Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Погружной инвагинационный анастомоз в хирургии толстой кишки (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ПРУС СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

ПОГРУЖНОЙ ИНВАГИНАЦИОННЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАП 2013

Рязань 2013

005058384

005058384

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Тарасенко Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Епишин Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, профессор кафедры общей хирургии

Юдин Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница»,

заместитель главного врача по внедрению новых медицинских технологий диагностики и лечения в отделениях хирургического профиля

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится » 201/ г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан «» л 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор /чЛУ БуГ0В Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Удаление патологического очага с последующим восстановлением непрерывности является основным лечебным действием в хирургии желудочно-кишечного тракта, а проблема соединения органов по-прежнему актуальна. Это связано с тем, что осложнения со стороны анастомоза на любом уровне кишечной трубки чреваты тяжелыми последствиями и, нередко, смертью больного. Недостаточность анастомозов желудочно-кишечного тракта является причиной послеоперационного перитонита у 34 -80% больных (Затонская Н.В., 1993) и в 40 - 60% случаев является причиной смерти (Kyzer S., 1992; Picklemann J. et al., 1999). Цифры эти не претерпели значимых изменений за последние 20 лет, несмотря на прогресс в лечении инфекционных осложнений брюшной полости.

Высокая смертность после несостоятельности швов соустья является причиной отказа от первичных анастомозов при перитоните и кишечной непроходимости, что в значительной степени снижает качество жизни больных, требует сложных повторных вмешательств, процент осложнений и летальности при которых также остается достаточно высоким, достигая 25% (Mosdell D.M. et al., 2001).

В связи с актуальностью проблемы, условия, влияющие на заживление анастомозов желудочно-кишечного тракта, активно изучались и продолжают исследоваться и в настоящее время (Hendriks Т. et al., 1998; Kologlu М. et al., 2000; Singer M.A. et al., 2004; Efron D.T. et al., 2003).

Анализ данных, касающихся факторов риска, влияющих на развитие несостоятельности, показал, что немаловажную роль играет выбор способа формирования анастомозов. При этом важно учитывать степень травматизации тканей при пересечении органов и наложении швов, точность сопоставления краев раны и плотность их контакта, степень нарушения кровообращения в области соустья, характер используемого шовного материала, степень выраженности перипроцесса анастомозируемых сегментов.

Поэтому проблема создания механически прочного, биологически герметичного и функционально полноценного анастомоза, особенно при операциях на прямой и ободочной кишке, в условиях выраженного перипроцесса, в условиях «высокого риска» не теряет своей актуальности. Выбор оптимального, совершенного, и клинически обоснованного способа формирования межкишечного соустья в таких условиях является одним из путей профилактики послеоперационных осложнений, в частности несостоятельности. В результате чего будет достигаться одно из основных требований, предъявляемых к кишечным швам - механической прочности и герметичности. К настоящему времени вопрос выбора способа формирования межкишечного соустья в колоректальной хирургии остается нерешенным.

Поиск рациональных методов соединения полых органов вызвал к жизни широкомасштабные экспериментальные и клинические исследования, которые продолжаются до сих пор, и привел к появлению 500 методов ручного шва, сшивающих аппаратов, компрессионных устройств, магнитных, сварных, клеевых и комбинированных соединений. Можно сказать, что абсолютное большинство методов проверку временем не выдержало.

Сохраняющаяся неудовлетворенность результатами применения существующих методов соединения органов проявляется регулярными сообщениями об экспериментальном изучении и внедрении новых методов

анастомозирования.

В связи с этим, предлагается разработать и оптимизировать способ формирования межкишечного анастомоза при резекции толстой кишки.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки, путем формирования погружного инвагинационного анастомоза в сравнении с узловыми соустьями, выполненных традиционными способами.

Задачи: 1. В условиях эксперимента разработать новый способ наложения межкишечного анастомоза при резекции толстой кишки. .

2. Изучить механическую прочность погружного инвагинационного анастомоза в сравнительном аспекте с соустьями, выполненных узловыми швами.

3. Исследовать физическую герметичность исследуемых соустий.

4. Оценить конструктивные особенности нового анастомоза и его принципиальные отличия от традиционных соустий.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов резекции толстой кишки у больных с формированием погружного инвагинационного толстокишечного анастомоза и больных с традиционными узловыми методиками формирования соустий.

Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико -экспериментальное исследование, изучена и доказана клиническая эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза на толстой кишке в условиях выраженного перипроцесса. Выявлены особенности воспалительной реакции и течение репаративных процессов в области сформированного соустья, изучена его физическая герметичность, механическая прочность, эластичность анастомозов в зависимости от методики кишечного шва. Установлены преимущества погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки, позволяющего достичь оптимального течения биосинтетических процессов в области соустья, уменьшения воспалительной реакции и времени заживления кишечной раны; высокую физическую герметичность, механическую прочность в критические после операции сроки; формирование эластичного рубца.

Обоснована целесообразность использования в колоректальной хирургии погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки. Применение данной методики характеризуется достаточной простотой и физиологичностью. Время оперативного вмешательства при выполнении оригинальной методики сокращается, при этом создается необходимая герметичность сформированного соустья, необходимая в критические сроки послеоперационного периода.

Метод формирования погружного инвагинационного анастомоза внедрен в клиническую практику и апробирован у больных, оперированных по поводу различных заболеваний толстой кишки.

По данной методике получено удостоверение на рационализаторское предложение №1297 от 21.09.2010 г., патент на изобретение №2454191 от 27.06.2012 г. (заявка №2010151767, приоритет изобретения 16.12.2010 г.). Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Применение в клинике оригинальной методики формирования погружного инвагинационного анастомоза позволяет снизить частоту несостоятельности межкишечных соустий.

2. Применяемая методика формирования толстокишечного анастомоза достоверно снижает количество послеоперационных осложнений, что приводит к сокращению сроков пребывания больных на стационарном лечении.

3. Предлагаемый способ формирования погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки, не требует применения дорогостоящего оборудования и дополнительного инструментария, рекомендован для применения специализированных и в общехирургических учреждениях.

Внедрепие в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность 2-го и 3-го хирургического отделений ГБУ РО ПС БСМП г. Рязани и в учебный процесс на кафедру госпитальной хирургии. Положения, выносимые на защиту:

1. При резекции толстой кишки предпочтительно формирование погружного инвагинационного анастомоза.

2. В эксперименте и клинической практике надежность анастомозов, сформированных погружным инвагинационным методом, существенно выше традиционных методов (однорядного узлового шва Пирогова — Матешука, двухрядного шва Альберта — Ламбера).

3. Заживление анастомозов, сформированных погружным инвагинационным методом, происходит активнее, быстрее наступает продуктивная фаза воспаления. Раневой дефект замещается узким эластичным рубцом.

4. Использование предложенной методики формирования межкишечного соустья при резекции толстой кишки позволяет снизить частоту несостоятельности, дигисценции сформированного анастомоза, и как следствие этого позволяет улучшить результаты хирургического лечения и течение раннего послеоперационного периода.

Степень достоверности результатов проведенных исследований

Достоверность первичных материалов не вызывает сомнений. Данные, полученные автором, основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с применением адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анализ результатов хирургического лечения 141 больного с различными заболеваниями толстой кишки. Из них у 73 больных резекция толстой кишки завершалась формированием погружного инвагинационного анастомоза, 68 пациентам формирование соустья осуществлялось традиционными методами.

Программа исследований и набор методов полностью соответствовал цели и задачам исследования.

Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Нами было проведено клинико-экспериментальное исследование и доказана клиническая эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза на толстой кишке в условиях «высокого риска». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 2-го и 3-го хирургических отделений ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани и в учебный процесс на кафедру госпитальной

хирургии. А это, несомненно, способствует дальнейшему развитию и совершенствованию способа формирования толстокишечных соустий погружным инвагинационным методом.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно -практической конференции молодых ученых (2011, 2012 гг.), заседаниях научно - хирургического общества (2011 г.), научно - практической конференции, посвященной 80-летию профессора Епишина Н.М. (2011 г.)

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 196 источников - 128 отечественных и 68 иностранных. Работа содержит 17 таблиц, 27 рисунков.

Рис. 1. Методика выполнения погружного инвагинационного толстокишечного анастомоза

Накладывали по 3 серозно-мышечной лигатуры - держалки на оба отрезка кишки в 2-4 мм от предполагаемой линии резекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На отводящей петле на расстоянии 4 см. от просвета кишки производили вкол насквозь со стороны серозной оболочки. Таким образом, нить с иглой оказывалась в просвете. Производили второй вкол в край этой же кишки, на той же стороне без захвата слизистой. Третий вкол мы выполняли в край соответствующей стороны приводящей петли, без захвата слизистой, выкалываясь в подслизистый слой. И четвертый вкол мы выполняли на отводящей петле изнутри кнаружи рядом с первым вколом. Аналогично накладывали еще 3 шва.

Рис. 2. Сформированный анастомоз

Всего при формировании анастомоза выполняли 4 таких шва (передняя, задняя стенки и 2 боковые стороны). При завязывании происходит формирование межкишечного анастомоза путем погружения приводящей петли в отводящую. Поверх такого анастомоза мы выполняли узловые серо -серозные швы с промежутком ~ 1,5см.

В группе сравнения, как в экспериментальной части, так и в клинической части работы, формирование межкишечных соустий осуществлялось традиционными узловыми способами однорядным серозно - мышечно -подслизистым швом Пирогова - Матешука и двухрядным швом Альберта -Ламбера.

Методика экспериментального исследования

Нами было прослежено и изучено течение послеоперационного периода у 28 кроликов породы «Шиншилла», перенесших резекцию участка толстой

кишки с наложением анастомоза конец в конец различными способами формирования соустья. Наблюдали за общим состоянием животного, особенностями его поведения, аппетита, характер и частоту стула; пальпировались органы брюшной полости.

Мы исследовали и изучали макропрепараты кишечных анастомозов, которые были получены сразу после выведения животных из эксперимента. Выполняли гистологическое исследование срезов препаратов.

Для оценки процесса заживления межкишечных соустий использовали определение прочности анастомозов.

Исследовали герметичность сформированных анастомозов. Для этого использовали определение давления разрыва методом пневмопрессии в воде.

Определяли силу разрыва, которую необходимо приложить для разрыва кишечной стенки при ее растяжении в направлении, перпендикулярном линии швов.

Изучена эластичность анастомоза, т.е. способность кишечной стенки испытывать определенные напряжения при деформации без нарушения его целостности и затем, после снятия напряжения, восстанавливать прежнюю форму и структуру. Для этого нами был применен метод, основанный на

расчете величины остаточной деформации.

Определяли степень сужения и индекс стенозирования сформированных анастомозов. Все расчеты мы проводили на основе формулы, которую предложил в 1977 году Т. 1плп.

Характеристика больных

В этом разделе описывается 141 пациент, оперированный нами по поводу заболеваний толстой кишки. Пациенты проходили обследование и находились на лечении во 2-м и 3-м хирургическом отделении ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани с 2008 по 2012 год. Из них 73 человека составили основную группу, 68 человек группу сравнения. Каждая из этих групп была разбита на 2 подгруппы (таблица 1).

Распределение больных в исследуемых группах

Группы Погружной инвагинационный анастомоз Традиционные узловые методы

Онкологические заболевания толстой кишки 30 27

Неопухолевые заболевания толстой кишки 43 41

Исследование носило контролируемый характер (проспективное, рандомизированное исследование). Соответствие групп изучения и контроля достигалось использованием парно - сопряженного метода отбора, при котором имеет место максимальное сходство единиц наблюдения в обеих группах, кроме изучаемого фактора. Такой способ позволяет более четко определить влияние исследуемого фактора.

В основной группе анастомозы у больных формировали погружным инвагинационным методом. В группе сравнения анастомозы формировали однорядным узловым серозно - мышечно - подслизистым швом Пирогова -Матешука и двухрядным швом Альберта - Ламбера. Важно отметить, что в обеих исследуемых группах формирование соустий, межкишечных анастомозов осуществлялось в условиях выраженного перифокального отека, инфильтрации окружающих тканей, наличия очагов склероза, хронического и подострого воспаления анастомозируемых сегментов, выраженного перипроцесса, истончения кишечной стенки.

Большинство пациентов было пожилого и среднего возраста (более50%). Преимущественное большинство пациентов составили женщины (62,4%).

В таблице 2 представлено распределение больных по нозологическим единицам. Отметим, что у больных раком прямой кишки, которые были

включены в исследование, опухоль локализовалась в верхнеампулярном

отделе, что соответствовало 11-16 см от зубчатой линии по тубусу ректоскопа.

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологическая форма Кол - во, (%) Погружной инвагинационный анастомоз Традиционные узловые методы

Рак правых отделов толстой кишки 19 (13,4%) 10 9

Рак поперечено-ободочной кишки 8 (5,7%) 5 3

Рак левых отделов толстой кишки 7(5%) 4 3

Рак сигмовидной кишки 15 (10,6%) 7 8

Рак прямой кишки (верхнеампулярный отдел) 8 (5,7%) 4 4

Неспецифический язвенный колит (НЯК) 3 (2,1%) 1 2

Болезнь Крона 3 (2,1%) 2 1

Дивертикулярная болезнь 8 (5,7%) 3 5

Реконструктивно- восстановительные операции 66 (46,9%) 35 31

Воспалительная опухоль толстой кишки 4 (2,8%) 2 2

Всего .. . 141 (100%) 73 68

В таблице 3 представлено распределение в зависимости от уровня резекции и наложения анастомоза. Существенных отличий по уровню наложенного соустья и локализации патологического очага в толстой кишке между больными всех групп отмечено не было.

Уровень резекции и наложения анастомоза

Уровень наложения анастомоза Количество, абс.(%)

Сигмо - ректальный анастомоз 23 (15,6%)

Трансверзо - ректальный анастомоз 4 (2,7%)

Сигмо - сигмоидный анастомоз 66 (44,9%)

Трансверзо - сигмоидный анастомоз 8 (5,5%)

Илеотрансверзоанастомоз 34(23,1%)

Трансверзо - трансверзоанастомоз 6 (4,1%)

Энтеро - энтероанастомоз 6 (4,1%)

Всего 147 (100)*

* при выполнении комбинированных резекций больным накладывалось более одного анастомоза

Во всех случаях, в обеих исследуемых группах, анастомозы формировались по типу конец - в — конец. Технических особенностей и отличий выполнения разных видов анастомозов в исследуемых группах больных не было.

По экстренным и срочным показаниям был прооперирован 61 (43,26%) больной. В экстренном и срочном порядке оперировались пациенты, у которых течение основного заболевания осложнялось явлениями частичной обтурационной кишечной непроходимости, кровотечениями из области опухоли, перфорациями в этой области. Распределение больных, оперированных по поводу экстренной патологии, приведено в таблице 4.

При экстренных и срочных операциях погружной инвагинационный анастомоз формировался в 43,8 % случаев, однорядный узловой шов Пирогова - Матешука и двухрядный шов Альберта - Ламбера применялся в

42,64% случаев (отношение к общему числу операций, которые были выполнены с применением той или иной методики анастомозирования).

Таблица 4

Распределение больных, оперированных по поводу экстренной патологии

Нозологическая форма Количество, (%)

Рак правых отделов толстой кишки 19(31,1%)

Рак поперечно-ободочной кишки 8 (13,1%)

Рак левых отделов толстой кишки 7(11,5%)

Рак сигмовидной кишки 15 (24,6%)

Рак прямой кишки (верхнеампулярный отдел) 8 (13,1%)

Воспалительная опухоль толстой кишки 4 (6,6%)

Всего 61 (100%)

В послеоперационном периоде выполняли фиброколоноскопию на 8, 21 сутки и спустя 2 месяца. Было осмотрено 60 больных с не осложненным течением послеоперационного периода (по 30 в каждой группе). Оценивали процесс заживления соустий, сформированных разными методами. Наблюдали динамику репарации анастомоза у одного и того же больного.

Эффективность лечения в исследуемых группах оценивали по клинико -лабораторным показателям, срокам восстановления моторики кишечника, появлению перистальтических шумов, времени появления первого стула, купированию воспалительной реакции брюшины, времени нормализации температуры тела.

Больным каждой группы применялся комплекс предоперационных, интра - и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику несостоятельности толстокишечных соустий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза в хирургии толстой кишки

Несмотря на метод формирования межкишечного анастомоза, уже на 2-е сутки послеоперационного периода все животные были активны, у них появлялся аппетит и регулярный стул.

С целью исследования герметичности соустий определяли показатели давления разрыва и сравнивали с показателями давления разрыва интактной кишечной стенки. В таблице 5 указаны критические величины прочности исследуемых анастомозов, а также интактной кишечной стенки (мм.рт.ст.) в различные сроки эксперимента.

Таблица 5

Критические величины прочности исследуемых анастомозов, интактной

кишечной стенки (мм.рт.ст.) в различные сроки эксперимента

Сутки эксперимента СЕРИЯ ЭКСПЕРИМЕНТА

Погружной инвагинационный анастомоз Традиционные узловые методы Интактная кишечная стенка

3 (М среднее значение) 136,4±2,96 124,2±2,38 184,4±4,03

7 М(среднее значение) 168±2,73 155,2±2,86 186±2,54

10 М(среднее значение) 181,25±1,70 181±1,82* 185,25±2,62

*р < 0,05 - по сравнению с экспериментальной группой

Минимальные показатели физической герметичности в раннем послеоперационном периоде были выявлены для анастомозов, сформированных узловыми методиками. Показатели давления разрыва анастомозов сформированных погружным инвагинационным способом

превышают показатели для традиционных узловых методов формирования соустий на 3,7,10 сутки эксперимента.

Показатели силы разрыва (таблица 6) на 3-й сутки после операции в обеих исследуемых группах низкие. В экспериментальной группе они гораздо ниже, чем в группе сравнения. К 7-м суткам эксперимента мы отмечали увеличение прочности исследуемых соустий, при этом показатели практически были одинаковы. На 10-е сутки после операции также отмечено увеличение механической прочности исследуемых соустий. Показатели силы разрыва в обеих группах увеличивались пропорционально друг другу.

Таблица 6

Показатели силы разрыва исследуемых соустий в разные сроки эксперимента

(в ньютонах)

Сутки эксперимента Серия эксперимента

Погружной инвагинационный анастомоз Традиционные узловые методы

3 3.6±0.2Г 4.1±0.18

7 4.9±0.18 5.0±0.2

10 5.9±0.21 5.8±0.19*

* р < 0,05 - по сравнению с основной группой

Эластичность в группе, где был сформирован погружной инвагинационный анастомоз гораздо выше, чем в группе с традиционными узловыми методами на всех этапах экспериментального исследования (Таблица 7). Характерно увеличение эластичности в обеих группах, начиная с 3-х суток эксперимента. Однако, темпы ее роста в экспериментальной группе значительнее.

Таблица 7

Показатели остаточной эластичности исследуемых соустий в разные сроки экспериментального исследования

Сутки эксперимента Погружной инвагинационный анастомоз Традиционные узловые методы

Е,% Ь1, мм Ь0,мм Е, % Ь1, мм Ь0, мм

3 сутки 13,33% 4 30 6,66% 2 30

7 сутки 16,66% 5 30 13,33% 4 30

10 сутки 23,33% 7 30 13,33%* 4 30

* р < 0,05 — по сравнению с основной группой

В таблице 8 представлена динамика индекса стенозирования в различные сроки эксперимента. Максимальный стеноз кишечного соустья наблюдался нами при формировании его однорядным узловым швом на 3-й сутки эксперимента (Р < 0,05).

Таблица 8

Динамика индекса стенозирования

Сутки эксперимента Индекс стенозирования, %

Погружной инвагинационный анастомоз Традиционные узловые методы

3 сутки, М (среднее значение) 30,39 ± 1,82 39,99 ±1,44

7сутки, М (среднее значение) 18,9 ±1,14 26,69 ±1,28

Юсутки, М (среднее значение) 15,38 ±0,96 19,22 ±1,47

Заживление кишечной стенки в случае применения погружного инвагинационного анастомоза происходило более быстрыми темпами, чем при использовании традиционных узловых методов анастомозирования.

Продуктивная фаза воспаления наступала быстрее. В области прокольных каналов очагов нагноения не отмечалось ни в одном из срезов. Раневой дефект закрывался эластичным и узким рубцом.

При формировании погружного инвагинационного анастомоза мы отметили следующие особенности. Происходит увеличение площадей соприкосаемых серозных оболочек между собой. Срастание их происходит достаточно быстро, что обеспечивает герметичность анастомоза. Герметичность обусловлена появлением фибрина между ними вследствие воспалительной реакции. Формируется манжета - валик высотой 0,2 - 0,3 см в зоне анастомоза, линия кишечного шва, таким образом, частично погружена, инвагинирована. Увеличение количества слоев мышечных клеток приводит к созданию «сфинктерного аппарата». Увеличение площадей соприкосаемых между собой оболочек и повышение внутрикишечного давления способствует ускорению сроков регенерации, уменьшению рубцово - стенотического процесса в соустье.

При выполнении инвагинационого анастомоза происходит минимальная травматизация подслизистого слоя. Не нарушается ее сосудистая архитектоника. Это улучшает условия заживления и снижает риск возникновения несостоятельности анастомозов толстой кишки. Полученные результаты экспериментальных исследований позволили нам обоснованно перейти к выполнению погружного инвагинационного анастомоза в клинической практике.

Клиническая оценка эффективности применения погружного инвагинационного анастомоза

В основной группе, в обеих подгруппах больных послеоперационный период протекал гладко. 70,9 % пациентов воспалительная реакция брюшины исчезала уже на 1 - 2 сутки течения послеоперационного периода (р< 0,05). Восстановление моторики, появление перистальтической активности кишечника было в первые двое суток. На третьи сутки восстанавливался

самостоятельный стул у 43 больных (58, 9%), а у 21 человека (28, 7%) на четвертые.

Воспалительная реакция брюшины - симптомокомплекс, проявляющийся экссудацией в брюшную полость, болью, температурной реакцией, тахикардией, гиперемией и отеком брюшины. Боль носит специфический характер, возникает при раздражении рецепторов брюшины воспалительным экссудатом.

Таблица 9

Динамика клинических показателей у больных в зависимости от метода

применяемого кишечного шва (сутки), (М±м)

Показатели Основная группа (Погружной инвагинационный анастомоз) Группа сравнения (Традиционные узловые методы)

Онкологические заболевания толстой кишки Неопухшевые заболевания толстой кишки Онкологические заболевания толстой кишки Неопухолевые заболевания толстой кишки

Реакц ия брюшины 1,6 ±0,1* 1,8±0,3* 2,7±0,1* 2,3±0,2**

Появление перистальтики 1,7±0,2* 1,9±0,2 2,7±0,2 2,5±0,2

Сгул 3,3±0,3 : 2,9±0,2* 4,1±0,2* 4,0±0,3

Температура тела, С 4,1±0,1 3,8±0,2 4,9±0,2 4,5±0,2**

Количество больных 30 43 27 41

*р < 0,01 - сравнение со значениями показателя в контрольной группе;

**р < 0,05 - сравнение со значениями показателя в контрольной группе.

Температура тела больных основной группы с опухолевыми заболеваниями толстой кишки нормализовалась к 4 - 5 суткам после операции. С неопухолевыми заболеваниями толстой кишки к 3 - 4 суткам.

В таблице 10 представлена эндоскопическая картина в области межкишечных соустий.

Таблица 10

Эндоскопическая картина в области межкишечных соустий, выявляемая при

фиброколоноскопии на 8 и 21 сутки послеоперационного периода

Характер воспаления Погружной инвагинационный анастомоз(п=30) Традиционные узловые методики (п=30)

8 сутки п\о периода 21 сутки п\о периода 8 сутки п\о периода 21 сутки п\о периода

Катаральный 14 8 8* 6

Эрозивный 4 0 5 3

Эрозивно-язвенный 1 1 3 1

Инфильтративный 1 1 1 2

Инфильтративно-язвенный 0 0 1 0

*р < 0,05 - достоверность выявления характера эндоскопической картины в группе.

В основной группе преобладали легкие (катаральные) формы течения репаративного процесса. Воспалительный процесс был выражен умеренно -отек слизистой оболочки, ее гиперемия. На поверхности слизистой прозрачное отделяемое, что придавало ей повышенный блеск. Края дефектов ровные, с налетом фибрина и слизи. Инфильтративный валик по периметру анастомоза не более 0,5 см. Имеются участки очаговой эпителизации. Характерно появление признаков восстановления эластичности анастомоза. Он начинает смыкаться

при перистальтических движениях.

На 21 сутки после операции можно отметить следующие характеристики - слизистая оболочка ровная, края ее адаптированы хорошо, место стыка неразличимо. Эластичность восстановлена.

Частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах представлена в таблице 11.

Таблица 11

Частота осложнений в исследуемых группах больных

Осложнения Основная группа (Погружной инвагинационный анастомоз) (п=73) Группа сравнения (Однорядный узловой шов, 2-х рядный шов) (п=68)

Онкологические заболевания толстой кишки (ИИ) Неопухслевые заболевания толстей кишки МЗ) Онкологические заболевания толстой кишки (п=27)* Неопухолевые заболевания ■галетой кишки <И1)

Несостоятельность анастомоза: río перитонит 0 0 2 (2,94%) 1 (1,47%)

Абсцессы брюшной полосш 1 (1,36%) 1 (1,36%) 2 (2,94%) 1 (1,47%)

Кишечные свиши 1 (1,36%) 0 2 (2,94%) 0

Анасгомозит 1 (1,36%) 0 3 (4,41%) 1 (1,47%)

Кровотетение из зоны анастомоза 0 0 1 (1,47%) 0

*р < 0,05 - сравнение со значениями показателя в 1-й группе

Больше всего осложнений имело место после вмешательств с применением традиционных узловых методов формирования анастомозов. При этом следует отметить, что большая часть осложнений пришлась на подгруппу больных с онкологическими заболеваниями толстой кишки. Минимальное количество осложнений, и успех консервативных мероприятий в группе больных, которьм был сформирован погружной инвагинационный анастомоз,

подтверждают эффективность выполнения данной методики при резекции толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. В условиях эксперимента разработан новый способ формирования межкишечного анастомоза после резекции толстой кишки - погружной инвагинационный анастомоз. Метод формирования анастомоза апробирован в клиническом исследовании.

2. В эксперименте механическая прочность анастомозов, сформированных погружным инвагинационным методом, практически идентична показателям для соустий, сформированных традиционными узловыми методами. Эластичность погружного инвагинационного анастомоза выше эластичности традиционных узловых соустий на 43%.

3. Физическая герметичность анастомозов (давление разрыва), сформированных погружным инвагинационным методом выше физической герметичности узловых соустий на всех этапах экспериментального исследования.

4. При формировании погружного инвагинационного анастомоза происходит увеличение площадей соприкосаемых серозных оболочек между собой; формируется манжета - валик высотой 0,2 - 0,3 см, линия кишечного шва погружена, инвагинирована; увеличение количества слоев мышечных клеток приводит к созданию , «сфинктерного аппарата»; происходит минимальная травматизация подслизистого слоя, что и отличает предложенный способ от традиционной методики.

5. Клиническое течение раннего послеоперационного периода протекало более гладко у больных основной группы. Сроки нормализации клинических показателей были в 1,5-2 раза короче. Эндоскопическая картина анастомозов сформированных погружным инваганационным швом соответствовала более гладкому течению раневого процесса.

6. Осложнений у больных с погружным инвагинационным анастомозом было минимальным. Несостоятельность анастомоза составила 4,1%. В группе больных, где формирование соустья осуществлялось традиционным узловым швом, несостоятельность составила ! 1,76%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При резекции толстой кишки межкишечное соустье должно формироваться погружным инвагинационным способом. При этом накладывают 4 шва - на переднюю, заднюю и боковые стенки, которые погружают приводящую петлю в отводящую. Поверх накладывают узловые серо - серозные швы с промежутком ~ 1,5 см.

2. При выполнении погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки следует использовать атравматические иглы и рассасывающиеся полигликолидные, либо не рассасывающиеся полипропиленовые нити, что способствует снижению послеоперационных осложнений.

3. Целесообразно, совместно с погружным инвагинационным анастомозом, применять комплекс мер по профилактике осложнений в пред-, интра- и послеоперационном периоде, который способствует и приводит к дополнительному снижению влияния факторов способствующих развитию несостоятельности толстокишечных анастомозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика применения препарата «Тахокомб» для профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов / С.Ю. Прус, A.A. Натальский, Д.А. Егоров // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею В.Я. Гармаша. - Рязань, 2011.- С. 32-34.

2. Погружной инвагинационный анастомоз в хирургии толстой кишки / C.B. Тарасенко, С.Ю. Прус, В.Б. Афтаев // В поисках оптимальных решений: новые

идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 80-летию проф. Н.М. Епишина.- Рязань, 2011.- С. 58 - 60.

3. Способ формирования межкишечного погружного инвагинационного анастомоза / С.Ю. Прус, A.A. Натальский, Д.А. Егоров // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею В.Я. Гармаша. - Рязань, 2011.-С. 117-118.

4. Новый метод погружного межкишечного анастомоза / C.B. Тарасенко, В.Б. Афтаев, С.Ю. Прус // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии,- 2012,- Т.5, №1.- С.189-192.

5. Пат. 2454191 РФ, МПК А 61В 17/11. Способ формирования межкишечного погружного инвагинационного анастомоза / C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, О.В. Зайцев, A.A. Натальский, С.Ю. Прус; ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения РФ. - № 2010151767/14; заявл. 16.12.2010; опубл. 27.06.2012, Бюл.№18.-6с.

6. Профилактика несостоятельности межкишечных анастомозов в экстренной хирургии / C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, О.В. Зайцев, С.Ю. Прус, A.A. Натальский // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. тр., посвящ. 80-летию проф. П.Г. Швальба.- Рязань, 2012.- С. 90 - 92.

7. Способ формирования кишечного соустья при резекции толстой кишки / C.B. Тарасенко, В.Б. Афтаев, С.Ю. Прус // Хирургия.- 2012,- №4.- С. 26-30.

8. Формирование нового межкишечного анастомоза в эксперименте / С.Ю. Прус, A.A. Натальский // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых «Аспирантские чтения - 2012».- Рязань, 2012.- С.70 - 71.

9. Экспериментальное обоснование погружного межкишечного инвагинационного анастомоза на толстой кишке / C.B. Тарасенко, С.Ю. Прус, A.A. Натальский // Вестн. национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2012,- Т.7, №1;- С.82-85.

Подписано в печать. Формат 60 х 84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. УСЛ. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 94 Типография Рязаньстата 390013 г. Рязань, ул. Типанова, д.4