»;

- разработаны методические основы экспертизы качества медицинской помощи при наличии негативных последствий в части экспертизы патологического состояния и экспертизы условий осуществления лечебно-диагностического процесса на основе методических подходов, используемых при проведении судебно-медицинских экспертиз;

- разработаны методические основы экспертизы процесса оказания медицинской помощи при наличии неблагоприятных исходов на основе критериев, используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз.

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в нем разработаны методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике; к экспертизе качества медицинской помощи при наличии неблагоприятных исходов на основе методических подходов, используемых при проведении судебно-медицинских экспертиз; к экспертизе процесса оказания медицинской помощи на основе критериев, используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы для формирования ведомственных нормативно-правовых актов системы здравоохранения, а также

нормативно-правовых актов системы обязательного медицинского страхования, регламентирующих проведение экспертизы качества медицинской помощи при неблагоприятных исходах в медицинской практике.

Разработанные в диссертационном исследовании алгоритмы оценки могут быть использованы при проведении экспертиз качества медицинской помощи в случаях неблагоприятных исходов заболевания или негативных последствиях медицинского вмешательства. Разработанная экспертная карта оценки качества медицинской помощи может применяться в целях регламентации процесса оценки качества медицинской помощи органами управления здравоохранения, субъектами и участниками системы ОМС, руководителями медицинских организаций.

Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Материалы исследования были представлены на: Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (г.Москва, 19-20 мая 2010 г.); Международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (г. Тула, 1417 октября 2010 г.); III Общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (г. Москва, 19 мая 2011г.); Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья» (г. Казань, 3-4 июня 2011 г.); Second German-Russian week of the young researcher «Health and society» (Yekaterinburg, September 16-21, 2012); III Молодежном медицинском форуме «MedWAYS - перспективные научные направления - 2014» (г. Москва, 4-5 декабря 2014 г.).

Публикации. Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 10 (десяти) научных работах, в том числе 3 (трех) в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и

обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 -«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 3 и 6 паспорта специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Основные положения, выносимые на защиту

1. С целью формирования единых методических подходов к проведению экспертиз неблагоприятных исходов в медицинской практике в основу классификации негативных последствий (результатов) в медицинской практике должны быть положены общие юридические подходы - наличие вреда жизни и здоровью и вина медицинских работников.

2. Экспертный анализ качества медицинской помощи при наличии негативных последствий в медицинской практике должен предусматривать следующие составляющие:

I. экспертный анализ патологического состояния (заболевания, травмы);

II. экспертный анализ условий осуществления лечебно-диагностического процесса;

Ш. экспертный анализ процесса оказания медицинской помощи (действий (бездействий) медицинских работников в процессе исполнения профессиональных обязанностей при осуществлении лечебно-диагностического процесса конкретному пациенту);

IV. экспертный анализ причинной связи (признаков причинной связи) между действиями (бездействиями) медицинских работников и исходом заболевания (травмы).

3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи при наличии неблагоприятного исхода должна проводиться на основе критериев «правильность процесса», «полнота процесса», «своевременность процесса», «адекватность процесса».

Объем и структура диссертации

Основное содержание работы изложено на 182 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 5 схемами. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 102 источников (в том числе 33 нормативно-правовых актов), 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Неблагоприятные исходы в медицинской практике и оценка негативных последствий медицинского вмешательства (обзор литературы и нормативно-правовых актов)» в первом параграфе проведен анализ подходов к классификации негативных последствий в медицинской практике. Литературные источники свидетельствуют об отсутствии единых подходов, о наличии разобщенности мнений специалистов вплоть до противоположности взглядов.

Во втором параграфе сделан анализ регламентации проведения экспертиз негативных последствий в медицинской практике. Достоверная оценка неблагоприятных исходов складывается из данных судебно-медицинской экспертизы, проводимой в процессуальном порядке, и данных экспертизы качества медицинской помощи, проводимой специалистами системы здравоохранения и специалистами системы обязательного медицинского страхования. Процессуально значимой медицинской экспертизой неблагоприятных исходов в медицинской практике является комплексная и/или комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проводимая в специализированных учреждениях системы здравоохранения. Информация (заключения экспертиз) в дальнейшем используется компетентными правоохранительными органами для вынесения решения об ответственности причинителя вреда.

В главе 2 «Методика и организация исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось в четыре этапа.

На первом этапе диссертационного исследования по данным литературы проведен анализ подходов к классификации негативных последствий в медицинской практике, формирующихся в профессиональном сообществе.

Объектами исследования на первом этапе являлись литературные источники. Предметом исследования - положения, формулирующие подходы различных авторов к классификации негативных последствий в медицинской практике.

На втором этапе диссертационного исследования проведен анализ нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы юридической ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью, а также актов, регулирующих производство медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах в медицинской практике.

На данном этапе были выявлены проблемы регламентации проведения экспертиз: судебно-медицинской экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектами исследования на втором этапе являлись законы и подзаконные нормативно-правовые акты Российской Федерации, регулирующие вопросы юридической ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью, а также акты, регулирующие производство медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах в медицинской практике. Предметом исследования - положения нормативно-правовых актов, регламентирующие юридическую ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью, а также производство вышеуказанных экспертиз.

На основе проведенного анализа разработаны методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике, выявлены общие методические подходы и критерии оценки лечебно-диагностического процесса при наличии негативных последствий.

На третьем этапе диссертационного исследования разработаны методические подходы к экспертизе медицинской помощи при наличии негативных последствий.

Объектом исследования на данном этапе являлся процесс оказания медицинской помощи при наличии неблагоприятного исхода. Предметом исследования - условия и этапы оказания медицинской помощи при наличии неблагоприятного исхода.

На четвертом этапе проведено медико-социологическое исследование путем анкетирования экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр Фонда обязательного страхования г. Москвы. Цель опроса заключалась в выявление мнения экспертов о систематизированных в ходе диссертационного исследования параметрах и критериях оценки качества медицинской помощи (КМП). Было анкетировано 342 респондента.

Анкета, подготовленная для опроса экспертов, содержит вопросы, касающиеся критериев и параметров оценки КМП (Приложение 1 к диссертации).

Первый вопрос предполагает один вариант ответа. Экспертам необходимо указать, в каком проценте случаев следует анализировать патологическое состояние. Для эффективности обработки данных варианты ответов представлены интервальными показателями: «до 25% случаев», «25-50% случаев», 50-75% случаев» и «более 75% случаев».

Последующие три вопроса позволяют нам конкретизировать анализ патологического состояния (заболевания, травмы) с учетом временного параметра (этапы развития: в процессе развития, в результате развития и впоследствии развития патологического состояния) и влияющих факторов. Количество ответов не ограничено. Пул критериев, которые целесообразно оценивать на этапе анализа патологического

состояния отражает данные, которые пациент предоставляет в процессе взаимодействия с медицинским персоналом (сбор анамнеза, пребывание под контролем лечащего врача). Критерии были сформированы посредством анализа форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, подлежащих должному оформлению при поступлении пациента.

Пятый вопрос предполагает один вариант ответа. Экспертам необходимо указать, в каком проценте случаев следует анализировать условия лечебно-диагностического процесса. Варианты ответов представлены интервальными показателями.

Шестой вопрос предполагает выбор (от одного до пяти), какие из представленных параметров целесообразно учитывать при анализе условий лечебно-диагностического процесса.

Последующие четыре вопроса комплексные (по нескольким критериям). Оценивалось, в каком проценте случаев важно анализировать представленные параметры при анализе лечебно-диагностического процесса. Варианты ответов аналогично представлены интервальными показателями.

Объектом исследования на данном этапе являлись эксперты качества медицинской помощи. Предметом исследования - критерии и параметры оценки качества медицинской помощи.

На данном этапе подведены итоги опроса экспертов, систематизированы полученные данные и разработана экспертная карта оценки качества медицинской помощи. На основании представленной методики мы предлагаем использовать вероятностную оценку для описания составляющих, которые влияют на исход заболевания. В описании главы 6 представлен вариант адаптированной экспертной карты оценки качества медицинской помощи (Приложение 3 к диссертации), позволяющий формировать наглядное результирующее заключение, которое будет понятным и информативным для всех участников процесса по делам неблагоприятного исхода в медицинской практике.

В главе 3 «Общие методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике» разработаны методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике.

На настоящий момент трактовка и классификация негативных последствий медицинского вмешательства имеет множество вариаций, которые часто невозможно сопоставить с действующим уголовным, гражданским и административным законодательством, а значит с юридической ответственностью медицинских работников.

Юридическое определение понятия «врачебная ошибка» отсутствует. Понятие «дефекты медицинской помощи» является собирательным и используется для

квалификации деятельности различных работников медицинской организации, а не только врачей. Врачебная ошибка или дефект медицинской помощи приобретают реальное проявление и юридическое значение в случае причинения вреда пациенту.

Вред является основным квалифицирующим признаком при оценке негативных последствий в медицинской практике. Негативные последствия оказания медицинской помощи могут возникнуть как по вине медицинского работника, так и без его вины.

Важнейшим критерием, определяющим понятие врачебной ошибки, является наличие или отсутствие вины врача в причинении вреда здоровью пациента.

Решение вопроса противоправности поведения в медицинской деятельности является важным для наступления уголовной ответственности, однако для наступления гражданско-правовой ответственности первостепенного значения не имеет, так как определяющей при оценке действий медицинского работника является принятая в гражданском праве презумпция противоправности (неправомерности) поведения, повлекшего причинение вреда.

В уголовном праве ошибки при оказании медицинской помощи, не связанные с неосторожным (легкомысленным или небрежным) выполнением специалистами своих профессиональных обязанностей, относятся к невиновным действиям врачебного персонала, что не влечет наступление уголовной ответственности (схема 1).

Вина в форме умысла Вина в форме Отсутствие вины

неосторожности Случай | Форс-мажор

Возможность наступления уголовной ответственности

Дефекты медицинской помощи Врачебные ошибки

Схема 1. Соотношение понятий «дефекты медицинской помощи», «врачебные ошибки» и «вина» с указанием возможности наступления уголовной ответственности

Однако наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника возможно, в том числе при врачебных ошибках (схема 2).

Вина в форме умысла Вина в форме Отсутствие вины

неосторожности Случай | Форс-мажор

Возможность наступления гражданской ответственности

Дефекты медицинской помощи Врачебные ошибки -

Схема 2. Соотношение понятий «дефекты медицинской помощи», «врачебные ошибки» и «вина» с указанием на возможность наступления гражданской ответственности

Обобщая вышеизложенное, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях - «вред» и «вина». В соответствии с юридическими подходами, врачебная ошибка - невиновное случайное причинение вреда, дефект медицинской помощи - виновное причинение вреда.

В главе 4 «Экспертиза негативных последствий (неблагоприятных исходов) в медицинской практике на основе общих методических подходов, используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз» разработаны методические основы экспертизы качества медицинской помощи при наличии негативных последствий в части экспертизы патологического состояния и экспертизы условий осуществления лечебно-диагностического процесса.

В качестве одного из основных методических условий проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дел, связанных с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками, выступает анализ и экспертная оценка характера патологического состояния (заболевания, травмы), имевшего место у пациента.

Задача эксперта состоит в том, чтобы выявить и оценить факторы, приведшие к неблагоприятному исходу или способствующие его наступлению. Эти факторы на практике при исследовании реальной клинической ситуации могут быть самыми разнообразными, но необходимо четко выделить те, анализ которых является приоритетным.

Перечень основных критериев (факторов), которые необходимо оценить при проведении экспертизы неблагоприятного исхода на этапе экспертного анализа патологического состояния (заболевания, травмы), представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Основные анализируемые критерии на этапе экспертного анализа патологического состояния (заболевания, травмы)

Экспертный анализ патологического состояния (заболевания, травмы)

1. На момент обращения за медицинской помощью (критерии):

1.1. Характер течения заболевания до обращения за медицинской помощью

1.2. Момент обращения за медицинской помощью

1.3. Общее состояние больного

1.4. Наличие осложнений

1.5. Наличие индивидуальных особенностей организма, усугубляющих состояние

1.6. Наличие сопутствующих заболеваний, связанных с основным заболеванием

1.7. Лечение основного заболевания до обращения по настоящему случаю

2. В процессе лечения по настоящему случаю (критерии):

2.1. Характеристика течения основного заболевания

2.2. Отношение пациента к заболеванию

2.3. Характеристика следования рекомендациям лечения

Анализируя патологическое состояние (заболевание, травму), необходимо ответить на следующие вопросы и оценить вероятность ухудшения состояния по настоящему случаю без медицинского вмешательства на всех этапах развития:

1. Какие факторы (критерии) и как влияют на ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ патологического состояния?

2. Какие факторы (критерии) и как влияют на РЕЗУЛЬТАТ РАЗВИТИЯ патологического состояния?

3. Какие факторы (критерии) и как влияют на ПОСЛЕДСТВИЯ РАЗВИТИЯ патологического состояния?

Проведение экспертного анализа патологического состояния (заболевания, травмы) важно для того, чтобы оценить вероятность наступления неблагоприятного исхода заболевания без медицинского вмешательства. Данный анализ поможет дифференцировать последствия естественного прогрессирования заболевания от последствий медицинского вмешательства и определить роль (медицинского вмешательства) в наступлении неблагоприятного исхода.

Экспертный анализ условий осуществления медицинской деятельности представляет собой внешний аудит организационных, материально-технических и кадровых ресурсов медицинской организации применительно к конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Для стандартизации экспертного анализа условий осуществления лечебно-диагностического процесса необходима максимально возможная классификация самих этих условий. Данные подходы реализовываюгся в разрабатываемых МЗ РФ порядках оказания медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи содержат алгоритм осуществления лечебно-диагностического процесса и требования по обеспечению условий, необходимых для реализации лечебно-диагностического процесса.

Определяющими условиями осуществления лечебно-диагностического процесса являются следующие:

1. Структурная организация медицинской организации подразумевает наличие либо отсутствие структурных подразделений, необходимых для оказания медицинской помощи по профилям на амбулаторно-поликлиническом или стационарном этапе оказания медицинской помощи.

2. Материально-техническое оснащение подразумевает наличие либо отсутствие специальных помещений, оборудования, инвентаря, инструментов, препаратов, материалов, реактивов и прочего, необходимого для достаточного оказания медицинской помощи надлежащего качества пациенту с данной патологией.

3. Для экспертного анализа штатного расписания требуется провести анализ соответствующей документации. Однако само по себе штатное расписание не является определяющим условием достаточности кадров в медицинской организации.

4. Для экспертного анализа кадрового обеспечения требуется проанализировать обеспеченность кадрами, проанализировать наличие должностных инструкций, провести анализ квалификационных характеристик медицинского персонала на основании наличия соответствующих документов, подтверждающих квалификацию.

5. Анализ условий осуществления лечебно-диагностического процесса должен учитывать возможности медицинской организации по привлечению к лечебно-диагностическому процессу в случае необходимости специалистов из других организаций.

Выводы, основанные на анализе всех вышеперечисленных условий оказания медицинской помощи, в дальнейшем могут повлиять на меру и степень ответственности медицинской организации и медицинских работников.

В главе 5 «Экспертный анализ лечебно-диагностического процесса (действий/бездействий медицинских работников в процессе исполнения профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи конкретному пациенту), причинно-следственная связь» разработаны методические основы экспертизы процесса оказания медицинской помощи.

В разработанных методических подходах к проведению судебно-медицинской экспертизы в качестве критериев оценки лечебно-диагностического процесса используются критерии правильности, полноты, своевременности и адекватности. Мы провели анализ и исследовали возможность применения данных критериев при проведении других медицинских экспертиз негативных последствий в медицинской практике.

Критерий правильности процесса. Правильность процесса - это соответствие деятельности по реализации определенного мероприятия установленным правилам, нормам и требованиям ее осуществления. В медицинской деятельности нормы и требования к ее осуществлению установлены в нормативно-правовых актах отраслевого характера.

Несоответствие действий медицинских работников в процессе осуществления диагностических и лечебных мероприятий нормативно-правовым актам является признаком ненадлежащего исполнения ими профессиональных обязанностей и служит основанием для квалификации этих деяний компетентными органами как противоправных.

Ряд нормативно-правовых актов МЗ РФ невозможно однозначно расценивать как жестко обязательные для исполнения в реальных условиях практической медицинской деятельности. К таким нормативно-правовым актам относятся приказы МЗ РФ, утверждающие стандарты медицинской помощи больным с определенными нозологиями. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

С точки зрения юридической силы, стандарт медицинской помощи носит рекомендательный характер. В статье 79 «Обязанности медицинской организации» ФЗ «Об основах охраны здоровья» речь идет не о строгом соблюдении СМП, а об обязанности организовывать и осуществлять медицинскую деятельность «на основе стандартов медицинской помощи». Стандартизация лечения (как институт) вызывает споры и дискуссии в юридической науке и практике. Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия — от самых негативных до весьма положительных. В то же время, даже при дословном соблюдении требуемого протокола лечебно-диагностических мероприятий в случае наступления неблагоприятного исхода, вопросы качества медицинской помощи, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Решение вопроса о правильности или неправильности медицинской помощи (надлежащем или ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей) не ограничивается оценкой соответствия действий медицинского работника стандартам медицинской помощи, закрепленным в нормативно-правовом документе (приказе Министерства здравоохранения РФ). Соответствие стандартам медицинской помощи является основой оценки медицинской помощи, но не окончательной оценкой. Неправильной медицинской помощью (ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей) является также нарушение сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Эти нормы и правила могут существовать как в письменной форме (в источниках информации, учебниках, журнальных статьях и т.д.), так и в неписаных традициях медицинской деятельности, и в праве называются «соответствием требованиям, предъявляемым к услугам подобного рода».

Для оценки полноты лечебно-диагностического процесса необходимо проанализировать параметры, представленные на схеме (схемаЗ).

1. Оценка действий медицинских работников на соответствие законодательству

I

2. Оценка действий медицинских работников на соответствие подзаконным нормативно-правовым актам (в т.ч. порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи), регулирующим медицинскую деятельность_

_I_

3. Оценка действий медицинских работников на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к медицинским услугам (профессиональным медицинским обычаям, исторически сложившимся правилам профессионального поведения)

Схема 3. Этапы оценки медицинской помощи по критерию «правильность»

Критерий полноты процесса. Критерий полноты является количественной характеристикой лечебно-диагностического процесса. Основой количественной оценки являются стандарты медицинской помощи (и/или условия договора).

Стандарт медицинской помощи (далее СМП) содержит оптимальный для лечения конкретного заболевания набор диагностических и лечебных мероприятий с точки зрения корректного использования ресурсов. В реальной клинической ситуации важно не само по себе соответствие медицинской помощи стандарту, а результат лечения -выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания.

Деятельность медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части реализации базовой программы ОМС), финансируется из средств ОМС.

Система ОМС является гражданско-правовым институтом, в основе которого лежат договорные отношения. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организациейи страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Заключение договора с указанием выполнения необходимого объема медицинских услуг (в объеме СМП) означает, что неудовлетворенность пациента медицинской помощью приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Иначе услуга считается надлежащей, достаточной, независимо от того, остался пациент удовлетворенным ею или же нет.

Объемы медицинской помощи, четко определенные в договоре, по отношению к объему медицинской помощи, определенному в СМП, должны быть основным критерием в оценке ПОЛНОТЫ лечебно-диагностического процесса в медицинской организации, работающей в рамках договорных отношений.

При экспертном анализе необходимо установить следующее:

1. Достигнут ли в процессе выполнения лечебно-диагностических мероприятий удовлетворительный результат (выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания)?

2. Соблюдены ли в данном конкретном случае стандарты медицинской помощи?

3. Выполнен ли объем медицинской помощи в соответствии с договорными отношениями с территориальным фондом обязательного медицинского страхования?

В случае достижения заданного результата вне зависимости от реализации стандарта медицинской помощи и соблюдения условий договора процесс оказания медицинской помощи следует считать полным.

В случае недостижения заданного результата необходимо оценить степень реализации стандарта медицинской помощи и соблюдения условий договора. Если объем оказанных лечебно-диагностических услуг не соблюден, то процесс оказания медицинской помощи следует считать неполным.

Особому анализу подвергается ситуация, при которой объем оказанных лечебно-диагностических услуг в соответствии с СМП и условиями договора соблюдены, а заданный результат не достигнут.

В отдельных случаях пациенты могут собственными действиями лишить себя возможности реализации лечебно-диагностического процесса в полном объеме (отказ от медицинского вмешательства, госпитализации) - данный фактор необходимо исследовать при экспертизе полноты лечебно-диагностического процесса. В подобных ситуациях процесс может быть полным, если медицинский персонал исчерпал все возможности по оказанию медицинской помощи в пределах согласия пациента.

Критерий своевременности процесса. Принципиальное значение имеет соотношение времени начала заболевания и времени начала медицинского вмешательства. Практика показывает, что, как правило, чем раньше от начала заболевания начинает оказываться медицинская помощь, тем она эффективнее, и наоборот.

Для того, чтобы оценить процесс оказания медицинской помощи по критерию своевременность, необходимо ответить на ряд вопросов.

1. Соответствует ли время обращения за медицинской помощью времени начала заболевания (патологического состояния)?

2. Соответствует ли время начала проведения лечебно-диагностических мероприятий времени обращения за медицинской помощью?

Мы предлагаем следующий алгоритм оценки своевременности лечебно-диагностического процесса (ДДП) (схема в таблице 2).

Таблица 2.

Алгоритм оценки критерия «своевременность»

ВРЕМЯ ОБРАЩЕНИЯ за медицинской помощью (поступление информации о заболевании, патологическом состоянии)

НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ (не соответствует по времени началу заболевания, патологического состояния)

СВОЕВРЕМЕННОЕ (соответствует по времени началу заболевания, патологического состояния)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Не соответствует времени обращения за медицинской помощью

Соответствует времени обращения за медицинской помощью

Не соответствует времени обращения за медицинской помощью

Соответствует времени обращения за медицинской помощью

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

2 §

О У

<у Я

а &

и а

в а

о

и К

щ а о

га я

и 5 г

о а а

8 I %

Я о с

и 5

& I

Б В

3 3

к « 3

о П. 3

О ю о

о с

О

« о

4} О

2 я

й- &

ВЗ Я

н Ч

е9

в

И - п

К 5 ¿>

8 а §

«

я о

са =

с

к 2

я я

и £

2 5

ш М-

& 5

& л >% п

га ю

н я

о а

У |

2 •а

_ д а

Й « 2

° а. 2

о ю о

О о с

>я

я о

я и

и о

2 я

и Я

а. Я

а я

н и 3 2

а н и ез со

Й га « Я Я и 3 л о. 2

н о о и о -а 3 о 2

ю о

я о я

«

о ¡л

я а я а

§ I

&Э 2

>ч "

в К

В 1 а

I И 8

о1? §

>5 Я О

5 3 2 3 о а

6 9

га а н ч

5 « >> 2

« а

л —г

о а я

° Э о

и о. 2

и ю о

Я о а

:3 о ¡л

§ I

2 Я

»I

и Л >. « а «

^ я я и

» Ш 1 ё 11 О & о и о я

Й и

о я

Ё 5 Ё

я т Ч

а и с

ч « „

« и '5

3 д л

а я я

0) «и о

2 2 2

и о и

о. о. о.

13 Л п

си О й> ООО

га « га

о о и

Ы Ы Ы

399

ез а я н и

0

1 §

« о «

Я ч л

К о я

В 2 5 2=2

о ¡5 а>

а, 5 о.

га й ®

<и щ

Й га- 2 га я га

° о °

Ы § Ы

я и х

ж щ

§

и

ч

ч «

Я 2 2

= и ^

§ ы и

и х х

3 С В ее

5 ч

и з я о я

<и и X

2 2 £

о « Й

а о, & .

- - в й

и и .

° ° 2

га га ей

о и и

о

К

-■НИ!

5 Е-2 Ч

<и и и

2 2 2

и и и

а. а. а.

Ы Ы Ы

X 53 ЕС

2 С

5 е=С

о ^

5 =3

ц ¡а

ч

1 ■ а о

о 2 3

2 = 2 2 3«

е- 2 &

о д

& О

а о

§ 3 и § ы

Ы 2 ш

X и X

г в

у КС

«и С

4 _

О =5

о ЛЗ

я я

о и

2 2

и и

о. а,

оэ га

га в »

и X X

С СС о Ч

" з

8 ы

2 Си Й И

Я о

а »

и и

Из схемы видно, что своевременным лечебно-диагностический процесс может быть только при своевременной диагностике и своевременном лечении. Однако в случае несвоевременного обращения пациента за медицинской помощью, даже при своевременно выполненных диагностических и лечебных мероприятиях, медицинская помощь для пациента не будет своевременной. Но при этом лечебно-диагностический процесс следует оценивать как своевременный.

Критерий адекватности процесса. Адекватность — соответствие лечебно-диагностических мероприятий состоянию конкретного пациента с учетом индивидуальных особенностей его состояния здоровья и заболевания. Адекватность может быть оценена только при анализе правильности (качественный параметр), полноты (количественный параметр) и своевременности (временной параметр) процесса.

Экспертный анализ причинной связи между противоправным деянием и неблагоприятными (общественно опасными) последствиями является одним из признаков объективной стороны состава преступления (правонарушения). Установление наличия либо отсутствия состава правонарушения, определение всех его элементов входит в исключительную компетенцию правоохранительных органов и суда.

При производстве судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов в медицинской практике подлежат исследованию признаки причинной связи, на основе которых лицо, не обладающее специальными познаниями в медицине, было бы в состоянии сделать однозначный вывод о наличии, либо отсутствии причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятным исходом.

Подходы, разработанные в судебной экспертной деятельности по установлению причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и исходом заболевания (травмы), должны быть распространены и на экспертизу неблагоприятных исходов при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

В главе 6 «Анализ результатов медико-социологического исследования мнения экспертов качества медицинской помощи» проведен опрос экспертов качества медицинской помощи по специально разработанной анкете. Получены следующие результаты:

1. большинство экспертов считают целесообразным проведение анализа патологического состояния в рамках экспертизы качества медицинской помощи;

2. анализ патологического состояния на каждом этапе необходимо проводить, акцентируя внимание на наиболее важных и информативных параметрах (таблица 1);

3. большинство экспертов считают целесообразным проведение анализа условий лечебно-диагностического процесса при проведении экспертизы качества медицинской помощи;

4. при оценке условий оказания лечебно-диагностического процесса важно анализировать:

a. обладает ли медицинская организация / медицинский работник действующей лицензией на осуществление видов деятельности, необходимых для лечения по данному обращению;

b. обладает ли медицинская организация / медицинский работник соответствующим материально-техническим оснащением;

c. соответствует ли объем используемого материально-технического оснащения порядку оказания медицинской помощи;

& соответствует ли штатное расписание медицинской организации

фактическому составу сотрудников; е. реализована ли (при необходимости) возможность взаимодействия со специалистами других медицинских организаций;

5. определены параметры, характеризующие степень правильности лечебно-диагностического процесса;

6. определены параметры, характеризующие степень полноты лечебно-диагностического процесса;

7. определены параметры, характеризующие степень своевременности лечебно-диагностического процесса;

8. определены параметры, характеризующие степень адекватности лечебно-диагностического процесса.

На основании проведенного анализа нами разработана экспертная карта оценки качества медицинской помощи. Данная карта содержит критерии экспертного анализа патологического состояния, критерии анализа условия лечебно-диагностического процесса и критерии анализа собственно лечебно-диагностического процесса.

На основании представленной методики мы предлагаем использовать вероятностную оценку для описания составляющих, которые влияют на исход заболевания. Ниже представлен вариант адаптированной экспертной карты оценки качества медицинской помощи, позволяющий формировать наглядное результирующее заключение, которое будет понятным и информативным для всех участников процесса по делам неблагоприятного исхода в медицинской практике.

В «Заключении» диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

«ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

I. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ)

1. На момент обращения за медицинской помощью

№ Критерий Вариант ответа (выбрать) Балл

1.1. Характер течения заболевания до обращения за медицинской помощью хроническое, стадия ремиссии 0

хроническое, стадия обострения 1

острое 2

1.2. Момент обращения за медицинской помощью своевременное 0

относительно своевременное 1

несвоевременное 2

1.3. Общее состояние больного удовлетворительное 0

средней тяжести 1

тяжелое 2

1.4. Наличие осложнений отсутствуют 0

незначительные 1

значительные 2

1.5. Наличие индивидуальных особенностей организма, усугубляющих состояние отсутствуют 0

незначительные 1

значительные 2

1.6. Наличие сопутствующих заболеваний, связанных с основным заболеванием отсутствуют 0

незначительные 1

значительные 2

1.7. Лечение основного заболевания до обращения по настоящему случаю по рекомендации мед. работника 0

без рекомендации мед. работника 1

не осуществлялось 2

2. В процессе лечения по настоящему сл учаю

№ Критерий Вариант ответа (выбрать) Балл

2.1. Характеристика течения основного заболевания типичное 0

умеренно атипичное 1

атипичное 2

2.2. Отношение пациента к заболеванию критичное 0

относительно критичное 1

некритичное 2

2.3. Характеристика следования рекомендациям лечения соблюдались 0

соблюдались не в полном объеме 1

не соблюдались 2

ИТОГО (один балл равен пяти процентам):

II. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

№ Критерий Вариант ответа (выбрать) Балл

1.1. Соответствие структурной организации порядку оказания медицинской ПОМОЩИ соответствует 0

не соответствует, способствует наступлению неблагоприятного исхода 1

не соответствует, способствует развитию неблагоприятного исхода 2

1.2. Соответствие материально-технического оснащения порядку оказания медицинскои помощи соответствует 0

не соответствует, способствует наступлению неблагоприятного исхода I

не соответствует, способствует развитию неблагоприятного исхода 2

1.3. Соответствие штатного расписания порядку оказания медицинской помощи соответствует 0

не соответствует, способствует наступлению неблагоприятного исхода 1

не соответствует, способствует развитию неблагоприятного исхода 2

1.4. Соответствие кадрового обеспечения порядку оказания медицинской помощи соответствует 0

не соответствует, способствует наступлению неблагоприятного исхода 1

не соответствует, способствует развитию неблагоприятного исхода 2

1.5. Возможность взаимодействия со специалистами других организаций реализована / не было потребности 0

не реализована, способствует наступлению неблагоприятного исхода 1

не реализована, способствует развитию неблагоприятного исхода 2

ИТОГО (один балл равен десяти процентам):

III. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА (ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЙ) МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ПРОЦЕССЕ ИСПОЛНЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КОНКРЕТНОМУ ПАЦИЕНТУ)

/. Критерий правильности процесса

№ Критерий Вариант ответа (выбрать) Балл

1.1. Соответствие действий медицинского работника законодательству соответствуют 0

соответствуют не полностью 1

не соответствуют 2

1.2. Соответствие действий медицинского работника подзаконным нормативно-правовым актам (в т.ч. протоколам) соответствуют 0

соответствуют не полностью 1

не соответствуют 2

1.3. Соответствие действий медицинского работника требованиям, предъявляемым к медицинским услугам соответствуют 0

соответствуют не полностью 1

не соответствуют 2

ИТОГО: Степень правильности процесса высокая 0-1 балл

средняя 2-4 балла

низкая 5-6 баллов

2. Критерий полноты процесса

№ Критерий Вариант ответа

2.1. Достижение результата достигнут

не достигнут

2.2. Соблюдение стандартов медицинской помощи соблюден

не соблюден

2.3. Выполнение объемов медицинской помощи в соответствии с договором (в системе ОМС) выполнен

не выполнен

ИТОГО: Степень полноты процесса высокая результат достигнут

средняя результат не достигнут, договор соблюден

низкая результат не достигнут, договор не соблюден

3. Критерий своевременности процесса

№ Критерий Вариант ответа

3.1. Соответствует ли время обращения за медицинской помощью времени начала заболевания (патологического состояния) // ответственность пациента / его представителей соответствует

не соответствует

3.2. Соответствует ли время начала проведения лечебно-диагностических мероприятий времени обращения за медицинской помощью // ответственность медицинской организации / медицинских работников соответствует

не соответствует

ИТОГО: Степень своевременности процесса высокая Своевременное обращение, своевременный ЛДП

средняя Несвоевременное обращение, своевременный ЛДП

низкая Несвоевременный ЛДП

4. Критерий адекватности процесса

Критерий / баллы 0 1 2

4.1. Критерий правильности процесса Высокая степень Средняя степень Низкая степень

4.2. Критерий полноты процесса Высокая степень Средняя степень Низкая степень

4.3. Критерий своевременности процесса Высокая степень Средняя степень Низкая степень

ИТОГО: Степень адекватности процесса высокая 0-1 балл

средняя 2-4 балла

низкая 5-6 баллов

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1

№ Анализируемый блок Параметр Значение

1 Патологическое состояние Вероятность ухудшения состояния по настоящему случаю без медицинского вмешательства %

2 Условия осуществления лечебно-диагностического процесса Вероятность нарушения порядка оказания медицинской помоши %

3 Лечебно-диагностический процесс Степень правильности процесса

Степень полноты процесса

Степень своевременности процесса

Степень адекватности процесса

ВЫВОДЫ

1. Анализ подходов к классификации негативных последствий в медицинской практике, формирующихся в профессиональном сообществе, показал отсутствие единых подходов, разобщенность мнений специалистов вплоть до противоположности взглядов. Отсутствие единых подходов к классификации негативных последствий в медицинской практике не позволяет разработать методические подходы к регламентации экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике.

2. С целью формирования единых методических подходов при проведении экспертиз неблагоприятных исходов в медицинской практике в основу классификации негативных последствий (результатов) в медицинской практике должны быть положены общие юридические подходы - наличие вреда жизни и здоровью и вина медицинских работников. Негативные последствия в медицинской практике могут стать следствием: во-первых, естественного прогрессирования заболевания; во-вторых, невиновного причинения вреда (при надлежащем исполнении профессиональных обязанностей, ответственность для медицинских работников наступать не должна); в-третьих, виновного причинения вреда (при ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей, может приводить к ответственности медицинских работников).

3. Анализ действующих нормативно-правовых актов Российской Федерации в области проведения экспертиз негативных последствий в медицинской практике позволяет заключить, что процессуально значимой медицинской экспертизой неблагоприятных исходов в медицинской практике, является комплексная и/или комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проводимая в специализированных учреждениях государственной системы здравоохранения, на основании постановления правоохранительных органов. Результаты данной экспертизы имеют значение для наступления ответственности медицинских работников. Для формирования общих методических подходов к оценке профессиональных действий медицинских работников при наличии неблагоприятного исхода в медицинской практике необходимо ведомственную и вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи проводить на основе методических подходов, используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз.

4. Для анализа негативных последствий в медицинской практике необходимо, в первую очередь, определить, связан ли данный негативный результат с действиями медицинских работников или он является следствием естественного прогрессирования заболевания. В том случае, если негативный результат связан с действиями медицинских работников, необходим дальнейший анализ.

5. Экспертный анализ негативных последствий (результатов, неблагоприятных исходов) в медицинской практике, основанный на методических подходах, используемых при проведении судебно-медицинских экспертиз, состоит из следующих составляющих:

I. экспертный анализ патологического состояния (заболевания, травмы);

II. экспертный анализ условий осуществления лечебно-диагностического процесса;

III. экспертный анализ медицинского вмешательства - лечебно-диагностического процесса (действий (бездействий) медицинских работников в процессе исполнения профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи конкретному пациенту и их роли в наступлении неблагоприятного исхода заболевания (травмы));

IV. экспертный анализ причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и исходом заболевания (травмы).

6. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи при наличии неблагоприятного исхода должна проводиться на основе критериев «правильность процесса», «полнота процесса», «своевременность процесса», «адекватность процесса».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Положения и выводы диссертации могут быть использованы для формирования ведомственных нормативно-правовых актов системы здравоохранения, а также нормативно-правовых актов системы ОМС, регламентирующих проведение экспертизы качества медицинской помощи при неблагоприятных исходах в медицинской практике.

2. Разработанные в диссертации алгоритмы оценки медицинской помощи могут быть использованы при проведении экспертиз конкретных случаев неблагоприятных исходов заболевания или негативных последствий медицинского вмешательства в медицинских организациях, органами управления здравоохранения, в системе ОМС.

3. Разработанные методические подходы к классификации негативных последствий в медицинской практике, к экспертизе медицинской помощи при наличии неблагоприятных исходов, к экспертизе процесса оказания медицинской помощи могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» по тематике «Экспертиза качества медицинской помощи».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е. Проблема отсутствия единых правовых подходов к оценке качества медицинской помощи / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» 19-20 мая 2010. - Москва. - С. 13.

2. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е., Лебединец O.H. Юридическая квалификация нежелательных результатов в медицинской практике (неблагоприятных исходов заболевания, негативных последствий медицинского вмешательства) // Экономика здравоохранения. - 2010. - №4-5(148). - С. 62-68.

3. Александрова О.Ю., Лебединец O.H., Кузнецова Ю.Е. Правовые подходы к классификации дефектов медицинской помощи / Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке - 2010» 14-17 октября 2010. - Тула. -С. 4-6.

4. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е., Лебединец O.H., Богданов И.И. Правовые подходы к формированию дефектуры медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 2010. - №7(150). - С. 4652.

5. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е. Проблемы правового регулирования медицинских экспертиз по «Врачебным делам» / Материалы III общероссийского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» 19 мая 2011. - Москва. - С. 8-13.

6. Лебединец О.Н., Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е. Классификации дефектов медицинской помощи - правовые подходы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья» 3-4 июня 2011. -Казань.-С. 146-150.

7. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е., Винокуров Е.В. Оценка полноты лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2012. - №3-4. - С. 3-8.

8. Kuznetsova Yu. Legal interaction of patient and physician / Health and society: Second German-Russian week of the young researcher/ Yekaterinburg, September 16-21, 2012. -P. 57.

9. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Е. Экспертиза негативных последствий (неблагоприятных исходов) в медицинской практике на основе общих методических подходов, используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз // Сеченовский вестник. - 2014. - №3(17). - С. 23-28.

10. Кузнецова Ю.Е. Экспертиза качества медицинской помощи: разработка единых критериев анализа неблагоприятных исходов в медицинской практике / Материалы Финала общероссийского научно-практического мероприятия «Эстафета вузовской науки - 2014» и ШМолодежного медицинского форума «MedWAYS - перспективные научные направления - 2014» 4-5 декабря 2014. - Москва. - С. 90-91.

Подписано в печать 23.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 130 Экз. Печатный салон «ОТТИСК».