Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метод окклюзионного лечения наружных панкреатических свищей

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

СОЛЬХ Махмуд Юссеф

МЕТОД ОККЛЮЗИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Москва 1994

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Лауреат премии Ленинского комсомола Буриев И. М.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, Лауреат Государственной премии СССР профессор Буянов В. М.

профессор, Лауреат Государственных премий СССР и РФ

Гальперин Э. И.

Ведущая организация — Научный центр хирургии Российской АМН.

Защита диссертации состоится « ^ » ¿-С./-«?1994 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д. 001.19.01 в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан » 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к. м. н.

Шульгина Н. М.

- 1 - .

Актуальность проблемы. Увеличение числа деструктивных форм острого панкреатита,травм органов брюшной полости,расширение объема хирургических вмешательств при опухолевых и воспалительных поражениях поджелудочной железы (ГШ) закономерно соправожцается увеличением риска развития панкреатических свищей, частота которых достигает- 5-30% по данным литературы. (Толстых ПИ. .Гостищев В. К. ,1987, Juliano L.Vencenti- В. ,1992)

Наличие функционирующего свища приводит к нарушениям гомеостаза, истощению больных, затрудняет их пребывание в обществе. В 4-27% случаев при свищах ПЖ развиваются жизнеопасные осложнения такие как гнойный панкреатит,оментобурсит,флегмоны, абоцессы забрюшнного протсранства,аррозионные кровотечения .описаны случаи малигнизации свищевого хода

В зависимости от степени сформированности свиша применяют различные методы консервативной,лучевой терапии,хирургические способы лечения. Среди последних,при сформированных свищах, патогенетически обоснованными, признаны дренирующие и резекционные вмешательства. Будучи достаточно эффективными они сопровождаются осложнениями в 7,2-21% случаев, летальности при них достигает 1,7-3,2%. (Bodker A. et. al., 1981,prtnz R. A. ,1981,Land W. et. al. 1983)

В конце 1985 года стали появляться сообщения о возможности применения окклюзии при лечении свищей ПЖ клеевыми и силиконовыми композициями. Создание биологических рассасывающихся, материалов (Тюссикол.Проламин.РАБРОМ) с новыми свойствами, поз--волило расширить возможности и диапозон применения этого метода в хирургии .

Накопленный опыт,полученные новые данные по совершенствованию методов лечения наружных свищей ПЖ требуют обобще-

- г -

ния,своей оценки,определения показаний к использованию того или иного способа лечения. 11а попытку решение этой проблемы и направленно настоящее исследование.

Цель работы Улучшение результатов лечения больных наружными панкреатическими свитами с помощью органосбер^гающих вмешательств окклюзионного характера.

Задачи исследования:

1. Определить показания к окклюзионному методу лечения наружных острых и хронических свищей ЛЖ и место его в хирургии ПЖ.

. 2. Разработать и усовершенствовать технику окклюзии различ-• ных видов свищей ПЖ.

3. Разработать комплекс мер профилактики свищей, предоперационной подготовки и ведения больных наружными панкреатическими свищами.

4. Изучить результаты окклюзии свищей ПЖ в сравнении с дренирующими и реаекционнуми вмешательствами.

Научная новизна. В результате проведенных исследований определены показания к окклюзии острых ' и хронических наружных панкреатических свищей,разработана техника данного вмешательства, схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения,методы профилактики постокклюзионого панкреатита. Изучена эффективность нейропептида пролонгированной-действия "Сандостатина" (фирма"Запс1ос:"Швойцария> в -подавление внешней панкреатической секреции. Впервые выполнена окклюзия наружных острых и' хронических боковых спицей ПК. Проведена сравнительная оценка эффективности оюодеионш ¡х, рОоекиюнннх и дренирующих вмешательств при наружных панкреатических свищах.

Практическая цешюсть. Разработана ма.г.сграгматн.чная.гн^ук тигнал методика л.-ченил наружных острых и хронических пачгреа-

- з -

тических -свищей, определены показания к ее использованию.

Объем работы. Диссертация построена по классическому типу, изложена на 1В® страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы,4 глав собственных исследований, основанных на анализе и наблюдениях за 333 больными наружными панкреатическими свищами. Содержит 3© таблиц, фотографий и рисунков. Библиография представлена 109 работами отечественных njflá зарубежных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано и подготовлено к печати 6 статей в отечественных и зарубежных изданиях.

Апробация диссертации . Основные положения работы доложены на заседании проблемной комиссии отдела абдоминальной хирургии Института хирургии имени А. Е Еишневского 15 апреля 1994 года и на хирургическом обществе Москвы и Московской области.

Содержание работы

Для решения поставленных задач был проведен анализ 357 клинических наблюдений за больными различными свищами ГШ, находившимися на лечении в Институте хирургии им. А. В. Вишневского в периоды с 1975 по 1993 годы. Среди исследуемых _ мужчин было 253 ( 70,86%) .женщин - 104 (29,13%)' в возрасте от 17 до 74 лет. Этиологическими факторами,предшествовавшими фистулообразова-нию.в большинстве случаев явились последствия перенесенного панкреонекроза (40%).дренирование бркганой полости в связи с осложнениями острого панкреатита (25,8%).тупая травма живота или ножвые ранения (21,1%) .другие операции выполняемые на Ш и смежных органах (13,1%).

В работе использована модифицированная классификация свищей ПЖ, разработанная в институте (Карапетян И. Р. ,1987), где оп-

ределяющим признаком является связь свища с системой панкреатических протоков,что определяет патогенез свищеобрааования и диктует лечебную тактику.

Все исследуемые больные в соответсвии с классификацией были распределены следующим образом (табл.1)

Таблица 1.

|-----т

I Вид свища Число больных X |

I. ОСТРЫЕ СВИЩ 165 . 46,2 % |

I ХРОНИЧЕСКИЕ СВЩИ 192 63,8 X |

1 1. Наружные: 168 47 X 1

| истинные 95

| - терминальные 61

| - боковые 34

| гнойно-панкреатические 73

| 2. Внутренние 15 4,2 X |

| 3. Смешанные 9 • 2,5 X |

| Итого: 357 100 |

I__:--1

Острыми считали свищи,развившиеся в раннем послеоперационном периоде,хроническими - имеющие сформированный свюцэвбй ход (часто существующие более 3 месяцев). Наличие панкреатических фермент.ов в отделяемом свишевого хода, позволяло трактовать его как свищ ПЖ. Истинными наружными панкреатическими свитами обозначали свищи,связанные с главным панкреатическим протоком, его крупными ветвями. В свою очередь истинные панкреатические свищи разделялись на боковые и терминальные. По послед-

- 5 - "

ним полностью сбрасывался секрет отключенного сегмента ПЖ, ре», всей железы (4 наблюдения).

Наружные гнойно-панкреатические свивд исходили из инфицированной панкреатической (парапанкреатической) полости или кисты,связанной с мелкими протоками ГОК 2-3 порядка.

У 15 больных были внутренние свищи ПЖ с серозными полостями и полыми оргнами. Сочетание наружного панкреатического СЕИща с полым органом или желчевыводящими путями обозначали как смешанные свищи,что отмечено у 9 пациентов.

Так как целью исследования являлось улучшение результатов лечения больных наружными свищами ГШ,то последние 2 группы больных не учитывались. Таким образом материал исследования составил 333 клинических набледения за больными наружными свищами ПЖ.

Клиническая картина наружных панкреатических свищей разнообразна и достаточно хорошо изучена. Она определяется стадией течения заболевания (острый или хронический свищ) и характером отделяемого.

Характер отделяемого свища определялся его типом. Так при наружных панкреатических свищах отделяемое было ,как правило, прозрачным (у 88 %),в то время как при.наружных гнойно-панкреатических оно содержало мелкие секвестры,гнойный .мутный оса-д0к(у 75 X). ■

При обследовании больных панкреатическими свищами применяли клинические,биохимические,инструментальные методы иссле1-дования. Обязательно'исследовали урорень амилазы в крови," моче И отделяемом свищ. В отдельных случаях (15) изучали уровень сдганой и панкреатической изоамилаэы в сыворотки крови больных, подвергнутых резекциям ПЛ.

Степень инфицированное™ отделяемого свищевого хода определяли бактериологическими исследованиями с подсчетом количества микробных тел в мазке отпечатке -"микробное число".

У 30 больных с наружными панкреатическими свищами проводилось исследование связи обьема отделяемого свищевого хода с содержанием альфа-амилазы и степенью" микробной обсеменен -ности",что позволило установить определенную закономерность: при большем объеме секреции через свищ (более 300 мл) бил ниже уровень микробной обсемененности и выше уровень альфа-амилазы. Это как правило наблюдается при истинных наружных панкреа-■ тиччеких свищах. При низком содержании альфа-амилазы,небольшом количестве отделяемого( до 80 - 100 мд) отмечается большее содержание микробных т«л,что характерно для гнойно-панкреатических и острых свищей ПК

Для диагностики наружных панкреатических свищей и определения тактики их лечения придержиьапись обычно следующей схемы

| С в и щ ПЖ' 1

| клиника |

-1 I--------1

инструментальная | ¡отделяемое еьишд|

диагностика

УЗИ КТ

обьем секреции I альфа- амилаза | микробное число|

где

J

фистулография, ГПХГ

Все 333 Сольных были подвергнуты консервативным и хирургическим методам лечения в зависимости от вида свища (таблица 2 и 3).

Таблица 2.

Методы лечения острых свищей ПЖ

1 | Методы лечения 1 |Число |бол-х 1 : |Выздоровление 1 Перешли в | Хронич. сеищи |

| Санационный 1 |109 | 100 9 1

| Нейропептиды | 20 1 17 3 1

| Р итгенотерапия 1 12 1_ _ _ 1 8 4 1

| Окклюзия "РАБРОМ" Г 15 1 15 |

| Повторная операция 1 9 1 1 1 4 1

| Итого: 1 1 |165 г I 141(85,5%) I 20(14,5%) | i

Рентгенотерапия панкреатических свищей проводилась в институте рентгенологии и радиологии (к. м. н. Устиновой В. Ф.) с использованием дистанционной гамматерапшгна аппарате РОКУС-М и РУМ-17. Облучение производилось с одного поля 8 на 13 см при расстоянии от источника облучения от 40 до 75 см.

Методы консервативной терапии включали известные способы лечения с использованием цитостатиков, Н2 блокаторов гистамин рецепторов , энтерального зондового питания, адекватной санации свищевого хода,защиты кЬжного покрова Наряду со специфической терапией,направленной прежде всего на угнетение внешней панк-

Таблица 3.

Методы лечения хронических свищей

т

т

~г

Методы лечения

Число

Коне. тер.

Резекции | Опер. внут. ПК |дрениров.

Окклюзия

1. Истинные наружные -терминальные

. -боковые

2. Гнойно-панкреатич.

108

13

7

35

67 41

6 7

89

36

6 | 15 1 | 20 I

18 I 8

53

40 13

27

Итого:

197

J_I

49

25

43

80 |

реатической секреции, применяли общепринятые методы лечения , направленные на поддержание гймеостаза. В ряде случаев комплекс консервативных мероприятий являлся подготовкой к хирургическому лечению и профилактикой свищеобразования.

Окклюзию панкреатических свищей выполняли нерассасываю-щимся материалом"Эластосил МИ-3" (автор, свидет. N 1440498) у 25 больных и рассасывающимся биологическим материалом "РАБРОЬ;4 (автор, свидет. N 4610894/30-14) у 70 больных. Окклюзия выполнялась в операционной,оснащенной рентгенотелевизионной установкой, под местной анестезией в сочетании с нейролептоаналгезкей.

Основную группу, исследуемых составили 95 больных сьицзми ПЖ,которым были выполнении различные окклюзионные вмеснтельст-ва. При острых свишах ПЖ окклюзия выполнено у 15 больных, при хронических - у 80 больных. Контрольную группу составили боль-

- 9 .- '

ные свищами ПЖ, подвергнутые дренирующим (43) и резекционнь (25) вмешательствам.

Результаты проведенного лечения изучались по данным анкетирования (22).материалам стационарного (8) и амбулаторно-поликлинического (196) обследования. Всего изучено 226 больных (67,9 %), 72 судьбу проследить не удалось. Отдаленные результаты исследования составили от 6 месяцев до 10 лет.

а) Острые свищи поджелудочной железы.

С острыми наружными панкреатическими свищами наблюдалось 165 больных. К ним были отнесены пациенты,подвергнутые различным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости,в послеоперационном периоде у которых отмечалось поступление отделяемого, содержащего альфа-амилазу,в количестве превышающем ее нормальные показатели.

Острые свищи ПЖ чаще развивались вследствие несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (34,17%) или из-за краевого некроза участка железы и подтекания секрета со среза (13,44%). Во втором слу т свищи чаще образовывались после механической обработки культи железы аппаратом У0,что было подтверждено специальными исследованиями.

Клиническая картина формирования острого панкреатического свиша была типичной у 144 пациентов .при адекватном дренировании зоны операции. В 21 случае неадекватное дренирование приводило к образованию ограниченных затеков в брюшной полости 'или парапанкреатической клетчатке, развитию панкреатогенного перитонита. В 12 наблюдениях своевременное пункционное чрескожное дренирование места скопление, панкреатического секрета под контролем УЗИ позволило избежать релапаротомию и наладить от-

ток через пункционный дренаж. Девять больных были подвергнуты оперативному лечению. Характер выполненных оперативных вмешательств при острых свищах представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Операции при острых свишдх ПЖ.

1 | Вид операций 1 Число больных | 1 1 Летальность |

| Повторное дренирование 1 4 1 1 |

| Ререзекция ПЖ 1 1 |

| Панкреатэктомия 1 | 1 1

| Разобщение ПЕС 3 . 1 2 I

| Итого: | 1 9 1 | 4 1 |

В остальных случаях (156) лечение острых панкреатических свищей включало следующие моменты:

- коррекцию нарушений гомеосТаза

- угнетение внешней панкреатической секреции

- формирование свищевого хода

- местное лечение кожного покрова в зоне свища Проблеме коррекции нарушений гомеостаза при наружных свищах, в том числе и панкреатических,посвящено много публикаций,?, мы в своей работе придерживались общеизвестных рекомендаций, что не требовало дополнительного изучения.

Анализ литературных данных и собственный опыт клиники показали, что для угнетения внешней панкреатической секреции наиболее эф!>екти&но и патогенетически обосновано использование м-холинилитиков,цитоетатиков. нейропептидов, Н-2 блокаторов и

энтерального зондового питания, которые угнетают секрецию, действуя прямо или опосредованно на ферменто-продуцирут^ю зону ПК.

Эти данные были подтверждены специальными исследованиями у 53 больных с истинными (32) и гнойно-панкреатическими (21) острыми свищами в различной фазе их формирования с объемом отделяемого секрета от 10-15 до 1200-1500 мл/сутки,различной степенью инфецированности (микробное число от 10^ до 10я).

Вопросу формирования наружного свищевого хода уделялось неменьшее внимание,чем методам угнетения панкреатической секреции. Добиться этого удавалось своевременной заменой дренажей, с ютветсвующих диаметру свищевого хода, с обязательным этапным рентгенологическим и УЗИ контролем правильности их установки,постоянным или фракционным промыванием дренажей и зоны затеков антисептическими растворами,аспирацией содержимого с помощью аппарата вакуумного отсоса Лавреновича.

Для подготовки кожного покрова в области устья свищевого хода широко применяли дубящие средства и защитные мази. При адекватном дренировании свищевого хода и поступлении отделяемого по установленному дренажу "проблем с кожей" не было. Сложности отмечались при поступлении, агрессивного панкреатического секрета на кожу или подлежащее мягкие ткани, приводя к активному воспалению с присоединением инфекции. В 2 случаях при этом мы наблюдали образование флегмон брющной стенки,пот-ребовамшх допольнительного дренирования. ' •

На начальных этапах исследования проводились попытки лечения Сольных с наружными острыми панкреатическими свищами радиационным гамма-облучением,при отделении по свищу секрета не боле 100 мл/сутки. Полученные результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты радиационного лечения свищей ПЖ.

1 1 | Характер свища | Число больных i Выздоровление| i Рецидив |

| ист. терминальный| | ист. боковой | I гнойно-панкреа- | | тический | 2 3 7 2 1 6 1 2 1 1 1 1 1 i

| Итого: | | | 12 8 1 < 1 4 I 1

Всем больным с острыми панкреатическими свищами (129) была проведена консервативная терапия с целью закрытия свища или снижения объема его секреции. В результате лечения выздоровело 108 боьных (83,7 X ) рецидив свища отмечен у 20 (15,5 % ), умер 1 больной с острым гнойным панкреатическим свищем.

У 15 больных с острыми наружными панкреатическими свищами впервые был применен метод окклюзии материалом "РАБРОМ".

Мы' выполняли окклюзию острых панкреатических свищей в сроки от 10 до 30 дней после основного оперативного вмешательства.

Обьем отделяемого свищевого хода колебался при этом -от 100 мл до 1700- мл в сутки с уровнем альфа-амилазы от 277,5 ед. /л до 736000 ед. /л. Во всех случаях наружных истинных панкреатических свищей (5) окклюзия выполнялась после контрольной фистулографии и отсутсвии гнойного осадка в отделяемом. При

острых гнойно-панкреатических свишэх (6) окклюзию выполняли

g

пгш уровне микробной обсемененности не выше 10 .

Окклюзия острых панкреатических свищей принципиально не отличалась от окклюзии хронических панкреатически свищей и выполнялась в рентгенотелевизионной операционной ь аспети-ческих условиях, под местной анестезией 0,25 - 0,52 раствором новакаина в сочетании с цейролептоаналгезией.

Во всех случаях операция выполнялась материалом"РАБ-РОМ", обладающим исходной низкой вязкостью (0,05Па,) и гарантированным временем полимеризации (4 минуты). Физико-химические характеристика"РАБР0М"позволяют выполнять окклюзию также истинных боковых свищей. При этом необходимо совпадение.времени полной полимеризации ("отвердения") с заполнением оккдкиирую-щим материалом свищевого хода и затеков,до поступления материала в главный панкреатический проток (Г'ПП). Результаты окк-люзионного лечения острых наружных панкреатических свищей отражены в таблице 6.

' Таблица-6.

Результаты окклюзии острых сеищ Й ПЖ.

| 1 I Вид свища I 1 1 Количество Рецидив 1 Выздоровление |

1 1 | Истинный: | 9 - 1 9- 1

| терминальный | 5 - 5 ■ 1

I боковой ' ' ' | 4 ■ V - 4 1

| Гнойно- • | 1

I панкреатический | 1 1 6 - 6 I |

1 1 1 1 1

1 1 1

I Итого: | | 1 15 | I - 15 | |

- 14 -

Летальных исходов не было, в 1 случае потребовалось выполнение двухэтапной окклюзии. Рецидива свища не было ни у кого из 15 больных.

0) Хронические свищи поджелудочной железы.

Наличии наружного панкреатического свища со сформированным свищевым ходом, отсутствие явлений острого воспаления в окружающих мягких тканях ( как правило, при сроке функционирования свища более 3 месяцев) позволяло данный свищ трактовать как хронический. Время," прошедшее после операции, характер и обьем отделяемого по свишу не являлись определяющими в установлении диагноза.

Под наблюдением находились 168 больных о хроническими наружными панкреатическими свищами,образовавшимися после операций на ПЖ и смежных органах ,в том числе 8 больных оперированы в институте. Больных с истинными терминальными свишами было 61 , с истинными боковыми 34 , с гнойно-панкреатическими 73.

У 17 больных при поступлении отмечалось недостаточная сформированность свищевого хода .воспалительные изменения кожного покрова вокруг сеишз .что требовало предварительной их подготовки.

У истощенных больных (Д9),наряду с местным лечением,проводили общеукрепляющую .инфузионную терапию. При значительном объеме отделяемого по свищу (более 300-400 мл в сутки) у 15 больных выполняли реинфуэию дневной порции панкреатического секрета через энтеральный зонд с дополнительным зондовым пи' танием.

У 49 больных проводилась попытка закрытия панкреатического свишд консервативными мероприятиями,включавшими рентгенотерапию (4).использование нейропептидов (6).санадионное промыва-

ние свища (39). Число рецидивов составило 27 (55 1: ):при истинных терминальных свшцах-100%,при истинных боковых-71,4?:, при гнойно-панкреатических-44,4 %,что свидетельствует об их эффективности при хронических свищах ГНС .

В результате неэффективности и малой перспективности консервативной терапии у 148 больных хроническими наружными панкреатическими свищами были применены хирургические методы лечения. При этом использованы дренирующие (43) .резекционные (25) и окклюзионные вмешательства (80).

Дренирующие и резекционные вмешательства при наружных панкреатических свищах существенно не отличались по технике и характеру течения послеоперационного периода от аналогичных операций при хроническом осложненном панкреатите,их результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Результаты традиционных вмешательств при сеищчх ГШ

1 1 | Вид операции | 1 1 1 Кол-во| Летальность 1 1 1 |Осложнения|Рецидив |

1 1 |Резекции ПЖ . | |Дренир. операции| 1 25 | 43 | 1 3 3 1 1 12 1 ' 6 • 1 I 1 1 .8 | 1.4 | .1 ...... |

1 1 Итого':' | 1 г 1 68 ' | ■ -;б 1 1 18 1 1 1 1 12 I | 1

Клинический опыт окклюзий через наружный панкреатический свищ составил 80 наблюдений .Окклюзия выполнялась во вс'-х случаях под местной анестезией , без вскрчтин брганой полости.почти с полным еохранишм целостности кожного покрова ШЧ'У" !увого хода. Истишчч? Т'.-рмотш-кке свищи огамклщ оь'л!*!^ у

40,истинные боковые -у 13,гнойно-панкреатические - у 27. Результаты окклюзии хронических панкреатических свищей отражены в таблице 8.

Таблица 8.

Результаты окклюзии хронических свищей ПЖ.

1 1' | Характер -свища | Число | |наблюдений 1 Число 1 осложнений! 1 1 Рец- | Лета- | идив |льность| 1 |

1 . . | 1 |Истинный-терминальный | 40 ' 2 | ! 1

|Истинный боковой | 13 1 1 5 1 - 1

|Гнойно-панкреатический! 27 1 1 5 1 6 1 - 1 1 [

1 1 I Итого • | 80 1 г 8 I г 11 1 - 1 I 1

Полное выздоровление и неосложненное течение послеоперационного периода,отмечено у 61 больного (76,3 .соответственно, у 38 при терминальных свищах ,у 7 при истинных боковых свищах и у 16 при гнойно-панкреатических.

Осложнения проявлялись постокклюзионным панкреатитом (2) очаговым панкреонекрозом (1),нагноением раны (5).В1 случае после окклюзии истинного терминального свита ПЖ отмечена ди-астазурия без клинических проявлений острого панкреатита. Летальных исходов не было.

Рецидив свищой отмечен в 11 наблюдениях при боковых (б) и гнойно-панкреатических (6) свишдх. Во всех случаях рецидйва на 3-7 сутки после окклюзии развивались боли .покраснение кожи в области свищевого хода .гипертермия до 38 39 гр.С. При подозрении на рецидив снимался кисетный шов,выполнялась реканализа-

ция свищевого хода зондом,после чего отмечалось выхождение фрагментов окклюзионного материала,небольшое количество гнойно-сукровичного отделяемого и сразу купировались Есе клинические симптомы.

У (6) больных из 9 рецидив свища сопровождался уменьшением суточного объема наружной секреции на 10-15 7. ,но полного выздоровления и закрытия свища добиться не удавалось даже при повторных окклюзиях. В двух случаях рецидива в послеоперационном периоде проводилось гамма-облучение,способствовавшее заживлению. У 1 больного,отказавшегося от дальнейшего лечения, свищ функционировал 8 лет и закрылся самостоятельно,6 больных оперированы традиционным способом (2 резекции ПЖ и 4 дренирующих операции) с хорошими результатами.

в) Результаты лечения свицей поджелудочной - железы.

Оценка результатов лечения больных с наружными панкреати-

/

ческими свищами проводилась в каждой исследуемой группе отдельно в соответсвующие контрольные сроки обследования. Результаты комплексной консервативной" терапии больных с наружными панкреатическими свищами отражены в таблице 9.

Консервативная терапия была эффективна в большинстве случаев острых панкреатических и части хронических гнойно-панкреатических свкаей. Последние должны быть,как показал наш опыт,с неболыгим количеством отделяемого ,не более 50 мл в сутки и невысокой степенью инфицированости (до 2 х 10*). Число Енздоро-ес-ееих достигло 76,3 X, рецидивы заболевания отмечено у 23.7%. При истинных хронических панкреатических свиппх коле^р-{••чтнвная терапии как правило, была не'.-З'^ктивна.

Таблица 9.

Непосредственные результаты консервативной терапии свищей.

1 | Характер Число | свища ПЖ больных Выздоровление. 1 Рецидив | свища |

V |1. Острые свищи 129 108 20 |

|и/терминальный 58 49 9 1

|.И/бОКОЕОЙ 20 17 3 I

|гн/йанкреатический 51 42 8 I

12. Хронические свищи 49 22 27 |

| и/терминальные 6 - 6 1

| и/боковые 7 2 5 I

|гн/панкреатические 36 20 16 |

| Итого: | 178 130(73, ОХ) 47(26,4%) | I

В 172 случаях потребовалось выполнение традиционных и ок-клюзионных оперативных вмешательств,соответсвенно при острых свищах у 9 и 15 больных и пди хронических - у 68 и 80.

При острых свишдх традиционные оперативные вмешательст-ва(повторное дренирование,ререзекция) выполнялись часто как срочные вмешательства в связи с прогрессированием осложнений, закончившиеся 4 случая летальными исходами. У 15 больных выполнена окклюзия с хорошим результатом,без осложнений'и рецидивов.

При хирургическом лечении хронических свищей ПЖ техника и результаты дренирующих (43) и резекционных (25) вмешательств существенно не отличались от. таковых при хроническом паикреа-

:•. - 19 -

тите,окклюзия выполнена у 80 пациентов. Ближайшие результаты были в целом хорошие и выздоровление отмечено в 84,5% наблюдений, летальных исходов не было. Рецидив сьищьй отмечен у 15 больных (10,1%).

Вместе с тем при детальном анализе видов выполненных оперативных вмешательств видно,что наибольшее число хороших результатов получено при окклюзионном методе лечения: из СО пациентов выздоровело 73 (91,3%). Осложнения после окклюзии носили часто местный характер и проявлялись нагноением раны. У 1 больного отмечена диастазурия без клинических проявлений постокклюзионного панкреатита. Во всех случаях развившихся осложнений, снятие герметизирующей лигатуры и реканализгшин свищевого хода приводили к стиханию всех воспалительных изм>>-нений.

Из 7 случаев рецидивы развились при Соковых (5) и гнойно-панкреатических свищах (Я),что было обусловлено либо значительной инфицированостью отделяемого свища (более 10®) или наличием стойких стриктур по ходу ГШ. В 5 случаях рецидива обьем секрета уменьшился на ?.0- 50% по сравнении с исходным состоянием. В 3 случаях рецидив,при боковых свищах Ш.била .выполнена дренирующая операция в виде панкреатоеганостомии с хорошим результатом. У остальных 4 больных рецидивировавшие свищи закрылись самостоятельно: у 3 чорез-.3-4 недели и у 1 черен 4 месяца полсе неудавшейся окклкмш.

При сравнении с результатами дренирующих и реакционных вмешательств отмечено,что результаты их несколько хууя: число вмздоровших 35 (01,4%) и 17 (08%), число'осложнений Ь (Ь'3,6;') и 8 (32%),частота рецидивов составила соотиетсг^нно 3 (в.йл) и 5 (20%). Таким образом лучтие 0 нижайшие регультаты оточены при

окклюзии свищей,далее при дренирующих операциях и наихудшие получены при резекциях ПЯ.

Во всех случаях традиционного хирургического лечения при развитии послеоперационных осложнений,продолжительность лечения больных была в 3 раза выше и дороже,чем при осложнениях после окклюзии панкреатических свищей.

Обшдя продолжительность пребывание больных в стационаре была в 3-4 раза больше в случае применения традиционных методов хирургического лечения чем альтернативного - окклюзионно-

I

го.

Отдаленные результаты лечения изучены у 226 (67,86%) в сроки от 1 до 10 лет по данным стационарного (8),амбулаторного (196) обследования и результатами анкетного опроса (22).Данные субъективной оценки своего состояния больными,результаты осмотра, фискального, инструментального исследования изучаемых пациентов были распределены по балам и по результатам статистической обработки оценены как"хорошие","удовлетворительные" и "плохие".

Сроки отдаленного контрольного обследования больных свищами ПЖ были распределены по группам 1-3,3-5 и более 5 лет после лечения. Оценка результатов проводилась дифференцировано при острых и хронических свилщх, при. использовании консервативных и хирургических методов лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения острых наружных панкреатических свищрй прослежены у 5 больных из 9 (4 умерло в ближайшем послеоперационном периоде) перенесших повторное дренирование или- ререзекцию 1Ш и у 15 больных подвергнутых окклгаионному лечению. Поздних летальных исходов не было. У 3 больных групппы традиционного хирургического лечения из

5 отмечена', прогрессирование хронического панкреатита с частыми рецидивами в сроки до 5 лет после операции,у 2 больных этой же группы отмечены хорошие результаты лечения.

У 15 больных подвергнутых окклюзии отдаленные результаты прослежены 3 лет. Все результаты расценены как хорошие, только у 1 больного скрытая форма диабета перешла в явную,больной получает антидиабетические препараты без инъекций инсулина. Признаков ферментной недостаточности не было выявлено ни в одном наблюдении, независимо от вида свища,подвергнутого окклюзии. Клинических данных за прогрессирование хронического панкреатита также выявлено не было.

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения хронических панкреатических свищей показал лучшие результаты при использовании по показаниям окклюзионных методов -лечения. Поздних летальных исходов в данной группе при окклюзии не было. После дренирующих операций умерло 3 больных, у. 1 при этом развился рак ПЖ,2 умерли от прогрессированйя хронического панкреатита и алкогольного цирроза печени. После резекционных вмешательств в поздние сроки умерло 2 из осбледованных,также вслествии прогрессирования панкреатита и хронического алкоголизма, у 1 из них были выявлены поздние гнойные осложнения панкреатита на аутопсии.

Таким образом анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов лечения наружных свищей ПЖ показали преимущество окклюзионных и консервативных методов лечения. Худшие результаты выявлены при дренирующих и резекционных вмешательствах.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре причин развития наружных панкреатических свищей в последние годы стали преобладать травматические повреждения органов бршной полости (до 21 X),деструктивные формы

панкреатита (до 25 7.) и опухоли ОПДЗ (до 35 %). }

2. Внедрение в клиническую практику биологического рассасывающегося окклюзионного материала "РАБРОМ" позволяет изменить тактику лечения наружных панкреатических свищей в пользу

I

малоинвазйвного метода и избежать традиционных хирургических вмешательств.

3. В лечении острых наружных панкреатических свищей должна исползоиаться преимущественно консервативная терапия. При ее неэффективности острые свищи могут быть подвергнуты окклюзии в сочетании с- медикаментозной профилактикой постокклюзионного панкреатита.

4. В лечении наружных хронических истинных терминальных и боковых панкреатических свищей найболее эффективен окклюзион-ный метод. При боковых свишах.с поступлением секрета в двенадцатиперстную ' кишку, окклюзируется свищевой ход без главного панкреатического протока. ,

5. Наружные хронические гнойно-панкреатические свищи могут

подвергаться окклюзии при объеме секреции менее 100 мл/сут-

6

ки,уровне микробной обсемененности не превышающий 1,6.10 степени и объеме инфицированной полости- (пара, интрапанкреэтической) до 50 мл.

6. Надежный эффект окклюзии -свищэй при адекватном ее выполнении гарантирует нейропептид пролонгированного действия "Сандостатин" в суточной дозе 0,1 мг/мл, надежно угнетающий панкреатическую секрецию .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Окклюзию панкреатических свищей и протоков необходимо выполнять биологическим материалом"РАБРОМ"или его аналогами, обладающими низкой вязкостью, контрастяостью.антноактерпавь-ным эффектом.

2. При острых панкреатических свищах.Нормирующемся свище -вом ходе,нецелесообразно наложение герметизирующих щвов на колу. Для выполнения фистулографии и окклюзии через свищ,достаточно тугого прижатия дренажа соотЕеетвувдего диаметра 'в ране..

3 . При окклюзии наружных боковых овкщгй ГН окклызиошшм материалом выполняется только свищевой ход и затеки до уровня главного панкреатического протока. К этому времени доллна наступать полимеризация оккжзиоаного материала..

4. При адекватной окклюзии панкреатических свищей необходима комплексная медикаментозная проффилактика" постокклюзион-ного панкреатита, голод и постельный режим в течение 4 суток.

5. После частичной окклюзии панкреатических свищей и протоков возможен рецидив сЕища с меньшим обемом секреции и последующим самостоятельным заживлением.

0. При наружных панкреатических свищах с объемом суточной секреции более 5оо мл позможна -этапная окклюзия свища.

- 24 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургия осложненного хронического панкреатита(опыт 668 прямых операций на поджелудочной железе). // Сборник тезизов международной конференции - "Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы".-Москва.-1993.-С. 9-10. ( Соавт. Данилов М. В. , Буриев И. М. .Вихорев А. В. .Гаврилин А. В. и ДР.)

2. опыт применения'Сандостатина в хирургической панкреато-

)

логии//В Йи: "Сандостатин синтетический аналог природного гормона соматостатина". -Москва. -1993. -С. 24-26. (соавт. Буриев И. М., Пулина Н. Н.', Баранов О. Л )

3. Демонстрация: больной после операции панкреатодуоденаль-ной резекции и дистальной резекции поджелудочной железы по поводу осложненного панкреатита. Хирургическое общество Москвы и Московской области 2361 заседание. 22/04/93г. (соавт. Данилов М. Е .Вихорев А. В. .Мыльников А. Г. и др.)(принята в печать)

4. Радикальные ограниченные резекции поджелудочной железы. //Тезисы научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины". -Липецк. -1994. -С. 161-162. Соавт. Буриев И. М., Вихорев А. В. .Шевченко Т. R .Саввина Т, Е '

5.Treatment of cutaneous (external) pancreatic fiatula,USA .Boston, 1994. P. Coauther Koubishkin V. A.

6. Первый опыт применения , Садостатина в хирургической панкреатологии//Москва.-1994. (соавт. Буриев ЯМ. .Вихорев А. Е ) (принята в печать).

МП сПетшт»