Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Метод локальной иммунокоррекции - аутолимфокинотерапия в комплексном лечении проникающих ранений глаза

у

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ / РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

МЕТОД ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ - АУТОЛИМФОКИНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

- 2 ЯНВ 1995

На правах рукописи

УДК 617. 7-001. 5-085

МАКАРОВ ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в отделе травмы органа зрения Московского ордена Трудового красного знамени научно-исследовательского института глазных болезней им Гельмгольца.

Научные руководители: член-корреспондент РАН, доктор меди. цинских наук, профессор Р. А. Гундорова; доктор биологических наук 0. С. Слепова.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Каспаров, доктор Медицинских наук Е М. Корецкая.

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия последипломного образования.

в____1.71.. час. на заседании Диссертационного совета

Д. 084.40.01 при Московском НИИ глазных боле8ней им Гельмгольца МЗ РФ (103064, Мэсква, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "....."......................1994 г.

доктор медицинских наук Л. Е Ганковская.

Защита состоится

1995 г.

Ученый секретарь диссертационного ■ совета, доктор медицинских наук

М. Б. Кодзов

Актуальность проблемы. Современный уровень микрохирургической техники и комплексная послеоперационная терапия с применением кортикостероидов. антибиотиков и других средств, определяют высокую эффективность лечения больных с проникающими ранениями глаза. Однако, несмотря на успешно проведенные операции, течение посттравматического процесса нередко осложняется развитием хронических посттравматических увеитов (ХПГУ), формированием грубых рубцов роговицы, субатрофией глазного яблока и приводит к профилактической энуклеации в 4- 20 X случаев (по архивным данным МНИИ ГБ им Гельмгольца). В связи с этим актуальной проблемой остается поиск и внедрение новых методов консервативного послеоперационного лечения больных с травмами глаза

Представляется целесообразным изучение эффективности имуно-корригирующих средств, так как известно, что неблагоприятное течение и исходы посттравматического процесса тесно связаны со сдвигами в иммунном статусе как на уровне глаза, так и всего организма: развитием аутоиммунных реакций к антигенам поврежденных структур глаза, нарушением в балансе Т- и В-лимфоцитов, дисбалансом иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости и др. (Л. Т. Архипова, 1985; С. JL Илуридзе, 1988; Е. ЕВериго, 1988; О. С.Слепова, 1992; Brahmi Z.. 1985, Chan С.С. 1985, 1986, и др.). Имеются сообщения о применении при травмах глаза таких иммуномо-дуляторов, как декарис, Т-активин ( JL Т. Архипова, 1985; Е. И. Во-ЛИК. 1992; Т.ILПэтрова, 1990. Nussenblatt В.В., 1991 и др.).

Наше внимание привлекла аутолимфокинотерапия (АЛКТ) - метод локальной иммунокоррекции, разработанный на кафедре иммунологии РГЫУ (JL Е Ганковская, Л. R Ковальчук, 1987, 1988). АЛКТ основана ва местном применении естественного комплекса цитокинов (ЕКЦ)-эндогенных растворимых иммунопептидов. секретируемых в культуре in vitro лимфоидныыи клетками, выделенными из собственной крови пациента. Установлено, что в состав лечебного препарата ЕКЦ входят (в различных концентрациях) важнейшие цитокины, такие как интерлейкины 1, 2, 6, фактор некроза опухоли, фактор, подавляю-

щий миграцию макрофагов, интерфероны и др. ( Л. В. Ганковская, 1992; Т. А. Крайнова, 1994).

Метод АЛКТ был апробирован в стоматологической и акушерской практике. Имеются данные о положительном действии ЕКЦ при купировании воспаления после экстракции сенильной и диабетической катаракты (Л. Е Ковальчук, Э. Е Егорова и др., 1993).

Сообщений о применении ЕКЦ в лечении травм глаза ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не обнаружили.

Цель работы: Обоснование и разработка нового метода комплексного лечения проникающих ранений глаза с помощью АЛКТ.

Задачи работы: 1. Изучение действия АЛКТ на экспериментальной модели проникающих ранений глаза у кроликов по результатам клинических и морфологических исследований.

2. Разработка клинических критериев оценки тяжести проникающих ранений глаза на основе собственных и архивных материалов.

3. Определение клинико-иммунологических факторов неблагоприятного течения посттравматического периода и риска развития осложнений при проникающих ранениях глаза.

4. Изучение клинической эффективности применения АЛКТ в комплексном лечении проникающих ранений глаза.

5. Сравнительная оценка иммунокорригирующего действия нового и традиционного методов лечения на основе изучения динамики аутоиммунных реакций и некоторых цитокинов (ИЛ-1-бета, ФНО-аль-фа) при травмах глаза.

6. Разработка рекомендаций по практическому применению метода АЛКТ в практической офгальмотравматологии.

Научная новизна: Впервые при лечении проникающих ранений глаза примененена местная аутолимфокинотерапия активным комплексом цитокинов, полученных из периферической крови пациентов. Научно обоснована целесообразность использования АЛКТ на фоне традиционного консервативного лечения с целью профилактики посттравматических осложнений.' тяжелых функциональных и анатомических исходов. Впервые в офтальмологии проведено комплексное клиническое, иммунологическое, экспериментальное исследование

- Б -

лечебной эффективности и механизма действия АЛКТ. Разработана клиническая система оценки тяжести проникающих ранений глаза о целью выработки показаний к применению АЛКТ. Определен ряд иммунологических факторов, отягощающих течение и исход посттравматического процесса и ассоциирующихся с развитием грубых роговичных рубцов, ХГГГУ, субатрофии глаза Впервые установлена связь между динамикой и соотношением концентраций ФНО-альфа и ИЛ -1-бета, обнаруживаемых в слезной жидкости и сыворотке крови больного, с характером течения посттравматического процесса и развитием осложнений. Выявлены особенности аутоиммунного ответа на антигены поврежденных и вовлекаемых в патологический процесс тканей глаза, характерные для развития ЖГУ и грубых корнео-склеральных рубцов. Установлено, что АЛКТ оказывает иммунокорригирукщэе действие, способствуя оптимизации показателей аутоиммунитета и цитокинового статуса на местном и, в меньшей степени, системном уровнях. Выявлена прямая зависимость эффективности АЛКТ от концентрации в лечебном препарате ИЛ-1-бета Представлены клини-ко-иммунологические обоснования оптимальных сроков применения . АЛКТ в зависимости от давности травмы и характера иммунопатологических сдвигов.

Практическая ценность: Разработан новый метод послеоперационного консервативного лечения больных с травмами глаза - локальная аутолимфокинотерапия в сочетании с традиционными средствами (кортикостероиды, антибиотики и др.). Преимущества комплексного лечения подтверждаются более быстрым купированием воспалительного процесса (на 28Х случаев чаще). снижением частоты развития ХГГГУ на 25Х и частоты случаев формирования грубых рубцов роговицы на 401, повышением благоприятных функциональных исходов на 13,4^, снижением процента посттравматических субатро-фий глаза на 15£.

Положения. выносимые на защиту:

1. Клинические, иммунологические и экспериментальные обоснования эффективности ЕКД, выделенного из крови пациента, при консервативном послеоперационном лечении травм глаза

2. Иммунологические факторы риска осложненного течения посттравматического периода (развитие хронического увеита, формирование грубых рубцов роговицы, субатрофия глаза).

3. Клинические и иммунологические критерии контроля эффективности и некоторые факторы механизма лечебного действия АЛКТ.

Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной и пластической офтальмохирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им Гель-мгольца.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Республиканской научно-практической конференции по травмам глаза (Суздаль, 1993, Дагомыс, 1994); на межотделенческой конференции отдела травматологии, реконструктивной и пластической офтальмохирургии и глазного протезирования и лаборатории иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им Гельмгольца (Москва, 1994).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 статей.

Объем работы. Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; библиография - 77 источников отечественной и 94 иностранной литературы; иллюстрирована 76 таблицами, 16 фотографиями, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Экспериментальный раздел выполнен на 34 кроликах породы шиншилла. Влияние АЛКТ на течение репаративных процессов изучали на модели проникающего решения роговицы.

Животные были разделены на 2 группы по 17 кроликов. В 1 (контрольной) в коньюнктивальную полость глаза закапывали куль-туральную среду 199 с антибиотиками (пенициллин, стрептомицин) по 1 капле 5 раз в дерь в течение 10 дней. Животные 2 (опытной)

группы получали инстилляции раствора аутологичных цитокинов в том же режиме. В эксперименте использованы офтальмологические и морфологические методы. Гистологические исследования проведены ' совместно с проф. И. П. Хорошиловой-Масловой, к. м. н. Л. & Платовской в отделении патологической анатомии и гистологии МНИИ ГВ им. Гельмгольца.

Клинический раздел работы выполнен на базе отдела травматологии, реконструктивной и пластической офтальмохирургии и глазного протезирования (руководитель - член-корр. РАЕН. проф. Р. А. Гундорова) МНИИ ГБ им Гельмгольца.

Под нашим наблюдением находились 119 пациентов, которым в 1991 - 1994 гг. были проведены хирургические вмешательства по поводу проникающих ранений глазного яблока или их осложнений. Основной контингент составили лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (73 чел.), большинство - мужского пола ' (107 чел.). Щзеобладали больные с бытовой травмой - 75 чел. , травму на производстве получили 44 чел.

Роговичное ранение имело место у 37 больных (31.IX). рого-.вично-склеральное - у 51 (43.IX). склеральное - у 28 (24,6 %) и двойное проникающее ранение - у 3 больных (3,4 X). В 42 случаях травма глаза сопровождалось внедрением инородного тела (магнитного - у 28 и амагнитного у 14 больных).

Больные были разделены на две подгруппы - А и Б. В подгруппу А вошли 71 -больных со свежими проникающими ранениями глаза, госпитализированные для оказания первичной хирургической помощи на 1 - 3 сутки после травмы. Подгруппу Б составили 48 больных, обратившихся в институт черев 6-40 суток после травмы в связи с развитием посттравматических осложнений.

Всем больным после первичной хирургической обработки (ПХО) или операции по поводу посттравматических осложнений проводилось терапевтическое лечение. Традиционное консервативное лечение (стероидные гормоны субконьюнктивально и в инстилляциях, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и др.) получили 81 больных (1 -контрольная-группа). Основную -2 группу сос-

тавили 38 больных, у которых традиционное лечение сочеталось с локальной АЛКТ. Курс АЛКТ состоял из ежедневных инстилляций препарата ЕКЦ, полученного из крови больного по оригинальной методике (авт. свид. N 1498498, Л. В. Ганковская, Л а Ковальчук. 1989), в коньюнктивальную полость через 4 часа в течение 10 дней, начиная с 1-10 дня после травмы и ПХО (или операции). Приготовление лечебных препаратов осуществлялось сотрудниками кафедры иммунологии РГМУ Я. А Гавриловой и Т. Р. Крайновой.

Сравнение эффективности нового и традиционного методов послеоперационного консервативного лечения проводили по совокупности клинико-лабораторных показателей. Использовали офтальмологические (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), рентгенологические, ультразвуковые (проводились на базе лаборатории ультразвуковой диагностики МНИИ ГБ им Гельмгольца), иммунологические ( проводились в лаборатории иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ д. б. н. 0. С. Слеповой и м. н. с. Г. Е Быковской), электрофизиологические исследования (проводились на базе лаборатории клинической физиологии зрения им С. Р. Кравкова к. м. н. М. Е Зуевой и м. н. с. И. Е Цапенко).

В целях наиболее объективной оценки сравниваемых методов лечения учитывали как характер и давность травмы, так и ряд специально выделенных клинических факторов, которые в' наибольшей степени влияют на течение посттравматического процесса и прогноз лечения. Нами на основе изучения архивных данных и собственных наблюдений были выделены б факторов повреждения, осложняющих течение посттравматического процесса: 1- роговично-склеральное ранение; 2- повреждение хрусталика; 3- выпадение внутренних оболочек; 4- внедрение в полость глаза инородного тела; 5-гемофтальм; 6- контузия.

Частота выявляемости осложняющих факторов в сравниваемых группах была, примерно, одинаковой, различия не превышали 3-8Х.

Каждая из наблюдавшихся групп больных была разделена на 3 подгруппы в зависимости от наличия в совокупности 1-2, 3-4 и 5 -6 осложняющих факторов.

В качестве основных критериев клинической оценки эффективности лечения были выбраны следующие:

- степень воспалительной реакции (оценивали по разработанной ' нами бальной системе) и ее длительность, при этом в качестве

временного критерия наш взяты 30 сутки после травмы: учитывали купирование воспаления к 30 дню, сохранение воспалительной реакции более 1 месяца, частоту развития ХГГГУ;

- интенсивность помутнения роговицы в области рубца, ширина корнеосклерального рубца, наличие или отсутствие деформации тканей в области рубца; состояние рубца оценивали в динамике; были выделены следующие условные критерии оценки его "качества": "грубый","нежный"."обычный"; - динамика остроты зрения;

- частота случаев субатрофии глазного яблока;

- частота случаев энуклеации.

Срок наблюдения больных от б месяцев до 3 лет после травмы ' или операции.

Иммунологические исследования проводились в динамике посттравматического процесса от 3 мес. до 1,5 лет. В качестве .тест-обьектов использовали слезную жидкость (СЖ), сыворотку крови (СК) и лейкоциты периферической крови. Изучали:

- местный и системный иммунный ответ на антигены (АГ) поврежденных и вовлекаемых в патологический процесс тканей глаза. В качестве антигенных препаратов использовали: Б-антиген сетчатки (Б-АГ.м. в., 48 КДа ), суммарные белки ядерного и кортикального слоев хрусталика, экстракты роговицы и увеа, полученные из глаз крупного рогатого скота Все высокоочищенные препараты выделены в лаборатории органов рецепции ИХФ РАН (к. б. н. Г. Р. Каламкаров, к. б. н. Т. Ф. Шгвченко. к. б. н. И. Б. Федорович; зав. лаб. академик РАН, проф. М.А. Островский). Исследовали уровни тканеспецифических антител (АТ) в реакции пассивной гемагглютинации (РИГА) с набором стойких эритроцитарных диагностикумов; испольвовали двукратное тирование проб СК (начиная с 1:2) и СЖ (с 1:16). Клеточную сенсибилизацию оценивали по индексу "торможения" (ИН<0,8) или "стимуляции" (ИН> 1,2) миграции лейкоцитов периферической кро;.л

В РТШ

- содержание цитокинов ШМ-бета, ФИО-альфа в пробах СЖ и СК

- концентрации этих цитокинов в составе лечебных препаратов ЕКЦ, полученных из крови больных.

Концентрации цитокинов ( нг/мл) определяли с помощью имму-ноферментного анализа (ИФА). Использовали тест-системы ТОО "Протеиновый контур" (г Санкт -Петербург).

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью критерия Стьюдента (Ъ, р) и критерия X (X, р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение действия АЛКТ в эксперименте. Опыты на животных показали, что под влиянием ЕКЦ уже на 1 сутки после травмы осуществляется активная миграция клеток воспалительной инфильтрации в края раны, в строму роговицы, а также в фибрин, заполняющий раневой канал. В результате, происходит более быстрое рассасывание фибрина. Так, в опытной группе передне-задний размер фибринозных масс на 3 сутки составил в среднем 0,24 мкм, на 7 сутки -0.04 мкм, в то время как в контроле - 0,33 мкм и 0,10 мкм соответственно. Одновременно происходило уменьшение отека краев раны в опытной группе. Применение ЕКЦ способствовало более быстрому заполнению раневого канала фибробластическим (кератобластичес-ким) пролифератом, что особенно четко проявлялось к 7 суткам: в опытной группе весь раневой канал был заполнен фибробластическим пролифератом, формирующим молодой рубец; в это же время в контрольной группе 1 /3 раневого канала была заполнена фибрином. Клинически на 7 сутки на глазах, леченых ЕКЦ, отек краев рого-вичной раны был купирован в половине всех случаев, тогда как в контрольной группе он сохранялся в 12 из 13 случаев (р . <0,05). Полная эпителизация раны в опытной группе отмечалась в 2 раза чаще (р>0,05). На 30 сутки у животных опытной группы в большинстве случаев роговичный рубец имел вид тонкой, полупрозрачной линии,- тогда как в контроле во всех случаях сформировался четкий

рубец белого цвета шириной более 1 мм (р <0,01). Морфологически рубцовая ткань, . выполняющая раневой канал, в опыте была менее врелой, отмечался более слабый волокнистый компонент, толщина рубца была намного меньше, чем в контроле.

Полученные данные показали, что препарат ЕКЦ способствует стимуляции репаративных процессов в роговице. Наиболее заметно его действие проявляется в течение первой недели процесса заживления. Кроме того, ЕКЦ оказывает действие, направленное на рассасывание коллагена. В результате, спустя 14 суток после травмы отмечается тенденция к истончению рубца, уменьшению обьема рубцовой ткани.

Таким образом, результаты эксперимента позволили прийти к заключению,'что использование ЕКЦ в лечении проникающих рогович-ных ранений не оказывает токсического воздействия на ткани глаза, ускоряет купирование отека и зпителизацию роговичной раны, способствует формированию более нежного рубца. В целом, это свидетельствует о целесообразности исследований по использованию АЖТ в клинике при консервативном лечении больных с проникающими ранениями глаз.

Клиническая оценка эффективности нового метода лечения

травм глаза с применением АЖТ.

Общий клинический анализ 119 случаев наблюдавшихся нами проникающих ранений глаз был проведен с учетом выделенных повреждающих и осложняющих фактовор: повреждение хрусталика имело место у 65,52 больных, гемофтальм - у 62,22; рогогичносклераль-ное ранение у 42,82; выпадение внутренних оболочек - у 39,52; внедрение в глаз инородного тела - у 35,32; контузия глазного яблока - у 27,22 больных.

Выявлены некоторые закономерности в комбинации осложняющих факторов. Как правило, роговично-склеральное ранение сопровождалось повреждением хрусталика и развитием травматической катаракты (у 842 больных), в 642 случаев развивался гемофтальм. Кладе-

ние внутренних оболочек чаще сочеталось с повреждением хрусталика (74,5%) и гемофтальмом (61,7%), реже - с рогович-но-склеральным ранением (49,5%) и контузионным моментом травмы . (46,8%). При наличии инородного тела в глазу гемофтальм развивался в 73,8%, у 45,2% больных имело место повреждение хрусталика.

У больных с контузией глазного яблока более чем в 50% случаев отметили сочетание всех осложняющих факторов.

В обеих наблюдавшихся группах (основной и контрольной) около половины больных имели при поступлении 3-4 фактора повреждения, случаи с крайне тяжелыми проникающими ранениями (5-6 факторов) составляли меньшинство.

Результаты консервативного послеоперационного лечения показали, что положительное действие на течение раневого процесса оказывали оба медикаментозных метода : и. традиционная терапия, и комплексное лечение с применением АЛКТ. Сравнительная оценка их эффективности проводилась по ряду выделенных нами клинических критериев.

Анализ показал, что при стандартном лечении посттравматический иридоциклит более месяца прослеживался у 96,3% больных, переход его в ХПТУ - у 40,7%; формирование грубого роговичного рубца наблюдалось в 65% случаев повреждения роговицы. В 29,6% имела место функциональная (15 случаев субатрофии) и в 11,1% анатомическая (9 случаев энуклеации) гибель глаза.

Выявлена зависимость отдаленных результатов лечения от числа осложняющих травму факторов, отмеченных у больного при поступлении в стационар. Так, у больных с 1 - 2 осложняющими факторами купирование воспалительной реакции в течение месяца достигалось в 10% случаев; ХПТУ развился в 10%; острота зрения более 0,1 была получена у 90% больных; грубых роговичных.рубцов, субатрофии глазного яблока и энуклеации не было. В группе больных с 3 - 4 осложняющими факторами ХПГУ развился в 57,1% случаев (р<0,01); острота зрения более 0,1 достигнута в 50%, т.е. на 40% реже- (р<0.01); . грубый роговичный рубец сформировался в 84,6% (р

<0,01); у 18 из 42 больных наступила субатрофия глазного яблока, а у 3 из 42 произведена профилактическая энуклеация. В группе с 5-6 осложняющими факторами, особенно при сочетании рогович-но-склерального ранения и контузии, практически во всех случаях (б) развился ХПТУ, сформировался грубый роговичный рубец, отсутствовало светоошущение; прогностически неблагоприятные клинические и иммунологические показатели явились показанием для профилактической энуклеации.

Оценка комплексного лечения с АЛКТ показала, что применение ЕКЦ способствовало значительно более быстрому купированию воспалительной реакции: к 30 дню после травмы оно достигалось в - 31, 62, тогда как в контрольной группе лишь в 3,72 (р<0,01); частота развития ХПТУ уменьшилась на 252 (р<0,02); процент грубых рого-вичных рубцов снизился на 402; р<0,01; табл. 2).

Наиболее эффективным новый метод оказался при лечении больных с травмами "средней" тяжести. При наличии 1-2 факторов повреждения процент длительных воспалений (более месяца после травмы) снижался на 52,52 (р<0,01). При 3-4 осложняющих факторах ХПТУ развивался в 3 раза реже, чем в аналогичной контрольной подгруппе (соответственно у 16,77. и у 57,1% больных; р< 0,01); частота формирования грубого роговичного рубца снизилась с 84,6% до 14,32 (р <0,01).

При крайне тяжелых проникающих ранениях, когда имели место одновременно 5-6 факторов повреждения, оптимизировать результаты лечения путем применения АЛКТ не удавалось. В подавляющем большинстве случаев мы отметили развитие ЖГУ и грубое рубцевание раны.

Оценка влияния АЛКТ на функциональные исходы представля ла определенные трудности, так как острота зрения в отдаленном периоде у больных с проникающими ранениями глаза зависела от многих факторов, имевших место как в момент травмы, так и в течении всего периода наблюдения. Однако анализ показал, что положительный эффект АЛКТ сказался и на остроте зрения. Если в целом разница в полученных результатах у больных контрольной и основной

групп была незначительной, а при особо тяжелых ранениях -отсутствовала, то в группе больных с 3 - 4 факторами повреждения использование АЛКТ позволило снизить число случаев отсутствия предметного зрения с 42,9 % (при традиционом лечении) до 22,2Х и увеличить процент больных со 8рением 0,1-0,5 о 50Х до 72,8Х (Р<0.01).

Случаи функциональной и анатомической гибели глаза после проникающего ранения имели место как при традиционном, так и при новом методах лечения. В целом, процент субатрофии глазного яблока в сравниваемых группах была примерно одинаковым ( 29,62 и 23,72 соответственно). Однако, у больных с 3 - 4 осложняющими факторами, леченых АЛКГ, мы отметили уменьшение частоты субатро-фий на 15% по сравнению с аналогичной по тяжести контрольной подгруппой (р>0,05).

Следует подчеркнуть,• что положительный эффект АЛКТ проявлялся только при раннем начале применения . препарата (на 1- 5 сутки после травмы или операции). Если лечение было начато в более поздние сроки (до 7 дней), эффективность его значительно снижалась, а при назначении препарата ЕКЦ спустя 10-14 дней отсутствовала вовсе.

Таким образом, применение АЛКТ в комплексном лечении больных с проникающими ранениями глазного яблока позволило значительно ускорить купирование посттравматического иридоциклита, уменьшить процент ХГГГУ и грубых роговичных рубцов, получить более высокую остроту зрения травмированного глаза в отдаленном периоде, снизить число случаев посттравматической субатрофии глазного яблока (табл.2). Наиболее эффективным новый метод оказался при лечении больных с травмами "средней" тяжести (имевших при поступлении 3-4 выделенных нами осложняющих фактора). При относительно "легких" проникающих ранениях (1-2 фактора) эффект его был менее значительным; в случаях крайне тяжелых ранений (56 факторов) оптимизировать результаты лечения с помощью АЛКТ нам не удалось. Мы полагаем, что отсутствие выраженного клинического эффекта АЛКТ при тяжелых травмах может бить связано с развитием

иммунодефицитного состояния, проявляющегося в неспособности лим-фоидных клеток больного продуцировать оптимальный набор иммуно-пептидов. Это согласуется с представленными ниже данными о составе препаратов ЕКД и зависимости исходов посттравматического процесса от концентрации в них одного из наиболее важных иммуно-пептидов - ИЛ-1-бета

Изучение зависимости эффекта АЖГ от концентрации

цитокинов в лечебном препарате.

Исследование состава препаратов ЕКЦ, полученных из периферической крови пациентов, показало, что ФНО-альфа редко вырабатывался в доступных для тестирования концентрациях (> 50 пкг/ мл, 3 из 14 проб; 21.4%). ИЛ-1-бета, напротив, был обнаружен в подавляющем большинстве проб ЕКЦ (12 из 14; 85,7%). Содержание его в препаратах, полученных от разных больных, значительно колебалось - от 0,18 нг/мл до 9,0 нг/мл. Однако, практически во всех случаях, особенно при свежих травмах (0,18.+ 0,04 нг/мл), оно было ниже, чем в препаратах, полученных Т. А. Крайновой (1994) от больных эндогенными увеитами или миопией (от 3,5 + 0,60 до 9. О1,06нг/мл). Это показывает, что при травмах глаза, имеет место сравнительное ослабление продукции ИЛ-1- бета ФГА-стимулированными лейкоцитами периферической крови пациентов (рис.1).

Анализ результатов АЛКТ в зависимости от содержания ИЛ-1«-бета в препарате ЕКЦ показал, что эффект терапии был наиболее выраженным, если концентрация цитокина приближалась или превышала 1 нг /мл. Это прослеживалось по трем клиническим параметрам. При длительности воспаления более 2 месяцев и развитии ХГТГУ средний уровень ИЛ-1-бета в препарате был почти в 4 раза ниже, чем при Оыстрокупируюшихся воспалительных реакциях. У больных с субатрофией травмированного глаза содержание ИЛ-1-бета в ЕКЦ было в 2,5 раза ниже, чем при благоприятном исходе. Тенденция к снижению концентрации ИЛ-1- бета отмечалась и при грубом рубцевании роговицы (табл.1).

ТАБЛИЦА 1.

СООТНОШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ НПКТ С СОДЕРЖАНИЕМ ИНТЕРПЕЙКИНА-1-БЕТА В ЛЕЧЕБНОМ ПРЕПАРАТЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ \ ПРИЗНАКИ \ концентрация НЛ-1-вСТА ( нг/мл >

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЯ МЕНЕЕ С МЕО. 1.24 + 8,24

КОЛЕС С МЕС. р<В,В1 8.28 ± 8.12

ХАРАКТЕР РЫБЦА НЕЖНЫЙ 1.84 ± 8.5

ГРУБЫЙ 1ЧВ|ВЕ 8.68 ± 8.1Б

СШАТРОФНЯ ГЛАЗА НЕТ 1,88 ± 8,35 Р/Я пг*

ЕСТЬ 8,36 + 8.18

ТАБЛИЦА Г.

СРАВНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДА ПЕЧЕНИЯ (1 ГР.) И ВПКТ (2 гр.1

КПННиЧЕСККЕ ПРИЗНАКИ 1 ГРУППА М=В1 С1ВВ» г гриппа К=2В (1ВВХ)

КУПИРОВАНИЕ ВООПА-ВОСПАЛЕННЯ К 3« ОНИ 3 (3.7/1 р< 12 (31.6/) В,81

РАЗВИТИЕ ХПТМ 33 148,7/) 1 6 (15,8/) Р<8.82

ГРЫБЫЙ РУВЕЦ РОГОВИЦЫ 38 (85%) 1 7 (26/) Р<8.81

ушив В.1 и БОЛЕЕ 51 (63/) 1 28 (76.6) Р<8.85

СУВАТРОФИЯ ГЛАЗА и с У ВОЛЬНЫХ 0 3-41 18 (42.8/) 1 5 (27,8/) (АКТОРАМИ ) р>В.8Б

Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что ИЛ-1-бета может явиться одним из основных компонентов, определяющих лечебный эффект АЖГ. Это согласуется и с тем фактом, что в СЖ у больных с травмами глаза ИЛ-1-бета обнаруживался . по нашим наблюдениям, сравнительно редко и кратковременно (27,17. из группы в целом). Возможно, что инсталляции препарата, содержащего этот цитокин, оказывают компенсаторное терапевтическое действие. Механизм последнего пока не ясен и требует специального изучения.

Существенным фактом представляется практическое отсутствие в составе лечебного препарата ФНО-альфа. По нашим наблюдениям, повышение концентрации этого цитокина в СЖ связано с наиболее неблагоприятным течением посттравматического процесса в глазу. Следовые количества ФНО-альфа, которые могут присутствовать в препарате ЕКЦ, надо полагать, ■ не оказывают отягощающего влияния.

Обобщение полученных результатов свидетельствует о целесообразности предварительного индивидуального тестирования аутоп-репаратов на концентрацию ИЛ-1-бета и ФНО-альфа. Оптимальными при лечении травм глаза можно считать препараты с достаточно высоким уровнем ИЛ-1-бета. Повышенное содержание ФНО-альфа следует, по-видимому, расценивать как противопоказание к клиническому применению препарата Наши наблюдения подтверждают мнение о необходимости дальнейших исследований и стандартизации препаратов ЕКЦ, используемых в АЛКТ. Перспективными представляются разработки гетерогенных (свиных) препаратов, которые ведутся в РГМУ (Л. К Ганковская, Л. Е КовальчукТ. А. Крайнова, 1993-1994 гг).

Иммунологическое обоснование применения АЛКТ при проникающих ранениях глаза.

Анализ клинического материала показал, что случаи неблагоприятного течения и исходов посттравматического процесса имели место не только в группах с особенно тяжелыми травмами, но и среди больных с ранениями глаз относительно "легкой" и "сред-

ней" тяжести, в том числе и при использовании АЖГ. Эти наблюдения подтверждают положение о .том, что наряду с собственно повреждающей факторами травмы существенную роль играют и другие патогенетические механизмы, особенно иммунологические. В связи с этим представлялось актуальным изучение проявлений иммунопатологии. характерных для развития посттравматических осложнений.

Ретроспективный анализ показал, что долго некулирукхцаяся воспалительная реакция (более 2-3 месяцев) с тенденцией к развитию ХПТУ в 90% случаев ассоциируется с накоплением в СЖ и длительным (в течение 3 -6 месяцев и более) поддержанием умеренно-высоких титров АТ (1:128-1:1024) к кристаллинам хрусталика и Э -АГ сетчатки, а также с усилением клеточного иммунного ответа к этим АГ в РТМЛ (55,3% и 34,0% соответственно). Это свидетельствует о том, что в патогенезе ХИТУ важное значение имеет как факогенный компонент, связанный с повреждением хрусталика, так и аутоиммунные реакции к ретинальному Б-АГ. Последнее согласуется с результатами ультразвукового и ЗХ^исследований, которые показали. что почти у всех наблюдавшихся нами больных, даже в тех случаях, когда непосредственного повреждения сетчатки не было, имелись более или менее выраженные признаки реагирования ее на травму или вовлечения в патологический процесс.

Показано, что формирование грубых корнео-склеральных рубцов ассоциировалось с "дефицитом" (< 1:16), а нежных - с умеренным накоплением (1:32 - 1:256) противороговичных АТ в СЖ. При этом, определяющим сроком явились первые 3 недели, после травмы. Имейю эти дни и, главным образом, 3-я неделя представляются наиболее значимым периодом в патогенезе рубцевания. Динамика противороговичных АТ спустя 1,5-2 месяца после травмы уже не оказывала существенного влияния на характер заживления корнео-склерального рубца (рис.2).

При исследовании системных реакций на АГ роговицы отмечена тенденция к более частому развитию клеточной сенсибилизации (10% и 22% соответственно, р>0,05) и более длительному выявлению как клеточных, так и гуморальных реакций при неблагоприятных исходах

пе/т!

7.3

5.0.

2,5-

£П

12 3 4 п=10 п=4 а=7 а=4

Рис. 1. Концентрация" ИЛ-1-бета в естественном комплексе цитокинов, входящих в АЖГ-препараты, полученные от больных с травмами глаза и другими видами офтальмопатологии.

1 - проникающие ранения .глаза (1-5 сутки после травмы);

2 - проникающие, ранения глаза (1-1,5 месяца после травмы);

3 - узеит;

4 - миопия;

п - число случаев.

титры

1:256 -

-нежный" ( АПКТ)

1:128

1:6-4

1:32

1:16

2 4 8 дни после травмы

И

Рис. 2. Динамика антител к роговице в слезной жидкости при грубом и нежном роговичноы рубце у больных, леченьп традиционно и с применением АЛЧТ.

8вживления раны (до 6 - 10 месяцев) по сравнению с благоприятными (не более 1.5 месяцев). Однако особо выраженных различий у больных с нежными и грубыми рубцами роговицы мы не обнаружили.

Исследование цитокинов показало, что ФНО-альфа обнаруживался в 1002 проб СЖ и СК в течение всего периода наблюдения с 1 дня до 6-9 месяцев. У больных с длительно некупирующимися воспалениями и грубыми корнео-склеральными рубцами в первые 3 -4 недели после травмы наблюдалось значительное повышение концентрации ФНО-альфа в СК и, особенно,, в СЖ травмированного глаза. Найболее сущуственным при этом оказалось соотношение уровней. Ери осложненном течении посттравматического процесса концентрация этого цитокина в СЖ значительно превышала содержание его в СК (порядка 6 нг/мл и 0,5 нг/мл соответственно), фи благоприятных исходах, напротив. ФНО-адьфа в СЖ выявлялся в минимальной концентрации (0,5 нг/мл), (рис.3). Развитие субатрофии глаза ассоциировалось с длительным (более 2 месяцев) поддержанием высоких и сопоставимых по своим абсолютным значениям уровней ФНО-альфа в СЖ и СК. У больных без субатрофии через 1 -2 месяца после травмы концентрация цитокина в обеих пробах, особенно.в СЖ, значительно падала (рис.4).

ИЛ-1-бета в целом, у больных с травмами глаза в СЖ обнаруживался редко (272) и лишь в первый месяц после травмы, с максимальной частотой в первый день, т.е. до начала консервативного лечения. Случаи накопления ИЛ-1-бета в СЖ отмечались при грубом рубцевании роговицы и длительных воспалительных реакциях. При быстрокупирующихся процессах с нежным заживлением роговичной раны этот цитокин в СЖ практически не обнаруживался на протяжении всего периода наблюдения, в том числе и в первые дни (р <0,01). В СК ИЛ-1-бета выявлялся значительно чаадэ (74,52), чем в СЖ (27, 12; р<0,001). В первую неделю после травмы разницы в уровнях цитокина в СК у больных с грубыми и нежными рубцами роговицы и различной динамикой воспаления практически не было. Спустя 1 -1,5 месяца концентрация ШЬ1- бета при развитии ХПТУ и формировании грубого роговичного рубца была достоверно выше (18,6 £ 2,2

Яробни ФНО 6 течение пербой недели

нг/мл 4.0

3.0

2.0

1.0

П

I | 6 оыборотка крови НИМ 5 олаэной жидкооти

шж

ш

>2 шво.

1-2 шво.

<1 шва.

длительность воспаления

Рис. 3. Соотношение уровней ФНО-альфа в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с различной длительностью воспалительной реакции глаза на ^травму.

2Л 1 12

и * 0.6 1,6 * Ц

И

гл* 0,7

и * а»

1.5 * 10

Н 2-8

шесяи тгячяЛ

СУБАТРОФИЯ ГЛАЗА

2-В

ивсяц_швсяцей

БЕЗ СУБАТРОФИИ ГЛАЗА слезная жидкость (без АЛКТ) сыворотка кропя (без АЛКТ)

слезная жидкость (с АЛКТ) сыворотка крови (с АЛКТ)

Рис. 4. Средний уровень ФНО-альфаГв""сыворотке крови и слезной жидкости у больных в различные сроки после травмы в зависимости от метода лечения и развития субатрофии глаза.

нг/мл), чем у больных с воспалением, купированным до 2 месяцев (10,1 + 1,5 нг/мл); при наиболее благоприятном течении и исходах этот цитокин выявлялся в минимальных количествах(<0,5 нг/мл).

Таким образом, осложненное течение посттравматического периода у больных с проникающими ранениями глаза ассоциировалось со сдвигами в показателях тканеспецифического аутоиммунитета и цитокинового статуса, которые можно расценить как неадекватность иммунного ответа на травму глаза Патогенетически неблагоприятные реакции развивались как на местном, так и на системном уровне: Однако наиболее существенные отклонения, по сравнению с не-осложненными травмами, наблюдались при исследовании СЖ. Это позволяет думать о доминирующем значении локального иммунологического конфликта и обосновывает особую актуальность оптимизации местной иммунокоррригирующей терапии.

Влияние АЖТ на иммунологические показатели.

Сравнительный анализ динамики иммунного ответа в ходе консервативного лечения показал, что при традиционной терапии коррекция иммунопатологических сдвигов до патогенетически благоприятных параметров достигалась только у 227. - 50% больных (в зависимости от изучаемых показателей). Комбийация традиционного лечения с АЖТ позволила повысить эту цифру до 68 - 842.

По нашим наблюдениям, в период инстилляций препарата. АЛКТ проявляет иммуномодулирухвдее действие, эффект которого сохраняется и позже до 1,5 - 2 месяцев после травмы. Применение АЛКТ способствует постепенному снижению титров тканеспецифических АТ в СЖ до умеренных и низких уровней, что соответствует прогностически благоприятной динамике местного тканеспецифического иммунного ответа Умеренное влияние АЛКТ оказывает и на системные реакции к антигенам глаза, преимущественно - клеточные: на 12,7% сократилась частота и длительность обнаружения "торможения" миграции лейкоцитов; уменьшился срок выявления АТ в СК. Т. е. ослабевают признаки, характеризующие тенденцию генерализации аутоим-

мунного процесса На фоне АЛКТ значительно, по сравнению с традиционным лечением, снижалась концентрация ФНО-альфа в СЖ (в среднем в 2- 3 раза); ИЛ-1-бета в СЖ выявлялся лишь у 6% больных. тогда как при традиционном лечении в период максимального накопления (первая неделя после травмы) обнаруживался в 80 X случаев (р<0.01). Тот факт,что сами лечебные препараты, полученные из крови наблюдавшихся нами больных, в 100£ случаев содержали ИЛ1-бета, позволяет предположить, что положительный клинический эффект применения ЕКЦ может быть связан с местной активацией антагонистов этого цитокина по типу обратной связи.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая эффективность локального применения комплекса аутологичных лимфокинов при послеоперационном лечении проникающих ранений глаза "средней" тяжести (3-4 осложняющих фактора). Преимущество нового метода-лечения - АЛКТ - в сравнении с традиционной консервативной терапией, подтверждается оптимизацией клинических, функциональных и иммунологических показателей.

,2. Экспериментальные, клинические и морфологические исследования на кроликах свидетельствуют об отсутствии токсического действия на ткани глава аутопрепарата, содержащего естественный комплекс цитокинов; подтверждают ускорение репаративных процессов в роговице и более нежное рубцевание раневого канала при использовании АЛКТ.

3. Определены проявления иммунопатологии, связанные с развитием хронических посттравматических увеитов и субатрофий глаза, формированием грубых корнео-склеральных рубцов. При тестировании слезной жидкости: длительное повышение концентрации ФНО-альфа и антител к хрусталику и Б-АГ сетчатки; "дефицит" про-тивороговичных антител в первые 3 недели после травмы; умеренные по сравнению с местными "системные" нарушения аутоиммунитета и цитокинового статуса

4. Установлено, что в механизме лечебного действия АЛКТ существенная роль принадлежит- иммуномодулиругацему эффекту, нормализующему патогенетически неблагоприятные иммунологические сдвиги, преимущественно на местном уровне.

5. Выявлена зависимость эффективности АЖГ при травмах глаза от концентрации ИЛ-1-бета в лечебном препарате ЕКЦ.

6. Показано, что оптимальным сроком начала применения АЛКТ являются первые 3-5 дней после травмы или операции по поводу посттравматических осложнений; при использовании АЛКТ в более отдаленный период эффективность лечения значительно снижается.

7. При наиболее тяжелых травмах с контузионным моментом, роговично-склеральным ранением, повреждением хрусталика, выпадением внутренних оболочек, развитием гемофтальма, сопровождающихся выраженными иммунопатологическими нарушениями оптимизировать течение посттравматического процесса с помощью АЖТ не удается.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Functional signe of fellou eyes reaction in ocular trauma: e lektroret i nography criteria M. Zueva, I. Tsapenko, R. Gundorova, P. Makarov. // 3 международный симпозиум по травмам глаза: тезисы. Мексика . - 1994. - Март, стр 15.

2. Autolimphokinotherapy in reabilitation of patient with ocular wounds. Gankovskaya L. V., Kovalchuk L. V.,

' Gavrilova Y. A. , Slepova 0. S. , Krainova T. A.. Gundorova R. A., Makarov P. V. , Bikovskaya G. N. // International J. of immunoroabilitation. Sochy. -1994. -стр. 117.

3. Аутолимфокинотерапия в комплексном лечении больных с проникающими ранениями глаза. Гундорова Р. А., Бордюгова Г. Г. , Слепова О. С. . Ганковская Л Е . Ковальчук Л. R , Макаров П. Е , Быковская Г. R , Гаврилова Я. А. // Травмы глаза: тезисы научной конференции. Москва. -1993. -Стр. 17.

4. Аутолимфокинотерапия -регуляция эндогенных® цитокина-

ми воспалителльных и аутоиммунных процессов при проникающих ранениях глаза. Р. А. Гундорова, Р. Г. Бордюгова, О. С. Слепова, П. Е Макаров, Г. Е Быковская, Л. Е Ганковская, Я А. Гаврилова, Л Е Ковальчук.// Здравоохранение Казахстана -1993. -N9 (288). -Стр. 33 - 34.

5. Новый метод локальной иммунокоррекции - аутолимфоки-нотерапия в лечении проникающих ранений глава. Р. А. Гундорова, Г. Г. Бордюгова, О. С. Слепова, Е Е Макаров. Г. Е Быковская, Л. Е Ганковская, Я. А. Гаврилова, Л. Е Ковальчук. // 6 Съезд офтальмологов России, тезисы научных докладов. Москва. -1994. -Стр. -333.