Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей

министерство здравоохранения и медицинской промшеиности российской федерации российский государственный медицинский университет

рГй ОД ^а правах рукописи

П НДК 61? 54-00? 24-089

г"

„л- '; * "1 'V/ С ■

тимощенко валерий александрович

металлостернохондропластика при вр01денннх и приобретенных деформациях грудной клетки у детей.

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного образования

Научный консультант: Действительный член Академии

Медицинских Наук.доктор медицинских наук.профессор

с.я.долецкий

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук,профессор Э.А.ГАЙДА1ЕВ Доктор медицинских наук,профессор

в.г.цуман

Доктор медицинских наук, профессор

и.б.бурков

Ведущая организация: Научно-исследовательский

институт педиатрии РйМН

Защита состоится " "..............1995 г.в 13 часов на заседании

специализированного Совета о<3к,гч.о,ъ Российского государственного медицинского университета /г.Москва ул.Островитянова дом 1/.

Автореферат разослан "____"................1995г.

С диссертацией моено ознакомится в библиотеке РГН9.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.А ФАДЕЕВА.

основные сокращения принятые в работе

дгк деформации грудной клетки

вдгк воронкообразная деформация грудной клетки

БДГК 1 - воронкообразная деформация грудной клетки 1 степени

ВДГК 2 - воронкообразная деформация грудной клетки 2 степени

ВДГК 3 - воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени

ВДГК 4 - воронкообразная деформация грудной клетки 4 степени

ПлВГ плоская вогнутая грудь

СинВДГК - симметричная воронкообразная деформация гр.клетки

йсимВДГК- асимметричная воронкообразная деформация гр.клетки

КДГК килевидная деформация грудной клетки

ВРГ врожденная расщелина грудины

ПДГК приобретенная деформация грудной

СМарф. - синдром Нарфана

ВРГ врожденная расщелина грудины

БГМ большая грудная мыта

ПИК прямая мышца вивога

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, Внимательное ознакомление с доступной нам литературой по вронденным и приобретенным деформациям грудной клетки у детей позволило сделать вывод , что более 90% авторов пишут о воронкообразных деформациях, их разновидностях, сочетан-ности с другой патологией, подробно излагают разнообразные взгляды на этиологию и патогенез данного порока развития, предлагают радикальные и паллиативные способы хирургической коррекции и не связывают воедино всю проблему / Н.И.Кондрашин 1968г., В.К.Урма-нас 1975г. В.И.Гераськин 1986г., С.С.Рудаков 1988г., M.Ravith 1977г.. S.Wlllital 1984г./

В своей работе т не ставили задачи выдвинуть какую-либо новую теорию происхождения деформаций грудной клетки или глубоко изучить функциональные нарушения свойственные той или иной форме порока.т.к руководствовались Фундаментальными исследованиями, выполненными отечественными и зарубежными учеными. /О.В.Дольницкий 19?8г, И.П. Воронцов 1383г, В.М.Курицин 1985г. Д.И.Бойко 1992г, Н.Crump 1992 /.

На сегодня нет двух мнений относительно хирургической коррекции деформаций грудной клетки. Врожденные и некоторые приобретенные деформации являются .приводящими больных к серьезным функциональным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тяжелый косметический дефект определяет значительные сдвиги в психике больного, нередко обрекая его на одиночество и социальную изоляцию. Все существующие методы хирургической коррекции деформаций грудной клетки или слояны в техническом исполнении, или очень дороги и не доступны широкому кругу детских хирургов. Поэтому мы считали актуальной попытку создать принципиально новую, относительно простую операции, позволяющую достичь хороших косметических и функциональных результатов практически при любой деформации грудной клетки.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать и внедрить новый, высокоэффективный, доступный широкому кругу хирургов, экономичный способ оперативного вмешательства, позволявший надекно корригировать все виды врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей.

ЗАДАЧИ: 1. Разработать новую операцию, позволяющуа надеяно корри-

гировать врожденные и приобретенные деформации грудной клетки у детей и лиц молодого возраста.

2. Подобрать оптимальный материал/металл/ для фиксации груди-но-реберного комплекса в корригированном состоянии на продолжительный срок.

3. Упростить способ удаления фиксаторов / 2 этап операции/.

4. Впервые в практике детской хирургии отработать в эксперименте и внедрить в клинику операцию по восполнений врожденных дефектов большой грудной мнецы /БГМ/ аутотрансплантатом на питающей ножке.

5. Определить дифференцированный подход к различным видам деформаций и предложить оптимальные способы фиксации грудино-ребер-ного комплекса после торакопластики.

6. На основании изучения отдаленных результатов обосновать оптимальные сроки для оперативной коррекции различных видов деформаций грудной клетки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Предложена новая операция торакопластики с оригинальным способом мобилизации грудино-реберного пластрона, доступная широкому кругу хирургов, дающая 98,?У. положительных результатов. Подобран оптимальный, не отторгаемый организмом высокочистый металл /титан ВТ1-00/, обладающий высокой прочностью и пластичностью, что гарантирует надежную фиксацию грудино-реберного пластрона и позволяет смоделировать правильную форму грудной клетки во время основного оперативного вмешательства. Доказано, что каждый вид деформации требует своего варианта торакопластики на основании базового и, главное, своего способа фиксации оригинальным фиксирующим устройством. Впервые в детской хирургии отработан в эксперименте и внедрен в клинику метод восполнения врожденных дефектов большой грудной мышцы аутотрансплантатом на питающей ножке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.Предложенная операция является предельно простой в техническом исполнении и доступна широкому кругу хирургов. Фиксирующие пластины могут быть изготовлены в любом городе, не требуют больших материальных затрат, что дает значительный экономический эффект. При правильном выполнении операции и доскональном знании анатомии грудной клетки и переднего средостения,

операция занимает небольшое количество времени и не требует заместительных гемотрансфузий. Больные, оперированные по методике предложенной в клинике, не нуждаются в специальном уходе и пребывании в отделении реанимации, поднимавтся на 2-3 сутки, могут сами себя обслунивать и выписываются из стационара на 10 сутки по снятии швов.

Операция внедрена в детских хирургических отделениях Детских областных больниц г.Орла, г.Владикавказа, г.Ижевска,г. Сыктывкара,г. Красноярска /РОССИЯ/; г.Львова/УКРАИНА/; г.Кустаная/КАЗАХС-ТЙН/; Будапештском институте травматологии и ортопедии, в региональной больнице г.Ньиретъхаза /ВЕНГРИЯ/. Основные положения диссертации включены в учебный курс для курсантов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Материалы диссертации защищены:

АВТОРСКИМ СВИДЕТЕЛЬСТВОМ: "СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ" за Н 1703080 1991г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИМИ ПРЕДЛОЖЕНИЯМИ:

1."Способ дренирования плевральной полости после торакопластики по поводу воронкообразной деформации грцдной клетки"1992г.

2."Способ клиновидной резекции грудины долотом оригинальной конструкции" 1992г.

3."Способ замещения дефекта большой грудной мышцы аутотрансплан-татом на питающей ножке" 1992г.

апробация работы.

ДИССЕРТАЦИОННАЯ РАБОТА ДОЛОЕЕНА НА : объединенной научно -практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РМЙПО и сотрудников ДГКБ Святого Владимира 31.03. 1995г.; на 381 заседании Секции детской хирургии Хирургического общества Москвы и Московской области, на заседании Пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области на Заседании общества травматологов и ортопедов Венгерской Республики в октяб-

ре 1991г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОШ.

Диссертация написана на страницах машинописного текста. Работа состоит из введения. 4 глав, заключения.выводов,практических рекомендаций. литературного указателя, иллюстрирована таблицами и рисунками.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ.

В основу работы полонено обследование и оперативное лечение 302 детей и лиц юношеского возраста с изолированными и синдро-мальнныи формами ДГК. Основную группу составили пациенты с ВДГК -255 человек, из них 26 с синдромом Марфана.В отличии от большинства исследователей, мы не включали в группу больных с ВДГК пациентов, имеющих плоскую вогнутую грудь/ПлВГ/,а выделили их в отдельную группу, составившую 20 человек, т.к. они не укладываются ни в какие классификации и нукдаштся в совершенно своеобразном методе оперативного лечения. Мы объединили больных с КДГК и КоДГК в одну группу,которая составила 22 пациента. Кроме этого было оперировано 3 человека с ПДГК и 2 больных с ВРГ.

Изучая в клинике и интраоперационно состояние мягких тканей у детей и подростков с врожденными пороками грудной клетки, мы обнаружили, что при асимметричных и комбинированных килевороночных формах в 30У. случаев основной патологии сопутствует дефект большой грудной мышцы. С ростом ребенка дефект приводит к асимметрии дане при удачно выполненной торакопластике. Особое значение это приобретает у девочек, т.к. влияет на формирование рельефа молочных нелез. Для замещения дефекта БГМ нами использован лоскут прямой мышцы нивота. Техника операции была отработана в экспериментах, а затем перенесена в клинику. В экспериментах использовались кошки с массой тела не менее 3 кг и собаки с массой тела не менее 7 кг. Нами проведено 23 эксперимента на 15 кошках и 8 собаках. Методы обследования больных включали в себя: общеклинический осмотр, исследование функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, рентгенологическое обследование с контрастированием деформации и,в некоторых случаях, компьютерная томография для опреде-

ления степени деформации. Форма деформации и ее степень устанавливались при общем осмотре пациентов и сопоставлении этих данных с результатами рентгенологического и функционального обследований.

В работе обобщается 20-ти летний опыт работы клиники,который условно разделен на 3 периода:

1.С 1975 по 1986г.г. /12 лет/ когда применялась торакопластика по Равичу с фиксацией грудино-реберного комплекса по Пал-тиа/И.РаШа а1.1958г..КауИс!» М. 1977г./ По данной методике оперирован 31 больной с 8ДГК 3 степени по грудино-позво-ночному индексу Гиницкой /£1з1ска 3.1962г./, из них 3 с синдромом йарфана. В тот период мы не оперировали больных с КДГК и другими сложными формами, а так же считали не оправданным риск оперативного вмешательства при ВДГК 2 степени.Результаты,полученные в тот период, распределились следующим образом:

Х0РОШЙЕ-2О/64,5/ ,ЭД0В ЛЕТВ0РИТЕЛЫШЕ-6/19, Ш, ПШИЕ-5/16,\1/. Естественно,подобные результаты не могли считаться хорошими.

2.Пластины, предложенные Палтиа, по своим техническим свойствам не всегда выдергивали нагрузку и, при использовании их в виде опоры для грудино-реберного комплекса, прогибались. Зто приводило к смещению пластрона и возникновению рецидивов. В 1986г. совместно с конструкторским бюро одного из ведущих авиационных заводов мы подобрали титановый сплав ВТ1-00, который соответствовал предъявляемым требованиям по модулю упругости, пределу прочности,изгибной жесткости /Л.И.Бойко 1983г./. Из титанового сплава ВТ!-00 изготовлены пластины для фиксации грудино-реберного комплекса/рис.N1/ Размеры пластин в мм:

ВИД 1: 120*15*1,5; 140*15*1,5; 160*15*1,5;

ВИД 2: 120*20*1,5; 140*20*1,5; 180*20*1,5; 180*20*1,5;

ВИЛ 3: 120*30*1,5; 140*30*1,5; 180*30*1,5; 180*30*1,5; 200*30*1,5.

0 0

0 0

0 0

0 0

Рис.И 1 Титановые пластины для фиксации грудино-реберного

комплекса,

В 198?г.мы выполнили 40 торакопластик по Равичу с применением новых пластин /риаК2/ и получили следующие результаты: Х0Р0-11ИЕ-36/90Х/,УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ-! /2,5И/,ПЛОХИЕ - 3 /?,5%/.

Рис.Н 2 Схема усовериенствованной операции Палтиа

Таким образом внедрение в практику новых пластин позволило более чем в 2 раза уменьшить число рецидивов.

- э -

З.К 1988г.мы поняли, что. имея возможность надеано удервивать грудино-реберный комплекс новыми титановыми пластинами.необязательно выполнять обширные резекции реберных хрящей при всех деформациях. Существует 3 наиболее распространенных способа мобилизации грудино-реберного комплекса / рис.Н 3 /.

Рис.й 3 Способы мобилизации грудино-реберного комплекса.

1. поднадхрящничная резекция хрящей,поперечная стер-

- 10 -

нотомия /К^ауисЬ 197?, Р.ИоЬкбек 1974/

2. двойная хондротомия /парастернальная и латеральная - по наруяной границе деформации/ поперечная стернотомия /Н.И.Кондрашин 1964, Р.ЯеЬЬе1957/

3, латеральная хондротомия, Т-образная стернотомия /Г.И.Иванов 1976, А.Вгиппег 1954/.

Нами предложен новый способ мобилизации пластрона/рис.N4/. В работе подробно описаны варианты базового способа в зависимости от формн и степени деформации. С 1988 по 1994г.г. выполнена 231 операция. По поводу ВДГК-188, из них 20 с синдромом Марфа-на, 1? пластик у больных с ПлВГ, 21 операция у больных с КДГК и КоДГК. 3 операции у детей с ПДГК и 2 с ВРГ. За эти последние ? лет получены следующие результаты:

ХОРОИЙЕ-213/92,2Х/, УДОВЛЕТВОРИТЕ ЛЬННЕ-15/6,5%/,П/10ХИЕ-3/1,3%/.

Рис.Н 4 Методика мобилизации грудино-реберного комплекса, предлояенная в клинике Детской хирургии РМЙПО.

- и -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для решения вопроса о выборе максимально щадящего метода оперативного лечения больных с вронденныыи и приобретенными деформациями грудной клетки,позволяющего достичь устойчиво правильной анатомической формы и нормализации функции органов грудной полости,нами проведен детальный анализ наиболее распространенных методов коррекции дефектов. Внимательное ознакомление с очень большим количеством литературы, собственный 30-тилетний опыт работы в клиниках руководимых академиками 0.Ф.Исаковым и С.Я.Долецким, совместная работа с профессорами Н.И.Кондрашиным и В.Й.Гераськи-ным, участие в операциях профессоров В.К.Урманаса и Г.А.Баирова, ознакомление с вариантами торакопластик в Польие, Венгрии, Австрии, беседа в Мюнстерском университете с профессором G.H.Willi-tal привело нас к мысли о том. что проблема далеко не решена и требует дальнейшей разработки в плане создания унифицированной операции, позволяющей надежно корригировать больиинство вронден-ных и приобретенных деформаций грудной клетки.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ.

Воронкообразная грудь является наиболее частой деформацией грудной клетки. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания нередко приводят к инвалидизации больных в юношеском возрасте. Наличие деформации отраяается на психическом состоянии, поведении, социальных и сексуальных контактах.

Единственным способом лечения является радикальная операция. Предложено около 50 вариантов торакопластик, которые по способам фиксации грудино-реберного комплекса можно условно разделить на 5 групп /Таблица N I/.

ТАБЛИЦА N 1 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПО ДАННЫМ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ /СВОДНАЯ СТАТИСТИКА с 1958 по 1994/.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПОСОБ ФИКСАЦИЙ КОЛ-ВО Б-Х ХОРОШЕ УДОВЛ. ПЛОХИЕ

1.Без применения тра-кции и фиксаторов 3224 2676/83%/ 249/8%/ 299/9%/

2.Фиксация наруяными тракционными устр. 301 214/7IX/ 62/20%/ 25/9%/

3.Внутренние фиксатор 2830 2265/83%/ 360/13%/ 205/4%/

4.Переворот грудины 355 249/70%/ 30/8%/ 76/22%

5.Магнитохирургическ. коррекция 147 134/917./ 8/6%/ 5/3%/

ИТОГО: 6В57 5538/81'/./ 709/10%/ 610/9%/

Из таблицы видно, что большинство хирургов предпочитает два вида оперативных вмешательств: торакопластику без применения тракционных устройств и фиксаторов и торакопластику с внутренними Фиксаторами. В последние 5 лет практически все сообщения в зару-беяной печати касаются операций с внутренними фиксаторами. Однако в те не 5 лет появился ряд диссертационных работ / В.А.Веровский 1990г., Л.И. Бойко 1991г., А.Ю.Пласкейчук 1992г., В.И.Йамик 1993г./ в которых критикуется метод внутренней фиксации металлоконструкциями и,в то ае время,предлагаются слоннейшие сшивающие и компрессионно-дистракционные аппараты с металлическими швами, спицами, слоянейяими математическими расчетами и выведением металлоконструкций и тракционных нитей из тканей наруау, что всегда чревато инфицированием раны.

Установка таких слоаных конструкций была бы оправдана,если бы

это резко улучило результаты лечения и уменьшило число ослошне-ний, однако, при внимательном ознакомлении с диссертациями мы этого не обнаррили. За рубевом давно оставили тракционные методы и идут по пути упрощения оперативного вмешательства и фиксирующих устройств.

Заслушают самого пристального внимания два сообщения о применении полимерных рассасывающихся фиксаторах /О.Малахов 1994г.и Т. МаЪги!, М.Шапо е1 а1 .1394г./, которые открыли бы совершенно новые возмояности в хирургии грудной стенки. Однако, автора имеют только блияайиие результаты, по которым судить о эффективности метода преждевременно.

Основываясь на вышесказанном, мы поили по пути внедрения в клиническую практику упрощенного метода торакопластики с фиксатором из легкого, пластичного и в то же время обладающего высоким коэффициентом прочности металла, не подвергающегося коррозии и абсо-лвтно интактного ко всем тканям человеческого организма. Предоперационная подготовка больных заключалась в:

1. общеклиническом обследовании;

2. лабораторном исследовании, необходимо для операций повышенного риска;

3. рентгеновском обследований для уточнении степени и формы деформации/ в некоторых случаях на компьютерном томографе/;

4. обследовании функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;

5. выявлении сопутствующих пороков развития и заболеваний.

В своей практической деятельности мы пользовались несколько измененной классификацией по Кондрашину-Гияицкой, исключив плосковороночные формы и назвав их ПЛОСКОЙ ВОГНУТОЙ ГРНДЫО, четко отделив эту патологию от асимметричных ВДГК, а так ае введя в классификацию 4 степень ВДГК. Напоминаем, что индекс Гияицкой это частное от деления наименьшего расстояния меяду задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков и измеряется по боковым проекциям рентгенограмм грудной клетки. Величина более 0,7-1 степень, от 0,7 до 0,5 - 2 степень, меньше 0,5-3 степень деформации. Но бывают варианты касания грудиной тел позвонков или касания заднего отдела ребер,и тогда индекс или равен 0 или имеет

отрицательное значение - это и есть 4 степень. Мы успешно оперировали 6 таких больных.

Плоские груди - это равномерно запавшая грудная клетка в виде тарелки, а не воронки,отличающиеся от асимметричных ВДГК 3 степени отсутствием вращения грудины. В клинике оперировано 20 с ПВГ. Нами совместно с сотрудниками Отдела детской хирургии ЦНИЛ ЦОЛИУв проф. Й.С.Долецким и с.н.с. 0.А.Тимощенко в период 1985-1989г.г. проведено исследование сердечно-сосудистой системы у 20 детей с ВДГК 2 и 3 степени в возрасте от 4 до 14 лет по данным ЗКГ. интегральной реографии тела, продольной реовазографии голени, поликардиографии и ЭКГ-ортостатической пробы. Специфических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей не выявлено. Для детей старше 8 лет характерны нарушения метаболизма миокарда. Ги-подинамический реким циркуляции кровообращения преобладает у детей до 8 лет с сопутствующими заболеваниями. Перенапряаение симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечено преимущественно у детей 13-14 летнего возраста, скрытая коронарная недостаточность и функциональная недостаточность миокарда у детей до 8 лет,страдающих сопутствующими заболеваниями. Применение ЗКГ-ортостатической пробы позволяет оценить индивидуальные особенности компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы и определить способность организма перенести операционный стресс.

За период с 1988 по 1994г.г. в клинике всего оперировано 205 человек с ВДГК и ПлВГ. С ВДГК 2.3 и 4 степени 188 пациентов, из них с синдромом Марфана - 21. В этой группе были ? человек с рецидивами, оперированные в других клиниках. Причем из 7-ми 5 с синдромом Марфана. С ПлВГ оперировано 17 больных. Соотношение мальчиков, к девочкам 2:1. Самому младшему пациенту был 1 год 4 месяца, самой старшей 22 года. Возрастные группы и диагнозы представлены в таблице N2.

ТАБЛИЦА N 2 ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ И ДИАГНОЗЫ

ВОЗРАСТ ДИАГНОЗ 1-Зг 4-6л 7-10л 11—14л >14 всего г

1.АВДГК 2 1 1 - 3 - 5 /2.4%/

2.АВДГК 3 - 3 2 7 - 12 /т

З.СВДГК 2 11 14 8 5 - за/18,5%/

4.СВДГК 3 24 39 15 33 1 И2/54.6Х/

5.ПВГ - 4 2 10 1 17 /8.3г/

б.СМарф. - 2 3 12 4 21/10,22/

ИТОГО: 36 63 30 70 6 205/1002/

г : т. 315! 15% т 27. юои

Анализ таблицы N 2 показывает,что наибольшее количество больных оперировано в группе детей от 4 до 6 лет и в группе от И до Идет Вывод напрашивается сам собой: прогрессирование деформации начинается в периоды активного роста детей. В этот момент родители и работники детских учреждений, да и сами дети обращают внимание на прогрессирование деформации и обращаются к специалисту.

техника оперативных вмешательств. 1 зтап.

Мы не случайно представили таблицу N 2,т.к. оперативная техника зависит именно от формы и степени ВДГК. Во всех случаях мальчикам делается поперечный разрез коки от левой сосковой линии до правой,

отступя 1 см, от нижнего края прикрепления больших грудных ютц. Девочкам волнообразный разрез огибающий на 1,5 см.нияе линию прикрепления больших грудных мышц к мечевидному отросткд.Далее вверх и вниз отслаиваются коано-подковноклетчаточнне лоскуты, БОЛЬШИЕ ГРЯДНЫЕ ЙШЩН от «ест своего прикрепления не отделяются,что является одним из главных условий правильности выполнения оперативного вмешательства, /Рис.й 5/.

Рис.Н 5 Базовая операция клиники детской хирургии РЙЙПО,

При симметричной ВДГК 2 степени достаточно выполнить поднадх-рящничнув резекции хрящей б-х ребер с обеих сторон. С этой целью

тупо расслаиваются большие грудные мышцы над хрящами этих ребер и выполняется субтотальная поднадхрящничная резекция с оставлением 0,5 см. хряща у места перехода ребра в костную часть.это дает возможность избежать трансоперационного и послеоперационного кровотечения из костной части ребра. САМОЕ ГЛАВНОЕ МАКСИМАЛЬНО СОХРАНИТЬ НАДХРЯЩНИЦУ. В последующем быстрое восстановление хряща и получение хорошего косметического результата в значительной степени зависит от этого. Выделяется и отсекается мечевидный отросток для входа в загрудинное пространство. Через образовавшееся окно тупо отделяется грудина от перикарда и образуется загрудин-ный тоннель до уровня 3 ребра. Затем электроножом реберные дуги отрезаются от тела грудины. ВНИМАТЕЛЬНО КОАГУЛИРУЮТСЯ МЕЖРЕБЕРНЫЕ СОСУДЫ. Следующий этап операции - клиновидная резекция грудины: электрокаутером рассекается надкостница на уровне 4 ребра, отслаивается вверх и вниз, долотом специальной конструкции иссекается клин с оставлением заднего кортикального слоя грудины. Подбирается нунного размера пластина,края ее изгибаются соответственно изгибу ребер. Пластина укладывается на культи 6 ребра и под 7 ребро. ЦЕНТР ПЛАСТИНЫ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ ПОД НИЖНИМ КОНЦОМ ГРУДИНЫ В МЕСТЕ ОТСЕЧЕНИЯ РЕБЕРНЫХ ДЗГ. Пластина за отверстия Фиксируется к КОСТНОЙ ЧАСТИ РЕБЕР. Реберные дуги, после выравнивания краев, фиксируются к грудине монолитной синтетической нитью ЗТИБОНД - 1. Зашиваются мышечные окна 5ИКРИЛОМ 0, через дополнительный прокол нине основного разреза на 2 см. устанавливается дренаж в переднее средостение, завивается окно в переднее средостение. Подкояная клетчатка и ко»а шьется непрерывным косметическим,съемным ивом единой нитью БЙИРИЛ ООО. Дренан в операционной подключается к активной аспирации по Рэдону. Вышеописанная операция называется базовой. Операции при других формах ВДГК являются вариантами базовой.

СИММЕТРИЧНАЯ ВДГК 3 степени. Операция отличается от базовой поднадхрящничной резекцией двух хрящей с обеих сторон.чаще всего 5 и 6. Пластина устанавливается так же.

АСИММЕТРИЧНАЯ ВДГК 2 степени. Операция отличается от базовой резекцией 2-х хрящей со стороны асимметрии и 1-го с другой стороны. Пластина устанавливается стандартно.

АСИММЕТРИЧНАЯ ВДГК 3 степени. Резицируются З.а в тяяелых случа-

ях 4 хряща со стороны асимметрии и 1 или 2 хряща с другой стороны^ в зависимости от ротации грудины. Пластина устанавливается под углом. /рис.Н 6/.

Рис.И 6 Операция при АСИММЕТРИЧНОЙ ВДГК 3 степени

СИММЕТРИЧНАЯ ВДГК 4 степени. ПЛОСКАЯ ГРНДЬ, РЕТОРАКОПЛАСТИКА.

ВДГК ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА - резекции ребер от 2*2 до 4*4 и их

многочисленные варианты. Устанавливаются часто 2 пластины по типу "лестницы" или "крестом"./рис.N 7 /.

Рис.Н 7 Операции при СИММЕТРИЧНОЙ ВДГК 4 степени.ПЛОСКОЙ ГР9ДИ. РЕТОРАКОПЛАСТИКЕ. ВДГК 3-4 СТЕПЕНИ при синдроме Марфана.

При данных операциях очень трудно не повредить плевральные мешки, особенно справа. Мы не считаем это ослоннением. И в этих случаях дренан введенный в стандартной месте проводим в поврежденную плевральная полость. Если повреяденн обе плевральные полости ставится 2 дренана.

С 1991 года в клинике применяется операция восполнения врой-

денных дефектов БГМ аутотрансплантатом на питающей ножке. Чаще всего этот порок встречается при асимметричных ВДГК 3 степени. При наличии дефекта БГИ для его замещения возмоано использование двух мышц: прямой мышцы кивота и широчайшей мышцы спины. йирочай-шая мышца спины слишком удалена от объекта, использование ее потребовало бы значительного расширения объема операции. ПМЖ доступна для препаровки в достаточном объеме из основного оперативного доступа. ПН имеет мойные питающие артерии - a.epigástrica superior et a. epigástrica inferior, прикрепляется в непосредственной близости от дефекта,обладает достаточными размерами. Б экспериментах на кивотннх были отработаны технические особенности операции,изучены результаты.

Данный способ замещения дефекта EUffi использован нами у 8 детей, оперированных по поводу АВДГК и КоДГК. У 5 больных дефект был выявлен при изучении катамнеза, после торакопластики, в сроки от 2 до 8 лет. Я 3 больных диагноз гипоплазии был поставлен до торакопластики и подтвернден интраоперационно. Восполнять дефект БГМ мы предпочитаем во время выполнения второго этапа операции, т.к. расширять и без того сложное оперативное вмешательство считаем нецелесообразным. Кроме того подшивание аутотрансплантата на уме исправленною грудную стенку значительно проще и надежнее,

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Иссекается послеоперационный рубец, отслаиваются коаные лоскуты и обнаЕается гипоплазированная БГМ и ПН1. Надсекается передняя пластина влагалища ПМЯ. Мышца обнажается и тупо препаруется. Из неё выкраивается лоскут необходимого размера. При этом строго учитывается особенности кровоснабжения. Ныыца рассекается в области анастомозирования основных питающих артерий. Лоскут перемещается в сагитальной плоскости на 180 градусов и фиксируется на воспринимающем лове. Особое внимание на всех этапах операции уделяется гемостазу. Для фиксации лоскута применяли ВИКРИЛ 3/0. кожа и подкожная клетчатка ушивалась косметическим швом единой нитью. 9 всех больных получены хорошие результаты.

ОБЩ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ ПРИ ВДГК В своей работе в последние 8 лет, когда была окончательно

определена оперативная тактика мы стали обращать пристальное внимание на оперативную технику, подбор необходимых инструментов и шовного материала, т.к. главным поводом для обращения больных к специалисту был тяжелый косметический дефект и пациенты, совершенно справедливо, яелали получить избавления от него. Всегда были недовольны при возникновении после операции "бугристой" груди, частичных западений и грубых послеоперационных рубцов. В отличии от авторов, которые критикуют двухэтапные операции, мы считаем, что именно 2-ой этап дает широкие возможности устранить все погрешности основной операции и значительно улучшить косметический результат. При выполнении основного этапа операции 'необходимо разметить грудную клетку с учетом того, что линия кажущаяся прямой при разрезе кони, при зашивании раны становится явно наклонной. Чтобы избежать этой оиибки^необходимо точно измерить расстояние от соска до точки начала разреза и точно такую яе цифру получить от другого соска до точки окончания разреза. В ходе оперативного вмешательства мы очень тщательно следим за бережным отношением к коне, не следует коагулировать близко расположенные к дерме сосуды, при отслойке лоскута пользоваться только острозубыми крючками. При выполнении резекции хрящей стараться не поврея-дать менреберных сосудов, тщательно останавливать даяе небольшую кровоточивость из губчатого слоя грудины .... Не остановленное кровотечение-путь к возникновении подковных гематом, имбибиции кровью мышц передней грудной стенки, скоплении крови в загрудин-ном пространстве и, как следствие этого^ возникновение нагноений кожной раны, перихондритов.медиастинитов, гнойных капсулитов, раннего лизиса шовного материала и смещение пластин, йы не согласны с мнением некоторых авторов о необязательности дренирования переднего средостения после торакопластики / В.И.Гераськин, С.С.Рудаков, Г.С.Васильев 1986,1994г.г./ и его малой эффективности. Подключение дренана прямо в операционной к системе Рэдона и постоянная активная аспирация в течении 1,5-2 суток дает очень хороший результат. На наш взгляд наступил момент определиться в том, что называть при торакопластике трансоперационным осложнением, а что считать нормальным ходом оперативного вмешательства. Это, в основном, касается повреядения правого плеврального мешка при операциях у больных с асимметричными формами ВДГК, синдромом Марфана. высоких деформациях, комбинированных килевороночных де-

формациях, синдроме Поланда и, особенно,у больных с рецидивами. Мы считаем, что даме высочайшаа оперативная техника, гидравлическая препаровка тканей далеко не всегда уберегают от повреядения плевральных мешков и предлагаем считать это нормальным ходом операции. особенно у детей старшего возраста и взрослых. С целью профилактики послеоперационного накопления воздуха в плевральной полости нами предложен способ ее трансоперационного дренирования, заключающийся в том, что дренаж, вводимый в переднее средостение, проводится в повреяденнуя плевральную полость. Попытки ушить пов-ренденную плевру часто оказываются не состоятельными и только раздражают хирурга и затягивают операций. Налояение двухрядного, непрерывного косметического ава на подкожнонировув клетчатку и коау единой нитью очень хорошо герметизируют рану и исключают всзмоиность поступления воздуха в полости из вне. Особое внимание надо уделить инструменту и шовному материалу. Начиная с подконной клетчатки все разделения тканей проводятся только злектроноком, для снятия надхрящницы с резецируемых хрящей мы пользуемся элеватором специально для этого предложенным Helch. Клиновидную резекцию грудины лучше всего выполнять воздушной дрелью Hall или предложенным нами шелобоватыи долото«. Края пластины изгибаются по овалу груди данного пациента специальным искривителем. Выгнутая таким образок пластина дает возможность сформировать правильную Форму грудной клетки,свойственную именно этому больному.

ИОБНай МАТЕРИАЛ.

При восстановлении целостности грудной клетки, подшивание реберных дуг к телу грудины мы производим нитью ЗТЙБОНД 1 или 2 в зависимости от возраста больного. Иышцы иьем ВИКРИЛОМ 0. 2/0 или 3/0 в зависимости от возраста и степени натяаения. Главная задача-постараться полностью закрыть пластину мыиечной тканью. Подкожная клетчатка и кона пьется единой нитью косметическим,съемным швом ВИКРИЛ 3/0.

послеоперационный период.

Практическими нулевые кровопогери и полная сохранность каркас-ности грудной клетки, позволяют не помещать больных в отделение

реанимации. После пробуядения. восстановления адекватной вентиляции и экстубации в операционной больные возвращаются в торакальное отделение. Поить начинаем через б часов, кормить-утром следующего дня. Ни какой серьезной инфузионной терапии больным не проводится, назначаются стандартное обезболивание и антибиотики. При не осложненном послеоперационном периоде пациенты поднимемся на 2-3 сутки, с этого момента сами себя обслувиваит, швы снимаются на 10 сутки, на 11 выписываются домой с рекомендацией вернуться через 6 месяцев для выполнения 2-го этапа операции. Как уве указывалось выше клиника прошла 3 этапа в оперативной коррекции ВДГК. В период с 1975 по 1986г.г. средний койко-день составлял 33,6. В переходный 1987 год - 29.1. С 1988г. по 1994г.- 18 дней.

В своей работе мы разделили ослоннения на две группы:

1. Ранние осложнения, возникающие непосредственно после основного оперативного вмешательства.

2. Ослоянения возникавшие мевду первым и вторым этапами операции.

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ 1 ЭТАПА ОПЕРАЦИИ.

Клиника постоянно модернизировала способ торакопластики и прошла 3 этапа в своей оперативной деятельности. Второй этап повлиял, в основном, на результаты, а не на количество ословнений и, в оценке осложнений,мы выделяем 2 этапа /Таблица N 3/:

ПЕРВЫЙ с 1975 по 1987 год - выполнено 69 торакопластик: ВТОРОЙ с 1988 по 1994 годы - выполнено 205 торакопластик.

ТАБЛИЦА N 3 РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПО ДАННЫМ КЛИНИКИ РМАПО

ГОДИ ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ 1975-1987 69 б-ных 1988-1994 205 б-ных ВСЕГО . 274 б-ных

1.ПОДКОВНАЯ ГЕМАТОМА 4 /5,87./ 6 /3%/ 10/3,67./

2.НАГНОЕНИЕ ШНОЙ РАНЫ 5 /7.2'/./ 8 /3.9%/ 13/4,77./

З.ПЕРИХОНДРИТ 2 /27./ 2 /1%/ 4/1,5%/

4.ГЕМОТОРАКС 4 /5,8%/ 5 /2,47./ 9/3,3%/

5.ПНЕВМОТОРАКС 1 /1.5%/ 1 /0.5%/ 2/0,7/

6.АТЕЛЕКТАЗ 1 /1.5%/ - 1/0,4%/

7.МИОКАРДИТ 3 /4,3%/ - 3/1%/

8.РАННЕЕ СМЕЩЕН.ПЛАСТ. 2 /2% / 1 /0.5%/ 3/1%/

ИТОГО: 22 /31.9* 23 /11,2* 45/16%/

Таким образом мы имели 45 ранних ослоинений у 36 больных.что составляет 16%. Перечисление не случайно начали с гематом, нагноений и перихондритов /кстати никто из авторов не упоминает этого достаточно грозного ослоннения/, т.к. нагноению кокной раны в 7 случаях из 13 предшествовала подковная гематома. Все перихондриты начинались с нагноения конной раны. С 1988 мы не имели таких грозных осложнений; как ателектаз и миокардит. Раннее смещение пластины в первой группе больных /1975-1987г./ было связано с нагноением, во второй группе £то было не смещение, а ошибка хирурга, который не фиксировал пластину к ребрам. Ошибка была устранена на следующий день.

Знакомясь с литературой по данному вопросу мы не нашли большого

количества авторов, которые бы охотно описывали свои осложнения, В основном идут перечисления: какие бывавт ослоянения и как с ними бороться. Практически никто не делит ослоянения на ранние и поздние, даяе те кто оперирцет в два этапа и, фактически, обязан это делать.

Наиболее откровенны в этом вопросе авторы из США и хирурги Клиники детской хирургии РГМУ г.Москвы. Провести детальный анализ по ослоанениям нам не удалось, из за почти полного отсутствия этих данных в доступной нам литературе. Поэтому представляем очень приблизительные цифры, но на наш взгляд отраааюцие истинное полевение. И иностранцы и отечественные хирурги чаще всего описывавт следующие ослоянения / Таблица N4/.

Перечень осложнений далеко не полный, многие авторы выделяют: медиастенит, сепсис, остеомиелит грудины, вторичные кровотечения, некрозы коаи, парезы кишечника, кровохарканье, гемоперикард. Иностранцы выделяют: келлоидные рубцы, перикардиты, миокардиты.

Таким образом, количество послеоперационных осложнений, несмотря на постоянно совершенствующуюся технику хирургов, самое современное анестезиологическое обеспечение, применение ультрасовременной аппаратуры, хирургического инструментария и шовного материала, остается высоким. Таблица N 4 отражает не только количественное взаимоотношение менду нашими и зарубежными хирургами, но и качественное.

Обращает на себя внимание, что количество гнойных осложнений у наших хирургов выше в 3,5 раза, хотя "серомы"-понятие растяяимое. Ну и, конечно, гемотораксы. Разница просто катастрофическая-в 10 раз. Причиной этого мы считаем: во-первых абсолютно необоснованное увлечение различного рода сложными конструкциями, установка которых требует очень значительных разрушительных манипуляций в области переднего средостения и плевральных мешков; во вторых практически полное отсутствие на вооруяении отечественных хирургов современных воздушных дрелей, газовых ножей, сплошь и рядом невысокое качество электрокаутеров и, наконец, отсутствие современных гемостатических средств типа тахокомба или хорошего стерильного воска.

Как видно из таблицы Н 4 операции, по предлоиенной в клинике методике позволили, приблизится к лучшим показателям по осложнениям,а по некоторым видам превзойти их.

ТАБЛИЦА N 4 ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТОРАКОПЛАСТИК ПО ПОВОДУ ВДГК /СВОДНАЯ СТАТИСТИКА ПО ЛИТЕРАТУРНЫМ И НАШИМ ДАННЫМ с 1988 ПО 1994г/.

АВТОРЫ ВИД ОСЛОВНЕНИЯ ИНОСТРАННАЯ ЛИТЕРАТУРА ОТЕЧЕСТВ. ЛИТЕРАТУРА НАМ ДАННЫЕ 1988-1994

1.НАГНОЕНИЕ КОШНОЙ РАНЫ 2.52 7,82 3,92

2.АТЕЛЕКТАЗ 0,42 0,62 -

3.ПНЕВМОТОРАКС 6,02 5,62 0.52

4.ГЕМОТОРАКС 1.92 20,22 2,42

5.П0СЛЕ0ПЕР. ПНЕВМОНИЯ 1,7?. 0.62 -

6.СМЕЩЕНИЕ ПЛАСТИНЫ 0,32 3,17. 0.52

7.СЕР0МЫ 14,02 - -

8.ПЛЕВРШ - 0,92 -

9.П0ДШНАЯ ГЕМАТОМА - - 32

10.ПЕРИХОНДРИТ - - 12

За период с 1988 по 1994г.г. наш оперировано 99 больных в возрасте от 1 года 4 месяцев до В лет и 106 больных от 7 до 15 лет /в этой группе били так не 6 больных от 1? до 22 лет/.В группе детей младшего возраста мы получили 72 ослоннений, а среди старших 142.Опыт работы с пациентами разных возрастов говорит о том, что оперативные вмешательства нелательно проводить у детей младшего возраста, когда сама операция значительно проще, а небольшое количество осложнений заметно улучиает результаты.

УДАЛЕНИЕ ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА. 2 ЭТАП ОПЕРАЦИИ.

Титановая пластина, фиксирующая грудино-реберный комплекс в корригированном состоянии, у подавляющей массы больных удаляется через 6 месяцев. Исключение составляют больные с синдромом Марфа-на, с ВДГК 4 степени, ПВГ и пациенты перенесшие реторакопластику, у которых фиксирующее устройство удаляется через 8-10 месяцев в зависимости от объема операции и количества установленных пластин.

Операция фактически амбулаторная, выполняется под местной анестезией.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ.

Разрез кони делается на одном из концов основного рубца, инъ-екционой иглой нащупывается пластина, раздвигаются мышцы, вскрывается капсула, которая всегда образуется вокруг пластины, зажимом Кохера захватывается фиксирующее устройство за одно из отверстий / см. рис.Н \J и очень легко удаляется. Рана ушивается косметическим швом. На ранних этапах нашей работы в 1975 и 1982г.г., когда мы пользовались пластинами, предложенными Палтиа имело место смещение одного из концов фиксатора в плевральную полость, без повреждения внутренних органов, что вынудило выполнять торакотомин для его удаления. Это послуаило поводом для увеличения ширины пластины. В последующем, подобных осложнений мы не имели. Кроме указанных осложнений, никаких затруднений при удалении пластин мы не испытывали и никаких осложнений не имели.

Качество металла позволяет использовать пластины многократно,т.к. после удаления они выглядят так не как перед установкой.

0СД01НЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ЙЕ1Д9 1 И 2 ЭТАПАМИ ОПЕРАЦИИ.

Эту группу осложнений не выделяет практически ни кто из оперирующих в два этапа, хотя их анализ дает возможность улучшить результаты оперативных вмешательств / Табл.Н 5 /.

ТАБЛИЦА N 5 ОСЛОЖНЕНИЯ. ВОЗНИКАЮЩИЕ МЕЖДУ 1 и 2 ЭТАПАМИ

года ОСЛОЖНЕНИЯ 1975-1387г 69 б-ных 1988-1994г 205 б-ных ВСЕГО

1. ЛИГАТУРНЫЕ СВИИ 2 /32/ 1 /0,5'/./ 3/12/

2.гноит ШСУЛИТ 1/1,«/ 3/1,57./ 4/1,42/

3.СМЕЩЕНИЕ ПЛАСТИНЫ 1/1.42/ 2/0,97./ 3/1,12/

4.3ЙПАДЕНИЕ РЕБЕРНИХ ДУГ - 5/2,57./ 5/1,82/

5.Л0ШЙ СУСТАВ - 1/0,52/ 1/0,4/

6.Ш0ИДННИ РУБЕЦ 4/5,82/ 2/17./ 6/1,22/

7.ТРАВШИЧ. ГЕИОПЕРИКАРД - 1/0,5%/ 1/0,42/

ИТОГО: 8/11.5/ 15/7,32/ 23/8.42/

Использование только нитей иностранного производства с ат-равматическими иглами и монолитными нитями позволило иметь небольшое количество лигатурных свищей. Гнойные капсулиты /нагноение капсулы фиксирующей пластины/ возникли у 4 больных, трое из которых были с синдромом Марфана. У 2 из 4 было нагноение раны в раннем послеоперационном периоде, а у двух других лигатурные свищи.

Смещение пластин в отдаленные сроки не нашло у нас объяснения. Западение реберных дуг произошло у больных с перекосом пластины, из-за плохой фиксации одного из концов. Доеный сустав, мея-ду реберной дугой и грудиной, образовался вследствие плохой адап-

тации реберной дуги и грудины. Объяснения образовании келоидных рубцов мы не искали, т.к. кавдый хирург знает,что их возникновение зависит от свойств тканей индивидуума. Обращает на себя внимание травматический гемоперикард, который явился следствием прямого удара значительной силы в грудь больному.

результаты оперативного лечения воронкообразной деформации грядной клеш.

Оценка результатов лечения часто приводится по двум параметрам: бливайшие и отдаленные. Мы считаем это в корне неправильным, так как оценка результатов после пластических операций доляна проводиться только по отдаленным результатам. Наш многолетний опыт убедил нас в том, что если результат хороший через один год после основной операции , то мояно почти с полной уверенность сказать - рецидива не будет, за исключением больных с синдромаль-ныни формами, у которых возмоаны и более отдаленные рецидивы.

Нами изучены отдаленные результаты у 192 больных из 205 оперированных нами в последние 7 лет. Такое большое количество отдаленных результатов удалось собрать^т.к. оперировались в основном московские больные. Из них в клинике осмотрены и обследованы 116 больных, остальные по фотографиям, рентгеновским снимкам и лабораторным данным, которые прислали нам родители больных.

Необходимо сказать, что при выполнении 2 этапа операции мы максимально устраняли косметические изъяны: иссекали грубые рубцы,удаляли энхондрозы / избыточный рост хрящевой ткани в местах соединения хрящей реберной дуги с грудиной, подправляли запавшие реберные дуги. Отдаленные результаты / не менее одного года /после основной операции представлены в таблице N б.

- 30 -

ШЛИЦА N 6 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Б ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ И СТЕПЕНИ ДЕФОРМАЦИИ С 1988 ПО 1994 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВИД ДЕФОРМАЦИИ КОЛ-ВО ХОРОШИЕ УДОВЛЕТВОРИТ. ПЛОХИЕ

1.АВДГК 2 ст. 5 5 - -

2.АВДГК 3 ст. 10 9 - 1

З.СВДГК 2 ст. 36 34 2 -

4.СВДГК 3 ст. 108 104 4 -

5. ПВГ 16 15 - 1

б.СИар ВДГК 3-4 17 14 3 -

ИТОГО: 192 181/93,7% 9/52/ 2/17.

Таким образом,внедрение в клинику нового оперативного вмешательства с наденным фиксирующим устройством позволило добиться хороших результатов. Дифференцированный подход к больным, выбор наиболее подходящего способа торакопластики , индивидуальный подбор пластины, правильный ее изгиб, использование щадящей техники, тщательный гемостаз, правильное дренирование, сохранение кар-касности грудной клетки, применение оригинального инструментария и современного шовного материала позволило значительно снизить количество послеоперационных осложнений и получить хорошие косметические и функциональные результаты у больных с ВДГК и ПВГ.

За все 20 лет работы у нас не было ни одного летального исхода,хотя сообщения в отечественной и зарубежной литературе о таковых имеются и по сводным статистикам составляют О.ЗХ.

Килевидная деформация грудной клетки является врожденным дефектом развития, который характеризуется выпячиванием кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер. Популяционная частота КДГК не указывается, приблизительно она составляет от 6 до 227. всех ДГК. Hecher.M.Happ 1986г./. йы, как и большинство авторов, склонны считать КДГК косметическим дефектом, т.к. при функциональном обследовании этих больных не обнаружили у них каких либо отклонений от возрастных норм. Однако в последние годы появились отдельные сообщения, что КДГК характеризуется наличием функциональных расстройств. обусловленных снижением подвижности грудной клетки. Эти сообщения касаются взрослых пациентов.

Тяжелый косметический дефект приводит к значительному снинению жизненной активности, замкнутости, в некоторых случаях выраженной агрессивности.

Предложено несколько классификаций КДГК, носящих клинико-анато-мический характер /Г.Й.Баиров 1983г., Н.Й.Кондраиин 1984г.М.Ra-vitch 1979г./ Мы в своей работе пользовались классификацией Г.Й.Баирова и делили КДГК на:

1. Манубриокостадьные /выпячивание вперед рукоятки грудины

и 2-3 реберных хрящей,с одновременным смещением тела грудины кзади/.

2. Корпорокостальный тип, который разделяется на 2 формы:

а/ пирамидальную - грудина косо направлена вниз и вперед по прямой линии от рукоятки к мечевидному отростку, максимально выступающей точкой является место соединения средней и нижней части грудины с мечевидным отростком:

б/ круглая грудь - грудина изогнута вперед в ее средней или средней и нижних частях.

3. Костальный тип характеризуется боковым выступанием передней грудной стенки за счет деформированных рёбер.

Я.Heeler et М.Нарр выделяют комбинированную патология грудной клетки - килевороночную, когда одновременно имеется и выпячивание и западение грудной стенки.

Корригировать КДГК можно только оперативным путем. Хотя были

предложения лечить консервативно при помощи "придавливающих "корсетов. Однако успеха этот метод не имел.

Наиболее удачной классификацией методов лечения КДГК мы считаем классификацию С.С.Рудакова /1986г./, хотя считаем необходимым исключить из неё консервативные методы и косметические операции,как не оправданные при данной патологии и не приносящие стойкого эффекта.Нетоды мобилизации ГРК представлены на рис.И ?.

Рис.К ? Методы мобилизации ГРК при КДГК а/ субтотальная резекция реберннх хрящей с поперечной

стернотомией; б/ двойная хондротомия,поперечная стернотомия; в/ латеральная хондротомия, Т-образная стернотомия с продольной резекцией тела грудины

В литературе описаны три способа стабилизации ГРК после тора-копластик по поводу КДГК:

1.Внешними устройствами;

2.Внутренними металлическими фиксаторами;

3.Без применения специальных фиксаторов

Операции по хирургической коррекции КДГК начали выполнять сравнительно недавно. Первую операции сделал Lester в 1953 году, у нас в стране первая операция выполнена Г.А.Баировым в 1983г.

В наией клинике первая операция выполнена у больного с комбинированной килевороночной деформацией в 1987г. Всего с 198? по 1994г.г. в клинике оперировано 22 пациента, из них 6 с манубрио-костальной формой, 10 с корпорокостальной, 4 с костальной и 2 больных с комбинированной килевороночной деформацией.

Манубриокостальнув форму иностранные авторы называют синдромом Currarino-Silvernan и описывают единичные операции. Мы согласны с большинством исследователей, которые считают не нугным ставить какие либо фиксирующие устройства при операциях по поводу этого порока. В клинике используется модифицированная операция предложенная R.Shamberger в 1980. Техника её представлена на рис. N 8, в отличии от автора мы не делаем обширных резекций хрящей,включая реберные дуги. Выполняем клиновидные парастернальные резекции, по нашей методике отсекаем дуги и делаем клиновидную резекцию грудины, после этого фиксируем дуги и накладываем швы в области клиновидных резекций.

Рис. N 8 Техника операции при манубриокостальной форме КДГК

Больные с другими формами КДГК оперированы по методике клиники. описанной в разделе ВДГК, только пластина устанавливается не под грудину, а на неё./ Рис И Э/.

Рис. N 9 Техника операции при КДГК

Послеоперационный период проводится аналогично послеоперационному периоду у больных,оперированных по поводу ВДГК.

Из послеоперационных ословнений мы имели только одно нагноение ковной раны. В промежуточном периоде между первым и вторым этапами операций у 1 больного было западение реберной дуги, у 1 ложный сустав и у 1 смещение пластины, не повлиявшие на результат. Таким образом, общее количество осложнений составило 182.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В подавляющем большинстве работ приводится относительно не-

большой клинический материал - 10-20 наблюдений, иногда больше. Анализируя литературу за последние 30 лет,нам удалось собрать данные по результатам лечения, представленные в таблице N 7.

ТАБЛИЦА N 7 РЕЗУЛЬТАТ« ЛЕЧЕНИЯ КДГК ПО ДАНННМ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕШХ АВТОРОВ В СОПОСТАВЛЕНИИ С РЕЗУЛЬТАТАМИ, ПОЛУЧЕННЫМИ В КЛИНИКЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ СПОСОБ ОПЕРАЦИИ КОЛ-ВО ХОРОШИЕ УДОВЯ. ПЛОХИЕ

1 .БЕЗ ФИКСИРУЮЩИХ УСТРОЙСТВ 158 135/86,2/ 10/5,52 11/72/

2.С ФИКСИРУЮЩИМИ УСТРОЙСТВАМИ 76 50/652/ 5/6,52/ 25/292/

З.С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫТЯЖЕНИЯ 33 30/772/ 4/10,32/ 5/12,72

4. НАШИ ДАННЫЕ 22 18/81.8* 4/18,2%/ -

ИТОГО: 295 233/802/ 23/82/ 41/122/

Кроме перечисленных больных, в клинике оперировано еще 6 больных: 3 с приобретенными деформациями грудной клетки и 2 больных с врожденным расщеплением грудины. Больным с приобретенными деформациями выполнены операции по методике клиники с хорошими результатами без осложнений. Больные с ВРГ оперированы по методике Допей с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Делать какие-либо выводы по этим больным мы считаем преждевременными.

Таким образом предложенный нами способ оперативного лечения является универсальным, дающим возмонность надежно корригировать практически любую деформацию грудной клетки, легко переносится больными, а широкое распространение его по стране говорит о простоте в исполнении и небольиих материальных затратах.

выводы .

1. Разработан и внедрен в клинику новый способ торакопластики,позволяющий надежно корригировать все виды врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и пациентов молодого возраста, достичь устойчиво правильной анатомической формы грудной клетки и нормализовать Функции органов грудной полости.

2. Предложенная операция значительно снижает травматичность торакопластики, уменьшает её объем и продолжительность, сводит к минимуму операционные кровопотери.

3. Совместно со специалистами по металла« и сопротивлению материалов изготовлено фиксирующее устройство в виде пластины из титанового сплава БТ1-0, обладавшее высокой прочностью и пластичностью, дающее возможность сформировать на нем правильную форму грудной клетки и длительно удерживать грудино-реберный комплекс в корригированном состоянии, не подвергающееся коррозии и абсолютно интактное ко всем биологическим тканям.

4. На основе базовой операции разработаны модификации торакопластики применительно ко всем формам воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки, отличающиеся объемом резекций реберных хрящей и вариантами устааовки фиксирующего устройства.

5. Широкое распространение данного оперативного вмешательства по стране и за рубевом говорит о технической простоте её выполнения и высокой надежности.

0. Разработанная в эксперименте и и внедренная в клинику операция по замещению дефекта большой грудной мышцы аутотрансплантатом из прямой мышцы кивота на питающей ножке, позволяет надежно устранить мышечные дефекты грудной стенки.

7. Предложен новый способ дренирования переднего средостения и плевральной полости из единого разреза, дающий возможность значительно уменьшить число послеоперационных осложнений.

8. Второй этап операции превращен в минимальное амбулаторное оперативное вмешательство. При неудовлетворенности хирурга и пациента косметическим результатом после первого этапа, во время выполнения 2 этапа операции возмонно исправление всех' дефектов.

9. Тщательно отработанная техника оперативного вмешательства, применение специально разработанного инструментария, правильно подобранный шовный материал, надекное дренирование и герметизация раны позволили снизить сроки пребывания больных в стационаре в 2 раза и в 2 раза уменьшить число послеоперационных осложнений.

10. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов выделены поздние осложнения. Внимательный анализ и своевременное устранение зтих ослоянений заметно улучшает косметический и Функциональный результат оперативного вмешательства.

11. Внимательное изучение результатов лечения, анализ послеоперационных осложнений привели нас к выводу, что оптимальный возраст коррекции деформаций грудной клетки от 2 до ? лет. Сомнения некоторых авторов в отношении синдромальных больных считаем необоснованными и предпочитаем многоэтапную коррекцию дефектов с целью раннего восстановления нормальной функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

12. Внедрение в клинике нового метода лечения врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки позволил получить на основании оценки- отдаленных результатов за период с 1988 по 1934 г.г. 92,2У. хороших результатов, 6,57. удовлетворительных и только 1,32 рецидивов, то есть плохих.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авторское свидетельство " СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ" за N 1703080 08.09.1331 г.

2. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде у детей. В кн.:"Проблемы детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии", Труды 2 М0ЛГМИ им.НХПирогова М. 1971г. с.i38-141 / соавт. В.И.Мамонтов, В.А.Шувалов /,

3. Интенсивная терапия и контроль за состоянием больных в послеоперационном периоде с помощью мониторов. Материалы XX1Y Всемирного конгресса хирургов. Москва 1971г. с. 97-98, /соав. Ю.Ф.Исаков, В.А.Михельсон, М.И.Анохин/.

4. Перидуральная анестезия у детей, Тезисы 10 Пленума правления Всероссийского общества анестезиологов-реаниматологов М.1973г. с. 111-113

5. Этапы диагностики и специальные методы исследования хирургических заболеваний у детей. I. Вестник хирургии им, Й.И.Грекова N 3 1982 г. с. 119-123

6. Иеталлостернохондропластика при деформациях грудной клетки у детей. I. Хирургия Я 8 1990 г. с,122-123

7. Иеталлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей, й. Грудная хирургия N 6 1991 г. с. 91-93

8. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки. I. Вестник хирургии им.Грекова N 3 1991 г. с.§5

9. Восполнение врояденных дефектов большой грудной мышцы аутот-рансплантатом на питанщей нонке. К. Ортопедия, травматология и пртезирование N 4 1994 г. с. 28