Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Метаболитная терапия в профилактике и комплексном лечении гнойных осложнений после оперативных вмешательств на опорно-двигательной системе у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н.Н. ПРИОРОВА

КОЛЕСНИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МЕТАБОЛИТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ У ДЕТЕЙ

. . (травматология и ортопедия Л 4.00.22)

РГБ ОД

: >» МАР }3«'Ь'

на правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Научные руководители: доктор медицинских наук В.Н.Меркулов

У

доктор медицинских наук В.М.Шищенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук З.И.Уразгальдеев доктор медицинских наук профессор Р.П.Нарциссов

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

1996 года в часо]

Защита состоится у ' ' 1996 года в ' X часов на заседании диссертационного совета К 074.02.01 при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приороиа (125299, г. Москва, ул Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

\

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Родионова С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные осложнения у больных травм атол ого - ортоп едич еского профиля встречаются у 2-15% больных в послеоперационном и посттравматическом периоде. Некоторые виды осложнений, такие как лараспидевые воспаления мягких тканей, при лечежга аппаратами чрескостного остеосинтеза, встречаются у 40-60% леченных пациентов (Аболнна А.Е.1982).

Внедрение в детской травматологии и ортопедии новых методов лечения, таких как артроскопия, операции с использованием имплантантов, аллотканей, более широкое применение накостного остеосинтеза выдвигают жесткие требования к профилактике развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказано снижение показателей иммунитета при травматических воздействиях. Под последними имеется ввиду не только травма как таковая, но и влияние оперативного вмешательства, ожога, наркоза, сопутствующего лечения антибиотиками, стероидными препаратами, гемотрансфузии, которые относят к эндогенным факторам иммуносупрессии. (Говалло В.И.. 1988, 1990, Wolfe J.H.N., 1984, Miller С.,1981) Стойкая иммуносупрессии может стать причиной обострения предшествовавших травме заболеваний, развития воспалительных процессов в посправматаческом и послеоперационном периоде. (Kreis DJ., 1988, Maclean L.D., 1975, Mahony P., 1993) Изучение влияния операционной травмы на общую реактивность организма позволяет разработать рациональные способы ведения больных в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития воспалительных осложнений. •

В тоже время известно, что в основе функционирования лимфоцитов лежат субстрат-ферментные взаимодействия, от

активности которых зависит функциональное состояние иммунокомпетентных клеток. Возможность коррегировать активность окислительно-ЕосстаноБительнык ферментов класса дегидрогеназ. показана в работах (Нарциссов Р.П., 1987, Шищенко В.М., 1988-1990, Петричук C.B. с соавт., 1989, Семенова Г.Ф., 1990-1994, Хеленов Э.А., 1993). Установлены корреляционные связи между, активностью этих ферментов в лимфоцитах и внутренних органах (печень, селезенка, сердце) (Катосова J1X, 1973, Духова З.Н., 1976). Таким образом, метаболические изменения в лимфоцитах периферической крови отражают аналогичные изменения в органах и тканях и могут служить показателем к применению коррегирующей терапии, способствующей повышению неспецифической резистентности организма.

В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных коррекции ферментной активности лимфоцитов у детей, оперированных на опорно-двигатслыюй системе с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. Опубликованы ^ отдельные работа о применении аналогичных препаратов для профилактики воспалительных осложнений у взрослых (Баходиров Ф.Б., 1989).

Цель исследования. Разработать эффективные методы профилактики и комплексного лечения послеоперационных шойно-воспалительных осложнений у детей с использованием кофакторов и субстратов различных биохимических циклов.

Задачи исследования. 1. Изучить динамику активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдепщрогеназы (а-ГФДГ) лимфоцитов и

щелочной фосфатазы (ЩФ) нейтрофильных лейкоцитов, некоторых

С- .

иммунологических показателей в, пред- и послеоперационном периоде

у детей с различными повреждениями опорно-двигательной системы.

2. Изучить корреляцию клинических, иммунологических и цитохимических показателей у детей с гнойно-воспалительными осложнениями.

3. Отработать на основании клинических данных, цитохимического статуса и иммунологической реактивности критерии эффективности курсов препаратов метаболического действия.

4. Разработать рациональные схемы профилактики и комплексного лечения гнойно-воспалительных осложнений у детей с использованием метаболитной терапии на основашш показателей ферментного статуса лимфоцитов.

Научная новизна

Впервые описана динамика изменения активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах у детей после острой травмы. Обосновано применение комплекса кофакторов и субстратов различных биохимических циклов (гиаминпярофссфат, рибофлавин-мононуклеотид, лимонтар, пиридоксальфосфат, рибоксин и др.) в постгравматическом периоде, которые способствуют нормализации активности названных ферментов и снижают вероятность развития, воспалительных осложнений.

Показана целесообразность назначения метаболитной терапии в виде кофакторов и субстратов различных метаболических циклов в пред- и послеоперационном периоде в зависимости от показателей ферментного статуса лимфоцитов по активности СДГ и а-ГФДГ, что способствует снижению вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений.

На основании изучения активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов обоснована целесообразность применения лоддержнзаюших курсов метаболитной терапии у детей, находящихся на длительном лечении с использованием аппаратов нзружней фиксации.

У больных с гнойно-зоспалительными осложнениями, развившимися на различных этапах послеоперационного лечения,

л

описаны характерные' изменения структуры популяции лимфоцитов по активности СДГ и а-ГФДГ. Исследован ряд характеристик пула циркулирующих лимфоцитов и степень их токсического повреждения. Изучена индивидуальная чувствительность лимфоцитов больных к иммуномодулирующим лекарственным препаратам.

Установлена значимая корреляция между рядом показателей иммунологического статуса и структурой популяции лимфоцитов по активности СДГ и а-ГФДГ. Показано, что нормализация клинического состояния больных сопровождается восстановлением популяции естественных киллерных клеток, снижением дефицита Т лимфоцитов (показателя лейко-Т-индекса) и уровня воспалительных изменений лейкоцитов. Выявлен наиболее информативный коэффициент (К): отношение процентного содержания больших лимфоцитов к большим гранулярным лимфоцитам (БГЛ). В норме он равен 25-27, ' при неблагоприятной тенденции' течения воспалительного процесса возрастает до 70-80, а при разрешении воспалительного процесса значимо снижается. Установлена высокая корреляция коэффициента (К) с коэффициентом эксцесса (£), отражающим резерв лимфоцитов с типичной активностью СДГ. Найденные корреляционные связи позволяют давать ориентировочную оценку иммунологического статуса больного на основании цитохимического анализа. Практическая значимость

Оценка ферментного статуса лимфоцитов по СДГ и а-ГФДГ у больных в пред- и послеоперационный период позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

При неблагоприятном прогнозе показано назначение кофакторов и субстратов различных биохимических циклов

[тирпдоксальфосфат, рибофлавик-мононуклеотид, пананшн, ипоевая кислота и др.) в пред- и послеоперационный период, под онтролем цитохимического анализа, что приводит к снижению астоты гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном и юсттравматическом периоде.

Доказана целесообразность назначения поддерживающих курсов ,;егаболтггаой терапии (лимонгар, глицин, рибоксин) больным, годящимся на длительном, многоэтапном, лечения что снижает гастоту воспалительных осложнений. • Положения выносимые па защиту

1. Тяжесть оперативного вмешательства и выраженность воспалительного процесса находят свое отражение в ферментном статусе лимфоцитов при выявлении активности СДГ, а-ГФДГ и ЩФ нейтрофильньн лейкоцитов, что позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода.

2. Применение препаратов, относящихся к кофакторам и субстратам различных метаболических циклов (пмридоксальфосфат, рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, панангин и др.) способствует нормализации ферментной активности лимфоцитов. Длительность и состав курсов препаратов необходимо регулировать, исходя из ферментного статуса., лимфоцитов. Поддерживающие курсы, включающие лимонтар, глицин, рибоксин, целесообразно назначать детям, находящимся на длительном многоэтапном лечении для профилактики воспалительных осложнений.

Публикации и апробация работы

Опубликовано работ б работ. Результата исследования представлены на итоговой конференции детских травматологов и ортопедов г. Москвы в 1993 г. Имеется одно рационализаторское предложение. Структура работы Диссертация изложена на 168 страницах машинописною текста, состоит из введения, обзора литературы,

описания методов исследования, схем применения метаболитной терапии и принципов ее назначения, двух глав содержащих результаты собственных исследовали, заключения, выводов, приложения. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 1 рисунком. Указатель литературы содержит 150 отечественных и 57 зарубежных работ.

ч

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы Поставленные задачи решались в процессе комплексного обследования и хирургического лечения 141 пациента с различными повреждениями опорно-двигательной системы. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения, среди них с переломами трубчатых костей - 25,7%, посггравматическое укорочение и деформация конечностей - 37.2%, застарелые повреждения сухожилий и нервов - 29.3%, септическое состояние - 7.8%. Была выделена пятая группа, в которую вошли больные, имевшие изменения в иммунологическом статусе и структуре популяции лимфоцитов. 48% больных данной группы входили в предыдущие группы, 52% не входили. В этой группе был произведен анализ корреляций между показателями иммунологического статуса, структурой популяции лимфоцитов и клиническими течением воспалительного процесса.

По характеру воспалительных осложнений преобладали поверхностные напзоения мягких тканей - 57%, флегмоны в том числе и параспицевые - 12%, рожистое воспаление - 9,3%, гнойный синовиит коленного сустава - 5,6%, нагноение послеоперационной гематомы - 4,8%, остеомиелит - 8%, септицемия - 4,8%.

В работе использованы • клинические, цитохимические, иммунологические и статистические методы исследования. Изучали активность СДГ, а-ГФДГ в лимфоцитах и ЩФ в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови. Использовали количественный

хитохимический метод, предложенный Р.П. Нарциссовым, (1969). производили расчет структуры популяции лимфоцитов по активности 2ДГ и а-ГФДГ. Для, этого вычисляли: среднюю активность ферментов (С2, гранул на клетку), коэффициент асимметрии (А) характеризующий распределение клеток по уровню активности относительно средней, коэффициент эксцесса (Е) - отражающий резерв зслеток' со средней активностью, коэффициент вариации (V, %) - характеризующий разнородность клеток по активности фермента, относительную энтропию информации (Н) - отражающую разнообразие клеток по их ферментативной активности:

Определяли обшее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Изучали общепринятыми методами гематологические и иммунологические показатели, такие как состояние популяции Т-клеток, регуляторных лимфоцитов (Т хелперов, Т супрессоров). Изучали лимфоцитограмму, позволяющую оценить соотношение больших, малых, больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ). Последние условно отражают концентрацию в крови естественных киллеров. Оценивали содержание аутобляшкообразующих клеток (АБОК), отражающих интенсивность дегенеративно-воспалительных реакций (Говалло В. И. 1972), и показатель иммунодефицита (ЛТИ), равный отношению абсолютного числа лейкоцитов к абсолютному числу Т лимфоцитов, вычисляли индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа.

С целью изучения влияния метаболитной терапии на частоту и выраженность воспалительных осложнений в труппах были выделены подгруппы больных, получавшие метаболитную терапию (обучающая выборка) и подгруппы, не получавшие метаболитную терапию (экзаменационная выборка). Рассчитаны линейные регрессионные уравнения с' пошаговым включением переменных, на основании клинических и лабораторных данных обучающей выборки.

Полученные уравнения были использованы для составления прогноза развития воспаления в экзаменационной выборке. Разница между прогнозируемым количеством воспалений и фактически наблюденным составило в группе детей с острой травмой 35%, в группе больных с постгравмагическими деформациями конечностей 50%, при 95% вероятности. 4

Метаболитная терапия применялась вине базовых первого и второго комплексов, в зависимости от особенностей структуры популяции лимфоцитов по активности СДГ и а-ГФДГ. Если средняя активность СДГ или а-ГФДГ была ниже нормы назначался первый комплекс, включавший фосфотиамин, рибофлавин-мононуклеотид, липоевуга кислоту, пантотенат кальция, пананган.

Второй комплекс назначался при повышенной средней активности СДГ и а-ГФДГ, что наблюдалось на фоне выраженной антигенной стимуляции организма, и включал пиридоксальфосфат, фолиевую кислоту с цианокобаламином, фитин, оротат калия, глутаминовую кислоту, метшшетионинасульфония хлорид.

По достижению. нормальной средней активности больные переводились на поддерживающий комплекс, в случае длительного, многоэтапного, лечения, который включал рибоксин, глицин, лимонтар.

Препараты назначались в возрастных терапевтических дозировках Длительность курсов регулировалась, исходя из индивидуальных цитохимических показателей больного, и в каждой группе была различной.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа, с применением пакета программ для IBM PC ХГ\АТ системы статистического анализа и графического вывода Staigraphics и Exel. Достоверность различия средних значений

[сследуемых параметров оценивали . по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались выводы полученные с ¡адежностыо Р>95%, при вероятности ошибки вывода р<0.05.

Результаты исследований.

Анализ структуры популяции лимфоцитов по активности СДГ и х-ГФДГ в группе больных с острой травмой показал, что в течение :уток после травмы показатели не имеют значимого отличая от яормы. СДГ Q= 16.2+0.3 (N==19.2+0.2, р=0.06), а-ГФДГ Q=9.2±0.6 (N=12.5±0.6 р=0.06). В последующие дни в подгруппе больных, не получавшей метаболитную терапию, происходило падение средней активности дегидрогеназ, которая достигала своего минимума к 10-15 суткам. СДГ Q=13. Sil .0 (р=0.03), и-ГФДГ Q=5.5+0.6 (р=0.01).

С первых дней после травмы постепенно увеличивалась гетерогенность клеточной популяции при выявлении активности СДГ V=35.2±1.0 (N=30.3+1.1 р=0.03) и а-ГФДГ V=55.8+5.1 (N=27.8+1.1 р=0.05), что можно трактовать как- компенсаторную .реакции организма на травму. Увеличение клеток с типичной активностью, видимо, происходило за счет выброса их из резервного пула, что также можно рассматривать, как достаточную компенсаторную реакцию организма. Далее наблюдалось постепенное восстановление средней активности дегидрогеназ, которая к 30 суткам значимо не отличалась о г нормы. СДГ Q= 17.2+1.0, р=0.08, а-ГФДГ Q=11.7±0.7 р=0.8. Динамика показателя резерва клеток е околосредней активностью, была сходна с динамикой средней активности ферментов, достигая нормы у большинства больных к 30 суткам.

Для изучения влияния метаболитной терапии на структуру популяции лимфоцитов после острой травмы, часть больных получала её со дня травмы. Применяли первый комплекс метаболитной терапии (липоевая кислота, пантотенат кальция, пананпш и др), ориентируясь

на снижение средней активности дегидрогеназ. Препараты давали per os или внутримышечно, курсом 8-12 дней, затем в' зависимости от результатов цитохимического анализа, либо назначали второй комплекс (пиридоксальфосфат, цианокобаламин, фитин, оротат калия и др.) на 7-12 дней, либо поддерживающий, курс метаболитной терапии (рибоксин, лммонтар, глицин) по 7-10 дней -с интервалом две недели в течении всего периода лечения основного заболевания.

В подгруппе, получавшей метаболитную терапию в зависимости от. показателей цитохимического анализа, восстановление структуры .популяции до нормальных, показателей происходило быстрее, к 15-20 дню по СДГ 0=21.5+0.2 (р=0.6).

Что же касается влияния метаболитной терапии на частоту и выраженность гнойно-воспалительных осложнений, то по прогнозу воспалительные осложнения ожидались в 50% случаев (экспериментальная выборка), фактически осложнение наблюдалось у 12% больных получавших метаболитную терапию.

Средняя активность ЩФ в течении 3-5 дней после травмы была достоверно выше нормы, 72.1±1 единиц (N=46.3+3.0, р=0.01), снижаясь до нормы на 6-8 сутки после травмы. Развитие воспалительного процесса приводило к значимому повышению уровня фермента до 100 единиц и более.

Среднее значение активности ЩФ в подгруппе не получавшей метаболитную _ терапию было выше. Это обусловлено тем, что количество воспалительных осложнений в целом в подгруппе было больше, что и определило более высокий средний уровень фермента.

Б группе детей с деформациями и укорочениями конечностей основным видом лечения были .различные виды остеотомий с фиксацией и последующей коррекцией в аппаратах наружней фиксации.

При поступлении у больных данной группы структура топуляции лимфоцитов по обеим депглрогензам значимо не отличалась от нормы. После оперативного лечения в подгруппе, не получавшей метаболитную терапию в предоперационном периоде, происходило достоверное снижение средней активности дегидрогеназ, достигавшее своего минимума на 5-7 сутки после операции. СДГ (3=14.4+1.6 (р=0.008), а-ГФДГ <3=5.5±0.5 (р<0.001).

В этот период в структуре популяции лимфоцитов преобладали клетки с низкой активностью (СДГ А=0.5-1.0). В последующие дни структура популяции лимфоцитов несколько улучшалась: увеличивалась средняя активность, уменьшалась разнородность клеток по активности СДГ, однако не достигали нормы три из пяти показателей. Подобная картина ' в цитохимическом анализе сохранялась на протяжении всего периода лечения.

Метаболитную терапию назначали в виде первого комплекса (кокарбоксилаза, лилоевая кислота, панангин и др.) на 7-12 дней и второго комплекса (пиридоксальфосфат, фитин, глутаминовая кислота и др.) на 6-10 дней в предоперационный период. В послеоперационный период больные продолжали получать первый или второй комплекс метаболигаой терапии в зависимости от особенностей цитохимического анализа.

Оперативное вмешательство в подгруппе, получавшей метаболитную терапию приводило, к снижению средней активности дешцротеназ в течение первых 5-6 дней после операции. Однако, восстановление структуры популяции лимфоцитов до нормальных значений происходило быстрее, чем у детей, не получавших метаболитную терапию, приблизительно к 10-14 дню. После этого больным назначался поддерживающий комплекс метаболитной терапии. Длительность курса составляла 12-14 дней с перерывом 14-17

дней на протяжении всего периода дистракции и стабилизации аппарата.

В обеих подгруппах наиболее выраженная деформация структуры популяции лимфоцитов наблюдалась на 30-45 сутки после операции, что мы связываем с удлинением сегмента конечности, достигавшим 2,5-4,0 см и более. В период стабилизации аппарата структура популяции лимфоцитов в обеих подгруппах была наименее деформирована.

.По прогнозу воспалительные осложнения в подгруппе получавшей ыетаболитную терапию, должны были встретиться у 31% оперированных детей. Фактически наблюденные воспаления составили 14%. Таким образом можно говорить о снижении числа воспалительных осложнений на фоне проводимой терапии в пред- и послеоперационном периоде.

Средняя активность ЩФ в предоперационный период не отличалась от нормы. Оперативное вмешательство приводило к достоверному увеличению активности фермента'в первые 3-5 суток после операции 73.6±4.8 единиц (р<0.001). Затем активность снижалась, достигая значений нормы и на протяжении всего периода наблюдения значимо не отличалась от нормы. Мы не отметили каких-либо существенных отклонений от нормы в зависимости от дистракции или стабилизации аппарата. В случае развития воспалительного процесса происходило достоверное повышение активности ЩФ, однако мы не можем однозначно утверждать реагировала ли ЩФ раньше чем дегидрогеназы.

В третью труппу были включены больные, которым выполнялись различного вида сухожильно-мышечные пластики на верхних и нижних конечностях. Особенностью данной группы являлся относительно небольшой травматизм оперативного вмешательства.

При поступлении, в отличие от больных других групп, имелась выраженная деформация, структуры популяции лимфоцитов за счет снижения средней активности СДГ 0=13.7+2.0 (р<0.001), повышенной гетерогенности популяции по а-ГФДГ У=49.7±7.9 (N-27.8+1.1, р<0.001) и сниженного резерва клеток с околосредней активностью по обеим дегидрогеназам СДГ Е=2.13±1.8 (N=-0.6+0.04, р=0.05), а-ГФДГ Е=0.42+1.0 (N=-0.52+0.5, р=0.02).

В подгруппе, не получавшей метаболитной терапии в - • предоперационном периоде,. мы не отметили каких-либо значимых изменений в структуре популяции лимфоцитов на 5- 7 сутки после оперативного вмешательства по сравнению с исходным уровнем.

Подгруппа, получавшая метаболитную терапию в предоперационном периоде (первый комплекс 7-10 дней, второй комплекс 5-7 дней), к моменту операции имела практически нормальную структура популяции лимфоцитов по обеим дегидрогеназам. Оперативное лечение не приводило к значимой деформации структуры популяции лимфоцитов на 5-7 сутки.

Подобное отличие от других- групп мы объясняем значительно меньшей травматичностью операции, отсутствия гемотрансфузии и кровопотери (операции проводились под кровеостанашгавающим жгутом). Возможно, стрессовая реакция дегидрогеназ На оперативное вмешательство имелась, но она была значительно короче и приходилась на 1-2 сутки после оперативного лечения. Однако мы проводили исследование активности ферментов по общей схеме на 5-7 сутки после операции. У некоторых больных данной группы мы наблюдали послеоперационное снижение средней активности СДГ и а-ГФДГ на 3-5 сутки, однако на средние значения в труппе 01га не

оказали значимого влияния. Косвенно о стрессовой реакции *

структуры популяции лимфоцитов свидетельствует некоторое снижение резерва клеток со средней активностью на 7-10 сутки по

СДГ Е=-0.03±0.03 (N=-0.6+0.04 р=0.01), а-ГФДГ Е=-0.17+0.03 (N=-0.52+0.5, р=0.08), как наиболее функционально активных. У больных данной группы мы не отметили каких- либо гнойно-воспалительных осложнений и она явились группой сравнения.

Активность ЩФ повышалась в первые 2-3 суток после операции. Это повышение было меньше, чем в предыдущих группах. На протяжении всего остального периода лечения активность ЩФ достоверно не отличалась от нормы.

В четвертую группу вошли больные с хроническим остеомиелитом, гнойным гонигом, септицимией. Первую подгруппу составили дети, поступившие в клинику с уже имевшимся выраженным воспалительным процессом. При поступлении деформация структура популяции лимфоцитов заключалась в повышенной средней активности СДГ Q=25.1+0.4 (р<0.001) и а-ГФДГ Q=12.8+1.S (р=0.8), повышенной разнородности клеток по активности обеих дегидрогеназ с преобладанием низкоактивных лимфоцитов.

Пбдобная структура популяции характерна для периода антигенной стимуляции. Высокие цифры, средней активности СДГ и а-ГФДГ свидетельствовали о субкомпенсированной реакции клеточной популяции в условиях длительно существующего очага воспаления.

^ Больные со дня поступления начинали получать второй комплекс метаболитной терапии который мы дополняли лимонтаром, глицином даваемых per os и гасгидином вводимом внутривенно капельно с целью предотвращения возможного срыва субкомпенсированной реакции популяции.

В течение первых 5- 14 дней после поступления больным выполнялось оперативное вмешательство, направленное на санацию и налаживание приточно-оттотаого дренирования. На 3-5 сутки после операции наблюдалось снижение средней активности СДГ Q=19.8+0.4

(р=0.2) и а-ГФДГ Q=8.6±l.l (р<0.001) с одновременным уменьшением разнородности популяции лимфоцитов, которая достигала близких к норме значений несколько позже, чем средняя активность, к 15 суткам. Происходила также нормализация по ферментативной активности, за счет увеличения клеток, с типичной активностью.

Метаболитная терапия, после ревизии очага воспаления, включала внутривенное введение кокарбоксилазы, рибоксина, пананпша, рибофлавин-мононуклеотида, АТФ, аскорбиновой кислоты, липоевой кислоты. Per os больные .получали лимонтар, глицин.

В случае ухудшения общего состояния, что у некоторых больных сопровождалось положительным посевом крови на стерильность, наблюдалось резкое снижение средней активности СДГ лимфоцитов и увеличение количества низкоактивных клеток. Средняя активность лимфоцитов по а-ГФДГ наоборот повышалась. Таким образом происходил сдвиг отношения средней активности а-ГФДГ \СДГ ближе к 1.0. Сдвиг ферментного статуса наблюдался в первые сутки от начала гипертермической реакции и ухудшения местного статуса.

После проведения комплекса противовоспалительных мероприятий, включавшего: повторное вскрытие и дренирование очага нагноения, смену антибиотика, .детоксикаяионную инфузионную терапию, иммунотерапию, внутривенное введение кокарбоксилазы, рибофлавин мононуклеотида, рибоксина, пананпша, гистидина, происходила постепенная нормализация общего состояния и местного статуса. Параллельно стиханию воспалительного процесса наблюдалось снижение средней активности а-ГФДГ, повышение активности СДГ, уменьшение гетерогенности популягога. Наиболее инерционным показателем являлся, коэффициент эксцесса, отражающий резерв лимфоцитов с околосредней акгивностьюГ

Вторую подгруппу составили больные, у которых развился гнойный гонит или остеомиелит, как осложнение оперативного лечения. При поступлении больные имели умеренно выраженную деформацию структуры популяции лимфоцитов по обеим дегидрогеназам, заключавшуюся в увеличении ' гетерогенности популяции. Перед операцией больные не получали метаболитную терапию. После операции, как и в первых двух группах, отмечалось достоверное снижение средней активности обеих дегидрогеназ, достигавшее своего минимума на 5-7 сутки и уменьшение клеток с околосредней активностью.

Положительный посев крови на стерильность, начало гипертермической реакщш в послеоперационном периоде приводило к незначительному увеличению средней активности СДГ <3=26.1+2.8 (р<0.001) и почти двукратному повышению средней активность а-ГФДГ 05=22.5+2.2 (р<0.001), с одновременным увеличением количества клеток с околосредней активностью, СДГ Е=0.29±0.35 (р<0.001), а-ГФДГ Е=0.37+0.8 (р=0.03), что говорило о достаточных компенсаторных возможностях организма.

После вскрытия и дренирования очага нагноения, проведения комплекса противовоспалительных мероприятий

(антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия), метаболитной терапии, включавшей внутривенное введение кокарбоксилазы, рибоксина, рибофлавин-мононуклеотица, аскорбиновой кислоты, гистидина, происходила нормализация общего состояния и местного статуса.

Изменения в структура популяции лимфоцитов касались •снгокеым средней- активности СДГ, происходившей параллельно улучшению общего состояния. Снижение средней активности а-ГФДГ шло значительно медленнее, оставаясь повышенным в течение 7-16 дней после нормализации СДГ. Наиболее инерционным показателем

являлся показатель резерва клеток с нормальной активностью, который оставался сниженным в течение двух и более недель, хотя по сравнению с предыдущей подгруппой быстрее наступала его нормализация.

Следует отметить, что после объемных оперативных вмешательств, при наличии гематомы происходило также повышение средней активности а-ГФДГ, но при этом не увеличивалась средняя активность СДГ, не изменялась уравновешенность клеток по активности СДГ. Нагноение послеоперационной гематомы сопровождалось, одновременно с гипергермической реакцией, резким повышением средней активности СДГ.

Ряд обследованных нами детей имели нарушения в иммунологическом статусе. Эти больные были выделены в отдельную грушу с целью оценки влияния иммуномодулягоров и метаболигной терапии на динамику показателей структуры популяции лимфоцитов по активности СДГ и а-ГФДГ.

Больные были разделены на две подгруппы, одна из которых получала в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений тимотроггные иммуномодуляторы, в зависимости от индивидуальной чувствительности. По нашим наблюдениям динамику показателей иммунитета в процессе лечения наиболее заметно отражали следующие показатели перечисленные в порядке убы ания информативности: БГЛ, большие лимфоциты, лейкоциты, ЛТИ,, АБОК, ЛИИ. ' : ,

Мы выявили показатель, етражающий тенденцию течения воспалительного процесса. Клиническое улучшение сопровождалось достоверным снижением больших лимфоцитов с параллельным уменьшением дефицита БГЛ. Динамику этих показателей можно представить виде формулы: больише лимфоцитов\БГЛ х 100. У здоровых детей этот коэффициент равен 15-17. При наличии гнойно-

/

воспалительного процесса коэффициент повышен. Степень повышения зависит от выраженности воспалительного процесса. Так у детей с гнойно-септическим процессом коэффициент достигает 80100, при гнойном гоните 30 -35. В случае глубокого нагноения мягких тканей - 25-30. 0 "

Проведенный парный корреляционный анализ позволил установить зависимость в сочетанном изменении показателей: АБОК и гетерогенность популяции лимфоцитов по сс-ГФДГ (г=0.57, р=0.05), БГЛ и средняя активность СДГ (г=0.67, р=0.04), БЕЛ. и резерв Кл с околосредней активностью по а-ГФДГ (г=-0.67, р=0.04). Наиболее сильная корреляционная связь выявлена между показателем процентного отношения больших лимфоцитов к БГЛ и резервом клеток со средней активностью по СДГ (г=0.88, р=0.01). Корреляция между приведенными иммунологическими и 'цитохимическими показателями прослеживалась на всех этапах лечения.

Выявленные при помощь парного корреляционного анализа тенденции в изменении цигохмических и иммунологических показателей позволяют использовать показатели структура популяции лимфоцитов для ориентировочной оценки иммунологического статуса больных. Практически это удобно в случае выраженной лимфопении.

- -- Проведение в комплексе с дезингоксякационной терапией метаболитной терапии под контролем цитохимического анализа позволяет определить начало целесообразного применения иимуномодулягоров. Анализ иммунологического статуса как более дорогостоящий к длительный может проводиться реже.

В подгруппе, получавшей метгболитную терапию, мы отметили достоверное улучшение ряда показателей иммунограммы: повышение абсолютного количества Т лимфоцитов, нормализацию отношения больших лимфоцитов к малым, снижение АБОК и ЛИИ. В подгруппе, получавшей иммуномодуляторь:, структура популяции лимфоцитов

достоверно не улучшалась, за исключением показателя гетерогенности клеточной популяции по СДГ.

Подобное однако трудно трактовать однозначно. Возможно, такой результат обусловлен недостаточным . сроком иммунологического контроля в подгруппе, получавшей метаболитную терапию и некоторой разнородностью подгрупп наблюдения. Важно, однако, клиническое улучшение в обеих подгруппах на фоне комплексного лечения с использованием метаболитной терапии и 1 гммуномодуляторов. .-..■-

ВЫВОДЫ

1.Острая травма и оперативное вмешательство приводят к изменениям активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах, при этом повышается вероятность возникновения гнойно-воспалительных процессов. и

2.У детей, находящихся на длительном, многоэтапном, лечении имеются изменения активности: СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах, что требует назначения соответствующей метаболитной терапии, для нормализации активности Депшрогеназ.

3.Метаболитная терапия, включающая в себя субстраты и кофакторы различных биохимических циклов (лимонтар, глицин, гистидин, рибоксин, тиамин-пирофосфат, липоевая кислота, рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, пириаоксальфосфат, оротат калия, тлутаминовая кислота, метилметионинасульфония, фолиевая кислота, цианокобаламин) способствует нормализации активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов, тем самым, понижая вероятность возникновения пгойно-воспалителькых осложнений.

4.Метаболитную терапию целесообразно . проводить под контролем ферментной активности СДГ и "а-ГФДГ лимфоцитов в предоперационный, посттравматическнй и послеоперационный период.

5.При назначении лекарственной иммунокоррекции, которой целесообразно дополнять метаболигную терапию, целесообразно определять индивидуальную чувствительность . лимфоцитов к иммуномодуляторам. Суммарный лечебный эффект находит отражение в нормализации ряда показателей клеточного иммунитета, наиболее четко это прослеживается в динамике коэффициента: большие лимфошггы/БГЛ. Купирование воспалительного процесса сопровождалось снижением коэффициента в.2-3 раза. • • • б.Имеется высокая корреляция между некоторыми показателями. иммунологической реактивности и ферментного статуса лимфоцитов по дегидрогеназам, что позволяет использовать цитохимический анализ для ориентировочной' оценки иммунологического статуса больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Прогнозирование и цитохимическая диагностика гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах на опорно-двигательной системе у детей (соавт. Меркулов В.Н., Щшценко В.М., Мельникова В.М., Разуваева Г.П.) // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Тез. докл. - Спб., 1990.-С. 185-186.

2.Диагаостика, прогноз и коррекция метаболической активности дегидрогеназ лимфоцитов ' у детей с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде (соавт. Мельникова В.М., Меркулов Б.Н., Шищенко В.М., Базанова Э.Б., Разуваева Г.П.) // Международная конференция "Раны и раневая инфекция": Тез. докл., часть 2 - Москва, - 1993. - С. 399-402.

3.Влияние комплекса метаболитов на ферментативную активность лимфоцитов и лейкоцитов у детей после оперативных вмешательств на опорно-двигательной-системе (соавт-Меркулов B.H.-, Шищенко В.М., Мельникова В.М., Горохова Г.П.) // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии : Тез. докл. - Казань, 1994. - С. 200-201.

4.Метаболитная терапия в профилактике и комплексном лечении гнбйно-воспалительных осложнений после операций на опорно-двигательной системе у детей // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата'у детей: Тез. докл., - Спб., 1994. - С. 318-319.

5.Влияние сочетанного применения лимонтара и глицина на активность депщрогеназ лимфоцитов у детей после операций на костях // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Тез. докл., -Спб., 1995. С. 324-325.