Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метод мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

БАРСКИЙ БОРИС ВЛАДИМИРОВИЧ

МЕТОД МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ФИКСАЦИИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

□ОЗ 174092

003174092

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского департамента здравоохранения г Москвы

Научный руководитель

Доктор медицинских наук ЖЕСТКОВ Кирилл Геннадьевич

Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук РУДАКОВ Сергей Сергеевич

Доктор медицинских наук

профессор СОКОЛОВ Владимир Анатольевич

Ведущее учреждение-

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «_»_2007 года в _часов на заседании диссертационного совета Д 850 010 01 в НИИ СП им HB Склифосовского (129010 Москва Б Сухаревская пл , д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им Н В Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б Сухаревская пл, д 3

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ГУЛЯЕВ Андреи Андреевич

Актуальность проблемы. .Закрытая травма груди (ЗТГ) с флотирующими переломами ребер (ФПР) является чрезвычайно актуальной проблемой ургентной торакальной хирургии и реаниматологии Это связано с сохраняющейся высокой,летальностью (до 42%) [Вагнер Е А, 1981, Соколов В.А и др, 1997, Granetzny A. et al, 2005, Ермолов А С и др , 2006], большим количеством осложнений как самой травмы, так и ее хирургического и реанимационного лечения [Velmahos G С. et al 2002], длительным периодом реабилитации и нетрудоспособности [Kishikawa М et al, 1993]. ФПР в большинстве случаев осложняются травмой внутренних органов, проявляющейся гемопневмотораксом [Коган М И и др , 2001, Liman S Т et al, 2003, Погодина А.Н и др, 2005] Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни осложнений травмы зачастую необходимо оперативное лечение При наличии ,резидуальных скоплений крови, оптимальной тактикой , считается проведение видеоторакоскопии (ВТС) в максимально ранние сроки после стабилизации состояния больного с целью устранения внутриплевраль-ных осложнений [Перельман М И , 1995, Гуляев А А. и др , 1998; Козлов К К и др , 1998, Demetriades D et al, 2002, Lang-Lazdunski L et al., 2003; Бебуришвили А Г и др, 2004, Жестков КГ и др, 2004, Вишневский А.А , Рудаков С С , 2005]

При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость в восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом [Авилова ОМ и др , 1981, Шапот Ю Б и др, 1996, Новиков АС и др, 1997, Гуманенко Е К и др , 1998; Розанов В Е. и др, 1999, Engel С et al,, 2005] Проблема стабилизации реберного каркаса остается нерешенной, о чем свидетельствует большое количество (более 30) предложенных способов лечения ФПР [Вагнер ЕА, 1981, Шапот ЮБ и др, 1994, Брюсов П Г. и др 1996, Бисенков ЛН и др, 1997, Lardmois D et al, 2001] Оптимальный метод фиксации костного каркаса

Я '

груди должен отвечать следующим требованиям эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде Существует два подхода к стабилизации реберного каркаса при ФПР фиксация отломков хирургическим путем и "внутренняя пневматическая" стабилизация при помощи длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе При хирургической стабилизации предложенными методами неудовлетворительные результаты обусловлены большим количеством гнойно-воспалительных осложнений тканей грудной стенки [Розанов BE и др , 1999, Lardinois D et al, 2001], а при ИВЛ - бронхо-легочных и внутриплевральных осложнений [Ahmed Z et al, 1995, Velmahos G С et al, 1999, Паршин В Д и др , 2002, Granetzny A et al, 2005, Фоломеев В.Н и др , 2006], что обуславливает необходимость поиска других подходов и делает настоящее исследование актуальным

Цель исследования. Разработка метода мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер и его экспериментально-клиническое обоснование

Задачи исследования.

1 На основе математического моделирования разработать пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер, изучить возможность торакоскопической фиксации ФПР

2 Провести биомеханическое исследование флотирующих переломов ребер на трупном материале, изучить и обосновать способы мини-инвазивной фиксации переломов

3 На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработать методику мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер

4 Изучить возможности применения разработанного метода в клинической практике.

Научная новизна. При помощи математического моделирования создана пространственная модель флотирующих переломов ребер в их различных анатомических участках и изучены параметры торакоскопи-ческих доступов при закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями Математическими методами показана возможность создания «искусственного реберного каркаса» с помощью субфасциально проведенных спиц и фиксации флотирующих сегментов к спицам Исследована биомеханическая модель флотирующих переломов ребер на основе измерения величин смещения флотирующих сегментов, изучены различные способы фиксации отломков ребер к «искусственному каркасу». Разработана и обоснована методика мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, которая защищена патентом РФ на изобретение

Практическая значимость. На основе методов мини-инвазивной хирургии разработан способ фиксации ФПР и технические аспекты его выполнения Совместно с ИВФ «Медфармсервис» (г Казань) разработан и запущен в серийное производство набор инструментов и моделированных спиц для выполнения этой операции В работе обоснована целесообразность практического использования мини-инвазивной фиксации переломов ребер у пострадавших с осложненными флотирующими переломами ребер Показано, что предложенная методика характеризуется относительной простотой выполнения, дает возможность одновременно с фиксацией устранить внутриплевральные осложнения и позволяет нивелировать патологическую подвижность ребер Мини-инвазивный метод фиксации ФПР дает возможность снизить количество гнойно-септических осложнений, сократить длительность искусственной

вентиляции легких и сроков нахождения пострадавших в реанимационных отделениях и в стационаре, а также период реабилитации Положения, выносимые на защиту.

1 Математические пространственные модели реберного каркаса позволяют изучить параметры торакоскопических доступов при ЗТГ и доказать возможность выполнения торакоскопической фиксации ФПР

2 Фиксация флотирующего сегмента ребра к субфасциально проведенной спице обеспечивает достаточную механическую прочность

3 Проведенные пространственное моделирование реберного каркаса и биомеханическое исследование позволили разработать мини-инвазивную методику фиксации ФПР

4 Клиническое применение методики показало возможность выполенения мини-инвазивной фиксации ФПР и ее эффективность

Внедрение в практику. Предложенная методика фиксации ФПР внедрена в работу в НИИ СП им Н В Склифосовского и ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова На основе результатов исследования опубликованы методические рекомендации, создан обучающий видеофильм

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на 6 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г), 7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г), 8 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005 г ), 8 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г), 11 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007 г), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006 г), 2 конгрессе Московских хирургов (Москва, 2007), городской

научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (Москва, 2006 г )

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 24 печатные работы, создан обучающий видеофильм, получен патент на изобретение № 2278626 «Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах», заявка № 2003136061, приоритет 16 декабря 2003 г, бюллетень № 18 от 27 06 2006

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 8 таблицами, 30 рисунками Библиографический указатель включает 162 источников, из которых 80 отечественных и 82 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Материалы исследования представлены пространственным моделированием 1260 изображений КТ, биомеханическим исследованием на 30 трупах и клиническим применением предложенной методики у 15 пострадавших

Для пространственного моделирования реберного каркаса была проведена математическая обработка спиральных компьютерных томограмм (1260 изображений) пострадавших с ФПР Исследование выполняли по программе непрерывного спирального сканирования с коллимацией 7 мм, шагом спирали 1,5 Серии изображений в «костном» режиме обрабатывали программой 3d doctor фирмы DYCOM Эта программа позволяет получать трехмерную реконструкцию из серии

снимков, но для измерения антропометрических данных и изменения изображения этой программы оказалось недостаточно При помощи программы "PowerSHAPE" фирмы DELCAM трехмерные изображения " stl" переводили в формат " pic" и измеряли антропометрические данные в режиме Зё-реконструкции На компьютере INTEL Pentium IV с помощью компьютерного пакета с наиболее высокими графическими возможностями - DUCT 5 фирмы DELCAM - была создана компьютерная графическая модель для изучения пространственных взаимоотношений отломков ребер и возможности торакоскопического доступа для их фиксации одновременно с устранением повреждений внутренних органов и внутриплевральных осложнений травмы

Проведено биомеханическое исследование на 30 трупах Все трупы были среднего телосложения, 22 мужского пола и 8 - женского, исследование проводилось в течение 1-х суток с момента смерти Повреждений и заболеваний органов и анатомических структур грудной клетки у умерших не было Мы моделировали переднебоковые и боковые флотирующие переломы по среднеключичной и среднеподмышечной линиям, переднеподмышечной и

заднеподмышечной линиям соответственно С учетом анатомических и функциональных различий различали переломы верхних (3-5) и нижних (6-8) ребер В отдельной группе исследованы двухсторонние переломы передних отрезков 2-8 ребер с флотацией грудино-реберного сегмента

Переломы моделировали следующим способом Производили небольшие разрезы кожи над 3-5 ребрами с одной стороны и 6-8 ребрами с другой стороны для проведения реберных ножниц Ребра перекусывали по средней ключичной и средней подмышечной либо по передней и задней подмышечным линиям Для оценки изменений парадоксальных движений флотирующего сегмента до и после фиксации определяли величину смещения флотирующего сегмента

Клиническое применение метода фиксации переломов проведено у 15 пострадавших ç ,ФПР Средний возраст пострадавших составил 44,3 года У 8 пострадавших была изолированная и у 7 сочетанная травма Наиболее частым механизмом травмы являлась автотравма (9 пострадавших), 3 получили травму вследствие падения с высоты, 1 сбит электричкой и у 2 была криминальная травма 12 человек поступили сразу после травмы либо в первые сутки, 1 пострадавший поступил на 3 сутки и двое переведены из других лечебных учреждений после относительной стабилизации состояния

В тяжелом состоянии поступило 9 человек В состоянии средней степени тяжести поступило 5 человек и 1 - в крайне тяжелом состоянии" У 14 пострадавших при поступлении RTS составил 7,841, у 1 - 7,792 У 8 пострадавших имелась изолированная травма (ISS= 16 баллов), у 7 пострадавших — сочетанная травма (ISS= 24,14 баллов) Всем пострадавшим проводился комплекс интенсивной терапии различного объема и продолжительности У всех больных при поступлении диагностирован гемоторакс различного объема, у десяти из них в сочетании с пневмотораксом

Большинству пострадавших (11 человек) при поступлении дренирована плевральная полость, двум из них потребовалось повторное дренирование Троим больным проводились неоднократные пункции плевральной полости У 11 человек после дренирования плевральной полости развился свернувшийся гемоторакс, усугублявший дыхательную недостаточность, у 2 имелось внедрение отломка ребра в легочную ткань с формированием внутрилегочной гематомы, у 1 - подозрение на травму диафрагмы и у 1 - выраженная флотация бокового флотирующего сегмента грудной стенки с дыхательной недостаточностью на фоне небольшого гемоторакса

Наиболее часто встречались боковые ФПР с переломами по передней и задней подмышечным, а также по лопаточной линиям 6 флотирующих сегментов имелись у 1 пострадавшего, 5 ФПР - у 1, 4 - у 3 человек, 3 ФПР у 4 больных, 2 - у 5 и двусторонние переломы с формированием флотирующего грудино-реберного сегмента - у 1 пострадавшего

Методы исследования: Всем пострадавшим проводили физикальное обследование, лабораторные исследования, полипозиционную рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей Компьютерные томографические исследования были выполнены на аппаратах СТ/е и CT/zxi General Electric по стандартным программам исследования грудной клетки с последующей обработкой результатов на рабочей станции ADW 4,0 GE Для мини-инвазивных и эндохирургических операций использовали стандартный эндохирурги-ческий комплекс "Karl Storz" Для выполнения эндохирургических операций использовали инструменты фирм «Auto Suture», "Karl Storz" и "Dufner" , "Медфармсервис"

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пространственное моделирование костного каркаса груди.

С целью изучения возможности торакоскопической фиксации переломов проведено пространственное моделирование реберного каркаса На основе математической обработки спиральных компьютерных томограмм (1260 изображений) лиц без повреждений грудной клетки и пострадавших с ФПР были созданы пространственные реконструкции реберного каркаса Установлено, что получаемые изображения позволяют определить локализацию переломов, смещение отломков, измерить объем плевральной полости При векторной обработке изображений с помощью программы PowerShape фирмы

ОЕЬСАМ определены величины смешения при дыхательных движениях в норме и при ФПР

При исследовании трехмерных реконструкций, основанных' на компьютерных томограммах при вдохе и Выдохе, изучены физиологические смещения неповрежденных ребер при Дыхательных экскурсиях Смещение неповрежденного ребра в вентро-дорзальном направлении при дыхании составляет от 0,8 до 1,0 см При ФПР определяли степень деформации реберного каркаса, величину захождения отломков ребер в плевральную полость, дйастаз реберных отломков, а также величины смещения отломков при дыхательных движениях Установлено, что величина смещения отломков на вдохе при ФПР различна для верхних (22 - 24 мм) и нижних (32 - 41 мм) ребер, отличается у передних (22 - 38 мм), боковых (36 - 41 мм) и задних (24 -32 мм) отрезков, а также зависит от длины флотирующего сегмента Наибольшее захождение отломков отмечено при переломах задне-нижних ребер (24 ± 6 мм), диастаз отломков был максимальным в задних нижних отрезках (28 ± 1 мм) Для изучения влияния ФПР на объем плевральной полости сравнивали объемы легочной ткани на поврежденной и неповрежденной стороне при односторонних переломах Объем плевральной полости на стороне повреждения составлял 2026 - 2775 см3 слева и 2150 - 2820 см3 справа при объемах плевральной полости на неповрежденной стороне 2850 - 3220 см3 слева и 2970 — 3350 см3 справа В среднем, на стороне повреждения объем плевральной полости уменьшался на 18-35%

Для разработки оптимального способа фиксации ФПР была изучена пространственная конфигурация ребер На основе трехмерных реконструкций, полученных при компьютерной томографии в соответствии с рекомендациями С А Симбирцева с соавт [2003] была создана компьютерная графическая модель для изучения пространственных взаимоот-

ношений отломков ребер при ФПР и параметров хирургических доступов Моделировали ФПР передних, средних и задних отрезков, отдельно для верхних и нижних ребер, а также варианты фиксации переломов Установлено, что при подтягивании обоих концов флотирующего сегмента к спице, фиксированной к стабильным отломкам, достигается репозиция и стабилизация поврежденного ребра Проведенное изучение пространственной конфигурации ребер послужило основой для разработки моделированных спиц для различных участков ребер Спицы для верхних ребер имеют один равномерный изгиб, спицы для нижних ребер изогнуты в горизонтальной и вертикальной плоскостях соответственно изгибам ребер При расположении спиц над поврежденным ребром создается «искусственный каркас», приближенный к физиологической форме В соответствии с разработанными нами Зс1-моделями спиц, фирмой «Медфармсервис» были изготовлены спицы для различных участков ребер Спицы изогнуты соответственно полученным антропометрическим данным, имеют плоское сечение для предотвращения прокручивания и заостренный конец для проведения через ткани

На основе полученных моделей грудной стенки изучена возможность торакоскопического доступа к различным отделам плевральной полости Для оценки качеств торакоскопического доступа использовали критерии А Ю Созон-Ярошевича [1954] в модификациях для эндоскопической хирургии А А Бондарева [2003] и О Г Устинова [2003] Объектом вмешательства при травме груди с внутриплевральными осложнениями является вся плевральная полость Нами изучены параметры доступов к ФПР и подлежащей к ним ткани легкого Рассматривали расположение инструментов, наиболее часто применяемое в нашей клинике оптический порт в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии, манипуляционные порты (через которые в последующем

устанавливаются дренажные трубки) в синусах по передней и задней подмышечным линиям Однако, «рабочая пирамида» может смещаться при переломах нижних ребер кверху, при переломах задних отрезков кпереди, а передних - кзади Глубина раны - величина непостоянная, так как имеются как минимум три троакарных вкола на разном расстоянии, а также несколько объектов вмешательства (легкое, диафрагма, грудная стенка, сгустки крови) Показано, что при торакоскопической операции имеется несколько осей операционного действия оптическая ось торакоскопа и ось каждого из рабочих инструментов При переломах средних (5-7) ребер описанное расположение портов оптимально, так как угол наклона инструмента составляет 40-70° При переломах верхних (со 2 по 4-е) ребер угол наклона инструмента составляет от 10 до 30°, поэтому может возникнуть необходимость введения дополнительного порта При переломах нижних (7-10) ребер также возникает необходимость введения дополнительного торакопорта Это связано с тем, что угол наклона инструмента приближен к 90°, особенно при травме диафрагмы, а угол наклона оси инструмента по отношению к торакоскопу больше 90° Показано, что при таком расположении троакаров зоной доступности является вся плевральная полость Оптимальным способом обработки мереберной артерии при ее повреждениях является перикостальное обшивание на протяжении через ближайшие межреберья под торакоскопическим контролем со стороны плевральной полости Изучение торакоскопических доступов показало возможность выполнения манипуляций при описанной установке тора-копортов на стабильном и флотирующем отрезках ребер, поврежденной межреберной артерии, легком, диафрагме

'Биомеханические исследования.

Для изучения эффективности субфасциальной фиксации ФПР проведено биомеханическое исследование на 30 трупах Моделировали

ФПР по среднеключичной и среднеподмышечной линиям или переднеподмышечной и заднеподмышечной линиям С учетом анатомических и функциональных различий ребер отдельно рассматривали переломы верхних (3-5) и нижних (6-8) ребер и двухсторонние переломы передних отрезков 2-8 ребер с флотацией грудино-реберного сегмента Для оценки изменений парадоксальных движений флотирующего сегмента до и после фиксации определяли величину смещения флотирующего сегмента С помощью динамометра создавали тягу 78,4 Н, достаточную для смещения неповрежденного ребра на расстояние дыхательного движения, величина которого была определена при компьютерном моделировании Кроме того, мы исследовали подвижность флотирующего сегмента при движениях, моделирующих дыхательные экскурсии, после чего определяли возникшие вследствие «дыхательных движений» изменения прочности фиксации спиц к ребрам После первых 10 тракций отмечено максимальное смещение флотирующего фрагмента (от 4,5 до 5,3 см), при последующих движениях эта величина не изменялась

Смещение неповрежденного ребра было определено при пространственном моделировании и равняется 0,8 - 1,0 см Флотирующие участки ребер смещаются на 4,0 - 4,7 см, что в 4-5 раз больше определенной нормы При моделировании дыхательных движений смещение флотирующего сегмента увеличивается до 4,5 - 5,3 см При этом патологическая подвижность в нижних (6-8) ребрах более выражена по сравнению с верхними (3-5) ребрами

Для определения наиболее надежной стабилизации отломков были изучены 3 способа фиксации, отличающихся наложением различных швов В 1 группе выполнена фиксация одиночными перикостальными швами нитью Vicryl # 0 к стабильным фрагментам ребер и к флотирующему сегменту Во 2-й - фиксация 8-образными обвивными

перикостальными швами по той же методике (отдельные швы на стабильные и флотирующие отрезки) В 3-й группе переломы фиксировали 8-образными обвивными перикостальными швами полипропиленовой лентой (Ро1уЕ51сгТарс) Вкол и выкол производили на одинаковом расстоянии от линии перелома, таким образом лента располагалась под краями стабильного и флотирующего сегментов

При фиксации флотирующего сегмента к спице одиночными швами патологическая смещаемость снижается до 3,0 - 4,1 см, однако, после 10 тракций патологическая подвижность несколько увеличивается, достигая 3,6 - 4,9 см и приближается к показателям нефиксированных отломков, что связано с эффектом «дотягивания» узла при тракших и некоторым смещением спицы вдоль оси ребра На патологическое смещение в краниально-каудальном направлении фиксация флотирующего сегмента узловыми швами к спице практически не влияет

При фиксации 8-образными перикостальными швами нитью (отдельные швы на стабильные и флотирующие сегменты) отмечается снижение патологической подвижности флотирующего сегмента до 2,4 -2,8 см После 10 тракций также происходит увеличение патологической подвижности, но меньшее, чем при фиксации одиночными швами - от 2,8 до 3,2 см На патологическое смещение в краниально-каудальном направлении фиксация флотирующего сегмента 8-образными швами к спице практически не влияет

8-образные швы лентой фиксируют как флотирующий сегмент к спице, так и отрезки ребер в местах переломов Поскольку в один шов захватываются оба края перелома, общее количество швов уменьшается с 4 до 2 При этом отмечается значительное снижение патологической подвижности флотирующего сегмента (до 1,2 - 1,4 см), что наиболее близко к показателям неповрежденного ребра (0,8 -1,0 см) После 10

тракций отмечается незначительное увеличение патологической подвижности (1,5 - 1,6 см), что связано с эффектом дотягивания узла Смещение флотирующего сегмента краниально-каудально также значительно уменьшается, приближаясь к показателям неповрежденного ребра

При моделировании двусторонних переломов ребер с флотацией грудины установлено, что патологическое смещение грудины в два раза больше, чем при неповрежденной грудной клетке (2,2 - 2,3 см против 1,1

- 1,3 см) При проведении 10 тракций экскурсия увеличивается на до 2,4

- 2,8 см При фиксации грудины к двум параллельным друг к другу спицам патологическое смещение уменьшается до 1,6 - 1,7 см При тракциях эти величины несколько возрастают (до 1,8-1,9 см) При расположении спиц Х-образно по отношению друг к другу, когда каждая спица фиксируется к стабильным отрезкам 2 и 6 ребер с разных сторон, патологическая смещаемость близка к таковой при параллельном расположении спиц

Биомеханическое исследование показало, что фиксация отломков ребер к субфасциально проведенным спицам значительно снижает патологическую подвижность флотирующего сегмента При тракциях, имитирующих дыхательные движения, патологическая смещаемость нефиксированных и фиксированных отрезков ребер увеличивается Патологическая смещаемость отломков при фиксации зависит от способа наложения перикостального шва При фиксации 8-образными швами лентой смещение фиксированных отломков минимальное и приближено к показателям неповрежденного ребра

Клиническое применение методики.

Полученные при пространственном моделировании данные о возможности торакоскопической фиксации ФПР и биомеханические исследования, показавшие достаточную надежность фиксации,

позволили разработать и применить в клинической практике методику мини-инвазивной фиксации ФПР к субфасциально проведенным спицам под торакоскопическим контролем

Методика заключается в следующем Перед операцией на коже пострадавшего отмечаем места переломов и положение стабильных отрезков Троакары вводим вне зоны переломов Определяем наиболее подвижные флотирующие сегменты и выступающие в плевральную полость отломки Накладываем перикостальные швы на флотирующий сегмент и стабильные отломки При тракции за реберные держатели и путем подтягивания одиночных перикостальных швов, производим репозицию флотирующих сегментов Во время репозиции субфасциально проводим моделированную по форме ребра спицу над стабильными отломками и флотирующим сегментом Концы нитей или лен г на стабильных отрезках затягиваем, фиксируя спицу После этого фиксируем флотирующий сегмент к спице, контролируя процесс со стороны плевральной полости

Для фиксации грудины при переломах передних отрезков ребер используем две продольные спицы, проведенные вдоль ребер над грудиной Одну спицу располагаем вдоль второго из сломанных ребер снизу, вторую - вдоль второго из сломанных ребер сверху Фиксируем спицы к стабильным отрезкам ребер и к грудине

Для апробации предложенной методики фиксации ФПР проведено 15 операций У всех пострадавших имелись нестабильные переломы ребер с выступанием костных отломков в плевральную полость от 0,5 до 3 см Показаниями к торакоскопической операции являлись флотирующие переломы со свернувшимся гемотораксом, гемопневмотораксом, выраженной деформацией грудной клетки, дыхательной недостаточностью, а также высокий риск осложнений, связанных с выступанием в плевральную полость отломков ребер У 9 пострадавших

превалирующим показанием к операции явился свернувшийся гемоторакс, у 3 больных - парадоксальное дыхание с дыхательной недостаточностью на фоне небольшого гемоторакса, у 3 больных - выстояние отломков в плевральную полость на глубину более 2,5 см с повреждением паренхимы легкого и формированием внутрилегочной гематомы

У 7 пострадавших произведена эвакуация свернувшегося гемоторакса объемом от 400 до 1000 мл и у 8 пострадавших гемолизированной крови объемом от 200 до 800 мл Во время операции были выявлены и устранены следующие повреждения У 7 пострадавших было ранение легкого отломком ребра Произведено ушивание ран У 1 из них имелась также травма межреберной артерии - произведено обшивание ребра, а у 2 - ранение диафрагмы, непроникающее в брюшную полость, - ушивание дефекта диафрагмы У 2 пострадавших имело место ранение легкого с формированием внутрилегочной гематомы Выполнена пневмонотомия, эвакуация гематомы, ушивание дефекта легкого У 1 пострадавшего имела место травма межреберной артерии с продолжающимся кровотечением - произведено обшивание ребра на протяжении У 5 пострадавших имелось состоявшееся внутриплевральное кровотечение из травмированных мягких тканей без повреждений внутренних органов с формированием свернувшегося гемоторакса

Фиксацию отломков ребер производили по вышеописанной методике Справа произведена фиксация 12 пострадавшим, слева - 2, двусторонняя фиксация - 1 пострадавшему Передние отрезки ребер фиксировали в 3 случаях, боковые - в 8, задние - в 3 и грудино-реберный сегмент - у 1 больного У 3 пострадавших произведена фиксация 1 ребра, у 6 - 2 ребер, у 4 - 4 ребер и у 1 пострадавшего - 6 ребер (4 спицами) На 1 сутки после операции экстубированы 12 больных, что составило 80% Трем пострадавшим в связи с тяжестью сочетанной травмы и выраженной дыхательной недостаточностью проводилась продленная вентиляция 2, 3 и 13 су-

ток У 1 больного (6,6%) в послеоперационном периоде имело место нагноение большой межмышечной гематомы, которая имела место до операции и не была связана с зоной операции В одном случае имела место интраоперационная интерпозиция спицы в контрлатеральную плевральную полость Это было связано с трудностью контроля положения спицы в толще больших мышц спины при фиксации задних отрезков ребер С учетом этого случая мы считаем, что при затруднительности пальпации конца спицы необходимо контролировать ее продвижение при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП) Один больной (6,6%) умер от тяжелой сочетанной травмы, остальные выписаны в удовлетворительном состоянии Средний койко-день после операции составил 15,4 дня (от 13 до 22 дней) Спицы удаляли амбулаторно через 3-5 недель после операций

Наш опыт клинического применения предложенной методики показывает, что оперативное лечение осложненных флотирующих переломов ребер возможно с применением мини-инвазивных технологий, предложенная методика характеризуется относительной простотой выполнения, дает возможность одновременно с фиксацией устранить внут-риплевральные осложнения и позволяет устранить патологическую подвижность ребер Выводы:

1 Разработаны математические пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер При изучении параметров торакоскопических доступов при травме груди показана возможность выполнения торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер Средний угол наклона оси операционного действия составил 36° для верхних ребер, 57° для средних ребер и 60° для нижних ребер, что дайт возможность выполнения фиксации ФПР с одновремен-

ными торакоскопическими манипуляциями на всех отделах плевральной полости

2 Разработан и обоснован биомеханическими исследованиями спо-

I ч

соб мини-инвазивной фиксации переломов. После фиксации предложенным способом смещение поврежденного ребра приближено к показателям неповрежденного Фиксация уменьшает смещение флотирующего сегмента в 3,9 раза

3 На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработаны технические аспекты выполнения мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер, создан и серийно производится набор инструментария для выполнения операции

4 Первое применение разработанного метода в клинической практике показало, что данная методика дает возможность устранить внут-риплевральные осложнения травмы, характеризуется относительной простотой выполнения Во всех случаях фиксация была удовлетворительная, патологическая подвижность отломков ребер нивелирована, смещения спиц в послеоперационном периоде не наблюдали 80 % пострадавших экстубированы на 1 сутки после операции, средний койко-день составил 15,4 дня (от 13 до 22 дней)

Практические рекомендации:

1 В предоперационном обследовании пострадавших с ФПР использование трехмерной реконструкции реберного каркаса на основе СКТ позволяет уточнить локализацию переломов, диастаз и величину захождения отломков в плевральную полость Эти показатели помогают прогнозировать возможные повреждения внутренних органов выступающими отломками ребер Кроме того, это позволяет определить необходимость фиксации тех отломков, которые в наибольшей степени обу-

словливают парадоксальные дыхательные движения, а также наиболее опасных с точки зрения повреждения внутренних органов

2 Проведенное биомеханическое исследование показало, что наиболее надежным способом фиксации отломков ребра к спице является наложение 8-образного перикостального шва лентой Захват в один шов стабильных и флотирующих сегментов при наложении 8-образного шва сокращает количество швов до двух на одно ребро и несколько упрощает методику Возможно использование вместо ленты 8-образных швов нитью, которые также обеспечивают удовлетворительную фиксацию

3 Начинать проведение спицы необходимо только после репозиции флотирующего сегмента, при этом спица проводится максимально близко к поверхности ребра Чем больше мягких тканей между спицей и ребром, а также между спицей и фиксирующими швами, тем хуже фиксация и больше смещаемость спицы Необходимо также контролировать прохождение спицы между наложенных нитей перикостальных швов

4 Использование разработанного набора инструментов и моделированных по форме ребра спиц значительно упрощает проведение операции

5 При проведении спицы необходимо контролировать нахождение острого конца спицы для избежания ятрогенных повреждений При затруднительности пальпации спицы, например, при фиксации задних отрезков ребер, необходимо контролировать ее продвижение при помощи электронно-оптического преобразователя

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1 Жестков К Г , Абакумов М М , Гуляев А А , Воскресенский О В , Муравьев С М , Колюбин Р И , Барский Б В Эндоскопическая хирургия и современная хирургическая тактика при травме органов грудной клетки // Эндоскопическая хирургия - -2003 -Прил (Те-

зисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии Москва, 22-25 февраля 2003) -С 56-57

2 Барский Б В , Жесткое К Г, Воскресенский О В Биомеханика движений флотирующих сегментов при множественных переломах и различных видах торакоскопической фиксации ребер // Успенские чтения -Тверь, 2003 -Выпг 3 -С 256-257

3 Жесткое К Г, Барский Б В., Воскресенский О В , Абакумов М М , Гуляев А.А Торакоскопические операции при флотирующих переломах ребер с внутриплевральными осложнениями // Эндоскопическая хирургия -2004 -№ 1 -С 63

4 Воскресенский' О В , Жестков К Г , Абакумов М М , Гуляев А А , Барский Б В Тактика эндохирургического лечения свернувшегося гематоракса зависимость результатов от сроков выполнения операции // Эндоскопическая хирургия -2004 -Na 1 -С 34-35

5. Жестков К Г, Абакумов М М , Гуляев А А, Воскресенский О В , Барский Б В. Эндоскопическая хирургия в лечении травмы груди И 8-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии • Сб тез подред М И Галлингера -М ,2004 -С 120-122

6 Барский Б В Торакоскопия при закрытой травме груди // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины тез докл III Конференции молодых ученых России -М , 2004 -С 440-441

7 Барский Б В , Жестков К Г., Воскресенский О В Биомеханическое обоснование торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер [VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии] // Эндоскопическая хирургия -2005 -№ 1 -С 24-25

8 Воскресенский О В , Фурса Е В , Барский Б В Оптимальный метод торакоскопической остановки кровотечения при ранении груди с повреждением сосудов грудной стенки [VIII Всероссийский съезд

по эндоскопической хирургии] // Эндоскопическая хирургия -2005 -№ 1 -С 29-30

9 Жесткое К Г , Воскресенский О В , Барский Б В Торакоскопическая фиксация флотирующего перелома ребер - первый опыт клинического применения [VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии] // Эндоскопическая хирургия -2005 -№ 1 -С 52-53

10 Жесткое К Г , Абакумов М М , Воскресенский О В , Барский Б В , Фурса Е В Показания и противопоказания к мини-инвазивным операциям при травме груди [VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии] // Эндоскопическая хирургия -2005 -№ 1 -С 53.

11 Абакумов М М , Гуляев А А , Жестков К Г, Воскресенский О В , Барский Б В Анализ результатов применения эндохирургических технологий в лечении пострадавших с открытой и закрытой травмой груди // Неотложная и специализированная хирургическая помощь тез докл Первого конгресса московских хирургов, Москва 19-21 мая 2005 -М , 2005 -С 201-202

12 Барский Б В , Жестков К Г , Воскресенский О В Метод мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер [IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии] // Эндоскопическая хирургия -2006 -№2--С 15-16

13 Жестков К Г , Барский Б В , Воскресенский О В Мини-инвазивная фиксация множественных и флотирующих переломов ребер под торакоскопическим контролем метод рекомендации. -Казань Prima product line, 2006 -10 с

14 Жестков К Г , Барский Б В , Воскресенский О В Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер // Тихоокеанский медицинский журнал -2006 -№1 -С 62-65

15 Барский Б В., Жестков К Г, Воскресенский О В Применение мини-инвазивных технологий при закрытой травме груди // Актуальные вопросы рлиниинвазивной хирургии. Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета Барнаул, 8 июня 2006 г, -Барнаул, 2006 -С 19-21

16 Жестков К Г, Барский Б В , Воскресенский О.В Торакоскопическая фиксация костных отломков при флотирующих переломах ребер // Эндоскопическая хирургия -2006 -№4. -С. 59-64.

17 Жестков К.Г, Барский Б.В Возможности миниинвазивной фиксации флотирующих переломов ребер // Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди- Материалы городской научно-практической конференции -М,2006 Тр ин-таТ 191 -С. 9-15

18. Жестков К Г, Барский Б В Мини-инвазивные операции при осложненной закрытой травме груди // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени Материалы международной конференции. СпБ, 26-28 10 06, -СпБ, 2006 -С 75-76

19 Гуляев А А, Жестков К Г, Воскресенский О В, Барский Б В Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах // Бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам -2006 -№ 18 -С 78

20 Барский Б В, Попова И Е Применение компьютерного моделирования реберного каркаса в выборе метода хирургического лечения осложненных флотирующих переломов ребер [10 Всероссийский ст>езд по эндоскопической хирургии] // Эндоскопическая хирургия -2Р07. -№ 1. -С 21-22

21 Барский Б В Применение методики торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер // 11-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии Москва, 18-20 апреля 2007 года Сб тез подред МИГаллингера -М, 2007 -С 41-43

22 Попова И Е , Барский Б В. Изучение параметров торакоскопических доступов при травме груди // 11-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии Москва, 18-20 апреля 2007 года Сб тез под ред М И Галлингера -М , 2007 -С 278-280

23 Ермолов А С , Абакумов М М , Гуляев А А , Жестков К Г , Пахомо-ва Г В , Ярцев П А , Барский Б В Возможности эндохирургии в диагностике и лечении сочетанной травмы // Неотложная и специализированная хирургическая помощь Тез докл Второго конгресса московских хирургов, 17-18 мая 2007 года М , 2007 -С 9-10

24 Барский Б В , Жестков К Г Экспериментально-клиническое обоснование метода торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер // Неотложная и специализированная хирургическая помощь Тез докл Второго конгресса московских хирургов, 17-18 мая 2007 года М , 2007 - С 109-110

Объем 1,75 п л Тираж 100 зкз Зак №482 НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Актуальность темы.

Закрытая травма груди (ЗТГ) с флотирующими переломами ребер (ФПР) является чрезвычайно актуальной проблемой ургентной торакальной хирургии и реаниматологии. Это связано с сохраняющейся высокой летальностью (до 42%) [Вагнер Е.А., 1981; Соколов В.А. и др, 1997; Adegboye V.O. et al.,2002; Holcomb J.B. et al., 2003; Granetzny A. et al., 2005], большим количеством осложнений как самой травмы, так и её хирургического и реанимационного лечения [Velmahos G.C. et al. 2002; Ciraulo D.L. et al., 1994], длительным периодом реабилитации и нетрудоспособности [Kishikawa М. et al., 1993].

ЗТГ является причиной не только анатомических повреждений, но и функциональных нарушений дыхательной системы. Ведущую роль в патогенезе нарушений функции жизненно важных органов при закрытой травме имеет дыхательная недостаточность, обусловленная патологической подвижностью ребер [Вагнер Е.А., 1981; Абакумов М.М., 1994; Шапот Ю.Б. и др., 1994; Розанов В.Е. и др., 1999].

ФПР в большинстве случаев осложняются гемопневмотораксом [Пироженко В.В. и др.,1992; Коган М.И. и др., 2001; Liman S.T. et al., 2003; Погодина А.Н. и др., 2005]. Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни явлений нередко приходится прибегать к оперативному лечению. Операции и манипуляции, имеющие реанимационный характер, должны быть направлены на нормализацию функции внешнего дыхания и остановку кровотечения. Выбор метода хирургического лечения внутриплевральных осложнений закрытой травмы груди до настоящего времени остается предметом дискуссии. Ряд авторов считают, что при отсутствии показаний к неотложной торакотомии преобладающим компонентом лечения являются реанимационные пособия, а при малом и среднем, а порой и при большом гемо- и пневмотораксе обычно достаточно постановки плеврального дренажа [Абакумов М.М., 1994; Брунс В.А., 1998; Гиршин С.Г. и др., 1999; Adegboye V.O. et al., 2002; Sirmali M. et al., 2003; Basoglu A. et al., 2004]. После стабилизации состояния больного при наличии резидуальных скоплений крови, оптимальной тактикой считается проведение видеоторакоскопии (ВТС) в максимально ранние сроки с целью устранения внутриплевральных осложнений [Пироженко В.В. и др., 1992; По-тапенков М.А. и др., 1992; Перельман М.И., 1995; Lang-Lazdunski L. et al., 1997; Гуляев А.А. и др., 1998; Козлов К.К. и др., 1998; Migliore М. et al., 2001; De-metriades D. et al., 2002; Lang-Lazdunski L. et al., 2003; Бебуришвили А.Г. и др., 2004; Вишневский А.А. и др., 2005; Разумовский А.Ю. и др., 2006]. При ВТС возможно проведение перикостальных швов для фиксации флотирующих сегментов ребер под контролем зрения, что снижает риск ятрогенных повреждений и повторных кровотечений из межреберных сосудов [Жестков К.Г. и др., 2004].

При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость в восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом [Авилова О.М. и др., 1981; Пироженко В.В., 1992; Шапот Ю.Б. и др., 1996; Новиков А.С. и др., 1997; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Розанов В.Е. и др., 1999; Engel С. et al., 2005; Granetzny A. et al., 2005]. Проблема стабилизации реберного каркаса остается нерешенной, о чем свидетельствует большое количество (более 30) предложенных способов лечения ФПР [Авилова О.М. и др., 1981; Вагнер Е.А., 1981; Шапот Ю.Б. и др., 1994; Брюсов П.Г. и др. 1996; Бисенков JI.H. и др., 1997; Розанов В.Е. и др., 1999; Lardinois D. et al., 2001]. Оптимальный метод фиксации костного каркаса груди должен отвечать следующим требованиям: эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде.

Существует два подхода к стабилизации реберного каркаса при ФПР: фиксация отломков хирургическим путем и "внутренняя пневматическая" стабилизация при помощи длительной искуственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе. При хирургической стабилизации предложенными методами неудовлетворительные результаты обусловлены большим количеством гнойно-воспалительных осложнений тканей грудной стенки [Бисенков JI.H. и др., 1997; Siafakas N.M. et al., 1999; Розанов В.Е. и др., 1999; Ris Н.В. et al., 2000; Lardinois D. et al., 2001], а при ИВЛ - бронхо-легочных и внутриплевральных осложнений [Шапот Ю.Б. и др., 1994; Ahmed Z. et al., 1995; Karev D.V. et al., 1997; Maclntyre N.R. et al., 2001; Velmahos G.C. et al., 1999, Паршин В.Д. и др., 2002; Granetzny A. et al., 2005; Фоломеев B.H. и др., 2006], что обуславливает необходимость поиска других подходов и делает настоящее исследование актуальным.

Цель исследования.

Разработка метода мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер и его экспериментально-клиническое обоснование.

Задачи исследования.

1. На основе математического моделирования разработать пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер, изучить возможность торакоскопической фиксации ФПР.

2. Провести биомеханическое исследование флотирующих переломов ребер на трупном материале, изучить и обосновать способы мини-инвазивной фиксации переломов.

3. На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработать методику мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер.

4. Изучить возможности применения разработанного метода в клинической практике.

Научная новизна.

При помощи математического моделирования создана пространственная модель флотирующих переломов ребер в их различных анатомических участках и изучены параметры торакоскопических доступов при закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями. Математическими методами показана возможность создания «искусственного реберного каркаса» с помощью субфасциально проведенных спиц и фиксации флотирующих сегментов к спицам.

Исследована биомеханическая модель флотирующих переломов ребер на основе измерения величин смещения флотирующих сегментов, изучены различные способы фиксации отломков ребер к «искусственному каркасу».

Разработана и обоснована методика мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, которая защищена патентом РФ на изобретение.

Практическая значимость.

На основе методов мини-инвазивной хирургии разработан способ фиксации ФПР и технические аспекты ее выполнения. Совместно с ИВФ «Медфармсер-вис» (г. Казань) создан и серийно производится набор инструментария и моделированных спиц для выполнения этой операции. В работе обоснована целесообразность практического использования мини-инвазивной фиксации переломов ребер у пострадавших с осложненными флотирующими переломами ребер. Показано, что предложенная методика характеризуется относительной простотой выполнения, дает возможность одновременно с фиксацией устранить внут-риплевральные осложнения и позволяет нивелировать патологическую подвижность ребер. Мини-инвазивный метод фиксации ФПР дает возможность снизить количество гнойно-септических осложнений, сократить длительность искусственной вентиляции легких и сроков нахождения пострадавших в реанимационных отделениях и в стационаре, а также период реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Математические пространственные модели реберного каркаса позволяют изучить параметры торакоскопических доступов при ЗТГ и возможность выполнения торакоскопической фиксации ФПР.

2. Фиксация флотирующего сегмента ребра к спице обеспечивает достаточную механическую прочность.

3. Проведенные пространственное моделирование реберного каркаса и биомеханическое исследование позволили разработать мини-инвазивную методику фиксации ФПР.

4. Клиническое применение методики показало возможность выполенения мини-инвазивной фиксации ФПР и ее эффективность.

Внедрение в практику.

Предложенная методика фиксации ФПР внедрена в работу в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

На основе результатов исследования опубликованы методические рекомендации, создан обучающий видеофильм.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на: 6 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), 7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), 8 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005 г.), 8 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), 11 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007 г.), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006 г.), 2 конгрессе Московских хирургов (Москва, 2007), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (Москва, 2006 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 24 печатные работы, создан обучающий видеофильм, получен патент на изобретение № 2278626 «Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах», заявка № 2003136061, приоритет 16 декабря 2003 г., бюллетень № 18 от 27.06.2006

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 162 источников, из которых 80 отечественных и 82 иностранных.

Выводы:

1. Разработаны математические пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер. При изучении параметров торакоскопических доступов при травме груди показана возможность выполнения торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер. Средний угол наклона оси операционного действия составил 36° для верхних ребер, 57° для средних ребер и 60° для нижних ребер, что дает возможность выполнения фиксации ФПР с одновременными торакоскопическими манипуляциями на всех отделах плевральной полости.

2. Разработан и обоснован биомеханическими исследованиями способ ми-ни-инвазивной фиксации переломов. После фиксации предложенным способом смещение поврежденного ребра приближено к показателям неповрежденного. Фиксация уменьшает смещение флотирующего сегмента в 3,9 раза.

3. На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработаны технические аспекты выполнения мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер, создан и серийно производится набор инструментария для выполнения операции.

4. Первое применение разработанного метода в клинической практике показало, что данная методика дает возможность устранить внутриплевральные осложнения травмы, характеризуется относительной простотой выполнения. Во всех случаях фиксация была удовлетворительная, патологическая подвижность отломков ребер нивелирована, смещения спиц в послеоперационном периоде не наблюдали. 80 % пострадавших экстубированы на 1 сутки после операции, средний койко-день составил 15,4 дня (от 13 до 22 дней)

Практические рекомендации:

1. В предоперационном обследовании пострадавших с ФПР использование трехмерной реконструкции реберного каркаса на основе СКТ позволяет уточнить локализацию переломов, диастаз и величину захождения отломков в плевральную полость. Эти показатели помогают прогнозировать возможные повреждения внутренних органов выступающими отломками ребер. Кроме того, это позволяет определить необходимость фиксации тех отломков, которые в наибольшей степени обусловливают парадоксальные дыхательные движения, а также наиболее опасных с точки зрения повреждения внутренних органов.

2. Проведенное биомеханическое исследование показало, что наиболее надежным способом фиксации отломков ребра к спице является наложение 8-образного перикостального шва лентой. Захват в один шов стабильных и флотирующих сегментов при наложении 8-образного шва сокращает количество швов до двух на одно ребро и несколько упрощает методику. Возможно использование вместо ленты викриловых швов, которые также обеспечивают удовлетворительную фиксацию.

3. Начинать проведение спицы необходимо только после репозиции флотирующего сегмента, при этом спица проводится максимально близко к поверхности ребра. Чем больше мягких тканей между спицей и ребром, а также между спицей и фиксирующими швами, тем хуже фиксация и больше смещае-мость спицы. Необходимо также контролировать прохождение спицы между наложенных нитей перикостальных швов.

4. Использование разработанного набора инструментов и моделированных по форме ребра спиц значительно упрощает проведение операции.

5. При проведении спицы необходимо контролировать нахождение острого конца спицы для избежания ятрогенных повреждений. При затруднительности пальпации спицы, например, при фиксации задних отрезков ребер, необходимо контролировать ее продвижение при помощи электронно-оптического преобразователя.