Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностические критерии прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита

На правах рукописи

005016214

Родионов Павел Николаевич

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 1Ш

Ульяновск - 2012

005016214

Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, института медицины, экологии и физической культуры Министерства образования и науки РФ ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович

Официальные оппоненты:

Белоногое Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии

Беляев Александр Назарович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 15 » мая 2012 г., в 11 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп.1, ауд.703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте Ьйр//уак.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат направлять по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул.Л.Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «_» __________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно такой его тяжелой формой, как панкреонекроз, летальность при котором составляет от 2 до 10% и более, а при инфицированном панкреонекрозе - от 40 до 70% (Кукош М.В., Петров М.С., 2006; Горский В.А. и соавт., 2010). Данная патология становится одной из основных в ургентной абдоминальной хирургии, что делает ее одной из актуальных проблем в медицине.

Вместе с тем проблема лечения больных острым панкреатитом приобрела не только особую актуальность (Ермолов А. С. и др., 2000; Lange J., 1994; Know R.S., Brugg W.R., 2005; Louie B.E. et al., 2005), но и медико-социальную значимость (Горский В.А. и соавт., 2010; Kartmel M.J., Kingsnorth, 2000).

Для оценки тяжести течения и прогноза заболевания у больных острым панкреатитом применяются системы APACHE II и Ranson. Но эти системы мало пригодны для оценки острой хирургической патологии органов брюшной полости, так как обладают рядом недостатков и в ряде случаев не позволяют достоверно оценить индивидуальный прогноз исхода заболевания и эффективность лечения у конкретного больного (Бурневич С.З., 2000; Прудков М.И. и соавт, 2001; Лаберко JI.A. и соавт., 2005). Кроме того, они требуют сложного и дорогостоящего лабораторного оборудования, а также длительной интерпретации полученных результатов (Балныков С.И. и соавт., 2010; Marik P., Hedman L., 2000). Отмечается так же слабая адаптированность указанных систем к условиям отечественного здравоохранения, что позволяет их использовать только в хорошо оснащенных клиниках (Шевченко IO.JI. и соавт., 2008).

В связи с этим, стоит вопрос о внедрении простых, доступных, информативных способов определения тяжести и прогноза острого панкреатита, контроля эффективности его лечения, которые можно применить

непосредственно у постели больного.

Цель исследования

Улучшение способов оценки тяжести течения, прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей лейкоцитов и лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации как критериев оценки тяжести, прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита.

2. Установить диагностическое и прогностическое значение показателей лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы крови при остром панкреатите.

3. Сравнить динамику показателей лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы, липазы сыворотки крови, APACHE II и Ranson в двух группах больных с разным по тяжести течением острого панкреатита.

4. Оценить значение показателей лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови как критериев возможного обострения панкреатита.

Научная новизна

Изучена динамика лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации при разных формах острого панкреатита, а также показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, как маркеры некроза поджелудочной железы.

Доказано, что эти показатели являются объективными и информативными в оценке тяжести острого панкреатита, его прогноза и контроля эффективности проводимого лечения.

Установлено, что сохраняющиеся высокие уровни лактатдегидрогеназы и

креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови к моменту нормализации других лабораторных и клинических показателей у больных острым панкреатитом свидетельствуют о его возможном обострении в будущем.

Практическая значимость

Динамика показателей лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови дает возможность оценить тяжесть, контролировать лечение и прогнозировать исход острого панкреатита.

Показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы служат маркерами развития панкреонекроза.

Сохранение повышенных показателей амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови у больных острым панкреатитом при нормализации других лабораторных и клинических данных позволяет прогнозировать его обострения в будущем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровни лейкоцитов крови не отражают тяжесть острого панкреатита и не имеют прогностического значения.

Низкие показатели лимфоцитов крови и высокие показатели лейкоцитарного индекса интоксикации характерны для больных тяжелым острым панкреатитом и имеют прогностическое значение.

2. Высокие показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы характерны для больных панкреонекрозом и имеют прогностическое значение.

3. Показатели лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы, липазы сыворотки крови, APACHE II и Ranson в динамике у выздоравливающих пациентов приближаются к норме, а у больных с неблагополучным исходом острого панкреатита продолжают ухудшаться.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием, г. Ульяновск, 2007; на II Межрегиональной научной конференции, г. Пенза, 2009; на Международной конференции «Инноватика -2010», г. Ульяновск; на заседании Ульяновского областного общества хирургов в 2010, 2011гг.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 131 отечественных и 75 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 5 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучены результаты лечения 112 больных острым панкреатитом. Все пациенты были разделены на две сопоставимые группы: первая - больные

отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (54 человека), вторая -субтотальным и тотальным панкреонекрозом (58 человек). Мужчин было 77, женщин - 35. Средний возраст мужчин составил 46,0±5,0, женщин — 42,0±7,0 (р>0,5). Из них 84 (75%) пациента перенесли острый панкреатит в прошлом.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек, онкологических заболеваний любых локализаций, отказ больных от лечения, возникновение острой сопутствующей патологии в процессе лечения (острый инфаркт миокарда, инсульт).

Диагностические критерии изучались на момент поступления больных (начальная точка исследования) и в последние 5-7 дней нахождения пациентов в стационаре (конечная точка исследования).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы «STATISTICA 6,0 for Windows» («StatSoft®, inc.»).

Эффективность диагностических критериев в клиническом исследовании оценивали с помощью следующих характеристик: чувствительность (Se) и специфичность (Sp) диагностического исследования, отношение правдоподобия результатов диагностического теста (LR+) и (LR-), предсказательная ценность диагностического теста (PPV и NPV).

При поступлении в стационар все пациенты обследовались по единой схеме, включающей клинические, лабораторные, инструментальные исследования, изложенные в приказе МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)». В диагностике острого панкреатита мы ориентировались на критерии, предложенные Шевченко Ю.Л и соавт., (2009) и Bradley E.L.III, (1994), к которым относятся: типичная клиническая картина, показатели ферментов крови, данные УЗИ (отек, увеличение размеров поджелудочной железы, наличие выпота в сальниковую сумку, признаков полостных образований, очагов деструкции), данные КТ, МРТ и диагностической лапароскопии. Важным методом исследования был

общий анализ крови, в частности - лейкоциты и лимфоциты. Нормы показателей крови нами взяты из работ Меньшикова В.В., (1999). Относительное содержание показателей компонентов лейкоцитарной формулы использовалось нами для подсчета ЛИИ по формуле, разработанной Островским В.К. и соавт., (1983).

В таблице 1 отражены основные этапы исследования.

Показатели амилазы, липазы, КФК и ЛДГ сыворотки крови определялись ферментативным и фотометрическим методами. Для оценки тяжести и прогноза заболевания применялись интегральные системы APACHE II и Ranson.

Консервативное лечение острого панкреатита (ОП) у наших больных было стандартным, ориентированным на приказ МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)». Больные с деструктивными формами ОП получали лечение в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения. В зависимости от клинической динамики процесса и лабораторных данных, выставлялись показания к оперативному лечению. Такими показаниями были: прогрессирование полиорганной недостаточности несмотря на проводимое комплексное интенсивное лечение в течение 2-3 дней, появление симптомов перитонита, ухудшение биохимических показателей и общего анализа крови, отрицательная динамика данных УЗИ, КТ. С целью дифференциальной диагностики острой патологии брюшной полости применяли лапароскопию.

Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больным острым панкреатитом приведен в таблице 2.

Анализ данных, представленных в таблице 2, показывает, что в группе больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом потребовалась более активная хирургическая тактика.

Таблица 1

Основные этапы исследования

Этапы исследования Группы больных Кол-во больных Дизайн исследования

Изучение динамики показателей лейкоцитов и лимфоцитов крови, ЛИИ, как критериев диагностики, контроля эффективности лечения и прогноза острого панкреатита Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз 58 Ретро- и проспективное продольное исследование

Субтотальный и тотальный панкреонекроз 54 Ретро-и проспективное продольное исследование

Установление диагностического и прогностического значения амилазы, липазы, ЛДГиКФК при остром панкреатите Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз 58 Ретро- и проспективное продольное исследование

Субтотальный и тотальный панкреонекроз 54 Ретро- и проспективное продольное исследование

Сравнение показателей лимфоцитов ЛИИ, ЛДГ, КФК, амилазы, липазы сыворотки крови, APACHE II и Ranson у больных с разным по тяжести течением ОП. Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз 58 Ретро-и проспективное продольное исследование

Субтотальный и тотальный панкреонекроз 54 Ретро- и проспективное продольное исследование

Таблица 2

Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больным

острым панкреатитом

№ Мероприятия Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (1-я группа) Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом (2-я группа)

1 Консервативное лечение, п (%) 35 (65,5%) 0

2 Консервативное лечение с последующей лапароскопией, п(%) 3 (3,8%) 2(1,9%)

3 Лапароскопия с переходом на лапаротомию, п (%) 10 (19,2%) 2(1,9%)

4 Консервативное лечение с переходом на лапаротомию, п(%) 6(11,5%) 54 (92,4%)

Всего (п) 54 58

Всего нами оперировано 77(68,7%) больных. Дважды оперированы пятеро, трижды - трое, пять раз — двое больных.

Повторные операции «по программе» выполнены восьми пациентам в сроки 48-72 часа. Объем операций включал ревизию, санацию и дренирование зон некротической деструкции ПЖ. Для дренирования применяли «полуоткрытый» метод и использовали установку трубчатых многопросветных дренажей в комбинации с резиново-марлевыми тампонами, которые выводили наружу в подреберьях и через люмботомическую контрапертуру,

«По требованию» выполнено шесть релапаротомий: две по поводу эрозивных кровотечений, четыре - по поводу сформировавшихся абсцессов ПЖ и распространения гнойного процесса на параколическую и тазовую клетчатку.

Исключительно консервативно пролечено 35(65,5%) пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Показатели лейкоцитов, лимфоцитов крови, ЛИИ и интегральных систем APACHE II и Ranson

Проводя анализ клинических и лабораторных данных, все больные по тяжести течения заболевания разделены нами на две сопоставимые группы. При этом мы ориентировались на критерии, изложенные в классификации острого панкреатита, принятой в 1992 г. в Анланте (Bradley E.L. III, 1992), согласно которым, ОП по тяжести течения делится на легкий и тяжелый.

В 1-ю группу вошли 54 больных с отечной формой панкреатита и очаговым панкреонекрозом, имевших сходство лабораторных показателей и клинического течения.

Во 2-ю группу вошли 58 пациентов с субтотальным и тотальным панкреонекрозом, отличавшиеся тяжелым и крайне тяжелым клиническим течением ОП, а также имевшие более неблагоприятные лабораторные показатели.

Все анализируемые показатели изучены в обеих группах пациентов и представлены в таблицах и на рисунках.

Анализ уровней лейкоцитов крови, представленных в таблице 3 показал, что внутри обеих групп пациентов показатели лейкоцитов крови при поступлении были достоверно выше, чем в конце исследования (р<0,05), а при сравнении этих показателей между обеими группами они не были достоверными (р>0,1).

Показатели ЛИИ внутри каждой группы были достоверно выше при поступлении в обеих группах пациентов (р<0,001), а их сравнение между обеими группами показало, что и при поступлении и в конце исследования ЛИИ был достоверно выше (р<0,001) во второй, более тяжелой группе больных.

Такая же закономерность, но только в сторону достоверного снижения (р<0,001) в конце исследования имела место и со стороны показателей

лимфоцитов крови, что мы, как и другие авторы (Балныков С.И., Петренко Т.Ф., 2010), расценили как иммунодефицит.

Таблица 3

Показатели лейкоцитов, лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса

интоксикации, APACHE II и Ranson в обеих группах больных

Показатели Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (1-я группа) Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом (2-я группа)

При поступлении В конце исследования При поступлении В конце исследования

Лейкоциты крови N(4-8,8-10%) 10,1 ± 0,6 п-54 8,0 ± 0,5 п-54 11,5 ±0,9 п-58 9,2 ±0,7 п-58

ЛИИ N (1-3 усл.ед.) 5,9 ± 0,9 п-54 2,1 ± 0,2 п-54 25,1 ±3,1 п-58 4,1 ±0,7 п-58

Лимфоциты крови N(19-37%) 17,2 ± 1,9 п-54 25,3 ± 0,9 п-54 10,3 ±0,3 п-58 21,3 ±0,7 п-58

APACHE II 8 баллов и более при тяжелом панкреатите 3,5 ± 0,3 п-30 3,3 ± 0,3 п-30 6,1 ±0,6 п-34 2,8 ± 0,5 п-34

Ranson 3 балла и более при тяжелом панкреатите 3,3 ±0,1 п-30 2,8 ±0,2 п-30 3,6 ± 0,2 п-34 2,1 ±0,1 п-31

Анализ данных системы APACHE II на момент поступления и в конце исследования внутри каждой группы показал, что их более высокие показатели на момент поступления в группе больных с отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом не были достоверными (р>0,5).

Однако этот показатель в группе больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом при поступлении был достоверно выше по сравнению с показателем в конце исследования (р<0,001). Этот же показатель при его сравнении на момент поступления и в конце исследования между обеими группами был достоверно выше при поступлении во 2-й группе больных (р<0,001).

Что касается показателя Пашой, то в каждой группе он был достоверно выше на момент поступления (р<0,02 и р<0,001), а при анализе этого показателя при поступлении и в конце исследования между обеими группами он был недостоверно (р>0,05) выше в конце исследования у больных 1-й группы.

Для установления прогностической значимости перечисленных выше показателей они изучены на момент поступления у выздоровевших и у умерших пациентов. Полученные данные представлены в таблице 4.

Из этих данных следует, что лейкоциты крови были недостоверно выше при поступлении (р>0,1) у умерших больных.

В то же время показатель ЛИИ на момент поступления был достоверно выше (р<0,01), а показатель лимфоцитов достоверно ниже (р<0,001) в группе умерших пациентов.

Таким образом, показатели ЛИИ (РРУ - 0,523 (95% ДИ: 0,43 - 0,613); ЫРУ - 0,482 (95% ДИ: 0,392 - 0,574)) и лимфоцитов крови (РРУ - 0,421 (95% ДИ: 0,347 - 0,499); КРУ - 0,286 (95% ДИ: 0,153 - 0,47)) имели прогностическую значимость, что совпадает с данными, полученными ранее (Островский В.К. и соавт., 2007).

Нами установлено, что сохранение показателя лимфоцитов на уровне 5-10% в течение 5-7 дней, а ЛИИ выше 12 усл.ед. являлось неблагоприятным прогностическим признаком (г=1,0). Другие авторы считают, что прогноз ухудшается при показателе лимфоцитов 18% и ниже (Балныков С.И., Петренко Т.Ф., 2010).

Показатели APACHE II (PPV - 0,714 (95% ДИ: 0,529 - 0,847); NPV - 0,5 (95% ДИ: 0,417 - 0,583)) и Ranson (PPV - 0,286 (95% ДИ: 0,153 - 0,471); NPV - 0,5 (95% ДИ: 0,417 - 0,583)) также имели прогностическую значимость.

Таблица 4

Показатели лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов крови, APACHE II,

Ranson при поступлении у выздоровевших и умерших больных

Показатели Выздоровевшие Умершие Р

Лейкоциты крови N(4-8,8-10%) 10,2 ± 0,9 п-92 12,1 ±2,1 п-20 Р>0,1

ЛИИ N (1 - 3 усл.ед.) 12,5 ±0,9 п-92 16,3 ± 0,5 п-20 р<0,01

Лимфоциты крови N(19-37%) 15,5 ± 1,5 п-92 4,1 ± 1,3 п-20 р<0,001

APACHE II 8 баллов и более при тяжелом панкреатите 4,5 ± 0,3 п-67 9,3 ± 0,5 п-20 р<0,01

Ranson 3 балла и более при тяжелом панкреатите 2,9 ±0,1 п-67 3,4 ± 0,2 п-8 р<0,05

По нашим данным показатель APACHE II в более тяжелой группе больных незначительно превышал шесть баллов на момент поступления (табл. 3) и только у умерших, он составил более восьми баллов (табл. 4).

Таким образом, показатели ЛИИ и лимфоцитов крови, а также показатели систем APACHE II и Ranson достоверно отражали тяжесть состояния больных острым панкреатитом и имели прогностическое значение. В то же время показатели лейкоцитов крови не отражали тяжесть состояния больных и не имели прогностического значения.

Показатели маркеров некроза ткани при панкреонекрозе

В диагностике инфаркта миокарда, как маркеры некроза мышцы сердца, используются показатели ЛДГ и КФК (Неверов И.В. и соавт., 1990; Меньшиков В.В., 1999). Мы предположили, что эти показатели могут быть маркерами некроза и при хирургических заболеваниях, сопровождающихся гнойно-деструктивными процессами органов брюшной полости, в том числе и при остром панкреатите. Анализ литературы показал, что ранее показатель КФК с этой целью не применялся, а о применении ЛДГ имеются единичные сообщения (Трунин М.А., Хватова Е.А., 1995; Кукош М.В., Петров М.С., 2006).

С этой целью общие фракции ЛДГ и КФК изучены в двух группах больных острым панкреатитом (характер групп прежний).

Для оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности лечения произведено сравнение перечисленных выше показателей при поступлении и в конце исследования в обеих группах больных (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ЛДГ и КФК в обеих группах больных при поступлении и в конце исследования

Показатели Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (1-я группа) Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом (2-я группа)

При поступлении В конце исследования При поступлении В конце исследования

ЛДГ N (230 - 460 и/п 510,0 ± 19,0 п-38 603,0 ± 20,0 п-36 816,4 ±21,0 п-30 632,8 ±24,0 п-28

КФК N(0-190 и/Ь) 395,0 ± 19,0 п-38 320,0 ± 17,0 п-36 223,0 ± 14,0 п-41 399,0 ±21,0 п-36

При этом установлено, что показатель ЛДГ был достоверно выше при поступлении, чем в конце исследования у больных субтотальным и тотальным

панкреонекрозом (р<0,01). У больных отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом показатель ЛДГ был достоверно выше в конце исследования (р<0,001). Это говорит о том, что уровень ЛДГ отражает процессы деструкции у более тяжелой категории пациентов с ОП. Необходимо отметить, что в разные периоды исследования показатели ЛДГ в обеих группах превышали норму.

Показатель КФК во 2-й группе больных были достоверно выше в конце исследования (р<0,001), а в 1-й группе он был достоверно выше при поступлении (р<0,001), что указывает на некоторое несоответствие показателей КФК тяжести состояния больных в обеих группах. Повышение средних показателей КФК в конце исследования у больных 2-й группы мы объясняем тем, что в этот период наблюдалось ухудшение течения ОП, приведшее к смерти некоторых из этих пациентов.

Несмотря на некоторую противоречивость показателей КФК, они во все периоды течения патологического процесса в ПЖ были выше нормы в обеих группах пациентов. Это свидетельствует о том, что КФК отражает тяжесть ОП и выраженность деструктивных процессов в ПЖ.

Для установления прогностического значения ЛДГ и КФК их показатели изучены на момент поступления у выздоровевших и умерших пациентов (табл. 6).

Анализ данных таблицы 6 показывает, что ЛДГ и КФК имели достоверно более высокие показатели у больных, умерших от прогрессирования ОП, что указывает на прогностическое значение показателей ЛДГ (PPV - 0,634 (95% ДИ: 0,526 - 0,73); NPV - 0,604 (95% ДИ: 0,382 - 0,565)) и КФК (PPV - 0,559 (95% ДИ: 0,458 - 0,656); NPV - 0,604 (95% ДИ: 0,504 -0,696)).

Следует указать, что основной причиной смерти больных, явилась нарастающая полиорганная недостаточность, которая, как указывают некоторые авторы, сопровождается дистрофией клеток и микронекрозами в жизненно важных органах (Ермолов A.C. и соавт., 1999; Соколов Ю.А., 2006),

Таблица 6

Показатели ЛДГ и КФК крови при поступлении у выздоровевших и умерших больных

Показатели Выздоровевшие Умершие Р

ЛДГ 686,0 ± 20,0 1202,0 ± 19,0 р<0,001

N (230 - 460 и/Ь) п-72 п-8

КФК 262,0 ± 12,0 426,7 ± 9,0 р<0,01

N(0- 190 и/Ь) п-72 п-8

что должно, как мы предположили, сопровождаться соответствующими изменениями в показателях ЛДГ и КФК. Изучение нами этих показателей подтвердило это предположение. Так показатель ЛДГ в среднем у пациентов с выраженной клиникой полиорганной недостаточности составил 1202,5±19,0 Ы/Ь, что было достоверно выше (р<0,001) по сравнению с показателем у больных тяжелым острым панкреатитом (2-я группа) на момент поступления (табл. 5). Показатель КФК на этот момент также был значительно выше, чем при поступлении больных в стационар, составляя в среднем у умерших впоследствии больных 426,7±9,0 и/Ь, что было достоверно выше (р<0,001) этого же показателя при поступлении во 2-й группе больных (табл. 5).

В то же время показатели ЛДГ и КФК в конце исследования у 19% выздоровевших пациентов были повышены при нормализации клинических и других лабораторных показателей. Это указывает на возможность обострения панкреатита в будущем.

Таким образом, несмотря на некоторые противоречия в показателях ЛДГ и КФК, на момент поступления и в конце исследования в обеих группах пациентов они были повышены, отражали тяжесть течения ОП и имели прогностическую значимость.

Показатели амилазы и липазы сыворотки крови при остром панкреатите

Учитывая известные данные о специфичности амилазы и липазы сыворотки крови для острого панкреатита, эти показатели изучены нами в зависимости от тяжести острого панкреатита в выше указанных группах пациентов (первая - больные отечной формой панкреатита и очаговым панкреонекрозом, вторая - субтотальным и тотальным панкреонекрозом).

Полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели амилазы и липазы сыворотки крови при остром панкреатите

Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (1-я группа) Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом (2-я группа)

При поступлении В конце исследования При поступлении В конце исследования

Амилаза N(10-100 и/Ь) 385,0±20,1 п- 52 197,0±10,2 п- 48 537,0±19,2 п- 58 142,0±12,3 п- 56

Липаза N(13- 60 и/ь) 403,0±21,2 п- 53 160,0±12,1-п- 46 520,0±19,1 п- 58 94,0±5,3 п- 55

При анализе показателей амилазы и липазы установлено, что оба показателя при поступлении были достоверно выше, чем в конце исследования в обеих группах пациентов (р<0,05 и р<0,001). Анализ показателей амилазы сыворотки крови при поступлении и в конце исследования между обеими группами показал, что амилаза сыворотки крови при поступлении была достоверно выше у больных 2-й группы (р<0,01), а в конце исследования уровень амилазы был выше у больных 1-й группы (р<0,01). Это можно

объяснить тем, что при более легких формах панкреатита сохраняется больше жизнеспособной ткани ПЖ, вовлеченной в патологический процесс.

Показатель липазы при поступлении был так же достоверно выше у пациентов 2-й группы (р<0,01). То же самое наблюдалось и в конце исследования (р<0,01).

Полученные данные показывают, что уровни амилазы и липазы в сыворотке крови соответствуют тяжести острого панкреатита.

Кроме того, у 23% больных отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом, которые выздоровели с полным купированием клинических признаков ОП и нормализацией других лабораторных показателей крови, уровни амилазы и липазы крови в конце исследования были повышены. Подобная картина (как и показатели ЛДГ и КФК) указывает на возможность обострения панкреатита в будущем.

ВЫВОДЫ

1. Динамика показателей лимфоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с разными формами острого панкреатита, в отличие от показателей лейкоцитов крови, характеризует тяжесть их состояния и имеет прогностическое значение.

2. Уровни лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы являются маркерами панкреонекроза, отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом и имеют прогностическое значение.

3. Показатели лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы, амилазы, липазы сыворотки крови, APACHE II и Ranson в динамике у выздоравливающих пациентов приближаются к норме, а у больных с неблагоприятным исходом острого панкреатита продолжают ухудшаться.

4. Высокие уровни лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови у больных острым панкреатитом к моменту

нормализации других лабораторных и клинических показателей, позволяют прогнозировать его обострения в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохранение показателей лимфоцитов крови на уровне 5-10%, а лейкоцитарного индекса интоксикации выше 12 усл.ед., в течение 5-7 дней с момента поступления у больных острым панкреатитом следует считать неблагоприятным прогностическим признаком.

2. Целесообразно использовать показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы в качестве маркеров деструкции поджелудочной железы и критериев оценки тяжести острого панкреатита, прогноза и контроля эффективности его лечения.

3. В практической работе следует учитывать тот факт, что наличие повышенных показателей амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови после ликвидации клинических признаков острого панкреатита и нормализации остальных лабораторных показателей указывает на возможность его обострений в будущем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК

1. Родионов П.Н. Оценка тяжести течения и прогноза у больных острым панкреатитом / В.К. Островский, П.Н. Родионов, C.B. Макаров// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №8. - С. 58-60.

2. Родионов П.Н. Показатели маркеров некроза тканей при острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости/ В.К. Островский, C.B. Макаров, П.Н. Родионов, Л.Н. Кочетков// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170. - № 5 - С. 28-30.

Статьи в периодических гаданиях, сборниках и материалах конференций

3. Родионов П.Н. Значение некоторых показателей лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике и прогнозе панкреонекроза /В.К. Островский. П.Н. Родионов// Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск, 2007.- С. 188-189.

4. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиазы и лактатдегидрогеназы как маркеры деструкции при острых панкреатитах /В.К. Островский, П.Н. Родионов// Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Материалы II российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2008. - С. 25-28.

5. Родионов П.Н. Клинико-лабораторные показатели при разных формах острого панкреатита /В.К. Островский, П.Н. Родионов, Д.Т. Нгуен// Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы 43-й научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 649-650.

6. Родионов П.Н. Показатели крёатинйнфосфокиазы и лактатдегидрогеназы и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести состояния и прогноза больных с синдромом полиорганной недостаточности /В.К. Островский, C.B. Макаров, П.Н. Родионов, В.Г. Петренко// Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2009. -С. 85-86.

7. Родионов П.Н. Диагностическое и прогностическое значение показателей креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при разных формах острой хирургической патологии живота /В.К. Островский, C.B. Макаров, П.Н. Родионов, В.Г. Петренко// Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2009. - С. 83-84.

8. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при некоторых острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости /В.К. Островский, C.B. Макаров, В.Г. Петренко, П.Н. Родионов// Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Труды II межрегиональной научной конференции. Под ред. проф. В .И.Никольского. - Пенза, 2009. - С. 22-23.

9. Родионов П.Н. Показатели ферментов поджелудочной железы и некоторые показатели свертывающей системы крови при острых панкреатитах /В.К.Островский, П.Н. Родионов, C.B. Макаров// Инноватика-2010: Труды международной конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 293-295.

10. Родионов П.Н. Вопрос о специфичности показателей амилазы и липазы крови для острых панкреатитов /В.К. Островский, C.B. Макаров, П.Н. Родионов// Актуальные проблемы современной науки и образования: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010. - С. 422-423.

11. Родионов П.Н. Клинико-диагностические данные при острых гнойно-деструктивйых заболеваниях органов брюшной полости /В.К. Островский, C.B. Макаров, В.Г. Петренко, В.И. Стариков, П.Н. Родионов, JI.H. Кочетков// Инновационные технологии в гуманитарных науках: Труды международной конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 223-224.

Список сокращений

КТ - компьютерная томография

КФК - креатининфосфокиназа

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ОП — острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

Подписано в печать 10.04.2012. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 54 l/SS'

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42