Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метаболическая и гормональная коррекция у больных ишемической болезнью сердца в сочетании сахарным диабетом тип 2, под влиянием плазмафереза и лазеротерапии

На правах рукописи УДК (616.379-008.64+616.12-005.4)-099-089

ГОДУЛЯН Алексей Викторович

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ И ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИП 2, ПОД ВЛИЯНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.05- "Внутренние болезни"

А ВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена г, Московском I осуларстг-енноч »сдико-

СТО\!лТОЛГ)ГНЧССКО\1 умИьерСИ 1С1С МЗ РФ.

ИДУЧНЬШРУКОВОДИТЕЛЬ:

Академик РАМН, доктор медицинских паук,

профессор Евгений Иванович ('окопов

ОФИЦИАЛЬНЫ!ОППОНЕНТЫ:

(.Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович.

2.3аслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Корочкин Иван Михайлович.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. „

с /Я

Защита состоится « _ Г*, » к'*2002 т. в /_1-^часов на заседании диссертационного совета /1,208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете (г. Москва, 10902 1. ул. Долгоруковская, д.4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГСМУ но адресу г. Москва, ул. Вучетича д 10-я

\ви>1>сфсри1 разослан « '■ —' 2002 1,

Ученый секрегар1> диссертационного совета

д ч.и , профессор И.В Маев

Р4/С. О

/ * г/- гг з с г!> £_ - V. __^ ЛТ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Среди многочисленных осложнений сахарного диабета наиболее ранними по срокам развития, и одними из самых тяжелых в клиническом и прогностическом плане являются сердечно-сосудистые осложнения, которые ведут к ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных диабетом (Дедов И.И., 1995; Аметов A.B. с соавт.,1997; Балаболкин М.И. . 2000; Szathmari et al. 2000). В настоящее время установлено, что наряду с дислипопротеинемией и гиперлипидемией, в генезе осложнений диабета важг!ую, точнее инициальную роль играет гипергликемия, т.е. неферментное гликозилирование, которое обладает выраженным тканеповреждающим действием, в том числе в отношении кровеносных сосудов и миокарда (Галенок В. А.. С соавт.1990, Лукьянчиков В.С.,1991; Chibber R. et al. 2000). Традиционная терапия диабета недостаточно эффективно препятствует такому повреждению, что послужило поводом к использованию эфферентных методов в профилактике и лечении осложнений сахарного диабета. В отечественной медицине именно ученые МГМСУ первыми применили плазмаферез с целью улучшения контроля лабильного сахарного диабета 1-го типа (Балаболкин М.И., Лукьянчиков B.C., 1984). В настоящее время плазмаферез получил широкое распространение при лечении диабетической коагулопатии, ангиопатии, ИБС и синдрома диабетической стопы (Соколов Е.И. с соавт. 1994-2000; Задионченко B.C. и соавт. 1998; Демшина Е.А. и соавт. 1995; Жданов A.B., 1998). Со времени открытия лазера, т.е. с 60-х годов прошлого века, ученые медико-биологического профиля, в особенности отечественные,

ич^'чппи штиаиир ит

Соколов Е.И. с соавт.2000; Полонский А.К. с соавг. 1994, Корочки» И.М. с соавт. 1990-1999; КеПеяг й а1. 1982].

квантовой терапии в днабетологии на кафедре внутренних болезней №3 МГМСУ накоплен значительный опыт и большой клинический материал. Этот материал нуждается в анализе и обобщении, тем более что здесь остается много неясного и спорного. Для решения них вопросов предпринято данное исследование. Цель исследования:

На основе сравнительного анализа результатов комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования больных ИБС и больных ИБС на фоне сахарного диабета тип 2, уточнить связь между степенью чндокрипно-метаболических нарушений, с одной стороны, и тяжестью артериальной гипертонии, ИБС и недостаточности кровообращения, с другой, а также оптимизировать методику сочетанного применения илазмафереза с лазеротерапией в профилактике и лечении сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета

I Г

.„.V. ------ . .......^али|Л|ии'1 1 И[ 1 ¿.

применительно к патогенезу сердечно-сосудистых нарушений у больных СД тип 2

3. Уточнить эффективность плазмафереза как монотерапии, и плазмафереза в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением крови, для нормализации углеводного и липидного обмена, и лечения сердечно-сосудистых осложнений диабета.

4. Разработать оптимальную методику совместного использования плазмафереза и лазернойой терапии при СД тип 2.

Научная новизна.

Впервые в результате мультипараметрического клинико-лабо-раторно-инструментального обследования 40 больных сахарным диабетом тип 2, подвергнутых плазмаферезу в сочетании с лазеротерапией определены количественные параметры взаимосвязи между ведущими патобиохимическими факторами СД тип 2 гиперинсулинемией, гипергликемией, гиперлипидемией и дислипопротеинемией, и наиболее частыми кардио-васкулярными осложнениями сахарного диабета - гипертонической болезнью, ИБС и недостаточностью кровообращения. Уточнена степень и характер корреляции между отклонениями показателей углеводного и липидного обмена с одной стороны, и ухудшением функциональных характеристик миокарда с другой. Обосновано применение эфферентной и лазернойой терапии с целью коррекции диабетических нарушений гомеостаза и лечения сердечно-сосудистых осложнений диабета. Использование полученных данных в клинической практике повышает эффективность лечения СД тип 2 и его осложнений. Практическая значимость:

Разработана таблица балльной оценки ряда биохимических показателей, являющихся причинными факторами атерогенеза и маркерами кардио-васкулярных осложнений при сахарном диабете тип 2. Это позволяет своевременно корректировать лечение, в том числе

[химмл^к^пи! и ли'11;мил иильныл илларным ДИ110С ЮМ И риСКО\)

кардиоваскулярных осложнений.

такой терапии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в виде следующих форм:

1 Опубликованы 5 научных работ;

2. Изданы методические рекомендации «Сочетанное применение гшаз.м-афереза и лазеротерапии у больных с ИБС и СД тип 2»;

3 Таблица балльной оценки маркеров и методика сочетанного применения плазмафереза и лазеротерапии внедрены в работу отделений эндокринологии и неотложной кардиологии, терапевтических отделений Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия;

4. Результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции СПГМиМ в октябре 1999 г;

5. Материалы диссертации используются в учебных планах кафедры

I. 1 лавным патооиохимическим (Ьактопом сеппечно-спс^'листыу

2. Показаниями к проведению комбинированной ПФ+МИЛТА-терапии при СД тип 2 является невозможность добиться стойкой компенсации диабета у больных с ИБС и НК II-III ст.

3. Комбинированная ПФ+МИЛТА-терапия является безопасным и эффективным, дополнительным методом лечения больных СД тип 2.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе методические рекомендации для практических врачей. Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции преподавателей и научных сотрудников кафедры внутренних болезней №3 с курсом эндокринологии л/ф МГСМУ 29.06.2001 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописи, состоит из следующих разделов: введения, 4 глав (обзор литературы, анализ клинических наблюдений и описание методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы (88 отечественных и 152 иностранные публикации). Иллюстрации: 19 таблиц и 5 рисунков.

Связь диссертации с планом научных исследований МГМСУ.

Тема диссертации зарегистрирована в основном плане НИР МГМСУ в

1997 году под№ 01970008614.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования обследовано 40 больных сахарным диабетом тип 2(13 мужчины, 27 женщин) в возрасте 41-60 лет, перенесших инфаркт миокарда от 3 до 9 лет назад, с АД не выше

s

l<\()/4S ннптг-т и M-mMiuu 1.11 ....">П ...... ............. 1 "> ......

. ----- ---------J \ - ■■•j'......-, • * *<vvi>UAHiiy, lipVJLiW^I'IJlilv-t) v.l.l'11. J nniliW

терапия: плазмаферез с экстракорпоральным лазерным обучением кропи (Т1Ф+МИПТА-трпяпи«'> lin fourni ....... ~ .............-

(удовлетворительное самочувствие, суточные колебания гликемии от 7 до14 ммоль/л, глюкозурия не более 50 г/сутки). При необходимости проводилась гипотензивная, кардиотрогшая терапия, коррекция гемоста!л по показателям "малой коагулограммы" (см. ниже). Контрольная группа (группа I) включает 12 лиц (5 муж., 7 жен.) среднего и пожилого возраста, с АД не выше 140/90 мм. рт.ст.. без признаков сердечно-сосудистой недостаточности, с отрицательным семейным и личным анамнезом по сахарному диабету. Эта группа по полу, возрасту, числу лиц с ожирением близка клиническим группам (табл. 1,2).

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу.

Возраст 35-40 м ж 41-45 м ж 1 1 46-50 м ж 51-55 м ж 56-60 м ж Всего м ж

1 группа - 2 2 1 3 1 1 5 7

Л --------- 1 - -

Клиническая характепистика йопьнмх I iJ>u/vu -M4U/7U | кровоооращения!ст I кповообпашения Ист I -f 9 5

Названия и методики проведения использованных биохимических и гормональных тестов даны по монографиям В.И.Меньшова (1987) и В.Д.Меньшикова (1974).

Велоэргометрию проводили на велоэргометре "Бипепя-Екта" (Швеция) с непрерывным ступенчатым возрастанием мощности нагрузки на 25-50 Ватт каждые 3 минуты. Пороговой мощностью (М пор) считали последнюю ступень нагрузки, выполненную в течении 3 минут. Максимальное потребление кислорода (МПК) рассчитывали по таблицам в зависимости от М пор, максимального учащения пульса и пола обследуемого. Энергетический и пульсовой коэффициенты толерантности (ЭКТ и П'ГК) определяли по таблицам, учитывающим пол, возраст и массу тела обследуемого. Фиксировали также объем выполненной работы (ОВР); число сердечных сокращений исходное, перед началом работы на велоэргометре (ЧСС исх) и пороговое (ЧСС пор); индекс хронотропного резерва (ИХР); систолическое артериальное давление исходное (САД исх) и при пороговой нагрузке (САД пор); индекс инотропного резерва (ИИР); "двойное произведение" (ДП) исходное и пороговой и их соотношение (КДП); индекс энергетических затрат (ИЭЗ), вычисляемый как отношение ДП пор к ОВР, уменьшенному в 100 раз.

ЭхоКГ проводили аппаратом 8К1-500 ("Хошх", Англия) путем М- и секторального сканирования. Изучали минутный (МО) и ударный объем (УО), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, общее периферическое сопротивление (ОГ1С), конечные систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (УсО, степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (%д5), скорость сокращения (СС) и

It)

при статистической оораоотке цифровых данных применены методы вариационной статистики корреляционного аналта, с помощью

Результаты обследовании контрольной группы

Сопоставительный анализ ИМТ, ИРИ и показателей углеводного, липидного и белкового обмена в контрольной группе обнаружил, что с увеличением массы тела появляются признаки метаболического синдрома (синдрома "X"), хотя четкую зависимость между перечисленными показателями и состоянием сердечно-сосудистой системы с помощью статистического анализа показать не удалось. Однако с помощью графического анализа выявлена вполне убедительная положительная корреляция между сравниваемыми показателями, что говорит о причинной роли инсулинемии в развитии ожирения и атеросклероза, и на причинно-следственную связь между ожирением, с одной стороны, атеросклеротическим процессом в сосудах и артериальной гипертензией, с другой

- ---------------------. .... ч/.v..pwiri/i м tt I vpui-ftjlcpu ill, и причимно-

и аптепиапьной гимгпп-нчт-й Гп^пупт оу-ч^чт- ••— ti-i

Исходные данные больных ИКС на фоне сахарного диабета inn 2

Таблица 3

Гормонально-метаболические характеристики контрольной группы и

больных СД тип 2

Группы ссг ммо-п,/.'! ИРИ мксд/мл о Хол мг% ЛПИП мг% ЛПВГ1 Мг% ф ммиль/л АИ

Контроле 1) 51Ж17 6.9±0.15 276.lt 15.3 135.7± 14.1 44.3±2.й 3 7± 0 05 3.1 + 0 15

СДтип2 (2) 12.7+1.1 7.9+0.2 297.5+ 9.9 ¡69.5+ 7.5 40 2+ 2.1 3.95+ 0 17 <105 4.17+ 0.23

Р1-2 <0 001 <0.05 НД <0 05 НД <0.05

Таблица 4.

Показатели велоэргометрии в контрольной группе и у больных СД тип 2.

Показатели Контроль (п=12) Больные (п=40) Р<

Мпор, Ватт/мин 181.2+ 3.12 65.3 ±6.42 0.001

ЭКТ, % 120.14 ±3.59 80.24 ±4.92 0.001 0.001

ОВР, кгм 7437.1 ±210.8 3952.5 ± 392.6

МПК, мл/мин/кг 43.11 ±1.82 19.9 ±2.74 0.001

ПКТ, % 103.4 ± 1.19 93.34 ± 2.24 0.001

ЧСС исх, уд/мин 73.1 ±1.42 85.3 ±2.05 0.001

ЧСС пор, уд/мин 164.32 ± 1.9 126.2 ±3.22 0.001

ИХР, ед 2.281 ±0.067 1.471 ±0.052 0.001

САД исх, мм.1% 111.3± 1.58 142.0 ± 7.2 0.001

САД пор, мм.Ь^ 184.57 ±3.62 186.97 ±5.84 нд

НИР, ед 1.61 ±0.047 1.397 ±0.062 0.001

ДП исх, ед 84.56 ± 1.88 110.3 ±4.62 0.001

ДП пор, ед 308.3 ± 6.74 252.7 ±8.4 0.001

КПД, ед 3.59 ±0.11 2.08 ±0.17 0.001

ИЭЗ, ед 3.62 ±0.2 12.78 ±0.37 0.001

Таблица 5.

Показатели ЭхоКГ в группе контроля и больных СД тип 2.

Показатели Здоровые (п=12) Больные (п=40) Р<

МО, л/мин 4.6 ±0.71 6.22 ±0.41 0.1

СИ, л/мин/м2 2.713 ± 0.15 3.042 ±0.17 нд

УО, мл 77.92 ±4.12 84.57 ±4.32 НД

УИ. мл/м5 4l.il ±2.56 40.17 ±2.63 НД

ОПС, динхсхсм 5 1539 ±98.31 1482.6 ±79.8 НД

ФВ, % 70.26 ± 1.98 49.06 ±4.72 0.01

Т и (\ С I I С (

| , «.м/с

.)/! I и.40

4.1 I ± и I /

О 0 Я

КДО, мл

ММ, г

ИММ, г/'м2

103.5 .1 8.9 _ 124.82 ± 4 61

66.51 ± 1.89

236.32 ¡. 9.34 172.18 ±7.4

9? 1 5 + Л

0.001 0 001

п АП I

, . . -............ 1 |

параметров у здоровых и у больных СД тип 2 достоверно различаются. Из таблицы 4 следует, что велоэргометрия у больных диабетом выявила резкое уменьшение (р<0.001), по сравнению с контролем, как общей (ОВР), так и пороговой (М пор) мощности нагрузки. В связи с высокой зависимостью толерантности к физической нагрузке от клинико-физио-логического состояния человека, мы индивидуализировали ряд показателей применительно к полу, возрасту, массе тела. Полученные данные (ЭКТ, МПК) подтвердили общую тенденцию к уменьшению пороговой нагрузки и максимального потребления кислорода.

Понятие физической работоспособности тесно связано с величиной потребления кислорода Снижение кислородного обеспечения является одним из факторов, лимитирующих физическую работоспособность, а величина МПК - показатель кардиореспираторной функции организма -

^ иииспои иилсс, чем в I раза, закономерно отоажало

тг»^ * и4 ' ] АТТТИ г\ И

______

; ;;аА 1 лиру.

На ограничение резервных возможностей сердца у больных диабетом указывает уменьшение ИХР и ИИР. Причиной быстрого истощения хронотропного и инотропного резервов миокарда у больных является тахикардия и артериальная гипертензия в покое, а также снижение толерантности пульса к физической нагрузке (ЧСС пор, ПКТ).

Важное значение в генезе снижения физической работоспособности имеет артериальная гипертензия. САДисх в группе контроля составило 111.3±11.2 мм.рт.ст., а у больных сахарным диабетом тип 2 достигло 142±17.2 мм.рт.ст. (р< 0.05). При этом, САДпор в обеих группах повышено значительно, но достоверно не различалось. Возрастание ИЭЗ более чем в 3 раза, по сравнению с группой здоровых, означает неадекватность затрат при сравнительно малой пороговой нагрузке.

Верификация сердечной недостаточности и уточнение ее стадии упрощается при сочетанном использовании ЭМ и ЭхоКГ. Как показано в таблице 5, минутный объем сердца у диабетиков превышает таковой в контрольной группе. Повышение МО объясняется, с одной стороны, увеличением частоты сердечных сокращений. Другим фактором роста сердечного выброса является гипертрофия миокарда (увеличение ММ, ИММ). Компенсаторная гипертрофия сердца направлена на снижение нагрузки, приходящейся на единицу массы миокарда и, таким образом, на предотвращение сердечной недостаточности. Вместе с тем, гипертрофия миокарда и связанная с ней гиперфункция могут усугублять коронарную недостаточность, и вести к нарушению сократительной способности миокарда, с развитием сердечной декомпенсации. Установлен четкий параллелизм между размерами сердца (ММ, ИММ), экономичностью (ИЭЗ) и максимальной аэробной производительностью (МПК) системы кровообращения.

ангиопа I ии, нарушение нси[Ш1 у моральной рефляции исрдсчиии дсл(сль-

гипоксии миокарда и его компенсаторной гиперфункции Кардиомегалия у обследованных нами больных сопровождалась тахикардией, нарас-

прикодило к i инердипамимс^кои, ми jmcjji с j ичс^ки mcaul. ui 1 ичиии, ijjopivic сердечной гипертрофии. Довольно высокие МО, СИ и УИ, наряду с более мощной, по сравнению с контрольной группой, массой миокарда у обследованных больных, соответствовали большим усилиям сердца при выполнении нагрузок.

Снижение ФВ, %AS, Vcf, СС свидетельства ослабления насосной функции сердца. Переднезаднее укорочение характеризует отношение диастолического и систолического размеров левого желудочка. В данном случае это соотношение свидетельствует в пользу превалирования систолического размера, вследствие чего КСО и КДО у больных диабетом возросли в 2 раза, a %AS снизился в 1.5 раза по сравнению с контролем.

Показатели ЭхоКГ указывают на то, что причиной снижения физической работоспособности является нарушение сократительной способности сердца и расслабления сердечной мышцы в период диастолы.

против нормы а скорость лиастолического расслабления - в J паза

чение кси указываем на значительное расширение полости левого желудочка. В результате у больных диабетом отношение этих показателей

» илчл ><л сль 1 п гп О.ЛОЛ Ф ! АН

После ПФ 10.91 1.8* 7.310 4 244 8 т 10.4* 3.5 1-0.63* 1 3.8+0.21*

11осле 11.1+0.9 7.510.7 252.1 ♦ 1 1.2* 3.43+ ] 3.9 И) 18

ПФ1МИЛТА о г 1 * 1

Таблица 7

Динамика показателей ЭхоКГ пол влиянием ПФ и ПФ+МИЛТА-тсрапии.

Показатель До лечения После ПФ 11осле Р,-2/Рм/Р2о

(1) (2) ПФ 1 МИЛТА(З)

М(3 л/мин 6.22 + 0.41 7.94+0.16 7.22 ± 0.41 <0.05/<0 05/ нд

СИ л/'мин/м2 3.042 ±0.17 3.54±0.18 3.42 + 0.17 <0.05/<0.05/ нд

У О мл 84.57 ±4.32 90.77+4.12 89.57.+ 4.32 <0.05/<0.05/ нд

УИ мл/м2 40.17 ±2.63 44.18±1.5 43.17 ±2.63 нд/ нд/ нд

ОПСдинх с 1482.6 ±79.8 1393.45+60.6 1442.6 + 79.8 <0.05/<0 05/нд

X см 5

ФВ% 49.06 ±4.72 56.33±1.8 55.06 ±4.72 <0.05/<0.05/нд

г%"- .4 26.51 ±3.1 30.24il.94 29.51 ±3.1 <0.05/<0 05/нд

УсГс"1 0.82 ±0.13 0.732±0.51 0.75 ±0.43 нд/нд/нд/

СС см/с 4.11 ±0.27 4.488+0.3 4.612 ±0.27 нд/нд/нд

СР см/с 4.77 ±0.65 6.551 ±0.37 6.77 ±0.65 <0.05/<0.05/нд

КСО мл 112.72 ± 17.6 73.11 ±4.39 72.72 ± 17.6 <0.05/<0.05/нд

КДО мл 236.32 ±9.34 191.7+8.21 196.32 + 9.34 <0.05/<0.05/нд

КДО/мм, 1.372 ±0.155 1.119±0.066 1 122 + 0 155 нд/нд/нд7

мл/г

I дилсчсми» I после пф | После! 1Ф I МИЛТА I IV:-'!',.,/!';

4 у! _ [ о I /и! ±3.11

<0 05/нд/нл

111ч I . /0

■«.¿■(-¿Д I УУ. 'У7 8±2 7

ЧСЧ'нсх, уд/мин [ 85.3 ± 2.05 [ 80.8± I 99 _;77 5*1 5

нд/нд/нд

нд/нд/нд

ЧССпор, уд/мин 126.2 ±3.22 123.1±3.4 120.б±2.88 нд/нд/нд

ИХР, ед 1.471 ±0.052 1.518±0.041 1.499±0.072 нд/нн/нд

САДисх, мм.Нц. 142.0 ±7.2 128.1 ±3.2 130.6±4.4 <0.05/'нд/нд

САД пор, мм 186.97 ±5.84 169.4±9.2 172.1 ±6.1 <0.05/нд/нд

ИИР, ед 1.397 ±0.062 1.44±0.1 1.45±0.15 нд/<0.05/нд

ДП исх, ед 110.3 ±4.62 109.2+2.11 107.9±3.05 нд/нд/нд

ДП пор, ед 252.7 ± 8.4 201.7+9 5 210.2±8.8 <0.05/<0.05/нд

КПД, ед 2.08 ±0.17 1.89±0.09 1.91±0.05 <0 05/нд/нд

ИЭЗ, ед 12.78 ±0.37 7.4±0.8 8.3±0.6 <0.05/<0.05/<0.05

ЭхоКГ-исследование после курса ПФ или ПФ+МИЛТА-терапии практически по всем показателям обнаружило отчетливое, причем, как правило, достоверное улучшение. Отмечено, что если до лечения минутный объем составлял 6.11 л/мин, то после лечения он вырос до 7.94 л/мин Значительно увеличился ударный объем: до лечения 79.63 мл, после лечения 90.77мл. На 6-7% возросла фракция выброса. В остальных показателях ЭхоКГ, таких как скорость переднезаднего сокращения миокарда, КСО и КДО, скорости переднезаднего сокращения и расслабления миокарда, после эфферентной (ПФ) или сочетанной (ПФ+МИЛТА) терапии также зафиксирована отчетливая, по большинству параметров достоверная положительная динамика. Все это свидетельствует о значительном улучшении сократительной функции миокарда. Следует отметить и достоверное снижение систолического АД: до лечения 142 мм.рт.ст, после лечения 128-130 (Р<0.05).

Наиболее объективным свидетельством положительного эффекта эфферентной (ПФ) или сочетанной (ПФ+МИЛТА) терапии на больных СД тип 2 является улучшение показателей центральной гемодинамики в условиях велоэргометрии (табл.8). В частности, если исходная мощность выполненной нагрузки до лечения составляла 65.3 ватт/мин, то после лечения она достигла 89.6-86.6 ватт/мин. Показатель ОВР до лечения был равен 3952.5 кгм, после лечения вырос до 4409.1 - 4358.9 кгм.

кии лючш и мсюда лечения яилис1си сшикосчь достигаемого Эфцюкти. Для оценки отдаленных результатов лечения все больные 2-й и 3-й клини-

бо.чьных) и ПФ+МИЛТА-терапии (10 больных).

Таблица 9

Динамика гормонально-метаболических показателей в отдаленные сроки после лечения

11ериоды Обследования ССГ мг% ИРИ мкед/мл о Холестерин мг% Фибриноген ммоль/л АИ

До лечения 12.7+1.1 7.910.52 297.5+9.9 3.9510.47 4.1710.14

Через 3 месяца После ПФ 10.911.8 7.3+0.4 244.8110.4 3.510.63 3.810.21

Через 6 месяцев После ПФ 11.5+2.2 7.7+0.4* 278.2+14.4* 3.710.31* 4.1+0.4*

Через 3 месяца После ПФ+МИЛТА II. 1+0.9 7.5+0.7 252.1 + 12.4 3.4310.21 3.710.18

Через 6 месяцев После ПФ+МИЛТА 11.8+1.5 7.9+0.9* 281.4111.7 3.610.22 4.210.22

*Разница мевду показателями через 3 и 6 месяцев достоверна (Р<0.05)

Данные результатов свидетельствуют, что через 6 месяцев после 11Ф и ПФ+МИЛТА-герапии сохраняется положительный эффект лечения

гостяятипя 64 9 к:ггг/инн гп\ггтч Ч мрг«!ш ггпгпр Г1(Ь и П(114-ММ ПТ А-

соогветственно 4и 3995 кгм, т.е. прирост сохранялся и через 6

месяцев после лечения. Еще более объективным свидетельством улучшения функции сердца после ПФ и ПФ+МИЛТА-терании служит динамика показателей центральной гемодинамики в условиях велоэргометрии. Отмечено, что если до лечения минутный объем составлял 6.22 л/мин, то через 3 месяца после ПФ и ПФ+МИЛТА он вырос до 7.94 и 7.22 л/мин, через 6 месяцев несколько снизился до 6,92 и 6,82 л/мин. Значительно вырос ударный объем: до лечения 84.57 мл, через 3 месяца после лечения 90,77 и 89.57мл, через 6 месяцев 81,38 и 84,69 мл. Фракция выброса до лечения составляла 49.06%, через 3 месяца после лечения 56.33 и 55,06%, через 6 месяцев 51,78 и 54,28%. Достоверно снизилось систолическое АД: до лечения 149 мм.рт.ст., через 3 месяца после лечения 130 мм.рт.ст.(<0.05), через 6 месяцев 135 мм.рт.ст. (>0.05). В остальных показателях ЭхоКГ, таких как скорость передне-заднего сокращения миокарда, КСО и КДО, скорости передне-заднего сокращения и расслабления миокарда, после ПФ или ПФ+МИЛТА-терапии также зафиксированы достоверные положительные сдвиги, которые сохранялись на протяжении 6 месяцев после лечения

Динамика показателей спустя 6 месяцев после эфферентной и лазерной терапии, в целом, имеет отрицательную направленность. Это говорит о том, что присущие сахарному диабету гормонально-метаболические нарушения и кардиоваскулярные осложнения, несмотря на лечение, сохраняются и прогрессируют. Вместе с тем, по многим параметрам в группе больных, получавших ПФ+МИЛТА-терапию, в отличие от группы после ПФ-терапии, отрицательная динамика оказалась статистически недостоверной. Следовательно, лечебный эффект ПФ-МИЛТА-тералии более стойкий, чем только от плазмафереза.

кимплппп 1ч ич> или N 114' I тг и 11 / 1 с) >а 11 и и является очень ответственной задачей. Паша клиническая группа состояла из пациентов с

полагали, что у таких больных эфферентная терапия связана с меньшим риском, чем у пациентов с высокой гипертонией,- выраженной ИБС и тяжелой недостаточностью кровообращения.

Чтобы упростить, точнее объективизировать отбор пациентов с СД тип 2 к комбинированной ПФ+МИЛТА-терапии, мы провели рейтинговую оценку некоторых клинических, лабораторных и функциональных признаков, с тем, чтобы в дальнейшем использовать эти признаки для уточнения показаний к такому лечению. Известно правило, согласно которому лабораторный или функциональный признак болезни считается диагностически значимым, если он отклоняется от нормы не менее чем на 25-30%. Этим критерием мы руководствовались при ранжировании симптомов и признаков у наших больных.

Первоначально, с помощью простой выборки мы провели дискри-минантный анализ ланных к'чиншгп-пяКппляпнл-шк-гтшстипчтт

■И - число лиц,} которых выявлен данный прогностический признак

112 - число больных в конкретной группе, у которых данный показатель достоверно отклонялся от нормы (достоверным считали отклонение параметра не менее чем на 25% от средней нормы).

Пз - достоверная положительная динамика признака после проведения

признаки СД тип 2 ранжировали по их предсказующей значимости в плане развития кардиоваскулярных осложнений диабета. Коэффициент >1 указывает на повышенный риск таких осложнений, и соответствующий признак служит показанием для ПФ+МИЛТА-терапии (табл.10).

Таблица 10

Критерии определения показаний к эфферентной и квантовой терапии

Показатель Коэффициент значимости

Индекс массы тела >25 1.1

Тощаковая гликемия 0.9

Среднесуточная гликемия 1.2

Иммунореактивный инсулин 0.85

Общий холестерин 1.5

Хл-ЛПНП 1.3

Хл-ЛПВП 1.2

Атерогенный индекс 1.5

Диастолическое АД 1.2

САД 1.1

КСО 0.95

кдо 1.1

МО 1.4

Проведенные исследования и анализ полученных данных позволили сформулировать следующие выводы и практические рекомендации: Выводы:

1. Базовыми гормонально-метаболическими нарушениями, определяющими тяжесть сахарного диабета тип 2 и его сердечно-сосудистые

1Ш1ЧП (шкмш. ълужш причиной ускоренного агерогенеза в системных и коронарных артериях, в связи с чем у больных сахарным диабе-

3. Сердечно-сосудистые осложнения диабета возникают чаше у женщин "менопаузного" возраста, что обусловлено адиттивиым эффектом нейро-гормоналыш-мстаболических последствий менопаузы

4. Плазмаферсз в виде монотерапии или в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением крови (ПФ1МИЛТА) существенно уменьшает гормонально-метаболические и сердечно-сосудистые проявления сахарного диабета тип 2, однако степень достигаемого эффекта варьирует.

5. Эффективность ПФ и ПФ+МИЛТА-терапии можно повысить, прогнозируя результаты лечения с помощью специальных критериев.

6. Отдаленные результаты эфферентной и лазерной терапии также зависят от правильного определения показаний к такой терапии.

7. Лечение больных сахарным диабетом тин 2 не прерогатива эидокри-

П|1лк1 пчеекпе рекомендации:

2. В комплексной терапии сахарного диабета тип 2 нужно обязательно предусматривать меры профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений.

3. Эффективным способом профилактики и лечения этих осложнений является сочетанная ПФ+МИЛТА-терапия, которую проводят по специальной методике, с учетом определенных критериев и показаний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов Е.И., Давыдов А.Л., Заботнов В.И., Годулян A.B. Сочетанное применение плазмафереза и лазеротерапии у больных ишемической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом (методика проведения, показания, противопоказания, профилактика нежелательных эффектов). Методич. рекоменд. Москва -1999.-12 стр.

2. Давыдов А.Л., Годулян A.B., Помойнецкая О.В.Применение плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом. ( Сборник тезисов XXI Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - Тез. докл. - М. 1999.-c.19.

3. Соколов Е.И., Заботнов В.И., Давыдов А.Л., Годулян A.B., Трушкин A.B., Кулешов Е.В., Щукина Г.Н., Заев А.П., Сомова Т.И., Помойнецкая О.В.Применение лечебного плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения Ш-IV ф.к. и инсулиннезависимым сахарным диабетом. ( Тезисы докладов Седьмой Конференции Московского общества гемофереза. Тез. докл. - М., 1999.-е 24.

4. Соколов Е.И., Балуда М.В., Заботнов В.И., Давыдов А.Л., Годулян A.B. О перспективах применения плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным