Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Метастатическое поражение кожи при наиболее распространенных злокачественных новообразованиях

4842244

МИХЕЕВА Ольга Юрьевна

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

14.01.10 - кожные н венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

7 ДПР 2011

Москва-2011

4842244

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЛАМОТКИН

Игорь Анатольевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор СЕРЯКОВ

Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СУКОЛИН

Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, профессор БАБСКИИ

Владимир Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России)

Защита диссертации состоится «24» мая 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

БАКУЛИН И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ Желудочно-кишечный тракт

ЗНО Злокачественные новообразования

ПКРК Плоскоклеточный рак кожи

РМЖ Рак молочной железы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема диагностики и лечения злокачественных новообразований (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в медицине, а также затрагивает многие аспекты социальной жизни общества.

При ЗНО метастазы в кожу представляют собой одну из наиболее интересных, но не достаточно изученных патологий. Метастазы ЗНО в кожу имеют клинические и гистологические особенности, которые должны хорошо знать дерматологи, онкологи, патоморфологи и врачи других специальностей [Райчее Р., Андреев В., 1965].

Метастазы в кожу, как правило, формируются из злокачественных клеток других тканей, органов и встречаются примерно от 2 до 10% случаев [Лезвипская Е.М., Молочков В.А., Казанцева И.А. и др., 2001].

Частота метастазов в кожу у больных разного пола коррелирует с частотой случаев первичных ЗНО [Brownstein М.Н., Helwig Е.В., 1972]. У женщин 69% всех метастазов приходится на рак молочной железы (РМЖ), 9% - на опухоли толстой кишки, меланома метастазирует в кожу в 5% случаев, рак легкого в 4%, рак шейки матки, поджелудочной железы, языка и слизистой рта, мочевого пузыря приходится по 1% соответственно. У мужчин на первом месте стоит рак легкого - 24%, затем следуют опухоли толстой кишки - 19%, меланома - 13%, плоскоклеточный рак языка и слизистой полости рта - 12%, рак почки - 6%, на рак мочевого пузыря, слюнных желез, РМЖ приходится по 2% соответственно, а на рак предстательной железы, щитовидной железы, гепатоцеллюлярный рак и плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) по 1% соответственно [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др., 1999].

Возникновение кожных метастазов ассоциируется с плохим прогнозом [Ламоткин И.А., 2006]. Средняя продолжительность жизни больного после их выявления составляет, в среднем, 3 мес. Исключением является РМЖ, при котором процесс может длиться годами [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др., 1999]. В некоторых случаях, они могут стать первичным клиническим проявлением опухоли, особенно у пациентов с РМЖ, раком слизистых оболочек полости рта, меланомой, когда еще отсутствуют симптомы основного заболевания (так называемая "немая" опухоль) [Лезвипская Е.М., Молочков В.А., Казанцева И.А. и др., 2001]. Это имеет важное диагностическое значение, позволяющее в случаях, когда метастаз имеет гистологическую структуру первичной опухоли, определить ее локализацию. В ряде клинических ситуаций метастазы в кожу являются первым проявлением рецидива болезни при ранее выявленном первичном очаге злокачественного процесса. При этом они могут появиться через достаточно длительное время после лечения опухоли, в том числе и после ее оперативного удаления. Метастазы в кожу могут быть вторичными,

в частности по отношению к метастазам в легкие и печень [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др., 1999].

Клиническая диагностика метастазов в кожу нередко затруднительна. Как правило, их ошибочно принимают за кисты или фиброзные опухоли, иногда они могут напоминать такие сосудистые опухоли, как гемангиома, пиогенная гранулема или саркома Капоши [Habif Т.Р., 2004.]. Метастатические опухоли кожи часто не диагностируются, поэтому важно знать их клинические проявления, чтобы своевременно их верифицировать с целью проведения оптимального лечения [Burg G., 2000]. Большинство кожных метастазов не имеют характерной клинической картины, многие из них проявляются в виде группы одиночных твердых болезненных узлов и бляшек, воспаления с эритемой, отеком, горячей поверхностью кожи и болезненностью [Хэбиф Т.П., 2007]. Клиническая картина метастатического кожного поражения и результаты гистологического исследования позволяют правильно выстроить поиск первичного очага опухоли. Однако довольно сложно только на основании гистологического строения кожного метастаза установить локализацию первичной опухоли [Ламоткин И.А., 2006].

В настоящее время в практике специалистов, занимающихся опухолями кожи, существует широкий арсенал лечебных методик [Галил-Оглы Г.А., Молочкова В.А., Сергеев Ю.В., 2005]. При метастатических поражениях кожи лечение зависит от гистологического (морфологического) варианта ЗНО [Хэбиф Т.П., 2007] и чаще всего носит паллиативный характер. С санационной целью некоторые крупные и изъявившиеся опухолевые образования кожи могут быть удалены хирургическим путем. Кроме того используют лучевую терапию, криодеструкцию жидким азотом [Ламоткин И.А., 2006], химиотерапию, фотодинамическую терапию, или их комбинации. Метастазы рака в кожу неплохо отвечают на системную противоопухолевую терапию. Местная химиотерапия или иммунотерапия могут также давать положительные результаты [Burg G., 2000].

Данные литературы свидетельствуют о том, что клинические проявления метастазов в кожу ЗНО разнообразны, а их диагностика проблематична, и поэтому заслуживает особого внимания, прежде всего, дерматологов, а также врачей других специальностей. Все это явилось теоретической предпосылкой для проведения данной работы.

Цель работы: изучение встречаемости, клинических особенностей, а также продолжительности жизни пациентов с метастатическими поражениями кожи при злокачественных новообразованиях в многопрофильном лечебном учреждении.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты метастатических поражений кожи при ЗНО в многопрофильном лечебном учреждении.

2. Изучить встречаемость, сроки развития и клинические формы метастатического поражения кожи при РМЖ, меланоме и раке легкого.

3. Определить наиболее характерную локализацию метастатического поражения кожи при различных ЗНО.

4. Провести сравнительный анализ продолжительности жизни больных с и без метастатического поражения кожи при РМЖ, меланоме и раке легкого.

Научная новизна

1. Выявлено, что в многопрофильном лечебном учреждении метастазы в кожу у пациентов с различными ЗНО встречаются в 4,2% случаев.

2. Определено, что наиболее часто метастатические поражения кожи наблюдаются при трех ЗНО: РМЖ (42,2%), меланоме (30,9%), раке легкого (10,8%).

3. Установлено, что метастазы в кожу чаще диагностируются у пациентов в генерализованных стадиях (III и IV стадия) опухолевого процесса (меланома - 57,97%, РМЖ - 61,3%, рак легкого - 91,6%). Однако кожные метастазы могут возникать и у больных, которым диагноз злокачественного заболевания был установлен на I стадии (меланома -18,84%, РМЖ - 9,6%, рак легкого - 8,3%).

4. Выявлено, что при возникновении метастазов в кожу наилучший прогноз отмечается при РМЖ, а наихудший - при меланоме и раке легкого. При появлении кожных метастазов летальность 25% при РМЖ возникает через 42 мес., при меланоме - через 10 мес., при раке легкого - через 3 мес.

5. Проведен сравнительный анализ и получен статистически достоверный результат выживаемости пациентов со злокачественными заболеваниями с кожными метастазами и без них. При раке легкого наличие метастазов в кожу существенно не влияет на выживаемость (средняя продолжительность жизни больных с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 8,0+4,7 мес., без метастазов - 12,1+4,6 мес. (р<0,05)). При меланоме и РМЖ метастазы в кожу значительно ухудшают выживаемость (средняя продолжительность жизни при меланоме с метастазами в кожу составляет 27,4+17,1мес. (р<0,05), без метастазов -46,9+23,9 мес., при РМЖ с метастазами в кожу - 63,6+24,8 мес., без метастазов - 126+61,9 мес. (р<0,05)).

Практическая значимость

Рассмотрены и уточнены клинические формы метастатических поражений кожи при различных ЗНО. Выявлены следующие клинические формы: узловая, узелковая, рожеподобная, сателлитная, тромбофлебическая, телеангиэктатическая, экземоподобная (рак Педжета) и панцирный рак.

Наиболее часто встречающимися формами клинического течения метастатического поражения кожи являются узловая (56,1%), реже -телеангиэктатическая (1,1%) и тромбофлебическая (1,1%).

Сроки возникновения метастазов в кожу различны в зависимости от варианта ЗНО. При раке легкого они обнаруживаются через 3,3+1,3 мес., при меланоме - через 11,1+8,6 мес., при РМЖ - через 14,1+8,8 мес.

Реализация результатов исследования

Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в научную и лечебную деятельность отделений Главного военного клинического госпиталя имени H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, филиала №5 ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России», ФГУ «ЛРЦ» Минздравсоцразвития.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Метастатические поражения кожи при различных ЗНО встречаются в 4,2%, среди них 42,2% - при РМЖ, 30,9% - при меланоме, 10,8% - при раке легкого, 2,7% - при раке яичников, 4,0% - при саркомах мягких тканей, 3,1% -при раке желудочно-кишечного тракта, 2,2% - при раке почки, 4,0% - при других менее распространенных ЗНО.

Метастазы в кожу характеризуются различными клиническими проявлениями. Чаще всего встречаются узловая (56,1%), узелковая (8%) формы и их сочетание (8%), а также сателлитная (13,4%).

При появлении метастатического поражения кожи при ЗНО прогноз жизни ухудшается в среднем на 11,8%. При РМЖ с метастазами в кожу смертность выше на 7,6%, при меланоме - на 16,0%, при раке легкого - на 14,2%. При РМЖ продолжительность жизни в среднем сокращается на 62,4 мес., при меланоме - на 21,7 мес., при раке легкого - на 10,1 мес.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Форуме медицины и красоты (Москва, ВВЦ, 24-26 ноября 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 4 декабря 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология:

проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2-3 декабря 2010 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии, кафедры онкологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. H.H. Бурденко 6 декабря 2010 г. (протокол № 5).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 128 источников (56 отечественных и 72 иностранных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 32 рисунками и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал получен при изучении 27985 историй болезни со злокачественными новообразованиями за период с 1998 по 2008 гг. Из них выявлено 223 (4,2%) (103 мужчин и 120 женщин) больных с метастатическими поражениями кожи при наиболее часто встречаемых ЗНО, находящихся на лечении в отделениях ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Нозологические формы выделены в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10). У пациентов с меланомой использовалась объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования (6-е издание, 2002 г.), для остальных TNM классификация ЗНО (6-е издание, 2002

г.).

Среди 223 больных у 94 метастатическое поражение кожи имело место при РМЖ, у 69 - при меланоме, у 24 - при раке легкого, у 9 - при саркомах мягких тканей, у 7 - при раке ЖКТ, у 6 - при раке яичников, у 5 - при раке почки, у 3 - при ПКРК, у 6 - при других ЗНО (семинома яичка, эмбриональный рак яичка, рак слюнной железы, опухоль верхнечелюстной пазухи, рак слизистой оболочки твердого и мягкого неба, опухоль орбиты).

Окончательный диагноз был установлен на основании клинико-морфологической картины заболевания и инструментально-клинических методов исследования. Больные длительно наблюдались, неоднократно обследовались в специализированных отделениях Главного военного

клинического госпиталя имени H.H. Бурденко. Это позволило оценить динамику опухолевого процесса у пациентов от момента обнаружения метастатических поражений кожи и в ряде случаев до летального исхода (п=79). Средний возраст появления кожных метастазов при ЗНО приходится на лиц старше 50 лет.

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования.

Клинический метод включал в себя сбор и анализ жалоб больного, данные анамнеза (время появления основного заболевания и метастазов в кожу), клинического осмотра, оценку локализации метастатического поражения кожи. Все клинические проявления заболеваний фотографировались. Клинические формы кожных метастазов разделяли в соответствии с классификацией принятой в иностранной литературе [Braunstein М.Н., Helwig E.B., 1972; Burg G„ 2000; Schwartz R.A., 1995].

Гистологический метод применялся для изучения гистологических изменений в коже. Биопсия кожи, фиксация материала, приготовление ступенчатых срезов проводились общепринятыми методами [Барбинов В.В., 1999]. Окраска осуществлялась гематоксилином и эозином.

Функциональные методы (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография легких, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства) проводились по показаниям для оценки динамики опухолевого процесса.

Общеклннические методы включали общий анализ крови и мочи по общепринятым методикам.

Биохимический метод включал определение печеночных и почечных тестов, уровня сахара в крови, белка, активности лактатдегидрогеназы и др.

Оценивалась общая выживаемость пациентов. Использовалась оценка по Каплан-Мейеру [Kaplan E.L., Meier P., 1958.]. Она позволяет определить по эмпирическим цензурированным данным вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета явилось обнаружение метастатического поражения кожи, случаем считалась смерть, как от основного заболевания, так и от несвязанной с ним причины, а цензурированием - факт жизни пациента или выход больного из-под наблюдения (дата последнего наблюдения). Выживаемость больных считалась от даты установления диагноза.

Статистический метод. Весь полученный цифровой материал был подвергнут статистическому анализу с помощью программы, используемой для обработки биологических и медицинских данных BIOSTAT. Применялись стандартные методы описательной статистики, t-тест Стьюдента для параметрических величин. Критический уровень достоверности был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе ретропроспективного анализа изучено 27985 историй болезни со злокачественными новообразованиями за период с 1998 по 2008 гг. Из них выявлено 223 (4,2%) (103 мужчин и 120 женщин) больных с метастатическими поражениями кожи при наиболее часто встречаемых ЗНО. На рис. 1 представлено распределение пациентов с метастазами в кожу при различных ЗНО. Результаты исследования свидетельствуют о том, что метастатическое поражение кожи наиболее часто обнаруживается при РМЖ, меланоме и раке легкого.

□ Другие ЗНО

Рис. 1. Распределение больных с метастатическим поражением кожи по нозологиям

Средний возраст при появлении метастазов при РМЖ составил 54,4+13,8 лет, при меланоме - 58,7+15 лет, при раке легкого - 59,9+13,1 лет, при раке ЖКТ - 61+10,8 лет, при раке яичников - 52,5+11,1 лет, при раке почки -64+8,6 лет, при саркомах мягких тканей - 65,3+15,8 лет. Результаты исследования представлены на рис. 2, где показано, что кожные метастазы при ЗНО возникают у пациентов старше 50 лет.

Рис 2. Средний возраст больных при появлении метастазов в кожу при различных ЗНО

□ РМЖ (54,4) Ш Меланома (58,7)

В Рак легкого (59,9)

В Рак яичников (52.2)

В Саркомы мягких тканей

(65,3) Ш Рак ЖКТ (61)

□ Рак почки (64)

Метастазы в кожу локализовались на различных участках кожного покрова. Выявлена преимущественная локализация кожных метастазов у пациентов с различными ЗНО. При РМЖ метастазы в кожу чаще располагались в области грудной клетки (78,0%), при меланоме - на туловище (57,0%), при раке легкого - на туловище (61,3%), при раке ЖКТ - в области живота (50,0%), при раке яичников - в области грудной клетки (50,0%), при саркомах мягких тканей - верхние конечности (63,2%), при раке почки - на туловище (60,0%). Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Локализация метастазов в кожу при различных злокачественных

новообразованиях

Область метастазиров ания ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ

РМЖ Мела-нома Рак легкого Рак ЖКТ Рак яични ков Саркома Рак почки

голова 8,0% 8,9% 16,1%

шея 6,3% 6,5%

грудная клетка 78,0% 9,7% 20,0% 50,0%

спина 1,0% 5,3%

брюшная стенка 50,0% 33,3% 5,3%

промежность 3.2% 16,7%

нижние конечности 21,5% 3.2% 10,0% 21,1% 20,0%

верхние конечности 1,0% 5,1% 10,0% 63,2%

весь кожный покров 5,0% 1,3%

плечо 3.0% 5.3% 20,0%

туловище 4,0% 57.0% 61,3% 10.0% 60.0%

Чаще всего клинически кожные метастазы при ЗНО проявляются в виде узлов. При РМЖ - это одиночные или множественные плотные и подвижные безболезненные и хорошо ограниченные узлы, размерами 2-3 см в диаметре, красно-синюшного цвета. При меланоме - это множественные узлы от 0,5 до 2-4 см в диаметре круглой или овальной формы, разбросанные по всему телу. Эти узлы, как правило, не сливаются между собой и покрыты неизмененной кожей, нормальной или синеватой (просвечивающий меланин) окраски. Иногда узлы срастаются между собой, при этом кожа становится блестящей, натянутой, истонченной и в дальнейшем изъязвляется и кровоточит. При раке легкого - единичные или множественные узлы разных размеров (максимальный до 4 см), окрас от розового до темно-красного.

Метастатическое поражение кожи при раке молочной железы

Метастазы в кожу при РМЖ выявлены у 94 пациентов (2 мужчин и 92 женщины), что составило 17,2% от общего числа больных с данным ЗНО. Из них с изначально I стадией РМЖ у 9 (9,6%) пациентов обнаружены метастазы в процессе прогрессирования заболевания, со II - у 34 (36,2%), с III - у 37 (39,4%), с IV - у 14 (21,9%). Результаты исследования представлены на рис. 3. Выявлено, что чаще всего метастазы в кожу определялись у пациентов с изначально диагностируемыми II и III стадиями заболевания.

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

□ 9.6% □ 36.2%

0 39.4? И 21.9%

I стадия [| стадий Ш стадия IV стадия

Рис. 3. Распределение больных с метастазами в кожу по стадиям при РМЖ

Изучен период от момента верификации основного заболевания до появления метастазов в кожу. При изначально I стадии он составил -149,7+72,7 мес. В расчет не брались пациенты с экземоподобной формой (рак Педжета), так как данная форма обнаруживалась раньше, чем РМЖ. При изначально II стадии РМЖ этот период составил 55+21,9 мес., при III -24,3+14,9 мес., при IV - 14,1+8,8 мес.

В зависимости от клинической картины кожных метастазов выявлено несколько форм: узловая - 48 (51,1%) (узлы возникали лимфогенным путем в 32 (66,7%) случаях, гематогенным - в 16 (23,2%)), узелковая - 15 (16%), сочетание узелковой с узловой - 15 (16%), рожеподобная - 7 (7,4%), панцирная - 4 (4,3%), телеангиэктатическая - 2 (2,1%), экземоподобная (рак Педжета) - 3 (3,2%). В подавляющем большинстве наблюдалась узловая и узелковая формы кожных метастазов, а также их сочетание. Результаты исследования представлены на рис. 4 и в таблице 2.

□ узловая

□ узелковая

ЕВ сочетание узелковой сузловой

□рожеподобная 0панцирная

□ телеангиэктотическая ■ экземоподобная (ракПеджета)

Рис. 4. Формы кожных метастазов при РМЖ

Таблица 2

Клинические формы кожных метастазов

при раке молочной железы_

Форма метастазов Клиническая характеристика

Узловая Одиночные или множественные плотные, безболезненные, хорошо ограниченные, подвижные узлы размерами 2-3 см в диаметре, красно-синюшного цвета.

Узелковая Плотные, малоподвижные и безболезненные узелки телесного или красновато-синюшного цвета, размерами 0,5-1,0 см в диаметре. Располагаются изолировано друг от друга. Очаги поражения иногда изъязвляются. Кожное поражение чаще представлено единичными очагами, реже множественными.

Рожеподобная Напоминает рожу. Молочная железа увеличивается в объеме и покрывается болезненными красными пятнами и бляшками.

Панцирная Диффузное уплотнение кожи над грудиной, напоминающее склеродермию. На фоне синюшно-багровой кожи возникают разрозненные чечевицеобразные папулы, которые, сливаясь, образовывают склерозированную бляшку. В дальнейшем возникает инфильтрация, отек и фиброз кожи в области молочных желез.

Телеангиэктатическая Напоминает лимфангиому, проявляется лиловыми папуловезикулами диаметром 1 -2 мм.

Экземоподобная (рак Педжета) Экземоподобное поражение соска и околососкового кружка молочной железы.

Метастатическое поражение кожи при меланоме

Метастатическое поражение кожи выявлено у 69 (55 мужчин и 14 женщин) пациентов, что составило 15,3% от общего числа больных с меланомой. Из них с меланомой кожи 63 (91,3%) пациента, с меланомой радужной оболочки 1 (1,4%), из невыявленного первичного источника 5 (7,2%). Метастазы в кожу были выявлены на разных сроках развития первичной опухоли. С изначально I стадией меланомы было 13 (18,8%) пациентов, со II - 16 (23,2%), с III - 25 (36,2%), с IV - 15 (21,7%). Результаты исследования представлены на рис. 5. Обнаружено, что чаще всего метастазы в кожу при меланоме выявляются у пациентов с изначально диагностируемой III стадии заболевания.

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

□ 18.8%

□ 23.2%

136.255

□ 21.7л

1 стадия 11 стадия III стадия IV стадия

Рис. 5. Распределение больных с метастазами в кожу по стадиям при меланоме

Диагностический период от момента верификации меланомы до появления метастазов в кожу составил: при изначально 1 стадии - 53,6+31,7 месяцев, при II - 18,5+9,7 мес., при III - 15,1+10,3 мес., при IV - 11,1+8,6 мес.

В зависимости от клинической картины кожных метастазов и путей их метастазирования выделено несколько форм: сателлитная - 25 (36,2%), тромбофлебическая - 2 (2,9%), рожеподобная - 1 (1,4%) и узловая - 35 (50,7%). Узлы возникали лимфогенным путем в 14 (40%) случаях, гематогенным - в 21 (60%). В 6 случаях (8,7%) диагностировалась одновременно сателлитная и узловая формы. В подавляющем большинстве наблюдалась сателлитная и узловая формы кожных метастазов, а также их сочетание. Результаты исследования представлены на рис. бив таблице 3.

йСателлитная

□ Узловая

□ Сочетание узловой и сателлитной

□ Тромбофлебическая ■ Рожеподобная

Рис. 6. Формы кожных метастазов при меланоме

Таблица 3

Клинические формы кожных метастазов при меланоме_

Форма метастазов Клиническая характеристика

Сателлитная Пятна и папулы вблизи рубца после удаления меланомы. Мелкие элементы темного или черного цвета, незначительно возвышающиеся над уровнем кожи и напоминающие пятнышки от туши или чернил.

Тромбофлебическая Клинически напоминает тромбофлебит. В толще кожи в нескольких сантиметрах от первичной опухоли возникают болезненные, радиально распространяющиеся уплотнения с гиперемией вокруг них. Эти уплотнения постепенно увеличиваются в размерах и изъязвляются.

Рожеподобная Напоминает рожу. Патологический кожный процесс развивается остро и быстро. Кожа, окружающая опухоль, слегка отечна, болезненна и синевато-красного цвета.

Узловая Очаги располагаются подкожно и/или внутрикожно. Это множественные узлы круглой или овальной формы, которые разбросаны по всему телу. Их величина от 0,5 до 2-4 см в диаметре. Они, как правило, не сливаются между собой и покрыты неизмененной кожей нормальной или синеватой (просвечивающий меланин) окраски. Иногда узлы срастаются между собой, при этом кожа становится блестящей, натянутой, истонченной. При длительном существовании они изъязвляются и кровоточат.

Метастатическое поражение кожи при раке легкого

Метастатическое поражение кожи выявлено у 24 пациентов (20 мужчин и 4 женщины), что составило 2,9% от общего числа больных с раком легкого.

2.9% ,1.4%

34.2%

г

:777ЛТг> гттйз ггтЯЙЩЩШ

1 ДyЛVЛVЛVЛV><>ЛщP

С изначально установленной I стадией рака легкого было 2 (8,3%) пациента, с Ш - 2 (8,3%), с IV - 20 (83,3%).

Результаты исследования представлены на рис. 7 Обнаружено, что чаше всего метастазы в кожу при меланоме выявляются у пациентов с изначально диагностируемой IV стадией заболевания.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ 8,3% 08.3%

183.3%

IV стадия

Рис. 7. Распределение больных с метастазами в кожу по стадиям рака легкого

Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и установления стадии заболевания были различными. У пациентов с изначально I стадией они в среднем составили 16,5+6,3 мес., с III - 10±7,1мес„ с IV - 3,3+1,3 мес.

В результате исследования на первом месте по частоте метастазирования стоит плоскоклеточный - 9 (37,5%), затем следует мелкоклеточный рак - 7 (29,2%), аденокарцинома - 6 (25%), и крупноклеточный - 1 (4,2%). Так же был 1 случай смешанного типа рака (крупноклеточный + плоскоклеточный), что составило 4,2%.

В зависимости от клинической картины кожных метастазов при раке легкого выявлены следующие формы: узловая - 22 (91,7%) и панцирная - 2 (8,3%). В подавляющем большинстве наблюдалась узловая форма кожных метастазов. Результаты исследования представлены на рис. 8 и в таблице 4.

91.7%

"г.*

□ Узловая ЕПанцирная

Рис. 8. Формы кожных метастазов при раке легкого

Таблица 4

Клинические формы кожных метастазов _при раке легкого_

Форма метастазов Клиническая характеристика

Панцирная Диффузное уплотнение кожи, напоминающее склеродермию. На фоне багровой кожи возникают папулы, которые, сливаясь, образуют склерозированную бляшку.

Узловая Единичные или множественные узлы разных размеров (максимальный до 4 см), их окрас от розового до темно-красного.

Метастатические поражения кожи при других злокачественных заболеваниях

Метастатическое поражение кожи при раке ЖКТ выявлено у 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины), что составило 0,5% от общего числа больных с данным злокачественным заболеванием. Из них с раком желудка -3 чел. (42,9%), с раком толстой кишки - 4 (57,1%). С изначально установленной II стадией рака ЖКТ был 1 пациент (14,3%), с III - 4 (57,1%), с IV - 2 (28,6%). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и стадии рака ЖКТ были с изначально II стадией 48 мес., с III - 23+6,4мес., с IV - 7,5+0,7 мес.

Метастатическое поражение кожи при раке яичников выявлено у 6 пациенток, что составило 3,9% от общего числа больных с данным злокачественным заболеванием. С изначально II стадией рака яичников была 1 пациентка (16,7%), с III - 5 (83,3%). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и установления стадии заболевания составили с изначально II стадией 108 мес., с III - 58,8+16,4 мес. За период наблюдения умерло 3 пациентки. Средняя продолжительность жизни в группе пациентов с определившимся исходом составила 44,0+8,9 мес. (больше 3 лет) от появления метастазов в кожу.

Метастатическое поражение кожи при раке почки выявлено у 5 пациентов (4 мужчин и 1 женщина), что составило 0,7% от общего числа больных с раком почки. С изначально установленными I и III стадиями рака почек было по 1 (20%) пациенту, с IV - 3 (60%). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и установления стадии рака почек с изначально I стадией составили 240 мес., с III - 31 мес., с IV - 6,3+2,2 мес.

Метастатическое поражение кожи при саркомах мягких тканей выявлено у 9 (5,2%) пациентов (8 мужчин и 1 женщина), что составило 5,2% от общего числа больных с саркомами мягких тканей. С изначально установленной I стадией саркомы мягких тканей был 1 (11,1%) пациент, со II - 3 (33,3%), с Ш - 3 (33,3%), с IV - 2 (22,2%). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и

установления стадии сарком с изначально I стадией составили 108 мес., со II - 24+7,92 мес., с III - 11,3±5,0 мес., при IV - 3,5±0,75 мес.

Метастатическое поражение кожи при семиноме яичка выявлено у 1 пациента. Заболевание дебютировало в возрасте 70 лет. Возникновение метастазов в кожу предшествовало постановке окончательного диагноза. Заболевание диагностировали в III стадии, летальный исход наступил от прогрессирования семиномы через 8 мес. от начала болезни.

Метастатическое поражение кожи при эмбриональном раке яичка выявлено у 1 пациента в 27 лет. Поражение кожи обнаружили через 8 мес. от момента постановки окончательного диагноза.

Метастатическое поражение кожи при ПКРК обнаружено у 3 мужчин. Возраст при постановке диагноза у данных больных был 58 лет, 78 лет и 82 года. Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза были 7 мес., 12 мес. и 14 мес. соответственно. Один пациент (78 лет) умер от прогрессирования ПКРК через 14 мес. от начала болезни и через 2 мес. от момента появления метастатического поражения кожи.

Метастатическое поражение кожи при раке слюнной железы выявлено у 1 пациента. Возраст при установке диагноза у данного больного был 51 год. Поражение кожи обнаружено через 21 мес. от момента постановки окончательного диагноза. Заболевание диагностировалось на IV стадии, летальный исход наступил от прогрессирования рака через 39 мес. от начала болезни и 19 мес. от момента появления метастатического поражения кожи.

Метастатическое поражение кожи при опухоли верхнечелюстной пазухи выявлено у 1 пациента. Возраст при постановке диагноза у данного больного был 66 лет. Поражение кожи обнаружено через 42 мес. от момента постановки окончательного диагноза.

Метастатическое поражение кожи при раке слизистой оболочки твердого и мягкого неба выявлено у 1 пациента. Возраст при постановке диагноза у данного больного был 57 лет. Поражение кожи обнаружено через 23 мес. от момента постановки окончательного диагноза.

Метастатическое поражение кожи при опухоли орбиты выявлено у 1 пациента. Возраст при постановке диагноза у данного больного был 75 лет. Поражение кожи обнаружено через 4 мес. от момента постановки окончательного диагноза. Летальный исход наступил от прогрессирования основного заболевания через 13 мес. от начала болезни и 9 мес. от момента появления метастатического поражения кожи.

Выживаемость больных с метастатическим поражением кожи при РМЖ

За период наблюдения с метастазами в кожу при РМЖ из 94 человек умерло 29 (30,9%). Из них четверо пережили пятилетний барьер. Средняя продолжительность жизни в группе пациентов с определившимся исходом (п=29) составила 27,2+14,1 мес. от появления метастазов в кожу. Оценена общая выживаемость по Каплан-Мейеру, кривая выживаемости представлена на рисунке 9.

Рис. 9. Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с метастатическим поражением кожи при РМЖ от момента появления кожных метастазов (п=94)

По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес.). Синяя линия - РМЖ с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + -цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).

В рассматриваемой группе определялась вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлось появление кожных метастазов. Полученные данные свидетельствуют о том, что летальность 25% у пациентов с метастатическим поражением кожи при РМЖ отмечена на 42 мес. течения болезни от момента появления метастазов. Общая летальность не превысила 30,9%. Вероятность прожить 5 лет с метастатическим поражением кожи при РМЖ составила 72,3%.

1,00 -

0,95 -

-РМЖ с метастазами в кожу

— РМЖ без метастазов в кожу

0,90 -

0,85 -

0,80 -

L

0,70 -

0,75 -

0,65

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400

Рис. 10. Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с РМЖ от момента постановки диагноза (п=124)

По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес.). Синяя линия - РМЖ без метастатического поражения кожи, красная линия - РМЖ с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + - цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).

В рассматриваемых группах определялась вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлась постановка диагноза РМЖ. Сравнивалась продолжительность жизни больных РМЖ с метастатическим поражением кожи и без. В группу без метастазов выбраны больные схожие по полу, возрасту и стадии течения заболевания. Из 30 пациентов умерло 7, что составило 23,3%. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составила 126+61,9 мес. Вероятность прожить 5 лет без метастатического поражения кожи составила 93,3%, 10 лет - 83,3%. В группе с метастазами из 94 умерло 29 (30,9%). Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составила 63,6+24,8мес. Летальность 25% у пациентов с метастатическим поражением кожи при РМЖ отмечена на 115 мес. течения болезни от момента постановки диагноза. Вероятность прожить 5 лет с метастатическим поражением кожи составила 77,7%, 10 лет - 74,5%. В результате получилось, что в группе пациентов без метастазов смертность меньше на 7,6% и средняя продолжительность жизни больше на 62,4 мес. (р<0,05). Результаты исследования представлены на рис. 10.

Выживаемость больных с метастатическим поражением кожи при меланоме

За период наблюдения при меланоме из 69 человек умерло 34 (49,3%). Средняя продолжительность жизни в группе с определившимся исходом (п=34) составила 14,0+8,7 мес. от появления метастазов в кожу. Оценена общая выживаемость по Каплан-Мейеру, кривая выживаемости представлена на рис. 11.

1,00 -

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75 -

0,70 -

0,65 -

0,60 -

0,55 -

(1,5(1

1

п

1

л. 1

Рис. 11. Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с метастатическим поражением кожи при меланоме от момента появления кожных метастазов (п=34)

По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес.). Синяя линия - меланома с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + -цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).

В рассматриваемой группе определялась вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлось появление кожных метастазов. Полученные данные свидетельствуют о том, что летальность 25% у пациентов с метастатическим поражением кожи при меланомах отмечена на 10 месяце течения болезни от момента появления метастазов. Общая летальность составила 49%.

Рис. 12. Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с меланомой от момента постановки диагноза до контроля

По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес.). Синяя линия - меланома без метастатического поражения кожи, красная линия -меланома с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + - цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).

В рассматриваемой группе определялась вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлась постановка диагноза меланомы. Сравнивалась продолжительность жизни больных меланомой с метастатическим поражением кожи и без. В группу без метастазов выбраны больные схожие по полу, возрасту и стадии течения заболевания. Из 30 пациентов умерло 10, что составило 33,3%. Средняя продолжительность жизни в группе с определившимся исходом от момента постановки диагноза составила 46,9+23,9 мес. Вероятность прожить 5 лет без метастатического поражения кожи составила 76,7%, 10 лет - 70,0%. В группе с метастазами из 69 умерло 34 (49,3%). Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составила 27,4+17,1мес. Вероятность прожить 5 лет с метастатическим поражением кожи составила 56,5%. В результате получилось, что в группе пациентов без метастазов смертность меньше на 16% и средняя продолжительность жизни больше на 19,5 мес. (р<0,05). Результаты исследования представлены на рис. 12.

Выживаемость больных с метастатическим поражением кожи при раке легкого

За период наблюдения из 24 человек умерло 13 (54,2%). Средняя продолжительность жизни в группе пациентов с определившимся исходом (п=13) составила 5,2+3,6 мес. от появления метастазов в кожу. Оценена общая выживаемость по Каплан-Мейеру, кривая выживаемости представлена на рисунке 13.

1,0 -

0,9 0,8 0,7 -0,6 -0,5 0,4

И

0 1

10 11 12 13 14 15 16

Рис. 13. Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с метастатическим поражением кожи при раке легкого (п=24)

По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес.). Синяя линия - рак легкого с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + -цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).

В рассматриваемой группе определялась вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлось появление кожных метастазов. Полученные данные свидетельствуют о том, что летальность 25% пациентов при раке легкого отмечена на 3 мес. от момента появления метастазов. Медиана выживаемости равна 10 мес. Общая летальность составила 54%.

Рис. 14. Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с раком легкого от момента постановки диагноза

По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес.). Синяя линия - рак легкого без метастатического поражения кожи, красная линия - рак легкого с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + - цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).

В рассматриваемой группе определялась вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлась постановка диагноза рака легкого. Сравнивалась продолжительность жизни больных с раком легкого с метастатическим поражением кожи и без. В группу без метастазов выбраны больные схожие по полу, возрасту и стадии течения заболевания. Из 30 пациентов умерло 12, что составило 40%. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза в группе пациентов с определившимся исходом составила 12,1+4,6 мес. Летальность 25% пациентов при раке легкого отмечена на 15 мес. от момента постановки диагноза. В группе с метастазами из 24 умерло 13 (54,2%). Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составила 8,0+4,7 мес. Летальность 25% пациентов при раке легкого отмечена на 6 мес. от момента постановки диагноза. Медиана выживаемости равна 16 мес. В результате получилось, что в группе пациентов без метастазов смертность меньше на 14,2% и средняя продолжительность жизни больше на 4,1 мес. (р<0,05). Результаты исследования представлены на рис. 14.

Таким образом, при РМЖ в группе пациентов без метастазов смертность меньше на 7,6% и средняя продолжительность жизни больше на 62,4 мес.; при меланоме - смертность меньше на 16% и средняя продолжительность жизни больше на 19,5 мес.; при раке легкого -смертность меньше на 14,2% и средняя продолжительность жизни больше на 4,1 мес. (р<0,05). Наличие метастатического поражения кожи негативно сказывается на выживаемости больных, особенно это заметно при раке легкого и меланоме. При РМЖ процесс может длиться годами. Результаты исследования представлены на рис. 15.

Рак легкого

Меланома РМЖ

(■ /¡¡¡за

Г

126

50

I)

О С метастазами в кожу О Без метастазов в кожу

100

150

Рис. 15. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в кожу и без них от момента постановки диагноза

выводы

1. Метастатические поражения кожи при различных злокачественных новообразованиях встречаются редко (4,2%), из них на долю рака молочной железы приходится 42,2%, меланомы - 30,9%, рака легкого - 10,8%, саркомы мягких тканей - 4,0%, рака яичников - 2,7%, рака желудочно-кишечного тракта - 3,1%, рака почки - 2,2%, других злокачественных опухолей - 4,0%.

2. Метастазы в кожу при раке молочной железы встречаются в 17,2% случаев и развиваются при изначально I стадии через 149,7+72,7 мес., при II через 55+21,9 мес., при III через 24,3+14,9 мес., при IV через 14,1+8,8 мес. Клиническими формами являются: узловая (51,1%), узелковая (16%), сочетание узелковой с узловой (16%), рожеподобная (7,4%), панцирная (4,3%), телеангиэктатическая (2,1%) и экземоподобная (ракПеджета) (3,2%).

3. Метастазы в кожу при меланоме встречаются в 15,3% случаев и развиваются при изначально I стадии через 53,6+31,7 мес., при II через 18,5+9,7 мес., при III через 15,1+10,3 мес., при IV через 11,1+8,6 мес. Клиническими формами являются: сателлитная (36,2%), тромбофлебическая (2,9%), рожеподобная (1,4%) и узловая (50,7%). В 8,7% диагностировалась одновременно сателлитная и узловая формы.

4. Метастазы в кожу при раке легкого встречаются у 2,9% пациентов и развиваются при изначально I стадии через 16,5+6,3 мес., при III - через 10+7,1 мес., при IV - через 3,3+1,3 мес. Клиническими формами являются: узловая (91,7%) и панцирная (8,3%).

5. Наиболее характерной локализацией метастазов в кожу является туловище (меланома метастазирует в эту область в 57,0% случаев, рак легкого - в 61,3%, рак почки - в 60,0%), в область грудной клетки рак молочной железы метастазирует в 78,0%, рак яичников - в 50,0%, метастазы в область живота при раке желудочно-кишечного тракта обнаруживаются в 50,0%, при саркомах мягких тканей в верхние конечности - в 63,2%.

6. Продолжительность жизни при раке молочной железы с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 63,6+24,8мес., без метастазов в кожу -126+61,9 мес. (р<0,05).

Продолжительность жизни при меланоме с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 27,4+17,1мес., без метастазов в кожу - 46,9+23,9 мес. (р<0,05).

Продолжительность жизни при раке легкого с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 8,0+4,7мес., без метастазов в кожу -12,1+4,6 мес. (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует проявлять настороженность при выявлении кожных новообразований. Для верификации метастазов в кожу при злокачественных новообразованиях необходимо сопоставлять клиническую картину и результаты гистологического исследования очагов поражения.

2. При выявлении кожных образований в определенных областях тела у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе, необходимо, в первую очередь, проводить дифференциальный диагноз между следующими злокачественными новообразованиями:

3. Обнаружение метастазов в кожу при злокачественных новообразованиях, как правило, ассоциируется с прогрессированием первичной опухоли, что требует коррекции лечения основного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Встречаемость метастатических поражений кожи при различных злокачественных заболеваниях в многопрофильном медицинском учреждении // Научные труды П Форума медицины и красоты и научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» под редакцией профессора, д.м.н. H.H. Потекаева, -Москва 2009. - С. 77-78 (соавт.: Ламоткин H.A., Серяков А.П.).

2. Встречаемость и клинические формы метастазов в кожу при раке молочной железы // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий / Тезисы докл. науч.-практ. конф. -М.'.ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 191 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

3. Встречаемость и клинические формы метастазов в кожу при меланоме // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий / Тезисы докл. науч.-практ. конф. -М.:ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 191 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

4. Встречаемость и клинические формы метастазов в кожу при злокачественных новообразованиях бронхов и легких // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий / Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.:ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 192 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

5. Метастатические поражения кожи при раке молочной железы // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 330. - № 12. - С. 53 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

6. Метастатические поражения кожи при часто встречающихся злокачественных новообразованиях // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2010. - № 2,- С.23-28 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

7. Метастатические поражения кожи при меланоме // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 331. - № 4. - С. 57 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

8. Продолжительность жизни больных с метастатическим поражением кожи при меланоме: опыт ГВКГ им. H.H. Бурденко // Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.:ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2010. - С. 274 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

9. Продолжительность жизни больных с метастатическим поражением кожи при раке молочной железы: опыт ГВКГ им. H.H. Бурденко // Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.:ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2010. - С.

274-275 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

10. Продолжительность жизни больных с метастатическим поражением кожи при раке легких и бронхов: опыт ГВКГ им. H.H. Бурденко // Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.:ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2010. - С.

275-276 (соавт.: Ламоткин И.А., Серяков А.П.).

МИХЕЕВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. -1.5 Заказ №03868 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения злокачественных новообразований (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в медицине, а также затрагивает многие аспекты социальной жизни общества.

При ЗНО метастазы в кожу представляют собой одну из наиболее интересных, но не достаточно изученных патологий. Метастазы ЗНО в кожу имеют клинические и гистологические особенности, которые должны хорошо знать дерматологи, онкологи, патоморфологи и врачи других специальностей [39].

Метастазы в кожу, как правило, формируются из злокачественных клеток других тканей, органов и встречаются примерно от 2 до 10% случаев [25].

Частота метастазов в кожу у больных разного пола коррелирует с частотой случаев первичных ЗНО [69]. У женщин 69% всех метастазов приходится на рак молочной железы (РМЖ), 9% - на опухоли толстой кишки, меланома метастазирует в кожу в 5% случаев, рак легкого в 4%, на рак шейки матки, поджелудочной железы, языка и слизистой рта, мочевого пузыря приходится по 1% соответственно. У мужчин на первом месте стоит рак легкого - 24%, затем следуют опухоли толстой кишки - 19%, меланома - 13%, плоскоклеточный рак языка и слизистой полости рта — 12%, рак почки - 6%, на рак мочевого пузыря, слюнных желез, РМЖ приходится по 2% соответственно, а на рак предстательной железы, щитовидной железы, ге-патоцеллюлярный рак и плоско клеточный рак кожи (ПКРК) по 1% соответственно [49].

Возникновение кожных метастазов ассоциируется с плохим прогнозом [22]. Средняя продолжительность жизни больного после их выявления составляет, в среднем, 3 мес. Исключением является РМЖ, при котором процесс может длиться годами [49]. В некоторых случаях, они могут стать первичным клиническим проявлением опухоли, особенно у пациентов с

РМЖ, раком слизистых оболочек полости рта, меланомой, когда еще отсутствуют симптомы основного заболевания (так называемая "немая" опухоль) [25]. Это имеет важное диагностическое значение, позволяющее в случаях, когда метастаз имеет гистологическую, структуру первичной опухоли, определить ее локализацию. В ряде клинических ситуаций метастазы в кожу являются первым проявлением рецидива болезни' при ранее выявленном первичном очаге злокачественного процесса. При этом они могут появиться через достаточно длительное время после лечения опухоли, в том числе и после ее оперативного удаления. Метастазы в кожу могут быть вторичными, в частности по отношению к метастазам в легкие и печень [49].

Клиническая диагностика метастазов в кожу нередко затруднительна. Как правило, их ошибочно принимают за кисты или фиброзные опухоли, иногда они могут напоминать такие сосудистые опухолщ как гемангио-ма, пиогенная гранулема или саркома Капоши [87]. Метастатические опухоли кожи часто не диагностируются, поэтому важно знать их клинические проявления, чтобы своевременно их верифицировать с1 целью проведения оптимального лечения [72]. Большинство кожных метастазов не имеют характерной клинической картины, многие из них проявляются в виде группы одиночных твердых болезненных узлов и бляшек, воспаления с эритемой, отеком, горячей поверхностью кожи и болезненностью. [52]. Клиническая картина метастатического кожного, поражения и результаты- гистологического исследования.позволяют правильно выстроить поиск первичного очага опухоли. Однако довольно сложно только на основании гистологического строения кожного метастаза установить локализацию первичной опухоли [22].

В настоящее время в практике специалистов, занимающихся опухолями кожи, существует широкий арсенал лечебных методик [16]. При метастатических поражениях кожи лечение зависит от гистологического (морфологического) варианта злокачественного новообразования [52] и чаще всего носит паллиативный характер. С санационной целью некоторые крупные и изъявившиеся опухолевые образования кожи могут быть удалены хирургическим путем. Кроме того используют лучевую терапию (ЛТ), криодеструкцию жидким азотом [22], химиотерапию (ХТ), фото динамическую терапию (ФДТ), или их комбинации. Метастазы рака в кожу неплохо отвечают на системную противоопухолевую терапию. Местная ХТ или иммунотерапия (ИТ) могут также давать положительные результаты [72].

Данные литературы свидетельствуют о том, что клинические проявления метастазов в кожу ЗНО разнообразны, а их диагностика проблематична, и поэтому заслуживает особого внимания, прежде всего, дерматологов, а также врачей других специальностей.

Все это явилось теоретической предпосылкой для проведения данной работы.

Целью работы является изучение встречаемости, клинических особенностей, а также продолжительности жизни пациентов с метастатическими поражениями кожи при злокачественных новообразованиях в многопрофильном лечебном учреждении.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ частоты метастатических поражений кожи при злокачественных новообразованиях в многопрофильном лечебном учреждении.

2. Изучить встречаемость, сроки развития и клинические формы метастатического поражения кожи при раке молочной железы, меланоме и раке легкого.

3. Определить наиболее характерную локализацию метастатического поражения кожи при раке молочной железы, меланоме и раке легкого.

4. Провести сравнительный анализ-продолжительности жизни больных с и без метастатического поражения кожи при раке молочной железы, меланоме и раке легкого.

Научная новизна:

1. Выявлено, что в многопрофильном лечебном учреждении метастазы в кожу у пациентов с различными злокачественными новообразованиями встречаются в 4,2% случаев.

2. Определено, что наиболее часто метастатические поражения кожи наблюдаются при трех злокачественных новообразованиях: раке молочной железы (42,2%), меланоме (30,9%), раке легкого (10,8%).

3. Установлено, что метастазы в кожу чаще диагностируются у пациентов в генерализованных стадиях (III и IV стадия) опухолевого процесса (меланома - 57,97%, рак молочной'железы - 61,3%, рак легкого -91,6%). Однако кожные метастазы могут возникать и<у больных, которым диагноз злокачественного заболевания был установлен на I стадии (меланома - 18,84%, рак молочной железы - 9,6%, рак легкого - 8,3%).

4. Выявлено, что при; возникновении метастазов, в кожу наилучший прогноз отмечается при раке молочной железы, а наихудший - при.меланоме и раке легкого! При появлении кожных метастазов »летальность 25% при1 раке молочной железы, возникает через 42 мес., при, меланоме - через 10 мес., при раке легкого — через З мее.

5. Проведен сравнительный анализ и-получен статистически достоверный.результат выживаемости-пациентов1 со злокачественными заболеваниями с кожными метастазами и без них. При раке легкого наличие метастазов в кожу существенно не влияет на выживаемость (средняя продолжительность-жизни больных с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 8,0+4,7 мес., без метастазов - 12,1+4,6 мес. (р<0;05)). При меланоме и раке молочной железы метастазы в кожу значительно ухудшают выживаемость (средняя продолжительность жизни при меланоме с метастазами в кожу составляет 27,4+17,1мес. (р<0,05), без метастазов -46,9+23,9 мес., при раке молочной железы с метастазами в кожу — 63,6+24,8 мес., без метастазов - 126+61,9 мес. (р<0,05)).

Практическая значимость работы:

1. Рассмотрены и уточнены клинические формы метастатических поражений кожи при различных злокачественных новообразованиях. Выявлены следующие клинические формы: узловая, узелковая, рожеподобная, сателлитная, тромбофлебическая, телеангиэктатическая, экземоподобная (рак Педжета) и панцирная.

2. Наиболее часто встречающимися формами клинического течения метастатического поражения кожи являются узловая (56,1%), реже — телеангиэктатическая (1,1%) и тромбофлебическая (1,1%).

3. Сроки возникновения метастазов'в кожу различны в зависимости от варианта злокачественного новообразования. При раке легкого они обнаруживаются через 3,3+1,3 мес., при меланоме - через 11,1+8,6 мес., при раке молочной железы - через 14,1+8,8 мес.

Внедрение в практику.

Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в научную и лечебную деятельность отделений Главного военного клинического госпиталя имени H.H. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ, филиала №5 ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России», ФГУ «ЛРЦ» Минздравсоцразвития.

По материалам исследования опубликованы 10 научных работ, из них 3 в центральных медицинских журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Форуме медицины и красоты (Москва, ВВЦ, 24-26 ноября 2009 г.), на Всероссийской научно-практической, конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 4 декабря 2009 г.),, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня* рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2-3 декабря 2010 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Метастатические поражения кожи при различных злокачественных новообразованиях встречаются в 4,2%, среди них 42,2% - при раке молочной железы, 30,9% - при меланоме, 10,8% - при раке легкого^ 2,7% - при раке яичников, 4,0% - при саркомах мягких тканей, 3,1% - при раке желудочно-кишечного тракта, 2,2% - при раке почки, 4,0% - при других менее распространенных злокачественных новообразованиях.

2. Метастазы в кожу характеризуются различными клиническими проявлениями. Чаще всего встречаются узловая (56Д%), узелковая (8%) формы и их сочетание (8%), а также сателлитная (13,4%).

3'. При появлении метастатического поражения кожи при злокачественных новообразованиях прогноз жизни ухудшается в среднем на 11,8%. При раке молочной железы с метастазами в кожу смертность выше на 7,6%, при меланоме - на 16,0%, при раке легкого - на 14,2%. При раке молочной железы продолжительность жизни в среднем сокращается на 62,4 мес., при меланоме - на 21,7 мес., при раке легкого — на 10,1 мес.

выводы

1. Метастатические поражения кожи при различных злокачественных новообразованиях встречаются редко (4,2%), из них на долю рака" молочной железы приходится 42,2%, меланомы - 30,9%, рака легкого - 10,8%, саркомы мягких тканей - 4,0%, рака яичников - 2,7%, рака желудочно-кишечного тракта - 3,1%, рака почки - 2,2%, других злокачественных опухолей - 4,0%.

2. Метастазы в кожу при раке молочной железы встречаются в 17,2% случаев и развиваются при изначально I стадии через 149,7+72,7 мес., при II через 55+21,9 мес., при ПЬ через 24,3+14,9 мес., при IV через 14',1+8,8 мес. Клиническими формами являются: узловая (51,1%), узелковая* (16%), сочетание узелковой с узловой (16%); рожеподобная (7,4%), панцирная (4,3%), телеангиэктатическая (2,1%) и экземоподобная (ракПеджета) (3,2%).

3. Метастазы в кожу при меланоме-встречаются в 15,3% случаев и развиваются при изначально I стадии через 53,6+31',7 мес., при1 II через 18,5+9,7 мес., при III через 15,1+10,3 мес., при IV через 11,1+8,6 мес. Клиническими формами- являются: сателлитная (36,2%), тромбофлебическая (2,9%), рожеподобная (1,4%) и узловая (50,7%). В>8,7% диагностировалась одновременно сателлитная и узловая формы.

4. Метастазы в кожу при.раке легкого встречаются у 2,9% пациентов и развиваются при изначально I стадии через 16,5+6,3 мес., приЛП - через 10+7,1 мес., при IV - через 3,3+1,3 мес. Клиническими формами являются: узловая (91,7%) и панцирная (8,3%).

5. Наиболее характерной локализацией метастазов в кожу является туловище (меланома метастазирует в эту область в 57,0% случаев, рак легкого — в 61,3%, рак почки — в 60,0%), в область грудной клетки рак молочной железы метастазирует вг78,0%, рак яичников — в 50,0%, метастазы в область живота при раке желудочно-кишечного тракта обнаруживаются в. 50,0%, при саркомах мягких тканей в верхние конечности — в 63,2%.

6. Продолжительность жизни при раке молочной железы с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 63,6+24,8мес., без метастазов в кожу - 126+61,9 мес. (р<0,05).

Продолжительность жизни при меланоме с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 27,4+17,1 мес., без метастазов в кожу - 46,9+23,9 мес. (р<0,05).

Продолжительность жизни при раке легкого с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 8,0+4,7мес., без метастазов в кожу - 12,1+4,6 мес. (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует проявлять настороженность при выявлении кожных новообразований. Для верификации метастазов в кожу при злокачественных новообразованиях необходимо сопоставлять клиническую картину и результаты гистологического исследования очагов поражения.

2. При выявлении кожных образований в определенных областях тела у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе, необходимо, в первую очередь, проводить дифференциальный диагноз между следующими злокачественными новообразованиями:

3. Обнаружение метастазов в кожу при злокачественных новообразованиях, как правило, ассоциируется с прогрессированием первичной опухоли, что требует коррекции лечения основного заболевания.