Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Метод формирования групп риска по опухолевым и предопухолевым заболеваниям гортани у организованного населения

МЕТОД ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП РИСКА ПО ОПУХОЛЕВЫМ И ПРЕДОПУХО ЛЕВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ГОРТАНИ У ОРГАНИЗОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ

Специальность: 14.00.04 - болезни уха, горла, носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им.М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

I

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

Зенгер Владимир Георгиевич

кандидат технических наук

Абакумова Лидия Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор

Горбунов Валерий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Антонив Василий Федорович

Российский государственный медицинский

университет им.Н.И. Пирогова

часов

Защита диссертации состоится .2005 г. в ..гУ..

на заседании диссертационного совета Д.208.059.01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический Центр

оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15, ФГУ «Медбиоэкстрем» КБ № 86, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клинический Центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Автореферат разослан

Ло » ¿¿^//¡-42005 г.

Ученый секретарь

/ л Ь ' ' * к

диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.М.Зеленкин

IQ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы

Любые вопросы, имеющие отношение к онкологии, а именно терапевтическое и хирургическое лечение, диагностика, выявление групп риска являются актуальными в современной медицине. Это в полной мере относится к оториноларингологии, так как верхние дыхательные пути прежде всего сталкиваются с большим объемом неблагоприятных экологических факторов вызывающих процессы новообразования (Огольцова Е.С., 1987, Свешникова E.JL, Зенгер В.Г., 2002, L.G.Close, M.Merkel, 1988, Szmeja Z., Strzuzowski M., 1995).

Смертность от онкологических заболеваний, в том числе таких как рак гортани, несмогря на успехи различных методов лечения увеличивается. Причина кроется, прежде всего, в поздней диагностике злокачественных новообразований (Гольберт З.В., Лавинкова Г.А., Франк Г.А. , 1985, Барсук В.П., Ольшанский В.О., Сандул Т.Г., 1989, Огольцова Е.С., Матякин Е.Г., 1989, Hirano М., Kurita S., Toh Y., 1981). Таким образом, проблема раннего выявления опухолевого процесса, а еще лучше определение высокой его вероятности у данного лица, является актуальной как у нас в стране, так и за рубежом (Абакумова А .Я., Рогачикова Т. А., Булыгин В.П., 1992, Hojslet P.E., Nielsen V.M., Palvio D., 1998). О необходимости подобного подхода в оториноларингологической практике свидетельствует тот факт, что большинство рецидивов и метастазов 2-3 стадии составляют 60% при раке гортани.

В методологическом плане проблема доклинической диагностики опухолей или вторичной профилактики развивалась по двум направлениям: разработка эффективных и доступных для массового применения средств доклинической диагностики и активный поиск критериев, с помощью которых можно было бы формировать группы риска.

I националы*^ .

I Библиотека I

! iТзрзт

Наиболее перспективным в плане вторичной профилактики развития опухолевого процесса является второе направление.

К настоящему времени для выявления групп риска по развитию рака гортани было разработано несколько вариантов анкет, однако все они мало пригодны при массовых профилактических осмотрах.

Отдельные анкеты слишком обширные, так как некоторые вопросы направлены на получение сведений, информативность которых не оценивалась. Другие предполагают использование инструментальных методов, затрудняющих массовые обследования в силу своей трудоемкости и дороговизны.

Цель - повышение эффективности выявления органических заболеваний гортани у организованного населения.

Для достижения указанной цели мы должны были решить следующие задачи:

1. Проанализировать клинически значимые показатели у лиц со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями гортани.

2. Определить минимальное число наиболее информативных признаков системы при формировании групп риска по опухолевым и предопухолевым заболеваниям гортани.

3. Создать информационную систему (алгоритм) по формированию групп риска.

4. Выявить особенности биорезонансной диагностики при различных заболеваниях гортани.

Научная новизна.

Проведен анализ зависимости клинической диагностики от степени поражения гортани опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями гортани.

Выявлены наиболее информативные признаки, такие как охриплость, боль в горле при глотании слюны, пищи, длительное интенсивное курение.

По данным анализа расстояния Махалонобиса группы «рак» и «предрак» можно объединить в одну группу - «риск опухолевых заболеваний гортани».

Впервые на основании биорезонансной диагностики доказана возможность выявления предонкологии и явного злокачественного процесса в гортани.

Практическая значимость

Разработаны карты-анкеты для формирования групп риска опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани.

Выявлены 9 факторов риска, которые дают возможность отнесения данного наблюдения в зависимости от степени достоверности (0-1) к группам «риск» и «норма».

Данный способ неинвазивного метода апробирован в промышленных районах Московской области и может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани.

Созданная компьютерная программа используется в сети Internet.

Метод ВРТ обладает высокой воспроизводительностью, безопасностью и может применяться в лечебных учреждениях при наличии соответствующего оборудования (подана заявка на патент).

Внедрение результатов в клиническую практику

Основные положения диссертации и разработанные методы ранней диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани в настоящее время внедрены в практику клиники оториноларингологии и Консультативно-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также в клиническую практику областных JIOP-

отделений. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажерами, ординаторами и аспирантами данной клиники.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Московской области в 1991 и 2004 гг.; на Российской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии», Москва, сентябрь 2004 г Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников отделения оториноларингологии, курса ЛОР при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ, патоморфояогического отделения компьютерных технологий (2004 г.).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ЛОР-клиники МОНИКИ «Разработка методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений ЛОР-органов с использованием различных физических факторов воздействия у взрослых и детей»

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 1 учебно-методическое письмо, 1 учебное пособие.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав и приложений. Текст диссертации изложен на "^страницах. Список литературы включает 249 библиографических источников. Диссертация проиллюстрирована 4. рисунками, ¿¿таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Такие показателям как охриплость, боли в горле при глотании слюны, длительное интенсивное курение, употребление алкоголя являются факторами риска для опухолевых и лредопухолевых заболеваний гортани.

2. «Вегетативно-резонансный тест» является высокоинформативным неинвазивным методом экспресс - диагностики, позволяющим оперативно получать информацию о характере патологического процесса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Сбор анамнеза осуществляется путем опроса пациента. Основываясь на его жалобах, оценивают по двухбалльной шкале боль в горле, затруднение при глотании, охриплость, затруднение дыхания. Проведение осмотра и оценка клинических симптомов осуществляется путем непрямой лорингоскопии, при которой оценивается состояние слизистой гортани: наличие в ней новообразований и степень их выраженности и распространенности. Оценка проводится по международной классификации онкологических заболеваний по системе ТИМ. По международной классификации определены элементы, характеризующие понятие стадий развития опухоли. Этими признаками считаются степень распространения первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдельных метастазов. Они обозначаются латинскими буквами Т - (тумор) -обозначает первичную опухоль, N - (н одус) - регионарные лимфатические узлы, М - (метастаз) - отдаленные метастазы. Эти обозначения имеют свои подразделения по степени распространения, что обозначается арабскими цифрами: Т1, Т2, ТЗ. Соединение этих признаков дает возможность обозначать разнообразие клинических стадий.

При рентгенологическом исследовании в специальном рентгенологическом отделении анализ результатов проводился по рентгенотомограммам гортани. Определялись точная локализация процесса. Оценивались степени распространенности опухолевых образований,

наличие кист морганиевого желудочка, состояние подскладочного отдела гортани, так как от этого зависит выбор методов лечения.

Гистологический и цитологический анализ проводился на основе данных биопсийного материала больного. Микроскопическое исследование проводилось с целю выявления характера и степени малигнизации. Проводилась как биопсия новообразований, так и периферических лимфоузлов шеи для выявления метастазов, в том числе ранних, визуально не определяемых.

Биорезонансный тест проводился в соответствии с разработанной ранее методикой. Электропунктурная диагностика по методу «Вегетативный резонансный тест» (ВРТ) была проведена у 38 больных, из них 25 мужчин и 13 женщин.

По клиническому характеру поражения гортани все больные были разделены на 3 группы (табл.1). Средний возраст больных составлял 45 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст 20 - 40 лет 40 - 60 лет > 60 лет

Группы

1 3 8 2

2 1 8 5

3 6 5 0

Электропунктурная диагностика методом ВРТ выполнялась с помощью разработанного центром Интеллектуальных медицинских систем «ИМЕДИС» аппаратно-программного комплекса (АПК) «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ» (рис.1).

Рис.1. Аппаратно-программный комплекс «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ»

АПК «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ» содержит модуль «электродный селектор», содержащий информационные характеристики более 20000 диагностических и лечебных препаратов, потенцированных по принципам приготовления гомеопатических средств.

Применительно к настоящей работе были выбраны следующие группы диагностических указателей.

1 группа - указатели на наличие полей помех и их характера.

2 группа - указатели на наличие различного рода отягощений.

3 группа - общие указатели на характер патологического процесса.

4 группа - специальные указатели наличия и стадии онкологического процесса.

5 группа - общие указатели функционального состояния организма.

Большинство указаний оценивалось качественно, по наличию или

отсутствию ответа на тестирования соответствующих информационных препаратов. Ряду показателей, имеющих градации присваивались значения в условных единицах.

Приводим обозначения основных критериев.

• Поля помех: геопатогенная, радиоактивная и электромагнитная нагрузки (ГПН, РАН и ЭМН соответственно). Определялось наличие нагрузок и степень выраженности в усл.ед.

• Общие и специальные указатели на наличие и характер процесса:

- компенсаторная гиперплазия (КГ);

- противораковая резистентность (ПРР), оценивалась в усл.ед. в диапазоне от 1 до 7 по степени её возрастания;

- потенциал злокачественности (ПЗ), градация в интервале от 1 до 4 по степени увеличения.

• Общие указатели состояния ряда систем организма:

- биологический индекс (ы) - БИ - характеризует состояние соединительной ткани, имеет возрастные условные нормативы; определялись общие и частные БИ гортани в интервале от 1 до 21 усл.ед. Наличие высоких значений расценивается как косвенное подтверждение тяжести различных хронических процессов;

- резервы адаптации (РА) - отражают адаптационно-компенсаторные возможности организма; оценивались различные уровни РА (от истощающих до очень высоких) в усл.ед. в диапазоне от 1 до 29;

состояние иммунной системы (ИС) в виде напряжения и (или) истощения соответственно в усл.ед. от 0 до 3 и от 0 до -3.

Статистическая обработка клинических данных с целью получения алгоритма отбора групп риска по онкологическим заболеваниям проводилась на ЕС ЭВМ с помощью пакета прикладных программ МЕДСТАТ, разработанного ВНИИ медицинского приборостроения для многомерного анализа медицинских данных с использованием метода линейных дискриминантных функций.

Вся медицинская информация о пациенте представляется в виде совокупности признаков Хь Х2>... Хр, где р - число признаков, X - значения признаков (например, возраст, наличие или отсутствие профессиональной вредности, количество выкуриваемых сигарет в день).

Для каждой истории болезни строится линейная дискриминантная функция (ЛДФ), которая имеет вид: /<" = X, ■ ^ + X, - +... + Хр\Ур , где

..., Wp - весовые коэффициенты признаков, которые вычисляются при обработке на ЭВМ обучающих массивов данных по историям болезни с верифицированным диагнозом. Такую совокупность признаков для каждого пациента (т.е. ЛДФ) можно геометрически интерпретировать как точку в многомерном пространстве признаков. В результате в пространстве признаков появляется множество точек, соответствующее всем больным одного класса, так называемое "облако" (рис.2, рис.3). Если точка, соответствующая описанию данного больного лежит внутри "облака", соответствующего больным с верифицированным диагнозом данного заболевания, то наиболее вероятно, что в данном случае повышен риск возникновения заболевания, и наоборот.

■ОБЛАКА- ДАННЫХ В ДВУМЕРНОМ ПРОСТРАНСТВЕ

дяскриминотнт плоскость)

О " рак " -пред-рак

Область НОРМЫ

<

ООластъ РИСКА

в «

* •норма в -центр популяции ■ 'данное

*

наблю дение

Евс -возврат

Коэффициент уверенности г 0,977

Рис.2. Графическая иллюстрация при отнесении обследуемого к группе

«Риск»

'ОБЛАКА1 ДАЬНЫХ В ДВУМЕРНОМ ПРОСТРАНСТВЕ { ——— ■ диокрпшнантм плошаогь)

.в - рак • "пред-рак

Обгаггь НОРМЫ

РИСКА

Область

+ ~нормэ К -центр популяции ■ ~данное

I», • •

наблюдение

Езс -возврат

Каэффмфекгувареяаоетм г 0,516

Рис.3. Графическая иллюстрация при отнесении обследуемого к группе

«Норма»

В качестве меры рассеяния между различными классами используется выборочное расстояние Махалонобиса Т, характеризующее дискриминирующую силу матриц данных по двум различным классам. Обычно, при обработке медико-биологических данных Т = 2-30, причем, чем больше эта величина, тем сильнее различаются разные выборки. По величине расстояния Махалонобиса Т можно судить об ошибках классификации. Например, для случая двух классов и Т = 4 ошибка классификации приблизительно равна 0,15 (15 %).

Вклад каждого признака в меру расстояния Махалонобиса определяет информативность набора для дискриминации данных классов. Если при добавлении признака мера расстояния Махалонобиса изменилась мало, то говорят, что данный признак не является существенным для дискриминации. Информативность каждого признака в данном наборе определяется различиями средних значений и среднеквадратических отклонений при отнесении к разным классам, а также его корреляциями с другими признаками.

Проводимые в диссертационной работе исследования были направлены на дальнейшую разработку и совершенствование метода формирования групп риска с целью улучшения ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани.

В соответствии с поставленными задачами для исследования была взята группа из 300 больных в возрасте от 20 до 78 лет, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР отделении Московского областного клинического института.

Из числа этих больных 102 (34%) страдали различными предопухолевыми заболеваниями и 198 (66%) злокачественными новообразованиями гортани, в гистологической структуре которых определялся тот или иной диспластический процесс.

Основной контингент обследованных больных составили лица физического труда 215 (71,7%) из них 29 (9,7%) имели профессиональные вредности, 23 (7,6%) по роду профессии повышенную голосовую нагрузку, 38 (12,7%) - пенсионеры, 24 (8%) - лица умственного труда. Среди больных раком гортани было 9 женщин (4,5 %) и 189 мужчин (95,5%) или 1:21. Из 102 больных дисплазиями женщин было 13 (12,7%), мужчин - 89 (87,3%) или 1:8. У всех больных диагноз был подтвержден морфологическим исследованием. Гистологическое исследование зачастую производилось неоднократно. Были изучены гистологические препараты всех больных.

В работе для определения размеров опухоли использовались положения международной классификации опухолей по системе TNM. Из 198 больных раком гортани распространенность процесса, соответствующая Т1, определена у 41 (20,7%), Т2 - у 74 (37,4%), ТЗ - у 83 (41,9%) больных.

Возрастной состав исследуемой группы больных представлен в табл.2 и табл.3.

Таблица 2

Возрастной состав больных раком гортани при различной величине опухоли

Величина Число Возраст больных

опухоли Т больных чел. (%)

до 39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

т. 41 9 5 16 8 3

20,7% 4,6% 2,5% 8,1% 4% 1,5%

т2 74 2 17 34 17 4

37,4% 1% 8,6% 17,2% 8,6% 2%

Тз 83 5 23 34 13 8

41,9% 2,5 % 11,6% 17,2% 6,6% 4%

Всего 198 16 45 84 38 15

100% 8.1%±0.5 22.7%±2,4 42,5%±4,9 19.2%±1,8 7.5%±0.8

Таблица 3

Возрастной состав больных при различных степенях распространенности

предопухолевых заболеваний гортани

Степень распространенности процесса Число больных Возраст больных

до 39 40-49 50-59 60-69 70 и ст.

Ограниченные формы 62 60,8% 4 3,9% 20 19,6% 28 27,5%' 8 12,9% 2 2%

Р аспространен-ные формы 40 39,2% 5 4,9% 10 9,8% 18 17,6% 7 6,9% -

ВСЕГО, % 102 100% 9 8,8%±0,6 30 29,4%±6,1 46 45,1%± 6,2 15 14,7%± 3,8 2 2%

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее часто предопухолевыми процессами и раком поражается средний отдел гортани (соответственно 76,4% и 58,1%), реже преддверье (20,6% и 33,3%).

Поражение подскладочного отдела гортани составили, по нашим наблюдениям, при дисплазиях 2,9%, при раке 3%.

Заболеваемость предопухолевыми заболеваниями и раком гортани идет почти параллельно и независимо от локализации процесса по возрастающей, достигая своего пика - 45,1 % для дисплазий и 42,5 % для рака - у лиц старше 50 лет. Однако после 60 лет процент наблюдений уменьшается до 19% при дисплазиях и 18,2% при раке, а после 70 лет до 6%.

Ведущим объективным симптомом как предопухолевых процессов, так и рака гортани является охриплость, которая наблюдалась у 95,5% больных раком и у 98% больных предопухолевыми заболеваниями гортани. Причем у 34,3% больных предраком и у 44,1% больных раком имело место сочетание объективных проявлений болезни с субъективными ощущениями в горле дисфагического характера.

Средняя продолжительность клинических проявлений рака гортани составила 15 месяцев.

Однако для клинической характеристики злокачественных новообразований свойственны стойкость и нарастание симптоматики. По данным наших исследований этот период почти в 3 раза короче всей продолжительности анамнеза, _в 1,5 раза короче, чем таковой при предопухолевых заболеваниях и находится в непосредственной зависимости от величины и локализации опухоли.

Объективные данные, полученные при ларингоскопии, позволили установить, что почти у половины больных (43,3%) раковая опухоль носила экзофитный характер, у 43% опухоль имела смешанную форму роста, у 11,1% - эндофитную и у 2,5% больных эрозивно-язвенную, у 92,9% больных опухолевому процессу сопутствовали ороговение и воспаление.

При предопухолевых процессах также имели место преобладание окзофитных форм разрастаний (42,2%). Сопутствующие изменения при дискератозах выявлены у 82,4% больных.

Абсолютным признаком злокачественной опухоли является ее склонность к метастазированию. В исследуемой группе больных регионарные метастазы наблюдались у 8,6% больных, отдаленные у 1% пациентов.

Сравнительный анализ информативности клинической диагностики в зависимости от степени распространенности процесса показал, что достоверность ее при нераспространенных заболеваниях составляет всего 58,5% при раке Т; и 56,5% при ограниченных дисплазиях. По мере увеличения площади поражения информативность клинических показателей при раке возрастает. При опухолях Т2 она равна 75,7%, а при Т3 98,8%. При дисплазиях наблюдается обратная зависимость, т.е. при возрастании площади поражения снижается процент клинического распознавания (до 35% при распространенных формах).

Все вышеизложенное диктует необходимость использования новых методик в диагностике предопухолевых заболеваний и рака гортани.

В диссертационной работе была разработана методика отбора групп риска развития рака гортани среди организованного населения.

Обучающая выборка была представлена 300 картами-анкетами.

Данные по трем классам были закодированы и обработаны с помощью пакета прикладных программ, предназначенного для многомерного анализа медицинских данных с использованием метода линейных дискриминантных функций, а также общепринятых методов исследования корреляционных зависимостей признаков.

Проводилась оценка распределения признаков в группах «рак», «предрак» и «норма».

По данным анализа расстояния Махалонобиса не отличаются статистически значимо для групп «рак - предрак», т.е. для выявления факторов риска можно производить оценку их вклада, анализируя эти

группы вместе. По данным корреляционного анализа значимость различных признаков различна.

Проведенное исследование позволило выделить оптимальный набор факторов риска по заболеванию раком гортани: 1. Возраст (число)

2. Охриплость:

1 - нет (или менее двух недель); 2 - две и более двух недель; 3 -несколько месяцев; 4 - несколько лет.

3. Боли в горле при глотании слюны, пшци:

1 - нет (или менее двух недель); 2 - две и более двух недель; 3 -несколько месяцев; 4 - более 6-ти месяцев.

4. Затруднение при глотании слюны, пищи:

1 - нет (или менее двух недель); 2 - две и более двух недель; 3 -несколько месяцев; 4 - более 6-ти месяцев.

5. Длительное интенсивное курение (больше 5 лет или больше 20 сигарет в день): 1 - нет; 2 - да.

6. Онкологические заболевания у кровных родственников: 1 - нет; 2 - да

7. Наличие профвредности (бензин, кислота, пыль «др.): 1 - нет; 2 - да.

8. Затруднение дыхания:

1 - нет; 2 - менее двух месяцев; 3 - более двух месяцев.

9. Припухлость, опухоль на шее: 1 - нет; 2 - да.

Анализ информативности системы факторов показал, что при включении более 9 признаков, имеющих наибольшие коэффициенты корреляции, увеличения достоверности системы не происходит.

По данным корреляционного анализа значимость различных признаков различна.

В представленной работе разработан общий алгоритм проведения диагностического исследования, реализованный в программе, которая

апробировалась на промышленных предприятиях Московской области (Ступино, Озеры). Заполнено 73020 анкет-карт. В группу риска вошло 4358 человек. Выявлены следующие нозологические формы: рак гортани - 6 (5 в ранней стадии), предрак - 38 (папиллом - 16, фибром - 17, дискератоза - 5), воспалительных заболеваний гортани - 2076 (гиперпластический ларингит -355, острый и катаральный ларингит - 1088, субатрофический ларингит -633).

Разработанный алгоритм применялся во всех группах больных:

1. Выявление указаний на наличие очагов и полей помех (ГПН, РАН, ЭМП, психо-вегетативное отягощение, стоматологические поля помех). При положительном ответе - уточнение наличия связи отягощения с гортанью, расположенной рядом щитовидной железой.

2. Выявление указаний на отягощение микроорганизмами и их взаимосвязей с гортанью.

3. Тестирование общих указаний на характер поражения гортани (хронический, воспалительный или дегенеративный процесс, доброкачественные новообразования, указания на предонкологию, явный злокачественный процесс).

4. Проведение диагностических тестов на нормальный и онкобелок.

5. Проведение догоспитальных исследований по морфологическим шкалам с целевым выявлением указаний на:

- компенсаторную гиперплазию;

- доброкачественные новообразования;

- степень выраженности и стадии онкологических процессов;

- потенциал злокачественности;

- противораковую резистентность.

6. Оценка ряда общих критериев:

- определение общего и частного биологического индекса;

- определение уровня резервов адаптации;

- выявление указателей на нарушения в иммунной системе с дифференцированной оценкой степени выраженности напряжения и истощения;

- определение состояния кислотно-щелочного баланса (КЩБ) с акцентом на выявление кислотного состояния тканевого обмена.

Была проведена сравнительная оценка функционального состояния пациентов в разных группах с использованием ряда показателей, выраженных в условных единицах.

Следует отметить, что показатели резервов адаптации и истощения иммунной системы резко изменялись лишь у больных с клинико-морфологической картиной рака гортани. Вполне возможно, что это обусловлено достаточно коротким периодом малигнизации процесса и в период начальной предонкологии и доклинической стадии злокачественного процесса при сохранении достаточно хорошего физического состояния пациента и отсутствия выраженной интоксикации. Компенсаторно-адаптационные резервы организма сохранялись на адекватном уровне, и только после перехода патологии в явную клиническую стадию происходил срыв и декомпенсация иммунной системы и резервов адаптации.

В диссертационной работе показано, что одним из наиболее перспективных направлений в использовании средств вычислительной техники по общепризнанному мнению являются так называемые экспертные системы (ЭС), включающие в себя элементы искусственного интеллекта. Нами была поставлена задача разработки ЭС для отбора и обследования групп повышенного риска по ряду онкологических заболеваний.

На первом этапе была проведена работа по упорядочению, структуризации и формализации знаний обо всех изученных к настоящему моменту факторах, влияющих на возникновение злокачественных опухолей гортани. В результате экспертного отбора были составлены карты-анкеты. Эти анкеты заполнялись больными, проходившими обследование в отделениях и поликлинике института, а также контрольной группой здоровых лиц (сотрудники, проходившие ежегодную диспансеризацию). Пациенты с заболеваниями гортани отвечали на 9 вопросов. Эти карты -анкеты, заполненные больными с верифицированными диагнозами (300 человек) составили обучающую выборку.

Далее было проведено комплексное исследование методами многомерного анализа обучающих массивов данных и получение алгоритмов принятия решения по отнесению к группам риска. Для повышения точности работы алгоритмов в процессе эксплуатации были добавлены логические правила, повысившие вероятность правильного отнесения на «скользящем» экзамене до 89 - 93%. Логические правила были введены в программу для каждой из четырех локализаций в огдельности и в некоторых случаях имели вид «если - то», а в некоторых случаях определялись сочетанием нескольких факторов. Для принятия решения при отборе групп риска по раку гортани использовался только логико-вероятностный подход.

Поскольку одной из задач ЭС является обучение, то в ней реализован механизм объяснения принятия решения. Это позволяет врачу проследить перечень факторов, на основе которых пациент отнесен к данной группе.

При наличии каких-либо изменений со стороны гортани назначается ее рентгенотомография. В зависимости от результатов исследования предусмотрены следующие варианты диагностической тактики.

1. При нормальной подвижности голосовых связок с четкими контурами анатомических отделов гортани следует провести медикаментозное лечение ларингита.

2. При выявлении опухоли гортани рекомендуется биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием.

Заключительным этапом разработки ЭС было создание базы данных, назначением которой является "запоминание" формирующейся на каждом этапе обследования информации и активизация ее по желанию врача.

ВЫВОДЫ.

1. Клинические проявления рака гортани, предопухолевых заболеваний гортани и хронического воспаления, имеют много общего и зависят от локализации процесса. Разнообразие клинических проявлений предопухолевых заболеваний и рака гортани, отсутствие специфической симптоматики, сопутствующие воспалительные изменения, сопровождающие основное заболевание, являются причинами позднего распознания болезни.

Клиническая диагностика гортани зависит от степени поражения ее при Т2 - 58,1%, а при предопухолевых заболеваниях - 56,5%. По мере увеличения площади поражения достоверность клинических показателей при раке возрастает до 75,7% и до 98,2% при Т3.

2. При исследовании 17 показателей выявлено статистически достоверное отличие от нормы в группе «рак» и «предрак», по таким показателям как охриплость, боли в горле при глотании слюны, длительное интенсивное курение, употребление алкоголя.

3. Выявлением факторов риска по данным анализа расстояния Махалонобиса можно производить оценку их вклада, анализируя группы

«рак» и «предрак» вместе. Анализ информативности системы факторов показал, что при включении более 9 признаков, имеющих наибольшие коэффициенты корреляции, увеличение достоверности системы не происходит.

4. «Вегетативно - резонансный тест» является высокоинформативным неинвазивным методом экспресс - диагностики, позволяющим оперативно получать информацию о характере патологического процесса.

Для диагностики доклинической и клинической стадий рака гортани наиболее информативными являются указания на «онкобелок» и «антибелок - блокатор», дополнительные указатели позволяют определять наличие ряда предшествующих стадий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью совершенствования ранней диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани рекомендуется использовать разработанную нами карту-анкету.

2. На основании заключения об отнесении больного к группе риск с коэффициентом уверенности до «1» рекомендуется осмотр отоларинголога. При выявлении отоларингологом гиперемии слизистой гортани показана рентгентомограмма гортани. При нормальной подвижности голосовых складок с четкими контурами анатомических отделов гортани показано медикаментозное лечение.

При отнесении пациента к высокому риску заболевания гортани, с коэффициентом уверенности «1» рекомендуется осмотр отоларинголога. При выявлении отоларингологом в гортани признаков опухоли, показана рентгентомография гортани, биопсия и цитологическое обследование (аспирационная биопсия лимфатического узла).

Если при заполнении анкеты у пациента выявлена длительная охриплость, а при осмотре не обнаружено изменений голосовых связок, следует обратить особое внимание на желудочковые связки и при их увелечениии на томограмме исключить наличие кисты гортанного желудочка.

В случае, когда у пациента выявлена профессиональная вредность и частое возникновение охриплости, коэффициент уверенности «0,5-0,7» рекомендовано изменение места работы и динамическое наблюдение у отоларинголога.

3. Дополнительное исследование пациента с помощью биорезонансных методов является одним из наиболее информативных неинвазивных методов для оценки функционального состояния основных систем организма в целом, так и функционального состояния гортани с возможностью дифференциальной диагностики хронических воспалительных процессов и проявлений дегенерации в виде доброкачественных новообразований, кистозных процессов, предонкологии и явного онкологического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и методика формирования групп риска предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани с использованием компьютерной программы в условиях поликлинического приема / Зенгер В.Г., Рогачикова ТА., Любимова Н.Г. и др. // Учебно-методическое письмо для врачей - отоларингологов Московской области. - М.: МОНИКИ, 1993. -17 с

2. Методика поликлинического выявления воспалительных, предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани / Зенгер В.Г.,

Рогачикова Т.А., Любимова Н.Г. и др. // Учебное пособие для врачей. - М • МОНИКИ, 1999.-24 с.

3. Опыт применения энергоинформационных технологий в оториноларингологии // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: IX Международная конференция - М., 2003. - С.293-296.

4. Определение групп риска предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани с использованием компьютерной программы в условиях поликлиники/ Любимова Н.Г., Абакумова Л.Я., Зенгер В.Г., Ашуров З.М. // Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии: Всероссийская научно-практическая конференция - М., 2003. - С. 106-107.

5. Возможность применения электропунктурного медикаментозного тестирования в диагностике злокачественных новообразований гортани/ Лескин Г.С., Зенгер В.Г., Любимова Н.Г. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - М., 2004. - С.99-103.

6. Применение энергоинформационных технологий в определении опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани/ Лескин Г.С., Зенгер В.Г , Любимова Н.Г. // X Международная конференция. - М., 2004. - С. 181183.

Î-B7 09

РНБ Русский фонд

2006-4 15310

Любые вопросы, имеющие отношение к онкологии, а именно терапевтическое и хирургическое лечение, диагностика, выявление групп риска являются актуальными в современной медицине. Это в полной мере относится к оториноларингологии, так как верхние дыхательные пути прежде всего сталкиваются с большим объемом неблагоприятных экологических факторов вызывающих процессы новообразования [90].

Смертность от онкологических заболеваний, в том числе как рак гортани, несмотря на успехи различных методов лечения увеличивается. Причина кроется, прежде всего, в поздней диагностике злокачественных новообразований. Таким образом, проблема раннего выявления опухолевого процесса, а еще лучше определение высокой его вероятности у данного лица, является актуальной как у нас в стране, так и за рубежом. О необходимости подобного подхода в оториноларингологической практике свидетельствует тот факт, что большинство рецидивов и метастазов 2-3 стадии составляют 60% при раке гортани.

В методологическом плане проблема доклинической диагностики опухолей или вторичной профилактики развивалась по двум направлениям: разработка эффективных и доступных для массового применения средств доклинической диагностики и активный поиск критериев, с помощью которых можно было бы формировать группы риска.

Наиболее перспективным в плане вторичной профилактики развития опухолевого процесса является второе направление.

К настоящему времени для выявления групп риска по развитию рака гортани было разработано несколько вариантов анкет, однако все они мало пригодны при массовых профилактических осмотрах.

Некоторые анкеты слишком обширные, так как некоторые вопросы направлены на получение сведений, информативность которых не оценивалась. Другие предполагают использование инструментальных методов, затрудняющих массовые обследования в силу своей трудоемкости и дороговизны.

ЦЕЛЬ работы - повышение эффективности выявления органических заболеваний гортани у организованного населения.

Для достижения указанной цели мы должны были решить следующие задачи:

1. Проанализировать клинически значимые показатели у лиц со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями гортани.

2. Определить минимальное число наиболее информативных признаков системы при формировании групп риска по опухолевым и предопухолевым заболеваниям гортани.

3. Создать информационную систему (алгоритм) по формированию групп риска.

4. Выявить особенности биорезонансной диагностики при различных заболеваниях гортани.

Научно-практическое использование результатов

В результате нашей работы была создана карта-анкета, практическая апробация которой была проведена на 73020 жителях Московской области. Научные результаты, на основе которых была создана оригинальная карта-анкета, были доложены на Московском областном обществе оториноларингологов.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, кроме этого для успешного и правильного применения карты-анкеты на основе наших работ были созданы и опубликованы практические рекомендации и учебно-методическое пособие для практических врачей.

Научная новизна исследования

Проведен анализ зависимости клинической диагностики от степени поражения гортани опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями гортани.

Выявлены наиболее информативные признаки, такие как охриплость, боль в горле при глотании слюны, пищи, длительное интенсивное курение.

По данным анализа расстояния Махалонобиса группы «рак» и «предрак» можно объединить в одну группу - «риск опухолевых заболеваний гортани».

Впервые на основании биорезонансной диагностики доказана возможность выявления предонкологии и явного злокачественного процесса в гортани.

Практическая ценность работы

Разработаны карты-анкеты для формирования групп риска опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани.

Выявлены 9 факторов риска, которые дают возможность отнесения данного наблюдения в зависимости от степени достоверности (0-1) к группам «риск» и «норма».

Данный способ неинвазивного метода апробирован в промышленных районах Московской области и может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани.

Созданная компьютерная программа используется в сети Internet.

Метод ВРТ обладает высокой воспроизводительностыо, безопасностью и может применяться в лечебных учреждениях при наличии соответствующего оборудования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Такие показателям как охриплость, боли в горле при глотании слюны, длительное интенсивное курение, употребление алкоголя являются факторами риска для опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани.

2. «Вегетативно-резонансный тест» является высокоинформативным неинвазивным методом экспресс - диагностики, позволяющим оперативно получать информацию о характере патологического процесса.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Московской области в 1991 и 2004 гг.; на Российской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии», Москва, сентябрь 2004 г. Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников отделения оториноларингологии, курса ЛОР при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ, патоморфологического отделения компьютерных технологий (2004 г.).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ЛОР-клиники МОНИКИ «Разработка методов диагностики и ■ лечения заболеваний и повреждений ЛОР-органов с использованием различных физических факторов воздействия у взрослых и детей».

Внедрение в клиническую практику

Основные положения диссертации и разработанные методы ранней диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани в настоящее время внедрены в практику клиники оториноларингологии и Консультативно-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также в клиническую практику областных JIOP-отделений. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажерами, ординаторами и аспирантами данной клиники.

-11

- 125 -ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления рака гортани, предопухолевых заболеваний гортани и хронического воспаления, имеют много общего и зависят от локализации процесса. Разнообразие клинических проявлений предопухолевых заболеваний и рака гортани, отсутствие специфической симптоматики, сопутствующие воспалительные изменения, сопровождающие основное заболевание, являются причинами позднего распознания болезни.

Клиническая диагностика гортани зависит от степени поражения ее при Тг - 58,1%, а при предопухолевых заболеваниях - 56,5%. По мере увеличения площади поражения достоверность клинических показателей при раке возрастает до 75,7% и до 98,2% при Т3.

2. При исследовании 17 показателей выявлено статистически достоверное отличие от нормы в группе «рак» и «предрак», по таким показателям как охриплость, боли в горле при глотании слюны, длительное интенсивное курение, употребление алкоголя.

3. Выявлением факторов риска по данным анализа расстояния Махалонобиса можно производить оценку их вклада, анализируя группы «рак» и «предрак» вместе. Анализ информативности системы факторов показал, что при включении более 9 признаков, имеющих наибольшие коэффициенты . корреляции, увеличение достоверности системы не происходит.

4. «Вегетативно - резонансный тест» является высокоинформативным неинвазивным методом экспресс - диагностики, позволяющим оперативно получать информацию о характере патологического процесса.

Для диагностики доклинической и клинической стадий рака гортани наиболее информативными являются указания на «онкобелок» и «антибелок - блокатор», дополнительные указатели позволяют определять наличие ряда предшествующих стадий.

Метод ВРТ обладает высокой разрешающей способностью в сравнении с гистологическим исследованием биопсийного материала. Выраженные нарушения (истощение) иммунной системы и снижение резервов адаптации наблюдается только у больных с клинико-морфологической картиной рака гортани.

- 127

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования ранней диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний гортани рекомендуется использовать разработанную нами карту-анкету.

2. На основании заключения об отнесении больного к группе риск с коэффициентом уверенности до «1» рекомендуется осмотр отоларинголога. При выявлении отоларингологом гиперемии слизистой гортани показана рентгентомограмма гортани. При нормальной подвижности голосовых складок с четкими контурами анатомических отделов гортани показано медикаментозное лечение.

При отнесении пациента к высокому риску заболевания гортани, с коэффициентом уверенности «1» рекомендуется осмотр отоларинголога. При выявлении отоларингологом в гортани признаков опухоли, показана рентгентомография гортани, биопсия и цитологическое обследование (аспирационная биопсия лимфатического узла).

Если при заполнении анкеты у пациента выявлена длительная охриплость, а при осмотре не обнаружено изменений голосовых связок, следует обратить особое внимание на желудочковые связки и при их увелечениии на томограмме исключить наличие кисты гортанного желудочка.

В случае, когда у пациента выявлена профессиональная вредность и частое возникновение охриплости, коэффициент уверенности «0,5-0,7» рекомендовано изменение места работы и динамическое наблюдение у отоларинголога.

3. Дополнительное исследование пациента с помощью биорезонансных методов является одним из наиболее информативных неинвазивных методов для оценки функционального состояния основных систем организма в целом, так и функционального состояния гортани с возможностью дифференциальной диагностики хронических воспалительных процессов и проявлений дегенерации в виде доброкачественных новообразований, кистозных процессов, предонкологии и явного онкологического процесса.

- 129