Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза

На правах рукописи

Цхай Игорь Владимерович

Метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза.

14.00.27- Хирургия 14.00.29- Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

Москва

2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии Р.Ф., доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки Р.Ф.,

профессор А. К. Ерамишаниев

Доктор медицинских наук А. В. Точёнов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки Р.Ф.,

профессор А.Д. Тимошин

Доктор медицинских наук А.А. Постников

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « 25 » мая 2004 года

в_часов на заседании Диссертационного совета К.001.027.01

при Российском научном центре хирургии РАМН. Адрес: 119992, ГСП-2, Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « »_2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, член-корр.

РАМН, профессор А. В. Гавриленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растет с каждым годом и колеблется от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год (С.Н. Jonson et al., 1999). В Российской Федерации с 1995 по 1997 гг. смертность от острого панкреатита возросла с 1,94 до 2,08 на 1000 человек (B.C. Савельев и соавт., 2001). У 15 — 20 % больных острый панкреатит носит деструктивный характер (С.Н. Jonson et al., 1999; UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 1998).

Проблема диагностики и прогнозирования течения панкреонекроза и его осложнений является наиболее сложной и противоречивой в неотложной панкреатологии. Современные достижения в науке и технике позволили лучше понять этиопатогенетические механизмы заболевания, разработать более целенаправленный и патогенетически обоснованный комплекс консервативного лечения, унифицировать показания ^последовательность выполнения методов инструментальной диагностики. Однако, вместе с улучшением результатов лечения пациентов с острым панкреатитом в фазе токсемии возросло количество больных с гнойно-некротическими осложнениями (ГНО), которые являются основной причиной летальности при панкреонекрозе (B.C. Савельев и соавт., 2001; С.Н. Jonson et al., 1999; UK guidelines for the management of acute pancreatitis., 1998).

К числу важных проблем неотложной панкреатологии относятся вопросы, связанные с объективной оценкой тяжести состояния пациента в динамике заболевания и лечения. Для оценки тяжести и прогнозирования течения острого панкреатита используются различные прогностические системы: Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA (J.C.H. Ranson, 1974; M. Larvin, 1989; C.W. Imrie, 1997; B.C. Савельева и соавт. 1981; В.И. Филин и соавт. 2000). Однако существующие прогностические шкалы являются в большей степени

го лабораторного оборудования, высококвалифицированного персонала. В литературе имеются противоречивые данные о возможности прогнозирования ГНО у больных панкреонекрозом при использовании современных прогностических шкал (Р.В. Вашетко и соавт., 2000; Ю.А Нестеренко, 1998).

Во всём мире ведется поиск простого и информативного теста, который мог бы помочь в оценке тяжести и прогнозировании течения острого панкреатита в хирургическом стационаре. Одним из них может стать протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМР-спектрокопия) сыворотки крови.

ПМР-спектроскопия сыворотки крови основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. Феномен ядерно-магнитного резонанса был открыт в 1946 г. За это открытие Ф. Блоч и Е. Персель в 1952 г. были удостоены Нобелевской премии (Л.Д. Линденбратен, 1995). По данным литературы ПМР-спектроскопия сыворотки крови успешно использовалась при контроле применения обменного плазмафереза и отсроченной реинфузии сорбированной аутоплазмы у больных с ожогами (Г.И. Козинец и соавт., 1991), при изучении активности гломерулонефрита (Т.А. Лундина, 1990), при изучении аминокислотного состава ликвора больных с ДЦП (В.И. Цымбалюк с соавт., 1995), при контроле токсического поражения печени (А.Ю. Цибулевский и др., 1995). При этом исследовалось время релаксации протонов водорода «свободных» молекул воды сыворотки крови, обозначаемое символом

Высокая чувствительность ПМР-спектрокопии сыворотки крови к структурным изменениям белковых молекул при воспалительных процессах явилась толчком к изучению данного параметра у больных с панкрео-некрозом.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Исследовать значение метода ПМР-спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза и панкреатогенного инфильтрата.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Определить роль ^ протонов водорода сыворотки крови в прогнозировании инфицированного панкреонекроза.

2. Оценить тяжесть состояния больных панкреонекрозом в ходе течения заболевания с использованием ПМР-спектроскопии сыворотки крови.

3. Изучить динамику ^ протонов водорода сыворотки крови пациентов с инфицированным панкреонекрозом до и после операции.-

4. Определить прогностическое значение ПМР-спектроскопии сыворотки крови больных с панкреонекрозом наряду с другими клинико-лабораторными тестами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые произведена сравнительная клинико-лабораторная оценка тяжести состояния у больных панкреонекрозом с использованием стандартных клинико-лабораторных тестов и ПМР-спектроскопии сыворотки крови. Показано прогностическое значение времени релаксации (Т1) протонов водорода сыворотки крови у пациентов с панкреонекрозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Рекомендовано применение ПМР - спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения заболевания у пациентов с панкреонекрозом. Вытекающие из работы положения и выводы могут существенно расширить возможности прогнозирования ГНО у больных панкреонекрозом уже при поступлении.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипер-тензии РНЦХ РАМН и хирургическом отделении 20-й ГКБ г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на:

- Н(УГ) Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России в 2000 г.

- научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной ги-пертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 (21.1.04 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в центральной научной печати.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 91 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Материалы иллюстрированы 8 таблицами и 28 рисунками. Библиография содержит 100 источника литературы, из них 30 отечественных и 70 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В течение 1999-2000 гг. было обследовано 48 больных с панкреонек-розом и панкреатогенным инфильтратом (17 женщин и 31 мужчина). Исследование производилось на базе ГКБ № 20 г. Москвы (глав. вр. Тутанцев Л.Л.).

Средний возраст больных составил 53,8± 14 лет (от 26 до 84 лет), что показывает высокую социальную значимость проблемы заболевания пан-креонекрозом. Распределение больных по возрастным группам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам. Всех больных мы разделили на 2 группы (рис. 2):

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от метода лечения. - группа А - 30 больных, у которых в результате консервативной терапии панкреатогенный инфильтрат рассосался. Этих пациентов мы рассматривали как больных со стерильным панкреатитом.

- группа В - 18 больных с инфицированным панкреонекрозом, которые были оперированы в связи с ГНО.

В зависимости от исхода лечения группу В мы разделили на две подгруппы (рис. 3):

- подгруппа В(1)-умершие-6 пациентов;

- подгруппа В(2) - выжившие - 12 пациентов.

□ Подгруппа В(2

Рис. 3. Распределение больных по группам и подгруппам. Для оценки распространённости гнойно-некротического процесса мы использовали деление всей забрюшинной клетчатки на 8 анатомических зон (рис. 4), принятое в нашей клинике (Р.Е. Мамонтов, 2004 г.)

1 - парапанкреатическая; 2-левая паранефралъная; 3- правая паранеф-ралъиая; 4- корень брыжейки тонкой кишки; 5-корень брыжейки ободочной кишки; б - правыйлатеральный канал; 7-левый латеральный канал; 8

□ Группа А 0 Погруппа В(1)

Рис. 4. Анатомические зоны забрюшинной клетчатки.

клетчаткамалого таза.

В зависимости от распространённости гнойно-некротического процесса в забрюшинной клетчатке группу В мы разделили на подгруппы:

- подгруппа В(Н1) - больные с интраоперационной картиной локального поражения клетчатки 1 -3 анатомических зон (11 больных, из них 1 умер);

- подгруппа В(Н2) — больные с интраоперационной картиной распространённого поражения клетчатки более 3 анатомических зон (7 больных, из них 5 умерли).

Методы исследования.

Всем больным кроме общепринятых лабораторных исследований крови и мочи рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле В.К. Островского (1983). При расчёте ЛИИ норма составляла 1,6 ± 0,5. Всем пациентам проводился комплекс инструментально -диагностических мероприятий, включавший — ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости, при необходимости эзофагогастродуоденоскопию. Для подтверждения диагноза острого панкреатита у 33 (69%) больных применили лапароскопию с исследованием экссудата на амилазу. В 17 случаях диагностическая лапароскопия сопровождалась санацией брюшной полости. Для ее выполнения использовали аппараты фирм «Olympus» и «Storz».

При поступлении в течение 48 часов тяжесть состояния и прогноз оценивали по шкале RANSON в модификации Кадощука Ю.Т. (1989).

Критерии для оценки тяжести острого панкреатита RANSON-Кадощука. В первые 24 часа:

1. Возраст более 55 лет.

2. Глюкоза крови более 10 ммоль/л.

3. Содержание лейкоцитов крови более 15 х 109/л.

4. Снижение гемоглобина более, чем на 15 г/л.

В течение первых 48 часов:

5. Уровень АсТ более 200 ед/л.

6. Отношение АсТ/АлТ менее 1.

7. Доля непрямого билирубина (при гипербилирубинемии) более 60%.

8. Уровень креатинина крови более 110 мкмоль/л.

9. Содержание РаОг менее 60 мм.рт.ст.

10. Дефицит оснований менее 4 ммоль/л.

Оценка результатов по шкале RANSON-Кадошука;

• до 3 критериев — острый панкреатит лёгкого течения,

• 4-6 критериев - панкреатит средней тяжести,

• 7 и более критериев - острый панкреатит тяжёлого течения.

По данным Ю.Т. Кадошука (1989), имеется связь между тяжестью острого панкреатита и возможностью развития гнойных осложнений (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость частоты гнойных осложнений от суммы баллов по шкале

RANSON в модификации Кадошука.

Число баллов Частота гнойных осложнений, %

доЗ 16,7

4-6 27,4

7 и более 57,9

Средний бал по шкале RANSON-Кадощука у исследуемых больных составил 6,7±0,7 (от 5 до 7). При этом статистически значимого различия в количестве прогностических баллов в исследуемых группах больных не было (таблица 2).

Таблица 2

Оценка больных по шкале RANSON - Кадошука.

Группа А Группа В Подгруппа В(1) Подгруппа В(2)

(баллы) 6,7±0,5 6,6±0,7 6,16±0,8 б,3±0,5

Р >0,1 >0,1

Таким образом, согласно приведённым выше данным, у всех пациентов был острый панкреатит тяжёлого течения. При этом больные изучаемых групп и подгрупп были сопоставимы по прогностической шкале RANSON-Кадощука в отношении ГНО.

Все 48 пациентов в течение 19±1,2 дней находились на лечебном голодании и получали интенсивную терапию, включавшую в себя массивную инфузионную терапию под контролем ЦВД, АД, диуреза, длительное парентеральное питание (10-20% р-р глюкозы, аминоплазмаль Е 10%, аминостерил КЕ 10%, интралипид, липофундин С) с суммарной суточной энергетической ценностью 2,5 - 3 тыс. ккал, антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения (цефоперазон и цефотаксим); цефалоспорины IV поколения (цефепим); фторхинолоны (ципрофлокса-цин, офлоксацин); карбапенемы; метронидазол).

С целью детоксикации 15 больным проводились сеансы УФО крови и плазмафереза. УФО крови проводили на аппарате «Изольда» (НПО «Медиатор», Санкт-Петербург) с длиной волны 254 нм., пропуская кровь через кварцевую кювету площадью Облучение проводили из расчета 1 мл/кг/мин. Плазмаферез проводили на аппарате Autopheresis - С (Model А - 201) («Fenwal automated systems», Deerfield, Illinois).

Больные группы В были оперированы на 13±2,5 сутки от начала заболевания (от 10 до 21 сут.). Всем больным этой группы была произведена срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и забрю-

шинного пространства, секвестрэктомией, дренированием забрюшинной клетчатки по оригинальной методике (А.В. Пугаев, 1990 г.).

У всех больных изучалось время T1 при поступлении, в динамике, за 1-2 суток до и в течение 48 часов после операции.

МР-спектроскопию образцов сыворотки крови производили в лаборатории гемоцитологии (рук. д.м.н., проф. Козинец Г.И.) ГУ ГНЦ РАМН на экспериментальном аппарате «Пальма» ЛИ2.893.003.

В качестве объекта исследований использовали сыворотку венозной крови, полученную от больных панкреонекрозом и панкреатогенным инфильтратом. Забор крови проводили из центральной или периферической вены в количестве 3 мл. Кровь после инкубирования в течение 15-20 мин. при комнатной температуре помещали в центрифугу. Центрифугирование производили в течение 20 минут при 2000 об\мин. К исследованию допускалась прозрачная сыворотка крови, не содержащая сгустков белка и крови. Попадание гемоглобина в образец не только увеличивает концентрацию белков в растворе (что снижает величину Т|), но и вызывает неконтролируемое изменение времени Т, за счёт метгемоглобина, являющегося парамагнетиком, снижающим Т1. Всё исследование занимало около 1 часа.

Обследование 30 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 55 лет показало, что в норме определяемый параметр — время T1 протонов водорода «свободной» воды сыворотки крови в среднем равно 1,73 сек. (Козинец Г.И., Попова О.В., 1991).

Все цифровые показатели приведены в системе СИ.

Статистическая компьютерная обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» v. 6.0 («StatSoft Inc.», USA). Для оценки показателей использовался метод вариационной статистики с вычислением средних значений выборки, стандартного среднеквадратичного отклонения. Статистическую значимость различий независимых выборок определялась с использованием теста Колмогорова -

Смирнова, сравнение двух зависимых выборок проводили с использованием критерия Вилкоксона. Анализ связи между признаками выполняли с использованием корреляционного метода Спирмена.

Результаты исследования.

При поступлении у всех больных панкреонекрозом Т| было статистически значимо больше нормы (р < 0,05). Анализ полученных данных показал, что уже при поступлении время Т) у больных группы В было статистически значимо больше, чем в группе А - 2,36 сек. и 2,24 сек., соответственно, при р < 0,05. (рис. 5).

Рис. 5. Время ^ при поступлении у пациентов групп В и А.

Дальнейшее наблюдение за течением заболевания показало, что у больных группы А панкреатогенный инфильтрат рассосался и они были выписаны в удовлетворительном состоянии. Между тем, у всех больных группы В инфильтрат нагноился и они были оперированы. Сопоставление клинического течения панкреонекроза и показателя позволяет считать, что уже при поступлении время имеет большое прогностическое значение в отношении ГНО острого панкреатита. Т.е., если при поступлении время Т1 больше 2,36 сек., то пациент может быть отнесён к группе риска в отношении ГНО.

Необходимо отметить, что в подгруппе В(1) умерших больных с инфицированным панкреонекрозом время при поступлении было статистически значимо больше, чем у выживших подгруппы В(2) - 2,44±0,01 сек. и 2,31±0,02 сек., соответственно, при р < 0,05. Существует статисти-

чески значимая корреляционная связь между Т| при поступлении и исходом заболевания, т.е. высокий уровень Ti при поступлении был более характерен для умерших больных (р = 0,016). Полученные результаты позволяют утверждать, что если при поступлении время Т| более 2,44 сек., то у данного пациента высокий риск неблагоприятного исхода заболевания и он требует особого внимания и лечения в условиях отделения интенсивной терапии.

Следует отметить высокий уровень взаимосвязи между распространённостью гнойно-некротического процесса и Т! при поступлении в подгруппах В(Н1) и В(Н2). Т.е. высокий уровень Ti при поступлении был характерен для больных с последующей интраоперационной картиной распространённого поражения забрюшинной клетчатки (N = 18, коэф. Спир-мена = 0,72, t(N-2) = 4,13, р < 0,05). Из чего следует, что уровень Tj при поступлении позволяет прогнозировать не только возможность ГНО, но и судить о масштабах поражения забрюшинной клетчатки.

Полученные данные показали наличие корреляционной связи между при поступлении и сроками развития парапанкреального инфильтрата, т.е. высокий уровень при поступлении был характерен для пациентов, у которых парапанкреальный инфильтрат развивался раньше (N = 48, коэф. Спирмена =

Используя тест Спирмена, мы обнаружили статистически значимую взаимосвязь между уровнем Т1 при поступлении и уровнем амилазы панкреатического выпота (N = 17, коэф. Спирмена = 0,82, t(N-2) = 5,615, р < 0,05). Т.е., чем больше Т) при поступлении, тем выше был уровень амилазы панкреатического выпота. Мы считаем, что высокие значения Ti при поступлении в сочетании с наличием «свободной» жидкости в брюшной полости по данным УЗИ свидетельствует о высокой токсичности панкреатического выпота и является настоятельным показанием к экстренной са-национной лапароскопии.

В ходе проводимой работы, было исследовано Т| сыворотки крови в процессе лечения. При анализе данных был получен синусоидальный характер динамики Т) у пациентов с инфицированным панкреонекрозом группы В, что отражает фазовый характер течения заболевания, и плавное снижение данного показателя у больных со стерильным панкреонекрозом группы А (рис. 6).

Рис. 6. Динамика Т] в ходе течения заболевания у пациентов групп А и В.

Мы считаем, что плавное снижение Т| в ходе лечения больных со стерильным панкреонекрозом отражает уменьшение степени интоксикации и нарушений гомеокинеза, а также благоприятный прогноз болезни.

При анализе наших данных, было отмечено повышение Т| на 7-й день нахождения в стационаре (~ 10-е сутки от начала заболевания) у пациентов группы В. При этом время Т| в группе В было значительно больше, чем у пациентов группы А —2,41 ±0,03 сек. и 2,15±0,05 сек., соответственно, при р < 0,05. Подытоживая вышеизложенное, мы можем утверждать, что S — образный характер динамики Т1 с подъемом на 7-й день пребывания в стационаре у пациентов в сочетании с лихорадкой, пальпируемым инфильтратом брюшной полости, лейкоцитозом, высоким уровнем ЛИИ, отрицательной динамикой УЗИ свидетельствует о фазе гнойных осложнений и может быть одним из показаний к операции. Статистически значимого различия в показателях у умерших пациентов подгруппы В(1) и выживших подгруппы В(2) не выявлено (р > 0,1).

В нашем исследовании было изучено Т| сыворотки крови за 1-2 суток до операции и в течение 48 часов после оперативного вмешательства. При исследовании изучаемого параметра до операции у умерших больных подгруппы В(1) время Т) оказалось статистически значимо больше, чем у выживших подгруппы В(2) — 2,41±0,03 сек. и 2,3±0,04 сек., соответственно, при р < 0,01 (тест Колмогорова - Смирнова) (рис. 7).

Рис. 7. Т| до операции в подгруппах В(1) и В(2).

Полученные данные показывают, что нарушения гомеокинеза в организме умерших больных до операции были значительно больше, чем у выживших, что и продемонстрировало время Т|., Данный факт позволяет по уровню до операции прогнозировать исход заболевания и корректировать тактику лечения.

При анализе времени до операции мы получили, что у больных с локальным поражением парапанкреальной клетчатки подгруппы В(Н1) параметр Т1 статистически значимо меньше, чем у пациентов с распространённым поражением забрюшинной клетчатки подгруппы В(Н2) — 2,33±0,04 сек и 2,4±0,06 сек., соответственно, при р < 0,05 (тест Колмогорова-Смирнова) (рис. 8).

Рис. 8. Зависимость времени Т| до операции от площади зоны поражения забрюшинной клетчатки.

Полученные данные позволяют уже до операции по уровню Т[ прогнозировать масштабы поражения забрюшинной клетчатки.

При изучении параметра в динамике нами было получено, что у выживших больных подгруппы В (2) отмечается статистически значимое снижение Т) с 2,3±0,02 сек. перед операцией до 2,21 ±0,03 сек. после вмешательства при р < 0,05 (тест Вилкоксона) (рис. 9).

г*/' * / 01 / = « 2,25 5 г 1 8 / | " 2,2 О V А р < 0,05

е. После -Г^ГЖ

Рис. 9. Время Т1 до и после операции в подгруппе В(2). При этом, статистически значимого различия Т1 до и после операции у умерших пациентов подгруппы В(1) нет и сек.

при р = 0,27 (тест Вилкоксона) (рис. 10).

Рис. 10. ^ до и после операции в подгруппе В(1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у выживших пациентов оперативное вмешательство значительно уменьшило уровень эн-дотоксикоза, нарушения гомеокинеза, от чего напрямую зависит значение Т) протонов водорода сыворотки крови. Всё вышеизложенное позволяет по динамике времени Т| до и после операции оценивать эффективность выполненного вмешательства и прогнозировать исход заболевания.

При изучении динамики Т) у пациентов подгрупп В(Н1) и В(Н2) отмечается статистически значимое снижение после операции в подгруппе В(Н1) с локальным поражением парапанкреальной клетчатки (из 11 пациентов этой группы умер 1) - 2,33±0,01 сек. и 2,22±0,02 сек. при р < 0,05 (тест Вилкоксона) (рис. 11).

Рис. 11. Динамика времени Т| до и после операции в подгруппе В(Н1). У больных подгруппы В(Н2) статистически значимого снижения Т) после операции нет (из 7 пациентов этой группы умерли 5 больных) -2,4±0,06 сек. и 2,39±0,13 сек. при р > 0,05 (тест Вилкоксона) (рис. 12).

Рис. 12. Динамика времени Т| до и после операции в подгруппе В(Н2).

Мы полагаем, что данный факт связан с распространённым поражением забрюшинной клетчатки, когда во время операции удаляются только секвестры и остаются большие массивы инфицированных, но ещё не отторгнувшихся тканей, поддерживающих эндотоксикоз. Чем больше зона поражения забрюшинной клетчатки, тем более выражены эндотоксикоз, нарушения гомеокинеза, водно-белкового баланса, от чего зависит динамика параметра Т1. При этом статистически значимого различия в концентрации общего белка крови среди всех больных не выявлено, что соотносится с данными О.М. Тот (1999). Полученные данные позволяют нам утверждать, что сочетание интраоперационной картины распространённого инфицированного панкреонекроза и отсутствие снижения времени Т1 после операции указывает на фатальное нарушение гомеокинеза и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания у данного пациента.

Таким образом, метод ПМР - спектроскопии сыворотки крови в отличие от других лабораторно-инструментальных методов диагностики обладает рядом преимуществ:

• ПМР — спектроскопия сыворотки крови - это интегральный показатель уровня эндотоксикоза в организме человека;

• для проведения ПМР - спектроскопии сыворотки крови требуется минимальное количество крови — 3 мл.;

• процедура ПМР - спектроскопии сыворотки крови относительно простая, занимает около 1 часа;

Полученные результаты показывают высокую чувствительность ПМР - спектроскопии сыворотки крови в диагностике тяжёлых форм острого панкреатита уже при поступлении и позволяют использовать данный метод вместе с другими лабораторий - инструментальными тестами для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

ВЫВОДЫ.

1. Значение показателя Т1 более 2,36 сек. при поступлении у больных острым панкреатитом указывает на высокий риск развития инфицированного панкреонекроза.

2. Подъём показателя Т1 на 10-й день болезни свидетельствует о фазе гнойных осложнений у больных панкреонекрозом.

3. Отсутствие тенденции к снижению времени Т] сыворотки крови после операции у больных с инфицированным панкреонекрозом указывает на неблагоприятный исход заболевания.

4. Время Т) протонов водорода «свободной» воды сыворотки крови является достоверным прогностическим критерием течения панкрео-некроза и исхода оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ПМР - спектроскопия сыворотки крови может быть использована в прогнозировании течения пакреонекроза.

2. Превышение при поступлении уровня Т| в 2,36 сек. в сочетании с другими клинико-лабораторными данными свидетельствует о развитии тяжёлого панкреонекроза и высоком риске развития гнойных осложнений. Лечение данных пациентов должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

3. Сочетание клинических симптомов тяжёлой интоксикации на 10-й день болезни и времени выше 2,41 сек. является показанием к оперативному вмешательству в связи с развитием инфицированного панкрео-некроза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании гнойно-некротических осложнений у больных с острым деструктивным панкреатитом.// Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 11. — С. 12-13. (в соавт. с Г.И. Козинцом, О.В. Поповой).

2. Магнитно-резонансная спектроскопия сыворотки крови у больных с острым панкреатитом.// Клиническая лабораторная диагностика. - 2000.

- № 9. - С. 10. (в соавт. с Г.И. Козинцом, О.В. Поповой, С.А. Куликовым).

3. Магнитно-резонансная спектроскопия.// Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. - № 6. - С. 10. (в соавт. с Г.И. Козинцом, С.А. Куликовым).

4. Метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения заболевания и диагностике гнойных осложнений у пациентов, с панкреонекрозом и панкреатогенным инфильтратом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

- 2004. - № 2. С. 76-79 (в соавт. с А.К. Ерамишанцевым, Г.И. Козинцом)

Заказ № 579 Подписано в печать 10 04.04 Тираж 100 экз. ООО "Цифровичок"', тел. 741 -18-71, 505-28-72

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и прогнозирования течения панкреонекроза и его разнообразных осложнений является наиболее сложной и противоречивой в неотложной панкреатологии. Современные достижения в науке и технике позволили лучше понять этиопатогенетические механизмы заболевания, разработать более целенаправленный и патогенетически обоснованный комплекс консервативного лечения, унифицировать показания и последовательность выполнения методов инструментальной диагностики. Однако вместе с улучшением результатов лечения пациентов с острым панкреатитом в фазе токсемии возросло количество больных с гнойно-некротическими осложнениями, которые являются основной причиной летальности при панкре-онекрозе [24,61,96].

К числу важных проблем неотложной панкреатологии относятся вопросы, связанные с объективной оценкой тяжести состояния пациента в динамике заболевания и лечения. Для оценки тяжести заболевания используются различные клинико-лабораторные (системы-шкалы Ranson, Glasgow, APACHE И, MODS, SOFA) и биохимические (С-реактивный белок, интерлейкины, эластаза нейтрофилов, прокальцитониновый тест) методы [84, 67, 60]. В настоящее время продолжается процесс пересмотра диагностических и прогностических программ у пациентов с острым панкреатитом, что обусловлено появлением новых методик, одной из которых может стать протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМР-спектрокопия) сыворотки крови. По данным литературы, ПМР-спектроскопия сыворотки крови применялась для контроля применения обменного плазмафереза и отсроченной реинфузии сорбированной аутоплазмы у больных с ожогами [8], для изучения активности гломерулонефрита [12], для изучения аминокислотного состава ликвора больных с ДЦП [29], для контроля токсического поражения печени [27].

Высокая чувствительность ПМР-спектроскопии сыворотки крови к структурным изменениям молекул при патологических процессах явилась толчком к изучению данного параметра у больных с панкреонекрозом.

Цель настоящей работы: исследовать значение метода ПМР-спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза и панкреатогенного инфильтрата. Задачи исследования:

1. Определить роль Ti протонов водорода сыворотки крови в прогнозировании инфицированного панкреонекроза.

2. Оценить тяжесть состояния больных панкреонекрозом в ходе течения заболевания с использованием ПМР-спектроскопии сыворотки крови.

3. Изучить динамику Ti протонов водорода сыворотки крови пациентов с инфицированным панкреонекрозом до и после операции.

4. Определить прогностическое значение ПМР-спектроскопии сыворотки крови больных с панкреонекрозом наряду с другими клинико-лабораторными тестами.

Научная новизна: Впервые произведена сравнительная клинико-лабораторная оценка тяжести состояния у больных панкреонекрозом с использованием обычных клинико-лабораторных тестов и ПМР-спектроскопии сыворотки крови. Показано прогностическое значение времени релаксации (Ti) протонов водорода сыворотки крови у пациентов с панкреонекрозом. Установлено, что характер динамики Tj сыворотки крови у больных панкреонекрозом отражает изменения гомеокинеза в ходе течения заболевания и лечения.

Практическая ценность; Рекомендовано применение ПМР - спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения заболевания у пациентов с панкреонекрозом. Вытекающие из работы положения и выводы могут существенно расширить возможности прогнозирования ГНО у больных панкреонекрозом уже при поступлении.

Внедрение в практику: Методика ПМР — спектроскопии сыворотки крови и полученные в ходе работы данные находят успешное применение в комплексе лечения больных с острым панкреатитом в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на:

- II(VI) Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России в 2000 г.

- научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 (21.1.04 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Объём и структура:

Диссертация изложена на 91 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Материалы иллюстрированы 8 таблицами и 28 рисунками. Библио

Выводы:

1. Значение показателя Tj более 2,36 сек. при поступлении у больных острым панкреатитом указывает на высокий риск развития инфицированного пан-креонекроза.

2. Подъём показателя Ti на ~ 10-й день болезни свидетельствует о фазе гнойных осложнений у больных панкреонекрозом.

3. Отсутствие тенденции к снижению времени Ti сыворотки крови после операции у больных с инфицированным панкреонекрозом указывает на неблагоприятный исход заболевания.

4. Время Ti протонов водорода «свободной» воды сыворотки крови является достоверным прогностическим критерием течения панкреонекроза и исхода оперативного вмешательства.

Практические рекомендации:

1. ПМР - спектроскопия сыворотки крови может быть использована в прогнозировании течения пакреонекроза.

2. Превышение при поступлении уровня Ti в 2,36 сек. в сочетании с другими клинико-лабораторными данными свидетельствует о развитии тяжёлого панкреонекроза и высоком риске развития гнойных осложнений. Лечение данных пациентов должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

3. Сочетание клинических симптомов тяжёлой интоксикации на 10-й день болезни и времени Ti выше 2,41 сек. является показанием к оперативному вмешательству в связи с развитием инфицированного панкреонекроза.

77