Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Метод суточного мониторирования ЭКГ и оценке эффективности длительного применения антиангиальных препаратов у больных стабильной стенокардией

„1 }

ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНСМтЕДОЗАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЩЦИНЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи Ш 616.12-009.72

ВОДССЬШОВА Раиса Сергеевна

' ЦЕТОД СУТОЧНОГО ШНИТОРИРОЗАНИЯ ЭКГ В ОЦЕНКЕ

эмаяшоста длишшого применения антианшальных

ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ СТШШОЯ СТЕНОКАРДИЕЙ К.00.Об - кардиология

Автореферат

десеартащш на оокскашге учЗной степени кандидата мэдицкнсхях наук

Исс&ва - 1992

Работа видолнена во Всероссийском научно-исследовательском центре профилактической медицины Министерства Здравоохранения России

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В.И.Метелица

Официальнне оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор Д.М.Аронов

доктор медицинских наук, ведущий научн.сотр. Р.А.Григорьякц.

Ведущая организация -Московская ыедэдинская академия им.И.М.Сеченова

Завита состоится " " 1992 г. в "_" чао.

на заседании специализированной совета Д 074.18.01 при Всероссийской! научно-исследовательском центре профилактической медицины (101953, г.Москва, Петроверигский пер.10).

С диссертацией ыоазго ознакомиться в читальном аало Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины 5ЯЗ России.

Автореферат разослан •_ "_ 1992 года.

Уке1Ш.2 секретарь споидалхзировашого совета,

калидаг квдкцкнсккх 1/аух Т.П.Островская

/ ' I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿¿^-^•Актуальность проблемы. Больные ишемической болезнью сердца (ИБС) со стенокардией напряжения представляет группу высокого риска в отношении повторных ин|ирктов миокарда и вкозалной смерти. У этих (Зольных при Холторовеком мониторированли ЗКГ часто встречается эпизода с жжения сегмента ?Т по ишемическому типу к нероггго эти эпизода шлемии - безболевые, т.е. но сопровождаются приступами стенокардии. Последнее десятилетие наблюдается повиаешшй интерес в изучении беэболевой ииемии миокарда у больных со стабильной стенокардией (В.И.Метелица с соавт., 1968'; Б.А.Сидоренко, А.А.Космачев, 1989;Р.Р. СоНа , 1968 и др.). Известна неблагоприятная прогностическая значимость выявлогая бозболевой ишемии у этих больных (з.в.Ерв1:»1о с соавт., 19В8; о.тв1уоп1, Б^вт , 1990 и др.).

В настоящее время для лечения стенокардии наиболее гарокоо распространение получили нитрата, антагонисты кальция и бета-адрекоблокаторц.

Для осуществления контроля за проводимой терапией предложен ряд объективных методов, в ток числе метод суточного моня-торнрования ЭКГ, который позволяет оценивать,фармакотерапию в условиях обычной активности больных. Однако до настоящего времени не разработали методические вопросы, позволяло!« осудоств-хять контроль ва проводимой терапией с пождав этого метода, в частности, не изучена воспроизводимость получаемых результатов, нет критериев оценки эффективности антаакгинальной тарахгги; не изучены вопросы влияния длительного применения аптиэягакель-кых препаратов на эпизоды болээой и бозболевой иаеьин у йолхкшс со стабильной стенокардией.

Цель работы. Разработать и" научно, обосновать методические подхода к оценке эффект1шнос'тк..антиакгииальных препаратов для изучения особенностей антиангинального и антгашемичаского эффекта отдельных ангаакпшальнше препаратов, (нитраты, антаго^ шюгы калыод, Сэта-адреноблокаторы) при .и? длительном контроле

''. ^ -с) *

руёмйм щШзтта. у больных стабильной стенокардией .П-Ш функцио^ нальных классов;. ' .; ,

Задача исследование.

1. С помощью метода суточного мониторирования ЭКГ изучить структуру эпизодов иаоьяг ыаокардь (болевых и безболешх) у больных стабильной стенокардией.

2. Разработать католические подхода, позволяющие получать стабильно воспроизводима,результаты для оценки повторных суточных ыониторироЕакий'ЭКГ, в ■частности, разработать стандартный даов-юск двигательной активности Сольных. "

3. Разработать и научно",об.беновать критерии оценки ,'йндйвиду|33>~ кой эффективности а&тиштшалыюй терапии по данкшг суточного ; мониторкровашй ;ЗКГ.

4. Изучить особенности антиангинального и антиишеыического эффекта отделыых аатиаыгаиалыаи препаратов (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) при их длительном применении о поноаьь суточного ыошторнровакия 2КГ под хонтролеы метода парных велоэргоштрий.

;! Ну.-ччая новизна. Разработаны специальные методические

водхадм (ждквмуально подобранная суточная активность в сочата-

• ••

ига с ХолтеровскюЕ шкнторяровакхеы 2КГ - в виде стандартного ев«гц!Х.з суготасЗ активности; шдавндуальные критерии оценка

личонхя), аозволяидае использовать метод мошаторирова-,«8я ЗКГ дхя садкка >}4вктивноств курсового праманеши антааиги-

налышх препаратов (ААП). у больных стабильной стенокардией _П—«Л

.о !

.функционального класса.

• ..-Выявлено-различное влияние ААП,из основных групп на эпизода боло'вой и, без'болевой ишемии миокарда. Показан^, что нитраты "(тринитролонг-- ТНЯ, сустак ~.СТ) к бота-одроноблокаторы (про-пранолол' - Пр) являются эффективными б отнопении уменьшения ко-

•лэтества, суммарной глубпны и продолжительности болевой и без* ' * я С ' ' ■

болевой кшомии миокарда, тогда как антагонисты кальция (АК) -оффективны только в отношении болевых эпизодов теины, причем верапамил/(Вл)/- .достоверно в большей степени, чем кифодашин (Нф).

Билэлена спосо'бкость нитратов (Н) и АК вызывать у ряда болышх-увеличетш числа эпкзодов безволосой ишемии, либо.полв-лекие этих эгтодов, что требует постоянного -контроля за длл-толъпой фармакот,врал пой о помощью Холтороиского иониторированля ЗКГ. ч *

-Практическая значимость» ПолуЧешпл^'розультати могут Сить

использованы при выборе наиболее эффективной аитйанпгнальной то** « ° ■

раши у болышх стабильной стенокардией П-Ш функционального

<т г *

класса, кмевдкх эпизода щешйс миокарда (болевцо н безболевио) при Холтеровском моннторнровалии ЭКГ; а также для контроля за эффективность» длительной ыедикаиентозной терапией. Эти же подхода могут быть использованы при изучении новых АЛЛ.

. Внедрение. Предложенные матодачесхие -подхода для оценки ё$£®ктивнбстй ААП с помощью суточного ыонигорировангя КГ„ а тшш* выявленная способность.ААП по-разноиу оказывать влдннае на болевые й безболошо эпизода икоши шокарда испояьзувтсг: в отделе профилактической Зардако'логии НИЦ ПН МЗ РСФСР пр?. тйог,н ААП и контроле за лачояяеы бодьных со стабильной стоиоя-ардго;: П-Ш функционального, класса-, а' .тахжа для оцэнхи новых ААП.

- 6 -

«Материалы диссертации доложены:

- на двух Всосоюзша рабочих совеяаниях "Нетодеческяе вопросы изучения анткгштортекзивных я акгиангиналышх средств", Москва, IS69, 1990 гг. 1

~ «а заседании.Секции фармаходинаыкки Проблемной комиссии по клинической фармакология ЛИ СССР, посвяцонной изучению фарыано-динамики актианппшлышх: препаратов, Москва, 1988 г.

- на У Эстонской кардиологическоЗ конференции "Диагностика, лечение в профилактика сердечно-сосудистих заболеваний", Таллин, 1989 Г.

- 1Ш Second International tforkshop of Kew Trende In

Cardiovascular Therapy end leohnologjr. - Genos, Italy, 1991.

'¿пронация работа. Апробация диссертации состоялась 31.10. 1991 г. на заседании.апробадаонноА комиссии Института профилах-

, ■■ . V V

ткхи немнфекцаомши заболеваний ПОД Ш МЗ РСФСР. , .■

¿ИХ21И2«-. По. теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. • " * , '

Структура работа. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и описка литературы, .acoro в работе 214 о границ шяинояисного текста, 3 озсеш, 44 таб-лад, 26 рисунков. Указатель литературы содержат 35 источника'*" оточвст&егашх и 152 зарубежных авторов.

. шерим я шода исследования

В исследование включены 89 мужчин со стабильной стенокардией П-Ш функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), в возрасте от 39 до 59 лег (средний возраст 52*1 год), с давностью заболевают от I года до 12 лет; частотой приступов стенокардии напряжения от 7 до 70 в нод. (в среднем 24+2). Инфаркт миокарда d анамнозо был у 56 (S3£) большие. Количество эпизодов депрессий сегмента ST (j ST), шяв-ляемых при суточном ношторяровании ЭКГ (3KT-ÍJ-24), составило от .4 до 10 за сутки. У 48 (54?) больных проведена селективная коро-

нароангиография. Стенозированиэ хотя бы 1-й коронарной артерии • ,1

на 2>.7'5? -было -выявлено /у всех этих болышх.

курсовое лечение ААП 3-х «основных групп - .из группы Н: ... . ' ' «о

пролонгированные препарата1 йгт)5оглицэр1ша - бухкалыше пластинки,

триит^аяиКГ (ш£), я орамьгшь гаолэпш сустак-форте (СТ); из группы АК: Нф и БП и бета-адреноблокатороз (ББ): Ер - проводилось длительно от 2 до 5 мес. (в среднем 3 нес.). 3 этих группах лечения исследования проводились независимо друг от дата. В каждой .из. этих'групп (Н. или АК) были использованы опредолек-вые методические подходы,- позволяемо проводить сравнительную •оценку отдельных курсов ионотерапии, а именно: предварительная

рандомизация больных; примененио перекрестного метода я лкченяд, ►

контролируемого с. помощью других объективных методов (в частности,. 6 помощью' метода парных велоэргокетрий - ПВЭЫ); исследования на фоне курсового приёма плацебо (в среднем 7 да.). Последовательность/курсов ионотерапии определялась случайным образов. Н§рерыв ыевду курсами каадкм из препаратов до восстановдекяя л:-

ходкого состояния (под контролем велоэргометрии - ВЗМ) составлял 1-2 нед.

Доза препарата (разовая и суточная) подбирались с помощью ПВЗМ. Больным назначались максимально эффективные разоше дозы, кратность их приёма 3-5 раз в сутки, кроме 1НЛ, который назначался спорадически, перед выполнением физической нагрузки. Кроме укаэаннкх препаратов больные не получали других лекарственных средств.

Из объективных методов обследования больных в работе использовались следувдие: нагрузочный тест на велоэргометре, который применялся с даагносткческой целью и при определении индивидуальной переносимости больными физических нагрузок; метод ПВЭ',1 -для Еь-бора максимально эффективного препарата и контроля за аффектом длительного лечения; метод повторяющихся стандартных нагрузок на тредагала - для контроля за эффектом лечения в сравнении с другими методами исследования. Основным в исследовании был метод Холтеровского 24-часового иониторирования ЗКГ (ЗКГ-Ы-24), с г.ошсыо которого осуществлялся контроль за эффектом длительного дримакения ЛАП. ЗКГ-М-24 проводили в условиях стационара с ис-польэог«:ыом мониторов фярг.и " 1л 1 цаг /,уюнюа , яодель 447(СВА). При залгск ЗКГ применяли биполярные отведения, которые соотвзт-стьовади отведения« У2 и одному из левых грудных (чаще всего дон;:» Уг,) с наибольшей ^ 5Т при нагрузке. Просматривали и англизировали запись ЗКГ на специальном ЗКГ-скеннэре, модель ДС-Ч), Лкалка дан-их моииторирования ЗКГ проводили по "трендам" -ераирэм кривик отклонения сегмента £Т н ЧСС. "ри этом в акали:. зжллч-о« только оллэоды {■ Ш№ио отчетливую связь с

активностью (ДА) больного, дгатеяькость» но менее Ц «га (лрлхо-^кигодьносг^ от точка I «=0,03 сок), глубиной 1,0 мм

и более при наличия ила отсутствии приступа стенокардии. ЗКГ-М-24 проводили исходно дваэды с интервалом ,2-10 суток для оценки воспроизводимости результатов, в конце 3-10 дневного приёма плацебо (в среднем 7 дн.), при коротком курсовом лечении АЛЛ (3-5 суток) и в конце дательной ионотерапии ААЛ (в среднем 3 мес.).

При повторных исследованиях пользовались "Методом ЭКГ-;,5-24 с соблюдением индивидуально подобранной идентичной двигательной активности (ИДА)". Данное понятие включает в себя: I) определение индивидуальной переносимости нагрузок при ВЗМ; 2) разработка для каждого больного стандартного дневника ДА во время ЗКГ-М-24 с учётом результатов ВЭ!1; 3) соблюдение каждым болышм ВДА, предусмотренной стандартным дневником, при повторных ЭКГ-?,1-24. Стандартный дневник ДА предписывал больному выполнение в течение суток определенного объёма нагрузок разных уровней в соответствии с обычной дум данного больного ДА, в том числе и нагрузки, вызывающие приступы стенокардии, а'именно: ходьба внутри больничного здания и на улице в пределах больничного двора, подъёма по лестнице. При проведении повторных ЗКГ-У-24 больных просили соблюдать индивидуально подобранный стандартный ражим ДА и взотл подробный дневник.

При оценке результатов ЗСГ-М-24 определяли суммарное число всех эпизодов ^ за сутки у каждого больного, а также суммарное число болевых (БЭ> и безболешх (ЕБЭ) эпизодов I $Т; оушар-ную глубину (в км) всех избранных эпизодов 1 2Т за сутки, ь том число суммарную глубину БЭ в ББЭ { 5Т; судаарнуг продолжительность (в мин) всех эпизодов 4 БТ за сутки у каждого больного, л том числе суммарную прододаатеяькость БЭ и БЕЗ ( Si. Оярадзлдга также ЧСС в момент максимального отхяонвния свгмзата £1 от :?ао~ электрическо» линии во время эпизодов ДА (ЯСС шкс.) 2 чредах,

ЧСС за сутки (в час).

Статистический анализ полученных результатов проводили.с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики-на. мгнвхомльвтере " бнайГ " - 1500А (Япония).

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ

При обследовании 89 больных стабильной стенокардией о помощью ЗКГ-.М-24 исходно до леченая было выявлено всего 608 эпизодов | из них БЗ-467 и ЕБЭ-141. У 41 (46?) больного были выявлены только БЭ 5Т и у 48 (34%) наряду, с БЭ также я ЕБЭ 4 БТ. В большинстве случаев (в 77%) у больных, имеющих как БЭ, так и ББЭ 1.5Т, последние по сравнению с БЭ | $Т имели достоверно шнь-сую глубину (р 4.0,01) и кх максимум глубины соответствовал конь-

сему подъёму ЧСС махе. (р<:0?001). Различий в продолжительности • *

Щ в ЕБЭ 5Т- суммарно за сутки выявлено не было (р> 0,05) (рис-.1«>.

Известно, что одним на важных аспектов применения любого метода в оценке эф^окта проводимой терапии является надежность получаемых результатов. В этой связи впервые ш разработали и научно обосновали методические подхода, способствующие повышении воспроизводимости результатов повторных ЭКГ-Уг-24, позволяюсь использовать данный метод в оценке аффекта длительного прк-«онож'л АЛЛ. Воспроизводимость результатов изучалась нами с по. в условиях '/¿к в сравне'шш с результатами повтор-

гсслодовакай прл произвольной.активности больных в течение суток. 3 этот параод больные на принимали ААП, кроме таблеток ихтрогли::ер.-(!1а для купирования приступов стенокардии.

К>ч продстб.элокни£ гас теграьиах, видно (рис.2), что при дву-жрлгяои с,ЧГ-У-г4 Сс актервалоц Б*среднэы„7 даД в условиях ИДА

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЗОДОВ ИШОГИИ ИИОКАРМ У -18 БОЛЬНЫХ. ИМЕЮЩИХ БЭ И ББЭ | 8Т (И 4 м).

ЧИСЛО

в. день

4-

2 -

р < О.ОО!

ГЛУБИНА им

Р < 0.01

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ. ЧСС макс, мии. уя/шш.

1-

20.

10-.

р > 0.05 120.

И3.1

НО-

112. 61

¡а о.

р < 0.001

Х20

112

2

9

Рив.1

I 1 - БЭ * 8Т

И - ББЭ « ЭТ

кзчемгн/е ч/слл эпизодов ишемии миокарда

(сэ н пбэ I йт) во время повторного зкг-и-гч

при глзличныч' рел/мач двигательной активности

(распределение показателя у 11 больных в %).

идентичный

ПРОИЗВОЛЬНЫЙ

% вольных 50

П7Ц 'лСГчэ^пь!

-г '-I' оЧгЗ*? -5 '-4 '-э '-г '-I' о м '«г чз 44 <♦&'

50_

ббэ 3010.

ЧГ^Г о'Тг1 .г' .з1

ь '-4 '-з'-г' -I' о ' .11 Л +4'

Рис.2 »♦» - увеличение числа I бт. динамика числа I эт

«-»- - уменьшение числа 4 эт. "о" - полное совпадение числаьг

го I

у большинства больных •число эпизодов \ ST не изменялось, либо колебания этого показателя составляли ¿1 эпизод за сутки, и липь . менее, чем у 10Й больных число эпизодов ^ ST уменьшилось на 2 эпизода. Аналогичные данные были получены при раздельном анализе числа БЭ и ЕБЭ J $Т. При произвольном режиме ДА у этих же больных, наоборот, в больиинствэ случаев колебания числа эпизодов i ST при повторных ЭКГ-М-24 превышали ±2 эпизода, при этом гистограмма имела вид довольно далекий от нормального распределения данного показателя. Таким образом, установлено, что ниток ' "ЭКГ-М-24 при ВДА" является достаточно надежным и может быть использован для оценки повторных ЭКГ-Й—24, в частности, для оценки эффекта антяангикальной терапии.

С помощью данного метода ш изучили влияние избранных ААП (ТНЛ, CT, Нф, Вп и Пр) на эпизода болевой и безболевой 1 ST у больных со стабильной стенокардией. Подобные исследования относительно АК и ББ в зарубежной литературе известии, однако они существенно отличаются в методическом плане и результаты их противоречивы ( Т.Arnim and A.Erath , 1988; Р.?.Cohn с соавт., 1989; U.D.Cesexe с соавт., 1989). Что касается отечественного пролонгированного буквального препарата BIS и югославского препарата СТ-форте (микрокапсулироваяная форма нитроглицерина в виде таблеток), то эти препараты в данном аспекте с применением ЭКГ-М-24 были изучены впервые.

При оценке среднегрупповых показателей при коротаем курсе (3-5 дн.) и длительном приёме ААП (в среднем 3 мае., ряс,3) оказалось,. что все препарата (Ш, CT, Нф, Вп я Пр) в сравнения с '".. исходным уровнем а приёмом плацебо достоверно умеяьааля оСщве количество эпизодов J- ST за сутки, пра этом Е а АК - в ■оеноааеи 1 за счёт достоверного уменьшения числа БЭ { ST, а Пр - как zu

ИЗМЕНЕНИЕ ЧАСТОТЫ БЭ И ББЭ I 8Т У 66 БОЛЬНЫХ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕНИИ АЛП

Д числа |5Т

0-2 -3-

тнл ст

(п-21) (п-1Т)

1

(п

1И> •28)

вп

(П-26)

'-ЖО.ОБ

222- БЭ+ББЭ15Т СЗ-БЭ}5Т

?ИС.З * ~Р<-0.05- отличив от исходного Уровня * -р<0.05 - отличие от плацебо

Пр (п-1в)

- ББЭ1 5Т

ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИНЫ БЭ И ББЭ I вТ У 66 БОЛЬНЫХ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ МП ПО СРАйИЕН/Ю С ИСХОДНЫМ СОСТОЯНИЕМ

+1

О--1

а-2 ъ -

-3_ -4-5-6

тал

(п-21)

тг

7

ст

(п-1Т)

I

Пф (п-28)

¥Г

ВГТ (п-25)

Я

А

Пр (п-18)

т

г

!

» -р < 0.05

Ри0.4 т-Я+ЮЭ 0-БЭ»5Т Ша-ББЭ<5Т

изменение продолжительности бэ и ббэ i бт у бе больных при

ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ МП ПО СРАВНЕН!«) С ИСХОДНЫМ СОСТОЯНИЕМ

¿ъ^Т. мни.

+100-10

ТНЛ сг .

(п=21) (П-1Т)

ш

гг

л

I_ р<0.05—

И<? Вп

(п-28) (п=25)

-р<0.01

А •-1

Пр (п-18)

Ркс.5

* - р<0.05

- БЭ+ЕБЭ 1£Т 1-; - БЭ}5Т - ББЭ15Т

счёт снижения числа БЭ, так и достоверного уменьшения по сравнению с исходным уровнем числа ББЭ { $Т. Вл достоверно в большей степени, чем^Нф, вызывал уменьшение количества БЭ ^ $Т. Обрьл:ает

на себя внимание некоторая тенденция к увеличению количества о

ББЭ /л применении СТ, Нф и Вл и, наоборот, уменьшение этих

- эпизодов при длительном применении 1НЛ и Пр. Идентичная направленность изменений показателей при курсовом приёме АЛЛ наблюдалась также и в отношении суммарной глубины (ряс.4) и продолжи- . тельности (рис.5) эпизодов болевой и безболевой ^ $Г по результатам ЭКГ-М-24.

Для более детального изучения вопроса рдияния избранных АДП на эпизода бозболевой ^ $Т нами был предпринят, в отличие от срс^тхогруппового, индивидуальный анализ полученного материала. 3 связи с этим мы вперено разработали с учётом датах "ЭХГ-М-24 л УМ." при асслэдования на фона курсового прлзт плацебо (э среднем 7 да.) критерии индивидуальной оценки эффекта антиангиналь-ной торалии. 7аху.:а критериями явились: уменыиеяее обзего числа (БЭ а БВЭ) | 5Т на 3 и/или умоныгвнио суммарной глубины эпизодов БТ на ^ 50%. Применение разработанных наги критериев по данным ЭКГ-М-24 позволило распределить больных в 2 группы: с эффохтазккм яочением - с отсутгтэяем гффакта. /ля гидно хо рис.6, длительная ионотерапия оказалась неэффективной л:шь у 14% больных при лечении Ш, 53£ - СТ, 39% - Нф, 44% - ¿я и 5о% -при лечении Пр.

В группе больных с эффективным лечением при коротком (3-5 дн) а длительном (около 3 мес., рис.7) применении Н (ТКЛ, ОТ) и ББ Шр) вызывали достоверное уменьшение числа как БЗ, гак и ЕБЭ $?. Отмечено, что Пр при длительном приёме достоверно в больаой степени уменьшал число ББЭ } 5 ?', чем БЭ (р < 0,05),

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ АПП ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПО ДАННЫМ "ЭКГ-М-24 ПРИ ИДА".

г

6-НЫХ ЮОп

тнл

50-

<н

14

§ i

СГ •

н»

вп

S3

I

39

I

44

ш

ПР

56

I

Рис.б в Эффект: есть - (2Z3 '<ег -1 I

Критерии эффективности: снняепме числаJST > 3 и/или суммарной глуОины I ST 50%

♦1

о-

ь -1 -

со 1 п

-4 -

+2-

н

(Д

0-

§ -1

о

* -г -з -

13МЕНЕИИЕ ЧИСЛА (А ) БЭ И ББЭ I ЭТ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЛАП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ( + ) ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ( - ) ЭООЕКТА ПО ДАННЫМ "ЭКГ-М-24 ПРИ ИДА».

ТНЛ

4.3

МЧИ

ЭКГ - М - 24: ( * ) СТ Иф

Вп

12.6 3.7ГХ

ПЙ:.

2.7

+ ■

5.2

|С0,01__Х

ЭКГ - М - 2^: ( - )

т.

£¿3

2.5

1.4

Г

Та

2,4

1:

3

г-

Г-

Пр.

р<0,05

1.3

0.2

Рис 7 О - ВЭ;ЗТ * -р<0.05 по СРАВНЕНИЮ С ИСХОДНЫМ УРОВНЕМ - ББЭ^Т * -Р<0'05 П0 СРАВНЕНИЮ С ПЛАЦЕБО

МЧИ - МАЛОЕ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ ЙЕЗ ЭООЕКТА (N'-3)

а АК (Нф и Вп) достоверно уменьшали только БЭ причём Вп в

. больней сгепеии, чем Нф (р<0,01).

В группе'больных с отсутствием эффекта по разработанным критериям эффективности (рлс.7) СТ, Нф и Вп при длительном приме ненки вызывали наряду с существенным уменьшением количества БЭ <1 ВТ достоверное увеличение числа ББЭ { $Т, в связи с чем препараты и оказались неэффективны. Пр, наоборот, практически не влиял на ББЭ у $ ?. Что-либо сказать о влиянии ТНД на эпизода ишемии миокарда в этой группе трудно из-за высокой эффективности препарата, чем и вызвано малое число наблюдений в неэффективной группе больных (всего 3 чел.). Аналогичную направленность изменений мы наблюдали также и в отношении понижателей суммарной глубины и суммарной продолжительности эпизодов болевой и безболевой | 5Г на фоке фармакотерапии избранных ААП.

При сопоставлении эффекта анткангинальной терапии с примененном разработанных критериев эффективности (метод "ЭКГ-!Л-24 при КЦА") и комплексной оценкой эффекта (данными клинического состояния - урежекие приступов стенокардии на 50% и более; результатами ПВЭЦ и нагрузочного теста на тредмиле) выявлена тесная высокодостоверная взаимосвязь между этими методами (р < 0,001). Чувствительность метода'ЭКГ-М-24 по разработанным критериям оценки аффекта составила 70?, специфичность - 89/». . При сопоставлении антиангинального эффекта по клиническим данный и результатам ПВЗ',1 в группах; б.олькых - с эффектом и без эффекта по разработанным критериям эффективности (метод "ЭКГ-М-24 при ИДА") оказалось, что в группе, с эффективным лечением у большинства больных каблодался также и клинический эффект, т.е. уроженке приступов стенокардии на ^ 50>, а также был выявлен эффект ■ но данным ¡;32«!. Вместе с тем, в группа больных с отсутствием

эффекта - в половине случаев всё же наблюдалось урежениэ приступов стенокардии на 50£ и у 1/4 больных значительно возрос порог переносимости физической нагрузка при валоэргометрии. Это ::од-творздает верифицирующее значение метода "5ХГ-Ы-24 при ИДА" в оценке ¿ективности антиангинальной терапии.

заводы

1. Суточное мониторирование ЭКГ при обследовании 89 больных со стабильной стенокардией 1Г-Ш функциональных классов выявило, наряду с БЭ, также ББЭ { 5Т у 48 (54%) больных. У этих лйц

ББЭ составили 42$ от всех эпизодов ^ 5 Т.

2. У большинства больных (77/5), имевдих как БЭ, так и

ББЭ ЧСС макс., соответствующая максимальному снижению сег-.

кон га £Т, и суммарная глубина ЕБЭ { достоверно меньше соответствующих показателей при БЭ •} 5 Т.

3. При оценке данных суточного мониториро вания ЗКГ проведение повторных мониторированиЯ с соблюдением индивидуально подобранного идзнтичного родима двзгателькой активкоэти(е помо^ьа стандартного дневника суточной активности) позвсляег существенно уменьшить вариабельность основных показателе;1., характеризующих эпизоды ксемии миокарда.

4. В оценко эффекта аитиангиналыкх препаратов метод суточного конкторирования ЭКГ при идентичной двигательной активности (ИДА) (критерии: снижение количества ^ $7 на ^ 3 и,'или умень-пение их суммарной глубины на 50£) имеет чувствительность 70£, специфичность - 69£ при сопоставлении с клинически.'.'.:; данными и нагрузочными тостами.

5. Антиангинлльные препараты - тринитролонг (1К1), сустак (СТ), нифедкпкк (Кф), ворапамил (Зп) и" пропраколол (Пр) достовер-

но уменьшают общее количество, суммарную глубину и продолхитеяь-ность при этом нитраты ('1Н1 и-СТ) и-антагонисты кальция

СНф и £п), в основном, - БЭ 4 5Г.

"л

6. У бодьшх с эффективным лечением (по данным суточного мониторировакия ЭХГ при ИДАГн итраты (*Ш, СТ). и бета-адрекобло-каторы (Пр) достоверно уменьшает количество, суммарную глубину и продолжительность БЭ к ББЭ $ ЙТ, тогда, как антагонисты кальция (Кф*и Вп) - только БЭ ^ $Т, причём Зп достоверно в большей степей! •, чем Нф, оказывает влияние на БЭ | 5 Т.

Цррдрашуюл -при длительном применении достоверно уменьшает количеств, суммарную глубину и продолжительность ББЭ | 5 Т в большей степени, чем - БЭ 4 5Т.

7. По данным суточного мониторирования ЭКГ при идентично^

двигательной активности препараты при курсовом применении были

-¿2 ¡Г • *

неэффективны: ИЛ - у 14& СТ - у Нф - у 3.9£, Зп - у Пр - у 56% больных. _ ,

У этих больных СТ, Нф и Вп вызывает:

- доотовэрное увеличеще количества, суммарной глубшШ и продолжительности ББЭ $Т;

- увеличение в 1,4-2,6 раз числа эпизодов двигательной актив»

«V £ *

ности, сопровождавшихся ББЭ ^ ВТ;

- в случаях иэаййективности антианганальных препаратов по .данным суточного мониторирования ЭК1' при УД», отмечалось, однако, более чем у 1/2 больны* снижение-' частоты приступов с.тенока^да» на 50? и у 1/4 больных - значительное увеличение1 порога, "Переносимости физических нагрузок. " • .Н'

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЩШИИ

I. Разработанные специальные методические подхода (индивидуально подобранная суточная активность (ИДА) в сочетании с Хол-теровскик локиторзфованиом ЭКГ (ЭКГ-пМ-24); индивидуальные критерии, оценки эффекта препаратов) позволяет использовать метод *ЭКГ->'^-24 при ИДА" для оценки эффективности курсового применения ААП. "

2% Регулярный призм ААП (ТНЛ, СТ, Нф, Вп и Пр) в индовиду-

алыго подобранных дозах является эффективны/ в отношении умень-; /

еония количества, суммарной глубины и суммарной продолжительности, болевой и безболевой ишемии миокарда, что предполагает широко о использопакаа этих препаратов у больных стабильной стенокар- ' дяей.

¿. Различное влияние избраниях ААП на болевые и бозболашо эпизода каемки миокарда требует дифференцированного подхода при лечении больных со стабильной стенокардией.

\ 4. Выявленная, нащ способность некоторых АЛЛ (нитраты, антагонисты кальция) вызывать у ряда больных увэлл'.етю числа ББЭ ^ 5Т, либо появление этих эпизодов предусматривает постоянный контроль за длительной фармакотерапией ААП с помощью ЭКГ-М-24.

■ ШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕГ.® ДКССШТАда

1. Р.С.Водопьянова, С.Ю.Марцевич, Е.В.Кокурина ч др. Сравнительная оценка различных методов выявления лаенической болезни сердца //Клиническая медицина. - 1986. -'Ю. •• С.73-78.

2. Р.С.Водопьянова, В.А.Выгодин, Е.З.Кокурина, Е.О.Борисова Новый методический подход к оценке данных повторных суточных мо~ наторировадай ЖГ у больных стенокардией при клиюко-^.^/ахоло-

- 24 -

гических исследованиях //Сборгшх тучных трудов под ,ред-..,проф. Ю.Б.Белоусова "Достижения клинической фармакологии"; - 1968,- .-. С.38-43. ' " ' . • ■"'

3. В.И.Ыетелица, Р.С.Водопьянова, Е.В.Кокурина н др. Методические подхода к оцеюсо эффективности антаангинадышх пре-> па_ратов у больных со стенокардией .с помощью ыойиторирЬвакйя ЩГ. //Кардиология. - 1988. - J6I2. - С.61-65. ' » ■. • - '

4. P.C.Водопьянова, В.И.Метёлнца, Е.В.Кокурина, Е.В.Еочзса-рева. Оценка эффективности курсового применения нифедипина и ва-рапакила с помощью Холтеровского монигорнрования ЗКГ1 . //Гвэисн

У. Республиканской кснфорешсш кардиологов Эстонии, Тарту. - IS89. -С. 14-15."

5. Р.С.Водопьянова, В.И.Мотолида, Е.В.Кокурнна, Е.В.Бочкаро-ва. Влияние тринитролонга и сустака на эпизода ишемии- миокарда, у больных стабильной стенокардией по данный суточного нонагориро-

С f

вания ЭКГ. //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Многофакторная профилактика ишешческоЁ болезни сердца"-. - Томск, 1023. «

' «w • *

Ч.П. - С.17Э-180. '

6. В. И. Мота лица, Р.С.Водопьянова., Е.В.Кокурина, Е.В,Бочка-рева, Р.К.Урумбаэв. Оценка оффективности курсового-применения верадамила и нифедапика у больных стабильной с5екокардой»с помощью ''суточного мскгторирсЕания электрокардиограммы. //Тералов1?.

архив. - 1989. - №9. - С.65-68. / , '•

- » ^

.?. В, И. Кота лица, Р.С.Водопьянова, Е.В.Кокурина, Е. Б; Бочка-рева. Оценка «эффективности курсового, применения различных, форм катратоь пролонгированного действия у больных стабильной'. стенокардией с помощью повторных суточных ионитгорировшшй 2КГ. //Гераповг.архив. - 1920. - £9. - С.36-40. ' < •