Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Биполярная трансуретральная электрорезекция при раке мочевого пузыря

004609014

На правах рукописи

Калантаров Рубен Александрович

БИПОЛЯРНАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

14.01.23 - урология

2 6 АВГ 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004609014

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рапопорт

доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московский Областной Научно-

Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема лечения рака мочевого пузыря является актуальной и дисскутабель-ной. Среди всех новообразований мочевой системы новообразования мочевого пузыря занимают первое место и составляют 70 % (Лопаткин H.A., Мартов А.Г, 2008). Ежегодно в мире регистрируется более 170 тысяч новых случаев этого заболевания (Landis S., Murray T., 2007). В структуре онкологической заболеваемости в России у мужчин рак мочевого пузыря занимает 8, а у женщин - 18 место (Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Карякин О.Б., 2001). В 70% наблюдений впервые выявленный рак мочевого пузыря является поверхностным, а в 30% определяется инвазия в мышечный слой (Cole CJ, Pollack A, Zagars GK, Dinney CP, Swanson DA.,2005).

По данным Американской и Европейской урологических ассоциаций трансуретральная резекция является «золотым стандартом» эндоскопического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря, ведущим способом установления морфологического диагноза и стадирования процесса, а также методом радикального лечения поверхностного рака в комплексе с иммуно-, химиотерапией. (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2008; McKiernan J.M, Kaplan S.A., Santarosa R.P., Те A.E., 1996). В многочисленных работах приводятся следующие преимущества ТУР перед открытыми операциями: отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу, надежный контроль за гемостазом, более легкое течение послеоперационного периода и сокращение периода госпитализации, возможность применения операции у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями ( Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Гущин Б.Л., 1998; Wang D.S, Bird V.G., Leonard V.Y., 2004; Wescott J. W., 2004; Wendt-Nordahl G, Hacker A, Reich O, Djavan B, Alken P, Michcl M.,2005). В то же время изучение ближайших и отдаленных результатов ТУР опухоли мочевого пузыря показало, что данный метод у 1-20% больных имеет свои неудачи и осложнения (Лопаткин Н. А., 1997; Мартов А. Г., 1997; Цариченко Д. Г., 2000; Corvin S. et al., 2002; Monga M., 2002; Beiko D. T., Razvi H., 2004; Yoo Т. К. et al., 2004). Среди них рецидивы рака мочевого пузыря, интраоперационные и послеоперационные кровотечения, перфорация органа петлей резектоскопа, стимуляция запирательного нерва, стриктуры

Ч\ '

уретры и др. В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных методов лечения больных раком мочевого пузыря, в том числе и эндоскопических (Рапопорт JI.M.,1997; Мартов А. Г., 1997; Holmes M. A. et al., 1999; Цариченко Д. Г., 2000; Кирилов С. А., 2004). Одним из таких методов является биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью (Monga M., 2002; Wang D. S. et al, 2004; Wescott J. W„ 2004; Аляев Ю. Г., Рапопорт Л.М.и соавт, 2005).

Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что при нём ток не проходит через весь организм больного, а ограничивается расстоянием между электродами (активным и возвратным). Для создания разряда между электродами применяется электропроводящая среда - 0.9% раствор натрия хлорида (Botto H. et al., 2001; Monga M., 2002; Paula Bishop, 2003; Wang D. S. et al., 2004; Wendt-Nordahl G. et al.,2004; Wescott J. W., 2004; Yael Waknine, 2004; Yang S. et al., 2004; Аляев Ю. Г. и соавт., 2005). Для проведения данного пособия необходимо наличие биполярного генератора электрического тока, биполярного резектоскопа, специальной петли, а также электропроводящей ирригационной жидкости-0.9% раствор натрия хлорида. Таким образом, нет риска развития «ТУР-синдрома», за счет применения физиологического раствора для ирригации. Это позволяет увеличивать безопасное время операции для удаления необходимого объема опухоли (Аляев, Рапопорт и соавт. 2005, Monga M., 2002; Paula Bishop, 2003; Wang D. S. et al., 2004; Wescott J. W„ 2004; Yael Waknine, 2004).

В настоящее время не существует фундаментальных работ, оценивающих эффективность, безопасность, преимущества, недостатки и осложнения биполярной ТУР в лечении рака мочевого пузыря. Не проведен исчерпывающий сравнительный анализ по объему интраоперационной кровопотери и изменениям электролитного состава крови при биполярной электрорезекции мочевого пузыря с опухолью.

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения больных раком мочевого пузыря за счет применения биполярной трансуретральной электрорезекции.

Задач» исследования.

1. Оценить эффективность биполярной трансуретральной резекции при раке мочевого пузыря.

2. Выяснить возможные преимущества и недостатки биполярной трансуретральной электрорезекции при раке мочевого пузыря.

3. Определить показания и противопоказания к выполнению биполярной резекции при раке мочевого пузыря.

4. Определить безопасность биполярной трансуретрапьной резекции при раке мочевого пузыря, оценив возможные осложнения.

5. Детализировать интраоперационную технику биполярной трансуретралыюй резекции при раке мочевого пузыря.

Научная новизна:

В научном исследовании впервые в отечественной урологии проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности применения биполярной и монополярной трансуретральной электрохирургии у больных раком мочевого пузыря. Оценены преимущества и недостатки биполярных и монополярных электрохирургических вмешательств у больных раком мочевого пузыря. Определены показания и противопоказания к применению того или иного метода лечения. Проанализированы возможные осложнения биполярной и монополярной электрохирургии у пациентов раком мочевого пузыря и разработаны меры их профилактики.

Практическая значимость:

Выявленные особенности применения биполярных и монополярных трансуретральных электрохирургических вмешательств у пациентов раком мочевого пузыря, что способствует повышению эффективности и безопасности лечения, снижению уровня интра- и послеоперационного риска, сокращению числа осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Установленные преимущества и недостатки, разработанные показания и противопоказания к применению биполярной и монополярной трансуретральной электрохирургии рака мочевого пузыря, основанные на научных принципах, позволяют улучшить результаты лечения пациентов с данным заболеванием, улучшить каче-

ство жизни пациентов в послеоперационном периоде, сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Биполярная и монополярная трансуретральная электрорезекция одинаково эффективные методы оперативного лечения рака мочевого пузыря.

2. Биполярная трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря позволяет получить термически неизмененный материал в достаточном количестве, что важно для установления стадии процесса и выбора тактики дальнейшего лечения.

3. Биполярная трансуретральная электрорезекция показана:

- больным с установленным кардиостимулятором;

- при близком расположении образования к устью мочеточника;

- при расположении образования на боковой стенке мочевого пузыря;

- при наличии множественных образований.

4. Биполярная, также как и монополярная трансуретрапьная электрорезекция мочевого пузыря может являться «золотым стандартом» в лечении поверхностного рака мочевого пузыря и определении глубины опухолевой инвазии в стенку мочевого пузыря при выполнении ТУР- биопсии.

Связь диссертации с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены:

1. На XI съезде урологов России в Москве в 2007г.;

2. На 1-ом Российском конгрессе по эндоурологии в Москве в 2008 г.;

3. На 4-ом Всероссийском конгрессе « Мужское здоровье» в Москве в 2008 г.;

4. На конференции молодых ученых в Казахстане, Алматы в 2008 г.;

5. На 3-ем конгрессе Российского общества онкоурологов в Москве в 2008 г.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования используются в урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова, при обследовании и лечении больных раком мочевого пузыря а так же при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (из них 4 в центральной печати).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, характеристики больных и методов исследования, 2 глав, где представлены собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, включает 9 таблиц, 9 графиков, 49 рисунков. Список литературы включает 251 источник, из них 95 отечественных и 156 зарубежных авторов.

Содержание работы Характеристика обследованных пациентов

В основу нашей работы, носившей как проспективный, так и ретроспективный характер, положены результаты комплексных клинических исследований 105 пациентов, перенесших трансуретральные электрохирургические пособия в период с 2004 по 2008 годы. Больные находились на обследовании и лечении в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Возраст пациентов варьировал от 23 до 79 лет. (Таблица №1).

Для отбора больных руководствовались следующими критериями:

■ отсутствие тяжелых заболеваний препятствующих проведению исследований (например: болезни опорно-двигательного аппарата, психические расстройства);

■ отсутствие признаков активной фазы воспаления органов мочеполовой системы;

■ добровольное согласие пациента.

Таблица № 1. Возрастной состав больных с опухолью мочевого пузыря, подвергшихся трансуретральным пособиям.

Возраст больных Количество больных % к общему числу

20 - 29 лет 4 3,8

30 - 39 лет 2 1,9

40 - 49 лет 7 6,6

50 - 59 лет 11 10,5

60 - 69 лет 43 41

70 лет и старше 38 36,2

Всего 105 100%

Все пациенты, перенесшие трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря с опухолью, были распределены на 2 группы (таблица №2).

Таблица № 2. Соотношение пациентов, перенесших различные методы трансуретральных пособий.

Вид лечения Количество больных

abs. %

Биполярная трансуретральная резекция 50 47,6%

Монополярная трансуретральная резекция 55 52,4%

Всего 105 100%

1. Основная группа, 50 (47,6 %) пациентов, из которых 39 мужчин и 11 женщин. Пациентам этой группы была выполнена биполярная трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью.

2. Контрольная группа, 55 (52,4%) пациентов, из которых 40 мужчин и 15 женщин.

Всем пациентам контрольной группы была выполнена монополярная трансуретральная электрорезекция-выпаривание стенки мочевого пузыря с опухолью. Распределение больных по размеру первичного опухолевого узла представлено в таблице №3.

Таблица №3. Распределение больных по размеру первичного опухолевого узла (п=105).

Размер образования (см) Всего

До 1 см 72 (68,5 %)

1-3 см 24(22,8%)

Больше 3 см 9 (8,5 %)

Итого 105(100%)

У большинства больных с опухолью мочевого пузыря размер первичного образования составил до 2 см. Распределение больных с опухолью мочевого пузыря по гистологическому строению опухоли отражено в таблице №4.

Таблица №4. Распределение больных по гистологическому строению первичного опухолевого узла (п=105)

Клинико-морфологический вариант опухоли мочевого пузыря аЬ«. %

ГТереходноклеточный рак 98 93,3 %

Плоскоклеточный рак 2 1,9%

Аденокарцинома 5 4,7 %

Всего 105 100%

У подавляющего числа больных при гистологическом исследовании выявлялся переходноклеточный рак.

Степень дифференцировки раковых клеток у больных с опухолью мочевого пузыря приведена в таблице №5.

Таблица №5. Степень дифференцировки раковых клеток у больных раком мочевого пузыря (п=105)

Степень дифференцировки Всего

Высокая 75 (71,4%)

Умеренная 24(27,5%)

Низкая 6 (6, 9%)

Итого 105(100%)

Как видно из таблиц у больных преобладал высокодифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря.

При распределении больных согласно стадиям болезни (таблица № 6), мы руководствовались ТОМ классификацией Международного противоракового союза 2002 года.

Таблица № 6.

TNM - стадия рака мочевого пузыря abs. %

Та N0 МО 43 40,9 %

TI N0M0 58 55,2%

T2aN0 МО 4 3,8 %

Всего 105 100%

Необходимо отметить, что стадия опухолевого процесса определялась на основании данных комплексного обследования до операции, при анализе интраопе-

рационной картины и, окончательно, после получения результатов морфологического исследования удаленной опухоли и стенки мочевого пузыря из зоны резек-циии.

Сравнительная оценка биполярной и монополярной электрохирургии опухоли мочевого пузыря.

Учитывая особенности трансуретральной электрорезекции стенки мочевого пузыря с опухолью, мы провели сравнительный анализ моно- и биполярной электрохирургии для выявления преимуществ и недостатков данных методов лечения.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от методики выполнения ТУР. 1 группа - монополярная ТУР (N=55), 2 группа - биполярная ТУР (N=50). Распределение больных в группах в зависимости от стадии и размеров опухолевого процесса было сопоставимым (стадия Та-Т2а, размеры 0,4-4,5 см).

Все параметры, полученные в процессе работы, были подвергнуты статистической обработке. Учитывая, что большинство показателей соответствовало нормальному распределению (что подтверждалось построением гистограмм), нами применялись методы вариационной статистики. Для сравнения данных двух выборок по средним величинам и величинам стандартных отклонений от средней нами использовался критерий Стьюдента (I). Уровень безошибочного суждения составлял 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Достоверность полученных результатов проверяли, используя стандартную таблицу значений I в соответствии с числом степеней свободы (пх+Пу-2) и определяя уровень значимости различий показателей (р). При уровне значимости р<0,05 различия считали статистически достоверными. Для выявления взаимосвязей полученных показателей использовали метод корреляционного анализа Пирсона.

Первым этапом мы оценили время операции в группах от введения инструмента в мочевой пузырь до его удаления.

График №1. Время операции осуществления ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью. N=105.

40

30

3

1 х

2

1 20

го а а) с о а;

2 ш

лп

а 10

N. 55 50

монополярный биполярный

вид резекции

Как видно из приведенного графика при сравнении среднего времени операции в группах методом МТУР и БТУР мы получили статистически значимое различие между ними (р=0,016). Так, среднее время операции при монополярной ТУР составило 29,2±5,5 мин, тогда как при биполярной - 23,1±6,9 мин. Полученные результаты мы связываем с более эффективной коагуляцией операционной раны при биполярной резекции, а также отсутствием карбонизации ложа удаленной опухоли, что давало более детальную и четкую дифференциацию слоев детрузора и, тем самым, способствовало уменьшению времени ТУР.

Кроме того, следует отметить, что при БТУР не произошло ни одной неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря из-за стимуляции запирательно-го нерва, что также давало возможность оперировать, не ограничивая резекцию ткани в области его проекции.

Мы провели корреляционный анализ зависимости времени операции от размеров опухоли и получили данные, представленные в графике № 2. График №2. Зависимость времени операции от размеров опухоли. N=105.

40

30

а Ь

X X

г

зГ = 20

ТО О.

Ш С

о к г

а>

& 10

0,0 ,5 1,0 1.5 2.0 2.5 3,0 3.5 4,0 диаметр опухоли, см

Из графика видно, что время операции и диаметр опухоли имеют положительную значимую корреляцию как при МТУР так и при БТУР (г=0.448, р=0.001).

В дальнейшем нами были оценены параметры кровопотери в исследуемых группах. Для этого сравнивали внутри групп дооперационные данные лабораторных исследований с послеоперационными.

Таблица №7. Дачные лабораторных исследований крови >> больных до и после МТУР N=55.

Показатель До МТУР После МТУР Критерий достоверности р

Число больных 55 55

(ммоль/л) 141,31±5,81 136.34±4,94 <0,05

К+, (ммоль/л) 4,12±0,32 4.65 ±0,8 2 >0,01

Са2+, (ммоль/л) 2,15±0,41 2,11 ±0,33 >0,001

Креатинин (мг%) 1,03 ±0,11 1,15±0,21 >0,001

НЪ, (г/дл) 14.34il.13 13,2Ш,11 <0,05

Гематокрит, (%) 42,25±5,11 41.16i4.43 >0,01

Лейкоциты, (тыч) 6,24±1,65 9,8±2,84 <0,05

Эритроциты, (млн) 4,32±0,67 3,98±0,35 <0,05

Из приведенной таблицы видно, что до и после монополярной ТУР статистически значимо различался уровень Na+ (Р<0,05), НЬ (Р<0,05), эритроцитов (Р<0,05) и лейкоцитов (Р<0,05) крови пациентов. Другие показатели статистически значимо не различались.

Таблица №8. Данные лабораторных исследований крови у больных до и после БТУР N=50.

Показатель До БТУР После БТУР Критерий достоверности р

Число больных 50 50

Na+, (ммоль/л) 142,23^4,98 140,65±4,21 >0,05

К+, (ммоль/л) 4,22±0,32 4,35±0,21 >0,01

Са2+, (ммоль/л) 2,34±0,32 2,33±0,41 >0,001

Креатинин (мг%) 1,01±0,51 1,25±0,32 >0,001

НЬ, (г/дл) 14.2Ш.13 13,98±1,11 >0,05

Гематокрит, (%) 41,35±5,23 42,21±4,58 >0,01

Лейкоциты, (тыч) б,4б±1,18 9,9±1,73 <0,05

Эритроциты, (млн) 4,35±0,59 4,11 ±0,23 >0,05

Из приведенной таблицы видно, что до и после биполярной ТУР статистически значимо различался лишь уровень лейкоцитов (р<0,05) крови пациентов. Другие показатели статистически значимо не различались.

Нами также был оценен уровень гемоглобина в промывной жидкости и при сопоставлении данных лабораторных исследований крови и промывной жидкости установлены показатели истинной кровопотери в группах моно- и биполярной ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью.

Таблица М>9. Данные лабораторного исследования промывной жидкости у больных перенесших МТУР N=55.

Показатель Результаты после МТУР

Гемоглобин в промывной жидкости, (г%) 0,053±0,012

Объём кровопотери, (мл.) 59,96±19,01

Таблица №10. Данные лабораторного исследования промывной жидкости больных перенесших БТУР N=50.

Показатель Результаты после БТУР

Гемоглобин в промывной жидкости, (г%) 0,031 ±0,01

Объём кровопотери, (мл.) 53,06±5,91

Из приведенных данных видно, что средний уровень гемоглобина в промывной жидкости при биполярной ТУР меньше чем при монополярной операции. Исходя из исходных значений уровня гемоглобина крови в группах и зная уровень гемоглобина в промывных водах, определялся истинный объем кровопотери. При сравнении двух групп было получено статистически достоверное уменьшение кровопотери при использовании биполярной ТУР. Кровопотеря при монополярном ТУР составила в среднем 33,62±7,4 мл, тогда как при биполярном - 29,8±5,3 мл (р=0,003). Данные сравнения представлены в графике № 3.

График № 3. Сравнительный анализ средних величин кровопотери в группах больных, перенесших моно- и биполярный ТУР. N=105

монополярный вид резекции

биполярный

Следует отметить, что несмотря на достоверные различия в показателях уровня Ка+ (р<0,05), НЬ (р<0,05), эритроцитов (р<0,05) в группах, а также статистически значимо большую кровопотерю в группе больных перенесших монополярную ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, ни в одном случае не пришлось прибегнуть к гемотрансфузии, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Мы провели корреляционный анализ зависимости кровопотери от размеров опухоли и получили данные, представленные в графике № 4. График №4. Зависимость кровопотери от размеров опухоли. N=105.

4.0 3.5

з.о

2,5 2,0 1.5 1.0

В §

20 30 40

кровопотеря, мл

50 60 70 80 90

Из графика видно, что кровопотеря и диаметр опухоли имеют слабую положительную и незначимую корреляцию как при МТУР, так и при БТУР (1=0.57, р=0.565). Данный факт объясняется особенностями кровоснабжения опухоли в независимости от ее размеров. В ряде случаев маленькая опухоль мочевого пузыря была более кровоточива, нежели опухоль больших размеров.

При анализе зависимости времени операции и объема кровопотери выявлена слабая положительная, незначимая корреляция (г=0.0,95, р=0.337), что объясняется отсутствием увеличения кровопотери при увеличении времени удаления опухоли. Однако из представленного анализа прослеживается тенденция к увеличению времени операции в зависимости от объема кровопотери при удалении опухоли. График №5. Зависимость кровопотери от времени операции. N=105.

40

ю

20 30 40

кровопотеря, мл

При выявлении зависимости количества проведенных, в стационаре койко-дней и кровопотери была выявлена слабая отрицательная, статистически незначимая корреляция (г=-0.42, р=0.668), что связано с отсутствием послеоперационного кровотечения, потребовавшего гемотрансфузии и других мероприятий. Данные представлены в графике № 6.

График № 6. Зависимость сроков госпитализации в стационаре от кровопотери в группах после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью. N=105.

9 ■ а □ □ □ 8-

7-п пп пп п тпп

6 - о а Qu о а а

5 - а а о ппо п пп □ □ □

^ 4 - о а □□ а □□□ а □

| 2__i_|_i_i_i___i

20 30 40 50 60 70 80 90

кровопотеря, мл

Для выявления преимуществ и недостатков моно- и биполярной ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью мы определили время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после операции. Так при монополярной ТУР уретральный катетер удаляли в среднем через 25,5±7,8 часов, а после биполярной операции катетер удаляли через 21,1±5,6 часов. Данные представлены в таблице №11. Таблица №11. Время дренирования мочевого пузыря уретральный катетером у больных после МТУР и БТУР. N=105.

Показатель После МТУР После БТУР Критерий достоверности Р

Число больных 55 50

Время дренирования мочевого пузыря (час) 25,5±7,8 21,1±4,21 >0,05

Как видно из таблицы статистически значимого отличия во времени дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в группах не было. Однако, следует отметить, что после биполярной ТУР катетер удаляли несколько раньше, чем после монополярной.

Отсутствие достоверного различия в группах было связано с особенностями выхода пациентов из спинальной анестезии, их активизации в реанимационном

блоке, что являлось определяющим фактором в решении вопроса удаления уретрального катетера.

При сравнении сроков пребывания в стационаре нами было выявлено достоверное преимущество биполярной электрохирургии над монополярной, так как количество койко-дней у пациентов после БТУР было значимо меньше, чем у больных после МТУР.

График № 7. Сравнительный анализ средних величин сроков пребывания в стационаре в группах больных, перенесших моно- и биполярный ТУР. N=105

ю

9 8 7 6 5

вид резекции

Койко-день при монополярной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью составил 6,1±1,5 день, тогда как при биполярной резекции - 4,5±1,05 день

При выявлении зависимости сроков пребывания в стационаре с диаметром удаленной опухоли нами получена значимая положительная корреляция между диаметром опухоли и количеством проведенных койко-дней г=0.263, р=0.007, что продемонстрировано в графике № 8

График №8. Зависимость сроков госпитализации от размеров удаленной опухоли. N=105.

N =

55

монополярный

50

биполярный

(р=0,011).

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0

I '5

га

1 0,0

10

коико-день

Как уже было сказано выше, всем больным выполнялись контрольные цистоскопии каждые 3 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев в течение еще 3-х лет. Мы провели анализ рецидивирования опухолевого процесса в группах. Данные представлены в графике № 9. График №9. Медиана рецидива в группах после МТУР и БТУР.

а -.2

вид резекции

О биполярный •рецидив

биполярный -нет рецидива

жшша

О монополярный -рецидив

монополярный -нет рецидива

срок, годы

Как видно из представленного графика медиана рецидива при монополярном ТУР составила 4,1 года, тогда как при биполярном ТУР - 4,0 года. Несмотря на установленные различия в группах разница между ними оказалась статистически недостоверной (р=0,3461), исходя из чего можно сделать вывод, что отдаленные результаты частоты рецидивирования опухолевого процесса после монополярной и биполярной ТУР сопоставимы и статистически значимой разницы не имеют.

Осложнения трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.

Накопленный нами опыт выполнения трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря по поводу опухоли позволил выявить как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, в том числе и отдаленные неудовлетворительные результаты данного вида лечения. Среди интраоперационных осложнений ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли следует отметить кровотечение, которое в нашей работе встречалось редко и не превышало 55 мл. Однако в ряде случаев, при монополярной резекции даже такое незначительное кровотечение во время операции мешало четкой дифференциации слоев резецируемой ткани стенки мочевого пузыря. Причем при биполярной резекции мы не получили ни одного случая кровотечения, которое бы вызвало подобное ухудшение визуализации.

Следующее по встречаемости в нашей работе интраоперационное осложнение было связано с перфорацией стенки мочевого пузыря в результате стимуляции запирательного нерва. Данный вид осложнения возник в 4-х случаях в группе, где мы использовали монополярную резекцию. В одном наблюдении это была внутри-брюшная перфорация (опухоль располагалась в области верхушки мочевого пузыря), а в трех остальных - внебрюшинная. В группе больных, где использовали биполярную технику операции мы не получили ни одной неконтролируемой перфорации, хотя стимуляция запирательного нерва все же происходила, правда не в столь значительной степени, как при монополярной резекции. Исходя из этого, при биполярной резекции мы все же старались пользоваться дробным короткоим-пульсным режущим током во время одного движения петли.

Из 105 оперированных больных ни в одном случае мы не имели столь грозного осложнения операции, как «ТУР- синдром» связанный с попаданием промывной жидкости в венозное русло.

Наиболее частым осложнением в ближайшем послеоперационном периоде были гнойно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Они встречались как в группе больных с моно-, так и биполярной резекцией стенки мочевого пузыря с опухолью. Статистически значимого различия в зависимости от вида резекции не было (р=0,843). При МТУР гнойио-воспалительные осложнения составили 5,5%, при БТУР - 4%.

В отдаленном послеоперационном периоде наибольший интерес занимала выживаемость, медиана рецидивирования опухолевого процесса и собственно количество рецидивов в зависимости от вида резекции.

За 4,3 года наблюдения, среди 105 оперированных больных по поводу неинвазив-ной опухоли мочевого пузыря, ни одного случая смерти зафиксировано не было.

Медиана безрецидивной выживаемости при монополярной резекции опухоли мочевого пузыря составила 4,1 года, при биполярной резекции - 4,0 года (р=0,3461).

Абсолютные значения количества рецидивов опухоли мочевого пузыря в группах обозначены в таблице №12.

Таблица № 12. Частота рецидивирования опухоли мочевого пузыря после моно- и биполярной ТУР.

Рецидив

нет есть

Монополярная ТУР 39(37,1%) 16(15,2%) 55(52,4%)

Биполярная ТУР 30(28,6%) 20(19,0%) 50(47,6%)

69(65,7%) 36(34,3%) 105(100%)

Как видно из таблицы, статистически достоверного различия в группах мы не увидели. При монополярной резекции рецидив опухоли встречался в 15,2%, а при биполярной резекции в 19,0% случаев.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что моно- и биполярная трансуретральная электрохирургия одинаково эффективны при

выполнении ТУР-биопсии стенки мочевого пузыря с опухолью. Что же касается преимуществ биполярной трансуретральной резекции, то они заключаются в следующем:

• лучший гемостаз;

• возможность его использования у больных с искусственным водителем ритма (кардиостимулятором) поскольку ток не проходит через тело пациента;

• возможность использования данного метода у пациентов с любыми размерами опухоли мочевого пузыря (отсутствие ТУР-синдрома при применении физиологического раствора 0,9% натрия хлорида);

• слабое воздействие на запирательный нерв;

• отсутствие глубокого термического поражения ткани, что позволяет выполнять резекцию мочевого пузыря максимально близко к устью или даже над устьем мочеточника и получить достаточное количество неизменённого материала для морфологического исследования;

• возможность применения данного метода у больных с множественными интеркуррентными заболеваниями любого возраста.

Выводы

1. Биполярная и монополярная трансуретральная электрохирургия одинаково эффективна при лечении рака мочевого пузыря.

2. Преимуществами биполярной трансуретральной электрорезекции, по сравнению с монополярной трансуретральной электрохирургией, являются:

меньшая интраоперационная кровопотеря;

• более короткий период дренирования мочевого пузыря;

• отсутствие обугливания или ожога резецированной ткани, что существенным образом облегчает работу морфологам и способствует более четкой постановке диагноза;

• возможность его использования у больных с искусственным водителем ритма (кардиостимулятором);

отсутствие у подавляющего большинства пациентов воздействия на запира-тельный нерв, термических изменений окружающих тканей, что позволяет выполнять резекцию мочевого пузыря максимально близко к устью или даже над устьем мочеточника;

относительно короткий период пребывания пациентов в стационаре после операции, что в конечном итоге обусловливает экономическую выгоду данного метода.

3. Основными показаниями к проведению БТУР являются:

• локализация образования на боковых стенках мочевого пузыря в зоне проекции запирательного нерва;

• близкое расположение образования к устью мочеточника;

• наличие у пациентов установленного искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

4. Биполярный метод имеет меньшее количество осложнений по сравнению с монополярным методом. Наиболее частыми осложнениями являются стимуляции запирательного нерва (6%), инфекционно-воспалительные процессы (4%).

5. Применение дробного коротко-импульсного тока обеспечивает эффективную резекцию опухоли мочевого пузыря, предотвращает стимуляцию запирательного нерва и как следствие неконтролируемую перфорацию мочевого пузыря.

Практические рекомендации

1. Биполярная трансуретральная электрорезекция показана пациентам с тяжелым интеркурентным фоном.

2. Биполярную трансуретральную электрорезекцию целесообразно выполнять для определения стадии опухолевого процесса при ТУР-биопсии стенки мочевого пузыря с опухолью.

3. Выполнение биполярной трансуретральной электрорезекции показано при опухоли мочевого пузыря более 2 см в диаметре и множественном поражении.

4. Биполярная трансуретральная электрорезекция выполняется при опухоли мочевого пузыря, расположенной в шейке мочевого пузыря для предотвращения ТУР-синдрома.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. JI.M. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров « Отсутствие стимуляции запирательного нерва при биполярной трансуретральной резекции мочевого пузыря: миф или реальность? ». Материалы XI съезда урологов России 6-8 ноября 2007 г., Москва. С. 585-586.

2. Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров «Применение биполярной трансуретральной резекции в лечении гиперплазии предстательной железы и поверхностных опухолей мочевого пузыря ». Материалы первого российского конгресса по эндоурологии 4-6 июня 2008 г., Москва

3. Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров, A.B. Колотинский «Использование биполярной трансуретральной резекции в лечении гиперплазии предстательной железы и рака мочевого пузыря». Материалы IV всероссийского конгресса мужское здоровье 12-14 ноября 2008 г., Москва. С.83-84.

4. P.A. Калантаров, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, «Особенности и преимущества биполярной трансуретральной резекции в лечении гиперплазии предстательной железы и поверхностных опухолей мочевого пузыря ». Материалы IX конференции молодых ученых - медиков стран СНГ, 2008 г., г. Алматы. С. 177-179.

5. Л. М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Н.Д.Ахвледиани, P.A. Калантаров «Сравнительная оценка влияний монополярной и биполярной электрохирургии на возникновение эректилыюй дисфункции ». Материалы первого российского конгресса по эндоурологии 4-6 июня 2008 г. Москва.

6. Н.Д. Ахвледиани, Л. М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров « Влияние биполярной трансуретральной хирургии на возникновение эректильной дисфункции» Материалы IV всероссийского конгресса мужское здоровье 1214 ноября 2008 г., Москва. С.154-156.

7. Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров, A.B. Колотинский, C.B. Стойлов «Преимущества биполярной трансуретральной резекции мочевого пузыря при опухоли». Материалы III конгресса российского общества онко-урологов. 2-3 октября 2008 г. Москва.С.110-111.

8. Ю.Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Н.Д. Ахвледиани, P.A. Калантаров « Влияние биполярной трансуретральной хирургии на частоту эрек-тильных нарушений» «Андрология и генитальная хирургия №3-2008 стр.3235.

9. Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров « Опыт использования биполярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря». « Онкоурология» №1, 2009.С. 32-34.

10. А.Б. Колотинский, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, П.И. Жулего, P.A. Калантаров, Ю.Л. Рапопорт «Опыт внедрения биполярной трансуретралыюй резекции простаты в практику урологического отделения районной больницы». Андрология и генитальная хирургия №2- 2009 стр.48-51.

11. А.Б. Колотинский, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров «Экстренная биполярная трансуретральная резекция простаты в практике урологического отделении районной больницы». «Медицинский вестник Башкортостана» №2-2009 стр. 51-53.

Заказ № |94-а/0б/10 Подписано в печать 28.06.2010 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ■mw.cfr.ni; е-таИ:info@cfr.ru