Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Место стержневой внешней фиксации (СВФ) в лечении переломов плечевой кости

ХАРЮВСЬКИЙ НАУК0В0-Д0СЛ1ДНИЙ 1НСТИТУТ ОРТОПЕД^ ТА ТРАВМАТОЛОГИ' IM. ПРОФЕСОРА M. I. СИТЕНКА

На правах рукопису

s

ШИЩУК ВОЛОДИМИР ДМИТРОВИЧ

М1СЦЕ СТЕРЖНЕВОГ ЗОВНШНЬО'Г Ф1КСАЦИ (СЗФ) У Л1КУВАНН1 ПЕРЕЛОМ1В ПЛЕЧОВО! К1СТКИ

14.00.22 — Травматолопя та ортопедт

Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступеня кандидата медичннх наук

ХАРЮВСЬКИЙ НАУКОВО-АОСА1ДНИЙ 1НСТ1/1ТУТ ОРТОПЕД!'!' ТА ТРАВМАТОЛОГИ' IM. ПРОФЕСОРА M. I. СИТЕНКА

На правах рукопксу

ШИЩУК ВОЯОДИАЛИР ДМИТРОВИЧ

М1СЦЕ СТЕРЖНЕВОТ ЗОВН!ШНЬО'1 Ф1КСАЦП (СЗФ) У JliKYBAHHi ПЕРЕЛОМ1В ПЛЕЧОВОТ К1СТКИ

14.00.22 — Травматолопя та ортопед1я

Автореферат дпсертаци на здобуття паукового ступеня кандидата меднчннх наук

XAPKIB 1994

Дисертац!ею с рукопис.

Робота виконана в Харк1вському науково-досл1дному 1нститут1 ортопед!Т I трав-матолог!Т ¡м. проф. Ситгнка.

Науковий кер!вник: доктор медичних наук, проф. РИНДЕНКО В1ктор Григорович.

Оф!ц1йн1 опоненти: доктор медичних наук, лрофесор БОНДАРЕНКО Михола Степанович; доктор медичних наук, професор ПОПОВ 1ван Федорович.

Пров!дна орган1зац1я: УкраТнський науково-досл!дний 1нститут травматолог!)' 1 ор-топедП', м. КиТв.

Захист дисертацП' в1дбудеться «. _Й)94 р. о 13.30 на

сгс1данн1 спец1ал!30ван0Т ради Д 02.06.01 у Харк!вському науково-досл1дчому 1нститут1 ортопедП' I травматолог]!' 1м. проф. Ситенка (310024, м. Харкт, вул. Пуш-кшська, 80).

3 дисертац!ею можна ознайомитися в б1бл1отец! Харкшського НД1 травматологи I ортопед!'!.

» лютого

Автореферат розЮланий « » и/ 1994 р

Вчвний секретер спвц!ал!зо1аноТ еченоТ ради, кендидвт мед, наук

а а. сшмтенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуаяьшсть проблеми. Актуальн1сть досл1дження визначасться тим, що л!-кування хеорих з переломами плечовоТ k!gtkh, особливо з множинними i поеднаии-ми ушкодженнями, е одн!ега 1з складних I невир!шених проблем в трзвматологП'. Переломи плечовоТ к1стки складають 9% по в1дношенню до вс1х перелом!в к!сток. Основна частина хворих 79,3% — особи працездатного BiKy. (Борисов G. С., 1975; Трубников В. Ф., 1985; Петруд!с А. Ю., 1986; Wild 1982; Sibrandi JS 1987).

Для л!кування перелом!в плечовоТ к1стки в наш час використовуються р!з-HOMEHiTHi методи, включзючи I моб!л1зац!Г:ний екстензицШний I оперативний з ви-ксристанням р;зномажтних пристроТв остеосинтезу. Останн1м часом як у наш!й краТн1, так i за кордоном ведуться 1нтенсивн! досл1дження по рогробц! I застосу-санню апарат1в для позаосередковоТ ф!ксац1Т на основ! стержн!в.

У зв'язку з цим видаеться цкавим виявити можливост! застосування цього методу I його м!сця при л1куванн1 перелом1в плеча в систем1 л1кувальних захода, особливо при множинних I поеднаних ушкодженнях.

ГЛЕТА ДОСЛ1ДЖЕННЯ

Пол!пшити результата л!кування хворих з переломами плечовоТ к1стки засто-суванням ф!ксац1Т за допомогога стержневих апаратт при множинних i поеднаних ,-шкодженнях.

ЗАВДАННЯ ДОСЛ1ДЖЕННЯ

1. Вивчити в пор1вняльному аспе;<т1 м!цн;сть ф1ксацП" стержн1в з конусною цил!ндричною р!зьбою "в плечов!й к!стц! в експеримент!.

2. Обгрунтувати I запрспонувати схеми проведения стержнш 1з врахуванням -опографП' судинно-нервозих утворень, м'яз!в, б!олог!чно активних точок у залеж-HOCTi в!д характеру I виду перелому.

3. Розробити оптимальщ конструкцИ' зовжшн!х опор апарат!в i3 врахуванням юкал1згц|У | характеру ушкодження.

4. Уточнити показания до застосування апграт1в позаосередковоТ ф!:<сац1Т « основ! стержн!в.

5. В пор!вняльному аспект! дати анал1з одержаних результат!в л!куоання :ворих.

НАУКОВА НОЕИЗНА РОБОТИ

В робот! доведено перевагу використання в апарат! зовн1шньо'Т ф!ксац!Т стерж-ils з конусною р1зьбога. Розрсблещ схеми огтимального проведения стержн!в 1з 'рахуванням топографо-анатом!чних особливостей сегменту залежно в!д характе->у i виду перелому. Запропонован! оптимальн! конструкц1Т soBHiujHix опор з ура-:уванням локал1зац!Т I морфолог!чних особлиюстей ушкоджечь. Уточнен! показания до застосування аларат!в позаосередковоТ ф!ксац1Т на ochobi стержнш, при ¡¡куванн! хворих з д1аф1зэрними переломами плечовоТ к!стки.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧУЩЮТЬ РОБОТИ

1. Застосування апарзт;в зозн!шньоТ' фжсацП' з використанням конусних стерж-hïв запропонованоТ конструкци прискорить час накладания апарата, в!др1зняеться простотою компонування I полегшуе перемонтаж вузл1в апарата, при нобх!дност1, виключае небезпеку ушкодження нейросудинних утворень.

2. Ажувально-транспортне призначення запропонованоТ конструкцй' апарата мае важливе значения для потертлих з пол^равмою

3. Вккористання запрог.онованих схем проведения стержня на практиц! дозволило г^двищити над!йн1сть способу, пол1пшило результати лкування.

4. Забезпечення моб!льност1 потерп!лих дало можлив1сть скоротити тризал1сть стац1онарного лКування I зробило можливим транспортування при зберзженн! ста-б!льност1 сегменту.

5. Досягнення б!льшоТ стаб1л1зац1'Г в систем! «апарат—«¡стка» дозволило змен-шити число гн!йних ускладнень, як1 характера для спицевих гпарат1в позаосеред-ковоТ ф1ксацп.

Bei роздан дисертацп написаж автором. 3 його особистою участю проведен! 6iOMOxaHi4Hi дослщження, розро5лен1 конструкцй' стержШв I апарату, а також схе-ми монтажу апарату в залежност| Bifl локал!зацГ( та характеру перелому. У вс!х 38 хворих вивченоТ' групи апарат власноТ' конструкци накладався особисто автором. Безпосередню участь автор приймав У л1куоанн1 бтьшоТ частини хворих контроль-них груп.

ПОЛОЖЕНИЯ, ЯК1 ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. Доц1лы-нсть широкого застосування розроблзних стержневих апарат!в поза-осередковоТ ф;ксац!Т при л1куванн! перолом!в плечовоТ к!стки, особливо у потертлих з множинними та поеднаними ушкодженнями.

2. Доказов^ть переваги запропонованих зовн!шн1'х опор i кснструкфй стерж-н!в з конусною р<зьбога, не потребуючих попереднього транедвокорткального свер-длення плечовоТ icIctkh.

УПРОЕАДЖЕННЯ

Розроблений метод л[кування перелом1в плечовоТ к!стки з використанням стержневих апарат!в зовн!шньо'( ф!ксац!Т впроведжений у кл!н!ц! складно!' травма ХНДЮТ ¡м. M. I. Ситенка, у кл!н1ц1 позаосередкового остеосинтезу Ц1ТО 1м. M. M ПрЮрова м. Москви, травматологЫкому в1дд1ленн! 1нституту швидкоТ I нев1дклад-нот допомоги 1м. M. В. Скл1фосозсысого м. Москви, 1-oï м!ськл1карн! м. Суми в!дд1леннях 4 МКЛ м. Львова, окружного в:йськосого госп!талю Ns 408, м. КиТв.

АПРОБАЦ1Я РОБОТИ

Основн! положения винесен! на заадання товариства ортопед!в травматологи м. Москви 1987 р., республ!канську конференц1ю з пол1травми м. Харк1в, 1987 р. Пленум УкраУнсысого товгриства тразматолог!в I ортолед!в, м. КиТв, 1988 р., Рес публ^анську науково-практичну конференц!ю м. Суми, 1989 р.; зас!дання Харх!в ського обласного товариства ортопед!в-травматолог!в 1990 р.

ПУьЛ1ХАЦ1Я РЕЗУЛЬТАТА ДОСЛ1ДЖЕННЯ

Магер!али дисертацГТ опубл1козан1 в 7 «аукових працях, видан! методичн! реко мендацП' «Застосування стержневих апарат1в зовн!шньоТ' ф;ксацП' при переломах» «Комплект стержневих компрес!йних дистракцШних апарат1в для остеосинтезу».

На матер!али роботи одержано 2 рацпропозицП' I позитивне вир!шення питанн

про винах1д за заявкою № 4884839/14 199278 в'д 7.08.1991 р. «Стержень для компрес1йно-дистракц!йннх апарат!в». Розроблений комплект апарзт1в для поза-осередкового остеосинтезу був предствзлений на ВДНГ УРСР (1986) I нагород-жений бронзовою мгдаллю.

СБ'еМ I СТРУКТУРА РОБОТИ

Робота представлена на 12G сторжках машинописного тексту; складзеться 1з сступу, 4-х роздЫв власних досл'джень, зэкжчення, bkchobkIb, покажчика л!те-ратури.

Робота ¡люстрована 11-ма таблицами | 61-м малюнком.

Список л1тератури м1стить 185 в!т«изняних I 65 заруб1жних джерел.

3MICT, РОБОТИ

У псршому роздЫ дисертац!йно'|' роботи представлений анал!тичний огляд консервативних I оперативних метод!в л!кування перелогов плечовоТ kîctkh, сучас-ного ïx стану I перспектиз розвитку. АпагЛз показал, що подальший розвиток способа л1кування nepe.-OMiB плечовоТ к1стки не можз бути не зв'язаним з викори-станням СЗФ на ochobî стерж,н!в.

РЛгтер!али i методи досл;дження прерстгслеж у другому роздтК

Робота грунтуеться на анал1з1 результата льчування 120 хворих (основноТ I двох контрольних труп), я'<i знаходилися на л1куванн1 в ХНДЮТ 1м. проф. M. I. Сотенка I травматолог!чному в!дд!ленн| 18-оТ м1ськоТ л1кари1 м. Харкова за пер!од з 1G85 по 1990 pp.

Проведен! експериментальн! досл!Дження пэресл!дували гзту виявити нсйб1льш дои1льну конструкц1ю стержнт, nKi ззстссозугаться для позаосерздкового остеосинтезу. За основу бралися стержн! з конусною i цилпндрично'о р!зьбою.

Дос/Ндження проводилися на' 6-ти безпородних собаках масою 16—22 кг. Опе-ргцП' проходили п!д внутренним тюпенталовим наркозом. В проксимальний I дис-тэльний в1дд!ли плечовоТ к!стки за допомогою конусного свердпа вгвинчусзли по два стержн!: два конусних в проксимальний. два цил1ндричних в дютальний. Зов-н1шн! к!нц! стержня i зовжап опори 1з склоплзстика фксуоалися в одШ площин!. По тому робили розр1з м'яких тканин с серзднХ: третин| плеча, скелетуозли д!лян-ку kIctkh на протяз! 2—2,5 см, за допомогою долота створюзали косий перелом. В результат! утвсрювався д!астаз м1ж в!дламками плечовоТ к!стки 1—1.5 мм. За рахунох ослабления зовн!шн!х опор створювались кутов! зм!щення фрагмент^, по-т1м зчову стЕОрювали жорстку ф!ксац!ю. Bel тварини були ачтивними, використо-вуваги для опори оперовану к!нц1вку. Загоюзання рани прот!кало у bcîx перЕИнним натягом. Запалення м'яких тканин нзвколо стержжв в!дм!тили у двох твзрин.

Тварин впводили 1з досл^ду через 4 тижн! теля операцп.

П!сля Еиведення тварини з експеримэнту, не виводячи апарат вид!ляли плечо-ву к1стку ! в!зуально оц1нювзли форму I ро?м!р пер1остального мозоля, вим1рга-вали рухл^в'сть в!дламк!в у зон! перелому, виконували рентгенограф!ю. Апарат де-ментували. По тему проводили повздовжне розпилгавзння препарату в зон! стоян-нч стержн1в з конусною i цилждричною р:зьбою з пэраоссальнога kîctkobokd тка-гикою.

Матер1ал ф!ксувэли в 10% формзл:н!, декальцинували в 5% азотнш кислот!, обэззеджузали у спиртах зоостзгачоТ м1цност! I пом;щали в целлоТдин, готували зр!зи препарату шеля забарзлюсання гс-атоксилшом, зоз!ном ! п!крофуксином за Вач Пзоном.

Б'омехажчн! досл!дження були внконан! в лзборэторп б!олог!чноТ ф!зики Хар-KiBCbKOro ф!зико-техн!чного ¡нституту. ïx метою було визначення оптимально'!' конф!гурац!Т стержня для введения в компактний шар плечовоТ к!стки.

Ф1зичн1 модел! стержн1В р;зноман!тних конф|'гурац1й анал1зувалися на стендах лабораторГ|', заадяки чому разом з наочжстю забезпечувалася можлив1сть матема-тичного опрацювання анал1тичних даних.

Стержн| р!гноман!тиих конф!гурац1й вводилися у вироби з матер1ал!в, як! ма-ють структуру, подину до к1сткових, а пот!м I в комлактн! шари плечовоТ к!стки п!ддосл1дно'( тварини. ГПсля кожного экспериментального введения контактн! ¡3 стержнем шаря материалу досл1джувглися за допомогою акустичного пристрою.

За даними, я<1 зн!малися з датчика, вимальовувалася картина контакту материалу 1з стержнем.

Топографо-анатомЫж дослщження проводилися на баз! ф!л!алу № 2 Харк!в-ського обласного судого-медичного моргу I кафедри топограф1чноТ анатомп' Ук-раТнського 1нституту вдосконалення л!кар!в.

Робота виконана на 12-ти св!жих, неконсерсованих трупах дорослих людей обох статей у вЩ| в!д 23 до 72 рок!в, як! померли в!д хвороб, травм чи операц!й I в котрих не була зачеплена область грудноТ кл!тки I верхн! к!нц!вки. Експери-ментальн! досл'дження на трупах виконувалися з обох сторж. Всього виконано 36 досл1джень, характеристика яких подаеться в таблиц! 1.

В1ДОМОСТ1 ПРО КА1Н1КО-АНАТОМ1ЧН1 ДОСА1ДЖЕННЯ

Кшьк1сть об'ектш

Вид досл!дження справа зл!ва всього

——■

Пошарове препарування в облаем надпл!ччя 2 2 4

В:дпрацювэння доступу 6 6 12

Визначення параметра доступу 4 4 8

Винчения анатом!чних особливостей судинно-нерзового пучка 6 6 12

Всього: 36

Для розв'язання завдань досл1дження проводилося пошаросс прспзрування тканин. У зв'язку з тим, що доступи плечово!' к1стки станослять складжсть у план! можливост! ушкодження променевого нерва, були вивчен! не т1льки розташувзння анатом!чних утворень у ран!, але й динамка топографо-анатом!чних взаемов!дно-шень на р!зних етапах доступу; змЩення судин кервШ, м'яз!в, як! до них приля-гають, Тх натягання при розноман'1Тних ман1пуляц1ях, можливост! мобшзацм з метою зм1щення I захисту в!д ушкодження. Вивчений також вплив пересжання тих чи 1нших анатом|'чних утворень на можлив!Сть розширення зони оперэц1йноТ дп.

Для полегшення препарування, пол!пшення умов для замальовування I фото-графування на 5 трупах проводили !н'екц1ю тверд!ючоТ рентген-контрасноТ маси (5 г свинцевого сурику, 10 г желатину на 100 г води) в плечову артер!ю. 3 ц!сю метою в надключичнж облает! розр!зом вид!ляли тдключичну артер!ю прелару-сали судинно-нервовий пучок. В облает! л1ктьового згииу перев'яЗували плечову артерию.. Через п!дключичну артер!ю проводився катетер в плечову артер!ю I вво-дилася п!д!гр!та до температури 40—50 градус!в рентген-контрасна маса. Робили

перелом в облает! с/3, в/3 I н/3 плеча, по тому проводили 1?огрзф1ю плечозого сегмента у двох стандартних проекциях для вивчэння зм!щения фрагмен^в плечовоТ к!стки стосовно до судинно-нервоЕого пу-'ка.

В третьому розд1л! представлен! теоретичн! досл!дження р!зьбових з'еднзнь системи «стержень—к!стка».

Д1йсний характер розпод'лу навэнтзженнч по витках залечить Ыд бзгатьох причин, врэхувати як! не завжди можливо. Тому на прзктиц] розрахунок р!зьби на мЩн1сть проводиться нэ за ¡стинною (абсолютною), а за умовною нэпругою, зста-новленою на основ! досл'ду. При сизначенн! умовних напрям!в вважають, що вс! витки р!зьби назантажуються р1вном1рно.

Р1зьбу прийнято розраховуеати: а) за напругога з!м'яття на ззинтови! поверхн! ( см);

в

розр.-=19,7 кгс/мм 3!м'яття

с) умези м!цкосл р:зьби за з'м'яттям геннтоеоТ л!н!Т

Рс</ - б Су,-Л -Л --2?

= 2 + 2 витки = 4 витки

2* + 2+2 с

и = 5 мм

— 2 мм

/ — 3,5 мм

Г," К = J К ~ 0,8

Р/с - Л-гб/^АтХ-ё* +

б) умоси МЩНОСт! р!зьби за напругою зр!зу

^ ^ Г^ 7(для гайки) (?/* //

Для вппгдку трубчасто'Г к!стки плеча пор'вняльний розрзхунок максимального зусиллп на витягування м!ж стержнями гвпнлв з трихутною ! кожчною р!гьбами можна провести, припустивши, що як гайка працюють да! протилежн! ст!н.<и метки ¡з компзктноТ к!стковоТ тканини.

Цим доведено, що при р:вком!рн;й назгнтажзност! в<Ях ситк)о р1зь5и велкке зусилля для витягування стержня гвинта несбх!дно гриклгдзти у в'/пэдку иил;ндрич-коТ трикутно'Г р!зьб.1. Однак, ж уже в'ДмЫалсся на початку, ¡стинний розпод!л на-вантаження по витках р!зьби дужэ в!др!знясться егд р!вном!рного | в основному (на 77%) припадзг нз перш! два еитки. Окр!м того, гвинтов! стержн! повинн! пра-цювзти в умоезх осьових наЕантажень.

Боручи до усаги реалып розм^ри плечозоТ kíctkh ¡ оптимальн! селичини в'д-стаи! р!зьби, можна сказати, що ссновне осьозе иавантаження несе на co5¡ перша. з1 стсрони вгвинчування стержня, cTÍHKa трубчастоТ к1стки плеча, с як!й формують-ся перш] 2 + 3 витки p'sl'í i.

Протилежна ст!нка к!стки плеча викоиуе допом!жну роль (утримуе стержень при бокових навантаженнях) I несе в1д 23% Р до 11% Р. В1дпов1дно, при р!вних значениях в'дстан] р!зьби i середн!х д!аметр1в перших витк1в, Р max ц I Ртах к будуть в'др'знятися не в значн!й Mipl. В той же час, сл!д розум!ти, що кон]чна р:зьба мае влзстиз!сть щ!льноТ поездки i забззпечуе спов;льнюючу д!ю сил тер-тя в p!3b6i I П1сля зняття робочого нзвантаження. 1ншими словами, у випадку змеиного нзвгнтаження на стержень гвинта, кожчна pi3b6a забззпечуе б1льший, н;ж цил1ндрична, ступ'нь самогальмування (тобто зменшуе можлив1сть самов!дгвинчу-вання стержня). Ця обставина взжлиаа для нашого випадку, адже стержн! з гвин-тсвою р!ззю кр:пляться «in vivo».

Таким чином, застосування стержн1в з кожчною трикутною кр!пильною р!зь-бою для кр1плення вправпяючих вузл]в мехажзму I при 1нших р'вних умовах, е найб|льш доц1льним.

Морфолопчн] сп!вставлення при ф!ксацп kíctkobo'í тканини стержня з кожч-ною I цил1ндричною р!зьбою показали, що м!кроскоп:чно навкруг стержня з кожч-ною р!зьбою (поперечне розпилювання) визначалась капсула, яка мае нер1вномф-ну структуру на дЬпянках. В основной мае! вона складзлася 1з щ1льноТ волокнисто'!' тканини, яка м!стить tobctí пучки коллагэнових волокон з р!дко розташовани-ми м!ж ними клГгинами. Лише на невеликих за площею д1лянках капсула була крих-ко!о i м!тстила розшкрен! судини з тонкими сПнхами. При анал1з1 стану зоии контакту kIctkoboí тканини з р!зьбою (упродовжне розпилювання), виявлен] зубц] 1з новоутвореиоТ губчастоТ kíctkobo'í тканини, в якм kíctkobI трабекули м!стили круп-Hi остеоцити i остеобласти, а м1жтрабекулярн] простори були наповнен! червони.м kíctkobvím мозком. На окремих д!лянках в!д стержня виявлялися реактивн! пере-творення kíctkobo'í тканинин; розростання Ытчасто-волокнистоТ тканини в м!жтра-бекулярних просторах ¡ осередки новоутвореиоТ kíctkobo'í тканинин б!ля зон мк-ропереломт, як1 утвормлися при вЕЗденн! стержня.

М1кроскоп1чно (поперечне розпилювання) навкруг стержжв виявилися "кзпеу-пи р'зних ступеи'о зр!л.ост1 на д!лянхах, зле на основному масив!, представлен] крихкою з'еднувальною тканиною, в як1й кл]тинн1 елементи переважали над волокнистою м1жкл'тинною речоБиною. Нз невеликих по довжин! д!лян;<ах виявлялися г'дносно тозст] пучки коллагенових волокон, як1 щ1льно прилагали до стержня.

Зона м1ж р;зьбою стержня (упродовжне розпилювання) була представлена, в основному, крихкога з'еднувальною тканиною, серед якоТ знаходились одиничн! HOBOVTcopeni балки. На дЬпянках в!д стержня к!сткова тканина з явищами nCMipHo'í перебудоси: kinbkíctb остеобласт^. i остеоцилв на поверхж kIctkoehx трабекул була зменшена, м1жтрабекулярж простори заг.овнен! крихкою з'еднувальною тканиною. "астин'. трабесул нер!вном!рно потоншена на д1лянках, а м1жтрзбекулярн] простори в таких зонах розш/рен1.

Тах'.'м чином, введения р/етал!чних стержн:о з р!зними видами р!зьб;1 в kíct-KOD7 тканину супроеоджувзлись формуваннлм навколо них капсули I пом!рною пе-ргоудовою kíctkobo'í тканини на в!дд!ленн| в'д м!сця Еведення шткфта. Однак, заложив Bin в'/ду сихор/стакоТ р!зьби, вияолек) б'дм1нн1 м!кроознпки в д!лянках контакту. Так, по:; сикористанн! стержня з конЫною р!зьбою щ!льн!сть контакту «KicTKa—пйтлл^ була б!л1>шсю, н!>;< !з цмл!ндричною резьбою, про що св]дчить нэ-ясн1гть гр'лоТ (^пс'ти навкруг г.тержн'з I осередк!в остеогеназу в зон! р:зьби.

Позитивно р'шеннч нз винах!д за заявкою N2 4884839/14/99278.

У г.ипзпку в"1!-'орист?1!ня стержне з цил!ндричною р!зьбою щЬльн'сть контакту скатка—метгл» була значно нижча. щэ проявлялося в наявност! нэр;зноТ капсули. яха склэдалпся 1з крихкоТ з'еднувальноТ тканини I одиничних осередкЬ остеогене-зу в зон! контакту к!стки з р1зьбою стержня.

Результати б1омеханНних досл1джень показали, що контакт стержн1в з кожч-ною р1зьбою 61льш щ1льний, н1ж з цил1ндричною.

1з врахуванням топографо-анатомЫних особливостей розташування БЛТ, характеру I виду перелому плеча, нами обгрунтовано | запропоновгно ктька вар!ант1в схем проведения стержжв оптимального компонування зовн1шн!х опор, як! виклю-чають Тх ушкодження.

Наин експериментально-кл!н!чн! досл1дження показали, що при наявност1 перелому у верхн!й третин! плеча зовжшн! опори апарата позинн! розташовуватися таким чином, щоб виключити д1ю дельтовидного м'яза. Врахсвуючи короткий про-ксимальний фрагмент, два стержн! веодяться паралельно, п!д кугом обходячи ак-ром.нальну частину дельтовидного м'яза, два дистальних стер>::н| вводяться па довжину юстки таким чином, що зовжшн! опори знаходяться У-под;оно I являют ь собою трикутник, розташований 05н0в0ю вгору.

При переломах в с/'З плеча ми використовугмо два вар^анти апграт!в зовжш-ньоТ ф!ксацГТ. Перший — одн!ею несучою штангою I чотирма л!н,:йно веедснпми стержнями, обходячи групи м'яз1в. Другий вар!ант монтажу при в.'дкр'/.тих переломах — вар1ант рамочного ф!ксаторл з попарним введениям стержжв.

При ушкодженнях в н/3 плеча п:сля попзредньо'Т репозицп дза стержн! вводяться в надвиросткову зону дистального в!дд!лу I два — в проксимальну частину плечовоТ к!стки. При переломах плеча стержн! еводяться в фунхц:онально виг!д-ному положенн! к!нц1вки.

В четвертому розд!л! даний анал1з клш!чних спостерэжень л!кування перелом!в плечовоТ кустки трьох труп хворих загальною к!льк1стю 120 чоловж.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУП 1 ПРИНЦИП ПОД1ЛУ НА НИХ

Анал!з хворих першоТ групи (40 чоловп<). 23 !з них поступили з поеднаними ! множинними переломами кусток скелета, показав, що метод позаосередковоТ ф;к-сац1Т, стаб1л!зац1Т перелому, виведення хворого 1з стану шоку найб1льш доц!льний, дозволяе проводити обробку 1 л'1кування ран. У 5 чолов1к ц'1с'( групи з великим дефектом м'яких тканин ф!ксац!Т переломов метод позаосередкозоТ' ф1ксац!Т дав можлив!сть провести шк!рну 1 к!сткову алло- I аутопластику дефекту, що неможлиео зробити, використовуючи 1нш1 методи Л1кування. Стаб)льн1сть ф'жсацп апаратами на основ! стержШв дозволила почати ранню реа51л1тац1ю хворих, погЛпшити Тх загаль-ний статус I сприяа недопущению контрактур в сумЬкних суглобах. Доступн!сть методу, короткий час для проведения стержшв | гбирання апарату, жорстюсть ф!ксац1Т — е основним I неоц!ненним достоТнством цього методу при масосому травматизм!, при л!кувально-транспортн!й евакуац!Т.

Прэводячи пор!вняльний анал!з методи позаосередковоТ' ф!ксацП на основ! стсржн:в з традиц1йними методами л1кувания, вклгачаючи х!рург!чн! (нак!стковий, 1нтрамедулярний, репозиц!йний остеосинтез) сл!д в!дм!тити, що незалежно в!д об-раного способу Х1рург1чного л!кування у 38 хворих використозувзлась додаткова зови!шня 1моб1л!зац!я г!псовими пов'язками, що призвело до формування контрактур, зб!Льшення строку реаб!л!тац!Т. У 5 хворих через нагноения в област1 п!сля-операц:йноТ рани були видален! металоконструкц!Т з наступною ф1хсац1ею спице-вими апаратами. У 3 хворих в!дм:чено повторно зм!щення при л!куЕЗин| методом зовн!шньоТ 1моб!л!зац1Т торако-брах!альною пов'язкою.

У хворих похилого в!ку внкоритаиня об'смних тсрако брах1альинх пов'язок по-тягло за собою синикнення локальних ушкоджеиь шк!ри у вигляд! потертостей, за-кр!вання, проле>::н!в в облат! виступаючих к!ст;<озих утворэнь всрхньоТ к!нц!ечи. Торако-брзх1альна пов'язка утруднюе дихальну екскурс1ю грудноТ кл!тхи, що при-зводить до недостатньоТ' вентиляцп легсиь, розснтку нижньсдольовоТ пнезможТ ! дихальноТ недостатност!.

Вага торзко-бронх!эльноТ пов'язки створюе додаткосий дискомфорт.

Анал1з л!кування 40 хворих функц1ональним методом показав, що сикористан-ня даного виду зовн:шньоТ ф!ксацП' найб1льш прийнятний для ос1б старше 50 ро-р!к при 1зольованих, закритих ушкодженнях плечовоТ к!стки без зм!щення або з незначним змщенням фрагменте. Ф!ксац!я одного сегменту при дотриманн! л1ку-вально-охоронного режиму, рання функфя в сум1жних суглобах дозволили добити-ся позитивного завершения /мкування у 92% хворих 1з строком нагляду до 1,5 ро-кIв. Демонтаж стержкевих апграт 24 хворим проведено через 8—10 тижн!в, 14 хворим — через 12—13 тижжв, одному потерп!лому — б!льше, н!ж через 14 тижжв. Демонтаж апарата проводили амбулаторно. При формуванж первинногс регенерата кЛстки I спов;льненоТ консол1дацП' на м!сц1 ушкодження з метою про-ф!лахтики кутових деформац!й, у 37% хворих теля демонтажу апарзта продов-жувзлл Л1кусання шляхом ф'жсацГГ функц!ональною пов'язкою. Строки ф!ксац1Т функц!ональною пов'язкою склали 4 тижж, у 2 хворих — 12 тижЫв. Двом хворим з приводу псевдоартрозу плечовоТ к1стки проведено де:<ортикац1ю, Юсткова аутопластика з наступною ф;ксац:сга спицестержневим апгратом. У одного хворого з вогнестршьним пераненням плеча 1 дефектом плечовоТ к1стки та променевого нерва в!дм!чено незрощення.

Час нелрацездат.чост! у 36 хворих тривав до 135,5 да

Тяжк!сть травми, наявн;сть дефеклв к!сткоеоТ тканини ] м'якотканинних ут-ворень, дефект променевого нерва на протяг'1, — стали основною причиною ви-ходу 5 хворих на ¡нвал1джсть. У одного хворого було проведено в!дновлення к1ст-ково'Г тканинин трубчастим аллотрансплантантом.

Через 6 м1сяц1 в у сз'язку з нагноениям трансплантант довелося видалити, дефект к!стковоТ тканини компенсували призначенням зйомного полтЬкового тутора. В 1ншого хворого з Ееликим дефектом к!стковоТ та м'яких тканин теля накладан-ня апарзта проводили зближення краУв дефекту для загоювання раня, настала кон-сол:дац1я перелому; для загоювання рани проводили перем]щення шк;ри за допо-могою апарата. У хворого розвинулась рубцева контактура в плечевому суглобк У третьего хворого в результат! зал1зничноТ тргвми виникло в!дкрите ушкодження ! дефект литьевого суглоба, для лжування проводилася ф!ксац!я стержневим ала-ратом з метою в;дновлення м'якотканинних структур I загоювання шк1ри. Ще у 2-х хворих причиною виходу на !нвал1дн1сть були поеднан! ушкодження: у одного — черепно-мозхова травма, множинж переломи плеча, передпл!ччя I ребер; у 1н-шого — множинн! ушкодження, в'дкритий пневмоторакс, переломи ребер, перелом плеча з ушкодженням променевого нерва, в!дкритий перелом к1сток гом!лки.

При використанн! апаратш зовжшньоТ ф1ксацГГ на основ! стержн!в ми н! разу не спостер!гали розвитку контрактур в плечовому ! л!ктьовому суглобах. Нагноення м'яких тканин в облает! стержня спостер!галися у 3-х хворих. Под1бн1 усклзднен-ня, на, наш погляд, зз'язан! з проведениям стержгНв через 1мб1рован! кров'ю м'язо-в! масиви. Ц| ускладнення вдалося куп1рувати шляхом короткочасного обмеження рухово'Т активност!: 1моб!л1зац1я на клиновидн!й подушц! та м!сцевз протизапальне л1кування.

При монтаж! стержневих апарат!в зовн1ШньоТ ф1ксац!Т' у наших хворих не спо-стер!галось ушкодження маг1стральних судин ! нэрв!в п!д час встановлення стерж-н!в, що св!дчить про те, що при врахуванн! топографо-анатом!чних особлиЕостей сегменту методика е безпечною у цьему в!дношенн1.

Пор!еняльна оцп-ка результатов л!кування переломов плеча трьох кл!н|чних груп показала, що консол!дэц!я перелом!в плеча з використанням апарат!в зовн!шньоТ ф!ксац1Т на основ! стержн!в настае в строки в!д 6 м1сяц1в до 1 року, що зг!дно з «Системою оц!н;<и результатов л!кування перелом!в к!сток опорно-рухового апарату ! Тх нзсл)д;<1з» за методикою Е. Р. Маттоса в1дп0Е;дзе 77,8—79,5 бала; з використанням фунхц!онального методу локування — 79,4—86,5 бала; при л!куванн1 тра-диц!йними методами л!кування склала 64—76,2 бала. ... .

в и с н о в к и

1. Переломи плечовоТ к1стки складагать 9% по в1дношеншо до переломЮ дов-гих к!сток скелета. Особлив! труднощ! становить виб!р тактики в л1кусанн1 хворих з в!дкритими, множинними I посднаними пошкодженнями плечовоТ к!стки.

2. Проведения теоретичпих досл1джень р'зьСових з'сднзнь в систем! «к1стка— стержень—апарат», а також г1стоморфолог1"иих сЫвстазлень у ехсперимент! при ф!ксац1Г к1ст1<овоТ тканини стержнями з кожчнога I цил!ндричною р!зьбою показали перевагу стержн1в з конусною р1зьбою.

3. 1з врахуванням топографо-анатом!чних особливостей розташування ВАТ, характеру I виду перелому плеча сбгрунтовано I запропоновано к1лькз вар1ант1в схем проведения стержн1в оптимального компонування зоенчшшх опор апзрата, як! забез-

печують стабтьну ф1ксац1ю фрагментш, виключаючих ушкодження ВАТ, судинно-нервових утворень I сухожильно-м'язових комплекс1в.

4. Запропонований нами апарат позаосергдковоТ ф!ксацм на основ! стержн1в з зопн:шн'ми опорами у форм1 пластини нашэТ конструкцП' дзг змогу скоротити час монтажу апарату, забезпечуе р1зномаШтн1сть схем його збирання I м1цну ф!к-сафю к!сткових в'длам^в.

5. Застосування апарат!в зовшшньоТ ф1ксацп на основ! стержн;в показане у випадках:

— в!дкритих ушксджень сегменту з великою зоною ушкодження м'якотканин-нпх утворень, ях1 потребуюсь д'/нам1чного спостереження за прот!канням раневого процэсу;

— при оскольчастих метад1аф1ззрних переломах сегменту;

— при поеднаних I множинних ушкодженнях, особливо при поеднаному уш-кодженн! сегменту плеча I травм грудноТ кл!т;<и.

6. Пор!вняльнкй анал1з одержаних результата л'кування перелом!в плечовоТ к1стки у 120 хворих трьох кл!н1чних груп трзд^фйними консерзативними та функ-цюгшьними зассбами в' пср'снянн! з методом поззосгредкозого остеосинтезу з використаннчм аперэлв зовн!шньоТ ф!ксац1Т стержнями конусно!' конструкции показав ус! кращ1 показники останнього у потерптих з пол1травмою. -

МАТЕР1ЛЛИ ДИСЕРТАЦП' ПОВ1ДОМЛЕН1

1. Области науково-практичнШ конференц!. — Харк1в, 1986.

2. Московському науковсму товариству ортопед!в-тразматолог!в. Москва, 1S87.

3. Обласн1й науково-проктичнм конференцп ортопед1В-травматолог1в. Суми, 1988.

4. Ceciï республ1канського паукового навчальпо-прзктичного об'еднання «Трав-мстолопя I ортопед1я;>. приуро-1ен;й до 70-р]ччя Кш'вського науково-досл]дного 1нс-титуту ортопадП'. КиТв, 1989.

5. Пленуму нзуково-медичного товариства травматолог1в-сртопед1в Укра'жи, ЧержвцК 1989.

6. Харктському науковому товариству ортопед1в-травматрлопв. Харк1в,- 1930.

МАТЕР!ААИ ДИСЕРТЛЦД ОПУБЛ1КОВАН1

1. Применение стержневых аппаратов внеочагозой фиксации при лечении переломов плеча. Тезисы докладов. Политтравма. Харьков, 1986. — С. 142—143.

2. Применение стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении переломов плечевой кости. Республ, научно-практ. конф. молодых травматологов-ортопедов, посвящ. 70-летию Великой Октябрьской социалистической революции. Мат. докл. Тбилиси, 1987 — С. 273—275.

3. Применение стержневых аппаратов внешней фиксации при переломах. Метод. рехом. Харьков, 1983. — 33 с.

4. Клинические особенности применение стержнезых аппаратов наружной фиксации при переломах плеча у больных с изолированными, множественными и со-четанными повреждениями. Проблемы травматологии и ортопедии. Тезисы докладов. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. — Т. 2. — Таллинн,

1990.: — • С. 185—186.

5. Особенности лечения переломов плечевой кости и костей предплечья с порций" современных достижений травматологии. Ортопедия, тразматология и протезирование. Республ. межведомств.- сборник. ~ Вып. 21; — Киев, «Здоров'я^.

1991. — С. 68—71.

С. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах плеча. Журнал «Ортопедия, травматология и протезирование». — Москва, Медицина, 1991, с. 16—19.

7. Место стержневой наружной фиксации в лечении переломов плечевой кости. Тезисы докладов XI съезда травматологов-ортопедов Укрзнины, Харьков, 1991. — С. 67—68.

РАЦ10НАЛ13АТ0РСЬК1 ПР0П03ИЦ1Т

1. Пристр1й для остеосинтезу. Посв!дчення на рацпропозиц1ю № 1073, 10.02.88.

2. Пристр1й для остеосинтезу. Посв!дчення на рацпропозиц1ю Мз 815, 20.09.88.

3. Стержень для компрес1йно-дистракц!йних апарат1в. Позитивне р1шення на винах!д за заявкою № 4884839/14/92278 в!д 07.08.91.

4. Розроблений комплекс апарат!в для позаосередкового остеосинтезу, наго-роджений бронзовою медаллю на ВДНГ УРСР, 1986.

Тростянецька райдрукарня. 1994 р. Зам. № 697, т. 120.