Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Деформации грудной клетки у детей

На правахрукоп иси

Виноградов Алексей Валерьевич

ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ (ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.00.22 - травматология и ортопедия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского, Детской психоневрологической больнице №18 Департамента Здравоохранения города Москвы.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Фищенко Петр Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Сологубов Евгений Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Вячеслав Федорович доктор медицинских наук, профессор ЗагороднИй Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 28 " июня 2004г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктормедицинскихнаук, профессор

Астахов П.В.

Актуальность проблемы

Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки встречаются у 14% населения (Баиров ГА, 1969; Гераськин В.И., 1986; Исаков Ю.Ф., 1993; Willital G., 1977). В зависимости от степени своей выраженности, многие виды деформации грудины и ребер вызывают у пациентов функциональные нарушения сердечнососудистой и дыхательной систем (Богданович ИА, 1968; Васильев Г.С., 1992; Фищенко В.Я., 1997; Derveaux L., 1988 и др.). Костные и хрящевые дефекты приводят к снижению защитной и каркасной функций грудной клетки. Косметические недостатки являются причиной психологических расстройств, дети становятся замкнуты в себе, сторонятся сверстников (Тимощенко ВА, 1995). Эти обстоятельства отрицательно сказываются на гармоничном развитии детского организма и социальной адаптации больных.

До настоящего времени было предложено в общей сложности более 100 различных методов хирургического лечения деформаций грудной клетки и конструкций для фиксации грудино-реберного комплекса, направленных на создание условий для нормализации формы и объема грудной клетки и улучшение жизнедеятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Кондрашин Н.И., 1968; Баиров ГА, 1974; Дольницкий О.В. и соавт., 1978; Исаков Ю.Ф. и соавт, 1980; Фищенко В.Я. 1982;, Малахов ОА и соавт., 2002; Фищенко П.Я., 2002; Haller JA, 1976; Fonkalsrud E.W., 1994). Однако на сегодняшний день не существует цельной системы для выбора оптимального метода хирургического лечения с учетом вида деформации, возраста больного и сопутствующей патологии.

Проблема хирургического лечения приобретенных деформаций грудной клетки у детей осталась за рамками научного изучепия и освещения в отечественной и зарубежной литературе. Чаще всего приобретенные деформации относят к неудовлетворительным результатам после торакопластик (Рудаков С.С., 1990; Тимощенко ВА, 1995; Elami A., 1991), выполненных по поводу врожденных искривлений грудины и ребер или к осложнениям после срединных стернотомий при операциях на сердце (Haje SA, 1995).

Несмотря на распространенность и достигнутые значительные успехи в лечении врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей, на сегодняшний день отсутствует система стационарной и амбулаторной медицинской помощи в рамках специализированного л ечебно-профилактического учреждения, ос-

таются недостаточно разработанными

ных. Предложенные операции являются высоко травматичными. Дети, как правило, тяжело переносят их в послеоперационном периоде, а реабилитация больных занимает многие месяцы и даже годы. При определении показаний к хирургическому лечению и выборе метода операции не учитываются особенности психологического статуса пациента.

Проблемой деформаций грудной клетки у детей мы занимаемся многие годы. На первом этапе исследования мы коснулись только одного вопроса - хирургического лечения сложных редких деформаций грудной клетки. Однако глубокое и всестороннее изучение проблемы показало, что многие ее аспекты остаются недостаточно изученными и освещенными в литературе. Нами установлено, что больные с этой патологией поступают на лечение в стационары с запущенной формой заболевания, когда уже проявляются в той или иной степени нарушения функций органов грудной клетки. Они получают неоправданно длительное консервативное лечение в амбулаторных условиях и несвоевременно направляются на хирургическое лечение. Таким образом, остаются неизученными вопросы организации медико-социальной реабилитации детей с этой патологией. Мы решили расширить исследование проблемы деформаций грудной клетки у детей за счет углубленного изучения проблематики всех видов врожденных и приобретенных деформаций. Системный подход к хирургическому лечению этих патологий потребовал дополнительных исследований, решения вопросов выбора методик хирургического лечения этих деформаций с учетом анатомо-физиологических особенностей и степени выраженности функциональных и психологических нарушений, оптимизации медико-социальной реабилитации, что в итоге нашло отражение в представленной работе.

Цель исследования

Разработать систему хирургического лечения и медико-социальной помощи в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения детям с врожденными и приобретенными деформациями грудной клетки.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений различных видов деформации грудной клетки у детей, изучить их динамику в процессе роста ребенка;

2. Определить критерии выбора оптимального метода лечения для детей разных возрастных групп в зависимости от вида деформации и сопутствующей патологии;

3. Разработать новые методы оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей детского организма;

4. Изучить особенности восстановления костных и хрящевых компонентов грудной клетки после операции и установить оптимальные сроки фиксации грудино-реберного комплекса;

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методы хирургического лечения деформации грудины и ребер после операций на сердце;

6. Обосновать целесообразность косметического подхода в лечении деформаций грудной клетки у детей с учетом психологического статуса;

7. Разработать комплекс мер профилактики операционных осложнений и послеоперационных деформаций грудной клетки, определить показания к их хирургической коррекции;

8. Определить методы медико-социальной реабилитации больных с деформациями грудной клетки;

9. Разработать систему амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным с деформациями грудной клетки в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Научная новизна

В результате проведенного исследования определены критерии выбора оп-тимальпого метода операции с учетом возраста пациента, вида деформации и сопутствующих изменений со стороны внутренних органов. Разработаны и внедрены в клиническую практику два метода хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки: "Перекрестная транспозиция реберных дуг" (Патент Российской Федерации №2156113) и "Стернохондродистракция металлической пластиной" (Патент Российской Федерации №2214178). Изучено восстановление костных и хрящевых компонентов грудной клетки с помощью ультразвукового исследования и установлены сроки фиксации грудино-реберного комплекса в послеоперационном периоде. Проведено психологическое исследование, на основании которого обоснована целесообразность косметического подхода в лечении деформации грудной клетки у детей. Предложены и внедрены в клиническую практику методы лечения деформации ребер и грудины у детей после операций па сердце. Изучены особенности течения послеоперационного периода, характер операцион-

ных осложнений, разработаны методы их профилактики. Определена тактика восстановительного периода в зависимости от вида деформаций и возраста больных. Разработан комплекс мер профилактики возникновения послеоперационных деформаций грудной клетки и установлены показания к их устранению. Разработана система медицинской реабилитации данной группы больных, сформулированы основные направления и принципы организации амбулаторного и стационарного лечения детей с деформациями грудной клетки в рамках специализированного учреждения и медико-социальной экспертизы.

Практическая значимость

Предложенные методы хирургического лечения деформаций грудной клетки у детей могут применяться в специализированных медицинских учреждениях. Снижение травматичности операций позволяет отказаться от заместительных гемо-трансфузий в ходе хирургического вмешательства и после операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и период реабилитации. Применение мер профилактики снижает количество осложнений и препятствует возникновению послеоперационных деформаций грудной клетки у детей. Разработанные принципы организации амбулаторного и стационарного лечения детей с деформациями грудной клетки позволяют предотвратить возникновение у больных функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а так же провести весь комплекс необходимой медико-социальной реабилитации детей в условиях специализированного стационара.

Внедрепие результатов в практику

Результаты исследований, изложенные в работе, внедрены в Детской психоневрологической больнице №18 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Детской городской клинической больнице Святого Владимира Департамента Здравоохранения г. Москвы, Детской республиканской больнице г. Сыктывкара.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном курсе кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета.

По результатам исследования разработано информационно-методическое письмо "Организация системы амбулаторной и стационарной помощи детям с деформацией грудной клетки".

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная система хирургического лечения деформаций грудной клетки у детей позволяет выбрать оптимальный метод коррекции с учетом особенностей клинических проявлений, вида деформации и возраста больного.

2. Показаниями к хирургическому лечению деформации грудной клетки у детей являются функциональные нарушения органов грудной полости и изменения в психологическом статусе пациента.

3. Косметический подход и снижение травматичности при хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей сокращает период реабилитации и улучшает отдаленные результаты лечения.

4. Реабилитация пациента с деформацией грудной клетки должна начинаться до операции с целью подготовки больного к хирургическому лечению и продолжаться после него до возвращения пациента к полноценной жизни.

5. Организация системы амбулаторной и стационарной помощи детям с деформацией грудной клетки способствует полному охвату современными диагностическими и лечебными мероприятиями всех детей, находящихся на учете в специализированном лечебно-профилактическом учреждении.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- ХХШ Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2000 г.;

- II заседании Общества пластических и эстетических хирургов, Москва, 2001 г.;

- XXIV Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2001 г.;

- III заседании Общества пластических и эстетических хирургов, Москва, 2001 г.;

- Конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии", Москва, 2001 г.;

- Заседании научного общества детских хирургов, Москва, 2001 г.;

- I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2002 г.;

- XXV Научпо-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2002 г.;

- Международном конгрессе 'Травматология и ортопедия. Современность и будущее" Москва, 2003 г.;

- Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов "Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения", Волгоград, 2003 г.;

- Научно-практической конференции "Проблемы реабилитации детей с невроло-го-ортопедической патологией", Москва, 2003 г.

- Совместной научной конференции сотрудников ортопедотравматологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ РГМУ, сотрудников детской психоневрологической больницы № 18 Департамента Здравоохранения г. Москвы, сотрудников Московской областной детской ортопедохирургической больницы от 19.02.2004 г.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках проблемы "Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения последствий внутри и околосуставных травм и заболеваний конечностей и позвоночника", разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 8 в центральной печати, 1 глава в монографии, 2 Патента Российской Федерации на изобретения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 260 страницах и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 155 отечественных и 157 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 4 схемами, 5 графиками и 114 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа и методика исследования

Настоящее исследование было многоэтапным, для его проведения была разработана программа (схема №1) и методика (схема №2), которые позволили дать полную характеристику исследуемому объекту наблюдения и реализовать постав-

Схема № 1. Программа исследования состояния здоровья и медицинской помощи детям с деформацией грудной клетки.

Этап исследования Объект исследования Документ сбора информации Показатели анализа Цель анализа

1 Дети с деформацией грудной клетки Информационная карта • Уровень физического развития • Уровень заболеваемости • Сопутствующая патология • Результаты функциональных методов исследования • Результаты клинических методов исследования • Инвалидность Особенности состояния здоровья детей с деформацией грудной клетки

П Дети с деформацией грудной клетки Анкета • Местожительства • Возраст, в котором диагностирована деформация • Прогрессировать деформации • Эмопиональная сфера • Отношение к учебе • Отношения со сверстниками • Отношения с родителями Социально-гигиеническая характеристика и особенности психологического статуса детей с деформацией грудной клетки

Ш Методы хирургического и восстановительного лечения, медико-социальной помощи История болезни • Продолжительность операции • Длительность обезболивания • Начало вертнкалнзации и ходьбы после операции • Нормализация показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем после операции • Отдаленный результат лечения • Результаты функциональных методов исследования после операции Опенка эффективности предложенных методов операции, разработка оптимальной системы хирургического и восстановительного лечения, медико-социальной помощи

Схема №2. Методика исследования состояния здоровья и медицинской помощи детям с деформацией грудной клетки.

Для изучения особенностей состояния здоровья и методов лечения и реабилитации больных с целью получения репрезентативных результатов была сформирована статистическая совокупность объемом 205 детей с деформацией грудной клетки.

Определение необходимого объема наблюдений для выборочного исследования было проведено заранее по результирующему фактору. В качестве результирующего фактора нами был использован наиболее значимый в характеристике осложнений, к которым приводит деформация грудной клетки - функциональные нарушения дыхательной системы. Данные литературы свидетельствуют, что удельный вес их составляет 67%. Для определения объема выборочной совокупности использовали следующую формулу:

/ - коэффициент достоверности (критерий Стьюдента), который в данном случае принимается равным 2,0 при доверительном уровне вероятности безошибочного прогноза р=0,95.

- удельный вес детей с деформацией грудной клетки, у которых выявлены функциональные нарушения дыхательной системы, равный 67%.

Д - приемлемое значение ошибки, равное 6,6% при доверительном уровне вероятности р=0,95.

Расчеты необходимого числа наблюдений по приведенной выше формуле показали, что при оптимальной точности и для получения репрезентативного результата под наблюдение необходимо взять 203 ребенка с деформацией грудной клетки. В результате проведенного исследования для получения репрезентативных результатов были обследованы 205 детей, которые вошли в окончательную разработку материала.

Для изучения восстановления грудино-реберного комплекса после операции с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) была сформировала выборочная совокупность больных с воронкообразной деформацией, которым в ходе хирургического вмешательства удаляли реберные хрящи и выполняли поперечную клиновидную стернотомию. В качестве результирующего фактора был взят фактор полной визуализации костно-хрящевых структур грудной клетки при УЗИ, который составил по результатам проведенного пилотажного исследования 96,5% при до-

пустимой максимальной ошибке 8,6% при р=0,95. С помощью приведенной выше формулы рассчитано, что объем наблюдений должен быть не менее 18 единиц. Для получения репрезентативных результатов исследование проведено на 20 больных.

Для изучения социально-гигиенической характеристики была сформирована выборочная совокупность детей с деформацией грудной клетки в объеме 100 единиц наблюдения. В качестве результирующего был использован фактор нарушения в социальной адаптации ребенка. Поскольку данная проблема ранее не изучалась, нами было проведено пилотажное исследование, в результате которого выявлено, что удельный вес таких детей составил 58%, а предельно допустимая максимальная ошибка - 9,9% при р=0,95. Используя приведенную выше формулу, рассчитано, что объем наблюдений должен быть не менее 99 единиц. Для получения репрезентативных результатов было обследовано 100 детей с деформацией грудной клетки.

Изучение психологического статуса пациентов с деформацией грудной клетки так же потребовало проведения пилотажного исследования, в результате которого выявлено, что удельный вес детей с деформацией грудной клетки, страдающих психологическими расстройствами, составляет 78%, а предельно допустимая максимальная ошибка - 12% при р=0,95. Расчет по приведенной выше формуле показал, что объем наблюдений должен быть не менее 48 единиц. Для получения репрезентативных результатов с помощью психологического тестирования обследовано 50 детей.

Материалы, методы и результаты собственных исследований

В работе проведен анализ обследования и лечения 205 детей с различного рода деформациями грудной клетки, находившихся на лечении в детской городской клинической больнице Святого Владимира г. Москвы, детской психоневрологической больнице №18 г. Москвы и детской республиканской больнице г. Сыктывкара с 1992 по 2003 год.

В процессе подготовки диссертации изучено 820 рентгенограмм, 182 ультра-сонограммы, 43 компьютерные томограммы, 410 электрокардиограмм, результаты 32 исследований функции внешнего дыхания, данные психологического обследования 50 пациентов и 100 анкет социально-гигиенического тестирования.

По признаку пола все больные распределились следующим образом: мальчики - 134 (65,4%), девочки - 71(34,6%). Разделение по этиологии деформации было следующее: врожденная - 143 (69,8%), приобретенная - 62 (30,2%). Из них с во-

и

ронкообразной деформацией - 112 (54,62%), килевидной - 19 (9,27%), синдромом Куррарино-Сильвермана - 2 (0,98%), синдромом Поланда - 7 (3,41%), врожденной расщелиной грудины - 1 (0,49%), деформацией после операции на сердце - 6 (2,93%), искривлением ребер и грудины после оперативной коррекции врожденной деформации грудной клетки - 42 (20,48%), деформацией после гнойно-воспалительного процесса - 2 (0,98%), на фоне доброкачественной опухоли ребра или системного заболевания - 12 (5,86%), на фоне опухоли органов грудной клетки - 2 (0,98%). Наибольшую группу составили дети с воронкообразной и килевидной деформацией (112 и 19 больных соответственно) и с вторичным искривлением ребер и грудины после хирургического лечения врожденной деформации грудной клетки (42 пациента). Возраст самого младшего больного был 1 год 2 месяца, самого старшего -17 лет. Наибольшее число больных госпитализировано в возрасте от 11 до 14 лет. Это объяснялось тем, что максимальное прогрессирование деформации начиналось в пубертатном периоде, то есть в возрасте наиболее активного роста ребенка. Отмечено, что в это время врачи поликлиник, родители и сами дети чаще всего обращали внимание на косметические недостатки и обращались к специалисту. Кроме того, в подростковом возрасте начинали проявляться первые симптомы функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для определения степени воронкообразной деформации применяли индекс Гижицкой (Оугюка), который рассчитывали как частное от деления наименьшего расстояния от задней поверхности грудины до передней поверхности тел позвонков на наибольшее. Эти расстояния вычисляли на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в боковой проекции. В своей работе мы пользовались классификацией ВА. Тимощенко, разделяя четыре степени воронкообразной деформации в зависимости от индекса Гижицкой (ИГ): 1 степень - ИГ=0,9-0,75; 2 степень - ИГ=0,75-0,5; 3 степень - ИГ=0,5-0; 4 степень - ИГ=0- -0,5. По виду деформации отдельно выделяли плосковороночную форму - равномерно запавшую грудную клетку в виде тарелки, а не воронки, отличающуюся отсутствием ротации и искривления груди-пы. При таком виде деформации трудно определить, где место наибольшего, а где наименьшего размера для расчета индекса Гижицкой. По форме разделяли симметричные и асимметричные деформации.

Разделение детей с воронкообразной деформацией по возрасту было следующее: 1-3 года - 6 (5,5%), 4-6 лет -15 (13,4%), 7-10 лет - 25 (22,3%), 11-14 лет - 64

(57,1%), старше 14 лет - 2 (1,7%). Из представленных данных видно, что большинство детей поступили с 3 степенью воронкообразной деформации и в возрасте 1114 лет, что свидетельствовало о неоправданно длительном амбулаторном наблюдении и поздней обращаемости пациентов в специализированные стационары.

Ввиду схожести клинических проявлений мы объединили больных с киле-видной деформацией и с синдромом Куррарино-Сильвермана в одну группу. Распределение их по возрасту было следующее: 4-6 лет - 1 (4,76%), 7-10 лет - 4 (19,05%), 11-14 лет - 12 (57,14%), старше 14 лет - 4 (19,05%). Распределение в данной группе больных по полу: мальчики -17 (80,95%), девочки - 4 (19,05%). Анализ пациентов с килевидной деформацией и с синдромом Куррарино-Сильвермана показал, что подавляющее большинство из них обратились в стационар в пубертатном периоде, то есть именно в возрасте, в котором детей начинает волновать внешний вид грудной клетки с косметической точки зрения. Преобладание мальчиков объяснялось, по всей видимости, тем, что килевидное искривление грудины у них было более заметно, в то время как у девочек деформация частично скрывалась молочными железами.

Мы наблюдали 8 детей с редкими врожденными деформациями грудной клетки. Из 7 детей с синдромом Поланда у четырех деформация заключалась в гипоплазии хрящей Ш-У ребер и аплазии большой грудной мышцы на стороне поражения. 2 больных имели аплазию трех и четырех ребер с аплазией большой грудной мышцы и врожденным грудным сколиозом 4 степени. У 1 ребенка наблюдалась только аплазия большой грудной мышцы. 1 больной с врожденной расщелиной грудины поступил в клинику в возрасте 2 лет. Диастаз между частями грудины составлял 5 см.

Под нашим наблюдением находились 6 больных с деформациями грудины и ребер после кардиологических операций, перенесенных в раннем возрасте по поводу врожденных пороков сердца. У 5 пациентов по данным обследования противопоказаний к операции со стороны сердечно-сосудистой системы не было. У 1 ребенка выявлен рецидив врожденного порока сердца, по причине чего хирургическое лечение деформации было отложено.

У 25 больных с искривлением грудины и ребер, возникших после коррекции врожденных деформаций, встречались экхондрозы - веретенообразные разрастания хрящевой ткани в местах фиксации реберных дуг к грудине. Другую группу составили больные с ложным суставом и западением реберной дуги (14 больных), реци-

дивом воронкообразной (4 больных) и килевидной (2 больных) деформации. Необходимо отметить, что из 6 детей, поступивших с рецидивом врожденной деформация, только 3 оперированы ранее в нашей клинике.

У 6 больных с новообразованиями скелета, приведшими к деформации грудной клетки, диагностированы хондромы ребер. Остеомы ребер встретились у 2 больных, экзостоз ребра - у 1 ребенка и аневризмальная костная киста - так же у 1 пациента. Мы наблюдали 2 детей с доброкачественной опухолью органов грудной полости, приведшей к развитию вторичной деформации ребер. У 1 больного диагностирована тератома переднего средостения, у другого - нейрофиброматоз.

Из 2 больных с приобретенной деформацией после гнойно-воспалительного заболевания один перенес флегмону новорожденных, осложнившуюся остеомиелитом ребер, второй - хроническую эмпиему плевры. Деформации у этих пациентов заключались в искривлении ребер, уменьшении межреберных промежутков и гипоплазии грудных мышц на стороне поражения.

При изучении анамнеза жизни 205 пациентов выявлено, что большинство из них (73,6%) перенесли частые респираторные заболевания, 56,4% неоднократно болели пневмонией, бронхитом, тонзиллитом. Среди жалоб 112 детей, страдающих воронкообразной деформацией, у 63,2% встречались одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, снижение аппетита, а у 47% детей школьного возраста - плохая успеваемость. Необходимо отметить, что выраженность подобных жалоб находилась в прямой зависимости от глубины западения грудины и возраста пациента. Дети с килевидной деформацией, синдромом Куррарино-Сильвермана, синдромом Поланда, приобретенным искривлением грудины и ребер предъявляли жалобы только на косметический недостаток.

Оценивая общее физическое развитие больных, мы выявили отклонения от нормальных показателей. Для детей с воронкообразной деформацией и синдромом Поланда характерно снижение массы тела, толщины подкожно-жирового слоя и мышечной массы. Такие пациенты, как правило, имели астеничный тип телосложения, слабо развитую мускулатуру, уменьшение силы мышц туловища и конечностей. Подобные изменения выявлены у 119 (84,4%) из 141 наших пациентов с врожденной деформацией. Измерение глубины западения грудины и объема воронки у детей с воронкообразной деформацией после анализа полученных результатов признаны нами необъективными показателями, поскольку одни и те же значения этих параметров у детей разных возрастных групп соответствуют разным степеням де-

формации, и не отражают истинной картины патологии и тяжести функциональных нарушений.

Исследование общих анализов крови и мочи не выявило специфических изменений. В то же время, в биохимических анализах крови отмечалось снижение общего белка до нижней границы нормы у 38% детей, преимущественно с врожденной деформацией.

Нами изучен анамнез заболевания 205 больных в возрасте от 2 до 17 лет. Анализировали следующие показатели: возраст, в котором деформация впервые была замечена, длительность амбулаторного наблюдения, возраст, в котором родители обратились за помощью в стационар, изменение деформации за период амбулаторного наблюдения, характер и длительность консервативного лечения детей в амбулаторпых условиях, функциональные изменения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем у пациентов при поступлении на оперативное лечение, нарушения в психологическом статусе детей.

У большинства детей (56%) деформация грудной клетки проявилась в первые три года жизни. У 32% пациентов искривление грудины и ребер стало заметно в дошкольном возрасте. Остальные 12% больных отметили появление деформации в 7-12 лет. Постепенное прогрессирование деформации отмечено у 89,6% детей. Максимальное увеличение деформации приходилось на периоды активного роста -5-7 лет и 12-15 лет. Консервативные методы лечения, применяемые в амбулаторных условиях, ни у одного больного не привели к коррекции деформации.

При обзорной рентгенографии грудной клетки, выполненной у 112 детей с воронкообразной деформацией, смещение тени сердца выявлено у 92 (82,14%) пациентов, причем у 98,02% из них смещение сердца происходило влево, а у 1,08% -вправо. Усиление легочного рисунка и снижение воздушности легочных полей чаще всего встречалось у больных с выраженными западениями грудины и ребер, а так же у детей с деформациями после гнойно-воспалительных заболеваний. Оценка состояния костных структур по обзорной рентгенограмме грудной клетки была наиболее информативна у детей с синдромом Поланда. При исследовании выявлялись дефекты костно-хрящевого каркаса грудной клетки, искривления позвоночника, сужения межреберных промежутков, деформации отдельных ребер или всего грудино-реберпого комплекса. У больного с врожденной расщелиной грудины на обзорной рентгенограмме грудной клетки определялось расхождение медиальных концов ключиц и увеличение верхней апертуры грудной клетки. Опухоли органов

грудной клетки и системные заболевания скелета в ряде случаев приводили к различного рода вторичным искривлениям грудины и ребер. Рентгенологическое исследование позволило уточнить диагноз, выявить первичный патологический процесс и определиться с выбором метода лечения.

На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в боковой проекции, так же определялись зоны роста грудины, при наличии которых можно говорить о сохранных пластических свойствах грудной клетки. Последний критерий был важен при выборе оптимального метода хирургического лечения, особенно у детей старшего возраста. Рентгенограммы детей с килевидной деформацией характеризовались увеличением переднезаднего размера грудной клетки и более горизонтальным ходом ребер. На рентгенограммах пациентов с синдромом Куррарино-Сильвермана определялось полное закрытие зон роста грудины, уменьшение ее длины по сравнению с возрастной нормой и искривление в сагиттальной плоскости по типу комбинированной деформации - сочетания килевидной деформации и западения реберных дуг.

Компьютерная томография (КТ) позволяла получить более точные данные о состоянии костно-хрящевых структур грудной клетки, взаимоотношении органов грудной полости и патологических изменениях в них. Исследование выполнено у 43 пациентов. У больных с воронкообразной деформацией на КТ грудной клетки определяли направление и ход реберных хрящей, плоскость искривления грудины, положение сердца и легких и выявляли участки нарушения вентиляции легочной паренхимы. При килевидных деформациях на компьютерных томограммах выявлялось увеличение переднезаднего размера грудной клетки, искривление реберных хрящей кпереди. В обязательном порядке выполняли КТ грудной клетки детям с деформациями после кардиологических операций. На полученных компьютерных томограммах выявлялись костные шипы на задней поверхности грудины, ложный сустав грудины по линии прошлой стернотомии, увеличение размеров сердца при рецидиве врожденного его порока. У больных с деформациями на фоне воспалительных заболеваний грудной клетки (хроническая эмпиема) на КТ определялось уменьшение в объеме пораженной половины грудной клетки и утолщение париетальной плевры. КТ позволяла установить точный диагноз и своевременно начать специфическое лечение при опухолях органов грудной клетки, вызвавших искривление ребер и грудины.

Ультразвуковое исследование выполняли с целью объективного определения сроков восстановления костно-хрящевых структур грудной клетки в послеоперационном периоде. Нами проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) 20 больных, оперированных по поводу воронкообразной деформации. Исследование выполняли до операции, на 3-5 день после нее и в последующем один раз в месяц в течение всего периода до удаления пластины. Проводили полипозиционное сканирование в продольных и поперечных плоскостях (положение больного на спине) с использованием линейного датчика 8 МГц на аппарате Асшоп-8едио1а-512. Результаты проведенного исследования помогли точно установить сроки восстановления реберных хрящей и грудины после операции.

Исследование дыхательной системы, проведенное у 32 больных, показало снижение основных показателей (жизненной емкости легких, резервных объемов вдоха и выдоха) на 12,4% у детей с воронкообразной деформацией 2 степени и на 54,3% у детей с воронкообразной деформацией 3-4 степени. Уменьшение этих показателей было вызвано сдавлением легких деформированными грудиной и ребрами. Снижение дыхательных объемов приводило к хронической гипоксии детского организма, замедляя тем самым процесс развития органов и систем, прежде всего -головного мозга.

Исследование сердечно-сосудистой системы проведено у 205 пациентов. Эхо- и доплерографическое исследование сердца выявили у 68,4% детей пролапс митрального клапана, причем степень выраженности последнего находилась в прямой зависимости от глубины воронкообразной деформации. У 44% детей пролапс митрального клапана сопровождался регургитацией крови. Подобного рода изменения, по всей видимости, были вызваны диспластическими изменениями соедин-тельнотканных компонентов клапанов сердца и растяжением их створок. Анализ электрокардиограмм показал наличие у 53% больных частичной блокады правой ножки пучка Гиса, у 56% - синусовой тахиаритмии, у 12% - брадиаритмии. Нарушения реполяризации отмечались у 31% детей.

Социально-гигиеническое и психологическое исследования выполнены для изучения медико-социальных факторов, влияющих на своевременность и полноту медицинской помощи больным с деформацией грудной клетки. Проведено анонимное анкетирование среди родителей 100 наших пациентов. При психологическом тестировании, проведенном у 50 пациентов, особое внимание уделяли субъективным жалобам детей и их родителей. Оценивали отношение ребенка к патологии,

способность общения со сверстниками, адекватность поведения дома и в детских учреждениях, сферу интересов.

На основании анализа полученных анкетных данных выявлено, что качество медицинских услуг зависит от места жительства пациентов. Так на отсутствие специалистов в поликлинике среди жителей Москвы пожаловались 23%, Московской области - 43%, других регионов Российской Федерации - 62%. Отсутствие психологической помощи детям на участках - 77%. В то же время 85% родителей считали, что систематическая помощь со стороны психолога их детям необходима. 83% опрошенных указали, что точный диагноз их детям был поставлен в стационаре, а не в поликлинике. Появление деформации в возрасте до 3 лет выявлено у 56% детей. У 41% пациентов деформация впервые обнаружена в возрасте от 5 до 7 лет. Только 22% больных были направлены в специализированные стационары сразу по установлению диагноза. 53% детей наблюдались врачами поликлиники в амбулаторных условиях. Прогрессирование деформации с возрастом отметили 76% опрошенных.

При оценке данных психологического обследования выявлено, что 78,4% пациентов страдали в той или ивой степени комплексом неполноценности. С возрастом нарастали следующие неблагоприятно влияющие на развитие ребенка показатели: апатия в поведении (62,3%), застенчивость и отчужденность в отношениях со сверстниками (76,1%), негативизм и равнодушие в отношениях с родителями (22,4%). Недовольство внешним видом грудной клетки в основном проявлялось у пациентов в старшем возрасте (89,7%), но даже дети дошкольного возраста (4,7%) обращали внимание на отличие формы своей груди от других детей. 54,2% больных школьного возраста проявляли безразличие к учебе и полученным оценкам. И подавляющее большинство подростков (72,1%) испытывали психологические трудности в общении со сверстниками противоположного пола. Выраженность нарушений в психологическом статусе детей находилась в прямой зависимости от степени деформации грудной клетки. Тем не менее, необходимо отметить, что даже 1 и 2 степени воронкообразной деформации вызывали у ряда больных серьезные отклонения в поведении, эмоциональной сфере и социальной адаптации.

Тщательное изучение 112 больных с воронкообразной деформацией позволило выявить ряд особенностей и различий в клиническом проявлении данной патологии у детей. Учитывая многообразие форм и симптоматики воронкообразной деформации, нами предложен дифференцированный подход к лечению данной патологии. Анализ внедрения данного подхода в клиническую практику позволил

разделить процесс его разработки его на два периода. В первом периоде мы у всех больных выполняли металлостернохондропластику по В.А. Тимощенко. Однако после глубокого изучения данного порока развития, анализа ближайших и отдаленных результатов лечения мы убедились, что этого недостаточно. Поэтому уже во втором периоде были разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы хирургической коррекции воронкообразной деформации. Металлостернохон-дропластика по В.А. Тимощенко, обладая рядом достоинств (универсальность и использование внутреннего фиксатора - пластины), имеет существенные недостатки -она высоко травматична и не дает желаемых косметических результатов. Поэтому, разрабатывая новые малотравматичные и косметичные методики хирургических вмешательств, мы сузили показания к ней и отказались от резекции реберных хрящей, поскольку не наблюдали образования нормальных хрящей на месте удаленных патологически измененных.

На основании комплексного клинико-инструментального исследования 112 детей с воронкообразной всех больных мы разделили на три группы: с симметричной деформацией 2-4 степени без искривления реберных дуг, с симметричной деформацией 1-2 степени; с асимметричной деформацией и искривлением реберных дуг. Такое разделение было обусловлено следующими факторами. Сохранность зон роста грудины и пластические свойства ребер позволили у первой группы больных вывести грудину в нормальное положение без резекции реберных хрящей и стерно-томии, тем самым полностью устранив деформацию. Вторая группа больных характеризовалась наличием только косметического дефекта при отсутствии функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этим детям требовалось сформировать нормальные контуры грудной клетки без коррекции за-падения грудины. Устранение воронкообразной деформации у третьей группы пациентов было наиболее сложное и травматичное. Деформация грудины носила вин-товидный характер, реберные хрящи с обеих сторон асимметрично искривлены, реберные дуги выгнуты кпереди. В данной группе коррекция деформации оказалась невозможна без резекции реберных хрящей и стернотомии. Принимая во внимание данные различия в клиническом проявлении и анатомо-морфологических особенностях воронкообразной деформации у наших пациентов, в каждой группе больных мы применяли различные методики хирургической коррекции.

Стернохондродистракция металлической пластиной применена у больных первой группы (24 ребенка). Показаниями к стернохондродистракции служили

симметричные воронкообразные деформации 2-4 степени у детей в возрасте от 3 до 17 лет. Противопоказаниями к операции являлись деформации 1 и 2 степени у детей старше 13 лет, вызывающие только косметический дефект, а так же асимметричные искривления грудины и реберных дуг. Методика операции заключалась в имплантации за грудину изогнутой титановой пластины, при проведении которой происходила коррекция деформации без резекции реберных хрящей и стернотомии. Пластину загибали по форме грудной клетки и фиксировали к подлежащим ребрам. На методику стернохондродистракции металлической пластиной получен Патент Российской Федерации №2214178.

Для второй группы больных, имеющих воронкообразную деформацию 1 и 2 степени, не вызывающую функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а так же изолированное западение реберных дуг, мы разработали одноэтапную коррекцию деформации - перекрестную транспозицию реберных дуг. По данной методике оперировано 5 больных в возрасте старше 13 лет. Операцию не выполняли у детей до 13 лет, у которых рост грудной клетки не закончен и деформация может прогрессировать. Операция заключалась в отсечении от грудины обеих реберных дуг с последующей поочередной их фиксацией к передней поверхности запавшей нижней трети грудины, заполняя, таким образом, дефект передней грудной стенки. На методику перекрестной транспозиции реберных дуг получен Патент Российской Федерации №2156113.

Для коррекции асимметричных воронкообразных деформаций, а так же при искривлении реберных дуг (третья группа больных) мы применяли металлостерно-хондропластику по В.А. Тимощенко. По данной методике оперировано 83 ребенка, причем 73 из них оперированы до внедрения в клиническую практику перекрестной транспозиции реберных дуг и стернохондродистракции металлической пластиной. В ходе операции выполняли резекцию деформированных реберных хрящей, отсечение реберных дуг и поперечную клиновидную стернотомию. Иммобилизацию грудино-реберного комплекса в корригированном положении осуществляли на титановой пластине, установленной ретростернально.

В зависимости от объема поражения, килевидную деформацию грудной клетки разделили на три типа: манубриокостальный, корпорокостальный и костальный (классификация Г.А. Баирова). Анализ наших больных показал, что киле-видная деформация вызывала у детей только косметический дефект, не приводя к функциональным нарушениям сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Лите-

ратурные данные свидетельствуют о возникновении нарушений деятельности легких (развитие вторичной эмфиземы) только у взрослых больных с выраженными манубриокостальными формами деформации. Таким образом, килевидные деформации у детей подлежали хирургической коррекции только при наличии жалоб больного на косметический дефект или при манубриокостальной форме деформации в сочетании со значительным искривлением грудины и передних отделов ребер кпереди. Операции преследовали три цели: устранение искривлепия грудины, устранение деформаций ребер, коррекция избытка реберных хрящей.

Мы оперировали 19 детей с килевидными деформациями грудной клетки. В ходе операции резецировали деформированные реберные хрящи. У верхней границы деформации выполняли клиновидную стернотомию. Реберные дуги отсекали от грудины и укорачивали с последующей фиксацией к грудине. Иммобилизация грудины в корригированном положении осуществлялась за счет тяги укороченных реберных дуг. Разновидностью килевидной деформации являлся синдром Куррарино-Сильвермана, при котором из-за относительно малых размеров грудины и избыточного роста ребер возникает деформация по типу килевидной. Методики хирургической коррекции у 2 больных с синдромом Куррарино-Сильвермана были аналогичны таковым при килевидной деформации.

Под нашим наблюдением находились 7 детей с синдромом Поланда и 1 с врожденной расщелиной грудины. Определяя показания к хирургической коррекции деформации грудной клетки при синдроме Поланда, мы основывались на па-томорфологии деформации. Аплазия большой грудной мышцы и вызываемый ею косметический дефект являлись самой частой причиной обращения наших пациентов в стационар. Объем движений в плечевом поясе на стороне поражепия у наблюдаемых нами детей не нарушался, поскольку m. pectoralis minor брала на себя функцию аплазированной m. pectoralis major. Анализируя результаты лечения этой группы больных, мы выявили, что замещение мягкотканого дефекта путем пересадки различных мышц только усложняло операцию и увеличивало ее травматич-ность, не приводя к желаемым функциональным и косметическим результатам. Таким образом, лечение данной группы больных преследовало три цели: устранить костно-хрящевой дефект, восстановить каркасность грудной клетки и ликвидировать западение гемиторакса. Операции заключались в перемещении выше- и нижележащих ребер на место дефекта с фиксацией (при необходимости) на титановой пластине.

Целью хирургической коррекции при врожденной расщелине грудины являлось формирование целостной грудины и восстановление, таким образом, ее защитных свойств. Важным моментом являлось сохранение неизменного объема грудной клетки. Дефект между частями грудины заполняли аутотрансплантатом из реберных хрящей, дополнительно фиксируя грудино-реберный комплекс с помощью титановой пластины, установленной ретростернально.

Под нашим наблюдением находились 42 ребенка с деформациями грудной клетки, возникшими после коррекции врожденных искривлений грудины и ребер. У 25 из них имелись экхондрозы - веретенообразные разрастания хрящевой ткани в местах фиксации реберных дуг к грудине. Другую группу составили больные с ложным суставом и западением реберной дуги (14 больных), рецидивом воронкообразной (4 больных) и килевидной (2 больных) деформации. Необходимо отметить, что из 6 детей, поступивших с рецидивом врожденной деформации, только трое оперированы ранее в нашей клинике.

Основные трудности в лечении данной группы больных были обусловлены необходимостью манипулировать на рубцово измененных органах и тканях. Данное обстоятельство усложняло работу хирурга, приводя подчас к продолжительным и травматичным операциям. Показаниями к хирургической коррекции вторичных деформаций после торакопластик являлись жалобы больного на косметический дефект. Функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не выявлено. Выбор метода коррекции рецидива воронкообразной деформации зависел от его формы и степени. При симметричной деформации 2 степени у двух больных выполнили стернохондродистракцию металлической пластиной. Асимметричную деформацию у одного больного исправляли с применением металло-стернохондропластики по В.А. Тимощенко. У одного ребенка 13 лет западение грудины не превышало 1 степени и при обследовании не выявлено функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этому пациенту выполнили перекрестную транспозицию реберных дуг. Коррекция рецидива килевидной деформации грудной клетки выполнена у двух больных. Сложность хирургического лечения рецидивов врожденных деформаций грудной клетки обычно возникала при отслойке плевральных мешков из-за выраженного спаечного процесса в переднем средостении. У 5 больных в ходе операции произошло повреждение париетальной плевры. Мы не производили ушивание поврежденной плевры, поскольку это трудно выполнимо с технической точки зрения и лишь неоправданно увеличи-

вало время операции. Интраоперационное дренирование плевральной полости с активной аспирацией позволило в ближайшие часы после операции ликвидировать гемопневмоторакс. Западение реберных дуг после металлостернохондропластики у 14 больных устраняли во время удаления пластины. Выполняли отсечение запавшей дуги от грудины и трапспозицто ее на переднебоковую поверхность грудины с фиксацией лавсановыми швами. Таким же способом устраняли ложные суставы между реберной дугой и грудиной, дополняя операцию иссечением суставных поверхностей. У 25 детей с экхондрозами выполняли удаление последних во время второго этапа операции, иссекая их до основания. Место резекции экхондроза закрывали мягкими тканями передней грудной стенки. Необходимо отметить, что ложные суставы и западения реберных дуг, а так же экхондрозы мы наблюдали только у больных, перенесших коррекцию воронкообразной деформации по методике металлостернохондропластики.

На основании анализа исследования 6 наблюдавшихся в клинике пациентов с деформациями грудной клетки после операций на сердце мы разделили показания к хирургической коррекции искривления грудины и ребер на функциональные и косметические. К первым отнесли ложный сустав грудины по линии ранее выполненной стернотомии. При этом у детей возникала патологическая подвижность частей грудины по линии ложного сустава при дыхании. Таким образом страдала каркасная и защитная функция грудной клетки. Жалобы на косметические дефекты возникали у больных при выраженной деформации грудипы по типу килевидной. Операции заключались в устранении деформации грудины и ребер, а так же в иссечении ложного сустава грудины.

У всех 12 детей, наблюдавшихся в клинике с доброкачественными новообразованиями ребер и грудины, деформация грудной клетки подлежала только хирургической коррекции. Операции заключались в резекции опухоли в пределах здоровых тканей с последующей обязательной морфологической верификацией.

У 2 больных лечение деформаций, вызванных объемными образованиями органов грудной полости, носило вторичный характер, поскольку на первом место стоял вопрос удаления опухоли. Операции у двух детей с приобретенными деформациями ребер после гнойно-воспалительных заболеваний были направлены только на устранепие косметических дефектов и заключались в резекции деформированных ребер и моделировании правильного абриса грудной клетки с помощью титановой пластины. С деформацией грудной клетки на фоне дисхондроплазии (бо-

лезни Олъе) мы наблюдали одного больного - мальчика 14 лет. У ребенка возникло искривление ребер и грудины по типу корпорокостальной формы килевидной деформации. Но, учитывая генерализацию процесса (поражение затрагивало не только грудную клетку, но и левые верхнюю и нижнюю конечности), мы воздержались от радикальной операции, рекомендовав хирургическую коррекцию только косметического дефекта.

Реабилитация детей с деформацией грудной клетки, проблемы подготовки пациентов к хирургической коррекции и оптимизации восстановительного лечения после операции занимали одно из ключевых моментов в лечении данной группы больных. С целью обоснования целесообразности внедрения программы медицинской реабилитации в клиническую практику нами проведено изучение результатов ее применения у 27 детей с врожденной деформацией грудной клетки. Разделение этой группы больных в зависимости от вида деформации было следующее: с воронкообразной - 21 ребенок, с килевидной - 6. В качестве контрольной группы изучили результаты лечения 50 больных (38 с воронкообразной и 12 с килевидной деформацией), оперированных ранее без применения реабилитационного комплекса. Программу реабилитации строили на основе всестороннего исследования, включающего анализ анамнеза и жалоб пациента, проведение клинических и инструментальных методов диагностики. Анализ 205 больных, находившихся под нашим наблюдением, показал, что консервативные методы лечения не приводили к полной коррекции деформации. Полученные нами данные нашли подтверждение в отечественной и зарубежной литературе. Поэтому начальная реабилитация больных была направлена только на подготовку ребенка к хирургическому вмешательству и включала в себя методики, способствующие улучшению функций внешнего дыхания, укреплению мышц грудной клетки и брюшного пресса, общеукрепляющие процедуры.

Главной целью послеоперационной реабилитации детей с деформациями грудной клетки являлось скорейшее возвращение пациента к нормальной жизнедеятельности. Для достижения этой цели решали следующие задачи: купирование болевого синдрома, ранняя активизация и вертикализация больного, восстановление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применение различных методов восстановительного лечения зависело от способа хирургической коррекции деформации грудной клетки, травматичности и обширности операции, наличия или отсутствия внутренних фиксирующих устройств. Разработанные нами методы

лечения деформаций грудной клетки - стернохондродистракция металлической пластиной и перекрестная транспозиция реберных дуг - позволили начинать массаж и занятия лечебной физкультурой с первых суток после операции, поскольку данные операции не включали резекцию реберных хрящей и, тем самым, не нарушали каркас грудной клетки. У больных, оперированных по методу металлостернохонд-ропластики по В.А. Тимощенко, травматичность операции, выраженный болевой синдром и нарушение каркаса грудной клетки диктовали необходимость проведения с 1 по 3 сутки только дыхательной гимнастики с последующей постепенно нарастающей по степени нагрузки лечебной физкультурой и массажем.

Комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (1-10 сутки после операции) включал в себя дыхательную гимнастику, массаж и лечебную физкультуру. Оценка эффективности комплекса восстановительных мероприятий проводилась по восстановлению нормальной частоты и глубины дыхания, двигательной активности и вертикализации больного. Выявлено, что у 27 детей, получивших раннюю послеоперационную реабилитацию, нормальная частота дыхания восстановилась к 2 суткам, а вертикализация была возможна на 2-3 сутки после операции. В контрольной группе эти показатели составляли 3-4 и 4-6 сутки соответственно. С 5-7 суток после хирургического вмешательства подключали комплекс занятий, направленных на выработку у детей правильной осанки и ходьбы. 87% детей с деформациями грудной клетки, оперированных в клинике, имели довольно типичный вид: астеническая конституция, голова и шея выдавались вперед, слабо развита мышечная система, бледные кожные покровы, отставание в весе и физическом развитии. Устранение этих изменений после операции позволило улучшить косметические и функциональные результаты лечения. Особое внимание уделяли купированию болевого синдрома. С этой целью провели оценку адекватности аналгезии кетоналом, который, сочетая в себе достаточную аналгетическую активность и отсутствие недостатков свойственных промедолу и трамалу, обеспечивал адекватное послеоперационное обезболивание у детей в послеоперационном периоде.

Реабилитация в отдаленном послеоперационном периоде так же была направлена на выработку у детей правильной осанки и ходьбы. Контроль за динамикой восстановительного лечения осуществлялся по следующим показателям: становление осанки и ходьбы, увеличение силы мышц грудной клетки, нормализация

функций внешнего дыхания. Активные занятия спортом и ношение тяжестей рекомендовали больным не ранее, чем через 1 год после операции.

При анализе результатов исследования выявлено, что у детей, получавших комплекс реабилитационных мер в предоперационном и послеоперационном периоде, длительность послеоперационного обезболивания достоверно (р < 0,05) сокращалась в среднем на 3 суток, что позволяло в скорейшие сроки вертикализиро-вать больных. Сроки начала самостоятельной ходьбы в группе с применением комплекса реабилитации достоверно (р < 0,05) меньше почти на 2 суток, чем в контрольной группе. Физическая подготовка организма пациентов к операции способствовала сокращению сроков возвращения детей к полноценной жизни, давая возможность им достоверно (р < 0,05) раньше почти на 2 месяца посещать детские учреждения, по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, активная предоперационная подготовка, послеоперационное обезболивание с применением современных ненаркотических аналгетиков, подключение комплекса ЛФК и массажа с первых суток после операции способствуют ранней вертикализации больных и скорейшему возвращению их к полноценной жизни.

Результаты лечения воронкообразной деформации прослежены у 112 детей, из которых 24 оперировано по методу стернохондродистракции металлической пластиной и 5 больных - по методу перекрестной транспозиции реберных дуг. Остальным 83 больным выполнили металлостернохондропластику, причем 73 из них оперированы до внедрения в клиническую практику перекрестной транспозиции реберных дуг и стернохондродистракции металлической пластиной. С начала клинического применения этих двух новых методов операции только у 10 детей для коррекции воронкообразной деформации потребовалось резецировать реберные хрящи и выполнить стернотомию.

Подводя анализ сравнительных характеристик представленных в работе методов лечения воронкообразной деформации у 112 больных, мы выявили, что достоверное (р < 0,05) увеличение почти вдвое времени операции металлостернохонд-ропластики, по сравнению с двумя другими методами, было связано с необходимостью резецировать реберные хрящи и выполнять поперечную клиновидную стерно-томию. Повышенная травматичность данного метода достоверно (р < 0,001) обусловливала так же увеличение длительности послеоперационного обезболивания, в том числе с применением наркотических аналгетиков, почти на 3 суток. Начало

вертикализации и самостоятельной ходьбы при использовании метода стернохонд-родистракции достоверно (р < 0,01) раньше почти на 3 суток, а при использовании метода перекрестной транспозиции реберных дуг - достоверно (р < 0,05) раньше почти на 2 суток, чем при металлостернохондропластике. Таким образом, относительно малая продолжительность и травматичность стернохондродистракции металлической пластиной и перекрестной транспозиции реберных дуг, а так же сохранение каркаса грудной клетки в ходе данных операций способствовали скорейшему купированию болевого синдрома и ранней вертикализации больного.

Оценку результатов операции мы проводили по следующим критериям: жалобы пациента; наличие или отсутствие косметического дефекта, а при его наличии - возможность устранения; физическая и психологическая адаптация пациента; данные антропометрических измерений (индекс Гижицкой) и функциональных методов исследования. Важную роль в оценке результатов лечения мы отводили субъективным отзывам больного, поскольку в большинстве случаев именно жалобы пациента (или его родителей) на косметический дефект являлись основополагающими в выборе того или иного вида оперативного вмешательства. Именно по этой причине мнение больного, хоть оно и является субъективным, признано нами важным в оценке результатов лечения. Проведенное исследование психологического статуса у 50 детей до и после оперативного лечения деформации грудной клетки показало, что большинство отклонений в психологическом статусе у 91,3% больных исчезли, пациенты возвратились к полноценной социальной жизни.

Из объективных критериев на первое место мы ставили наличие или отсутствие искривлений ребер и грудины, выявляемых при антропометрических исследованиях и измерение индекса Гижицкой. Наряду с этим исследовали динамику показателей дыхательных объемов - жизненной емкости легких, резервных объемов вдоха и выдоха. Результаты, полученные при исследовании 32 больных, показали нормализацию показателей состояния дыхательной системы после хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. По всем исследуемым параметрам дети не отличались от сверстников.

С целью объективного определения сроков восстановления костно-хрящевых структур грудной клетки в послеоперационном периоде нами проведено ультразвуковое исследование (УЗИ). На основании анализа полученных результатов исследования выявлено, что восстановление реберных хрящей после их резекции происходит минимум через 7 месяцев. Полностью каркасные свойства груди-

но-реберного комплекса восстанавливаются через 12 месяцев после операции. С помощью УЗИ появилась возможность объективно контролировать процесс восстановления грудино-реберного комплекса, сравнивать растущие и сформированные реберные хрящи, определять сроки удаления фиксирующих устройств индивидуально для каждого пациента.

Все результаты хирургического лечения 112 детей с воронкообразной деформацией мы разделили на три группы, отличающихся друг от друга по следующим критериям:

Хороший результат - у больных нет жалоб, антропометрические показатели соответствовали возрасту, деформация полностью устранена, косметический результат устраивал больного, функциональные исследования не выявляли отклонений от нормы.

Удовлетворительный результат - отмечалось незначительное западение грудины или искривление реберных дуг. У больных жалобы на косметический дефект либо отсутствовали, либо были минимальны. Функциональные показатели соответствовали норме.

Плохой результат (рецидив) - поскольку у нас не было ни одного рецидива до исходной степени деформации, то плохим результатом (рецидивом) считали по-явлепие западения грудины на одну степень выше исходной (например, была третья степень, а стала вторая), функциональные показатели либо не отличались от нормальных, либо соответствовали такозым при аналогичной степени врожденной воронкообразной деформации.

В зависимости от метода операции получены следующие отдаленные результаты лечения детей с воронкообразной деформацией. Стернохондродистракция металлической пластиной (оперировано 24 больных): хорошие - 20 (83,4%), удовлетворительные - 3 (12,5%), плохие - 1 (4,3%). Перекрестная транспозиция реберных дуг (оперировано 5 больных): хорошие - 4 (80%), удовлетворительные - 1 (20%), плохих результатов не было. Металлостернохондропластика (оперировано 83 больных): хорошие - 75 (90,4%), удовлетворительные - 6 (7,2%), плохие - 2 (2,4%). Анализ отдаленных результатов показал, что рецидивы возникли у одного больного, оперированного по методу стернохондродистракции и у двух больных, которым была выполнена металлостернохондропластика. Все эти дети имели воронкообразную деформацию 3 степени в сочетании с синдромом Марфана или Элерса-Данлоса. Тяжесть исходной деформации в сочетании с наследственно обусловлен-

ной патологией костно-хрящевого каркаса обусловила, по всей видимости, плохие результаты лечения у данных больных.

Общее процентное соотношение хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов хирургической коррекции воронкообразной деформации у 112 детей было следующее: хорошие - 99 (88,4%), удовлетворительные - 10 (8,9%), плохие - 3 (2,7%). Анализ полученных результатов показал, что достоверно (р < 0,05) оптимальный возраст для выполнения хирургического вмешательства - от 4 до 6 лет, что подтвердилось данными литературы. Ранним оперативным лечением достигалось правильное формирование грудной клетки, предупреждалось развитие функциональных нарушений, а также вторичных деформаций со стороны грудной клетки и позвоночника. В этом возрасте грудная клетка эластична и легче поддавалась коррекции, дети лучше переносили операцию и период реабилитации. Чем старше больной, тем сложнее и травматичнее была торакопластика. Статистический анализ отдаленных результатов лечения воронкообразной деформации показал отсутствие зависимости их от пола пациента (р > 0,05). Отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение количества плохих и удовлетворительных результатов при 3 степени, по сравнению со 2 степенью, независимо от симметричности искривления грудины и ребер.

Анализ отдаленных результатов лечения детей с килевидной деформацией и синдромом Куррарино-Сильвермана мы проводили по тем же критериям, что и при воронкообразной деформации, исключая расчет индекса Гижицкой. Выявлено, что из 21 больного у 19 получены хорошие результаты, а у 2 - удовлетворительные. Рецидивов деформации не отмечено. Статистический анализ отдаленных результатов лечения килевидной деформации показал отсутствие зависимости их от возраста и пола пациента (р > 0,05), а так же достоверное (р < 0,05) увеличение количества хороших результатов при корпорокостальной форме почти на 20% по сравнению с манубриокостальной.

Отдаленные результаты прослежены у 8 больных с редкой врожденной деформацией грудной клетки. Из 7 детей с синдромом Поланда, находящихся под нашим наблюдением, у б до операции имелись аплазия или гипоплазия нескольких ребер. После хирургической коррекции каркасные и защитные функции грудной клетки у данных больных были полностью восстановлены. Отдаленный результат лечения 1 пациента с изолированной аплазией большой грудной мышцы признан нами неудовлетворительным, поскольку пересаженная m. serratus anterior посте-

пенно уменьшилась в размерах, сведя полученный первоначально косметический результат к минимуму. Отдаленный результат лечения 1 больного с врожденной расщелиной грудины (срок наблюдения 6 лет) был хорошим, сформирована полноценная грудная клетка, ребенок по антропометрическим и функциональным показателям не отличался от сверстников.

Прослежены отдаленные результаты у всех 6 больных, оперированных по поводу рецидива врожденной воронкообразной или килевидной деформации. Повторного рецидива в данной группе пациентов мы не наблюдали, получены хорошие результаты. Сроки установки пластин у детей с рецидивом воронкообразной деформации составляли от 1,5 до 2 лет.

Сроки наблюдения пациентов с приобретенными деформациями, в том числе после операций на сердце, составили от 2 до б лет. У всех больных получены хорошие косметические и функциональные результаты. Дети перенесли операцию и послеоперационный период без осложнений. Нарушений со стороны сердечнососудистой системы в ходе лечения и при дальнейшем наблюдении не выявлено. Анализ отдаленных результатов лечения данной группы больных показал возможность коррекции грубых вторичных деформаций грудной клетки у больных, перенесших ранее операции на сердце. По всей видимости, наличие у детей косметических дефектов при отсутствии грубых функциональных нарушений со стороны внутренних органов можно считать достаточным основанием для постановки показаний к оперативному исправлению приобретенной деформации грудной клетки.

Нами проведен анализ осложнений у 200 детей, оперированных по поводу деформации грудной клетки. Осложненное течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода наблюдали у 17 (8,5%) больных. Необходимо отметить, что у 10 из них встречалось по два и более осложнений. Все осложнения условно разделили на две группы: ранние (возникшие в первый месяц после операции) и поздние (появившиеся в срок от 1 до 12 месяцев после хирургического лечения). Из ранних осложнений встречались подкожная гематома - 12 (6%), нагноение кожной раны - 2 (1%), инфицирование ложа пластины - 7 (3,5%), раннее смешение пластины - 2 (1%), гематома переднего средостения - 1 (0,5%), травматический перикардит -1 (0,5%) и гемоперикард -1 (0,5%). Из поздних осложнений наблюдались инфицирование пластины - 1 (0,5%), позднее смещение пластины - 2 (1%), западение реберных дуг - 8 (4%).

В результате анализа причин возникших осложнений разработан комплекс мер по их предупреждению. С целью оценки его эффективности проведен анализ ранних и поздних осложнений у 200 больных, оперированных по поводу врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки. Из них у 78 (39%) был применен данный комплекс профилактических мер. В качестве контрольной группы проанализированы аналогичные показатели у 122 (61%) больных, оперированных ранее без применения указанного комплекса. Совокупность мер профилактики осложнений включала снижение травматичности хирургических вмешательств, строгое соблюдение правил асептики и антисептики, тщательный гемостаз в ходе операции, обязательное дренирование с активной аспирацией, надежную фиксацию пластины, адекватное обезболивание и раннюю постепенную реабилитацию в послеоперационном периоде с соблюдением строгого охранительного режима. При изучении полученных результатов выявлено, что применение данного комплекса позволило достоверно (р < 0,05) снизить количество ранних осложнений в 7,6 раза - с 19,7% до 2,6%, сведя к минимуму вероятность возникновения геморрагических осложнений и устранив развитие инфекционных процессов. Поздних осложнений в группе больных, оперированных с применением профилактических мер, мы не наблюдали, тогда, как в контрольной группе этот показатель составил 7,4% (достоверность р < 0,05) в основном за счет возникновения вторичных деформаций реберных дуг.

Необходимость создания единой системы амбулаторной и стационарной помощи в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения детям с деформацией грудной клетки обусловлена значительным числом больных, страдающих данной патологией. Статистическая обработка медицинской документации поликлинического отделения Детской психоневрологической больницы №18 г. Москвы показала, что число этих больных достигает 4% от общего числа детей, находящихся на учете в поликлинике. Социальная значимость проблемы заключается еще и в необходимости осуществления профилактики инвалидности. Западе-ние грудины и ребер вызывало функциональные расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По нашим данным снижение дыхательных объемов (жизненной емкости легких, резервных объемов вдоха и выдоха) наблюдалось у 66,7% детей с воронкообразной деформацией. Функциональные нарушения сердца выявлены у 68,4% больных. Подобного рода изменения, в свою очередь, являлись одними из причин повышения заболеваемости детского населения, что выражалось в

частых респираторных заболеваниях (73,6% больных), пневмониях, бронхитах, тонзиллитах (56,4% больных). У 63,2% детей с воронкообразной деформацией отмечены жалобы на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость. Изменения в психологическом статусе пациентов с деформацией грудной клетки приводили к социальной изоляции больного в 78,4% случаев.

В настоящее время не существует отдельной медицинской структуры, занимающейся лечением и реабилитацией детей с деформациями грудной клетки. Подобного рода больные концентрируются в стационарах широкого профиля, находясь в отделениях ортопедии или торакальной хирургии, не оснащенных в достаточной мере реабилитационной и психологической службами. Проведенное исследование показало неоправданное стремление врачей к длительному динамическому наблюдению, консервативному лечению и позднее обращение больных в специализированные стационары.

Основной целью медико-социальной помощи для детей с деформациями грудной клетки является предоставление всех видов диагностической, лечебной, реабилитационной и социальной помощи. Комплексное и всестороннее участие в организации этой службы отводится учреждениям различной ведомственной подчиненности. Ведущее значение в медицинской и социальной помощи детям с деформацией грудной клетки играет ранняя, комплексная и регулярная реабилитация в условиях специализированного лечебного учреждения, обладающего всем необходимым арсеналом диагностических, лечебных и реабилитационных средств. В качестве модели для создания подобной структуры нами взята организация медико-социальной реабилитации детей с ортопедической патологией, находящихся на лечении в Детской психоневрологической больнице (ДПНБ) №18 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования, проведенного нами в ДПНБ №18, явились основой для формирования комплексной модели системы амбулаторной и стационарной помощи детям с деформациями грудной клетки. Представленная модель определяет цели и приоритетные задачи при оказании медицинских услуг пациентам, разработку критериев оценки деятельности учреждения, создание адекватной системы преемственности всех этапов медико-социальной помощи больных, оптимизацию структуры учреждения на основе формирования новых технологий лечебно-диагностического процесса, совершенствование системы управления и ее адаптацию к выполнению приоритетных задач, развитие системы оценки качества медицинской помощи в условиях страховой медицины.

Моделирование деятельности подразделения, оказывающего медицинские услуги детям с деформацией грудной клетки, осуществлено по структурному принципу, при котором каждая структура решает приоритетные задачи, направленные на повышение эффективности работы подразделения в целом и качества медицинской помощи. Специализированное лечебно-профилактическое и реабилитационное учреждение - ДПНБ № 18 включает в себя следующие подразделения: поликлиническое отделение, приемное отделение, 10 лечебно-реабилитационных отделений (7 - неврологического профиля и 3 - хирургического) на 420 коек, 180 (43%) из которых хирургических, для детей различных возрастов. Из параклинических служб имеются отделения лечебной физкультуры, физиотерапии, функциональной диагностики, биомеханики, психолого-педагогическое и коррекционное логопедическое отделение, лаборатория, рентгенологическое отделение, аптека, центральное стери-лизационное отделение. Для осуществления ортопедохирургической помощи в клинике организованы операционное и анестезиолого-реанимационное отделение, в состав которых входят две операционные, оснащенные современным хирургическим и анестезиологическим оборудованием. Анестезиолого-реанимационное отделение располагает тремя палатами интенсивной терапии на 6 коек с возможностью круглосуточного мониторинга за состоянием пациентов и проведением искусственной вентиляции легких.

Дети с деформацией грудной клетки, находящиеся на учете в ДПНБ №18, проходили все этапы медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации, начиная с поликлинического отделения и заканчивая медико-социальной экспертизой.

Начальное звено в системе медико-социальной помощи занимало поликлиническое отделение. В регистратуре на ребенка заводилась индивидуальная медицинская карта, в которой фиксировались паспортные данные, результаты первичного осмотра, данные динамического исследования функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменения в психологическом статусе. Поликлиническое отделение осуществляло консультативную, диагностическую и амбулаторную лечебную помощь детям с ортопедической и психоневрологической патологией из г. Москвы и Московской области с привлечением следующих специалистов: ортопеда, невропатолога, психиатра, врача ЛФК, врача физиотерапевта, врача функциональной диагностики и психолога. При необходимости для дополнительных консультаций привлекались ведущие специалисты стационара. Поликлиническое отделение

проводило также консультативную работу при осмотрах детей в специализированных домах ребенка, центрах и отделах восстановительного лечения, школах-интернатах, санаториях. В 2002 году ортопедом поликлинического отделения осмотрено 2233 пациента (из них 60 на выезде), у 89 (4%) из которых выявлены различные виды деформации грудной клетки. Искривления грудины и ребер выявлялись на ранних сроках заболевания - в возрасте 1-2 лет. В зависимости от выраженности деформации и сопутствующей патологии определялся план лечения. На основании исследования результатов лечения врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у 205 детей, проводимого в течение 12 лет, мы определили следующие показания и противопоказания для хирургического лечения этой группы больных:

Абсолютные показания к операции:

1. Воронкообразная деформация 3 и 4 степени. Подобного рода деформация неизбежно сопровождалась патологическими изменениями со стороны легких и сердца. Исправление воронкообразной деформации 3 и 4 степени позволяло предотвратить развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и способствовало гармоничному развитию детского организма.

2. Врожденные и приобретенные деформации, не вызывающие функциональных расстройств со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, но вызывающие нарушения в психологическом статусе пациента. К данной группе относились воронкообразная деформация 1 и 2 степени, килевидная деформация, синдром Куррарино-Сильвермана и приобретенная деформация после операции на грудной клетке. Устранение искривления грудины и ребер у данной группы больных способствовало избавлению ребенка от комплекса неполноценности и улучшало социальную адаптацию больных.

3. Синдром Поланда, сопровождающийся костно-хрящевым дефектом грудной клетки и снижением, вследствие этого, ее каркасных и защитных свойств.

4. Врожденная расщелина грудины у детей всех возрастных групп, включая период новорожденности.

Относительные показания к операции: 1. Деформации у детей от 3 до 14 лет без дефектов костно-хрящевого каркаса грудной клетки, не вызывающие ни функциональных, ни психологических нарушений. В данном случае мы придерживались выжидательной тактики с целью коррекции патологии после периодов усилен

2. Приобретенные деформации после травм, воспалительных заболеваний и хирургических операций на сердце. Тяжесть сопутствующей патологии подчас обуславливала избирательное отношение хирурга к коррекции данных видов деформации грудины и ребер у детей.

Противопоказания к операции:

1. Тяжелая сопутствующая патология центральной нервной (детский церебральный паралич в форме тяжелой спастической диплегии, миопатия Дюшена и др.), сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Умственная отсталость умеренной, тяжелой и глубокой степени. Психическое расстройство делало невозможным соблюдение ребенком строгого режима в послеоперационном периоде и полноценную реабилитацию больного.

В 2002 году из 89 больных с деформацией грудной клетки, находящихся на учете в поликлиническом отделении ДПНБ №18, у 8 (9%) поставлены показания к хирургической коррекции, дети направлены на госпитализацию в стационар. Остальные 81 (91%) находились на амбулаторном наблюдении и лечении. Им регулярно 1-2 раза в год выполнялись рентгеновское и функциональное исследования, осмотры хирурга-ортопеда, консультации психолога. Постоянное амбулаторное наблюдение и обследование детей с деформацией грудной клетки с привлечением специалистов клиники позволило своевременно выявлять и госпитализировать больных, которым необходимо хирургическое лечение, предотвращая тем самым вознихнсзение функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Во всех отделениях стационара проводилась лечебная и восстановительная работа с детьми в зависимости от их возраста, особенностей ортопедической и неврологической патологии с применением всего арсенала современных методов диагностики, позволяющих объективно оценивать динамику лечения. После поступления в специализированный стационар в отделении начиналась предоперационная подготовка, заключающаяся в лабораторном обследовании, осмотре педиатра и хирурга-ортопеда, психолого-педагогической работе, занятиях ЛФК. При необходимости повторялось функциональное и рентгенологическое исследование. Продолжительность предоперационной подготовки составляла 7-10 дней.

Хирургическая коррекция ортопедической патологии осуществлялась в 1, 2 и 10 отделениях больницы с участием операционного отделепия и отделения анестезиологии и реанимации. В клинике выполнялся весь объем хирургического лс-

чения, включая коррекцию деформаций грудной клетки, позвоночника, тазобедренных суставов, контрактур различной локализации и др. Среди всех 473 операций, проведенных в ДПНБ №18 в 2002 году, 8 (2%) выполнено по поводу деформации грудной клетки. Среднее время наркоза в данной группе больных составило 2 часа.

До 3-5 суток после операции ребенок находился в палате интенсивной терапии под постоянным контролем реаниматолога и хирурга. С первых суток после операции начинали стимулирующий массаж и занятия дыхательной гимнастикой под руководством врача ЛФК. После перевода из палаты интенсивной терапии постепенно расширяли спектр реабилитационных мероприятий с подключением, помимо отделения ЛФК, специалистов психолого-педагогической службы.

В отделении функциональной диагностики проводились следующие виды исследований: эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, электрокардиография, нейросонография, ультразвуковое исследование. Отделение биомеханики выполняло стабилографические, электромиографические и биомеханические исследования. За 2002 год в этих двух подразделениях больницы было проведено более 43 тыс. исследований пациентам из стационара и поликлиники. Каждому больному с деформацией грудной клетки выполнено в среднем по 4 исследования.

В лабораторном отделении за 2002 год было выполнено более 119 тыс. клинических исследований крови, мочи, кала, биохимических анализов крови, мочи, иммунологических исследований и микробиологических анализов. В среднем на одного больного с деформацией грудной клетки выполнено 12,9 клинических анализов крови, 0,4 иммунологических и 4,4 биохимических исследования.

Рентгенологическое отделение в 2002 году осуществило 3440 рентгенологических исследований и 3929 снимков, из них 84% обследований опорно-двигательного аппарата. Важный аспект работы отделения - рентгенологический контроль с использованием электронно-оптического преобразователя при проведении хирургических вмешательств в условиях операционной. Больным с деформацией грудной клетки выполнено в среднем по 3,7 рентгенограммы грудной клетки и 0,2 компьютерные томографии.

Физическая реабилитация и лечебная физкультура являлись одними из постоянных и ведущих звеньев комплексного лечения детей с различными формами ортопедической и неврологической патологии. На основе современных достижений медицинской науки и накопленного собственного практического опыта в отделении

ЛФК ДПНБ №18 создана собственная методика комплексной физической реабилитации больных. Применяются различные виды лечебной гимнастики, массажа, лечение положением, тренажерные устройства. С использованием перечисленных методик в 2002 г. было отпущено 80796 процедур. На одного больного с деформацией грудной клетки пришлось в среднем 24 процедуры. Реабилитация с привлечением специалистов отделения ЛФК начиналась с момента поступления больного в стационар и продолжалась до выписки.

В отделении физиотерапии в 2002 г. было выполнено более 120 тыс. следующих процедур: электрофорез и электростимуляция, магнитотерапия, тепловые лечебпые процедуры (лечебная грязь, парафин, озокерит), гидротерапия (групповые занятия в бассейне, гидромассаж, жемчужные ванны). Всем больным с деформацией грудной клетки проводились физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию скелетной и дыхательной мускулатуры, формирование правильной осанки и ходьбы. В среднем на одного ребенка выполнено 36 процедур.

Психолого-педагогическая и логопедическая служба осуществляла логопедические занятия, пассивную и активную дыхательную гимнастику, коррекционные занятия в сенсорной и "мягкой" комнатах, формирование навыков самообслуживания, развитие коммуникативных функций, индивидуальные занятия по формированию учебных навыков, трудотерапию (работа на компьютерах, машинопись, вязание, швейное дело, лепка, аппликация), проведение спортивных праздников и соревнований, проведение семинаров для родителей с участием логопедов, психологов, педагогов, врачей и юристов, проведение педагогических тематических вечеров для родителей, праздников и концертов. Со всеми пациентами стационара в течение 2002 года было проведено около 40 тыс. различных занятий, направленных на формирование и развитие личности ребенка, имеющего различного рода нарушения опорно-двигательного аппарата и психоневрологическую патологию. Каждый ребенок с деформацией грудной клетки в среднем принял участие в 10,6 занятиях.

Одно из ведущих мест в реабилитационном процессе занимала пропаганда здорового образа жизни для самого ребенка и для его семьи. Это позволяло усилить потенциал для скорейшего восстановления больного после операции и возвращения его к полноценной жизни. К процессу реабилитации привлекался сам больной и его ближайшее окружение, производилось обучение их доступным методам дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры и массажа. Весь период реабилитации по-

сле операции до выписки из стационара составлял 14-16 дней. Таким образом, общий срок госпитализации ребенка в стационаре в среднем не превышал 30 дней.

Одним из этапов оказания медико-социальной помощи детям с ДГК являлась медико-социальная экспертиза, в процессе которой проводилось освидетельствование ребенка, включающее в себя последующее определение инвалидности, выявление ее причин, определение потребности ребенка в необходимых видах медико-социальной помощи, разработка индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, изучение состояния, динамики инвалидности и факторов к ней приводящих. Специализированное бюро медико-социальной экспертизы, расположенное на базе ДПНБ №18, осуществляло освидетельствование детей с деформацией грудной клетки и нарушениями в неврологическом статусе. Пациенты с искривлениями грудины и ребер без сопутствующей неврологической патологии направлялись в районные бюро медико-социальной экспертизы, где проводилось их освидетельствование. Определялась категория детей-инвалидов, выявлялись непосредственные причины инвалидности, сроки возникновения заболевания, послужившего основанием для установления у ребенка инвалидности. Формировались данные государственной системы учета детей-инвалидов, изучения состояния, динамики инвалидности и факторов к ней приводящих. В рамках настоящего исследования проводилась организационно-методическая работа с медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, санитарно-просветительная и профилактическая работа среди родителей.

Медико-социальная экспертиза основывалась на комплексной оценке клини-ко-функциональной, психологической и социальной диагностики. Освидетельствование ребенка проводилось исходя из комплексной оценки его состояния здоровья, степени ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности на основе изучения медицинских и других документов, осмотра ребенка и беседы с родителями или опекуном освидетельствуемого ребенка и сбора анамнеза его жизни и заболевания. Для решении вопроса об установлении у ребенка, страдающего деформацией грудной клетки, инвалидности использовались критерии, утвержденные Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29 января 1997 г. № 1/30 "Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ". В них определены основные понятия (инвалид, инвалидность, здоровье, нарушение здоровья, ограничение жизнедеятельности, степень ограничения жизнедеятельности, социаль-

ная недостаточность, социальная защита, социальная помощь, социальная поддержка, реабилитация инвалидов, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз, специально созданные условия трудовой, бытовой и общественной деятельности, профессия, специальность, квалификация), представлена классификация основных нарушений функций организма (психических, сенсорных, статоди-намических, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции) и классификация основных категорий жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению, контролировать свое поведение). Также определена классификация нарушений функций организма по степени их выраженности.

Критериями для установления у ребенка, страдающего деформацией груд-пой клетки, категории "ребенок-инвалид" являлись те же, что и для взрослых инвалидов I, II, Ш групп, при этом инвалидность устанавливалась на срок до 1 года, до 2 лет и до 18 лет в зависимости от степени выраженности нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности, социальной защищенности, реабилитационного прогноза и потенциала. Специфика детской инвалидности заключалась в том, что ограничения жизнедеятельности возникали в период формирования высших психических функций, усвоения знаний, умений, в период становления личности. Необходимо отметить, что 98% детей, оперированных по поводу деформации грудной клетки, после окончания лечения признаны здоровыми и не подходящими под категорию "ребенок-инвалид". Остальные 2% составили дети с искривлением грудины на фоне наследственных синдромов (Марфана, Элерса-Данлоса) или после кардиологических операций.

Амбулаторное наблюдение после выписки из хирургического отделения осуществляли в поликлиническом отделении ДПНБ №18. Ребенку ежегодно проводились профилактические осмотры с привлечением хирурга-ортопеда, психолога, врачей-рентгенологов и специалистов функциональной диагностики. Только при отсутствии в течение года признаков рецидивирования деформации грудной клетки, нормализации показателей функционального обследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем и психологического тестирования (отсутствие комплекса неполноценности, нормализация отношений в семье и со сверстниками) пациент снимался с учета.

Неотъемлемой частью системы медико-социальной реабилитации детей с деформацией грудной клетки стала подготовка врачебных кадров, специализирующихся на оказании квалифицированной медицинской и реабилитационной помощи данной группе больных. Вопросы медико-социальной реабилитации детей с ортопедической патологией, включая искривления грудины и ребер, включены в план подготовки специалистов на кафедре "Восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности" факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского университета.

Оценку эффективности предложенной системы амбулаторной и стационарной помощи детям с деформацией грудной клетки проводили по следующим критериям: средний возраст детей, оперированных в клинике с момента внедрения данной системы; степени деформации грудной клетки у оперированных больных; уровень заболеваемости и инвалидности в исследуемой группе больных; удовлетворенность родителей уровнем и объемом оказываемой в ДПНБ №18 медицинской и социальной помощи.

Анализируя возраст пациентов, выявлено, что с момента внедрения разработанной системы амбулаторной и стационарной помощи средний возраст оперированных больных снизился с 13-15 лет до 4-7 лет, что согласовывалось с ранее представленными данными об оптимальном для хирургического лечения возрасте пациента. Аналогичная зависимость отмечена при анализе степеней воронкообразной деформации у оперированных больных. Выявлено, что после введения указанной системы наибольший удельный вес приходится на детей со 2 степенью деформации (58,4%), в то время как до ее введения наибольший удельный вес приходился на детей с 3 степенью (54,4%). Подобная динамика данных показателей положительно сказалась на результатах лечения и снижении количества осложнений. Коэффициент корреляции между степенью охвата прикрепленного контингента медико-социальной помощью и результатами лечения составил г = +0,721, т=±0,034, р < 0,001 (по хорошим результатам) и г = +0,698, т=±0,045, р < 0,001 (по осложнениям).

В общем объеме выполняемых медико-социальной службой работ наибольший удельный вес приходился на профилактическую деятельность, что отвечало современным требованиям здравоохранения любой страны, поскольку легче предупредить заболевание, чем лечить его и его последствия. Внедрение профилактических мероприятий в условиях поликлинического отделения специализированного

стационара способствовало снижению заболеваемости среди детей с деформацией грудной клетки. Применяемое в стационаре по строгим показаниям хирургическое лечение способствовало снижению инвалидности данной группы больных. Коэффициент корреляции между степенью охвата прикрепленного контингента медико-социальной помощью и состоянием здоровья составил г = 0,721, т=±0,034, р < 0,001 (по заболеваемости) и г = 0,698, т=±0,045, р < 0,001 (по инвалидности).

Проведенное анкетирование позволило выявить, что с внедрением в клиническую практику службы медико-социальной помощи детям с деформацией грудной клетки возросла удовлетворенность родителей качеством и уровнем медико-социальных услуг в специализированном стационаре. Этому способствовал полный охват прикрепленного контингента регулярной консультативной, лечебной и медико-социальной помощью, включающей плановые осмотры, своевременное консервативное и хирургическое лечение, полноценную реабилитацию и медико-социальную экспертизу.

Анализируя результаты применения системы лечебных и реабилитационных мер, разработанных в ДПНБ №18, выявлены ее следующие достоинства: полный охват современными диагностическими и лечебными мероприятиями всех детей, находящихся на учете в клинике; преемственность всех этапов медицинской помощи детям, начиная с поликлинического отделения и заканчивая медико-социальной экспертизой; привлечение в процессе реабилитации специалистов разных специальностей: хирургов, неврологов, психологов, логопедов, врачей ЛФК и др.; индивидуальный подход к каждому больному с учетом его возраста, характера патологии и социальной адаптации; профилактическая направленность деятельности учреждения, включающая выявление причин инвалидности детей и разработки новых методик по ее уменьшению.

Таким образом, целесообразность открытия специализированных подразделений в областных медицинских центрах обусловлена следующими факторами. Концентрация специалистов и оборудования в одном стационаре способствует снижению материальных затрат на лечение. Наличие в одном учреждении диагностической, лечебной и реабилитационной базы позволяет получить лучшие результаты и уменьшить количество осложнений. Полноценный и непрерывный охват всем комплексом медико-социальной помощи способствует раннему выявлению и своевременному устранению деформации, предотвращая появление функциональных и психологических расстройств.

Выводы

1. Деформации грудной клетки встречаются у 4% населения. Особенностями их клинических проявлений являются раннее появление искривлений ребер и грудины (88% пациентов) и постепенное их прогрессирование (89,6% пациентов).

2. Критериями выбора оптимального метода лечения деформации грудной клетки служат возраст пациента, наличие функциональных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, степень выраженности косметических дефектов.

3. Устранение воронкообразной деформации у детей возможно без резекции реберных хрящей и стернотомии с учетом пластичности и незавершенного роста костно-хрящевого каркаса грудной клетки. На этом основаны разработанные методы хирургических операций - стернохондродистракция металлической пластиной и перекрестная транспозиция реберных дуг.

4. Восстановление костно-хрящевого каркаса грудной клетки происходит через 712 месяцев после операции. Фиксацию грудино-реберного комплекса целесообразно проводить не менее 1 года, дождавшись не только полного восстановления грудины и ребер, но и начала их роста в корригированном положении. Объективным критерием для определения сроков удаления фиксирующих устройств является восстановление грудины и ребер, выявляемое при ультразвуковом исследовании.

5. Наличие у детей, перенесших операции на сердце, косметических дефектов грудной клетки, при отсутствии функциональных нарушений со стороны органов грудной полости, является достаточным основанием для постановки показаний к оперативному лечению. Разработанные методы хирургической коррекции позволяют устранять приобретенные искривления грудины и ребер, способствуя восстановлению функциональных свойств костно-хрящевого каркаса и психологического статуса у данной группы больных.

6. Наличие косметических дефектов (89,7% пациентов) и вызываемые ими нарушения в психологическом статусе (78,4% пациентов), определяют целесообразность применения косметического подхода в лечении деформации грудной клетки у детей.

7. Комплекс мер профилактики, включающий снижение травматичности операции, тщательный гемостаз, адекватное дренирование, применение внутренних фиксаторов - пластин, раннюю вертикализацию больного, способствует снижению количества осложнений и послеоперационных деформаций грудной клет-

ки. Показаниями к коррекции послеоперационных деформаций грудины и ребер являются вызываемые ими косметические дефекты.

8. Реабилитация больных с деформацией грудной клетки начинается с момента установления диагноза, решая задачу подготовки организма ребенка к хирургическому вмешательству, и продолжается с первых суток после операции. Использование всего арсенала лечебной физкультуры, массажа, физиопроцедур, занятия с психологом способствуют нормализации физического и психологического статуса, что на 37,5% сокращает период возвращения пациента к полноценной жизни.

9. Система амбулаторной и стационарной медицинской помощи детям с деформацией грудной клетки в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения должна заключаться в регулярном диспансерном наблюдении, своевременной госпитализации для хирургического лечения, применении всего арсенала медицинской и социальной реабилитации, включая психологическую помощь и медико-социальную экспертизу. Реализация системы медико-социальной помощи способствует раннему выявлению и своевременному устранению деформации, предотвращая появление у ребенка функциональных и психологических расстройств.

Практические рекомендации

1. Коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки возможна только хирургическим путем. Применение методов лечебной физкультуры, массажа и т.п. с целью устранения искривлений грудины и ребер неэффективно.

2. При определении показаний к хирургической операции необходимо основываться не только на данных объективных методов обследования, но и на субъективном мнении пациента (или его родителей). В этом значительную помощь оказывает психологическое тестирование.

3. Применение имплантируемых титановых пластин с четырьмя отверстиями для фиксации обеспечивает надежную иммобилизацию грудинореберного комплекса и не мешает ребенку вести активный образ жизни в период ношения имплантата.

4. Длительность имплантации титановых пластин должна определяться индивидуально с применением ультразвукового исследования и составлять не менее 1 года после операции.

5. Коррекцию килевидной деформации у детей целесообразно выполнять по косметическим показаниям или при наличии манубриокостальной формы.

6. К хирургическому лечению приобретенных деформаций грудной клетки необходимо подходить с особой осторожностью, поскольку корригирующие операции выполняются на рубцово измененных органах и тканях грудной полости.

7. Коррекция деформации грудной клетки после кардиологических операций возможна только с учетом данных тщательного обследования сердечнососудистой системы и исключения рецидива порока сердца.

8. Детей с деформацией грудной клетки целесообразно концентрировать в специализированных лечебпо-профилактических учреждениях, обладающих всем спектром необходимой диагностической, лечебной и реабилитационной аппаратуры и подготовленными врачебными и сестринскими кадрами.

Список научных печатных работ по теме диссертации

1. Новые методы реконструктивных операций при редких врожденных пороках развития грудной клетки у детей. // Материалы конференции молодых ученых России.- РНЦХ РАМН.- Москва.-1999.- с. 70-72. (Виноградов А.В.)

2. Травма грудной клетки у детей. // Материалы 6 конгресса педиатров России "Неотложные состояния у детей".- Москва.- 2000.- с. 326. (Щитинин В.Е., Тимощенко В.А., Виноградов А.В., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В.)

3. Профилактика и хирургическая коррекция деформаций грудной клетки после торакопластик у детей. // Материалы ХХШ научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы.- Москва.- 2000.- с. 25-26. (Тимощенко В.А., Виноградов А.В., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В.)

4. Деформации грудной клетки после торакопластики у детей. // Детская хирургия.- 2000.- №2.- с. 9-13. (Тимощенко В.А., Виноградов А.В., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В.)

5. К вопросу о хирургическом лечении деформаций грудной клетки у детей после операций на сердце. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2000.- № 4.- с. 76-78. (Тимощенко В.А., Виноградов А.В., Типикин А.Е., Хаспеков Д.В.)

6. Модификация торакопластики по N1^ при воронкообразной деформации грудной клетки у детей. // Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии".-Москва.- 2001.- с. 230. (Виноградов А.В. Тиликин А.Е.)

7. Перекрестная транспозиция реберных дуг - новый способ хирургического лечения воронкообразных деформаций грудной клетки. // Детская хирургия.- 2001.-№4.- с. 4-6. (Виноградов А.В., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В.)

8. Гигантская инфицированная тератома средостения у ребенка 2 лет. // Детская хирургия.- 2001.- №2.- с. 56-58. (Щитинин В.Е., Тимощенко В.А., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В., Виноградов А.В.)

9. Новый способ торакопластики при воронкообразных деформациях грудной клетки у детей. // Материалы XXIV научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы.- Москва.- 2001.- с. 27. (Виноградов А.В., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В.)

10. Хирургическое лечение врожденных деформаций грудной клетки у детей. // Альманах клинической медицины МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тематический выпуск "Актуальные проблемы патологии детского возраста". Том 5.-Москва- 2002.- с. 123-128. (Фищенко ПЛ., Виноградов А.В., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

11. Новые способы торакопластики при воронкообразных деформациях грудной клетки у детей. // Материалы XXV научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы,- Москва.- 2002.- с. 74-75. (Виноградов

A.В., Фищенко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ягупов АЛ.)

12. Применение рентгеноконтрастных препаратов для определения степени воронкообразных деформаций грудной клетки. // IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов.- Москва.- 2002.- с. 85. (Виноградов А.В., Босых В.Г., Бобков А.В., Фищенко ПЯ, Калабкин А.Ф.)

13. Роль протеолитических ферментов в стимуляции регенерации костной ткани. // IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов.- Москва.- 2002.- с. 477. (Фищенко П.Я., Зоря В.И., Виноградов А.В., Босых

B.Г., Бобков А.В., Калабкип А.Ф.)

14. Современные способы коррекции воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2002.- № 6.- Т.2.- с. 80-82 (Виноградов А.В., Фшценко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

15. Психологический статус детей и подростков с воронкообразными деформациями грудной клетки. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2002.- № в.- Т.2.- с. 82-84 (Виноградов А.В., Фшценко П.Я., Сологубов Е.Г., Петрова О.А., Босых В.Г.)

16. Способ паллиативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2002.- №2-3.- с. 107. (Виноградов А.В., Фшценко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Фшценко В.Л.)

17. Контроль динамики в реабилитации детей с деформациями грудной клетки после хирургического лечения. // Материалы V городской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательной и нервной систем".- Москва.- 2002.- с. 204-205. (Виноградов А.В., Фшценко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

18. Лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. //I Всероссийский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии".- материалы конгресса.- Москва.- 2002 год.- с. 366. (Виноградов А.В., Фшценко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

19. Профилактика и лечение гнойных осложнений при коррекции деформаций грудной клетки у детей и подростков. // Вопросы современной педиатрии.-2003.- том 2. приложение 1.-с 62. (Виноградов А.В., Фшценко ПЛ., Сологубоз Е.Г., Босых В.Г.)

20. Лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. Дифференцированный подход. // Международный конгресс "Травматология и ортопедия: современность и будущее", материалы конгресса- Москва.- 2003 г.- с. 42. (Виноградов А.В., Фшценко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

21. Воронкообразные деформации грудной клетки у детей. // Медицинская газета.-№48 (6380) от 04.07.2003.- с. 9. (Виноградов А.В.)

22. Деформации грудной клетки после операций на сердце у детей. // Материалы XXVI научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы.- Москва.- 2003.- с. 50-51. (Виноградов А.В., Типикин А.Е., Сологубов Е.Г., Фищепко ПЛ., Босых В.Г.)

23. Деформации грудной клетки, как фактор риска развития заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем у детей. // Вопросы современной педиатрии.-

2003.- том 2. приложение 1.- с 62. (Виноградов А.В., Фищенко П.Л., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

24. Дистракционный метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки. // Международный конгресс "Травматология и ортопедия: современность и будущее", материалы конгресса- Москва.- 2003.- с. 44. (Виноградов А.В., Фищен-ко П.Я., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

25. Дифференцированный подход к лечению воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России "Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии - ошибки и осложнения".- Волгоград.- 2003.- с 187. (Виноградов А.В., Фищенко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

26. Осложнения хирургического лечения деформаций грудной клетки у детей. // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России "Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии -ошибки и осложнения".- Волгоград.- 2003 г..- с 186 (Виноградов А.В., Типикин А.Е., Фищенко П.Я., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

27. Организация амбулаторного наблюдения за детьми с деформациями грудной клетки. // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.- №2.- с. 101. (Виноградов А.В., Фищенко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

28. Дифференцированный подход к лечению синдрома Поланда у детей. // Материалы XXVI научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы.- Москва.- 2003.- с. 50. (Виноградов А.В., Сологубов Е.Г., Фищенко П.Я., Босых ВТ.)

29. Стерпохондродистракция - новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. // Детская хирургия.- 2003.- №2.- с. 21-23. (Виноградов А.В.)

30. Клинические рекомендации по лечению воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов.- Москва,- 2003.- с. 137. (Виноградов А.В., Фищенко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

31. Роль диспансерного наблюдения за детьми с деформациями грудной клетки. // Вопросы современной педиатрии.- 2003.- том 2. приложение 1.- с 63. (Виноградов А.В., Фищенко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

32. Контроль за восстановлением костно-хрящевого каркаса грудной клетки с помощью ультразвукового исследования. // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов.- Москва.- 2003.- с. 137. (Виноградов А.В. Фшценко ПЛ . Сологубов Е.Г. Босых В.Г.)

33. Коррекция вторичных деформаций грудной клетки, как часть медицинской реабилитации детей после операций на сердце. // "Реабилитология" сборник научных трудов.- Москва.- 2003.- с. 165-167 (Виноградов А.В.)

34. Малотравматичные операции, как составляющая часть лечения и реабилитации детей с воронкообразными деформациями грудной клетки. // "Реабилитология" сборник научных трудов.- Москва.- 2003.- с. 162-165 (Виноградов А.В.)

35. Медицинская реабилитация детей с воронкообразными деформациями грудной клетки. // "Реабилитология" сборник научных трудов.- Москва.- 2003.- с. 167170 (Виноградов А.В., Фищенко П.Я., Сологубов Е.Г.» Босых В.Г. Турова М.Л. Петрова ОЛ.)

36. Применение ненаркотического аналгетика кетонала в послеоперационном периоде у детей с врожденной деформацией грудной клетки. // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.- №2.- с. 139 (Диордиев А.В., Виноградов А.В., Контакевич М.М.)

37. Психологическая реабилитация детей с воронкообразными деформациями грудной клетки. // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.- №2.- с. 99. (Виноградов А.В., Фищенко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

38. Контроль за восстановлением костно-хрящевых структур грудной клетки у детей. // Материалы XXVI научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы.- Москва,- 2003.- с. 47-48. (Виноградов А.В. Ольхова Е.Б., Тиликин А.Е., Фшценко ПЛ., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

39. Коррекция деформаций грудной клетки у детей после операций на сердце. // Международный конгресс "Травматология и ортопедия: современность и будущее".- материалы конгресса.- Москва.- 2003.- с. 43. (Виноградов А.В. Фищенко ПЛ. Сологубов Е.Г. Босых В.Г.)

40. Исследование психологического статуса детей и подростков с деформациями грудной клетки. // Материалы XXVI научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы.- Москва.- 2003.- с. 46-47. (Виноградов А.В., Петрова О.А., Фищенко П.Я., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

41. Деформации грудной клетки после повреждений грудины и ребер у детей. // Международный конгресс "Травматология и ортопедия: современность и будущее", материалы конгресса.- Москва.- 2003 .- с. 43. (Виноградов А.В., Фищенко П.Я., Сологубов Е.Г., Босых В.Г.)

42. Деформации грудной клетки. // Глава в монографии "Хирургическое лечение детей с заболеваниями опорно-двигательной системы".- Руководство для врачей под ред. Кузнечихина ЕЛ. и Ульриха Э.В.- Москва.- Медицина.- 2004.- с. 215250. (Виноградов А.В.)

43. Восстановление костно-хрящевых структур после коррекции воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. // Детская хирургия.- 2004,- №1.- с. 24-26. (Виноградов А.В., Ольхова Е.Б., Тиликин А.Е., Сологубов Е.Г., Фищенко П.Я., Босых В.Г., Мизерия А.А.)

Изобретения по теме диссертации

1. ПАТЕНТ Российской Федерации на изобретение №2156113 "Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки". // Бюллетень №26.- 2000. (Виноградов А.В.)

2. ПАТЕНТ Российской Федерации на изобретение №2214178 "Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки". // Бюллетень №29.- 2003 г. (Виноградов A3.)

Принято к исполнению 18/05/2004 Исполнено 20/05/2004

Заказ № 215 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru