Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Метод эпической терапии и его применение в лечении невротических расстройств

Министерство здравоохранения Российской Федерации Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи УДК 616, 895: 616 — 085: (043,3)

Строганов Александр Евгеньевич

МЕТОД ЭПИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Б.Н. Ливень.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.Г. Носков;

кандидат медицинских наук О.С. Шубина.

Ведущая организация: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «

ч.

на заседании диссертационного совета К 208. 062. 01 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Россия, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

£» /

Автореферат разослан «

;/^_2002 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.А. Грибачева

и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Психиатрия имеет в своем арсенале множество способов лечения психических заболеваний, среди которых одним из важнейших является психотерапия. Психотерапия находится в постоянном развитии, тесно взаимосвязанном с развитием человеческого общества в целом. Динамика в процессах, связанных с прогрессом человечества, требует и динамики психотерапии (В. М. Морозов 1961; В.Е.Рожнов с соавт., 1979; Б.Д. Карвасарский 1980; A.B. Снежневский с соавт.,1985; Г.Г. Носков 1999; Д.Д.Орловская с соавт., 2000).

Появление психотерапевтических методов, тесно связанных с практической деятельностью человека, всегда представляет большую терапевтическую ценность (А.И. Яроцкий 1908; В.П. Антонов 1936; М. П. Кутанин 1966; А. М. Миллер 1975; Ю.А. Скроцкий 1978; А.Е. Личко 1979; М.Э. Телешевская 1980; H.A. Зорин 1981; Л.Н. Лежепекова с соавт.1982; Л. С. Брусиловский 1985; B.C. Ястребов 2001). '

Ставящая одной из первостепенных своих задач оказание медицинской помощи личности в период кризиса психотерапия чутко реагирует на тенденции в обществе появлением новых своих методов и форм (Ю.И. Елисеев 1966; В.В. Королев 1967; В.А. Молодецких 1967; A.C. Чудин 1967; Г.Г. Вульферт 1969; Ю.И. Полищук2001).

В эпоху перемен в обществе, происходящих в России — явлений поляризации, возникновения противоречий между социальными группами, прогрессирующей обособленности микросоциума, а также связанного с этим выраженного роста числа больных с невротическими расстройствами, проблема развития психотерапии, как одного из главных видов лечения заболеваний подобного рода, стала особенно актуальной. Кардинальная трансформация в оценке личности, ее роли в общественных процессах, определяет особую значимость индивидуальных методов психотерапии. (Б. Н. Пивень 1991,1995; Ю.А.Александровский 1995;

М.М. Кабанов с соавт., 1995; А.К.Зиньковский 1996; А.А.Чуркин 1998; В.Д.Трошин 2000).

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось создание нового психотерапевтического метода, способствующего повышению эффективности лечения невротических расстройств1.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить существующие психотерапевтические методы, направленные на лечение невротических расстройств.

2. Исследовать существующие вне психотерапевтического пространства, а именно в сфере театрального процесса, предпосылки для создания нового метода.

3. Разработать механизм использования театральной системы для создания психотерапевтического метода.

4. На основании театральной системы Б.Брехта создать новый метод психотерапии, направленный на лечение невротических расстройств.

5. Сопоставить новый метод с уже существующими методами психотерапии.

6. Провести клиническую апробацию метода, включающую определение критериев оценки эффективности терапии и проанализировать ее результаты.

Научная новизна. Создан новый психотерапевтический метод, в основе которого лежит одна из основных и наиболее используемых в театральной практике систем - театральная система Б.Брехта.

В работе впервые анализируются история театра и тенденции в развитии современного театрального процесса с позиций возможности использования театральных теорий и методик в психотерапии.

Впервые продемонстрирован способ последовательного использования театрального метода в качестве основы для создания метода психотерапевтическо-

1 В последнее время в связи с введением МКБ-10 и ее заметными отличиями от предыдущей наблюдается некоторая терминологическая несогласованность. В частности она касается и предмета нашего рассмотрения - невротических расстройств, что требует некоторых пояснений. В настоящей работе к невротическим расстройствам мы относим группу заболеваний, традиционно обозначаемых в отечественной психиатрии «неврозами» (В.В. Ковалев. 1979; Б.Д. Карвасарский, 1990; Н.Д. Лакосина, 1995; Б.Н. Пивень, 2001 и др.), одной из основных причин возникновения которых являются психотравмирующие факторы.

го, что и в дальнейшем может применяться в психотерапевтической теории и практике.

Практическая значимость. Данное исследование, направленное на создание нового психотерапевтического метода в целом, способствует расширению психотерапевтических возможностей, а также предполагает повышение эффективности лечения невротических расстройств, что является одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед современной медициной. Немаловажной особенностью созданного метода является его универсальность. Метод может применяться по отношению к пациентам различных социальных категорий. Его преимуществом является также и то, что наряду с психотерапевтическим эффектом, при практическом применении метода, у пациента формируются навыки преодоления личностного кризиса, которые могут быть использованы им в будущем при возникновении тех или иных стрессовых ситуаций, способных повлечь за собой возникновение невротических расстройств.

Внедрение в практику. Разработанный нами метод используется в лечебной практике клинического отделения кафедры психиатрии Новосибирской государственной медицинской академии, в практике психотерапевтического приема консультации "Брак и семья" при родильном доме №2 г. Барнаула, а также в учебном процессе кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета при подготовке врачей-интернов, специализации и усовершенствовании врачей по курсу психотерапии.

Подано заявление в Российское агентство по патентам и товарным знакам о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ лечения психогенных заболеваний», суть которого составляет метод эпической терапии. Заявлению присвоен регистрационный номер международной заявки (2001108776).

Публикация материалов исследования. Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, их список приведен в конце автореферата.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского универ-

ситета за 2000 год (2001), заседании кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета (2002), заседании кафедры психиатрии Новосибирской государственной медицинской академии (2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 13 таблицами. Список литературы включает 188 источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психотерапевтические методы используют разнообразный материал, включающий в себя все сферы человеческой деятельности. Несомненный интерес для исследования в области психотерапии представляет собой театральный процесс, основанный на психическом взаимодействии личностей, имеющий многовековую практику и располагающий апробированными на практике театральными системами, который может служить базой для создания психотерапевтических методов.

2. В театральной системе Б.Брехта присутствует элемент психотерапии, который может быть использован для создания метода психотерапии.

3. Основным элементом трансформации театральной системы Б.Брехта в психотерапевтический метод является эффект очуждения.

4. На основе театральной системы Б.Брехта нами создан новый психотерапевтический метод, метод эпической терапии, который является индивидуальным методом психотерапии, предназначенным для лечения пациентов широкого социального круга.

5. Созданный нами метод является эффективным способом лечения невротических расстройств.

4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основы для создания метода эпической терапии. Наш метод опирается на существующую театральную систему Б. Брехта и предназначен для лечения

б

невротических расстройств. Идея его создания возникла в связи с тем, что его автор является одновременно практикующим психиатром, психотерапевтом и профессиональным драматургом, чьи пьесы имеют сценические постановки (МХАТ им. Чехова 1998; Театральный центр Ю.СГНила (США) 1998; Александ-ринский театр г. С. Петербурга 1999; Алтайский краевой театр драмы им. В.М. Шукшина 2000). При этом ряд его пьес затрагивает проблемы, связанные с психическими заболеваниями. Вышеуказанное и является предпосылкой к тому, что слагаемые метода эпической терапии находятся как в театральном пространстве, так и в поле психиатрической и психотерапевтической деятельности. В исследовании используются:

1. Основные положения драматической формы театра.

Эти положения, являющиеся классическими, традиционными в театральной практике, служат базисом для создания любого нового театрального метода или системы. Анализ этих положений дает представление о возможности использования театрального процесса в психотерапии.

2. Основные положения эпической формы театра.

Эпическая форма театра, суть театральной системы Б.Брехта, являет собой отправную точку для создания метода эпической терапии.

3. Эффект очуждения.

Эффект очуждения, введенный Б. Брехтом для практического применения своей театральной системы, в контексте нашего исследования являет собой как психотерапевтический прием, так и связующее звено между эпической формой театра и создаваемым методом эпической терапии.

4. Эпос (описание).

Суть разрабатываемого метода - в составлении пациентом эпосов (описаний) по предложенной психотерапевтом схеме.

5. Индивидуальный принцип психотерапии.

Разрабатываемый метод является индивидуальным методом психотерапии, что имеет особое значение в случае невротических расстройств.

6. Принцип кратковременности психотерапии.

Наш метод предполагает курс психотерапии длительностью 5-7 нед.

Метод эпической терапии. Необходимость появления эпического (повествовательного) театра Б.Брехта в германии в ЗОе годы XX столетия была продиктована новыми реалиями, характерными для экономического кризиса. По интенсивности социальных перемен, со всеми сопутствующими проблемами, этот период вполне сравним с нашим временем.

Изменения, внесенные Брехтом, демонстрирует сравнительная таблица, составленная Б.Брехтом (1930), в которой показаны отличия обычного, драматического, и эпического театров (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительная таблица драматической и эпической форм театра

Драматическая форма театра Эпическая форма театра

С помощью действия вовлекает зрителя в сценическое событие, истощает его активность, возбуждает его эмоции. Рассказывая, ставит зрителя в положение наблюдателя, но пробуждает его активность. Заставляет принимать решения.

Переживание Отображение мира.

Зритель становится соучастником чего-то Он противопоставляется этому.

Внушение. Аргумент.

Эмоции остаются в сфере эмоционального. Эмоции перерабатываются сознанием в выводы.

Зритель оказывается вовлеченным, переживает. Зритель противопоставлен, изучает.

Человек рассматривается как нечто известное. Человек является предметом исследования.

Человек неизменен. Человек изменяет действительность и изменяется сам.

Заинтересованность в развязке действия Заинтересованность ходом действия.

Рост совершается по прямой с эволюционной непреложностью. Монтаж зигзагами, скачками.

Человек как нечто определенное. Человек как процесс.

Мир, каков он есть, как приходится поступать, страсти человека. Мир, каким он становится, как следует поступать, его мотивы.

Сознание определяет бытие. Общественное бытие определяет сознание.

Чувство. Разум.

Из таблицы 1 следует, что эпический театр представлялся Б.Брехту таким театром, где зритель с помощью повествования превращается в своего рода наблюдателя, в котором под воздействием увиденного пробуждается активность (а не просто какое-то чувство), стремление действовать, принимать определенные решения и в жизни. Очевидно, что задачи, которые ставил Б.Брехт, создавая эпическую форму театра, весьма близки к психотерапевтическим.

Б.Брехту было важно, чтобы зритель не оказался под воздействием своего рода внушения, вызываемого тяготением к максимальной иллюзии, которой оперирует драматический театр, а эмоции не оставались бы в сфере только эмоционального и перерабатывались бы в выводы. Для этого было необходимо так выстроить пьесу (а за нею и спектакль), чтобы интерес зрителя был сосредоточен не столько на развязке действия, сколько на его ходе.

По мнению Б. Брехта, вживание зрителя в созданный актером образ в случае драматической или "аристотелевской" форме театра не дает ему возможности критически разобраться в показанном. Б. Брехт отыскал элемент, который должен был заменить вживание - это эффект очуждения. Диалектика эффекта очуждения представляется Б.Брехту в следующем виде:

1. Очуждение как понимание (понимание - непонимание - понимание), отрицание отрицания.

2. Накопление неясностей, пока не наступает полная ясность (переход количества в качество).

3. Частное в общем (случай в своей исключительности, неповторимости, при этом он типичен).

4. Момент развития (переход одних чувств в другие чувства противоположного свойства, критика и вживание в образ в неразрывном единстве).

5. Противоречивость (данный человек в данных обстоятельствах, данные последствия данного действия).

6. Одно понимается через другое (сцена, вначале самостоятельная по смыслу, благодаря ее связи с другими сценами обнаруживает и другой смысл).

7. Скачок (saltus naturae, эпическое развитие со скачками).

8. Единство противоположностей (в едином ищут противоречия, мать и сын в "Матери" внешне едины, но они борются друг с другом из-за денег).

9. Практическая применимость знаний (единство теории и практики).

Из вышеуказанной схемы очевидной становится близость театральной теории Брехта к науке.

Б.Брехт изучал сложные и, порой, противоречивые взаимоотношения индивидуумов вообще и в экстремальных ситуациях, ситуациях "стресса" в частности, если иметь в виду, что основой драматургического события, предметом театрального действия, как правило, является именно экстремальная ситуация, стресс, психическая травма. Руководствуясь этим, мы и задались вопросом, - Не могут ли исследования Б. Брехта, проведенные в столь близких настоящим социальных обстоятельствах, быть сколько-нибудь полезными в области психиатрии, науки, одной из задач которой является купирование последствий перенесенной личностью психической травмы?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, мы изменили угол зрения на теорию "эпического театра" и представили себе, что сферой приложения системы Б.Брехта явится вовсе не театральный процесс, а иной, процесс лечения психического заболевания, что результатом явится не успех актера, обусловленный использованием новых знаний на практике, а выход пациента из психотравмирую-щего кризиса, обусловленный использованием нового, изначально театрального метода. Такой метод мы назвали "эпической терапией".

Ключом к решению поставленной задачи явилась довольно простая и понятная схема. Рассмотрим историю болезни пациента как своеобразное незаконченное драматическое произведение (повествование), а самого пациента - как автора, коему, предстоит закончить это произведение.

При таком подходе сравнение "эпического театра" и "эпической терапии", демонстрирующее какие постулаты театральной системы Б.Брехта можно использовать в новом психотерапевтическом методе, выглядит так (таблица 2).

ю

Таблица 2.

Сравнительная таблица эпической формы театра и метода эпической терапии

Эпическая форма театра Эпическая терапия

Рассказывая, ставит зрителя в положение наблюдателя, но пробуждает его активность. Заставляет принимать решения. Ставит пациента в положение "автора драмы'', базированной на актуальной для него ситуации, с "персонажами драмы", людьми, участвующими в ситуации, пробуждает его активность, заставляет принимать решение.

Отображение мира. Отображение ситуации.

Он противопоставляется этому. Он противопоставляется этому.

Аргумент. Аргумент.

Эмоции перерабатываются сознанием в выводы. Эмоции перерабатываются сознанием в выводы.

Зритель противопоставлен, изучает. Пациент противопоставлен, изучает.

Человек является предметом исследования. "Персонажи драмы" являются предметом исследования.

Человек изменяет действительность и изменяется сам. Пациент ("автор") изменяет действительность и меняется сам.

Заинтересованность ходом действия. Заинтересованность ходом действия.

Монтаж зигзагами, скачками. Анализ зигзагами, скачками.

Человек как процесс. "Персонаж" как процесс.

Мир, каким он становится, как следует поступать, его мотивы. Ситуация, каковой она становится, как следует поступать, мотивы поведения "персонажей".

Общественное бытие определяет сознание. Общественное бытие определяет сознание.

Разум. Разум.

Как видно из таблицы 2, трансформация театрального метода в метод психотерапевтический возможна. Задачи нового метода эпической терапии по многим позициям совпадают с задачами, которые ставил перед собой Б.Брехт, пытаясь, прежде всего адаптировать человека к предлагаемым ему обществом жестким условиям жизни, на грани выживания, то что применительно к нашему времени обозначено именно в психиатрии как "тотальные негативные психологические воздействия" (Б.Н.Пивень 1991, 1995).

При трансформировании театральной системы в психотерапевтический метод, что, по нашему мнению, само по себе является интересным и полезным для исследователей опытом, первостепенными все же являются клинические задачи. Исходя из этого, чрезвычайно важным представляется нам соблюдение признаков, общих для всех психотерапевтических методов.

и

Метод эпической терапии, представляющий собой разновидность индивидуальной терапии, предполагает наличие всех признаков метода клинической психотерапии.

Метод эпической терапии содержит в себе конкретную структуру последовательного, поэтапного выхода личности из кризиса, что представляется нам необходимым условием для практического его использования (лечение невротических расстройств).

Метод эпической терапии включает в себя следующие этапы:

1. Вступительное собеседование.

Проведение эпической терапии предваряет знакомство с пациентом (вступительное собеседование). Вступительное собеседование чрезвычайно важно, так как от него зависит успех психотерапии. Полезным для установления доверительных отношений моментом является анонимность эпической терапии. Вступительное собеседование имеет не только стандартное диагностическое значение. Должен состояться терапевтический союз врача и пациента.

Для достижения положительного терапевтического результата перед проведением эпической терапии необходимо довести до сознания пациента, что его заболевание неразрывно связано с той самой критической ситуацией, в которой он оказался. Именно эта ситуация привела его к заболеванию. Выход из ситуации станет для него выходом из болезни.

Пациент работает и с психотерапевтом, и индивидуально. В особых случаях возможно проведение эпической терапии только с психотерапевтом. Очевидно, что необходимостью в эпической терапии является использование "эффекта очу-ждения" Б.Брехта. Важнейшим моментом в этом процессе является превращение пациента из "персонажа драмы" в ее "автора", то есть развитие способности оценить актуальную ситуацию со стороны ("эмоции перерабатываются сознанием"). Практически "очуждение" ситуации при эпической терапии и базируется на составлении эпоса (описания).

2. Составление эпоса.

Эпос включает в себя следующие разделы:

2.1. Первичное описание. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента ему предлагается изложить (по возможности в письменном виде) те события, которые привели его к кризису (невротическому расстройству). Описание ведется от выбранного самим пациентом момента времени до визита к психотерапевту. Описание ведется в третьем лице. Сам пациент обозначает себя и прочих действующих лиц произвольно (вымышленные имена, инициалы, литеры и т. п.) В первичном описании пациент является главным действующим лицом. События разворачиваются вокруг него и всегда с его участием, либо в его присутствии. В случае отказа, по тем или иным причинам, составить письменное описание, пациент выступает в качестве рассказчика, а психотерапевт - в качестве секретаря (составляется конспект устного первичного описания). На этом этапе психотерапевт не вступает в беседу. Он является только читателем (секретарем, слушателем).

Цель первичного описания:

- пациент знакомится с новой для себя ролью автора;

- впервые излагает ситуацию со стороны;

- оценивает помехи эмоционального порядка при попытке связно и последовательно изложить эпос;

- определяется круг действующих лиц эпоса;

- определяются "положительные" и "отрицательные" персонажи.

2.2. Хронологическое описание. Автору предлагается переработать первичное описание. При составлении хронологического описания перед автором ставится задача последовательно изложить происходившие события с максимальной точностью. Важно также попытаться восстановить месяц, день, время происходивших событий.

Цель хронологического описания:

- пациент вживается в роль автора;

- на подсознательном уровне логика, мышление вступают в противоречие с эмоциями, чувствами;

- скрупулезность работы вызывает внутренний протест (подсознательно излагаемая ситуация в целом постепенно теряет актуальность);

- эпос приобретает черты истории, существующей вне узкого круга интересов пациента.

2.3. Описание действующих лиц. Автору предлагается составить список действующих лиц эпоса и составить подробную характеристику каждого из них. При этом стараться быть максимально объективным. Для этого каждое действующее лицо анализируется с разных точек зрения. К примеру - жена (муж) — одновременно дочь (сын) своих родителей и т. д. Особое внимание уделить описанию антагониста главного действующего лица, попытаться отыскать в нем положительные черты.

Цель описания действующих лиц:

- пациент совершает первую попытку быть объективным в оценке окружающих;

- пациент производит накопление положительной информации об окружающих;

- происходит сознательная борьба логики, мышления с эмоциями, чувствами.

2.4. Искаженное описание. Автору предлагается сменить главное действующее лицо на антагониста. Ситуация рассматривается с противоположной точки зрения. При этом автору предлагается выступить в качестве "адвоката" антагониста, то есть стараться логически обосновать его действия, найти и оправдать мотивацию его поступков.

Цель искаженного описания:

- пациент действует только логическим путем;

- пациент приобретает навыки критически оценивать ситуацию;

- подбирая примеры положительных поступков, акцентируя внимание на положительных чертах антагониста, пациент автоматически вспоминает положительные моменты в истории их взаимоотношений с антагонистом.

2.5. Сравнительное описание. Автору предлагается рассмотреть ситуацию с точки зрения ее типичности. Вместе с психотерапевтом, из жизненного опыта, питературы, истории выбираются ситуации, аналогичные рассматриваемой. Составляется их описание. Проводится разбор каждого отдельного случая.

Цель сравнительного описания:

- пациент приходит к заключению, что его ситуация не уникальна. Подобные ситуации известны (дезактуализация ситуации);

- ситуация не является неразрешимой, тупиковой. "Жизнь продолжается";

- пациент критически оценивает ситуацию.

2.6. "Комическое" описание. Автору предлагается рассмотреть ситуацию с точки зрения ее нелепости. Акцент делается на смешных, с его точки зрения, моментах, подчеркиваются кажущиеся смешными черты действующих лиц, в первую очередь главного действующего лица (прототипа пациента).

Цель "комического" описания:

- переход одних чувств пациента в другие чувства противоположного свойства;

- закрепление дезактуализации.

2.7. Вторичное описание. Автору предлагается придумать финал рассматриваемой ситуации, который был бы максимально благоприятен для главного действующего лица и окружающих его людей. Подробно описывается то, каким эбразом должен действовать прототип пациента, с тем, чтобы финал был именно элагоприятным.

Цель вторичного описания:

- разрешение ситуации пациентом, выход из кризиса.

Разумеется, вышеприведенная схема весьма условна и может претерпевать соответствующие коррективы в зависимости от особенностей патологии, а так же индивидуальных особенностей пациента. В качестве примера подобной коррекции можно привести случай невротического расстройства, причиной которого является смерть близкого родственника. В такой ситуации пункт 4 являет собой описание "жизни после смерти" (как ее представляет себе пациент), а при атеи-

стическом мировоззрении пациента предлагается описать, как покойный оценил бы реакцию пациента на его смерть, если бы мог видеть его в этом состоянии, каким он хотел бы видеть будущее пациента и т. д.

Пункт 6 (имеющий большое значение в ситуации развода или конфликта на работе) как собственно "комическое описание" в случае смерти не может быть использован. При этом элемент перехода одних чувств пациента в другие не теряет актуальности. В таком случае "комическое" трансформируется в "светлые воспоминания об умершем", как о человеке, который побуждал пациента и других людей к жизни, деятельности, помогал в трудную минуту и пр. Особенную ценность приобретают жизнерадостные воспоминания, связанные с умершим. Психотерапевт заостряет на них внимание пациента, поощряет их использования в эпосе, предлагает составить эпос, целиком состоящий из подобных воспоминаний и т.д.

Исходя из вышеизложенного, в каждом конкретном случае задачей врача является составление индивидуальной схемы предлагаемых пациенту описаний, основанной на знании специфики ситуации, повлекшей за собой кризис. От того, насколько продуманной будет эта схема, зависит успех эпической терапии, при проведении которой психотерапевт, как бы "взяв за руку" больного, "шаг за шагом" выводит его из патологического состояния, при том, что у самого больного складывается ощущение, что это именно он сам, посредством цепи логических умозаключений, приходит к освобождению от своих тягот.

Пациент-автор ощущает свою независимость и значительность в решении поставленной задачи. В эпической терапии - он хозяин положения, он приобретает на будущее опыт самостоятельного выхода из кризиса.

Варьируя составляемыми эпической терапии, в зависимости от социального уровня пациента, упрощая или обогащая их, психотерапевт придает методу эпической терапии некую универсальность, делая его доступным представителям различных общественных групп.

3. Заключительное собеседование.

Проведение заключительного собеседования есть подведение итогов проведенной терапии. Во время заключительного собеседования внимание пациента фиксируется на том, что работа по выходу из критического состояния выполнялась, главным образом, им самим.

С тем, чтобы разработанный нами метод нашел свое место в контексте психотерапии в целом, мы провели его сравнительную характеристику с другими, уже известными методами психотерапии (психодрама Дж.Л.Морено; психоанализ; кратковременная динамическая психотерапия; когнитивная терапия, автобиографический метод Ф.Е.Василюка).

Проведенный анализ показал, что основным преимуществом созданного нами метода является возможность его использования применительно к пациентам широкого социального круга.

Проведение сеансов эпической терапии может сочетаться с психофармакотерапией.

Исследование возможностей применения метода эпической терапии в лечении невротических расстройств. Настоящее исследование проводилось нами в условиях психотерапевтического приема консультации "Брак и семья" при родильном доме №2 г. Барнаула в течение 2х лет. По желанию пациентов допускался анонимный психотерапевтический прием. Непременным условием, в терапевтических целях, являлось возвращение пациентам составленных ими описаний.

Основные положения данного раздела работы получили математическую обработку классическим методом параметрической статистики с получением ошибок репрезентативности.

Нами было исследовано 98 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 20 лет) пациентов с невротическими расстройствами.

Для оценки характера психогенных воздействий, мы пользовались классификацией Б.Н.Пивень и O.A. Голдобиной (1997) (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов по виду психогенных факторов

Психотравмирующие ситуации и психические травмы Количество пациентов (а=98) %

Семейное неблагополучие. 65 66,3+4,8

Неблагоприятные взаимоотношения на работе. 23 23,5±4,3

Потеря близкого человека. 5 5,1 ±2,2

Несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц. 3 3,06+1,7

Судебная ответственность. 2 2,04±1,4

В соответствии с классификацией МКБ-Ю/КЛЭ-Ю, больные распределились следующим образом (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение пациентов в соответствии с установленным диагнозом, согласно международной классификации психических и поведенческих расстройств (10-й пересмотр)

Р Диагноз Количество пациентов (п=98) %

40.1 Социальные фобии 16 16,3 + 3,7

41.1 Генерализованное тревожное расстройство 9 9,2 ± 2,9

41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 31 31,6 ±4,7

43.20' Кратковременное депрессивное расстройство 14 14,3 ±3,5

43.21 Пролонгированное депрессивное расстройство 28 28,6 ± 4,6

В каждом конкретном случае составлялась индивидуальная схема эпосов, основанная на общей схеме эпической терапии, с соблюдением всех ее пунктов, их последовательности и в соответствии с целями, поставленными в каждом из них.

В 37 (37,8+4,9 %) случаях, с целью восстановления психического статуса, нормализации сна, выравнивания фона настроения, купирования субдепрессивных явлений проведение эпической терапии сочеталось с психофармакотерапией.

Курс эпической терапии проводился в течение 5-7 недель.

Эффективность метода эпической терапии.

В психиатрии и психотерапии не существует общепринятых критериев оценки психотерапевтических методов. Для оценки эффективности эпической терапии в лечении невротических расстройств мы исследовали опыт оценки эффективности терапии творческим самовыражением (М.Е.Бурно, 1989), ввели соответствующие шкале V («Глобальная оценка по шкале успешности» или g AF Scale), согласно DSM IV, критерии и выделили четыре степени эффективности метода эпической терапии.

1. Отсутствие эффекта.

2. Малая эффективность - нестойкое, но явное улучшение, в процессе которого у пациента сформировалось ясное впечатление, что болезненное отступает (во всяком случае, способно отступать), укрепляется надежда, что будет лучше и лучше, что выход из кризиса возможен и, рано или поздно, он сможет справиться со своей проблемой.

3. Средняя эффективность - достаточно стойкое улучшение с "терпимыми" расстройствами, с которыми пациент справится в недалеком будущем самостоятельно. Заметный подъем работоспособности.

4. Высокая эффективность - стойкое улучшение состояния с чувством достаточно ровного, полного здоровья, с оптимистическим настроем; кризисная ситуация утратила свое значение, возникает ощущение, что все, что происходило с пациентом, было лишь "дурным сном, наваждением"; решительный подъем социальной кривой жизни; уверенность в том, что в последующем пациент сможет справиться с подобными проблемами.

Эффективность метода эпической терапии по результатам исследования представлена в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, мы можем говорить о высокой эффективности (81,6+3,9%) метода эпической терапии при лечении невротических расстройств.

Таблица 5.

Эффективность метода эпической терапии по результатам исследования

Эффективность Количество пациентов (п=98) %

Высокая эффективность 80 81,6+3,9

Средняя эффективность 13 . 13,3+3,4

Малая эффективность 4 4,1 ±2,0

Отсутствие эффекта 1 1,0 ±1,0

ВЫВОДЫ

1. В качестве предпосылки для создания нового психотерапевтического метода нами последовательно использована базирующиеся на психологическом воздействии театральная система, что является новым этапом в развитии психотерапии.

2. На базе одной из важнейших, уже зарекомендовавших себя в театральном пространстве, системы Б.Брехта, основывающейся на эффекте очуждения, нами создан метод эпической терапии, который является новым, самостоятельным индивидуальным методом психотерапии.

3. Метод эпической терапии, по своим признакам сопоставим с другими психотерапевтическими методами и, в то же время, имеет качественные отличия.

4. Созданный нами метод эпической терапии является простым и доступным, что предопределяет возможность его применения к взрослым пациентам разных возрастных групп, представляющим самые различные социальные группы общества.

5. Метод эпической терапии является эффективным методом лечения невротических расстройств (социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство и др.).

6. Созданный нами метод способен формировать у пациентов механизмы психологической резистентности к психотравмирующим воздействиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании метода эпической терапии, особое внимание необхо-имо уделять вводному собеседованию, включающему тщательный сбор анамне-гических данных, имеющему диагностическое значение, что в дальнейшем поюлит избежать неточностей в тактике проводимого лечения.

2. Психотерапевту, применяющему эпическую терапию, нужно иметь вви-у, что схема, принятая за основу составления описаний весьма условна и требует роведения соответствующих корректив, в зависимости от особенностей психо-эавмирующей ситуации. В некоторых случаях, во избежание получения обрат-ого эффекта, отдельные пункты схемы могут быть опущены или заменены на ные, более подходящие для данного конкретного случая.

3. Ввиду того, что метод эпической терапии является в известной степени ииверсальным методом и предполагает применение в лечении пациентов разно> возраста, а так же представителей различных социальных групп, в практике, с глью достижения эффективности, должны учитываться индивидуальные осо-гнности каждого пациента, включающие приобретенный последним жизненный пыт, уровень образованности, лексикон и круг интересов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орнитология (Драма на торгу в 2 -х действиях) П Сюжеты. №17.- СТД, Москва, 1998.-С. 113-197.

2. Виктор Кандинский (Мистификация в 2-х действиях) // Розмысл. №№ 2-3. -Бийск,.2000,- С. 113-152.

3. Театр и психотерапия // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (К 35-летию факультета). - Барнаул, 2001. - С. 168-169.

4. «Эпическая терапия» как метод индивидуальной психотерапии / Применение теории «Эпического театра» Б. Брехта в психотерапевтической практике // Независимый психиатрический журнал. № 3, 2001. - С. 36-40.

5. Введение в эпическую терапию // Методические рекомендации для интернов и врачей психотерапевтов. - Барнаул, 2001. - 11 с.

и. оольлслис а гОССпаСкис шсшс1Ьи ни 11а и_п 1 а.и И хОоарНЫт 5 ишдч-ц.

патента Российской Федерации на изобретение «Способ лечения психогенных заболеваний». Регистрационный номер международной заявки.2001108776.