Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Метод интервальной гипоксическо-гипероксической терапии больных с зависимостью от алкоголя

9 15-14/521

На правах рукописи

ТИТКОВ Максим Сергеевич

МЕТОД ИНТЕРВАЛЬНОЙ ГИПОКСИЧЕСКО-ГИПЕРОКСИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ АЛКОГОЛЯ

14.01.27 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Винникова Мария Алексеевна Официальные оппоненты:

Новиков Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры наркологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России;

Сахаров Анатолий Васильевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева»

Защита диссертации состоится «20» октября 2015 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте: www.serbsky.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема зависимости от алкоголя в настоящее время является актуальной как для России, так и для других стран. Несмотря на то, что в России, в течение последних нескольких лет происходит снижение показателей общей и первичной заболеваемости алкоголизмом (Кошкина ЕЛ. и др., 2013), его уровень по-прежнему остается высоким. По данным Е.А. Кошкиной, потребление алкоголя на душу населения в России в 2012 году составило от 13 до 17 л. Суммарное число потребителей алкоголя, зарегистрированных наркологической службой в 2012 г., составило 2 358 453 человек (1648,6 на 100 тыс. населения), что составляет почти 2% от общей численности населения. Подавляющее большинство пациентов с зависимостью от алкоголя находятся в трудоспособном возрасте (90%) (Кошкина Е.А. и др., 2013). В настоящее время, наблюдается рост госпитализации больных с зависимостью от алкоголя (с 292,3 на 100 тыс. населения в 2011г. до 295,6 в 2012г.) (Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2011-2012 годах. Статистический сборник).

Данные мировой статистики также показывают неуклонный рост потребления алкогольных напитков в разных странах. Потребление алкоголя на душу населения в Германии с 1960 по 2000 годы возросло с 7,3 до 10,1 л на душу населения (World Drink Trends, 2002). Во Франции, по отчбтам межведомственной комиссии по борьбе с наркоманиями и токсикоманиями потребление алкоголя на душу населения в 2011 году составляет 10,1 л (Drogues à l'adolescence en 2005, 2007). По данным ВОЗ и национального бюро статистики Китая, потребление алкоголя на душу населения в Китае с 1970 по 2011 годы увеличилось с 1,03 л чистого спирта до 10,2 л (Frank Ни et al., 2014). В Японии, за последние 4 десятилетия, потребление алкоголя на душу населения возросло в 4 раза (Makimoto К. et al., 2000).

В связи с высокими показателями заболеваемостью алкоголизмом, в настоящее время остаются актуальными вопросы его лечения. В практическом здравоохранении основное внимание уделяется медикаментозным способам

лечения заболеваний. Несмотря на высокую эффективность лекарственной терапии, её применение сопряжено с развитием таких нежелательных реакций, как лекарственная аллергия, непереносимость, развитие побочных эффектов и.тд.

В связи с вышеперечисленными проблемами, связанными с применением фармакотерапевтических средств, в клиническую практику всё шире входят физиотерапевтические методы лечения наркологических заболеваний, такие как транскраниальная электрическая стимуляция (Ушаков A.A., Родин Ю.А., Чеботков A.A., Ефанов О.И., 2004 г.; Белый В.П. и др., 1994; Г.В. Морозова и др., 1988 ; Кривенков А.Н., Баринов A.M., Валектик Ю.В., 1989; ), Аль-фа-Окси-Спа (Дудко Т.Н., Иванец H.H., Панченко Л.Ф., 2007), электросудорожная терапия (Нельсон А. И., 2005), акупунктура (Гайдамакина A.M., Не-чушкин А.И.,1978; Меснянкин А.П. и др., 2005; Сулимков Г.В. и др., 2004), краниоцеребральная гипотермия (И. К. Сосин с соавт., 1983), гипербарическая оксигенация (Волков A.C., 1991).

Степень разработанности темы.

В настоящее время выбор существующих физиотерапевтических методов для лечения алкогольной зависимости достаточно ограничен. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Сохраняется необходимость как в дальнейшем изучении вышеперечисленных методов, доказательстве их эффективности при лечении наркологических заболеваний, так и поиске новых методов и подходов к нелекарственным методам лечения в наркологической практике.

При планировании настоящего исследования мы прежде всего опирались на поиск физиотерапевтического метода, который должен быть насколько это возможно лишён недостатков уже используемых в наркологии нелекарственных методов физиотерапевтического воздействия. Важными критериями выбора метода были следующие: метод должен быть простым и легко воспроизводимым, не требовать трудоемкого (трудозатратного) обучения и обслуживания аппаратуры, его эффективность должна сочетаться с безопасностью

(минимальным количеством побочных эффектов), процедуры не должны вызывать выраженных субъективно-неприятных ощущений у больного. Кроме того, немаловажной являлась и экономическая составляющая - приоритет отдавался наименее дорогостоящей аппаратуре с расчетом на то, чтобы данный метод нашел широкое применение в наркологической практике. На основании проведённого научного анализа всей литературы, был сделан вывод, что метод интервальной гипоксическо-гипероксической терапии оптимально соответствует критериям выбора для исследования.

Цель исследования - изучить эффективность и безопасность интервальной гипоксическо-гипероксической терапии (ИГТТ) в сравнении с процедурами Плацебо у больных с зависимостью от алкоголя.

Задачи исследования:

1. Изучить спектр терапевтической эффективности метода ИГГТ в сравнении с Плацебо в алкогольном абстинентном синдроме и в постабстинентном состоянии;

2. Оценить влияние метода ИГТТ на соматовегетативную, астеническую, общую неврологическую и психопатологическую симптоматики;

3. Предложить оптимальные режимы применения ИГГТ для больных с алкогольной зависимостью;

Гипотеза исследования - метод ИГГТ позволит уменьшить сроки купирования ААС и снизить объём психофармакотерапии на этапе стационарного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1 Метод ИГГТ позволяет уменьшить сроки купирования алкогольного абстинентного синдрома посредством влияния на микроциркуляцию и активизацию антиоксидантпой системы

2 Метод ИГГТ позволит снизить объем используемой психофармакотерапии на этапе постабстинентных нарушений за счёт снижения патологического влечения к алкоголю через влияние на нейромедиаторную систему.

Научная новизна. Впервые изучена терапевтическая эффективность интервальной гипоксическо-гипероксической терапии на основе обратной связи на этапе алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств. Клинически выявлено и лабораторно подтверждено, что терапевтическими мишенями ИГТТ в ААС является астенический (астено-депрессивный) синдром и сомато-вегетативные нарушения, в ПАС - аффективный (депрессивный) и идеаторный компоненты ПВА.

В период абстинентных нарушений метод ИГГТ эффективен по отношению к астено-депрессивной и сомато-вегетативной симптоматикам. На этапе постабстинентных расстройств данный метод показал эффективность в отношении аффективного и идеаторного компонентов патологического влечения к алкоголю.

Были получены данные, подтверждающие стержневую теорию зависимостей о ведущей роли нейромедиаторов в развитии синдрома зависимости (Анохина И.П., 1984), что позволяет предполагать объективность показателей биогенных аминов в диагностике патологического влечения к алкоголю.

Таким образом, в ходе исследования были расширены имеющиеся представления о влиянии адаптации к гипоксии на динамику влечения к алкоголю и аффективных расстройств, а также подтверждена «стержневая» теория зависимостей.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяются возможностью применения данного метода у больных с зависимостью от алкоголя в том числе с сопутствующей соматической патологией (алкогольной болезнью печени, алкогольной энцефалопатией) на стационарном этапе лечения.

Мишенями терапии для метода являются:

— ААС (особенно астено-депрессивная симптоматика и сомато-вегетативнме нарушения)

— Синдром ПВА: аффективные и идеаторные нарушения

Публикации и апробация результатов работы. Основные положения диссертации докладывались автором на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медико-социальной реабилитации наркологических больных в России на современном этапе», Москва, 2013 г.; Совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ, Москва, 2014 г., а также были доложены на заседании Проблемного совета ФГБУ «ФМИЦПН» МЗ РФ 24.02.2015 г. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 - в рецензируемых научных журналах.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 168 машинописных страницах, состоит из введения, списка сокращений, трёх глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 150 наименований: 69 работ отечественных и 81 - зарубежных авторов, содержит 25 таблиц, 19 рисунков, иллюстрирована пятью клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДВАНИЯ

Данное исследование представляет собой слепое плацебо-контролируемое, проводимое в параллельных группах у пациентов с зависимостью от алкоголя, находящихся на стационарном лечении. Методология, использованная в исследовании, отражает современные научные положения отечественной и зарубежной наркологии и психиатрии.

Общее количество обследованных больных составило 58 человек с установленными по МКБ-10 диагнозами: «Синдром зависимости от алкоголя» (И 10.2x2) и «Синдром отмены алкоголя» (Р 10.3), соответствующих критериям включения в исследование и подписавших информированное согласие на участие. Расчёт необходимого объёма выборки производился исходя из того, что разница между ожидаемыми конечными показателями серотонина в основной и контрольной группах составляет 11 нг/мл, при мощности исследования равной 80%.

Критериями включения в исследование были: синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия (диагноз по МКБ-10), ААС средней степени тяжести (диагноз по МКБ-10), мужской пол, возраст от 20 до 65 лет, наличие подпи-

санного информированного согласия пациента на участие в исследовании, прохождение курса стационарного лечения.

В исследование не включались пациенты с выраженной соматической и неврологической патологией неалкогольного генеза, в т.ч. хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации; преде-лириозными состояниями; установленной гиперчувствительностью/ непереносимостью кислородной недостаточности; сочетанием алкогольной зависимости с зависимостью от других видов ПАВ, кроме никотина; гипертонической болезнью 3 стадии; стенокардией 3-4 функционального класса; АД на момент проведения процедуры: САД более 160 мм рт.ст., ДАД более 110 мм рт.ст.

Рандомизация осуществлялась так, что пациенты были равномерно разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 30 человек, в контрольную - 28 человек. Группы сравнения не имели достоверных статистических различий по основным социо-демографическим и клиническим показателям на момент включения в исследование.

Средний возраст обследованных больных составил 42±10,8 года (от 20 до 65 лет).

В исследовании использовались клинико-психопатологический, лабора-торно-инструментальный, патопсихологический, катамнестический, статистический методы. Исследование проводилось по специально разработанному Протоколу, соответствующего правилам Надлежащей клинической практики (GCP), ГОСТ Р 52379-2005.

Результаты, полученные при использовании патопсихологических и лабо-раторно-инструментальных методов, оценивались относительно нормативных показателей. Полученные данные проанализированы методами описательной, сравнительной статистики. Базовым программным обеспечением для выполнения статистического анализа является программа Statistica ver 10.0 (Statsoft Inc., USA). Расчёт объёма выборки производился в программе Power and Sample Size Calculations Ver 3.0.43. Проверка нормальности распределения осуществлялась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапи-ро-Уилка. Для выявления различий но шкале В.В. Альтшулера, оценке по

шкале депрессии Монтгомери-Асберг, показателей по шкалам оценки соматических, астенических, неврологических, психопатологических расстройств и ВАШ, использовался критерий Манна-Уиттни для двух независимых выборок. Для выявления различий в величинах интегральных показателей («СИМОНА-111») использовался точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Для оценки различий в показателях нейромедиаторов и биохимических показателях, использовался критерий Вилкоксона для двух зависимых переменных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинической практике врач сталкивается с несколькими периодами алкогольной зависимости:

1. Период острых состояний, вызванных злоупотреблением алкоголем (алкогольная интоксикация, алкогольный абстинентный синдром)

2. Период постабстинентных расстройств (аффективные, вегетативные, идеаторные и поведенческие нарушения в структуре ПВА).

3. Период становления ремиссии, характеризующийся флюктуирующим характером психопатологической симптоматики (т.е., периодическим обострением и затуханием синдрома ПВА)

Стационарное лечение, как правило, включает 2 первых этапа, поэтому внимание было сосредоточено на изучении влияния метода на динамику абстинентных и постабстинентных нарушений. Была выдвинута научная гипотеза, согласно которой метод ИГТТ позволит уменьшить сроки купирования алкогольного абстинентного синдрома и снизить объём психофармакотерапии на этапе постабстинентных расстройств.

Эффективность ИГГТ в алкогольном абстинентном синдроме

В алкогольном абстинентом синдроме метод ИГТТ показал свою эффективность в отношении психопатологических, астенических, соматических и неврологических расстройств.

Оценка психопатологической симптоматики в ААС производилась по оригинальной шкале психопатологических расстройств, разработанной в ФГБУ ННЦН. В первые сутки лечения наиболее выраженными симптомами у

изучаемого контингента больных были: осознанная потребность в алкоголе (средний балл в основной группе - 2,8±0,5, в контрольной группе - 2,8±0,5), расстройства сна (средний балл в основной группе - 2,6±0,7, в контрольной группе - 2,5±0,7), а также подавленность (средний балл в основной группе -2,1±0,9, в контрольной группе - 1,9±0,8). Достоверной разницы в показателях между группами при поступлении получено не было.

К концу ААС были получены достоверные меж!рупповые различия (р<0,05) по таким психопатологическим симптомам как: осознанная потребность в алкоголе (средний балл в основной группе составил 0,4±0,1> в контрольной группе - 0,7±0,5), уровень тревоги (средний балл в основной группе составил 0,1±0,05, в контрольной группе - 0,7±0Д), подавленность (средний балл в основной группе составил 0,5±0,2, в контрольной группе - 0,9±0,5), эмоциональная лабильность (средний балл в основной группе составил 0,4±0,1, в контрольной группе - 0,9±0,6), напряжённость (средний балл в основной группе составил 0,4±0,2, в контрольной группе - 0,7±0,5) и чувство вины (средний балл в основной группе составил 0,1 ±0,05, в контрольной группе - 0,4±0,2). При расчёте общих средних баллов по шкапе психопатологических расстройств в основной группе наблюдалась 78%-я редукция психопатологических симптомов, в контрольной группе - лишь 58,7%, что наглядно показывает эффективность исследуемого метода в отношении психопатологических нарушений в ААС.

Оценка осознанного влечения к алкоголю также проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). К шестым суткам применения ИГГТ/Плацебо в основной группе отмечалось статистически значимое (р<0,01) снижение осознанного влечения к алкоголю, в сравнении с контрольной группой: основная группа - 0,07±0,01 мм, контрольная группа - 9,5± 4,3. В целом, большинство больных в основной группе уже ко 2-3-му сеансам ИГГТ (4-6 суткам лечения) отмечали значительное уменьшение мыслей и интенсивности влечения к алкоголю, в то время как в контрольной группе осознаваемая потребность в алкоголе сохранялась дольше и его заметное снижение наблюдалось не ранее 10-12 дня от начала лечения. Таким образом можно сделать вывод об эффек-

тивности метода ИГГТ по отношению к осознанной потребности к алкоголю в абстинентном периоде.

Аффективные расстройства, выражавшиеся преимущественно в виде сниженного фона настроения с тенденцией к его суточным колебаниям, эмоциональной лабильности, тревожности или гневливости, ангедонией, снижением аппетита, ухудшением сна, подавленностью обнаруживались практически у всех обследованных больных в первые дни отмены алкоголя.

На 6-е сутки после начала использования ИГГТ/Плацебо были получены статистически достоверные различия (р<0,05) в отношении таких симптомов по шкале Монтгомери-Асберг как: утрата способности чувствовать (средний балл в основной группе составил 0,5±0,2, в контрольной группе - 1,2±0,7), нарушение интенции в деятельности (средний балл в основной группе - 0,6±0,5, в контрольной группе - 1,2±0,5), нарушение концентрации внимания (средний балл в основной группе - 0,8±0,7, в контрольной группе - 1,5±0,6), объективные признаки подавленности (средний балл в основной группе - 0,6±0,5, в контрольной группе - 1Д±0,5), субъективные признаки подавленности (средний балл в основной группе - 0,3±0,1, в контрольной группе - 0,8±0,3), а также по общему баллу по шкале (средний балл в основной группе - 5,1±4,2, в контрольной группе - 8,8±2,8).

При поступлении в структуре астенического симптомокомплекса у больных преобладали: слабость (средний балл в основной группе - 2,7±1,2, в контрольной группе - 2,8±1,2), пониженный фон настроения (средний балл в основной группе - 2,3±0,7, в контрольной группе - 2,4±0,6), подавленность (средний балл в основной группе - 1,9±0,7, в контрольной группе - 2,0±0,8). Выраженность данных симптомов соответствовала средней степени тяжести. Наименее была выражена напряжённость (средний балл в основной группе -0,9±0,7, в контрольной группе - 1,0±0,8). Статистической разницы в степени выраженности астенических расстройств в группах в первые сутки не обнаружено. На 6-е сутки применения ИГГТ/Плацебо выявил достоверные различия между группами по редукции таких расстройств как: напряжённость (средний балл в основной группе - 0,1±0,03, в контрольной группе - 0,4±0,1; р<0,05) и

истощаемость (средний балл в основной группе - 0,7±0,4, в контрольной группе- 1,5±0,6; р<0,01).

При анализе данных интегрального мониторинга соматического статуса обследуемых больных на момент поступления наибольшая частота нарушений приходилась на снижение кардиального резерва (КР) (70% больных в основной группе, 60,71% больных в контрольной группе), нарушения сосудистого тонуса (70% больных в основной группе, 64,29% больных в контрольной группе) и водного баланса (50% больных в основной группе, 67,86% больных в контрольной группе). Реже регистрировались: тканевая гипоксия (40% больных в основной группе, 46,43% больных в контрольной группе), снижение адаптационного резерва (АР) (43,3% больных в основной группе, 53,57% больных в контрольной группе), одышка (40% больных в основной группе, 42,86% больных в контрольной группе) и тахикардия (40% больных в основной группе, 53,57% больных в контрольной группе). У незначительного количества пациентов выявлено ухудшение состояния миокарда 26,67% больных в основной группе, 39,29% больных в контрольной группе). Статистически значимых различий между группами в первые сутки получено не было. На 6-е сутки от начала терапии ИГГТ/плацебо по данным интегрального мониторинга отмечалось достоверная разница (р<0,01) между группами в количестве пациентов по отношению к КР, АР, сосудистому и тканевой гипоксии. К 6-м суткам терапии в основной группе показатель КР оставался сниженным у одного больного (3,3%), в контрольной же группе - у 7 больных (25 %). К концу лечения в обеих группах отмечается одинаковое количество больных со снижением КР. АР к 6-м суткам оставался сниженным у 1 пациента в основной группе (3,3%), в контрольной группе - у 7 больных (25%)). К концу лечения показатели АР в обеих группах были идентичны (в основной группе АР оставался сниженным снижен у одного больного (3,3%), в контрольной - также у одного пациента (3,6%)). К шестому дню лечения количество пациентов с нарушением сосудистого тонуса в контрольной группе составляло 13 пациентов (46%), в то время как в основной группе всего 6 (20%). К концу лечения в основной группе данный показатель был нарушен у одного больного в основной группе

(3,3%) и троих больных в контрольной (10,71%). Показатель оксигенации тканей к 6-м суткам применения ИГГТ/плацебо в основной группе оставался сниженным у одного пациента (3,3%), в то время как в контрольной группе - у 7 больных (25%), что достоверно выше, чем в основной группе. К концу лечения нормализация оксигенации тканей наблюдалась у всех больных в основной группе, в контрольной группе тканевая гипоксия сохранялась у одного больного (3,6 %).

Со стороны неврологических симптомов в первые сутки наиболее выраженными были нистагм (2,5±0,7 балла в основной группе и 2,6±0,6 балла в контрольной группе), тремор (2,5±0,6 балла в основной группе и 2,5±0,6 балла в контрольной группе) и нарушение координационных проб (2,4±0,8 балла в основной группе и 2,7±0,7 балла в контрольной группе), что свидетельствует об указанных расстройств в ААС у пациентов обеих групп. На фоне лечения ИГГТ/плацебо наблюдалась положительная динамика неврологического статуса у пациентов обеих групп. Однако, в основной группе к 6-м суткам лечения выраженность таких патологических симптомов как головокружение (0 баллов), головной боли (0 баллов), тремор (0,5±0,05 баллов), нистагм (0 баллов) была достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с пациентами контрольной группы: головокружение (0,1±0,05 балл), головная боль (0,2±0,05 баллов), тремор (0,9±0,6 баллов), нистагм (0,5±0,1 баллов).

Полученная достоверная эффективность метода ИГТТ в отношении соматических и неврологических расстройств у пациентов в ААС в сочетании с положительной динамикой лабораторных показателей и редукцией астенического симптомокомплекса позволяет говорить о том, что применение метода ИГТТ необходимо в комплексной терапии больных с алкогольной зависимостью, имеющих сопутствующую соматическую и резидуально-органическую патологию. У данной категории больных метод ИГТТ позволяет значительно снизить сроки купирования ААС.

Разница между группами по срокам купирования абстинентных нарушений. Для оценки длительности абстинентного синдрома из общей выборки пациентов были проанализированы больные с наиболее тяжёлыми кли-

ническими проявлениями со стороны аффективных и астенических симптомов, а именно: общий балл по шкале Монтгомери-Асберг более 15, средний балл астенических нарушений более 2, величина аффективного компонента патологического влечения к алкоголю более 3. Количество пациентов с симптоматикой такой степени тяжести в основной группе насчитывалось 16 человек (53,3%), в контрольной - 19 (67,9%). К четвёртым суткам терапии ИГГТ/Плацебо в основной группе у всех больных отмечалась практически полная редукция абстинентных нарушений (общий средний балл по совокупности шкал 0,33), в контрольной группе средний балл выраженности симптомов абстинентных расстройств был достоверно выше (р<0,05) как на 4-е (средний балл 1,13), так и 6-е сутки терапии (средний балл 0,87). Таким образом, применение методики ИГТТ эффективно и быстро купирует симптоматику ААС, в т.ч. при выраженных расстройствах.

Терапевтическая эффективность метода ИГТТ в постабстинентном состоянии.

Как показывает практика, именно на этапе ностабстинентных нарушений в клинической картине синдрома зависимости проявляются аффективные, поведенческие и идеаторные нарушения, являющиеся оформлением «сквозного» феномена - синдрома патологического влечения. Проведенное исследование позволило определить основные «терапевтические» мишени для метода ИГЛ'. Ими в постабстинентном периоде являются: аффективный и идеаторный компоненты патологического влечения к алкоголю (ПВА) и депрессивная симптоматика.

Для количественного и качественного анализа динамики синдрома влечения к алкоголю была применена шкала оценки синдрома патологического влечения к алкоголю В.Б. Альтшулера (1992 г.), в соответствии с которой оценивали в баллах выраженность аффективного, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонентов патологического влечения к алкоголю на 6-й и 20-й дни терапии. Анализ всей выборки обследованных пациентов показал, что аффективный компонент синдрома патологического влечения проявляется такими расстройствами, как пониженный фон настроения с преобладанием дис-

фории (35% в основной группе и 34% в контрольной группе), колебаниями настроения по экзогенному типу, с ухудшением настроения к вечеру (24% в основной группе и 25% в контрольной группе); эмоциональной лабильностью с проявлениями слабодушия и слезливости (25% в основной группе и 25% в контрольной группе). Тревожная симптоматика встречалась реже, чем дисфо-рическая: 13% в основной группе и 14% в контрольной группе. Статистической разницы в выраженности аффективного компонента ПВА между Группами выявлено не было. Идеаторные расстройства с формальной либо отсутствующей критикой к болезни отмечались в 16% случаев в основной группе и 17% в контрольной. Низкая критика к болезни отмечалась в основной группе в 47% случаев, в контрольной - в 50% случаев. Статистической разницы в выраженности идеаторного компонента ПВА между группами выявлено не было.

Поведенческий компонент у обследованных больных проявлялся в виде: периодически возникающих разговоров о сокращении сроков госпитализации, сомнениями в правильности и успешности лечения, негативном отношении к медицинскому персоналу и родственникам, ратующим за трезвость пациента. Их частота по сравнению с остальными компонентами была не высока (2,5 % в основной группе и 2% в контрольной группе). Статистической разницы в выраженности поведенческого компонента ПВА между группами выявлено не было.

Тяжесть и глубину аффективных и психопатологических нарушений подчеркивали вегетативные расстройства, которые были в данном случае мало специфичными. Чаще всего в структуре вегетативного компонента регистрировались алкогольные сновидения и нарушения сна (82,1% в контрольной группе и 83,3% в основной группе, без статистической значимости межу группами).

Таким образом, проведенный клинический анализ сделать заключение о то, что наиболее часто в структуре ПВА преобладал аффективный компонент (53%), менее выраженными были вегетативный (29%) и идеаторный (15%) компоненты. Наименьший удельный вес был у поведенческого компонента ПВА - всего 2%.

Применение метода ИГГТ показало следующие результаты: у больных основной группы редукция и степень выраженности аффективного и идеатор-ного компонентов ПВА к 21-му дню терапии были соответственно достоверно быстрее и ниже, чем в кон трольной группе (0,25 и 0,5 баллов в основной и 0,7 и 2 балла в контрольной группе).

В отношении аффективных расстройств некоторую «тропность» метод ИГГТ имеет к депрессивно-тревожной симптоматике и эмоциональной лабильности. В отношении же идеаторного компонента штечения к алкоголю можно сказать, что его снижение на фоне процедур ИГГГ проявлялось повышением критических способностей пациента, как к болезни, так и к своему состоянию в целом. При этом было замечено, что у больных с преобладанием идеаторного компонента ПВА, отмечалось появление «осознаваемости» влечения к алкоголю и готовности к дальнейшему лечению в стационаре.

Оценка статуса больных по шкале Монтгомери-Асберг 21-е сутки выявила достоверные различия (р<0,05) между группами по степени выраженности объективных признаков подавленности (0,1 балл в основной и 0,5 баллов в контрольной группе) и общему баллу по шкале Монтгомери-Асберг (1,1 балл в основной и 2,1 балла в контрольной группе).

Общая динамика астенических расстройств. Общая динамика астенических расстройств, оцениваемых по оригинальной клинической шкале, разработанной в ННЦ наркологии (1991 г.) показала достоверно (р<0,01) более быструю нормализацию состояния к 12-м суткам в основной группе (средний балл в основной группе составлял 0,12±0,01, в контрольной 0,34±0,01).

Динамика лабораторных показателей под влиянием метода ИГГТ. При поступлении изменение биохимических показателей крови было выявлено у 24 больных в основной группе (80%) и 23 в контрольной (82%), статистической разницы между группами по данному признаку не было. Наиболее выраженными нарушениями у больных были: повышение уровня сывороточных трансаминаз: ACT более 46 Ед/л - у 21 больного в основной группе (70%) и 20 больных в контрольной группе (71%); Г-ГТ более 61 Ед/л - у 22 больных в основной группе (73,3%) и 15 больных в контрольной группе (53,6%); AJIT бо-

лее 49 Ед/л у 11 больного в основной группе (36,7%) и 7 больных в контрольной группе (25%), что указывает на имеющуюся у больных патологию печени алкогольной этиологии. Достоверных различий между группами по степени соматического поражения при поступлении получено не было.

Следует отметить, что оценка динамики биохимических показателей у больных по группам на 21-е сутки не выявила достоверных межгрупповых различий, однако при внутригрупповых сравнениях были получены достоверные различия со стороны практически всех показателей в основной группе и лишь со стороны билирубина - в контрольной (Таб. 1).

Таблица 1 -Динамика биохимических показателей в 1 и 21 сутки

Группа Показатель Основная группа Контрольная группа

1 сутки 21 сутки 1 сутки 21 сутки

АЛТ 56,34 46,35 55,06 58,76

ACT 75,02 41,94* 69,48 47,82

Г-ГТ 194,75 80,5* 110,26 100,7

Общий билирубин 20,95 15,97* 20,6 15,33*

Связанный билирубин 9,29 5,13* 10,2 6,19*

Примечание - « *» статистически значимые отличия от контроля (р<0,01).

Представленные результаты говорят о том, что в основной группе отмечался более выраженный детоксикационный эффект. Мы предполагаем, что детоксикационный эффект достигался частично за счёт повышения активности антиоксидантных ферментов (Ельчанинова С .А. с соавт., 2002 г.) и снижения уровня первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липи-дов (Соколов Е.И. с соавт., 1999 г.), а также за счёт общего снижения воспалительных процессов (Огородова Л.М. с соавт., 1993 г.).

Полученная достоверность со стороны соматических и неврологических показателей в совокупности с положительной динамикой лабораторной оценки и астенического симптомокомплекса позволяет сделать вывод о том, что использование метода ИГГГ значительно снижает сроки купирования ААС и

позволяет рекомендовать этот метод в комплексной терапии больных с сопутствующими соматическими и резидуально-органическими осложнениями.

Динамика нейромедиаторов под действием ИГГТ

При оценке эффективности метода ИГТТ следует отдельно остановиться на динамике нейромедиаторов. Необходимость оценки динамики нейромедиаторов для выявления эффективности метода ИГГТ базируется на результатах исследований, в которых установлена достоверная связь между изменением концентрации нейромедиаторов в периферической крови как с выраженностью аффективных расстройств (Saldanha B.D., 2009; Ruljancic N., 2013), так и тяжестью течения ААС (Heinz Л., 1995; Köhnke M.D., 2003; Patkar АЛ., 2003), а также взаимосвязью уровня дофамина с выраженностью ведущего клинического синдрома алкогольной зависимости — Г1ВА (Анохина И.П., 1984). Во-вторых, мы опирались на результаты других исследований воздействия гипоксии на концентрацию нейромедиаторов в головном мозге (Timiras P.S. et al., 1978; Prioux-Guyonneau M., 1982; Goran E., 1989; Saehanska T., 1998), a также эффективность использования горной и равнинной гипоксии в психиатрии по отношению к депрессивному, астеническому, ипохондрическому, тревожному и диссомническому симптомокомплексам (Петуров ИЛ., 2004) и антикрей-винговому эффекту (Глушко A.A., Брюи Е.А. с соавт., 2007; Сперанская О.И., 2011). Заборы крови на серотонин и дофамин производились при поступлении, после купирования ААС и на этапе постабстинентных расстройств.

Показатели нейромедиаторов в обеих группах у всех больных при поступлении были в пределах нормы (среднее значение дофамина в основной группе 41,29±12,5 пг/мл, в контрольной группе 44,27±12,4 пг/мл; среднее значение серотонина в основной группе 156,22±53,0 нг/мл, контрольной группе 150,77±46,1 нг/мл). Статистических различий между группами получено не было. К шестому дню терапии наблюдалось достоверное повышение (р<0,01) концентрации серотонина в основной группе до 200,4±63,9 нг/мл, в контрольной группе повышение было менее

значительным- 166,78±50,5 нг/мл. Со стороны дофаминовой системы, 6 шестым суткам отмечалось достоверное снижение (р<0,01) концентрации дофамина как в основной, так и в контрольной группе: до 38,07±12,5 пг/мл в основной группе и до 39,81±11,6 пг/мл в контрольной. При сравнении концентраций нейромедиаторов в ПАС между 6 и 21-ми сутками, были получены более интересные результаты. В основной группе отмечалось достоверное снижение (р<0,01) дофамина (до 31,23±12,7 пг/мл) и повышение серотонина по отношению к 6-м суткам (до 225,94±57,1 нг/мл). Достоверной разницы в динамике показателей в контрольной группе получено не было: концентрация дофамина на 21-е сутки лечения составила 38,87±11,3 пг/мл, концентрация серотонина- 168,33±56,4 нг/мл.

Учитывая приведённые результаты, можно сделать выводы о том, что метод ИГЛ' влияет на серотониновую систему ещё на стадии абстинентных расстройств. При этом, эффект ИГТТ на серотониновую систему сохраняется длительно. Влияние метода ИГТТ на дофаминовую систему начинается с этапа постабстинентных расстройств.

Таким образом, на основании полученных данных, можно предположить, что антидепрессивный и антикрейвинговый эффекты метода ИТТТ обусловлены его непосредственным влиянием на концентрацию нейромедиаторов. Из сказанного выше можно сделать вывод, что процедуры ИГТТ целесообразно проводить курсом по 10 сеансов длительностью 40 минут, через день как на этапе абстинентных, так и постабстинентных расстройств.

Оценка безопасности метода ИГТТ.

Оценка безопасности метода ИГТТ проводилась с учетом частоты назначения дополнительной фармакотерапии, частоты нежелательных явлений и побочных реакций в группах.

Дополнительная терапия потребовалась одному больному (3,3%) в основной группе, в контрольной - троим пациентам (10,71%). Пациентам однократного назначался Нсулептил в дозе 3 мг, когда обострение ПВА сопровож-

далось раздражительностью, тревогой, выраженным влечением к алкоголю и отказом от дальнейшего лечения.

В процессе терапии, наблюдалось минимальное количество побочных эффектов. В течение 6 суток 5 больных (17%) в основной группе отмечали лёгкую сонливость и слабость. В последующем в процессе адаптации к гипоксии, данные явления купировались полностью. Комплаенс также был высоким, без статистических различий между группами.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование показало эффективность и безопасность метода ИГТТ в терапии алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентною состояния.

2. Доказано влияние метода ИГГТ на астенические и соматические расстройства в структуре ААС; аффективный и идеаторный компоненты в структуре ПВА.

3. Показано, что антидепрессивное действие метода ИГГТ связано с влиянием преимущественно на серотониновую систему, а антикрейвинговое действие - с влиянием преимущественно на дофаминовую систему нейроме-диации.

4. Установлено, что метод ИГГГ повышает адаптационный и карди-альный резервы, восстанавливает сосудистый тонус и улучшает доставку кислорода к тканям.

5. Минимальное количество побочных эффектов и высокий комп-лайенс, наблюдающееся при использовании метода ИГГТ, свидетельствуют о его высокой безопасности.

6. Разработан оптимальный режим использования метода ИТТТ в наркологической практике, включающий длительность, количество и частоту сеансов.

7. Внедрение метода ИГГТ в комплексные программы терапии зави-

симости от алкоголя позволяет уменьшить сроки лечения ААС и снизить объём фармакотерапии на этапе стационарного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глазачев О.С., Вннникова М.А., Титков М.С., Спирина Г.К., Ги-поксическая стимуляция в наркологии: Теоретическое обоснование и клиническое применение (пилотное исследование)// Материалы XIV украинской научно-практической конференции с международным участием.— 2013.—С. 97103.

2. Винникова М.А., Титков М.С., История использования гипок-сическо-гипероксической тренировки в медицине// Вопросы наркологии.—2014.—№5.—С. 128-146.

3. Титков М.С. Эффективность и безопасность метода интервальной гипоксическо-гнпероксической тренировки в терапии больных с зависимостью от алкоголя// Вопросы наркологии.— 2014.— №6.— С. 131133

4. Винникова М.А., Титков М.С., Эффективность и безопасность метода интервальной гипоксическо-гнпероксической тренировки в терапии больных с зависимостью от алкоголя (слепое плацебо-контролируемое исследование) // Российский психиатрический журнал.— 2015.— № 2,— С. 82-90.

Подписано в печать:

28.07.2015

Заказ № 10874 Тираж - 80 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorefcrat.nj

2015674124

2015674124