Метод повышения биологической герметичности кишечного шва. Экспериментально-клиническое исследование

Медведев, Сергей Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метод повышения биологической герметичности кишечного шва. Экспериментально-клиническое исследование

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Медведев, Сергей Сергеевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Метод повышения биологической герметичности кишечного шва. Экспериментально-клиническое исследование

На правах рукописи

Медведев Сергей Сергеевич

повышения биологической герметичности кишечного шва.

Экспериментально - клиническое исследование

14.00.27 - хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' С ¿гр —~

Москва - 2009 г.

003466876

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образованияжРоссийский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению к социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Горскнй Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Этгингер Александр Павлович

Российский Государственный Медицинский Университет Доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Российский Университет Дружбы Народов

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2009 г. в « 14 » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Цициашвпли М.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

При оперативных вмешательствах на желудке и кшпечнике несостоятельность швов является одним из наиболее грозных осложнений и возникает в 0,8 - 34,5 % случаев (Н.П.Батян и др., 1986; В.К.Гостищев и др., 1992; В.Е.Кутуков, 2001; О.Н.'ММтапп й а1„ 1996). Закономерно отмечено, что после экстренных операций это осложнение возникает значительно чаще, чем после плановых. По данным А.И.Годлевского и И.И.Митюка (1989) несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, выполненной по экстренным показаниям, наблюдалась у 4,3% больных, а в плановом порядке - только у 0,9%. Летальность при послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью кишечных анастомозов, составляет 46,3 - 92,3% (В.И.Петров, О.Э.Луцевич, 1983; А.П.Власов, 1991; С.А.Эи'еагтап, 1977).

Значительная часть оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождаются вскрытием и ушиванием кишечника, который содержит большое количество различных патогенных микроорганизмов (А.А.Запорожец, 1974; А.Н.Косинец, 1993; В.М.Тимербулатов, 1995; О.Н^итапп, 11.Е.Со1к1оп, 1990, 1996). В связи с этим, послеоперационное заживление раны кишечника протекает в условиях обильного бактериального загрязнения.

Убедительно доказано, что одной из причин развития несостоятельности кишечного шва с последующим развитием послеоперационного перитонита является так называемая биологическая негерметичность (А.А.Запорожец, 1974, 1976; А.В.Шотт, 1983; 1989; Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.П.Фаллер, 2003). Повышенная проницаемость кишечных швов предъявляет особые требования к их наложению и укреплению, а решение вопроса о профилактике

несостоятельности кишечного шва остаётся до сих пор одной из актуальных проблем современной хирургии.

штагинационные), разработка новых шовных материалов не решили проблему послеоперационных осложнений (И.А.Комаров, Е.М.Мохов, Ю.М.Полоус, 1985; А.В.Воленко и др., 1991; J.B.Hermann, 1971).

Применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке) не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может привести к деформации и стенозу (А.А.Понамарев, 1968, Г.Ц.Дамбаев, М.М. Соловьев, 1995, S.A.Jones, 1969). Другие виды пластического закрытия перфоративного отверстия или анастомоза (серозно-мышечный лоскут на ножке, демукозированный лоскут большой кривизны на сосудистой ножке, стенка толстой и тонкой кишки) не всегда могут быть использованы в ургентной хирургии из-за высокой сложности и не нашли широкого применения.

Для усиления прочности и герметичности кишечных швов применяются многочисленные синтетические и адгезивные субстанции, в частности, полимерные клеевые и плёночные материалы (В.И Петров, О.Э.Луцевич, 1983; В.К.Гостищев, 1986; В.А.Савельев, 1986; М.А.Нартайлаков, 1989). Однако многолетний опыт показал, что одно лишь клеевое соединение ран кишечника ненадежно, а нанесение синтетических клеевых или плёночных материалов поверх лигатурного или скрепочного шва часто вызывает значительное воспаление тканей и формирование

выраженного спаечного процесса (В.Б.Давиденко, 1981; В.И.Петров, 1990; Н.П. Истомин, 1998).

В связи с этим последнее десятилетие прошлого века направление работ велось в поисках надёжной биосовместимой клеящей субстанции. Описаны и нашли широкое применение методы укрепления анастомозов клеевыми биологическими структурами на основе фибрина и коллагена (А.В.Шотт, A.A. Запорожец, 1989; П.И. Червяк, В.В.Грубник, 1991; О.В.Мрих, 2000; В.А.Горский, 2001; J.Scheele, T.Herzog, E.Muehe, 1978; J.W.Gibble, P.M.Ness, 1990; U.Schiele, 1992; R.T.Carbon et al., 1998, 2002). Биологические клеевые субстанции показали высокую адгезивную активность, что, несомненно, позволяет использовать их для укрепления кишечного шва.

Таким образом, решение вопроса о путях профилактики такого грозного осложнения, как несостоятельность кишечного шва, является актуальным направлением в абдоминальной хирургии.

Цель и задачи исследования.

С учётом вышеизложенного нами были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Целью данного исследования явилась разработка метода повышения биологической герметичности кишечного шва путём применения биополимера «фибрин-коллагеновая субстанция» (ФКС), насыщенного растворами антибактериальных препаратов.

Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность насыщения пластин ФКС растворами антибактериальных препаратов и определить максимальную поглотительную ёмкость in vitro;

2. Исследовать воздействие ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, на различные виды микроорганизмов in vitro;

3. Провести сравнительную оценку воздействия ФКС, насыщенной антибактериальными препаратами, на микробную проницаемость кишечного шва в эксперименте;

4. Оценить непосредственные результаты использования биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов, в клинике.

Научная новизна.

Впервые дано экспериментальное обоснование метода профилактики несостоятельности кишечного шва путём создания в этой области локальной асептической зоны.

Для укрепления линии швов впервые использован биополимер ФКС, насыщенный растворами антибактериальных препаратов.

Показаны высокие сорбционные свойства биополимера ФКС, а также высокая степень антибактериальной активности ФКС, насыщенной растворами антибиотиков.

Практическая значимость.

Сформулированы показания к применению биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов, в целях укрепления кишечного шва.

Разработаны технические аспекты метода дополнительного укрепления кишечного шва биополимером ФКС, насыщенным растворами антибактериальных препаратов.

Показано снижение частоты несостоятельности кишечного шва, наложетюго в неблагоприятных условиях (перитонит, кишечная непроходимость, воспалительная инфильтрация кишечной стенки), в случаях его дополнительного укрепления ФКС, насыщенной

антибактериальными препаратами, что особенно важно в ургентной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Биополимер ФКС обладает высокой сорбционной активностью, хорошо поглощает и высвобождает со своей поверхности антибактериальные препараты.

2. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, активен в отношении представителей патогенной кишечной флоры.

3. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, в условиях экспериментального перитонита значительно уменьшает микробную проницаемость шва.

4. Применение биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов, для предотвращения несостоятельности швов в клинике целесообразно при наличии перитонита, кишечной непроходимости или выраженного воспаления стенки полого органа.

Внедрение в практику.

Разработанная методика и техника укрепления хирургического шва при операциях на желудочно-кишечном тракте внедрена в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы №55 г. Москвы.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», Ростов-на-Дону, 2002 г.;

• научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», Тверь, 2003 г.;

• городском семинаре «Профилактика и лечение послеоперационных осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке», Москва, 2004 г.

• научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», г.Видное, Московская обл. 2004 г.

• Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина», Г.Москва, 2004 г.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 12 научных работах, из них 1 статья представлена в центральных изданиях.

Структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, экспериментального и клинического разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы изложены на 148 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает в себя 278 работ, в том числе 191 отечественных авторов и 87 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Исследование состояло из экспериментального и клинического разделов. В экспериментальном разделе решали следующие задачи: выяснение in vitro возможности насыщения пластин ФКС различными растворами антибактериальных препаратов и определение максимальной поглотительной ёмкости биополимера; сравнительная оценка in vitro возможности ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов подавлять рост микробной флоры; исследование микробной проницаемости кишечного анастомоза, укреплённого ФКС, насыщенной антибактериальными препаратами, в отсутствие и при наличии перитонита.

Эксперименты по выявлению возможности насыщения ФКС и по исследованию микробной проницаемости укреплённого кишечного шва проводилась в Межфакультетском лабораторном комплексе РГМУ. Микробиологические исследования выполняли в научно-исследовательском центре токсикологии и гигиенической регламентации биологических препаратов, г. Серпухов. Работа по изучению возможности повышения биологической герметичности межкишечных анастомозов, включала хронический эксперимент, выполненный на 50 белых крысах-самцах. Хронический эксперимент выполняли без перитонита и в условиях модели суточного перитонита. ФКС, используемая в эксперименте, представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея, а именно: лиофилизированным фибриногеном человека; тромбином из крови быка; апротинином из легких быка и рибофлавином, окрашивающего клеящую поверхность в желтый цвет. При контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибршюлизу плазмином.

Определение поглотительной емкости биополимера.

Для того чтобы выбрать оптимальный способ определения поглотительной емкости биополимера использовались два метода. Первый метод заключался в определении разницы веса сухой пластины ФКС и погружённой в дистиллированную воду на определённое время (5,10,15 и 30 секунд) пластины ФКС (метод неконтролируемого насыщения). Второй метод заключался в определении количества жидкости (0,25; 0,5; 0,75; 0,1 и 0,125 мл), вызывающей деформацию и перенасыщение пластины жидкостью (метод стандартизированного насыщения). Контролем служили гемостатические коллаеновые губки (ГКГ) размерами 0,5 х 0,5 см, у которых определяли поглотительную емкость теми же методами. При использовании

первого метода наблюдался значительный разброс данных при определении количества поглощаемой жидкости в сроки 5 и 10 секунд, а разница средних значений в эти сроки была недостоверна (р>0,01). В сроки 15 и 30 секунд пластины и ФКС, и ГКГ деформировались, что, возможно, связано с их малым размером, и проводить исследование было нецелесообразно. В связи с этим определение максимальной поглотительной способности биополимера производили вторым методом. В результате исследования было определено, что при нанесении до 0,1 мл жидкости на 1 см2 она поглощается полностью, не вызывая деформации ФКС и не снижая ее адгезивных свойств. Объем в 0,125 мл вызывает деформацию пластины и жидкость начинает вытекать из нее. Результаты эксперимента позволили установить оптимальную поглотительную ёмкость пластины ФКС в размере 0,1 мл (100 мкл) на 1 см2 ФКС.

Определение чувствительности микроорганизмов к

антибиотикам.

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, нанесенным на препарат, осуществляли методом диффузии антимикробного вещества из ФКС и ГКГ в засеянную питательную среду по зонам задержки роста микрофлоры. Нами выбраны наиболее используемые в клинической практике антибактериальные препараты б групп: ампициллин, гентамицин, цефтриаксон (роцефин), ципрофлоксацин (ципробай), меропенем (меронем), метронидазол. В исследовании использовалось семь видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, все микроорганизмы выделены из биологических сред больных. Виды изученных микроорганизмов: Staphyloccous aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus fecium, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella Oxytoca, Pseudomonas aeruginosa. Измерение величин зон подавления роста культур для антибактериальных препаратов проводили в миллиметрах и соотносили их со стандартными таблицами «Интерпретация значений диаметров зон задержки роста при определении чувствительности микроорганизмов к

антибактериальным препаратам». Трактовку эффекта антибактериального препарата именовали терминами - «устойчив», «чувствителен», «не чувствителен».

В первую очередь мы провели насыщение пластин ФКС растворами антибактериалышх препаратов и оценили степень ингибирующего воздействия биополимера на рост микроорганизмов. Антибиотики наносились методом стандартизованного насыщения (вторым методом). Для объективизации эксперимента мы провели сравнительное исследование определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, импрегнированным в ГКГ. Исследование выполнили на тех же видах микроорганизмов. Был проведён сравнительный анализ зон подавления роста микроорганизмов антибактериальными препаратами, внесенными в ФКС и ГКГ; при этом наблюдались определённые различия в величине зон подавления роста микроорганизмов вокруг кусочка биополимеров, насыщенных растворами антибиотиков. В 64% случаев наблюдалось преобладание подавления зон роста ФКС, насыщенной гснтамицином, меронемом, цефтриаксоном и ципрофлоксацином по сравнению с ГКГ. Этот факт объясняется более активным выделением антибиотиков биополимером ФКС, т.к. сам он антибактериальной активностью не обладает (Таблица 1).

Таблица 1. Сравнительные данные зон подавления роста некоторых микроорганизмов (в мм) ФКС и ГКГ, насыщенных антибактериальными препаратами.

Вид микроорганизма Антимикробный препарат и его концентрация Размер зоны в мм Разница в мм

ФКС пег

КсоИ Ампициллин Юмкг 2,5 2 0,5*

Гентамицин Юмкг 25 22 3*

Меронем Юмкг 21 21 0*

Цефтриаксон ЗОмкг 25 25 0*

Ципрфлоксацин 5мкг 25 25 0*

Pseudomonas Ампициллин Юмкг 0 0 0*

Aeruginosa Гентамицин Юмкг 1В 15 3*

Меронем Юмкг 12 11 1*

Цефтриаксон ЗОмкг 15 12 3*

Ципрфлоксацин 5мкг 21 18 3*

Staphylococcus Ампициллин Юмкг 0 0 0*

Aureus Гентамицин Юмкг 22 18 4*

Меронем Юмкг 23 22 1*

Цефтриаксон ЗОмкг 28 25 3*

Ципрофлоксацин 5мкг 26 25 1*

Ампициллин Юмкг 0 0 0*

Гентамицин 10 мкг 15 15 0*

Proteus vulgaris Меронем 10 мкг 29 29 0*

Цефтриаксон 30 мкг 26 24 2*

Ципрофлоксацин 5 мкг 28 25 3*

Ампициллин Юмкг 0 0 0*

Гентамицин 10 мкг 10 9 1*

Klebsiella oxytoca Меронем 10 мкг 26 24 2*

Цефтриаксон 30 мкг 29 25 4*

Ципрофлоксацин 5 мкг 28 27 1*

* - отмечены величины преобладания ФКС над ГКГ.

В результате проведенного исследования по насыщению биополимера установлено, что антибактериальные препараты хорошо связываются ФКС, придавая ей антимикробные свойства. При определении зоны подавления роста бактерий установлено, что антибиотики свободно диффундируют в питательную среду из пластин ФКС и обладают большей активностью, по сравнению со стандартными дисками. При сравнении поглотительной емкости ФКС и ГКГ установлено, что последняя так же хорошо сорбирует антимикробные препараты. Однако при равном объеме насыщения обоих биополимеров антибактериальными препаратами, ФКС более активно высвобождает антибактериальные препараты и интенсивнее подавляет рост

микроорганизмов, что делает ее применение в клинических условиях предпочтительней.

Изучение микробной проницаемости опытного и контрольного анастомозов.

Эксперимент на животных выполняли без перитонита и в условиях модели суточного перитонита. Эксперимент поставлен на 50 белых крысах-самцах массой 210±10 г, произвольно разделённых на две группы по 30 и 20 особей. Крысам первой группы эксперимент выполнялся без перитонита, крысам второй группы эксперимент выполнялся в условиях суточного распространённого перитонита. Всем животным под кетаминовым наркозом в стерильных условиях выполняли средне-срединную лапаротомию. Подвздошную кишку на расстоянии 5 см от слепой кишки пересекали в поперечном направлении и накладывали однорядный анастомоз конец-в-конец через все слои стенки кишки дексопом 4\0. Этот анастомоз являлся контрольным. В 8 см проксимальнее первого выполняли второй анастомоз по той же методике, на который затем наносили пластину ФКС, насыщенную раствором ципрофлоксацина, размерами 1 х 0,5 см. Затем лапаротомную рану послойно ушивали наглухо.

У животных первой группы микробную проницаемость анастомозов изучали на 1, 3 и 7 сутки. Животным в стерильных условиях производили релапаротомию, оценивали состояние анастомозов. При наличии спаечного процесса спайки разделяли, стараясь по возможности не повредить анастомоз, затем брали посевы. У каждой крысы брали по 4 секторных посева: с поверхности контрольного анастомоза, с поверхности опытного анастомоза после удаления пластины ФКС острым путём, с поверхности самой пластины, закрывающей анастомоз и из просвета тонкой кишки, которая пересекалась в поперечном направлении после взятия посевов с зон анастомозов. Посев из кишки брали для идентификации флоры, которая могла высеваться с зон анастомозов, но поступать не из просвета кишки, а,

например, при экзогенном инфицировании брюшной полости во время первой операции.

При сравнении микробной обсемененности опытного и контрольных анастомозов на 1-е сутки получена достоверная различие результатов (Р<0,01). Обсеменешюсть опытного анастомоза, покрытого ФКС с антибактериальным препаратом (41,3±11,3 колонийобразущих единиц (КОЕ)\г) была в 2,2 раза ниже контрольного (92,0±10,9 КОЕ\г) и 2,3 раза ниже этого показателя из просвета кишки (95,0+11,4 КОЕ\г). Обсемененность контрольного анастомоза достоверно не отличалась от количества микробных тел, высеянных из просвета кишки ф>0,01) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Степень обсемененности зоны анастомозов и просвета тонкой кишки на 1 сутки после операции (в КОЕ/г).

140 120 100 80 -60 -40 -20 0

3 4 5 6

-Анастомоз с ФКС ■Анастомоз после удаления ФКС ■ И Контрольный анастомоз 4 Просвет кишки

Качественный состав микрофлоры, высеянной с области опытного и контрольного анастомозов, был идентичен микроорганизмам, высеянным из просвета кишки. В 3 сериях получены комбинации кишечной палочки и

протея, в 1 серии комбинация кишечной палочки и энтерококка и в 5 сериях - монокультура кишечной палочки. Это соответствие подтверждает чистоту эксперимента.

На 3-й сутки микробная обссменешюеть опытного соустья была в 17,5 раз ниже контрольного (5,1±1,8 и 89,5+9,1 КОЕ\г соответственно) с достоверным различием (Р<0,01). Первый показатель был также в 26,4 раза ниже количественных характеристик микрофлоры, населяющей просвет кишки с достоверным различием (135,0±17,3 КОЕ/г). А вот обсемененность контрольного анастомоза, не укрепленного биополимером, так же как в 1-е сутки, достоверно не отличалась от обсемененности просвета тонкой кишки (Р>0,01) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Степень обсемененности зоны анастомозов и просвета тонкой кишки на 3 сутки после операции (в КОЕ/г).

123456789 10

—♦—Анастомоз с ФКС —Анастомоз после удаления ФКС "■-Контрольный анастомоз А Просвет кишки

В восьми сериях экспериментов качественный состав микрофлоры, полученной с зон опытного и контрольного анастомозов полностью идентичен микрофлоре, содержащейся^ просвете кишки. В двух сериях, помимо кишечной палочки, высеянной на обоих анастомозах, в просвете

кишки находили Proteus vulgaris или Enterococcus. Это также не противоречит чистоте эксперимента, т.к. дополнительной микрофлоры с зон анастомозов не высеяно, а, значит, экзогенного инфицирования брюшной полости не было.

На 7-е сутки микробная обсемененность опытного соустья в 19,25 раз ниже контрольного (3,2±0,9 и 61,6±10,9 КОЕ\г соответственно) с достоверным различием (ß<0,01). Обсемененность контрольного анастомоза, не укрепленного биополимером, так же как в 1-е и 3-й сутки, достоверно не отличалась от обсемененности просвета тонкой кишки (ß>0,01). Ни в одном случае несостоятельности укреплённого анастомоза не произошло, в то время как на 5-е сутки наблюдался один случай несостоятельности контрольного анастомоза. Следует так же отмстить, что к 7-м суткам пластина ФКС настолько плотно адаптирована к серозному покрову кишки, что удалить её без повреждения анастомоза невозможно, поэтому посевы были взяты только с поверхности пластины, прикрывающей анастомоз (Рисунок 3).

Рисунок 3. Степень обсемененности зоны анастомозов и просвета тонкой кишки на 7 сутки после операции (в КОЕ/г).

240 220 -200 -180 160 140 120 100 80 -60 -40 -20 -0

• i -,"» , » i 2 3 4 5

-Анастомоз с ФКС - Просвет кийки

8 9 ■Контрольный анастомоз

Животным второй группы первоначально создавали модель суточного перитонита путем внутрибрюшного введения каловой взвеси из расчёта 0,1мл на 100мг массы тела животного. Через 24 часа при релапаротомии у всех животных наблюдали явления распространенного перитонита. Брюшную полость не осушивали, а формировали анастомоз по вышеописанной методике с аппликацией биополимера ФКС, импрепшрованного раствором ципрофлоксаципа из расчёта 0,1 мл на 1см2. Визуальный контроль и взятие посевов осуществляли на 1-е и 3-й сутки после наложения соустий. Посевы, как и в первой серии, брали с поверхности пластины ФКС, укрывающей анастомоз, с поверхности опытного анастомоза после удаления пластины, с поверхности контрольного анастомоза и из просвета тонкой кишки.

Сравнивая микробное обсеменение опытного и контрольных анастомозов на первые сутки получена достоверная различие результатов (Р<0,01). Обсеменение опытного анастомоза, покрытого ФКС с раствором ципрофлоксацина (50,3+11,4 КОЕ\г) была в 3,1 раза ниже контрольного (181,7±23,8 КОЕ\г) и 3,5 раза ниже этого показателя из просвета кишки (202,2±27,9 КОЕ\г). Обсемененность контрольного анастомоза достоверно не отличалась от количества микробных тел, высеянных из просвета кишки (Р>0,01) (Рисунок 4).

240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

На третьи сутки микробная обсемененность опытного соустья была в 27 раз ниже контрольного (6,6±1,3 и 178,7±41,4 КОЕ\г соответственно) с достоверным различием ф<0,01). Первый показатель был также значительно (в 34,6 раза) и достоверно ниже количественных характеристик микрофлоры, населяющей просвет кишки (228,5±59,1 КОЕ/г). Обсемененность контрольного анастомоза, не укрепленного биополимером, так же как в первые сутки, достоверно не отличалась от обсемененности просвета тонкой кишки (Р>0,01). Так же как и в первой серии экспериментов ни в одном случае несостоятельности укреплённого ФКС анастомоза не произошло, в то время как на вторые сутки выявлено два случая несостоятельности контрольного анастомоза. Так же спаечный процесс и воспалительная инфильтрация были значительно более выражены в области контрольного анастомоза (рисунок 5).

3 4 5 6 7 ►—Анастомоз с ФКС '—Анастомоз после удаления ФКС

Контроль к— Просвет юшки

280 260 -240 -220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 -I

1 2 3 4 5 6 7 —♦—Анастомоз с ФКС —»— Анастомоз после удаления ФКС И Контрольный анастомоз Просвет кншки

Экспериментальная часть позволила выяснить, что биополимер ФКС, импрегнировашшй раствором антибактериальных препаратов, значительно увеличивает биологическую герметичность кишечного шва, особенно в условиях внутрибрюшной инфекции. Установлено, что количественная микробная обсемененность опытного анастомоза, наложегаюго без перитонита и укрепленного биополимером ФКС с раствором ципрофлоксацина, па первые сутки в 2,2 раза, а на седьмые сутки в 19,25 раза ниже того же показателя, полученного с контрольных соустий. В условиях экспериментального перитонита биополимер ФКС, насыщенный раствором ципрофлоксацина, показал ещё более выраженную антибактериальную активность. Уже к третьим суткам микробная обсемененность анастомоза, укреплённого ФКС с раствором ципрофлоксацина, была в 24,5 раз меньше, чем обсемененность контрольного анастомоза.

Клинический раздел

В клиническом разделе изучались результаты укрепления швов и анастомозов на желудке и двенадцатиперстной кишке и результаты укрепления швов и анастомозов на тонкой и толстой кишках. В клинической части работы решали следующую задачу: изучение непосредственных результатов укрепления биополимерной фибрин-котщагеновой субстанцией, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, швов и анастомозов на полых органах при операциях, проводимых в неблагоприятных условиях: перитонит, кишечная непроходимость, сегментарный мезентериальный тромбоз, выраженная воспалительная инфильтрация стенки полого органа. Клинический этап диссертационного исследования выполняли в клинике кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», располагающейся на базе городской клинической больницы (ГКБ) № 55 г. Москвы.

При ретроспективном анализе 333 случаев наложения кишечного шва в неблагоприятных условиях за 1996-2001 гг. были получены следующие данные. Несостоятельность кишечного шва выявлена у 46 больных, что составило 13,8% от общего числа больных. Мы проанализировали (проспективное исследование) 106 случаев лечения больных с ургентной патологией брюшной полости. Мужчин было 52, женщин 54. Диагностический комплекс мероприятий строился на дифференцированном подходе к той или иной патологии и зависел от полученных клинических данных. У больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки использовали эзофагогастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование органов. При перфоративной язве выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости, дополняемую у части больных пневмогастрографией. Для установления диагноза кишечной непроходимости применяли обзорную и контрастную рентгенографию, ультразвуковую сонографию брюшной полости. При высокой

непроходимости использовали зондовое введение водорастворимого контраста. При низкой непроходимости выполняли ирригоскопию с бариевой взвесью. В случаях распространенного перитонита, с невозможностью клинической верификации источника патологии, выполняли лапароскопическое исследование.

Лабораторная диагностика базировалась на общепринятых клинических и биохимических анализах, которые выполняли в лаборатории ГКБ № 55, принятыми в г. Москве и утвержденными стандартами методами.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили на аппаратах фирмы «Дженерал Электрик» (США). Рентгенологическое исследование включало обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, контрастные виды исследования с водорастворимыми веществами и бариевой взвесью. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли на оборудовании фирмы «Олимпус» (Япония). Лапароскопические методы диагностики проводили аппаратурой фирмы «Карл Шторц» (Германия), а лапароскопические вмешательства осуществляли при помощи инструментария и на стойке фирмы «Дюффнер» (Германия). Оперативные вмешательства выполняли под комбинированным эндотрахеальным обезболиванием.

При выполнении операций по поводу перитонитов с низкой степенью бактериальной контаминации (патология желудка и двенадцатиперстной кишки) и благоприятном течении по МПИ мы придерживались следующей хирургической тактики - после ликвидации источника перитонита брюшная полость осушивалась и ушивалась наглухо. Дренирования брюшной полости старались избегать из-за опасности возникновения раневой инфекции в местах выведения дренажных трубок. В случаях перитонитов с высокой степенью бактериальной контаминации (патология тонкой и толстой кишки) и неблагоприятном течении при оценке по МПИ применяли метод многократных ревизий и санаций брюшной полости. Источник перитонита ликвидировался. Полость брюшины неоднократно промывалась 5-6 литрами

растворов антисептиков до «чистой воды» с возможным удалением фибринозных наложений и тщательно осушивалась. В обязательном порядке выполняли назоинтестинальную интубацию до илеоцекалыюго угла с декомпрессией кишечника уже во время операции. Последняя манипуляция очень важна, т.к. приводит к удалению большого количества кишечных токсинов и способствует раннему началу активной детоксикации. При завершении операции рану передней брюшной стенки ушивали редкими лавсановыми швами через все слои. Концы нитей завязывали на бантики для удобства манипуляций при последующих ревизиях. Ревизии брюшной полости выполняли через 24 - 48 часов в зависимости от выраженности перитонита. Лапароскопическое рассечение спаек выполняли по принятым в клинике и неоднократно описанным в научпых изданиях методикам. В послеоперационном периоде у больных применялись различные виды интенсивной, противоязвенной, антибактериальной терапии.

Исследование микрофлоры перигонеального экссудата проводили на кафедре микробиологии РГМУ. Аэробную микрофлору культивировали и идентифицировали стандартными способами. Исследование анаэробов выполняли посредством микроанаэростатов, анаэробного бокса производства Японии, дифференциально-диагностических сред АР1-20А, АР1-20Е (Франция). Данные количественных характеристик приводили в колониеобразующих единицах на 1 г исследуемого материала (КОЕ\г).

У 47 больных наблюдалась патология желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Перфоративная язва желудка наблюдалась в 24 случаях, а перфоративная язва ДПК - в 19 случаях. В 2 случаях имела место перфорация пептической язвы гастроэнетроанастомозов, ранее наложенных в других клиниках по поводу язвенной болезни желудка. В 1 случае наблюдался пузырно-желудочный свищ на фоне деструктивного холецистита с перивезикальным инфильтратом, а ещё в 1 - несостоятельность швов гастротомического отверстия. Вмешательства на тонкой и толстой кишке с наложением швов и анастомозов выполнены у 59 больных. Острую

кишечную непроходимость наблюдали в 26 случаях. В 13 случаях диагностировали повреждение или перфорацию кишечной стенки. Сегментарный мезентериальный тромбоз выявлен у 13 больных. В 4 случаях выявлена несостоятельность ранее наложенных межкшпечных анастомозов. В 2 случаях у больных имел место гангренозно-перфоративный аппендицит с выраженной инфильтрацией купола слепой кишки, в 1 - воспаление Мсккелева дивертикула с прободением (Табл. 2).

Таблица 2. Хирургические заболевания, при которых использовалась ФКС, насыщенная растворами антибактериальных препаратов для укрепления кишечного шва.

Патология Количество больных

Перфоративная язва желудка 24 (22,6%)

Перфоративная язва 12-перстной кишки 19(17,9%)

Острая стращуляционная кишечная непроходимость 21 (19,8%)

Острая обтурационная кишечная непроходимость 5 (4,7%)

Перфорация, повреждение стенки кишки 13(12,2%)

Сегментарный мезентериальный тромбоз 13 (12,2%)

Несостоятельность межкишечных анастомозов 4 (3,7%)

Прочее 7 (6,9%)

Всего 106(100%)

Резекция желудка выполнена 2 больным. Ушивание перфоративной язвы желудка произведено у 22 больных, у 19 больных выполнено ушивание перфоративной язвы ДПК. Во всех случаях перфорации ушивались однорядным швом с дополнительным укреплением биополимером. Резекция тонкой кишки была выполнена у 29 больных. Ушивание перфораций и ран кишки производили у 11 пациентов. Правосторонняя гемиколэктомия

выполнена у 7 больных. У 1 больного было выполнено наложение обходного илео-илеоанастомоза. В 4 случаях ФКС использовалась при перфорации стенки тонкой кишки во время выполнения лапароскопически ассистированного рассечения спаек. Укрепление несостоятельных межкишечных анастомозов выполнялось у 4 больных. Прочие оперативные вмешательства включали в себя: ушивание перфорации гастроэнтероанастомоза; холецистэктомию с разобщением и ушиванием пузырно-желудочного свища; повторное наложение швов на гастротомическое отверстие; аппендэктомия с атипичным погружением культи червеобразного отростка и клиновидная резекция тонкой кишки с некротизированным дивертикулом Меккеля (Табл.3).

Таблица 3. Виды и количество оперативных вмешательств, при которых был применен биополимер ФКС для укрепления хирургических швов.

Вид хирургического вмешательства Количество больных

Резекция желудка 2

Ушивание перфоративных язв желудка и ДПК 43

Ушивание ран и наложение анастомозов на тонкой и толстой кишках 48

Лапароскопически ассистированное рассечение спаек 4

Ре-резекция кишки или наложение дополнительных швов на несостоятельный анастомсо 4

Прочее* 5

ВСЕГО 106

*Прочее - ушивание разобщённого пузырно-желудочного свища (1), укрепление несостоятельных швов гастротомического отверстия (1), аппендэктомия с атипичным погружением культи отростка (2), клиновидная резекция кишки с Меккелевым дивертикулом (1).

У 73 пациентов вмешательства на желудке и кишечнике выполнялись в условиях перитонита. Диффузный перитонит наблюдали у 33 (45,2%), разлитой-у 31 (42,4%), местный у 9 (12,4%) больных. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке выполнялись в условиях перитонита у 45 (61,6%) больных, операции на тонкой и толстой кишках - у 28 (38,4%) больных. При оценке тяжести состояния по Мангеймскому перитонеалыюму индексу (МПИ) лёгкое течение перитонита наблюдалось у 28 (38,3%) больных, среднетяжёлое течение у 34 (46,6%) больных и тяжёлое течение у 11 (15,1%) больных.

Ципрофлоксацин для насыщения ФКС приметался в 89 случаях, меропенем - в 17 случаях.

Из 106 больных умерло 14 человек. В 12 случаях при аутопсиях мы не обнаруживали признаков несостоятельности укрепленных швов и анастомозов. Пластала ФКС плотно прилегала к поверхности линии швов, подтекания кишечного содержимого из-под пластины не было. Анастомозы проходимы. Несостоятельность укреплённых швов возникла в 2 случаях, что составило 1,8% от общего числа оперированных больных.

Таким образом, наше исследование убедительно показало, что дополнительное укрытие хирургического шва биополимером ФКС, насыщенным раствором антибактериальных препаратов, снижает количество осложнений при операциях на органах брюшной полости, выполненных в неблагоприятных условиях, способствует более быстрому заживлению линии шва, улучшает результаты хирургического лечешм.

ВЫВОДЫ.

1. Биополимер ФКС обладая выраженными гидрофильными свойствами, хорошо поглощает и высвобождает со своей поверхности антибактериальные препараты.

2. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, обладает выраженной антимикробной активностью в отношении изученных представителей патогенной кишечной флоры.

3. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами и нанесенный па область кишечного шва при отсутствии перитонита к 3-м суткам уменьшает его микробную проницаемость в 17 раз. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами и нанесенный на область кишечного шва в условиях распространённого гнойного перитонита к 3-м суткам уменьшает его микробную проницаемость в 24,5 раза.

4. При клинической апробации предложенного метода частота несостоятельности кишечного шва, накладываемого в условиях распространённого гнойного перитонита, острой кишечной непроходимости или выраженной воспалительной инфильтрации стенки полого органа составила 1,8%, что связано с обеспечением более благоприятных условий для его заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для импрегнации пластины биополимера необходимо использовать раствор антибактериальных препаратов из расчета 0,1 мл на 1 см2, причём нанесение антибактериального препарата должно осуществляться путём дозированного насыщения.

2. Показанием к применению метода является формирование кишечного шва в условиях распространённого гнойного перитонита, выраженной воспалительной инфильтрации кишечной стенки и острой кишечной непроходимости.

3. Закрытие линии шва пластиной ФКС должно осуществляться в один слой. При закрытии культи двенадцатиперстной кишки возможно применение 2 пластин ФКС. Вторая пластина должна быть большого размера, чем первая. При этом увеличивается площадь соприкосновения

биополимера с серозным покровом и количество внесенного антибактериального препарата. 4. Наложение ФКС должно производиться непосредственно перед ушиванием передней брюшной стенки после выполнения назошггестипалыюй интубации и санации брюшной полости во избежание повреждения пластины при выполнении данных манипуляций.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.В.Воленко, А.П.Фаллер, С.С.Медведев. «Использование пластических свойств препарата «Тахокомб» при операциях на органах брюшной полости». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний», Москва, 2003, стр. 18-20.

2. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.П.Фаллер, С.С.Медведев, С.С.Андреев. «Послеоперационный перитонит: профилактика, диагностика и лечение». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний», Москва, 2003, стр. 99-102.

3. В.А.Горский, А.В.Воленко, И.В.Леоненко, С.С.Медведев. «Фибрин-коллагеновая субстанция как средство локального нанесения антибактериальных препаратов». Книга «Лечение ран и раневой инфекции», Ярославль, 2003, стр. 29-31.

4. В.А.Горский, А.В.Воленко, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Медведев. «Применение фибрин-коллагеновой субстанции для локального нанесения антибактериальных препаратов». Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», выпуск 3, Тверь, 2003, стр. 46-47.

5. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.П.Фаллер, Э.Р.Ованесян, С.С.Медведев, С.С.Андреев, В.А.Ильин, «Вариант укрепления кишечного шва при операциях на органах брюшной полости». Материалы городского

семинара «Профилактика и лечение послеоперационных осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке», Москва, 2004, стр. 19-21.

6. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, И.В.Леоненко, А.П.Фаллер, Э.Р.Ованесян, С.С.Андреев, В.А.Ильин, С.С.Медведев. «Укрепление кишечного шва при операциях на органах брюшной полости». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, Московская область, 2004, стр. 162-165.

7. В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Медведев, В.А.Ильин. «Применение фибрин-коллагеновых субстанций, насыщенных антибактериальными препаратами в хирургии желудочно-кишечного тракта». Материалы 2-й Международной конференции «Патофизиология и современная медицина», Москва, 2004, стр. 84-86.

8. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.В.Воленко, И.В.Леоненко, А.П.Фаллер, Э.Р.Ованесян, С.С.Медведев. «Вариант укрепления кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости». Сборник научных трудов «Современные достижения и новые технологии в хирургии», Москва, 2005, стр. 158.

9. В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Медведев, С.С.Андреев. «Проблема надёжности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости». «Трудный пациент», 2005, Т.З, №4, стр. 18-23.

10. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.В.Воленко, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Медведев. «Профилактика несостоятельности кишечных швов». Сборник научно-практических трудов «Диагностика, лечение и реабилитация», Москва, 2005, стр. 91-92

11. В.А.Горский, А.В.Воленко, И.В.Леоненко, А.П.Фаллер, С.С.Медведев. «О повышении надёжности кишечного шва». «Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова», 2006, №2, стр. 47-51

12. В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, А.В.Воленко, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Медведев, С.С.Андреев. «Возможности укрепления

кишечного шва при операциях на органах брюшной полости». Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии», Красноярск, 2006, стр. 464-468.

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, Д.37А. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Медведев, Сергей Сергеевич :: 2009 :: Москва

Введение.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Проблемы надежности кишечного шва при операциях на желудке, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. Подходы к их решению (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика работы:

2.1.1 цель и задачи экспериментальной части,

2.1.2 цель и задачи клинической части;

2.2 Экспериментальная часть:

2.2.1 характеристика использованных биополимерных и антибактериальных препаратов,

2.2.2 методы определения поглотительной ёмкости ФКС,

2.2.3 микробиологические методы,

2.2.4 характеристика экспериментальных животных и условий эксперимента;

2.3 Клиническая часть;

2.4 Методы обработки полученного материала.

Глава 3. Экспериментальное обоснование возможности насыщения ФКС растворами антибактериальных препаратов и использования ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, для укрепления кишечного шва.

3.1 Изучение возможности насыщения ФКС антибактериальными препаратами и приобретенных ею в результате этого антимикробных свойств:

3.1.1 определение поглотительной емкости биополимера,

3.1.2 оценка ингибирующего воздействия различных растворов антибиотиков, импрегнированных в биополимеры, на микроорганизмы;

3.2 Сравнительная оценка микробной проницаемости анастомозов, укрепленных ФКС, насыщенной раствором ципрофлоксацина:

3.2.1 изучение микробной проницаемости анастомозов, наложенных в отсутствие перитонита,

3.2.2 изучение микробной проницаемости анастомозов, наложенных в условиях экспериментального перитонита;

Глава 4. Укрепление кишечных швов биополимером ФКС, насыщенным растворами антибактериальных препаратов, в клинических условиях.

4.1. Характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств;

4.2. Методы обследования и лечения больных;

4.3. Техника аппликации биополимера ФКС, насыщенного раствором антибиотиков, с целью укрепления швов;

4.4. Укрепление швов при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке;

4.5. Укрепление хирургических швов на тонкой и толстой кишках при операциях в условиях перитонита, острой кишечной непроходимости и нарушении мезентериального кровообращения;

4.6. Результаты применения ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, в клинических условиях.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Медведев, Сергей Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта являются одними из наиболее распространённых в современной хирургии. Расширение диапазона и объёма оперативных вмешательств за последние 30 лет способствовало значительному увеличению частоты развития послеоперационных осложнений. При операциях на желудке и кишечнике несостоятельность швов является одним из наиболее частых и грозных осложнений. Частота этого осложнения составляет 0,8 - 34,5 % (Н.П.Батян и др., 1986; В.К.Гостищев и др., 1992; В.Е.Кутуков, 2001; D.H.Wittmann et al., 1996), и, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению.

Многие авторы отмечают, что после экстренных операций это осложнение возникает значительно чаще, чем после плановых. По данным А.И.Подлевского и И.И.Митюка (1989) несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, выполненной по экстренным показаниям, наблюдалась у 4,3% больных, а в плановом порядке — только у 0,9%. Летальность при послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью кишечных анастомозов, составляет 46,3 -92,3% (В.И.Петров, О.Э.Луцевич, 1983; А.П.Власов, 1991; C.A.Swearman, 1977).

От 85 до 90% оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождаются вскрытием и ушиванием кишечника, который содержит большое количество различных патогенных микроорганизмов (А.А.Запорожец, 1974; А.Н.Косинец, 1993; В.М.Тимербулатов, 1995; D. H.Wittmann, R.E.Condon, 1990, 1996). В связи с этим, послеоперационное заживление раны кишечника протекает в условиях обильного бактериального загрязнения. Достоверно установлено, что при операциях на толстой кишке бактериальная контаминация зоны анастомоза выше, и несостоятельность анастомоза происходит чаще, чем при операциях на тонкой кишке (Н.Г.Гатаулин, 1990; Б.Д.Бабаджанов, 2002, F.B.Miller, 1987).

Исследованиями последних лет убедительно доказано, что одной из причин развития несостоятельности кишечного шва с последующим развитием послеоперационного перитонита является так называемая биологическая негерметичность (А.А.Запорожец, 1974, 1976; А.В.Шотт, 1983; 1989; В.А.Горский, А.П.Фаллер, 2001). Повышенная проницаемость кишечных швов предъявляет особые требования к их наложению и укреплению, а решение вопроса о профилактике несостоятельности кишечного шва остаётся до сих пор одной из актуальных проблем современной хирургии.

Высокий процент осложнений вынуждает хирургов искать новые методы, повышающие надежность кишечных швов. Предложено более 250 методик наложения швов на полые органы желудочно-кишечного тракта (Н.П.Батян и др., 1986), и постоянно делаются попытки их усовершенствования. В качестве критериев, определяющих качество шва, выделяют его механическую прочность, биологическую герметичность, асептичность (А.А.Запорожец, 1985; Ю.М.Полоус и др., 1985; А.П.Василевич и др., 1989; О.В.Мрих и др. 1999). При этом отдают предпочтение тому или иному способу наложения кишечного шва, его рядности, характеру шовного материала (И.А.Комаров, Е.М.Мохов, Ю.М.Полоус, 1985; А.В.Воленко и др., 1991; J.B.Hermann, 1971).

Сложные технические усовершенствования в виде многорядных, многопетлевых плоскостных и многоярусных швов, пластическое формирование анастомозов (телескопические, инвагинационные) не решили проблему послеоперационных осложнений. Применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке), не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может привести к деформации и стенозу (А.А.Понамарев, 1968, Г.Ц.Дамбаев, М.М.

Соловьев, 1995, S.A.Jones, 1969). Другие виды пластического закрытия перфоративного отверстия или анастомоза (серозно-мышечный лоскут на ножке, демукозированный лоскут большой кривизны на сосудистой ножке, стенка толстой и тонкой кишки), как показывает практика, не всегда могут быть использованы в ургентной хирургии из-за высокой сложности и не нашли среди хирургов широкого применения.

Предложены специальные атравматические швы и аппаратные способы сшивания тканей (Н.Н. Каншин, 1980; В.И.Кныш, 1988; В.А.Улитин, 1988, Г.Н.Леонов, 1998). Различными авторами предложено для усиления прочности и герметичности кишечных швов применение многочисленных синтетических и адгезивных субстанций, в частности, полимерных клеевых и плёночных материалов (В.И Петров, О.Э.Луцевич, 1983; В.К.Гостищев, 1986; В.А.Савельев, 1986; М.А.Нартайлаков, 1989). Однако многолетний опыт их применения показал, что клеевое соединение ран кишечника ненадёжно, а при нанесении синтетических клеевых или плёночных материалов поверх лигатурного или скрепочного шва они часто вызывают значительное воспаление тканей с формированием выраженного спаечного процесса (В.Б.Давиденко, 1981; В.И.Петров, 1990; Н.П.Истомин, 1998).

В связи с этим последнее десятилетие прошлого века направление работ велось в поисках надёжной биосовместимой клеящей субстанции. Описаны и нашли широкое применение методы укрепления анастомозов клеевыми биологическими структурами на основе фибрина и коллагена (А.В.Шотт, А.А.Запорожец, 1989; П.И. Червяк, В.В.Грубник, 1991; О.В.Мрих, 2000; В.А.Горский, 2001; J.Scheele, T.Herzog, E.Muehe, 1978; J.W.Gibble, P.M.Ness, 1990; U.Schiele, 1992; R.T.Carbon et al., 1998, 2002, 2005). Биологические клеевые субстанции показали высокую адгезивную и адсорбирующую активность, что, несомненно, позволяет использовать их не только для укрепления кишечного шва, но и для доставки к его поверхности активных веществ.

Таким образом, решение вопроса о путях профилактики такого грозного осложнения как несостоятельность кишечного шва является одним из значимых направлений в современной абдоминальной хирургии.

Цель исследования.

Целью данного исследования явилась разработка метода повышения биологической герметичности кишечного шва путём применения биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов.

Задачи исследования.

Были поставлены следующие задачи:

Научная новизна.

Впервые дано экспериментальное обоснование применению метода профилактики несостоятельности кишечного шва путём создания в этой области локальной асептической зоны.

Для укрепления линии кишечных швов вперрвые использован биополимер ФКС, насыщенный растворами антибактериальных препаратов.

Практическая значимость.

Сформулированы показания к применению биополимера ФКС, насыщенного растворами антибатериальных препаратов, в целях укрепления кишечного шва.

Показано снижение частоты несостоятельности кишечного шва, наложенного в неблагоприятных условиях (перитонит, кишечная непроходимость, воспалительная инфильтрация), в случаях его дополнительного укрепления ФКС, насыщенной антибактериальными препаратами, что особенно важно в ургентной хирургии.

Внедрение в практику.

Публикации.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», Ростов-Дон, 2002 г.;

• научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», Тверь, 2003 г.;

• научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», г.Видное, Московская обл. 2004 г.

• Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина», Г.Москва, 2004 г.

Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета (зав. кафедрой д.м.н., профессор Б.К. Шуркалин) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, высокоактивен в отношении некоторых представителей патогенной кишечной флоры.

3. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, в условиях экспериментального перитонита значительно уменьшает микробную проницаемость кишечного шва.

4. Применение биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов, для предотвращения несостоятельности швов в клинике целесообразно при наличии перитонита, кишечной непроходимости или выраженного перифокального воспаления стенки полого органа.

Заключение диссертационного исследования на тему "Метод повышения биологической герметичности кишечного шва. Экспериментально-клиническое исследование"

выводы.

3. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами и нанесенный на область кишечного шва при отсутствии перитонита к 3-м суткам уменьшает его микробную проницаемость более чем в 17 раз. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами и нанесенный на область кишечного шва в условиях распространённого гнойного перитонита к 3-м суткам в 27 раз уменьшает его микробную проницаемость.

4. При клинической апробации данного метода частота несостоятельности кишечного шва, накладываемого в условиях распространенного перитонита, острой кишечной непроходимости или выраженной воспалительной инфильтрации стенки полого органа, составила 1,8%, что освязано с обеспечением более благоприятных условий для его заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для импрегнации пластины биополимера необходимо использовать раствор антибактериальных препаратов из расчета ОД мл на 1 см2, причём нанесение антибактериального препарата должно осуществляться путём дозированного насыщения.

3. Закрытие линии шва пластиной ФКС должно осуществляться в один слой. При закрытии культи двенадцатиперстной кишки возможно применение 2 пластин ФКС. Вторая пластина должна быть большого размера чем первая, тем самым, увел ичивая площадь соприкосновения биополимера с серозным покровом и количество вносимого антибактериального препарата.

4. Наложение пластины ФКС должно производиться непосредственно перед ушиванием передней брюшной стенки после выполнения назоинтестинальной интубации и санации брюшной полости во избежание повреждения пластины при выполнении данных манипуляций

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Медведев, Сергей Сергеевич

1. Методические рекомендации по экспериментальному (доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран. М., 1989, 45 с.

2. Редакционная статья «Современное значение цефалоспоринов 3-го и 4-го поколений».// «Инфекции и антибиотикотерапия», 2001, т.З, №2, стр 3638.

3. Адамян А.А./ Основные направления создания хирургических шовных материалов в СССР и за рубежом.// Материалы 1-ой всесоюзной конф. «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов». М., 1989, стр 179-185.

4. Адамян JI.B., Мынбаев О.А./ Опыт использования фибринового клея в качестве противоспаечного барьера.// Акушерство и гинекология, 1998, №3, стр 33-38.

5. Александров К.Р., Воленко А.В., Васина Т.А. и др./ Пролонгированное антибактериальное действие шовных материалов с полимерным покрытием.// Антибиотики и химиотерапия, 1991, №11, стр 3740.

6. Ахмадудинов М.Г./ Экспериментальная оценка способов наложения кишечных швов в условиях непроходимости кишечника.// Хирургия, 1992, №4, стр 80-83.

7. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И./ Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов.// Вестник хирургии, 2002, №4, стр 25-28.

8. Бакбеков И.М., Хорошаев В.А./ Изучение брюшины при воздействии высокоэнергетическим лазерным излучением.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1996, Т. 121, №2, стр 214-218.

9. Батян Н.П., Хомченко М.А./ Хирургические ошибки, приводящие к релапаротомии.//Хирургия, 1986, №4 стр 95-98.

10. Бачев И.И./ Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах по поводу язвенной болезни.// Вестник хирургии, 1999, №8, стр 111-113.

11. Березовский Е.Б./ О хирургической тактике при перфорациях опухолей толстой кишки, разрывах и некрозах кишки проксимальнее опухоли.// Клиническая хирургия, 1979, №5. стр 39-41.

12. Борлаков В.Р., Родаков А.В./ Роль назоинтестинальной интубации в ликвидации эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника.// Материалы 1-ой межкафедральной научно-практической конф. студентов, молодых учёных и специалистов, Р-н-Д, 1997, стр 18-19.

13. Брюсов К.Т., Иноятов И.М., Переходов С.Н. и др./ Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поду рака.// Хирургия, 1994, №10, стр 29-32.

14. Булынин В.И., Любченко А.И., Глянцев В.П./ Метод уменьшения опасности несостоятельности тонкокишечного анастомоза.// Материалы научной конференции «Актуальные вопросы хиругической гастроэнтеролгии», Курск, 1987, стр 168-169.

15. Бутрилович B.C., Макаров В.В./ Непрерывный узловой шов.// Военно-медицинский журнал, 1990, №1, стр 64-65.

16. Буценко В.Н., Джерлей Б.Н., Ахрамеев В.Б. и др./ Профилактика несостоятельности швов анастомоза конец-в-конец.// Клиническая хирургия, 1989, №2, стр 35-37.

17. Буянов В.М./ Однорядные кишечные швы и современные шовные материалы в колоректальной хирургии.// Вестник хирургии, 1999, №2 стр 7782.

18. Василевич А.П., Шотт А.В., Запорожец А.А./ Использование биологических клеевых • композиций при наложении кишечных швов.// Здравоохранение Белоруссии, 1989, №5, стр 14-18.

19. Веллер Д.Г., i Нечитайло П.Е./ Ошибки и осложнения при дренировании тонкой кишки.// Хирургия, 1981, №3, стр 92-94.

20. Веремеенко К.Н./ Применение композиций фибрина в хирургии.// Клиническая хирургия, 1989, №10, стр 48-52.

21. Вертлиб В.В., Подкаменев В.В., Мигунов В.Е. и др./ Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов.// Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Иркутск, 1991, стр 323.

22. Висаитов Б.А./ Ранние осложнения в желудочно-кишечной хирургии.//Хирургия, 1986, №10, стр 138-142.

23. Витебский Л.Д., Ручкин В.И./ Патогенез и профилактиканесостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекциижелудка.//Хирургия, 1985, №10, стр 22-25.

24. Власов А.П./ О патогенезе несостоятельности швов межкишечного анастомоза при перитоните.// Клиническая хирургия, 1991, №10, стр 18-21.

25. Власов А.П./ Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения.//Вестник хирургии, 1992, №4 стр 138-143.

26. Волков В.Е., Васильев К.Х. «Профилактика и лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.» — Метод, рекомендации. Чебоксары, 1982, 23 стр.

27. Воробьёв Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. и др./ Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде.// Хиругия, 1989, №2. стр 47-51.

28. Гальперин Э.И./ Применение цианакрилатного клея МК-7 в хирургии печени и желчных путей.// Хирургия, 1978. №7, стр 41-45.

29. Гатауллин Н.Г., Нартайлаков М.А., Плечев В.В./ Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии ЖКТ.// Хирургия, 1990, №9, стр 160-163.

30. Генык С.Н., Крыса В.М., Романчук И.М. и др./ Применение цианакрилатных соединений в хирургии пищеварительной системы.// Хирургия, 1977, №7, стр 131-135.

31. Гигаури B.C./ Применение фибринового клея при операциях на паренхиматозных органах.//Хирургия, 1989, №4, стр 89-93.

32. Гирголава С.С./ Экпериментальные данные к вопросу о применении изолировавнного сальника в брюшной полости.// Русский хирургический архив, 1907, №2, стр 281-286.

33. Годлевский А.И., Митюк И.И./ Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.// Вестник хирургии, 1989, №9, стр 34-37.

34. Гончаренко О.В./ Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника.// Клиническая хирургия, 1997, №9-10, стр 24-25.

35. Горбашко А.И./ Профилактика и лечение ранних осложнений при операциях по поводу язвенной болезни.// Вестник хирургии, 1989, №2, стр 79-82.

36. Горский В.А./ Использование фибрин-коллагеновых пластин в абдоминальной хирургии.// Вестник хирургии, 2001, №2, стр 77-81.

37. Горский В.А., Фаллер А.П., Белоус Т.А. и др./ Перспективы использования препарата «Тахокомб» для укрепления хирургического шва.// Сборник научн. Трудов «Тахокомб — пятилетний опыт применения в России», М., 2001, стр 16-20.

38. Горфинкель И.В., Чирков Ю.В./ О технике анастомозов желудочно-кишечного тракта.// Хирургия, 2001, №3, стр 72-76.

39. Гостищев В.К./ Антибактериальные шовные и пластические материалы в хирургии.// Хирургия, 1986, №5, стр 36-40.

40. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и др. «Перитонит».-М., «Медицина», 1992, 224 стр.

41. Грубник В.В., Червяк П.И./ Применение фибринового клея в абдоминальной хирургии.// Клиническая хирургия, 1993, №1, стр 23-27.

42. Грубник В.В., Ковальчук А.В./ Особенности заживления анастомозов при операциях на пищеварительном канале, выполненных с использованием лазерного излучения.// Клиническая хирургия, 1991, №5, стр 57-61.

43. Гусев В.И., Калиниченко О.А.// Оптимизация кишечного шва при операциях на толстой кишке.// Сб. науч. тр. «Экстренная проктология»,-Самара, 1992, стр. 5-14.

44. Давиденко В.Б., Токуров B.C./ Перитонизация кишечных швов соседей петлёй с использованием цианакрилатных клеев при операциях у детей раннего возраста.// В книге «Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста». М, 1981, стр. 84-85.

45. Дамбаев Г.Ц., Соловьёв М.И./ Пластика перфоративных отверстий желудка и двенадцатиперстной кишки (экспериментальное исследование).// Хирургия. 1995, №2, стр.51-53.

46. Дарвин В.В./ Послеоперационные осложнения при резекции желудка по поводу язвенной болезни.// Материалы научно-практическойконференции «Лучевая и клиническая диагностика послеоперационных осложнений», 1993, Караганда, стр 53-54.

47. Егиев В.Н./ Шовный материал (лекция).// Хирургия, 1998, №3, стр33.38.

48. Егиев В.Н., Рудакова М.А., Затонская Н.Н. и др./ Применение непрерывного однорядного шва в абдоминальной хирургии.// Врач, 1993,№ 12, стр 24-25.

49. Ерюхин И.А./ Факторы риска в хирургическом лечении рака ободочной кишки.// Вестник хирургии, 1981, №6, стр 46-51.

50. Ерюхин И.А., Кочетков Н.И., Белый В .Я. и др./ Системная гемодинамика и регионарная микроциркуляция при разлитом гнойном перитоните.// Вестник хирургии. 1980, №2, стр 35-40.

51. Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Пожидаев Е.А./ Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости.// Вестник хирургии, 1989, №10 стр 15-19.

52. Ежов В.Н., Буянов В.М., Удотов О.А. и др. — «Хирургический шов». — Практическое руководство. М., издательство «Медпрактика», 2001, 110 стр.

53. Жижин Ф.С./ Комплексная профилактика несостоятельности анастомозов при резекции кишки в условиях перитонита.// Сб докладов 1-го Московского межд. конгресса хирургов, М., 1995, стр 140-141

54. Зайцев В.Т., Шальков Ю.Л., Ревин В.М./ Регионарные микроциркуляторные нарушения при перитоните.// Вестник хирургии, 1987, №1, стр 10-13.

55. Запорожец А. А., Егорова Т.Д./ К определению величины инфицирования брюшины через физически герметичные швы соустий толстой кишки.// Тезисы докладов заседания АН БССР 18/06/1973, Том 17, №8, стр 770-773.

56. Запорожец А.А. «Послеоперационный перитонит». - Минск, 1974. 182 стр.

57. Запорожец А.А./ Роль биологической негерметичности кишечного шва в развитии послеоперационного перитонита.// Тезисы докладов объединённого пленума научных обществ хирургов и травматологов-ортопедов Белоруссии, Минск, 1976. стр 41-42.

58. Запорожец А.А., Шотт А.В., Киппель B.C. и др./ О генезе и профилактике перитонита после операций на желудке и кишечнике.// Тезисы докладов IX Съезда хирургов БССР, Витебск, 1985, стр 160-161.

59. Захаров А.Е./ Непрерывный узловой шов.// Хирургия, 1987, №5, стр 139-141.

60. Иванов А.Г., Ткач В.В., Сивуха Н.И. и др./ К сравнительной оценке физико-химических свойств шовного и лигатурного материала из твёрдой мозговой оболочки и стандартного кетгута.// Труды Крымского мед. института, 1980, Т.84, стр 84-86.

61. Измайлов Г.А., Измайлов С.Г./ Композиционные хирургические нити./ Казанский медицинский журнал, 1997, №1, стр 49-51.

62. Иноятов И.М., Переходов С.Н., Логутов С.А./ Применение соединительных антимикробных элементов при операциях на толстой кишке.// Сб. науч. тр. «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике», М., 1992, стр 36-37.

63. Истомин Н.П., Ратов В.Г./ Шовно-клеевое цианакрилатное соединение.// Сб. науч. тр. «Проблемы неотложной хирургии», М., 1998, Том 6, стр 33

64. Истомин Ю.В./ Местные и общие факторы риска несостоятельности швов толстокишечного анастомоза: Автореферат канд. .мед. наук, Пермь. 1994, 22 стр.

65. Канорский И.Д./ Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости.//Хирургия, 1994, №6 стр 23-25.

66. Каншин Н.Н./ Лечение гнойного перитонита.// Вестник хирургии, 1980, №9, стр 108-113.

67. Карякин A.M./ Контроль за состоянием анастомозируемых сегментов пищеварительного тракта.// Вестник хирургии, 1995, №1, стр 2829.

68. Карпов М.Ф., Зайцев И.И./ Ранняя релапаротомия.// В книге «Экстренная хирургия». Горький. 1984, стр 82-88.

69. Кириллов Ю.Б./ Применение фибринового клея и других биосовместимых соединительных элементов в хирургии.// Клиническая хирургия, 1989, №1, стр 62-63.

70. Кириченко М.Н., Васильковская В.Я., Лаптева А.А. и др./ Затруднения и ошибки в определении показаний к релапаротомии.// Хирургия, 1981, 33, стр 87-90.

71. Кирпатовский И.Д. — «Кишечный шов и его теоретические основы». -М, «Медицина», 1964, 174 стр.

72. Климов В.Н./ Релапаротомия после экстренных операций.// Вестник хирургии, 1980, №3. стр 3-7.

73. Клинцевич В.Ю./ Экспериментальное изучение факторов надёжности кишечного шва.//Клиническая хирургия, 1992, №1, стр 25-27.

74. Кныш В.И./ Непосредственные результаты резекции ободочной кишки в зависимости от способа формирования анастомоза.// Хирургия, 1988, №11, стр. 8-12.

75. Колнберз В.К., Кузьмина И.В., Домбровска Л.Э./ Реакция тканей на рассасывающиеся шовные материалы, и её практическое значение.// Вестник хирургии, 1988, №11, стр 130-133.

76. Косинец А.Н./ Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при экстренных опреациях на органах брюшной полости: Автореферат дисс. докт. мед. наук, Витебск, 1993, 38 стр.

77. Кочнев О.С., Ким И.А., Волеев А.Г. и др./ Электрохирургические асептические анастомозы желудочно-кишечного тракта.// Хирургия, 1982, №12, стр 111-113.

78. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта». - Казань, Изд-во Казанского университета, 1984. 288 стр.

79. Кригер А.Г./ Послеоперационный перитонит (обзор литературы).// Хирургия, 1988. №5, стр 145-150.

80. Кропачёва Е.И., Убиенных В.В./ Релапаротомия и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных с патологией органов брюшной полости.// Тезисы докладов IV итоговой научной сессии СФ АН СССР, Иркутск, 1986. стр 307-308.

81. Крук И.Н./ В защиту однорядного внутрипросветного шва Пирогова-Матешука.// Хирургия, 1987, №10. стр 111-114.

82. Кузовлёв С.П., Вайсбейн И.З., Шор A.JI. и др./ Роль фактора времени в исходах релапаротомий при послеоперационных перитонитах.// Тезисы докладов X съезда хирургов Белоруссии, Минск, 1991, стр 52-53.

83. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев О.А. и др./ Рольхирургических шовных материалов в патогенезе образованияпослеоперационных спаек.// Проблемы репродукции, 1996, №2, стр 28-34.

84. Кулачек Ф.Т. — «Методы восстановления непрерывности кишечника в условиях перитонита».-Харьков, 1987, 123 стр.

85. Куликовский В.Ф./ Разработка и экспериментально-клиническое исследование пенного антисептического аэрозоля «Сульйодовизоль» для профилактики гнойных осложнений в колоректальной хирургии: Автореферат дисс. . канд. мед. наук, Харьков, 1992, 23 стр.87.

86. Кутуков В.Е., Кутуков В.В./ Отдаленные результаты некоторых методов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.// Сборник науч. трудов «Актуальные вопросы современной хирургии», Астрахань, 1996 г., стр 62-64.

87. Леонов Г.Н., Филипповский В.В., Селифанов В.П. и др./ Сшивающие аппараты — достижение науки, техники и медицины.// Вестник хирургии, 1998, №2, стр 35-38.

88. Лещенко И.Г., Панов Ф.И./ Критерии ранней диагностики послеоперационного перитонита при повреждениях живота.// Хирургия. 1991, №3, 99-103.

89. Липован В.Г./ Сенсибилизирующее и антигенное действие кетгута.//Хирургия, 1991, №6, стр 68-72.

90. Литтман И.И. «Оперативная хирургия.» — Изд. Академии наук Венгрии, Будапешт, 1985, стр 394-416.

91. Луцевич О.Э./ Использование низкочастотного ультразвука и сложнокомпонентной коллагеновой плёнки для профилактики несостоятельности кишечного шва.// Советская медицина, 1984, №7, стр 5458.

92. Магомедов А.З., А.Д.Дибиров А.Д./ Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при гастродуоденальных язвах.// Хирургия, 1980, №7, стр 62-65.

93. Магомедов А.З., Османов А.О., Абдулжалилов М.К./ Способы достижения прочности и надёжности анастомозов и швов тонкой кишки при гнойном перитните.// Южно-Российский Медицинский журнал, 1998, №3, стр 46-50.

94. Мадартов К.Д., В.А.Хорошаев В.А./ Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на структуру мезотелиоцитов в норме и при спайкообразовании при перитоните.// Лимфология, 1996, №№2-3, стр 64-68.

95. Макеев С.Д./ Биосовместимость микрохирургического шовного материала, модифицированного элементоорганическими соединениями.// Клиническая хирургия, 1989, №1, стр 19-21.

96. Марченко В.Т./ Результаты использования клеевой композиции «Сульфакрилат» в экспериментальной хирургии.// Сборник науч. тр. «Новые технологии в хирургии», 1999, Новосибирск, стр 190-192.

97. Машковский М.Д. «Лекарственные средства. Издание 13-ое.» -Харьков, изд-во «Торсинг», 1998, 592 стр.

98. Мелихов Е.П./ Ранние осложнения после операций на органахбрюшной полости и показания к релапаротомии: Автореферат дисс.канд.мед. наук. Л., 1981, 28 стр.

99. Мильков Б.О., Шамрей Г.П., Кулачек Ф.Г. и др./ Планируемые диагностические релапаротомии.// Вестник хирургии, 1990, №12, стр 78-79.

100. Мохов Е.М., Бредихин Е.И./ Укрепление тонко-толстокишечных анастомозов демукозированым трансплантатом толстой кишки.// Вестник хирургии, 1990, №6, стр 115-117.

101. Мохов Е.М./ Профилактика послеоперационных гнойных осложнений путём включения антибиотиков в состав шовного материала.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Калуга, 1996, стр 101-103.

102. Мрих О.В., Суфияров И.Ф., Андреев П.П. и др./ Способ укрепления швов при операциях на желудочно-кишечном тракте.// Тезисыдокладов республиканской молодёжной научной конференции • студентов и молодых учёных БГМУ, Уфа, 1999, Том 2, стр. 46.

103. Мрих О.В., Хасанов А.Г., Семёнов Е.Е. и др./ Применение антибактериальных биоэксплантатов на основе сложных полисахаридов в1 хирургии кишечника.// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии». Москва, 2000, стр 374-376.

104. Мрих О.В./ Профилактика и лечение несостоятельности кишечных анастомозов с использованием биоэксплантатов: Автореферат дисс. .канд. мед. наук, Уфа, 2000, 22 стр.

105. Мушникова В.Н./ Рентгенологическое исследование межкишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде после операций на толстой кишке.// Вестник рентгенологии, 1984, №5, стр 51-56.

106. Мышкин К.И./ Причины послеоперационных внутрибрюшных осложнений в экстренной хирургии и пути их профилактики.// Вестник хирургии, 1989, №3, стр 108-111.

107. Мышкин К.И., Долгушин Н.Е./ Использование однорядного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта.// Хирургия, 1991, №3, стр 57-60.

108. Мышкин К.И., Темников А.И./ Ранние осложнения после операций на толстой кишке.// Клиническая хирургия, 1985, №2, стр 32-33.

109. Насонов В.Н., Савицкая К.И., Лобаков А.И. и др./ Мониторинг возбудителей внутрибрющных инфекций и эмпирическая терапия интраабдоминальных инфекций.// Материалы 2-го конгресса Ассоциации хирургов им Пирогова, СПб, 1998, стр 100-101.

110. Наумов Н.В. «Причины несостоятельности межкишечных анастомозов, и метод профилактики». — Практическое руководство, Новосибирск, Издательство «Наука», 1999, 90 стр.

111. Нашмутдинова Д.К./ Характеристика рассасывающегося шовного материала «Кацелон А».// Мед журнал Узбекистана, 1989, №7, стр 72-73.

112. Нартайлаков М.А./ Клинико-экспериментальное обоснование целесообразности применения шовно-клеевого способа в хирургии кишечника: Дисс.канд мед наук, Казань, 1989, 95 стр.

113. Никитин А.М, Баранов О.Н., Бучин А.М и др./ Несостоятельность швов анастомозов при обширных резекциях толстой кишки.// Хирургия, 1987, №5, стр 108-111.

114. Нычик А.З. «Основы оперативной техники в хирургии». -Тернополь, 2001, стр 143-164.

115. Олейник С.В./ Бактериальный контроль в профилактике гнойных осложнений в хирургии.// Хирургия, 1989, №8 стр 101-103.

116. Олексеенко В. В. СтуДеникинВ.Н ., Попов С.Н. -«Перитонит». Монография, Симферополь, 1984, стр 116-120.

117. Оноприев В .ИУ Асептический способ и микрохирургическая техника формирования толстокишечных анастомозов.// Клиническая хирургия, 1981, №2, стр 19-23.

118. Осипов А.П., Базунов В.А./ К вопросу о релапаротомии в неотложной хирургии.// Вестник хирургии. 1998, №1. стр 71-74.

119. Панцирев Ю.М., Минц В .Я./ Причины послеоперационного перитонита и результаты его лечения.// Тезисы докладов Пленума хирургов РСФСР, Омск, 1986, стр 20-22.

120. Панцирев Ю.М., Сидоренко В.И., Паньков А.Г. и др./ Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв.// Сборник науч.тр. «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости»., М., 1996, стр 54-55.

121. Перловская В.В./ Состояние кровотока в зоне кишечного анастомоза, и меры профилактики его несостоятельности: Автореферат дисс. . канд. мед. наук, Иркутск, 1995, 21 стр.

122. Петрова Н.П./ Реакция тканей на металлические скобки.// Хирургия, 1988, №6, стр 87-93.

123. Петров В.Г. — «Разработка и применение оптимального способа межкишечного анастомоза в условиях распространённого перитонита». — Метод рекомендации, Тюмень, 1998. 18 стр.

124. Петров В.И., Луцевич О.Э./ Способы защиты кишечного анастомоза.// Хирургия, 1983, №3, стр 116-119.

125. Петров В.И./ Ранние повторные операции в экстренной хирургии.// Хирургия, 1990, №10, стр 119-123.

126. Петров В.П., Нуреев В.Н./ О возможности ранней диагностики несостоятельности швов анастомозов на толстой кишке.// Вестник хирургии, 1987, №11. стр 63-65.

127. Плетнёв С.Д., Карпенко О.М., Семёнов О.Г и др./ Перспективы применения газовых лазеров в хирургии.// Хирургия, 1984, №2, стр 19-21.

128. Плечев В.В., Шестаков А.И./ Применение клеевых композитов при сочетанной боевой травме брюшной полости.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Калуга, 1996, стр 46-47.

129. Плечев В.В./ Хирургический шовный материал «Абактолат» с пролонгированным антибактериальным действием.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Калуга, 1996, стр 111-112.

130. Подлевский А.И., Митюк И.И./ Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.// Вестник хирургии, 1989, №9, стр 34-37.

131. Полоус Ю.М./ Антибактериальные нити «Капрмед ДХ» в абдоминальной хирургии.// Клиническая хирургия, 1989, №1, стр 72-73.

132. Полоус Ю.М., Гощинский В.Б., Гривенко С.Г и др./ Обоснование применения йодосодержащих нитей в хирургической практике.// Клиническая хирургия, 1993, №1, стр 49-51.

133. Полоус Ю.М., Напастюк B.JL, Белых С.И./ Использование биосовместимой антибактериальной пленки для профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита.// Вестник хирургии, 1985, №3, стр 22-25.

134. Понамарев А.А./ Оментогастродуоденопексия при ушивании перфоративных язв: Автореферат дис. . канд. мед. наук, Рязань, 1968, 18 стр.

135. Путов Н.В., Ерюхин И.А., Мелихов Е.П и др./ О сроках несостоятельности швов анастомозов внутрибрюшных органов.// Вестник хирургии, 1981, №3, стр 36-39.

136. Пучков К.В. — «Новые синтетические шовные материалы в хирургии». Монография, Рязань, 1994, 44 стр.

137. Ревин В.М./ Показания к формированию межкишечного анастомоза при перитоните с учётом состояния регионарного кровообращения.//Клиническая хирургия, 1991, №4, стр 18-19.

138. Робак А.Н., Робак Н.К./ Синдром несостоятельности анастомозов внутрибрюшных органов.// Материалы научно-практической конференции «Проблемы медицины и биологии», поев. 50-летию Курганской обл. кл. больницы, Курган, 1996, стр 87-90.

139. Романенко Н.Я./ Использование сальника и париетальной брюшины при операциях на органах брюшной полости.// Хирургия, 1980, №7, стр 33-35.

140. Рычагов Г.П., Нечаев А.Н./ Релапаротомия в лечении послеоперационного распространённого перитонита.// Хирургия, 1997, №1, стр 45-48.

141. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р./ Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом.// Хирургия, 1993, №10, стр 25-29.

142. Савельев B.C./ Применение клея «Сульфакрилат» в желудочно-кишечной хирургии.// Хирургия, 1982, №10, стр 89-93.

143. Савельев B.C., Висаитов Б.А./ Модифицированный однорядный шовно-клеевой метод соединения толстой кишки после резекции.// Хирургия, 1984, №7, стр 113-114.

144. Савельев B.C., Гологорский В.А./ Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургии.// Вестник хирургии, 1986, №1, стр 9-11.

145. Савчук Б.Д. «Перитонит». - Глава в книге «Клиническая хирургия: справочное руководство для врачей» под редакцией Ю.М.Панцирева. М, «Медицина», 1988. стр 357-365.

146. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.И./ Показания к релапаротомии и послеоперационная летальность.// Казанский медицинский журнал, 1994, №2, стр 126-128.

147. Сачек М.Г., Аничкин В.В. «Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии». - Минск, Издательство «Беларусь», 1984, 191 стр.

148. Семёнов B.C., Петров В.В./ Профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов.// Казанский медицинский журнал, 1989, Том 70, №6, стр 458.

149. Сигал З.М., Кравчук А.П., Кузнецов И.С и др. -«Жизнеспособность орагнов брюшной полости при оперативных вмешательствах». — Ижевск, 1988, 210 стр.

150. Сигал З.М., Сигал М.З. «Интраорганная гемодинамика полых органов при операциях в брюшной полости». — Казань, издательство Казанского университета, 1980, 220 стр.

151. Сигал З.М., Мальчиков А.Я., Шпилёва Е.В./ Профилактика несостоятельности швов толстокишечных анастомозов.// Сб. науч. тр. поев. 65-летию ИГМА, Ижевск, 1998, Том 36, стр 165-166

152. Сигал М.З., Рамазанов М.Р./ О методике кишечных анастомозов конец-в-конец.// Вестник хирургии, 1987, №9, стр 119-121.

153. Сигал М.З., Рамазанов М.Р./ Системная гемодинамика и несостоятельность швов межкишечных анастомозов.// Клиническая хирургия, 1988, №2, стр 8-10.

154. Сигал М.З., Рамазанов М.Р./ Критические зоны, и несостоятельность швов межкишечных анастомозов.// Вестник хирургии, 1993, том 151, №7-12, стр 35-38.

155. Скипенко О.Г., Мовчун А.А., Ерамишанцев А.К./ Применение раневого покрытия «Тахокомб» при хирургических вмешательствах на печении и поджелудочной железе.// Хирургия, 1998, №1, стр11-14.

156. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Корепанов В.И./ Применение лазера в хирургии.// Хирургия, 1984, №2 стр 15-18.

157. Скобелкин O.K./ Использование шовного материала из нихрома.// Хирургия, 1990, №6, стр 10-12.

158. Скобелкин O.K. «Лазеры в хирургии». — М. «Медицина», 1989, 256 стр.

159. Степанов Э.А., Смирнов А.Н., Индарокова С.Б. и др./ Герметизация шва и десерозированных участков при операциях на кишечнике у детей.// Вестник хирургии, 1985, №5, стр 136-137.

160. Сумин В.В./ Хирургическая тактика при резекциях кишки по поводу острой кишечной непроходимости.// Тезисы докладов Пленума АМН СССР и Всесоюзной конф по неотложной хирургии, 23-24 июня 1991, Р-н-Д, стр 132-134.

161. Тимербулатов В.М./ Особенности течения перитонита при острой кишечной непроходимости в зависимости от спектра бактериальной флоры.// Тезисы докладов I Мо сковского международного конгресса хирургов, М., 1995, стр 99-100.

162. Улитин В.А./ К обоснованию преимуществ аппаратного шва при резекциях толстой кишки.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гатроэнтерологии», Харьков, 1988, стр 86-87.

163. Улитин В.А./ Новые возможности по профилактике несостоятельности толстокишечного анастомоза: Автореферат дисс. .канд. мед. наук., Харьков, 1989, 24 стр.

164. Фёдоров В.Д./ Фибриновый клей в хирургии.// Хирургия, 1988, № 11, стр 122-124.

165. Фесенко В.П./ Экспериментально-клиническая оценка некоторых шовных материалов при операциях на желудочно-кишечном тракте в плане развития внутрибрюшных спаек.// Материалы I Белорусского международного конгресса хирургов, Витебск, 1996, стр 571-572.

166. Фурманов Ю.А./ Разработка и испытание антимикробных шовных хирургических материалов.// Клиническая хирургия, 1985, №3, стр 25-28.

167. Хаджибаев A.M., Ешбеков М.Е., Байбеков И.М. и др./ Причины несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки игастроэнтероанастомоза, и пути её предупреждения в хирургии дуоденальных язв.// Вестник хирургии, 1996, №4, стр 57-59.

168. Харагезов А. Д./ Опыт профилактики послеоперационного перитонита при вмешательствах на ободочной кишке.// Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-н-Д., 1998, стр 245-246

169. Хасанов А.Г./ Применение антибактериальных биоэксплантатов на основе сложных полисахаридов в хирургии кишечника.// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», М., 2000, стр 374-376.

170. Цхай В.Ф./ Релапаротомия в лечении ранних послеоперационных осложнений.// Вестник хирургии, 1985, №3, стр 48-52.

171. Червяк П.И./ Регенерация в области анастомозов желудка и тонкой кишки.// Клиническая хирургия, 1986, №8 стр 30-32.

172. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. «Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». — М., «Медицина», 1996, 256 стр.

173. Чистяков С.С./ Клиника и диагностика несостоятельности анастомозов после операций на органах желудочно-кишечного тракта.// Сб. науч. тр. «Хирургическое лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки», М., 1988, стр 64-68.

174. Чугунов А.О./ Микробиологический аспекты распространенного перитонита: Дис. .канд. мед. наук, М, 1991

175. Чхиквадзе Т.Ф., Зариадзе Н.К./ Рассасывающиеся синтетические шовные материалы.//Хирургия, 1990, №12 стр 154-157.

176. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия пищеварительного тракта». — Киев, Издательство «Здоровье», 1987, 568 стр.

177. Шалимов С.А./ Метод лечения разлитого послеоперационного перитонита.// Клиническая хирургия, 1989, №4, стр 44-47.

178. Шелест А.П., Зисман А.Е./ Терминолатеральные межкишечные анастомозы в лечении острой кишечной непроходимости.// Сб.науч.трудов «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Иркутск, 1989, стр 128-131.

179. Шклодовский Н.И./ Морфологические изменения в тонкокишечных анастомозах в зависимости от вида кишечного шва.// Клиническая хирургия, 1988, №2, стр 19-21.

180. Шотт А.В., Запорожец А.А., Клинцевич В.Ю. «Кишечный шов». -Минск, Издательство «Беларусь», 1983, 160 стр.

181. Шотт А.В./ Роль антибактериальной терапии в комплексном лечении перитонита.// Тезисы докладов X съезда хирургов Белоруссии, Минск, 1991, стр 92-94.

182. Шугаев А.И., Шеху М.Д./ Диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита.// Хирургия, 1996, №2, стр 114-116.

183. Шуркалин Б.К. «Гнойный перитнит». - М., Издательство «Два мира Прин», 2000, 224 стр.

184. Юсуфов С.Г. «Комплексная энтеральная детоксикация и деконтоминация у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью». - Метод, рекомендации, М., 1998, 18 стр.

185. Юхтин В.И. «Хирургия ободочной кишки». — М. «Медицина», 1988, 320 стр.

186. Яковлев В.П, Падейская Е.Н., Яковлев С.В. «Ципрофлоксацин в клинической практике». — М., Издательство «Информэлектро», 2000, 272 стр.

187. Abbot M., Austen G./ The effectiveness and mechanism of collagen induced hemostasis.// Arch of Surg., 1975, Vol 78, pp 723-729.

188. Agus G.B./ Haemostatic efficacy and safety of TachoComb in surgery.// Int Surg, 1996, Vol 81, pp 316-319.

189. Baar S., Carbon R.T., Klein P. et al./ Collagen patches, impregnated with antimicrobial agents have high local antimicrobial efficacy and achieve effective tissue gluing.// Infection, 2001, Vol 29, pp 27-31.

190. Basu S./ Comparative study of biological glues: cryoprecipitate glue, two-component fibrin sealant and "French" glue.// Ann Thorac Surg, 1995, Vol 60, pp 1255-1262.

191. Baykal A./ Effects of polyglycolic acid and polypropylene meshes on postoperative adhesion formation on mice.// World J of Surg, 1997, Vol 21, No.6, pp 579-582.

192. Beck D.E./ The role of Seprafilm biosorbable membrane in adhesion prevention.// Eur Surg Supply, 1997, Vol 577, pp 49-55.

193. Braun F., Holle J., Knapp W. et al./ Heterologous fibrinogen for tissue adhesion. Immunological and histological investigations.// Wien Klin Wochenschr, 1975, Vol 87, pp 815-819.

194. Braunwald N.S., Gay W., Tatooles C.J. et al./ Evaluation of cross-linked gelatin as a tissue adhesive and hemostatic agent.// Surgery, 1966, Vol 59, pp 1024-1030.

195. Brismar В., Edlund C., Malmborg A.S./ Cprofloxacine concentrations and impact of colon microflora in patiets undergoing colorectal surgery.// Antimicr. Ag. Chemoter., 1990, Vol 34, pp 481-483.

196. Bruckner В./ Biological tissue glues — an outline of personal experience with the preparation TachoComb.// Int Rew Armed Forces Med Serv., 1995, Vol 68, pp 323-327.

197. Bustos В., Scheyer M., Bermoser К. et al./ Laparoscopy and septic dissemination caused by perioperative perforation of the occluded small bowel; an experimental study.// Surg Lapar Endosc, 1997, Vol 7, No.3, pp 228-231.

198. Carbon R.T./ Evaluation of biodegradable fleece-bound sealing: history, material science, and clinical application.// In: K.Lewandrowsky, D.L.Wise, D.J.Trantolo "Scientific and Clinical Applications", Marcel Dekker Inc, 2002, pp 587-650.

199. Carbon R.T., Nistor R., Lahme S et al./ Tissue management withfleece-bound sealing: materials, science, and clinical implementation.// Materialsf hof the 6 World Congress of Trauma, Shock, Inflammation and Sepsis, 2004, 2-61. March.

200. Cascane M., Sim В., Downes S./ Blends of synthetic and natural polymers as drug delivery system for gormones.// Biomaterials, 2005, Vol 16, p 569.

201. Castrini G./ New technique to prevent anastomotic complications in colon and rectal surgery.// The materials of 31st Congress of the International Society os Surgery, Paris, September, 1985, pp 1-6.

202. Cera C., Terbojevich M./ Antracycline antibiotics supported on water-soluble polysaccharides. Synthesis and physiochemical charachterization.// Int J of Biol Macromolecular, 1988, Vol 10, pp 66-67.

203. Chapman W.C./ Effective control of hepatic bleeding with a collagen-based composite combined with autologous plasma.// Arch Surg, 2000, Vol 10, pp 1200-1205.

204. DeCherney A.H., diZiega G.S./ Clinical problem of intraperitoneal adhesion formation following general surgery.// Clin Surg North Am, 1997, Vol 77 No.3 pp 671-688.

205. Dilek O.N./ Protection of intestinal anastomoses in septic environment with peritoneal graft and polyglycolic acid mesh: an experimental study.// Chir Belgium, 1996, Vol 96, No.6, pp 261-265.

206. Dinges H.P., Matras H., Kletter G./ Water-tight closure of the spinaldura with the new fibrin clot sealing technique.// Biomaterials, 1982, Vol 3, pp 701-708.

207. Garcia A./ Intraoperation value of intestinal hemodynamics from fluorescense.// Materials of the 27th Congress of the International Society of Surgery, Kyoto, Japan, September 1978, pp 56-59.

208. Giamarellou H., Daphnis E., Galanakis N. et al./ Ciprofloxacin in the treatment of gram-negative infections, including Pseudomonas auriginosa.// Materials of the 14th Intern. Cong. Chemoter., Kyoto, 1985, pp 55-59.

209. Gibble J.W., Ness P.M./ Fibrin glue: the perfect operative sealant?// Transfusiology, 1990, Vol 30, No.8, pp 741-747.

210. Giercksy K.E., Danielsen S., Revhaung A J Prediction of postperative complications.// Scand J of Gastroenterology, 1988, Vol 23, No.149, pp 258-259.

211. Giulini S.M./ Valutazione intraoperatoria de lasse mesenterico nella ichemia intestinale acuta.// Minerva chirurgica, 1983, Vol 38, No.19, pp 14551457.

212. Goldberg E.P., Sheeter J.W., Habal M.B et al./ Peritoneal adhesion prevention with the use of hydrophylic polymer coating.// Arch of Surg, 1980, Vol 115, No.6 pp 776-780.

213. Gomez G.G., Guerrero T.S., Delgado F.J. et al./ Effectiveness of collagen-gentamicin implant for treatment of dirty abdominal wounds.// World J Surg., 1999, Vol 23, pp 123-127.

214. Gorham S.D., Monsour M.J., Scott R. et al./ In vitro assessment of a collagen/vicryl composite film together with candidate suture materials.// Urol Res, 1987, Vol 15, pp 53-59.

215. Greco F./ Fibrin-antibiotic mixtures: in vitro study assessing the possibility of using a biologic carrier for local drug delivery.// J Biomed Mater Res., 2002, Vol 25, pp 39-51.

216. Gupta S., Reddy K.R., Sanyol S.C. et al./ Bacterial flora in acute small bowel obstruction.// Chemotherapy, 1980, Vol 26 No.6 pp 446-451.

217. Harvey S.C./ The use of the fibrin paper and forms in surgery.// Boston Med Surg J., 1916, Vol 174, pp 658-659.

218. Hermann J.B./ Tensile strength and knot security of surgical suture materials.// Am Surgery, 1971, Vol 12, pp 209-217.

219. Holmdahl L./ Adhesions: pathogenesis and prevention discussion and summary.// Eur J of Surg, 1997, Vol 577, pp 56-62.

220. Hoogkamp-Korstanje J.A./ Ciprofloxacin vs cefotaxime regimens for the treatment of intra-abdominal infections.// Infection, 1995, Vol 23, pp 278-282.

221. Izbicki J.R., Kreusser Т., Meier M./ Fibrin-glue-coated collagen fleece in lung surgery: clinical experience.// Thorac Cardiovasc Surg, 1994, Vol 5, pp 306-309.

222. Jacob H./ Combined application of heterologous collagen and fibrin sealant for liver injuries.// J Surg Res, 1984, Vol 38, pp 571-578.

223. Joch С./ The safety of the fibrin sealants.// Cardiovasc Surg, 2003, Vol ll,No.l,pp 23-28.i

224. Johnes D./ Reduction of adhesion formation by postoperative administration of ionically cross-linked hyaluronic acid.// Fertil Steril, 1997, Vol 88, No.l, pp 37-42.

225. Jones S.A., Steman R.A./ Management of chronic infected perforation by the serosal patch technic.// Amer. J. Surg. 1969, №5, P. 731 734.

226. Kimura H./ Strangulation ileus resulting from encasement of a loop of the small intestine by the great omentum caused by abnormal adhesion.// J of

227. Gastroenterology, 1996, Vol 31, No.5, pp 711-716.

228. Kjaergard H.K., Hollaus H./ Comparative kinetics of polymerization of three sealants and influence on timing of tissue adhesion.// Thromb Res, 2000, Vol 98, pp 221-228.

229. Klinger P.J./Seprafilm-induced peritoneal inflammation: previously unknown complication. Report of a case.// Colorect Surg, 1999, Vol 42, No. 12, pp 1639-1643.

230. Kram H.B., Scheller J., Zimmermann S. et al./ Fibrin glue sealing of pancreatic injuries, resections and anastomoses.// Am J Surg., 1991, Vol 4, pp 479481.

231. Kram H.B., Timberlake O., Shoemaker W.C./ Antibacterial effects of fibrin glue antibiotic mixtures.// J Surg Res., 1991, Vol 50., pp 175-178.

232. Kronberger L., Germann R./ Handnacht versus Maschinennacht aus der Sicht Osterrichs.//Arch Chir, 1987, Bd 1372, S 89-92.

233. Larsen N.E., Balaz Е.А./ Drug delivery systems using hyaluronians and its derivates.// Adv Drug Delivery Rev, 1995, No.7, p 239.

234. Lee B.Y./ Ultrasound flowmetry for diagnosis of the intestinal necrosis. // Materials of the 27th Congress of Int Society of surgeons, Kyoto, Japan, 1978, pp 31-34.

235. Lehmann R.A./ Toxicity of cyanacrilates.// Arch Surg., 1966, Vol 93, pp 441-446.

236. Liao X.P., Shi С.К./ Changes in body fluid markes in intestinal ischemia.//J.Pediatr Surg, 1995, Vol 30, No.10, pp 1412- 1415.

237. Miller F.B., Nikolov N.R., Garrison R.V./ Emergency right colon resection.//Arch of Surg, 1987, Vol 122, p 339.

238. Nord С.Е./ Effect of quinolones on the human intestinal microflora.// Drugs, 1995, Vol 49, No.2, pp81-85.

239. Noun R., Elias D., Balladur P./ Fibrin glue effectiveness and tolerance after elective liver resection: a randomized study.// Hepatogastroenterology, 1996, Vol 43, pp 221-224.

240. Oresland Т./ The leaking colorectal anastomoses: why does it happen and how do we prevent it.// Chir Ital., 1994, Vol 39, No.5, pp 23-27.

241. Osada H./ Clinical evaluation of a haemostatic and anti-adhesion preparation used to prevent post-surgical adhesions.// J. Int. Med. Res., 1999, Vol 165, No.6,pp 247-252,

242. Parent S., Gibson F.W./ What are small bowel obstructions to operate and how to do it?//Belgium Gastroent., 1996, Vol 59, No.2, pp 150-152.

243. Parker J.S., Brown D., Hill P.F./ Fibrinogen-impregnated collagen as a combined hemostatic agent and antibiotic delivery system in a porcine model of splenic trauma.// Eur J Surg, 1999, Vol 165, pp 609-614.

244. Pfeifer N., Scholl E./ Comparative investigation of drug delivery of collagen implants saturated in antibiotic solutions and a sponge containing gentamicin.// Biomaterials, 1996, Vol 17, pp 1733-1738.

245. Prior J J./ A sprayable hemostatic containing fibrillar collagen, bovine thrombin, and autologous plasma.// Ann Thorac Surg, 1999, Vol 68, pp 468-475.

246. Redl H./ In vitro properties of mixtures of fibrin seal and antibiotics.// Biomaterials, 1983, Vol 4, pp 29-32.

247. Rehakova M., Barkos D./ Properties of collagen and hyaluronic acid composite materials and their modificatoins.// Journal of Biomedicine Materials Research, 1996, Vol 30, p 369.

248. Remberger K., Hubner G./ Experimental study on tissue and cell reaction after implantation of xenogenic collagen sponges.// Res Exp Med, 1979, Vol 175, pp 67-79.

249. Rorower S.R., Swith R./ Prevention of adhesions formaton after cecal surgery by antibiotics solution irrigations.// Am Surg, 1978, Vol 44, No.9, pp 571573.

250. Rosal P.L./ Prospective, controlled, randomized study of ciprofloxacin vs ceftazidime for the treatment of patients with severe surgical infections.// Rev. Inf. Dis., 1989, Vol 11, No.5, pp 1172-1173.

251. Rut W./ Intestinal bloodflow at various intraluminal pressures in the juglet with closed abdomen.// Ann of Surg, 1980, Vol 191, No.2, pp 157-163.

252. Scheele J., Herzog Т., Muehe E./ Anastomosensicheung am Verdauungstract mit Fibrinkleber.// Zbl Chir, 1978, Vol 103, pp 1325-1336.

253. Scheele J., Pesch H.J./ Morphologische Aspekte des Fibrinkleberabbausth • im Tierexperiment.// Fibrinkleber in Orthopadie und Traumatologie, 4 Heidelberg

254. Orthop Symposium, Stuttgart, New York, 1982, pp 35-43.

255. Schelling G./ Application of a fibrinogen-tlirombin-collagen based hemostyptic agent in experimental injuries of the liver and spleen.// J Trauma, 1988, Vol 28, No.4, pp 472-475.

256. Schiele U., Kuntz G., Riegler A./ Fixed combination of fibrin glue with the sheet of collagen. A "ready-to-use" local haemostyptic agent.// Surg Tech Int, 1991, Vol l,pp 120-124.

257. Schiele U., Kuntz G., Riegler A./ Hemostyptic preparations on the basis of collagen alone and as fixed combination with the fibrin glue.// Clin Mater, 1992, Vol 9, pp 169-177.

258. Schultze V., Mayer О./ Die Bedeutung von Streptodopnaze (Varidase) zur Verhutung peritonitish Bedingter Adhasionen und Verwashsungen.// Kinderchir, 1979, Vol 27, No.4, pp 324-330,

259. Shinohara К./ Effect of fibrin glue on small and large bowel anastomoses in the rat model.// Eur Surg Res, 1998, Vol 30, pp 8-12.

260. Shirata J., Shida J., Amino K. et al./ Experimental studies of the hemodynamics of the small intestine following increased intraluminal pressure.// Surg. Gynecol. Obstr, 1983, Vol 156, No.2 pp 155-160.

261. Sierra D.H./ Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications.// J Biomat Apply, 1993, Vol 7, pp 309-352.

262. Spotnitz W.D., Dalton M.S., Baker J.W./ Successful use of a fibrin glue during 2 years of surgery in a University Medical Center.// Am Surg, 1989, Vol 3, pp 166-171.

263. Suzuki Y./ A new drug delivery system with controlled release of antibiotic only in presence of infection.// J. Biomed Mater Res., 1998, Vol 42, pp 112-116.

264. Swearman C.A., Aldrete J.S./ The surgical management of the diverticular disease complicated by perforation.// Surg. Gynecol Obst., 1977, Vol 144,No.lpp 51-57.

265. Thompson D.F., Davis T.W./ The addition of antibiotics to fibrin glue.// South Med J., 1997, Vol 90, pp 681-684.

266. Tzianabos A.O., Gershkovich J./ Effect of surgical adhesion reduction devices on the propagation of experimental intra-abdominal infection.// Arch of Surg., 1999, Vol 134, No. 11 pp 1254-1259.

267. Vogelbach P., Harder F./ Prospektive Erfassungsstudie von 586 Konsekutiven fortlaufendden einreihigen extramucosen Kolonanastomosen.// Helv Chir Acuta, 1989, Bd 55, No.5, S 655-658.

268. Waclawiczek H.W., Lorenz D./ Der Schutz der pancreaticodigestiven Anastomose nach Pancreaskorpfresektion mit Fibrin Kleber.// Chirurgia, 1989, Bd 60, No.6, S. 403-409.

269. Wittman D.H./ Intra-abdominal infection.// World J of Surg., 1990, Vol 14, No.2,pp 218-226.

270. Wittmann D.H., Schein M., Condon R.E./ Management of Secondary Peritonitis.// Annals of Surgery, 1996, Vol 224, Nol, pp 10-18.

271. Yoshioka K., Youngs D.J., Keighly M./ Ciprofloxacin/metronidazole versus amoxycilline-clavulanate/metronidazole in the treatment of intra-abdominal infections.// Infecton, 1991, Vol 19, pp 25-33.

272. Рисунок 1: Чувствительность Е. соН к цефтриаксону, ципрофлоксацину и меропенему, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр. 46).

273. Рисунок 2: Чувствительность Е. coli к метронидозалу, ампициллину и гентамицину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.46)

274. Рисунок 3: Чувствительность К.1. oxytoca к метронидазолу, ампициллину и гентамицину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.46)

275. Рисунок 4: Чувствительность Kl, oxytoca к меропенему, цефтриаксону и ципрофлоксацину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.46)

276. Рисунок 5: Чувствительность Pr. vulgaris к метронидазолу, ампициллину и гентамицину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр. 47).

277. Рисунок 6: Чувствительность Pr. vulgaris к меропенему, цефтриаксону и ципрофлоксацину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47)

278. Рисунок 7: Чувствительность Ps. Aeruginosa к метронидазолу, ампициллину и гентамицину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47).

279. Рисунок 8: Чувствительность Ps. Aeruginosa к цефтриаксону, ципрофлоксацину и меропенему, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47).

280. Рисунок 9: Чувствительность St. aureus к метронидазолу, ампициллину и гентамицину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47).

281. Рисунок 10: Чувствительность St. Aureus к меропенему, цефтриаксону и ципрофлоксацину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47).

282. Рисунок 11: Чувствительность Ent. faecium к ампициллину, гентамицину и цефтриаксону, импрегнированным в ФКС и стандартные

283. Рисунок 12: Чувствительность Ent. faecium к метронидазолу, меропенему и ципрофлоксацину, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47).

284. Рисунок 13: Чувствительность Ent. faecalis к метронидазолу, гентамицину и цефтриаксону, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47).

285. Рисунок 14: Чувствительность Ent. faecalis к ампициллину, ципрофлоксацину и меропенему, импрегнированным в ФКС и стандартные диски (к стр.47)

286. Рисунок 20: ФКС с раствором ципрофлоксацина, наложенная на стенку желудка, при программируемой ревизии брюшной полости (вид через 24 часа) (к стр.80)

287. Рисунок 22: Укрепление межкишечного анастомоза пластиной ФКС, насыщенной раствором ципрофлоксацина (к стр.88).

288. Рисунок 23: Укрепление перфорации тонкой кишки пластиной ФКС с раствором ципрофлоксацина (к стр.89).

289. Рисунок 24: ФКС с раствором меропенема, наложенная на межкишечный анастомоз в условиях РП (к стр.93).